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IDENTIFICACION Y MANEJO OPORTUNO SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO

AGUDO EN PEDIATRIA

(PARDS)

Jorge A. Garay Ramos

Intensivista Pediatra

Jefe UTIP

Hospital Ángeles del Carmen

Guadalajara, Jal. México

SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO

AGUDO (ARDS)definición

Es un síndrome clínico de edema pulmonar NO cardiogénico causado primariamente por daño en la permeabilidad de la barrera alveolo-capilar, secundario a un proceso inflamatorio, que puede ser de origen pulmonar o

sistémico

Definiciones

ASBAUGH 1967

MURRAY 1988

AECC 1994

FERGUSON 2005

BERLIN 2012

• Disnea

• Hipoxia severa

• Disminuida distensibilidad pulmonar

• Rx de Tórax: Infiltrados difusos bilaterales

Seeney R. The Lancet 2016;abril:1-15

Etiología

Condiciones clínicas asociadas:

Directos- Neumonía

- Aspiración de contenido gástrico

- Lesión por inhalación

- Contusión pulmonar

- Casi - ahogamiento

- Embolismo graso

- Edema por reperfusión

(postransplante)

Indirectos- Sepsis

- Trauma severo

- Baypass

cardiopulmonar

- Pancreatitis aguda

- Sobredosis de drogas

- Múltiples transfusiones

Current concept in pediatric crit care 2013:17-24

DATOS RX EN SDRA

Tres regiones de tejido pulmonar:

Regiones severamente enfermas con limitada capacidad para reclutar

Regiones con aeración y distensibilidad normal.Posibilidad de sobredistensión con incrementado soporte ventilatorio

Regiones intermedias con colapso alveolar y edema reversible Ware et al., NEJM, 2000

Epidemiologia

Incidencia pediatría vs adultos.

ADULTOS:

Amplio rango de incidencia:

17.9-86.2 /100,000 personas-año.

Mortalidad hospitalaria: 38.5%

PEDIATRIA:

Incidencia: 2.2 a 12.8 /100,000

personas-año.

mortalidad hospitalaria : 18 - 32.8%

Rubenfeld G. N Engl J Med 2005;353:1685-93

DEFINICIONES

Lancet 1967 (2):319-323

Conferencia de consenso Americano Europeo en

SDRA

Daño pulmonar agudo (ALI)

1. Aparición aguda de infiltrados bilaterales en Rx de

Tórax

2. Sin evidencia de hipertensión de aurícula izquierda

3. PaO2/FiO2 ≤300

SDRA

1. Criterios previos pero con PaO2/FiO2 ≤200

Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818

S D R A

TiempoDentro de 1’ sem. del Insulto o síntomas respiratorios nuevos o que empeoran

Imágenes de tóraxOpacidades bilateralesNo explicadas por derrame, atelectasia o nódulos (Rx Tórax o TAC)

Origen del edema

Falla respiratoria no completamente explicada por falla cardiaca o sobrecarga de líquidos.

Requiere evaluación objetiva para excluir edema hidrostático si no hay factores de riesgo presentes

Oxigenación

Leve PaO2/FiO2: 200-300 con PEEP ≥5

Moderado PaO2/FiO2: 100-200 con PEEP ≥5

Grave PaO2/FiO2: <100 con PEEP ≥5

Edad Excluye pacientes con enfermedades pulmonares perinatales

Tiempo Dentro de los 7 días de un insulto clínico conocido

Origen del

edema

Falla respiratoria no completamente explicada por falla cardiaca

o sobrecarga de volumen

ImágenesImágenes torácicas de NUEVOS INFILTRADOS consistentes con

enfermedad pulmonar aguda parenquimatosa

Oxigenación

Ventilación

mecánica no

invasiva

Ventilación mecánica Invasiva

PARDS Leve Moderada Grave

BIPAP o CPAP ≥ 5

cmH2O

4 ≤ IO < 8 8 ≤IO < 16 IO≥16

PF <=300

SF <=264

5 ≤ ISO < 7,5 7,5 ≤ ISO < 12,3 ISO ≥ 12,3

The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015).

Pediatric Critical Care Medicine.

http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350

EdadExcluye pacientes con enfermedades pulmonares

perinatales

Tiempo Dentro de los 7 días de un insulto clínico conocido

Origen del

edema

Falla respiratoria no completamente explicada por falla

cardiaca o sobrecarga de volumen

ImágenesImágenes torácicas de NUEVOS INFILTRADOS consistentes

con enfermedad pulmonar aguda parenquimatosa



http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350

OX

IGEN

AC

IÓN Ventilación

mecánica no

invasiva

PARDS

BIPAP o CPAP

≥ 5 cmH2O

PF ≤ 300

SF ≤ 264



http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350

PF= PaO2/FIO2

SF= SaTO2 /FIO2

OX

IGEN

AC

ION Ventilación

mecánica

no invasiva

Ventilación mecánica Invasiva

Leve Moderada Grave

4 ≤ IO < 8 8 ≤ IO < 16 IO ≥ 16

5 ≤ ISO < 7,5 7,5 ≤ ISO < 12,3 ISO ≥ 12,3

IO= (FIO2 x Paw x100) / PaO2 (.60 x 14 x 100) / 70 = 12

ISO= (FIO2 x Paw x100) / SPO2 (0.60 x 14 x 100) / 80% = 10.5

PARDS

Poblaciones especiales

•Criterios estándar para edad, tiempo, origen del edema e imágenes

•Deterioro agudo de la oxigenación no explicado por la enfermedad cardiaca de base

•No se pueden clasificar por gravedad

CARDIOPATÍAS CIANÓTICAS



http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350

PARDS


•Criterios estándar para edad, tiempo, origen del edema e imágenes, cambios en imagen de tórax con nuevos infiltrados

•Deterioro agudo en la oxigenación basal quien reúne los criterios de oxigenación previos.

ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA



http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350

PARDS


•Criterios estándar para edad, tiempo, origen del edema e imágenes

•Deterioro agudo de la oxigenación no explicado por disfunción del VI

DISFUNCIÓN VENTRÍCULAR

IZQUIERDA



http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350

RIESGO DE PARDS

Ox

ige

na

ció

nVENTILACION NO INVASIVA VMI

Máscara nasal

CPAP o BIPAP

Oxigenoterapia por máscara,

cánula nasal o alto flujo

Suplementación

de oxígeno para

mantener:

SatO2 ≥ 88%,

pero IO < 4 o

ISO < 5

FiO2 ≥ 40%

para lograr

SatO2: 88-97%

Sat O2: 88-97 con

suplementación de oxigeno

a flujo mínimo:

< 1 año: 2 L/min

1-5 años: 4 L/min

5-10 años: 6 L/min

>10 años: 8 L/min

The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: ConsensusRecommendations From the Pediatric Acute Lung Injury ConsensusConference. Pediatric Critical Care Medicine.

CALCULO DE RIESGO - FLUJO: FIO2 x flujo (L/min) ejemplo: FiO2: 0.35 x 6 L/min= 2.1 L/min

RIESGO DE PARDS

OX

IGEN

AC

IÓN

Máscara nasal CPAP o BIPAP

FiO2 ≥ 40% para lograr SatO2: 88-97%


RIESGO DE PARDSO

XIG

EN

AC

IÓN

VENTILACION NO INVASIVA

Oxigenoterapia por máscara, cánula nasal o alto flujo

Sat O2: 88-97 con flujo de O2:

< 1 año: 2 L/min

1-5 años: 4 L/min

5-10 años: 6 L/min

>10 años: 8 L/min


CALCULO DE RIESGO - FLUJO: FIO2 x flujo (L/min) ejemplo: FiO2: 0.35 x 6 L/min= 2.1 L/min

RIESGO DE PARDS

OX

IGEN

AC

IÓN VMI

Suplementación de oxígeno para mantener:

SatO2 ≥ 88%

pero IO < 4 ó ISO < 5


PARDSmedidas de oxigenación en la definición

Usar “IO” vs “PaO2/FIO2” (por uso de ventilación mecánica)

Si no es disponible PaO2, usar ISO

Usar “PaO2/FIO2” en pacientes con VMNI: CPAP, BiPAP

Si no hay PaO2, Usar: SaTO2 /FIO2

Espacio muerto y Compliance aun no pueden integrarse en la

definición



http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350

Yehya N. Front Pediatr 2016;4:51


SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO

PROFILAXIS DE TVP

• Profilaxis estándar de TVP

NUTRICION

• Alimentación trófica

• No farmaconutrición

MOBILIZACION

• Temprana movilización

SEDACION

• Evitar sedación profunda

• Analgesia

• Valorar comfort

CONDICIONES SUBYACENTESMANEJO ESPECIFICOMANEJO DE SOPORTE

INVESTIGACIONES TRATAMIENTOINVESTIGACIONES TRATAMIENTO

RECOMENDADO

VENTILACION - VT: 6 ml/kg peso corporal

- Pplat < 30 cm H2O

+ - Alto PEEP si P/F < 200 mmHg

- Presión < 15 cm H2O

- Tolerar hipercapnea si Ph > 7.2

- Aceptar PaO2 > 60 mmHg

BALANCE DE - Balance neutro a negativo, una vez

LIQUIDOS que este hemodinámicamente estable

BLOQUEO - Infusión de cisatracurium < 48 hrs si P/F < 150 mmHg

NEUROMUSCULAR

POSICION PRONA - sesiones de > 16 hrs si P/F < 150 mmHg

REFERIR A UN - Falla respiratoria potencialmente reversible

CENTRO DE ECMO - Ph < 7.2

- Score de daño pulmonar de Murray > 2.5

- FIO2 no > 80% por 7 días

- Pplat no > 30 cms H2O por 7 días

RX DE TÓRAX - Identifica infiltrados

+/- - Permite monitoreo de la progresión

USG TORAX

ECOCARDIO - Evalúa presencia y grado de DVI

- Otra(s) patologías

TAC TORAX

- Severa enfermedad o sin resolver

- Cuadro atípico

LAVADO BA - Inmunocomprometido

- Diagnostico de base poco claro

BIOPSIA A CIELO

ABIERTO

NO RECOMENDADO

• ONI excepto de rescate

si ECMO no disponible

• Esteroides

• Β2 Agonistas

Resumen

Primer consenso en definir PARDS

Baja Mortalidad de PARDS

Evaluar la definición en todos los niveles

Se desconoce la fisiopatología en las diferentes edades

Se desconoce la fisiopatología en patologías crónicas

Estudios pediátricos para definir los diferentes tratamientos

Congruencia en la practica clínica con respecto a la teoría

GRACIAS

Fisiopatología


ALVEOLO NORMAL ALVEOLO FASE EXUDATIVA

Peñuelas O. Clin Chest Med 2006;27:571-578

CRONOLOGÍA DEL DAÑO ALVEOLAR DIFUSO


ALVEOLO FASE PROLIFERATIVA ALVEOLO FASE FIBROTICA

Biomarcadores


1’ 24 hrs: evaluar índices respiratorios

Biomarcadores

Mediciones seriadas de acuerdo a evolución

MANEJO MULTIDICIPLINARIO

MONITOREO

RIESGO DE PARDS:

FC, FR, PANI, OXIMETRIA DE

PULSO

PARDS:

Mismos + PaO2, PAI (línea

arterial), Capnografía. FIO2, Paw,

PEEP.

Monitoreo hemodinámico para

evitar sobrecarga de líquidos.

MODAS DE VENTILACION

MECANICA

• NO EXISTEN RESULTADOS CLAROS CUAL ES LA MEJOR MODA:

ASISTIDA VS CONTROLADA

• SE REQUIEREN MAYORES ESTUDIOS FUTUROS



http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350

0

10

20

13 33 38

Airway Pressure (cmH20)

Lu

ng

Vo

lum

e (

ml/

kg

)

Atelectasias

“Punto Optimo”

Sobredistension

Zonas de Daño Pulmonar

PRESION DE VIA AEREA cmH2O

VO

LUM

EN

PU

LMO

NA

R m

l/kg

VENTILACIÓN A ALTO VOLUMEN PULMONAR

Finfer A. NEJM 2013;369;2126-36

VENTILACIÓN A BAJO VOLUMEN PULMONAR

Finfer A. NEJM 2013;369;2126-36

Finfer A. NEJM 2013;369;2126-36

Limites de volumen corriente/ presión plateau

Volumen corriente

Mejor distensibilidad

(5-8 ml/kg)

Limitar presión plateau

( < 28 cmH2O)

PEEP: 10-15 cmsH2O

Aceptar acidosis

respiratoria moderada

(pCO2 45-60)

Volumen corriente

Pobre distensibilidad

(3-6 ml/kg peso ideal)

PEEP >15 en PARDS grave

Limitar presión plateau

(29-32 cm H2O)

Si PEEP <10 Sat O2 92-

97%Si PEEP >10 Sat O2 88-

92%

Aceptar acidosis

respiratoria moderada

(pH 7,15-7,3)

(pCO2 45-60)



http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350

DECUBITO PRONO

Reduce mortalidad

Asociado a ventilacion protectora (Vt < 8 ml/kg)

> 12 horas/día (dosis alta) o prolongado en el tiempo

P/F < 150

No puede ser recomendado como terapia de rutina, pero debería ser considerado en casos graves

Beitler, J. R., et al (2014). Intensive Care Medicine, 40(3), 332–341.Gattinoni, L., et al (2013). American Journal of Respiratory and CriticalCare Medicine, 188(11), 1286–1293.

Ventilación oscilatoria de alta frecuencia

Controversial en adultos

Estrategia de atenuación de daño inducido por ventilación mecánica

Mejora oxigenación

Aumenta CO2 discretamente

Aumenta requerimiento de bloqueo neuromuscular

Sin cambios en requerimientos de vasoactivosni mortalidad

Pero uso precoz podría ser dañino

Aumento de mortalidad a 60 días

“Modo ventilatorio alternativo cuando presión plateau es mayor a 28 cmH2O en pacientes con PARDS moderado a grave”

Young, D., et al. (2013). High-Frequency Oscillation for AcuteRespiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine, 368(9), 806–813.

Ferguson, N. D., et al. (2013). High-Frequency Oscillation in EarlyAcute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine, 368(9), 795–805.

Óxido Nítrico

Vasodilatador pulmonar selectivo

Propiedades antiinflamatorias

Mejoría en P/F 5-13% primeros 4 días

No reduce mortalidad

Aumenta riesgo de falla renal

“No se recomienda su uso

rutinario”

“Considerado en pacientes con hipertensión pulmonar documentada o falla cardiaca derecha”

“En casos graves, como rescate o

puente a ECMO”

Adhikari, N. K. J., et al. (2014. Critical Care Medicine,

2014:42(2), 404–412

Corticoides

Regular la respuesta inflamatoria pulmonar

Mejora P/F

Disminuye días de VM y de UCI

Mejora los indicadores de disfunción de órganos

Mejora los marcadores de inflamación sistémica

Respuesta heterogénea

SDRA pulmonar vs no pulmonar

“No recomendado como terapia rutinaria, por definir

poblaciones especificas que pudieran beneficiarse”

Seam, N., Meduri, G. U., Wang, H., Nylen, E. S., Sun, J., Schultz, M. J., et al. (2012). Effects of methylprednisolone infusion on markers of inflammation, coagulation, and angiogenesis in early acute respiratory distress syndrome*. Critical Care Medicine, 40(2), 495–501.

FLUIDOS

Objetivo en PARDS:

Mantener adecuado volumen intravascular,

Adecuada perfusión de órganos

Optima entrega de oxigeno

Manejo de fluidos dirigido a objetivos

Sobrecarga de volumen asociada con mortalidad en

paciente UCI

Especialmente con balance acumulado >20% peso

Evitar balance positivo lograda la estabilización

The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Acute RespiratoryDistress Syndrome: Consensus Recommendations From the Pediatric Acute Lung Injury ConsensusConference. Pediatric Critical Care Medicine. http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350

NUTRICION

PLAN NUTRICIONAL:

Favorezca su recuperación

Crecimiento

Necesidades metabólicas

Se recomienda nutrición enteral vs parenteral

Equipo de soporte nutricio:

Monitoreo de la misma, avance y mantenimiento dirigido por

objetivos.


* Soporte con Evidencia t Sin evidencia de soporteŦ Bajo investigación activa

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