Fakulteten för ekonomi, kommunikation och IT

Ida Lundblad Kullgren

RÄTTSSÄKERHET I DEN

PSYKIATRISKA TVÅNGSVÅRDEN Lagstiftning och tillämpning

The rule of law in the psychiatric institutional care

Legislation and application

Rättsvetenskap D-uppsats

Examensarbete 120 poäng i Rättsvetenskap D Karlstad Universitet Datum/Termin: 2008-06-05 Handledare: Ann-Christine Hjelm Examinator: Stefan Ohlsson

Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60

Information@kau.se www.kau.se

Abstract This study examines whether or not there are inherit flaws in Swedish legislation concerning psychiatric institutional care, or in the application of the act, which might lead to the failure of rule of law for the private citizen. Law (1991:1128) concerning psychiatric institutional care in certain instances (LPIC) aims to establish rules which will ensure rule of law for the mentally ill in case of psychiatric institutional care. Despite this, there are legal cases which indicate that these rules, and their implications, are not always considered at the psychiatric wards. The questions at issues which this study aims to answer are thus: Are there any deficiencies concerning rule of law in LPIC 2−3 §§, 4−6 §§, 7−10 §§,15−25 §§ and 32−33 §§ ? This section focuses on LPIC and its design. Whether or not the act adheres to rule of law is examined through a definition which has evolved through discussions of concept based in Peczeniks definition of rule of law. The second question at issue is: Does The National Board of Health and Welfare activity supervision and the National Psychiatric Coordination inquiry point to any deficiencies in the application of the regulation that might negatively impact rule of law? This section is based on the parts concerned with compulsory commitment in The National Board of Health and Welfare activity supervision and the National Psychiatric Coordination’s inquiry. The considerations of rule of law in the application of the rules are based on the definition of rule of law derived from Annika Staaf’s viewpoints. This definition deals with the application of the rules concerning compulsory commitment. The third question at issue takes the form of a discussion dealing with the first two questions. The answer is thus based on the answers to the two opening questions and includes an extra focus placed on the historical heritage and the future psychiatric institutional care. To answer the questions at issue a traditional legal method will be used. This means that the law is determined by studying texts of law and preparatory work. Doctrine concerning compulsory psychiatric commitment is also used. To achieve a deeper understanding of the questions at issue concerning rule of law that might arise in the usage of compulsory psychiatric commitment, a historical retrospect spanning the legislative development will be presented. The result produced by the analysis indicates that the legislation in accordance with the definition of rule of law based on Peczeniks definition in most cases can be considered to adhere to rule of law. On the other hand, the demand for necessity , which rules the assessment of compulsory psychiatric commitment, is found to be indeterminable. According to the inquiry this will in some cases lead to arbitrary and routine-like admissions, and in other cases lead to the patient being in bad condition at the time of admission. The patient will thereby find it difficult to gain any usefulness from the care given. The inquiry here points to local variation which leads to a non-existing predictability. The second question at issue, where Staaf’s definition of rule of law is used, finds a somewhat higher number of deficiencies. I can in my paper thus determine that most of the deficiencies can be found in the application of the act. The gravest deficiency from a rule of law standpoint found by The National Board of Health and Welfare is the lack of local instructions regarding the monitoring of time limits during compulsory commitment. Based on these conclusions the paper’s question at issue is discussed in the last chapter. Like the National Psychiatric Coordination finds in its inquiry, this paper finds the answer to the question at issue to be that a reformation of the act is needed. In light of the historical exposition I find that new forms of care and methods of treatment have arisen since the conception of the act, which provides new possibilities for the compulsory psychiatric commitment.

2

Förkortningar BrB Brottsbalken (1962:700)

ECT Electroconvulsive therapy

EU Europeiska Unionen

FL Förvaltningslagen (1986:223)

FN Förenta nationerna

FPL Förvaltningsprocesslagen (1971:291)

HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

LPT Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård i vissa fall

LRV Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård

LSPV Lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall

LVM Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall

Prop. Proposition

RF Regeringsformen

SOSFS Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd

SOU Statens offentliga utredningar

3

Innehållsförteckning Förkortningar................................................................................................................................ 3 1. Inledning................................................................................................................................... 6

1.1 Rättssäkerhetsproblem vid psykiatrisk tvångsvård ............................................................ 6 1.2 Bakgrund ............................................................................................................................ 7 1.3 Problemformulering ........................................................................................................... 7 1.4 Syfte och frågeställningar................................................................................................... 8 1.5 Metod och material............................................................................................................. 9 1.6 Avgränsningar .................................................................................................................. 10 1.7 Disposition ....................................................................................................................... 10

Del I Historiska och teoretiska utgångspunkter 2. Bakgrunden till den psykiatriska tvångsvården ..................................................................... 12

2.1 Historisk tillbakablick ...................................................................................................... 12 2.1.1 1800-talets sinnessjukhus.......................................................................................... 13 2.1.2 Utvecklingen under 1900-talet .................................................................................. 14 2.1.3 Psykiatrireformens påverkan på tvångsvården.......................................................... 15

2.2 Sammanfattning ............................................................................................................... 16 3. Rättsäkerhet – de teoretiska utgångspunkterna ...................................................................... 17

3.1 Rättssäkerhet enligt Alexander Peczenik ......................................................................... 17 3.2 Rättssäkerhet vid tvångsvård enligt Staaf ........................................................................ 19 3.3 Sammanfattning ............................................................................................................... 20

Del II Psykiatrisk tvångsvård - lag och tillämpning 4. Psykiatrisk tvångsvård idag.................................................................................................... 22

4.1 Lagens rättssäkerhetsmässiga utgångspunkter ................................................................. 22 4.2 Psykiatrisk tvångsvård enligt lag...................................................................................... 23

4.2.1 Förutsättningar för tvång och tvångsvård.................................................................. 23 4.2.2 Förfarandet vid intagningen ...................................................................................... 24 4.2.3 Vårdtiden och möjligheterna till överklagan............................................................. 25

4.3 Sammanfattning ............................................................................................................... 27 5. Resultat av tillsyn och översyn............................................................................................... 28

5.1 Tillsynens resultat och slutsatser...................................................................................... 29 5.2 Identifierade problem av nationell psykiatrisamordning ................................................. 31 5.3 Sammanfattning ............................................................................................................... 32

Del III Analys och slutdiskussion 6. Rättssäkerhet i lag och tillämpning ........................................................................................ 34

6.1 Lagstiftningen och Peczeniks rättssäkerhetsbegrepp ....................................................... 34 6.1.1 Rättssäkerhet i lagstiftningen om förutsättningarna för tvångsomhändertagande .... 34 6.1.2 Rättssäkerhet vid intagningen för tvångsvård ........................................................... 35

4

6.1.3 Rättssäkerheten under vårdtiden och möjligheterna till överklagan ......................... 36 6.2 Tillämpningen av lagen och Staafs rättssäkerhetsbegrepp............................................... 37

6.2.1 Formellt lika beslut vid psykiatrisk tvångsvård ........................................................ 37 6.2.2 Likvärdig behandling vid psykiatrisk tvångsvård ..................................................... 38 6.2.3 Godtagbar rättsprocess vid psykiatrisk tvångsvård................................................... 38 6.2.4 Överklagandemöjligheter för den intagne................................................................. 39

6.3 Sammanfattning av slutsatser........................................................................................... 39 7. Slutsatser och diskussion........................................................................................................ 41

7.1 Den psykiatriska tvångsvårdens historiska arv ................................................................ 41 7.2 Reformbehovet av den psykiatriska tvångsvården? ......................................................... 42

Källförteckning........................................................................................................................... 44

5

1. Inledning I detta kapitel kommer uppsatsens problemområde att definieras och förklaras samt uppsatsens syfte att presenteras. Genom denna framställning kommer det för uppsatsen valda angreppssättet vad gäller studerandet av rättssäkerheten i den psykiatriska tvångsvården att beskrivas.

1.1 Rättssäkerhetsproblem vid psykiatrisk tvångsvård Lagstiftarens intention med Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård i vissa fall (LPT) samt med de lagändringar som gjorts senare har varit att minimera och stärka regleringen om användandet av intagning med tvång samt tvångsåtgärder. Detta för att öka förutsebarheten och därmed stärka rättssäkerheten för den enskilde i samband med psykiatrisk tvångsvård.1 Dock förekommer det fortfarande trots denna lagändring uppmärksammade fall som föranleder ett ifrågasättande av om rättssäkerheten för den enskilde beaktats i samband med tvångsvården. Ett sådant rättsfall är RÅ 1998 ref. 14. Detta gällde den rapporteringsskyldighet till Socialstyrelsen som chefsöverläkaren har enligt LPT 19 § vid användandet av bältesläggning. Fallet gällde en man som tidigare lidit av psykisk sjukdom. Han intogs för tvångsvård efter att ha dirigerat trafik vid en vägkorsning. Ett vårdintyg skrevs och han lades i bälte och gavs injektioner. Mannen anmälde ansvarig personal till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd då han ansåg sig ha blivit felbehandlad. Det som framförallt togs upp i anmälan var att han fått ligga i bälte nästan fem och en halv timme. Efter att ha fått gått upp och duscha vid ett tillfälle lades han åter i någon form av bältesanordning i tre och en halv timme. Både skälen och beslutet om bältesläggningen saknades i journalanteckningarna. Han menade att personalen inte följt de regler som säger att varje bältesläggning ska föregås av beslut och motivering. Dessutom saknades beslut och anmälan till Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ansåg att inget fel begåtts när mannen lades i bälte. Chefsöverläkarens underlåtenhet av rapporteringen till Socialstyrelsen togs inte upp för prövning. Både mannen och Socialstyrelsen överklagade domen, vilket ledde till ett avslag i kammarrätten vilka dock var skiljaktiga i domen. Båda dessa parter fullföljde dock sina överklaganden till regeringsrätten som upphävde domen genom att visa den åter till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för prövning i frågan om disciplinpåföljd för chefsöverläkaren angående underlåtenhet att rapportera bältesläggningen till Socialstyrelsen. Regeringsrätten anförde också att ansvarsnämnden i samband med detta borde pröva ansvaret för brister i journalföringen vid åtgärden.2

Vid första anblick kan detta rättsfall tyckas trivialt ur rättssäkerhetssynpunkt. Men den rapporteringsskyldighet som i detta fall eftersatts samt de brister i motiveringen och journalförningen vid användandet av tvångsåtgärder, som saknades i detta fall, är för rättssäkerhetens upprätthållande centralt, något som Regeringsrätten också framhåller i sin argumentation.3 Detta då dessa element i den psykiatriska tvångsvården är del av det skydd för individen och den insyn från samhället som ska säkerställa att godtyckliga bedömningar inte görs och att rättssäkerheten därmed upprätthålls. Detta rättsfall tyder således på att det kan finnas vissa brister i rättssäkerheten för den enskilde i tillämpningen av LPT.4

1 Prop. 1990/1991:58, s.65 2 RÅ 1998 ref. 14 Regeringsrättens årsbok 1998, Domstolsverket Nortedts tryckeri AB Stockholm 1999, s.81-85 3 aa, s.85 4 Se vidare kap.4

6

Regeringen har också de uppmärksammat vissa brister i den psykiatriska tvångsvården. De har på grund av detta beslutat att stärka tillsynen över denna vård med anledning av att anmälningarna har ökat från både vårdgivare, anhöriga och patienter som anser att felbehandlingar sker.5 Socialminister Göran Hägglund uttrycker med anledning av detta:

”Vi vet att tillsynen inte varit tillräcklig. Anmälningarna från såväl vårdgivare som från patienter och anhöriga ökar. Personer som söker eller befinner sig inom psykiatrin kan ofta vara väldigt utsatta, varför det blir extra viktigt att vården ges korrekt och både är kvalitativ och säker. Vi behöver därför bli bättre på att ta tillvara och lära av den kunskap och den erfarenhet som tillsynsverksamheten kan bidra med.6

1.2 Bakgrund Den psykiatriska tvångsvården som vi känner den idag ska enligt bestämmelserna LPT, undvikas så långt som möjligt.7 Målet för sådan vård ska också vara att den intagne så snabbt som möjligt ska bli i stånd att frivilligt ta emot vård. I LPT 2−3 §§ stadgas således att det tvång som en sådan intagning utgör ska undvikas så långt som möjligt och endast tillämpas som lagens namn uttrycker det i vissa fall. I propositionen8 bakom LPT uttalar regeringen en önskan att dels bryta med den gamla lagstiftningens intentioner samt att tvång i samband med intagning och behandling ska ses som en undantagsföreteelse av temporär art. 9

En tvångsintagning utgör en inskränkning av den personliga integriteten vilket skapar ett behov av en lagreglering som reglerar kontroll, rättslig prövning, tvångsintagning och tvångsbehandling.10 Inskränkningen utgörs av att bestämmelserna inskränker det skydd mot frihetsberövande som stadgas i regeringsformen (RF) 2 kap. 8 §. För att en frihetsberövande åtgärd ska kunna komma ifråga måste det stadgas genom lag och vara godtagbara i ett demokratiskt samhälle, vilket stadgas i RF 2 kap. 12 §. Således finns ett krav på LPT och liknande lagar att de ska innefatta ett rättssäkerhetsskydd för den enskilde i samband med tillämpningen. Varje utnyttjande av tvångsåtgärder inom den psykiatriska tvångsvården ska således motiveras av ett beteende som är skadligt för den enskilde och då samtycke till vård inte kan nås.11

1.3 Problemformulering I LPT:s förarbeten anges att upprätthållandet av rättssäkerhet för den enskilde och respekten för den personliga integriteten genom lagstiftningen måste beaktas vid bedömningen av vårdbehov och i vården.12 Tvångspsykiatrikommittén konstaterar också de i sin utredning om lagens effekter på graden av rättssäkerhet att antalet tvångsintagningar minskat och att det allmänt uppfattas som om rättssäkerheten stärkts i och med den nya lagstiftningen.13 Denna åsikt har senare delvis fått medhåll från den nationella psykiatrisamordningen.14

5 PM 28 April 2007 Socialdepartementet, Information från departementen, s.56 6 aa, s.56 7 Se vidare kap.4 8 Prop.1990/91:58 9 Prop. 1990/91:58, s.70 10 Prop. 1999/2000:44 s.48 11 Se vidare kap.4 12 Prop. 1990/91:58 s.65 13 SOU 1998:32 14 f 14 SOU 2006:100 s.414

7

Trots detta förekommer det rättsfall som antyder att rättssäkerheten inte alltid upprätthålls i samband med vården.15 Rättsfallet ovan visar på att det fortfarande kan finnas brister när det gäller rutiner som säkerställer rättssäkerheten för den som vårdas enligt LPT. Regeringen har också de uppmärksammat att det finns brister i dessa rutiner. Regeringen agerar främst genom att stärka tillsynen över verksamheten. För att kunna studera rättssäkerheten i lag och tillämpning kommer en rättsteoretisk diskussion att föras. Detta för att söka utröna hur rättssäkerhetsbegreppet ska förstås i samband med psykiatrisk tvångsvård. Med hjälp av rättssäkerhetsdefinitionen kan jag i uppsatsen sedan studera om det är lagstiftningen som är svårtolkad och därmed försvagar den intagnes rättssäkerhet eller om det är i tillämpningen av reglerna som det finns brister som gör att rättssäkerheten för den enskilde patienten inte tillgodoses?

1.4 Syfte och frågeställningar Syftet med studien är att genom en rättsteoretisk diskussion utveckla två separata rättssäkerhetsbegrepp som vidare kommer att användas för analysens två delar.16 Det första rättssäkerhetsbegrepp har efter studier på området av mig funnits lämpligast att grunda på Peczenik definition.17 Det andra rättssäkerhetsbegreppet kommer att utgå ifrån Annika Staafs rättssäkerhetsdefinition.18 Syftet med uppsatsen är att utifrån de källor som utgör gällande rätt studera om det finns några brister i lagstiftningen eller tillämpningen av LPT som gör att rättssäkerheten för den enskilde inte upprätthålls. Den lagstiftning som är aktuell att studera är LPT. Då uppsatsen inriktar sig på rättssäkerhetsfrågor i samband med förutsättningarna, intagningen, vårdtiden samt patientens möjligheter till överklagan vid psykiatrisk tvångsvård kommer de paragrafer i LPT som stadgar detta att studeras närmare. De paragrafer som stadgar dessa bestämmelser anges explicit i forskningsfrågan.19 Tillämpningen av lagen kommer att studeras genom Socialstyrelsens tillsynsverksamhet. De frågeställningar som jag genom uppsatsen ämnar besvara är: Forskningsfråga 1: Finns det några brister vad gäller rättssäkerheten i LPT 2−3 §§, 4−6 §§, 7−10 §§,15−25 §§ samt 32−33 §§? Forskningsfråga 2: Tyder Socialstyrelsens verksamhetstillsyn eller den nationella psykiatrisamordningens utredning på några brister i tillämpningen av regleringen som kan ha negativ effekt på rättssäkerheten? För att skapa en djupare förståelse för de rättssäkerhetsproblem som kan uppkomma i samband med omhändertagande samt vård vid psykisk sjukdom kommer uppsatsens inledas av en historisk tillbakablick av den psykiatriska tvångsvårdens utveckling och då främst vad rättssäkerhetsdebattens genomslag inneburit för utvecklingen av den psykiatriska tvångsvården.20 Den tredje frågan för studien utgår ifrån den historiska genomgången och har karaktären av en underfråga till de två föregående. Svaret på denna fråga, som i sig innesluter två frågor, kommer således att diskuteras utifrån analysen av de två ovanstående frågorna. För att renodla analysdelen i uppsatsen kommer den tredje frågeställningen som snarare har

15 För ytterligare rättsfall se till exempel RÅ 1999 ref 64 och RÅ 2002 ref 36 16 Se vidare kap. 6 17 Se vidare stycke 1.5 och 3.1 18 Se vidare stycke 1.5 och 3.2 19 Se vidare kap.3 20 Se vidare kap.2

8

karaktären av två sammanhängande diskussionsfrågor att besvaras inom ramen för kapitlet, ”Slutsatser och diskussion”.21 Den fråga som kommer diskuteras är den roll som den historiska utvecklingen av den psykiatriska tvångsvården spelar för den framtida utvecklingen av densamma samt det eventuella reformbehovet av LPT ur ett rättssäkerhetsperspektiv.

1.5 Metod och material För att besvara frågeställningarna för uppsatsen kommer klassisk juridisk metod att tillämpas. Detta genom att studera de källor som utgör gällande rätt när det gäller psykiatrisk tvångsvård. Således kommer de SOUs och propositioner som behandlar området att användas. Den doktrin som behandlar den psykiatriska tvångsvården samt rättssäkerhetsbegreppet kommer att studeras. För att vidare kunna sätta in dessa i ett rättssäkerhetsperspektiv krävs ett väl definierat rättssäkerhetsbegrepp. De definitioner av rättssäkerhet som uppsatsen kommer att grunda sig på kommer att presenteras och fastställas genom en rättsteoretisk diskussion. Genom litteraturstudier har jag studerat delar av rättssäkerhetsbegreppets olika definitioner. Med hjälp av denna genomgång har funnits att Peczeniks rättssäkerhetsdefinition lämpar sig som grund för det rättssäkerhetsbegrepp som utvecklas för att studera lagstiftningens utformning. Detta då hans rättssäkerhetsdefinition främst syftar till rättsreglernas förutsebarhet i rättsstaten, något som jag anser är grundläggande för rättsreglernas, och i en förlängning också, rättsstatens upprätthållande.22 Det är också av intresse att studera hans definition av begreppet då Tvångspsykiatrikommitténs utredning av LPT delvis utgår ifrån denna för sin granskning av lagens effekter på rättssäkerheten.23 Att utredningen framhåller hans rättssäkerhetsbegrepp som grund för sin definition visar också att Peczenik är en auktoritet på området och därmed intressant att använda för rättssäkerhetsbegreppets utvecklande i denna uppsats. För att ytterligare kunna precisera rättssäkerhetsbegreppet vid den psykiatriska tvångsvården kommer begreppsbildningen att bygga vidare på Annika Staafs rättssäkerhetsdefinition. Detta då hennes, i jämförelse med Peczeniks, vidgade definition syftar till att studera upprätthållandet av rättssäkerheten vid utförandet av tvångsvården.24 Staaf har i sin studie ett rättsociologiskt angreppssätt vilket för rättsäkerhetsbegreppets del innebär att hon utöver lagar och reglers utformning ser till tillämpningen av desamma.25 Hon anger i sin avhandling en önskan om att göra rättssäkerhetsbegreppet, som utgår delvis från Peczeniks definition, applicerbart för att granska tvångsvårdens upprätthållande.26 Då denna uppsats ämnar att även se konsekvenserna av reglerna genom tillämpningen är en definition som bygger på Staafs rättssäkerhetsbegrepp lämpligt.27 Med hjälp av de kategorier som Staaf ställer upp kommer en begreppsapparat att utvecklas som lämpar sig för att studera tillämpningen av lagstiftningen. Den empiriska delen av min studie rör tillämpningen av lagen i förhållande till rättssäkerheten. Den faktiska tillämpningen av lagstiftningen kommer att studeras utifrån tillsynsmyndigheten Socialstyrelsen verksamhetstillsyn. Socialstyrelsen har ett tillsynsuppdrag av den psykiatriska tvångsvården och dess uppgift är således att genom kontinuerlig tillsyn uppmärksamma eventuella brister i tillämpningen av lagstiftningen. Detta gör att det är intressant utifrån ett

21 Se vidare kap.7 22 Se vidare stycke 3.1 23 Se vidare stycke 4.1 24 Se vidare stycke 3.2 25 Staaf Annika, Rättssäkerhet och tvångsvård, Lund studies in sociology of law 22, Lund 2005. s.76 f 26 aa, s. 76 27 Se vidare stycke 3.2

9

verklighetsperspektiv att i uppsatsen granska deras resultat.28Att på detta sätt grunda sina slutsatser på redan genomförda undersökningar kan innebära ett reliabilitetsproblem för studien. Men då sådana riksomfattande studier som Socialstyrelsen gör inte skulle kunna gå att genomföra inom ramen för denna uppsats finner jag det lämpligast med ett sådant förfarande. Verksamhetstillsynen som redovisas är genomförd under år 2001 vilket kan få dokumentet att ses som förlegat. Jag anser att denna tillsynsrapport ändå är tillämplig för studien då ingen senare sådan rapport lagts fram av Socialstyrelsen och då inga större ändringar gjorts rörande lagen och dess tillämpning än vad som redovisas i framställningen.29 Jag kommer också att presentera den nationella psykiatrisamordningens utredning som till större del riktar in sig på lagstiftningens utformning och eventuella brister i denna men som också den studerar tillämpningen av lagstiftningen. Denna översyn är också gjord i ett senare skede än den förstnämnda vilket gör den intressant att studera. 30

1.6 Avgränsningar Jag kommer inte att behandla den rättspsykiatriska vården då den på ett annat sätt än den psykiatriska tvångsvården behandlas av domstol och därmed har ett annat förfarande. Jag kommer inte att på ett närmare sätt att beskriva och analysera den frivilliga delen av den psykiatriska vården, detta då jag anser att det är först när samtycke inte kan nås mellan vårdgivare och vårdtagare och ett beslut om slutenvård tas som rättssäkerhetsfrågorna för studien blir aktuella. Detta innebär att jag inte heller kommer att redogöra för de bestämmelser som finns i LPT angående övergång mellan frivillig vård till tvångsvård. Detta då samma förutsättningar för intagning ska anses uppfyllda för intagning av samtliga patienter. Tidsfrister, vårdtiden och andra stadganden som uppsatsen berör får anses behandla alla intagna på ett likvärdigt sätt oavsett tidigare erfarenheter hos patienterna av psykiatrisk vård. Jag kommer inte heller i uppsatsen att beröra den nya vårdform som enligt propositionen31 föreslås införas i september år 2008. Detta på grund av att den exakta formuleringen av lagen ännu inte är stadgad samt att förutsättningarna för tvångsvård inte kommer att förändras i samband med lagändringen. Jag har i den historiska genomgången valt att inte studera den psykiatriska tvångsvården som den gestaltade sig innan 1800-talet. Detta då en djupare beskrivning av rättssäkerhetsdebatten och vårdens utveckling är dessutom att föredra, för att besvara studiens forskningsfrågor, framför en mer ytlig långtgående beskrivning som ett längre tidsspann skulle innebära.

1.7 Disposition Uppsatsen är uppdelad i tre delar. I den första delen återfinns studiens historiska utgångspunkter genom kapitel 2 samt de teoretiska utgångspunkterna genom kapitel 3. I uppsatsens andra del finns en genomgång av gällande rätt vad gäller psykiatrisk tvångsvård (kapitel 4) samt resultat av Socialstyrelsen verksamhetstillsyn och den nationella psykiatrisamordningens resultat av sin översyn (kapitel 5). Den tredje och avslutande delen av uppsatsen är en analys– och –diskussionsdel. I denna kommer de två forskningsfrågorna för studien att analyseras (kapitel 6) samt en diskussion att föras om den psykiatriska tvångsvårdens framtida utveckling i ljuset av den historiska utvecklingen.

28 Se vidare stycke.5.1 29 Se vidare stycke 5.1 30 Se vidare stycke 5.2 31 Proposition 2007/08:70

10

Del I

Historiska och teoretiska

utgångspunkter

11

2. Bakgrunden till den psykiatriska tvångsvården För att skapa en förståelse för den psykiatriska tvångsvården utveckling och de rättssäkerhetsproblem som diskuteras i samband med intagningen och användandet av tvångsåtgärder kommer det i detta kapitel att göras en historisk tillbakablick av vården samt av hur rättssäkerhetsdebatten intensifierats och hur den utvecklats fram till dagens lagstiftning. Det mål med den psykiatriska tvångsvården som präglar den svenska lagstiftningen idag har inte alltid varit vägledande. Den historiska utvecklingen spelar roll för hur vi ser på den psykiskt sjuke i samhället idag även om lagstiftningen har förändrats.32 Ett citat hämtat från Grönwall och Holgerssons bok ”psykiatrin, tvånget och lagen” skildrar hur den historiska synen på den psykiskt sjuke speglas i dagens samhälle:

”Dåren” på 1700-talets hospital kan tyckas vara långt från patienten som skrivs in på vårdintyg på ett psykiatriskt sjukhus i våra dagar. Samtidigt finns det också likheter. Då som nu betraktar människor den galne (psykiskt störde) på misstänksamt avstånd, och samhället anser sig fortfarande ha rätt att för hans eget bästa och mot hans vilja placera honom inom låsta dörrar.33

Den svenska psykiatriska tvångsvården regleras idag genom LPT. I utredningen som föregick lagen redogjorde den dåvarande socialministern för argumenten till att de i socialberedningen ansåg att ett reformbehov förelåg. De huvudsakliga argumenten som anfördes var framför allt att lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) byggde på en gammal och förlegad syn på den psykiskt sjuke och vården. Dessutom angav de i utredningen att LSPV byggde på en föreställning om tvångsvård som behandling som inte stod i paritet med dagens mål att minimera tvånget. För att på ett bättre sätt motsvara den samhälleliga utvecklingen av den psykiatriska tvångsvården ansågs således ett reformbehov föreligga.34 Här följer en tillbakablick över de bestämmelser som föregick denna lagändring.

2.1 Historisk tillbakablick Jag har i uppsatsen valt att studera den utveckling av rättssäkerhetsdebatten som ägt rum genom historien. Att se en specifik brytpunkt då denna debatt startade är inte möjligt då oenighet i frågan råder. Jag har dock valt att i min historiska genomgång börja redovisningen i samband med att behandlingstanken fick ett ökat genomslag inom den psykiatriska tvångsvården.35 Denna förändring av vården var på sin tid revolutionerande och att därmed börja presentationen där är enligt mig till störst nytta för förståelse av utvecklingen av den psykiatriska tvångsvården. Diskussioner om rättssäkerheten i lagstiftningen av psykiatrisk tvångsvård intensifierades i slutet av 1800-talet. Debatten ökade ytterligare runt år 1892 i samband med en uppmärksammad tvångsintagning av en lantbrukare från Halland. Denne man intogs vid ett privathospital efter att ha lurats till Stockholm av sina släktingar. På plats kvarhölls han med hjälp av ett intyg som utfärdats av en läkare som aldrig träffat mannen. Detta bidrog till en samhällsdebatt om godtyckliga intagningar i samband med psykiatrisk tvångsvård. Läkaren Anton Nyström diskuterade till exempel det allmängiltiga fallet som nämnts ovan i sin bok

32 Grönwall och Holgersson, Psykiatrin, tvånget och lagen – en lagkommentar i historisk belysning, tredje upplagan, Norstedts juridik AB Stockholm 2006. s.15 33 aa, s.15 34 Prop. 1990/91:58 s.63 f 35 För genomgång av tidigare psykiatrisk tvångsvård se bland annat, Qvarsell Roger, Ordning och behandling – Psykiatri och sinnessjukvård i Sverige under 1800-talets första hälft, Universitetet i Umeå, Almqvist och Wiksell international, Stockholm 1982, kap.4

12

”Om sinnessjukdomar och hospitalvård”. Bror Gradelius, den dåvarande överinspektören, försökte dock i en reserapport att bortförklara de negativa effekterna som möjligheten till frihetsberövande kan innebära.36

Utvecklingen av rättssäkerhetstänkande inom den psykiatriska tvångsvården skedde stegvis under de följande åren. Genom lagändringen år 1991, till den nu gällande lagen LPT, ville lagstiftaren på ett tydligare sätt än tidigare föra in rättssäkerhetstänkandet i lagstiftningen.37

2.1.1 1800-talets sinnessjukhus Under 1800-talets början framförde ett antal läkare åsikten om att vården av de psykiskt sjuka borde präglas av en behandlingstanke.38 Dessa läkare uttryckte också vidare att den psykiskt sjuke människan inte skulle anses besatt utan sjuk och därmed i behov av vård.39 Behandlingen som åsyftades av dessa bestod till stora delar i att låta isolera den intagne och uppfostra honom till ett bättre beteende. Uppbyggnaden av hospitalen präglades av denna önskan att isolera den psykiskt sjuke ifrån omgivningen vilket betydde att de lokaliserades avskilt från övrig bebyggelse.40 Dessutom ansågs på hospitalen separationen av olika slag av sjuka var viktig. Detta till skillnad mot de tidigare anstaltsliknande hospitalen där flera andra kategorier av människor än psykiskt sjuka också behandlades, så som fattiga och alkoholiserade. Således skulle bland annat män skiljas från kvinnor och välutbildade från de obildade. Läkarens roll var att agera själ över hospitalen och hans vilja skulle inte ifrågasättas.41

Denna behandlingstanke kom att prägla vården av psykiskt sjuka under stora delar av seklet. Även i 1858 års stadga var den bärande tanken att behandlingen skulle bestå i isolering av patienten.42 Genom 1858 års stadga började dock den psykiatriska vården att principiellt jämställas med den övriga sjukvården. I stadgan framhölls också att benämningen hospital inte var att föredra utan att inrättningarna istället skulle kallas sinnessjukhus för att förtydliga dess karaktär. Ett visst skydd för rättssäkerheten infördes också genom stadgandet om inspektioner och vissa klagomöjligheter.43

Strax efter införandet av 1858 års stadga började det visa sig att vården inte gav den tillfrisknande effekt på patienterna som önskades. Det bekräftades att det stora antalet sinnessjuka inte visade någon väsentlig grad av förbättring. Detta uppmärksammades av lagstiftaren.44 Åtgärder för att avhjälpa detta problem stadgades år 1883 genom att det skapades asyler som skulle utgöra sekundärsjukhus till sinnessjukhusen och skulle ta hand om de obotligt sjuka. På detta sätt skulle en ökad cirkulation äga rum i vården45 Dessa bestämmelser krävde dock en stor omorganisation av sinnessjukvården och dessutom en utbyggnad på grund av kravet på tillgång till asyler.46

36 SOU 1984:64 s.52 f 37 Se vidare stycke 3.2 38 Om den tidigare synen på ”dåren” se Sjöström Bengt, Kliniken tar över dårskapen – om den moderna psykiatrins framväxt, Daidalos, Uddevalla 1992, s.41-62 39 SOU 1984:64 s.46 40Ottoson Jan-Otto, Psykiatrin i Sverige – vägval och vägvisare, Natur och Kultur, Stockholm 2003, s.21 41 SOU 1984:64 s.46 f 42 aa, s.48 43 Schlaug Rudolf, Psykiatri, lag och samhälle, Askelin och Hägglund förlag AB, Stockholm 1989, s.36 f 44 aa, s.38 f 45 Grönwall och Holgersson, Psykiatrin, tvånget och lagen, s.20 46 Schlaug Rudolf, Psykiatri, lag och samhälle, s.41

13

De lagar och regler som fanns under denna tid vad gällde den psykiatriska vården gav till stora delar läkaren ansvaret för tillåtligheten av tvångsinslag i vården. Detta kombinerat med sinnessjukhusens isolerade lokalisering försvårade en samhällelig insyn över vården.47

2.1.2 Utvecklingen under 1900-talet Vid sekelskiftet befann sig sinnessjukvården under förändring. Ett stort antal nya inrättningar hade upprättats och flera var på gång. Dessutom uppkom vid sidan av den statliga vården flera kommunala inrättningar.48 Runt denna tid började också en ny behandlingstanke att ta plats framför den under 1800-talet gällande. I och med den psykiatriska tvångsvårdens vilja att närma sig den somatiska vården och dess vårdformer började behandlingen att inrikta sig mer mot kroppslig behandling av patienterna, så som lugnande långbad och sängliggande. Patienterna övervakades dygnet runt och allt de företog sig skulle rapporteras till ansvarig läkare.49

En allmän debatt om rättssäkerhet inom den psykiatriska vården började höras i början av 1900-talet. Flera händelser skildrades i debatten som uttryckte att vanvård och övergrepp skedde mot människor som ansågs sinnessjuka.50 I utredningar började den psykiskt sjukes rättigheter och skydd mot godtyckliga intagningar och kvarhållningar att nämnas. Detta kan illustreras med ett citat från SOU 1927:10 där det anfördes följande angående införandet av klagorätt för den intagne51:

”Ett starkt samhällsintresse kräver, att ingen som ej är i behov av vård på sinnessjukhus, varder mot sin vilja kvarhållen å sådant. Garantierna mot obehörigt kvarhållande böra därför vara av sådan art, att de är fullt betryggande.”52

Denna utveckling har varit ständigt pågående under 1900-talet. Individens ställning har på ett drastiskt sätt förändrats under denna tidsperiod.53 Människors rättigheter och då även den psykiskt sjuke har därigenom stärkts. För den psykiatriska vården har det inneburit ökat inslag av överklagningsmöjligheter som började stadgas år 1929 och som sedan fortgående har stärkts.54

I samhället har denna utveckling visat sig genom den ständigt pågående trenden i riktning mot mer demokratiska värderingar. Denna samhällstrend ledde fram till en önskan om att bryta helt med de gamla föreställningarna om den psykiskt sjukes oförmåga att ta egna beslut. I den lag som efter ett omfattande utredningsarbete stadgades fastställdes att samtycke mellan patient och vårdgivare skulle vara utgångspunkten. Tvång kunde således bara bli aktuellt om inte samtycke kunde nås. Genom LSPV, som var lagens namn, fick tvångsvårdslagstiftningen till syfte att sätta upp klara rättssäkerhetsgarantier för den intagne. Därmed skulle ingen bli intagen eller utsatt för tvångsåtgärder om det inte absolut behövdes.55

47 Grönwall och Holgersson, Psykiatrin, tvånget och lagen, s.18 f 48 Schlaug Rudolf, Psykiatri, lag och samhälle, s.41 49 Qvarsell Roger, Två uppsatser om psykiatrins historia – människosyn och sinnessjukdom, förvaring, behandling, vård, psykiatrins och sinnessjukvårdens historia i Sverige, Umeå universitet 1981, s.44 f 50 Schlaug Rudolf, Psykiatri, lag och samhälle, s.42 51 SOU 1927:10 s.33 f 52 aa, s.34 53 SOU 2006:100 s.83 f 54 Grönwall och Holgersson, Psykiatrin, tvånget och lagen, s.25 ff 55 aa, s.28 f

14

Det förväntade uppbrottet från den gamla sinnessjukvården visade sig svårt att genomföra.56 Lagen gav enligt sakkunniga på området inte skydd mot otillbörlig tillämpning av lagens bestämmelser om frihetsberövande som skulle ge den enskilde rättssäkerhetsgarantier.57 Diskussionen om den enskildes integritet hade också under de senare decennierna intensifierats, något som hade lett fram till den grundlagsreform år 1974 som på ett tydligare sätt fastställde skyddet av den personliga integriteten. Reglerna skyddar varje medborgare gentemot det allmänna mot frihetsberövande men också till exempel mot påtvingade kroppsliga ingrepp.58

I slutet av 1970-talet började kritiken mot den slutenvårdsbaserade psykiatrin att ta form främst genom ett antal utredningar. Detta var början till slutet för den institutionaliserade psykiatriska vården. Kravet om en vård mer inriktad på helhetssyn, lättillgänglighet, öppna former, samverkan och förebyggande insatser väcktes. I utredningar ifrån bland annat Socialstyrelsen lyftes det fram att slutenvården skulle flyttas från mentalsjukhusen till psykiatriska kliniker i samlokalisering med kroppssjukhusen. En avveckling av vårdplatser inleddes också under 1970-talet men först under 80-talet minskade vårdplatserna drastiskt, från 35 000 platser runt år 1978 till 20 000 platser i mitten av 80-talet.59

I och med att kraven på lagstiftningen växte sig allt starkare tillsattes i juni år 1980 socialberedningen som bland annat gavs i uppdrag att göra en fullständig översyn av LPSV.60 I utredningen fastställer beredningen att detta kräver en förutsättningslös diskussion om tvångsvården inom psykiatrin och om det historiska arv som lagen byggde på.61 Socialberedningens tilläggsdirektiv angav att en fullständig revision skulle göras av LPSV. Denna utredning ledde så småningom fram till att regeringen lade fram prop. 1990/91:58 som föreslog införandet av LPT.62 I propositionen diskuterades i högre grad än tidigare hur rättssäkerheten för den intagne skulle kunna säkras genom den nya lagstiftningen.63 Regeringen angav i propositionen att målet med förslaget till den nya lagen var att anpassa lagstiftningen så att tvångsvård endast skulle kunna komma ifråga i mycket begränsad skala. Målet för tvångsvården skulle vara att den som oundgängligen var i behov av vård som ges efter intagning på sjukvårdsinrättning så snabbt som möjligt skulle bli i stånd att klara av och acceptera vård i frivillig form. Regeringen lyfte på ett tydligare sätt än tidigare fram patientens eget vårdbehov som utgångspunkt vid bedömningen av behovet av vård.64 Socialstyrelsen angav i anslutning till införandet i sina allmänna råd att behovet av en ny lagstiftning var stort på grund av utvecklingen som den psykiatriska vården genomgått på senare tid i form av inriktningen mot minskad tvångsvård.65

2.1.3 Psykiatrireformens påverkan på tvångsvården I mitten av 90-talet skedde en stor reformation av den psykiatriska vården i Sverige. Detta efter ett utredningsarbete som började år 1989 med syftet att förbättra livssituationen för personer med psykisk störning. Målet för utredningen var också att fastställa de oklarheter som rådde 56 SOU 1984:64 s.16 f 57 Grönwall och Holgersson, Psykiatrin, tvånget och lagen, s.29 58 aa, s.37 59 SOU 2006:100 s.85 60 Grönwall och Holgersson, Psykiatrin, tvånget och lagen, s.42 61 SOU 1984:64 s.15 62 Prop. 1990/91:58 s.3 f 63 Se Prop. 1990/91:58 s.62 ff 64 aa, s.3 f 65 Allmänna råd från socialstyrelsen 1991:9,LPT – tillämpning av lagen om psykiatrisk tvångsvård, Stockholm 1991, s.7

15

angående ansvarsfördelningen och organisationen av stöd och vård till denna målgrupp. Utredningen omvandlades senare till en parlamentariskt sammansatt kommitté som benämndes psykiatriutredningen. Denna kommitté lade sedan fram sitt slutbetänkande66 där de gjorde en rad vårdideologiska ställningstaganden för den psykiatriska vården.67 Regeringen valde att i propositionen68 förtydliga kommunernas ansvar för insatser för patienter med psykiskt funktionshinder. Detta genom att de bland annat införa betalningsansvar för kommunen för patienter som vårdas länge inom psykiatrisk heldygnsvård utan att bedömas vara i behov av denna vårdform.69 Kommunen stod nu inför nya uppgifter vad gällde den psykiatriska vården. Regeringen föreslog ett stimulansbidrag till kommunerna för genomförandet av de nya ansvarsuppgifterna. Genom ett enigt riksdagsbeslut kunde så psykiatrireformen träda i kraft i januari år 1995.70

Vårdformerna har efter psykiatrireformens ikraftträdande förändrats och antalet platser har minskat. Antalet slutenvårdsplatser har minskat med mer än 50 % i landet. Antalet intagna genom lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk tvångsvård (LRV) har ökat med 30 % under den senaste 10 års perioden, mycket på grund av att deras vårdtider blivit längre. Antalet patienter som vårdas enligt LPT har däremot under samma tidsperiod minskat med drygt 20 % och antalet frivilligt vårdade har minskat med 35 %.71

2.2 Sammanfattning • 1800-talet, ökat genomslag för behandligstanken. Sinnessjukhusen lokaliseras avskilt

från samhället. • Runt 1800-talets slut börjar godtyckliga intagningar att diskuteras, rättssäkerheten blir

därmed ett debatterat ämne inom psykiatrin. • Tidigt 1900-tal innebär en ny behandlingstanke inom den psykiatriska vården. Ett

närmande av psykiatrin mot den somatiska vården äger rum. • I mitten av 1900-talet börjar rättssäkerheten inom tvångsvården att diskuteras på ett mer

framträdande sätt än tidigare. LSPV försöker bryta med den gamla föreställningen om den psykiskt sjuke.

• Från 1970 och framåt sker flera avgörande förändringar för den psykiatriska tvångsvården. RF förtydligar skyddet för den personliga integriteten år 1974, LPT införs år 1991, psykiatrireformen genomförs år 1995.

• Psykiatrireformen har för tvångsvården inneburit en kraftig nedskärning av antalet vårdplatser inom den psykiatriska vården. Ansvarsfördelningen mellan kommunen och landstinget har förtydligats.

66 SOU 1992:73 67 För sammanfattning se SOU 1992:73 s.13-61 68 Prop. 1993/94:218 69 aa, s.1 f 70 SOU 2006:100 s.86 f 71 aa, s.110

16

3. Rättsäkerhet – de teoretiska utgångspunkterna I detta kapitel kommer jag att definiera de rättssäkerhetsbegrepp som kommer att användas i analysen. Dessa rättssäkerhetsbegrepp kommer i uppsatsen att användas för att utröna huruvida regler samt tillämpning vid psykiatrisk tvångsvård innehåller brister som i sin tur kan leda till att rättssäkerhetsbegreppet, i enlighet med vad som i detta kapitel presenteras, inte tillfredsställs. Jag har för analysen valt att använda två olika rättssäkerhetsbegrepp. Det första som utgår ifrån Peczeniks rättssäkerhetsbegrepp kommer användas för att studera eventuella brister i lagstiftningen. Detta då denna definition till stora delar berör hur lagreglerna bör utformas för att rättssäkerheten ska upprätthållas. För den andra delen av analysen, som främst rör tillämpningen av lagreglerna, utgår rättssäkerhetsbegreppet från Annika Staafs definition. Detta då hennes rättssäkerhetsdefinition utgår ifrån Peczeniks tankar som grund men bygger vidare på denna för att på ett tydligare sätt kunna granska tillämpningen av reglerna i praktiken. Med hjälp av genomgången nedan av de båda rättssäkerhetsbegreppen kommer således ett antal kategorier av rättssäkerhetsbegreppet att utvecklas för att senare i uppsatsen kunna användas för analysen.

3.1 Rättssäkerhet enligt Alexander Peczenik SOU 1998:32 utgår, enligt utredningen, delvis från Peczeniks begreppsdefinition i granskningen av lagens effekt på rättssäkerheten för patienten.72 Det är därför av intresse att här redovisa för hans synpunkter runt rättssäkerhet samt den begreppsbildning som han i sin bok ”Vad är rätt” redogör för.73

Peczenik börjar sin argumentation med att definiera innebörden av begreppet rättsstat. Detta på grund av att han menar att rättsstaten utgör grunden för rättsreglernas efterlevnad och som därmed ska skapa förutsebarhet när det gäller tillämpning av regler. Detta är utgångspunkten för hans definition av rättssäkerhet. Rättsstaten i sin ideala typ kännetecknas enligt Pezcenik av att den offentliga makten utövas inom en rättslig ram. Därmed ska maktutövningen vara förutsebar genom att den ska ha stöd i rättsreglerna och därmed inte vara godtycklig. 74

Rättsstatens förhållande till rättssäkerheten är enligt Pezcenik att den kännetecknas av att maktutövningen i hög grad följer rättsreglerna och därmed uppvisar maktutövningen en hög grad av förutsebarhet. I och med att besluten blir förutsebara för individen skyddar det denne från godtycklig maktutövning. Genom detta erhåller individen ett skydd gentemot staten som innehar makten att ta beslut.75

Pezcenik ställer upp vissa faktorer som enligt honom främjar rättssäkerheten i ett samhälle. Ju högre grad av dessa faktorer som samhället och dess rättsregler visar upp desto högre grad av rättssäkerhet råder. I det följande kommer de faktorer som rör lagstiftningen att presenteras. Dessa faktorer är de som enligt min åsikt rör rättssäkerheten i lagstiftningen till skillnad från vissa av Peczeniks faktorer som snarare rör tillämpning av lagar och regler. Dessa faktorer

72 SOU 1998:32 s. 194 73 Se vidare stycke 3.2 74 Pezcenik Aleksander, Vad är rätt? – om demokrati, rättssäkerhet, etik och juridisk argumentation, 1 upplagan Fritez förlag AB Göteborg 1995, s.50 75 aa, s.51

17

kommer att ligga till grund för det rättssäkerhetsbegrepp som i analysen används för att granska eventuella rättssäkerhetsbrister i lagstiftningen. Exakta och generella regler – maktutövningen i en rättsstat kännetecknas som ovan angetts av att den i hög grad följer rättsreglerna. Endast om dessa regler är tillräckligt exakta och generella kan en hög grad av förutsebarhet sägas råda. Detta då rättsreglerna i rättsstaten ska avgöra i princip all maktutövning ifrån en myndighet. Därför måste alla former av sådan maktutövning, som rättsskipning och myndighetsutövning, hålla sig inom de i lag givna ramarna.76 Likhet inför lagen – Peczenik skiljer mellan formell och materiell rättssäkerhet, i denna kategori av rättsäkerhetsbegreppet framgår innebörden av detta tydligt. Formell likhet inför lagen uppstår som en konsekvens av att myndigheternas maktutövning följer de i lag givna generella reglerna. På detta sätt kommer en person som enligt lag har rätt till en förmån att tilldelas den om reglerna följs. Den materiella likheten inför lagen förutsätter att ingen diskriminering får förekomma. Om en särreglering av en grupp skall finnas måste detta ha en etisk motivering. Särskiljningen måste i sådant fall utgöra ett skydd för den svagare parten i en situation. Rättsstaten förutsätter formell likhet inför lagen, medan materiell likhet inför lagen förbättrar rättsstaten men är inte nödvändig för att staten ska anses vara en sådan. 77

Rättsreglernas stabilitet – För att reglerna ska fungera som en handlingsram för myndigheter med flera måste de vara relativt stabila. Om reglerna skiftar mycket under kort tid hinner inte myndigheterna eller medborgarna att anpassa sig efter ändringarna. Därmed inte sagt att de inte får ändras, men då under ett slags stabilitetsminimum. På så sätt kan både myndigheter och medborgare anpassa sig efter den rättsliga ramen och därmed förutse konsekvenserna av sina handlingar.78

Subsumtion; normrationalitet – Denna kategori rör till vissa delar lagstiftningen och till vissa delar tillämpningen av dem. Den är ändå enligt mig intressant för uppsatsen. Alla myndighetsbeslut måste kunna härledas och därmed uppfattas som en tillämpning av rättsreglerna.79 Med begreppet normrationalitet menas att det i rättsstaten är rationellt att följa rättsreglerna. Detta är nära sammanbundet med att handla målrationellt, det vill säga när individen handlar på det sätt som enligt denne tros helga målet på bästa sätt. Sambandet ligger i att människor uppfattar det som mest målrationellt att handla i enlighet med lagreglerna för att undvika pålagor och därmed även handlar normrationellt.80

Öppenhet – Kännetecken för öppenhet i ett samhälle är att rättsreglerna offentliggörs, myndigheterna och dess personal är offentliga företrädare för sin organisation samt att medborgarna kan ta del av allmänna handlingar. Öppenheten främjar i sin tur förutsebarheten i rättsstaten. Således är sekretess ett undantag från huvudregeln om öppenhet.81

För att rättsstaten ska anses legitim av medborgarna måste förutom de ovan kategoriserade formella kraven på lagstiftningen också en materiell rättssäkerhet råda. Den materiella rättssäkerheten ger medborgarna institutionella garantier för att vissa grundläggande fri- och

76 Peczenik Aleksander, Vad är rätt? s.52 77 aa, s.52 f 78 aa, s.53 79 aa, s.53 80 aa, s.53 f 81 aa, s.54

18

rättigheter upprätthålls. I en rättsstat med hög grad av materiell rättssäkerhet görs således avvägningar mellan de formella kategorierna och dess tillämpning och de etiska värdena i rättsstaten. Detta kräver således en balans mellan stabilitet och flexibilitet i rättsstaten.82

3.2 Rättssäkerhet vid tvångsvård enligt Staaf I SOU:n hänvisas förvisso inte till Annika Staafs definition. Trots detta är hennes definition av rättssäkerhet av intresse att tillämpa för uppsatsen då hon i sin studie riktat in sig särskilt på de rättssäkerhetsfrågor som kan uppkomma i samband med tillämpningen av tvångsvård. Annika Staaf bygger i sin bok rättssäkerhet och tvångsvård vidare på det av Pezcenik definierade rättssäkerhetsbegreppet. Men då hon har intentionen att studera främst tillämpningen inom lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) anser hon att definitionen måste preciseras mer till att syfta till själva verksamheten och då främst personalens befogenheter vid tvångsvård.83 Hon uttrycker detta på följande sätt:

”Diskussioner om rättssäkerhet under verkställighet av beslut om tvångsvård kan förbättra det skydd som alla har rätt till, mot risker för kränkningar av den offentliga makten. Den rättsliga regleringens form och sålunda även den mer traditionella synen på rättssäkerhet bidrar i många delar till att lägga en grund för sådana diskussioner, men jag anser inte att denna grund är tillräcklig inom det rättssociologiska regelområdet. Min utgångspunkt är att det även, måste till diskussioner om såväl etiska och sociala värden, som rättvisa effekter, vilka tillsammans med likhet i tillämpning och förutsebarhet måste avvägas i det enskilda fallet av den juridiska beslutsfattaren.”84

Annika Staaf delar upp rättssäkerhetsbegreppet i en rad kategorier som hon anser stimulerar graden av rättssäkerhet i samband med tvångsvård. I samband med kategoriseringen påpekar hon värdet av att i kategorierna tydliggöra kravet på effektivitet och etik samt rättvisa.85 De kategorier som av mig funnits lämpliga för att fastställa analysens rättssäkerhetsbegrepp när det gäller tillämpningen av lagen, kommer i det följande att redovisas. Formellt riktiga beslut – Värdena lagenlighet, likformighet och förutsebarhet framhålls i denna kategori. Genom lagenlighet och likformighet ska således förutsebarhet skapas.86 Dessa värden är även viktiga under verkställigheten av vården. Rättslig förutsebarhet är inte alltid det viktigaste utan viktigt är också att den som utövar rätten inom tvångsvården har dessa värden att utgå ifrån i sina avvägningar vid beslut.87

Likvärdig behandling – Denna kategori innefattar värdena rättvisa och etik. Rättvisa innehåller i sin tur, enligt definitionen, effektivitet i förhållande till beslutets resultat. Detta förklaras med att effektivitet i förhållande till beslutet inte kan anses föreligga om en lång tids frihetsberövande och andra för individen inskränkande åtgärder inte leder till att frivillig vård och behandling kan komma till efter vårdtidens slut. Inskränkningarna som den intagne utsätts för måste således stå i proportion till målet med inskränkningen. Vidare innehåller värdet rättvisa också möjligheterna att under vården kunna ta hänsyn till individuella behov hos de intagna, vad hon kallar fördelning av sociala resurser. Vad gäller den etiska dimensionen av likvärdig behandling innefattar detta respekten för den personliga integriteten. När det gäller

82Peczenik Aleksander, Vad är rätt? s. 60 ff 83 Staaf Annika, Rättssäkerhet och tvångsvård, s.75 f 84 aa, s.76 85 aa, s.106 86 aa, s.110 87 aa, s.107

19

tvångsvård och dess verkställighet ska respekten för den personliga integriteten som delas upp i den kroppsliga och den rumsliga genom proportionalitetsavvägningar beaktas i varje beslut.88

Godtagbar rättsprocess – Denna kategori har ytterligare preciserats som värdena korrekt handläggning, insyn och beslutskompetens. Rättsprocess ska inte enbart sammankopplas med processen i domstol utan ska också innefatta samtliga steg i rättsprocessen från det att ett ärende initieras till att det faktiskt verkställs. Med värdet korrekt handläggning förtydligas kravet på effektivitet ytterligare. Detta effektivitetskrav ska enligt definitionen även ställas under utförandet av vården och i de beslut som tas löpande i verksamheten. Insynskravet syftar främst till delaktighet av samtliga berörda i vårdsituationen samt i sista hand tillsyn av verksamheten från samhället sida.89 Således framhålls främst värdet i att den intagne själv involveras och är delaktig i planerandet av vården. Med värdet beslutskompetens syftar definitionen främst till att samtliga yrkeskategorier som berör ärendet eller utförandet av ett beslut ska inneha för sitt uppdrag relevant och korrekt kompetens.90

Överklagandemöjligheter – Denna kategori innefattar värdet rättslig tillgänglighet och i en förlängning också rätten till skadestånd. I definitionen vägs inte endast den intagnes formella rätt att överklaga beslut in, utan även dennes faktiska möjligheter. De faktiska möjligheterna studeras genom de olika individernas möjligheter att utifrån sina olika förutsättningar och situationer kräva upprättelse. Det behövs ofta mer än en formell rättighet att överklaga. Faktorer som spelar in är enskildas tilltro till systemet, kunskap om systemet, synen på sitt egenvärde och därigenom även känslan av att ha kontrollen över och kunna styra sitt eget liv.91

3.3 Sammanfattning • Aleksander Peczeniks definition av rättssäkerhet ställer upp vissa faktorer som han

anser främjar rättssäkerhet. Jag har för analysens första del valt ut de faktorer som är intressanta för att kunna studera eventuella rättssäkerhetsbrister i lagstiftningen.

• De faktorer som främjar rättssäkerhet är enligt studiens definierade rättssäkerhetsbegrepp: exakta och generella regler, likhet inför lagen, rättsreglernas stabilitet, subsumtion och normrationalitet, öppenhet.

• Annika Staaf ställer i sin definition av rättssäkerhet vid tvångsvård upp en rad kategorier som var och en innesluter vissa värden som ska stimulera hög grad av rättssäkerhet i tillämpningen av tvångsvård.

• I uppsatsen redovisas dessa kategorier som i sin tur definierar rättssäkerhetsbegreppet för analysens andra del. De kategorier samt tillhörande värden som definieras för rättssäkerhetens stimulerande är: formellt riktiga beslut, som innefattar värdena lagenlighet, likformighet och förutsebarhet, likvärdig behandling, som innefattar värdena rättvisa och etik, godtagbar rättsprocess, som innefattar värdena korrekt handläggning, insyn och beslutskompetens samt överklagningsmöjligheter i formell och faktisk form.

88 Staaf Annika, Rättssäkerhet och tvångsvård, s.107 f 89 aa, s.108 f 90 aa, s.110 91 aa, s.109 f

20

Del II

Psykiatrisk tvångsvård - lag och tillämpning

21

4. Psykiatrisk tvångsvård idag I detta kapitel kommer en genomgång av gällande rätt som reglerar psykiatrisk tvångsvård att göras. Detta för att ge en insikt i de faktiska bestämmelser som senare ska analyseras ur ett rättssäkerhetsperspektiv. Jag kommer även att redovisa för förarbetenas och därmed LPT:s definition av begreppet rättssäkerhet för att på detta sätt skapa en uppfattning om de rättssäkerhetsmässiga utgångspunkterna för lagstiftningen. De paragrafer som reglerar de åtgärder som präglas av tvångsinslag kommer i det följande att presenteras. Dessa paragrafer är således valda för studien då det är i samband med bedömningen av dessa som störst risk för kränkningar av den personliga integriteten föreligger på grund av tvångsinslaget i dem. Dessa paragrafer reglerar således tvångsåtgärder som tar sig olika uttryck i lagstiftningen.92 De bestämmelser som reglerar förutsättningarna för tvångsvård finns i LPT 2−3 §§, intagningsförfarandet i LPT 4−6 §§, vården 7−10 §§, tvångsanvändandet 15−25 §§ samt möjlighet för patienten att överklaga beslut i LPT 32−33 §§. Dessa för uppsatsen centrala paragrafers innehåll kommer i detta kapitel att presenteras.93

4.1 Lagens rättssäkerhetsmässiga utgångspunkter Utgångspunkten för regleringen är lagens definition av rättssäkerhet. Denna kommer därför i det följande att redovisas. I LPT:s förarbeten definierades från början inte uttryckligen vad som menas med begreppet rättssäkerhet. I propositionen94 angavs dock att även om syftet med tvånget är att hjälpa patienten så innebär frihetsberövandet och behandlingen mot patientens vilja en inskränkning av den personliga integriteten. De menar att detta innebär att lagstiftningen måste innehålla grunderna för tvångsintagning samt vilken ordning för kontroll och rättslig prövning som ska råda. Istället för begreppet rättssäkerhet anger de att ett väl fungerande rättsskydd ska finnas för patienten i den utsatta situationen.95 De anger också att handläggning av ärenden bör tas om hand av domstol för att undvika godtycke i vården och därmed säkra rättssäkerheten.96

Några år efter lagens ikraftträdande beslutades att dess effekter skulle utvärderas och då med utgångspunkt i rättssäkerhetsbegreppet. Detta uppdrag gavs till den tillsatta tvångspsykiatrikommittén. Deras utvärdering av lagen resulterade i en SOU97 som kom år 1998. I denna utredning görs en närmare definition av rättssäkerhetsbegreppet. Detta för bildandet av en tydlig rättssäkerhetsdefinition för att kunna utvärdera lagens effekter på densamma. De hänvisar till delar av rättssäkerhetsbegreppet enligt Peczenik98, då främst kravet på förutsebarhet i lagstiftningen. De hänvisar också till det försök av en sammanfattning av kärnan i rättssäkerhetsbegreppet som hovrättspresidenten Johan Hirschfeldt gjort. Hans uppräkning innefattar enligt utredningen legalitetsprincipen, fria och oavhängiga domstolar endast bundna av lag, likhetsprincipen, rätt till domstolsprövning av ingripande åtgärder, ej lagstiftning om enskilda fall eller enskilda personer, förbud mot retroaktiv lag samt krav på full

92 Den svenska lagstiftningen styrs också av olika internationella konventioner och EU-rekommendationer. Så som Europakonventionen, FN:s internationella konvention om medborgerliga och politiska rättigheter, Europarådets rekommendationer (Recommendation No. R (1983) 2) samt World Psychiatric associations Hawaii-deklaration som kompeltterats genom Madrid-deklarationen. 93 Se vidare stycke 4.2 94 Prop. 1990/91:58 95 Prop. 1990/91:58 s.74 96 aa, s.67 97 SOU 1998:32 98 Se vidare stycke 3.1

22

bevisning.99 Socialstyrelsen ställer också de upp krav på lagstiftningen vid psykiatrisk tvångsvård som utredningen hänvisar till för sin definition. Dessa krav är förutsägbarhet, rättslig kontroll och enhetlig rättstillämpning.100

I utredningen anger de också att när det gäller tvångsingripande mot psykiskt störda personer så ska rättssäkerheten förstås i en vidare mening än det rent juridiska. De menar att rättssäkerhet i vid mening bör innesluta patientens anspråk på skydd, trygghet och en effektiv vård och behandling. De menar att det inte kan anses vara i patientens intresse att slippa tvång och tvångsåtgärder. De menar dock att utövaren av tvångsvården vid sådana överväganden måste respektera patientens självbestämmande och integritet. I propositionen101 anger dock regeringen att rättssäkerhetsbegreppet när det gäller så kraftfulla inskränkningar av den personliga integriteten, som ett tvångsomhändertagande innebär, bör förstås i den mer inskränkta benämnelsen som förklarats ovan.102

4.2 Psykiatrisk tvångsvård enligt lag LPT trädde i kraft den 1 januari år 1992. Denna ersatte LSPV som hade varit i bruk sedan år 1967. Som utgångspunkt för LPT ligger också på ett tydligare sätt än tidigare bestämmelserna som gäller för den övriga sjukvården som anges i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL). I HSL 2 § anges att målet för hälso- och sjukvården skall vara god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Det anges vidare att vården ska ges med respekt för den enskilda individens rättigheter och alla människors lika värde. Den människa som har störst behov av vård ska ges företräde till vården. HSL anger att vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Enligt HSL 2 b § ska varje patient ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som kan komma ifråga. Om detta inte skulle vara möjligt får information ges till någon närstående till patienten.103

4.2.1 Förutsättningar för tvång och tvångsvård Utgångspunkten för LPT är som anges i förarbetena att begränsa användandet av tvångsintagning och tvångsåtgärder inom den psykiatriska vården. I en bilaga till prop. 1990/91:58 förklarar det föredragande statsrådet socialberedningens syn på användandet av tvång:

”Tvångsingripande mot en patient på psykiatrisk grund motiveras av att denne inte är i stånd att bedöma sitt eget bästa. Även om syftet med tvånget uteslutande är att bistå patienten innebär frihetsberövande och behandling mot patientens vilja en inskränkning i skyddet för individens integritet. Detta kräver att lagregleringen anger grunderna för tvångsintagning och tvångsbehandling men också vilken ordning för kontroll och rättslig prövning som skall gälla. Ett väl fungerande system för rättsskydd är ofrånkomligt med hänsyn till patientens utsatthet och beroende i en situation när tvångsingripande aktualiseras.”104

Denna föredragnings utgångspunkter och förslag kom att bli regeringens förslag genom propositionen105. LPT:s inledande bestämmelser 2−3 §§ stadgar därför vilka förutsättningar som skall föreligga för att tvångsintagning ska kunna komma att bli aktuellt. Tre förutsättningar ska vara uppfyllda samtidigt för att tvångsvård ska bli aktuellt. En förutsättning ska vara att

99 SOU 1998:32 s.194 100 aa, s.194 f 101 Prop. 1999/2000:44 102 aa, s.49 103 Grönwall och Holgersson, Psykiatrin, tvånget och lagen, s.54 f 104 Prop. 1990/91:58 Bilaga 1 s.74 105 Prop. 1990/91:58

23

patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Dessutom krävs det att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning. Det tredje kravet är att patienten ska motsätta sig vården eller att denne på grund av sitt psykiska tillstånd inte kan anses ha förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande när det gäller intagningen för vård. Enligt LPT 3 § sista stycket ska också vid bedömningen beaktas om personen på grund av sitt psykiska tillstånd kan anses vara en fara för sig själv eller sin omgivnings personliga säkerhet eller fysiska och psykiska hälsa.106 Beredningens åsikt är att då en total uppräkning av psykiska tillstånd inte kan göra i lagen så är begreppet ”psykisk störning” att föredra framför den i LSPV använda termen ”psykisk sjukdom och jämställd psykisk abnormitet” De anser att detta inte bör innebära några risker i rättssäkerhetshänseende.107

Tillägg till bestämmelserna om förutsättningarna för vård gjordes år 2000, också detta i samband med tvångspsykiatrikommitténs granskning. LPT 2 a § infördes då i lagen. Denna paragraf stadgar en proportionalitetsprincip gällande användandet av tvångsåtgärder enligt lagen. Denna bestämmelse gäller all form av tvång som kan komma ifråga i samband med vården, så som bältesläggning.108 Vidare infördes LPT 2 b § som anger att tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården endast får användas om patienten inte genom individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård. Också i denna paragraf anges att sådant tvång ska präglas av proportionalitet. Regeringen angav i propositionen att samma principer vid medicinering av patienter ska råda inom såväl den psykiatriska tvångsvården som den frivilliga psykiatriska vården. Således ska en tvångsintagen patient få vård och behandling utifrån samma etiska och vetenskapliga betingelser som övriga patienter i vården. Denna bestämmelse har således till syfte att påpeka att patienten inte på grund av karaktären av intagningen per automatik också ska behandlas mot sin vilja.109

4.2.2 Förfarandet vid intagningen LPT 4−6 §§ stadgar förfarandet vid intagningen. Intagningen vid psykiatrisk tvångsvård grundar sig på ett vårdintyg. Detta stadgas i LPT 4 § första stycket som säger att ett beslut om intagning inte får fattas utan att ett vårdintyg utfärdats där det ska framgå att förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda. Bedömningen av om ett vårdintyg ska utfärdas utgör det första ledet i det i lag stadgade kravet på tvåläkarprövning.110 Det andra steget i denna prövning är den som sker då en chefsöverläkare vid en enhet för psykiatrisk vård prövar beslutet om intagning. Denna läkare får således inte vara samma som den som utfärdat vårdintyget. Detta stadgas i LPT 6 b § sista stycket.111

En läkarundersökning för vårdintyg kan anses vara en kränkning av den personliga integriteten. På grund av detta har lagstiftaren i paragrafens andra stycke tagit in bestämmelser om att undersökningen inte får påbörjas om inte omständigheterna ger viss grund för att undersökningen kommer att resultera i en tvångsintagning.112 I denna del av paragrafen stadgas också föreskrifter om omhändertagande för undersökning av tvångsvård. På grund av att sådant

106 Prop. 1990/91:58, bilaga 1 s.82 107 aa, s.85 f 108 Grönwall och Holgersson, Psykiatrin, tvånget och lagen, s.64 109 Prop. 1999/2000 s.81 f 110 Grönwall och Holgersson, Psykiatrin, tvånget och lagen , s.83 111 aa, s.90 112 aa, s.84

24

omhändertagande är av frihetsberövande karaktär har det ansetts nödvändigt att införa vilka läkare som har behörighet att fatta ett sådant beslut.113

I LPT 5 § stadgas hur vårdintyget får utfärdas. Paragrafen säger att vårdintyget endast får utfärdas i direkt anknytning till undersökningen. Vårdintyget ska med grund i det som sägs i 4 § innehålla en total redogörelse av vilka förutsättningar som är uppfyllda för att ett vårdbehov anses föreligga. Närmare föreskrifter om det precisa innehållet i vårdintyget stadgas inte i lagen. Det dåvarande statsrådet vid socialdepartementet; Ingela Thalén, anför dock i propositionen att vårdintyget ska innehålla en redogörelse av varför sannolika skäl till vård anses föreligga. Det ska också enligt henne innehålla en redogörelse av den psykiska störningen och de omständigheter som i övrigt anses ligga till grund för intagningen. Angående utförligheten och noggrannheten i vad som redovisas i vårdintyget hänvisar hon bland annat vidare till de bestämmelser som i övrigt gäller för läkare genom den allmänna läkarinstruktionen. Hon betonar dock vikten av att läkaren försöker att skaffa sig en helhetsuppfattning om patientens psykiska tillstånd och situation i övrigt.114

Sedan lagens tillkomst har ytterligare bestämmelser lagts till när det gäller intagningsförfarandet. LPT 6 § stadgar när tvång får användas innan beslut om intagning har fattats. Genom detta stadgande infördes i LPT regler om tvång vid kvarhållning, vilket tidigare endast hade stadgats i Brottsbalken (1962:700) (BrB). Kvarhållningen får vara i 24 timmar räknat från ankomsten för prövning av tvångsvård detta stadgas i LPT 6 b §.115 I propositionen116 som föregick lagändringen påpekades att bristen på en sådan reglering hade uppmärksammats som ett problem inom tvångsvården. Detta då det vid många tillfällen i samband med sådan vård har ansetts tvunget att tillgripa sådana åtgärder samtidigt som det inte fanns explicit stadgat i LPT. Genom att någon specifikation angående vilket tvång som fick användas inte fanns i lagen riskerade användandet av tvång i sådana situationer att innebära en kränkning av de grundlagsskyddade fri- och rättigheterna. De ansåg därför att precisa beskrivningar om vilka tvångsåtgärder som får vidtas vid kvarhållningen bör införas i LPT. Detta kom att stadgas i LPT 6, 6 a §§ Regeringen gav också i propositionen en rapporteringsskyldighet av användandet av sådant tvång samt tillsynsansvar till Socialstyrelsen. Dock ansågs det inte möjligt att underställa alla beslut om frihetsberövande åtgärder som föregått intagningsbeslutet för domstolsprövning, vilket Socialstyrelsen föreslagit.117 Enligt Socialstyrelsen ska det finnas lokala instruktioner för användandet av tvång i sådana situationer.118

4.2.3 Vårdtiden och möjligheterna till överklagan Bestämmelser om vårdtiden stadgas med hjälp av en slags negativ definition. I LPT 7 § fastställs att vård utöver fyra veckor ska prövas av domstol. Således kan vård på grund av ett vårdintyg endast pågå under en begränsad tid av fyra veckor. Om läkaren anser att vård kommer att behövas utöver de fyra veckorna ska han innan utgången av tidsperioden ansöka hos länsrätten om medgivande till sådan vård. I ansökan ska det anges vilka omständigheter som föranleder att fortsatt vårdbehov anses föreligga. En redogörelse för den vård och åtgärder som planeras för patienten ska också bifogas ansökan.119 LPT 8 § stadgar att om rätten bifaller

113 Grönwall och Holgersson, Psykiatrin, tvånget och lagen , s.85 114 Prop. 1990/1991:58 s.106 115 Grönwall och Holgersson, Psykiatrin, tvånget och lagen , s.87 f 116 Prop. 1999/2000:44 117 aa, s.58 ff 118 SOSFS 2000:12, 3 kap. 3 § 119 Grönwall och Holgersson, Psykiatrin, tvånget och lagen, s.92 f

25

ansökan om fortsatt vård får denna vård pågå i maximalt fyra månader räknat ifrån dagen för beslutet om intagning.120 I propositionen121 som föregick lagen angav den dåvarande socialministern att syftet med att sätta en tidsbegränsning av detta slag var att avskaffa den tidsobestämda tvångsvården. Hon hänvisade där till vetskapen om att de patienter som vårdas på obestämd tid på sådana slutna sjukhusavdelningar lider stor risk för skadeverkningar122I LPT 9 §, som är ett undantag, stadgas dock att vårdtiden efter ansökan får förlängas ytterligare med högst sex månader åt gången. Detta kräver således en ny domstolsprövning.123

För vårdtiden ska en vårdplan upprättas, detta anges i LPT 16 §. I samband med intagningen ska en handlingsplan för det akuta skedet efter intagningen upprättas. Vårdplanen ska innehålla huvuddragen av den planerade vården. Den ska omprövas så snart som möjligt i samband med att den fortsatta vårdplanen fastställs.124 I den lokala instruktionen ska det enligt Socialstyrelsens rekommendationer finnas anvisningar för utformning, uppföljning och omprövning av vårdplanen.125 De anger också den rapporteringsskyldighet som chefsöverläkaren har till dem, när det gäller användandet av tvång så som fastspänning.126

Användandet av tvångsåtgärder samt tillåtna tvångsåtgärder i vården stadgas i LPT 18−25 §§. När det gäller användandet av tvång framhölls i propositionen127 i samband med tvångspsykiatrikommitténs utredning att utformningen av bestämmelserna skulle ha till syfte att se till att användningen av tvångsåtgärder endast används i sådana fall då patienten inte genom individuell anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård.128 Det angavs vidare att användandet av tvångsåtgärder måste minskas. Den minskning av användandet av tvångsåtgärder som regeringen önskar se anser de stimuleras genom att enheternas utarbetar goda kvalitetssystem. Chefsöverläkarna måste också i detta syfte ha rutiner för uppföljning av utvecklingen inom tvångsvården för att upprätthålla kvalitet, rättssäkerhet och samhällsskydd.129

Genom en lagändring 2006 infördes i LPT 20 a § också en befogenhet för chefsöverläkaren att kunna besluta dels att inskränka en patientens rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster, dels att övervaka försändelser från en patient. Sådana beslut får fattas om det anses nödvändigt för vårdens fortskridande eller för att undvika att någon annan lider skada. Ett sådant beslut får gälla under två månader. Patientens rätt att meddela sig med till exempel advokat eller offentliga myndigheter ska dock inte inskränkas i och med ett sådant beslut.130 Denna ändring av bestämmelserna har lett till ändringar även i Socialstyrelsen föreskrifter. I föreskrifterna stadgas överläkarens underrättelseskyldighet till Socialstyrelsen vid användandet av sådana inskränkningar för patienten.131 Bestämmelser om ökat säkerhetstänkande i samband med psykiatrisk tvångsvård infördes också år 2006 i LPT 15 a §.132

120 Grönwall och Holgersson, Psykiatrin, tvånget och lagen, s.95 121 Prop. 1990/91:58 122 Prop. 1990/91:58 s.116 ff 123 Grönwall och Holgersson, Psykiatrin, tvånget och lagen , s.97 f 124 SOSFS 2000:12 4 kap. 1, 2 § § 125 SOSFS 2000:12 4 kap. 3 § 126 SOSFS 2000:12 4 kap. 5 § 127 Prop. 1999/2000:44 128 aa, s.80 129 aa, s.82 130 Prop. 2005/06:195 s.1 131 SOSFS 2008:5 kap.4 7 § 132 Prop. 2005/06:63

26

Bestämmelser om möjligheten för patienten att överklaga beslut som tagits emot honom finns stadgat i LPT 32−33 §§. Enligt den första paragrafen får patienten överklaga beslut av chefsöverläkaren angående intagningen till tvångsvård. Chefsöverläkaren ges möjlighet att yttra sig till länsrätten över de omständigheter som utgör grunden för tvångsvården samt de överväganden som gjorts om vård i annan form. I den 33 § räknas övriga beslut av chefsöverläkaren upp som får överklagas. De beslut som får överklagas är avslag på begäran att tvångsvården ska upphöra, beslut om förstörning eller försäljning av egendom, avslag helt eller delvis på begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, beslut om återkallelse av sådant tillstånd och meddelande av villkor i samband med vistelse utanför vårdinrättningen. Den enda person som kan väcka klagan är patienten själv. Patienten kan dock ha svårighet på grund av sitt psykiska tillstånd att själv klara av ett sådant förfarande, hjälp och stöd från vårdpersonal blir därför viktigt.133 Regler om utformning och tidsfrister vid överklagan stadgas i förvaltningslagen (1986:223) (FL) samt förvaltningsprocesslagen (1971:291) (FPL).

4.3 Sammanfattning • Lagens förarbeten bygger upp den definition av rättssäkerhet som samtliga

överväganden i samband med vård enligt LPT ska utgå ifrån. De utgår från de villkor på rättssäkerhet som Peczenik, domareförbundet samt Socialstyrelsen satt upp.

• Tvångspsykiatriutredningen menar i sin utredning att tillämparen vid psykiatrisk tvångsvård bör förstå rättssäkerhetsbegreppet i vid mening. Användandet av det vidgade rättssäkerhetsbegreppet i samband med psykiatrisk tvångsvård avisas dock av regeringen i prop. 1999/2000:44.

• De förutsättningar som ska vara uppfyllda för att tvångsvård ska vara befogat anges i LPT 2−3 §§.

• Bestämmelser om vårdintyg och tvåläkarprövning i samband med intagningen för tvångsvård stadgas i LPT 4−6 b §§.

• LPT 7−10 § § stadgar vårdtiden samt det förfarande som chefsöverläkaren måste anta för att kunna förlänga vårdtiden om det anses befogat.

• Bestämmelser om vårdplan, tillåtna tvångsåtgärder samt övriga bestämmelser om vårdens utformning finns i LPT 15−25 a §§.

• Patienten kan överklaga en stor del av de beslut som tas emot honom av chefsöverläkaren. Överklagansmöjligheterna stadgas i LPT 32−33 §§.

133 Grönwall och Holgersson, Psykiatrin, tvånget och lagen, s.136 f

27

5. Resultat av tillsyn och översyn I detta kapitel kommer en genomgång av Socialstyrelsens genomförda verksamhetstillsyn år 2001 att beskrivas. Denna tillsynsrapport heter: Psykiatrisk tvångsvård, resultat av nationell tematisk verksamhetstillsyn. Denna kommer att granskas för att utröna hur tillämpningen av den psykiatriska tvångsvården ser ut på de undersökta enheterna. För att studera åsikter som kommit fram om lagstiftningens utformning kommer jag att presentera de brister i LPT som den nationella psykiatrisamordningen identifierar genom SOU 2006:100. Den tillsyn som Socialstyrelsen gör av den psykiatriska tvångsvården går på ett intressant sätt bortom de stadgade reglerna. De granskar således lagreglernas tillämpning i verksamheten. I och med Socialstyrelsens uppgift som tillsynsmyndighet har de som utgångspunkt för sin tillsyn att patienten behandlas på ett lagenligt och korrekt sätt. Socialstyrelsen har således i detta sammanhang den svagare partens intressen att skydda. På grund av detta har jag funnit det intressant för studien att ta del av den tillsyn som senast gjorts av Socialstyrelsen av den psykiatriska vården för att genom denna söka utröna eventuella brister utifrån det definierade rättssäkerhetsbegreppet. Syftet med denna genomgång är således att försöka analysera huruvida de stadgade reglerna efterlevs i verksamheten. På detta sätt önskar jag i uppsatsen få en anknytning till det som ligger bortom det som är stadgat genom lag, nämligen själva användningen och efterlevnaden av lagreglerna. Förändringarna som genomfördes år 2000 i LPT grundade sig på den utredning som tvångspsykiatriutredningen gjort av effekterna av den nya lagstiftningen (LPT). Utredningen identifierade i SOU:n134 vissa brister som de ansåg borde avhjälpas genom lagändringar. De lagändringar som trädde i kraft gällde bland annat införandet av regler i LPT angående användandet av tvångsåtgärder för att hålla kvar en patient innan ett vårdintyg utfärdats.135 Syftet med Socialstyrelsens tillsyn, som kommer presenteras i detta kapitel, var främst att undersöka hur dessa lagändringar påverkat verksamheten vad gäller åtgärdernas effekt på rättssäkerheten för de intagna.136

Socialstyrelsen utförde år 2001 en nationell tematisk verksamhetstillsyn på 60 av de 79 institutioner som vårdar patienter genom psykiatrisk tvångsvård. Besöket föregicks av en avisering från tillsynsmyndigheten till de berörda institutionerna.137 Under dessa besök intervjuades totalt 138 patienter. Urvalet av intervjuobjekt grundade sig i ett krav på att dessa skulle ha tvångsvårdats under minst tre veckor vid intervjutillfället. Chefsöverläkaren hade aviserats om detta innan tillsynstillfället och hade sedan utifrån dessa krav stått för urvalet av intervjuobjekt. Även personal och verksamhetschefer intervjuades dels i frågor som gäller personalens och enhetens rutiner, samt dels för att undersöka hur svaren stämmde överens mellan de olika intervjuade grupperna.138 I tillsynen fokuserades på de frågor som av Socialstyrelsen ansågs vara av särskild betydelse för upprätthållandet av rättssäkerhet för patienten.139 Som ytterligare syfte för tillsynen angavs att uppmärksamma ansvariga för vården på eventuella brister i rättssäkerheten som kunde framkomma genom studien samt att se till att de i sådana fall vidtog åtgärder.140 Några enheter 134 SOU 1998:32 135 SOU 1998:32 s.13 ff 136 Psykiatrisk tvångsvård – resultat av tematisk verksamhetstillsyn, socialstyrelsen, artikelnr.2001-109-19, s.5 137 aa, s.5 138 aa, s.10 139 aa, s.3 140 aa, s.9

28

som vårdar patienter enligt lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk tvångsvård (LRV) finns med i studien. Frågor som direkt endast rör dessa enheter kommer inte att redovisas i detta kapitel då de inte är av intresse för uppsatsen. I de delar där svaren undersökningen inte skiljer på svaren från enheterna som vårdar enligt LPT och de som vårdar enligt LRV, redovisas det totala antalet svar. Trots detta så är det stora flertalet av svaren från enheter som vårdar patienter enlig LPT, vilket ändå gör frågorna och svaren intressanta att studera.

5.1 Tillsynens resultat och slutsatser Resultatet presenteras i tillsynsrapporten under ett antal punkter som i enlighet med undersökningens utgångspunkter och frågeställningar ställts upp. För att sammanfatta förekomsten av och innehållet i de lokala instruktionerna kommer redovisningen sammanfattas i en avslutande figur.141 Flera frågor som Socialstyrelsen ställde i undersökningen gällde upprättandet av lokala instruktioner142 som enligt deras föreskrifter ska upprättas angående bland annat användandet av tvångsåtgärder i vården. Rutiner och ansvarsfördelning vid sådana situationer ska dokumenteras i en lokal instruktion och finnas lätttillgänglig för all personal. Vid 44/60 granskade enheter anges att sådana instruktioner finns. På de enheter där sådana instruktioner finns anges de vara kända av personalen. I 26 av dessa instruktioner fanns riktlinjer för användandet av tvång innan vårdintyg utfärdats. I 14 fall saknas såna instruktioner och i 4 fall fanns ingen uppgift om detta. Vissa av dem som saknar denna del av den lokala instruktionen anger som skäl till detta bland annat att de har tillgång till lagtexten, att de har en muntlig överenskommelse eller praxis, eller att sådana instruktioner inte behövs då de aldrig tillämpar tvångsåtgärder innan intagningen. Genom intervjuer med chefsöverläkare/verksamhetschef anges vid 20/60 enheter att sådana tvångsåtgärder ännu inte varit aktuella. Socialstyrelsen anger angående detta att rättssäkerheten trots brist på lokala instruktioner i frågan får anses vara hög då användandet av tvångsåtgärder innan intagningsbeslutet används mycket restriktivt. De påpekar dock att det är viktigt att jobbet med att upprätta lokala instruktioner fortsätter då det skapar tydlighet för en rättssäker behandling av patienterna.143

Bland patienterna på enheterna angav 61 av 138 patienter att de varit föremål för något slags tvångsinslag i vården. Vidare anger 69 patienter att de inte varit föremål för tvångsåtgärder och tre patienter anger att de inte vet om de varit föremål för sådana åtgärder. Från fem patienter saknas svar på denna fråga. De tvångsåtgärder som patienterna varit föremål för är fastspänning, tvångsmedicinering och avskiljning. Utöver detta anger vissa patienter att de utifrån sin uppfattning utsatts för tvång och då till exempel att en person anser det som tvång att behöva duscha två gånger i veckan, en patient anger att det upplevs som tvång att hållas inne på avdelningen, en annan upplevde det som tvång då hon blev nedtryckt i sängen när hon ville sitta upp. Socialstyrelsen uppfattar genom dessa svar att åtgärder som inte i lag klassificeras som tvångsåtgärder kan upplevas som sådana av patienten. Dessa åtgärder grundar sig ofta på personalens bemötande och förhållningssätt.144

Frågan som följde behandlade enheternas rutiner runt att upplysa patienterna om att de har rätt till stödperson vilket skall göras så snart patientens tillstånd tillåter. Av de 44/60 enheter som hade lokala instruktioner angav 35 att sådana anvisningar fanns i denna. I 6 av de fall då dessa anvisningar saknades angav man att denna information fanns i andra dokument. Vid 141 Se s.31 142 Se SOSFS 2000:12 143 Psykiatrisk tvångsvård – resultat av tematisk verksamhetstillsyn, s.12 144 aa, s.13 f

29

patientintervjuerna angav 90 patienter att de fått information om rätten till stödperson medan 42 svarade att de inte fått någon sådan information, 6 patienter angav att de inte visste. Socialstyrelsen slutsats i denna fråga är att resultatet stämmer väl överens mellan personalens och patienternas svar. De uppfattar dock en svårighet för patienten att skilja stödpersonens funktion från andra stödinsatser som patienten erbjuds.145

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter146 ska verksamhetschefen ha ansvaret att se till att de i de lokala instruktionerna finns anvisningar som tillgodoser att inskränkningar för patienten att använda sig av telefon med mera endast sker genom lag. Socialstyrelsen anger att det i 35 % av fallen finns skriftliga och i 45 % muntliga bestämmelser av denna sort i den lokala instruktionen. Vid övriga enheter saknas sådana regler. Detta uppfyller på ett tillfredsställande sätt kravet på detta inslag i den lokala instruktionen. När det gäller de begränsningar som sätts upp, finner de att de angivna begränsningar vid telefonering som relevanta. Däremot finner Socialstyrelsen att det av naturliga skäl finns större inskränkningar för användandet av Internet och e-post. Detta då datorer ofta finns i biblioteket på sjukhuset eller andra samlingslokaler dit dessa patienter inte har tillträde. Även om patienten har egen dator med sig kan uppkoppling mot Internet inte göras då rummen ofta saknar teleuttag eller liknande som möjliggör uppkoppling. Socialstyrelsen finner det nödvändigt att instruktioner om användandet av sådan kommunikation upprättas då Internet är ett allt vanligare kommunikationsmedel samt ofta en naturlig del av patientens vardag.147

Bevakningen av att tidsfristerna för tvångsvården upprätthålls är av största vikt för att säkerställa rättssäkerheten. På 17 av de 55 enheterna där patienterna är intagna enligt LPT angavs att sådana bestämmelser fanns i de lokala instruktionerna. Av de 38 enheter som saknade detta inslag i de lokala instruktionerna angav 13 stycken att de hade andra skriftliga rutiner angående detta. Socialstyrelsen anger att det är av största vikt att detta sköts på ett enhetligt sätt och att chefsöverläkaren har det övergripande ansvaret. Att dessa rutiner dokumenteras noga är viktigt för att inga tidsfrister ska missas på grund av till exempel ordinarie personals frånvaro eller liknande.148

En av de frågor som Socialstyrelsen ställt till enheterna tar upp invandrarperspektivet. Frågan handlar om att få tillgång till lagtext på sitt eget språk. Det visar sig i undersökningen att endast vid 6 % av fallen finns lagtext översatt till annat språk. Däremot används i 90 % av fallen en professionell tolk. Socialstyrelsen anger dock att det är av största vikt att alla patienter har lika tillgång till fullständig information oavsett vilket språk de talar.149

Socialstyrelsen anger att de i enlighet med HSL ska främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvården, så också inom den psykiatriska vården. Detta kan göras genom att upprätta rutiner om hur patienternas åsikter och klagomål på vården ska tas tillvara. Vid 9 enheter av 60 anges att en skriftlig rutin finns angående detta. Således är det få enheter som skriftligen upprättat en sådan rutin. Ungefär hälften av enheterna anger dock att det finns någon slags muntlig rutin eller praxis på området som tillämpas. Variationerna vad gäller sammanställning av åsikterna och analys av dem skiljer sig mycket åt. Socialstyrelsen anser att

145 Psykiatrisk tvångsvård – resultat av tematisk verksamhetstillsyn, s.14 f 146 SOSFS 2000:12 147Psykiatrisk tvångsvård – resultat av tematisk verksamhetstillsyn, s.17 148aa, s.18 149aa, s.18

30

arbetet med att ta tillvara patienternas åsikter behöver utvecklas mer på enheterna och rutiner behöver utarbetas på de enheter som inte gjort det.150

Sammanfattning av förekomsten samt innehållet i de lokala instruktionerna

Innehåll: Ja Nej Inget svar Annat dokument

Lokal instruktion 44 16 - - Tvång innan intagning 26 14 4 - Info. om stödperson 35 19 - 6 Inskränkning telefon 21 39 - - Tidsfrister 17 23 - 13 Lagtext annat språk 4 54 - - Klagomål 9 51 - -

I de fall då antalet beskrivs med ett – har ingen uppgift eller exakt siffra angivits om detta i tillsynsresultatet. I de fall där muntlig praxis har angetts finnas har dessa inte räknats in i någon kategori i sammanställningen, då praxis inte kan anses utgöra ett dokument. Socialstyrelsen sammanfattar sitt resultat genom att fastställa vilka områden som kan komma att behöva ses över. Dessa är det individuellt utformade stödet till patienter som tvångsvårdas, Socialstyrelsens råd och föreskrifter avseende patienters rätt att telefonera eller med andra hjälpmedel kommunicera över telenätet.151 Vidare fastställde man genom resultatet att chefsöverläkaren/verksamhetschefen bör tydliggöra ansvarsförhållandena vid bevakning av tidsfrister samt intensifiera arbetet med att upprätta lokala instruktioner.152

5.2 Identifierade problem av nationell psykiatrisamordning I SOU 2006:100 sammanställer den nationella psykiatrisamordningen sina synpunkter av den psykiatriska vården efter sin översyn. Hela den psykiatriska vården har av denna utredning setts över och utvärderats. Vad gäller den psykiatriska tvångsvården diskuteras om dess omfång och kvalitet. De menar att målsättningen med LPT har varit att minska tvångsvården så mycket som möjligt. Samtidigt måste detta ske i en balans med att andra vårdmöjligheter erbjuds för att undvika risken att människor inte får den vård de behöver. De anser det svårt att avgöra om tvångsvården idag har rätt omfång. De menar att det framgår av deras översyn att tillämpningen av LPT har stora lokala avvikelser och även kan variera under tid beroende på bland annat den ansvarige läkaren.153

Anhöriga har i ett antal fall också enligt utredningen framhållit att det i vissa fall skulle finnas möjlighet att ingripa tidigare för att ge en bättre effekt av behandlingen. Samtidigt finns det enligt vad utredningen erfar okänsliga och slentrianmässiga tvångsingripanden som eventuellt skulle ha kunnat förhindras med ett annat arbetssätt och ett smidigare bemötande.154

150Psykiatrisk tvångsvård – resultat av tematisk verksamhetstillsyn, s.19 151Ändringar har senare gjorts i denna fråga genom Prop. 2005/06:195 se stycke 3.2.3 152Psykiatrisk tvångsvård – resultat av tematisk verksamhetstillsyn, s.25 153 SOU 2006:100 s.414 154 aa, s.415

31

Den nationella psykiatrisamordningen föreslår i utredningen att regeringen tar initiativ till en översyn av LPT. De anser att detta behövs för att anpassa lagstiftningen till de förändringar som skett i samhället sen lagens upprättande. De föreslår dock att öppenvård med särskilda villkor införs omgående och att den föreslagna översynen av LPT får utgöra ett andra steg i denna utveckling av lagstiftningen.155

Som skäl för att en ny lagstiftning vid tvångsvård behövs anför utredningen att LPT till sin utformning är svår att tillämpa. De pekar främst på det rekvisit för intagningen, oundgängligt behov av tvångsvård, som de menar leder till att patienten alltid är i mycket dåligt skick när intagning blir aktuell. Det kan enligt dem finnas behov av att ingripa tidigare i vissa fall för att förhindra en försämring och om det kan anses uppenbart att tvångsvård skulle kunna förbättra patientens tillstånd. De anger vidare att det snarare kan anses oetiskt att en person som flera gånger tidigare insjuknat vid utsättning av medicin låts försämras så allvarligt att dygnetruntvård är absolut nödvändigt eller oundgängligt.156

I utredningen påpekas också att LPT är svår att tillämpa på människor som kombinerat med psykisk sjukdom även har andra problem så som narkotikamissbruk. I de fall en person är påverkad av sådana substanser har vård enligt LPT inte getts utan vårdbehov enligt LVM har främst ansetts föreligga. Det kan vara svårt att bedöma människors psykiska tillstånd, som bedömningen av vårdbehovet enligt LPT grundar sig på, vid berusning eller narkotikapåverkan. Därför anser vissa läkare att en person i ett sådant tillstånd aldrig kan bli aktuell för vård enligt LPT.157 Deras slutsats är således att den nuvarande LPT-lagstiftningen i vissa delar behöver förtydligas och anpassas efter de förändrade vårdmetoder och patienternas förändrade vårdbehov som finns idag. De menar dock att sådana större förändringar av LPT behöver gå igenom en lång process där såväl anhöriga, brukarföreningar, myndigheter och personal involveras för att nå bästa resultat.

5.3 Sammanfattning • Socialstyrelsen fastställer två brister som de själva måste åtgärda för utvecklingen av

den psykiatriska tvångsvården. Dessa är: individuellt utformade stödet till patienter som tvångsvårdas och socialstyrelsens råd och föreskrifter avseende patienters rätt att telefonera eller med andra hjälpmedel kommunicera över telenätet.

• Socialstyrelsen fastställer att chefsöverläkarna/verksamhetscheferna bör: tydliggöra ansvarsförhållandena vid bevakning av tidsfrister samt intensifiera arbetet med att upprätta lokala instruktioner.

• Den nationella psykiatrisamordningen fastställer genom sin utredning att det finns ett behov av en total översyn av lagstiftningen enligt LPT. De menar i utredningen att begreppet att patienten ska vara i oundgängligt behov av vården gör lagen svår att tillämpa.

• Den lagstiftningsprocess som de rekommenderar bör enligt dem få ta lång tid och flera berörda aktörer bör tas med i arbetet med utformningen. På grund av detta rekommenderar inte utredningen att en lagändring bör ske omgående.

155 SOU 2006:100 s.419 156 aa, s.419 f 157 aa, s.419 f

32

Del III

Analys och slutdiskussion

33

6. Rättssäkerhet i lag och tillämpning I detta kapitel kommer jag att presentera den analys som ger svar på de två första i inledningskapitel redovisade frågeställningarna. De första två frågorna kommer att besvaras med grund i den ovan redovisade genomgången.. Analysen har för att underlätta för läsaren delats in i två rubriker som var och en avser att besvara en av uppsatsen frågeställningar. För att på ett överskådligt sätt presentera analysen kommer varje stycke att inledas med en återknytning till den frågeställning som avses besvaras i respektive stycke. Slutsatserna av analysen sammanfattas i slutet av kapitlet.

6.1 Lagstiftningen och Peczeniks rättssäkerhetsbegrepp Den frågeställning som i detta avsnitt avses besvaras är som följer: Forskningsfråga 1: Finns det några brister vad gäller rättssäkerheten i LPT 2−3 §§, 4−6 §§, 7−10 §§,15−25 §§ samt 32−33 §§ ? Rättssäkerhetsbegreppet i denna del av uppsatsen ska förstås i enlighet med den begreppsdiskussion som förts i kapitel 3, som grundar sig på Pezceniks rättssäkerhetsdefinition. I enlighet med den begreppsapparat som definierats i teorikapitlet kommer i det följande varje del av frågeställningen att analyseras med utgångspunkt i den tidigare gjorda kategoriseringen av vad som ska anses bidra till en rättssäker lagstiftning. Underrubrikerna nedan hänvisar således var och en till en del av frågeställningen. De olika delarna kommer vidare under varje underrubrik att analyseras utifrån rättssäkerhetsbegreppets kategorier.

6.1.1 Rättssäkerhet i lagstiftningen om förutsättningarna för tvångsomhändertagande I LPT 2−3 §§ stadgas de förutsättningar som ska vara uppfyllda för att psykiatrisk tvångsvård ska kunna komma ifråga. Som nämnts ovan ska tre förutsättningar vara uppfyllda samtidigt för att användandet av tvång vid intagningen ska anses befogat. Patienten ska lida av allvarlig psykisk störning, patienten ska på grund av störningen ha ett oundgängligt behov av vården som inte kan tillgodoses på annat sätt och patienten ska motsätta sig vården eller att denne på grund av sitt psykiska tillstånd inte kan anses ge uttryck för ett grundat ställningstagande. Detta är således de regler som ställer upp ramarna för bedömningen för om förutsättningar för tvångsvård ska anses föreligga. De faktorer som i enlighet med Pezceniks definition främjar rättssäkerhet är exakta och generella regler, likhet inför lagen, rättsreglernas stabilitet, normrationalitet samt öppenhet. Vid förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård anses enligt lagstiftaren förutsebarhet skapas av att de ovan nämnda tre förutsättningarnas uppfyllelse innan användandet av tvång blir aktuellt. Reglerna anses enligt dem därmed vara tillräckligt exakta och generella. Däremot anger den nationella psykiatrisamordningen i sin utredning att oundgänglighetskravet är något svårtillämpat då det gör att patienten alltid är i mycket dåligt skick när tvångsvård blir aktuellt. De anser att det borde finnas möjlighet att ingripa tidigare om det kan anses uppenbart att tvångsvård skulle förbättra patientens tillstånd. De anger också att bedömningen av förutsättningarna inte är anpassade efter vissa patienters blandade behov till exempel vid kombinerat missbruk och psykisk störning. Reglerna kan således sägas ge uttryck för att vara exakta och generella vad gäller förutsättningarna för tvångsvård men tillämpningen av dem har enligt nationella psykiatrisamordningen visat sig vara svår på grund av att oundgänglighetskravet har en obestämbar karaktär.

34

Vad gäller kravet på likhet inför lagen i enlighet med uppsatsens rättssäkerhetsdefinition kan hög sådan anses föreligga i förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård. Ingen grupp särskiljs i bestämmelserna och ingen motivering av särskilda gruppers behov är därför nödvändig. På detta sätt ska alla behandlas på ett likartat sätt vid bedömningen av om ett behov av psykiatrisk tvångsvård föreligger. Däremot visar utredningen att det förekommer lokala avvikelser vad gäller rättsreglernas tillämpning samt att användandet även kan variera över tid på grund av vilken läkare som är ansvarig. Detta kan tyda på en otydlighet i bestämmelserna av förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård som gör att de för läkaren är svåra att tyda och därmed tillämpa på ett likartat sätt för alla patienter i ett nationellt perspektiv. Vad gäller rättsreglernas stabilitet har bestämmelserna om förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård gällt sedan lagens ikraftträdande år 1991 men vissa kompletteringar gjordes år 2000. I och med att utredningsarbetet samt utvärderingen runt LPT har varit mycket omfattande måste reglerna anses vara relativt stabila och väl förankrade hos lagstiftaren och rättstillämparen. Normarationaliteten i bestämmelserna om förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård får anses framgå i bestämmelserna. Normen är således att tvångsvård som vårdform ska undvikas så långt som möjligt. Frivillighet ska vara utgångspunkten och tvång bli aktuellt då detta inte kan förverkligas. Således är reglerna normrationella då det krävs att flera förutsättningar ska vara uppfyllda samtidigt för att undantag från frivillig vård ska anses befogat. Öppenheten i regleringen av psykiatrisk tvångsvård får anses tillfredsställd då bestämmelserna om förutsättningarna för tvångsvård framgår i lagtexten. Socialstyrelsens dokument som också de är offentliga får anses präglas av hög grad av öppenhet. Dock omges själva bedömningen av förutsättningarna hos den enskilde patienten av en omfattande sekretess på grund av patientens utsatta position. Detta kan inte anses vara en brist i reglernas karaktär utan utgör istället ett skydd för den utsattes position i tillämpningen av reglerna. Detta stämmer väl överens med de värderingar som finns i ett demokratiskt samhälle om skydd för den svagaste parten.

6.1.2 Rättssäkerhet vid intagningen för tvångsvård LPT 4−6 §§ stadgar förfarandet vid intagningen. Själva kärnan i dessa bestämmelser kretsar runt det vårdintyg som ska ligga till grund för intagningen. Bedömningen av om ett vårdintyg ska utfärdas tillsammans med chefsöverläkarens prövning om intagning vid en psykiatrisk enhet utgör den tvåläkarprövning som ska säkra rättssäkerheten för patienten. Utifrån frågeställningens rättssäkerhetsbegrepp utgör vårdintyget samt tvåläkarprövningen exakta och generella regler som ska skapa förutsebarhet under handläggningen av en patients vårdbehov. Godtycklig maktutövning i samband med intagningen för psykiatrisk vård undviks genom att de två läkarna gör bedömningen var för sig. Reglerna får också anses uttrycka likabehandling av patienterna i denna process. Alla patienters vårdbehov ska prövas på samma sätt och därmed ska också bedömningen av vårdbehovet grunda sig på likartade kriterier för samtliga patienter. Om läkare nummer 1 gjort en godtycklig bedömning kan intagningen stoppas genom läkare 2:s bedömning. Reglerna har således ett slags skydd mot godtycklig bedömning av patienterna inbyggt i sig. Problem uppstår om båda läkarna skulle göra en godtycklig bedömning något som i den nationella psykiatrisamordningens utredning kan tyckas antydas. Utredningen menar att det ibland förekommer slentrianmässiga bedömningar och intagningar som skulle kunna ha undvikits med

35

ett annat arbetssätt och smidigare bemötande. Om detta beror på tillämpningen av lagen eller på lagens utformning är dock svårt att uttala sig om. Rättsreglerna vad gäller intagningen för psykiatrisk tvångsvård får anses vara relativt stabila. De har visserligen ändrats nyligen men i detta fall har inga större reella ändringar gjorts utan paragraferna har endast omformulerats i syfte att förtydliga dess innebörd, något som i rättssäkerhetsavseende endast kan ses som positivt. Även i denna del av proceduren kring tvångsintagningen får en paritet mellan normen i samhället och i lagstiftningen anses föreligga. Att inte bli tvångsomhändertagen om inte flera förutsättningar föreligger speglas i lagens förfarande genom bland annat vårdintyget, lagens krav på en tydlig beskrivning i detta dokument samt tvåläkarprövningen. Öppenheten vid intagningen är något begränsad, med hänsyn dock till patientens svagare ställning och utsatta position. På detta sätt får de begränsningar i öppenheten som finns anses befogade utifrån de demokratiska värderingarna i samhället då de utgör ett skydd för den enskilde och dess integritet.

6.1.3 Rättssäkerheten under vårdtiden och möjligheterna till överklagan Vårdtiden har flera inslag som är avgörande för rättssäkerheten. Dels innehåller lagen bestämmelser om prövningen av längden på vårdtiden och dels regleringen av användandet av tvång i samband med vården. Vårdtiden får pågå högst fyra veckor. Om chefsöverläkaren anser att ytterligare vård behövs utöver denna tid ska detta prövas i domstol. Intentionen bakom detta är enligt lagstiftaren att undvika de långa vårdtiderna som kan leda till passivisering av patienten samt svårigheter för frivillig vård i ett senare skede. Användandet av tvångsåtgärder och dess tillåtlighet stadgas i LPT 18−25 §§. Detta ska anses vara en total uppräkning och förhindrar därmed användandet av andra tvångsåtgärder. Reglerna är mycket exakta när det gäller dessa bestämmelser. De genomsyras av en stark vilja att skydda den enskilde patienten från godtyckligt användande av tvång. Det faktum att användandet av tvångsåtgärder och längden på vården fortlöpande ska rapporteras till Socialstyrelsen utgör ytterligare ett led i reglernas intention. Förutsebarheten får således anses vara hög då samtliga regler är exakta och gäller generellt för alla intagna. Alla patienter ska i de bedömningar som sker under vårdtiden behandlas lika. Den materiella likheten inför lagen visar sig i dessa bestämmelser genom att ingen grupp skiljs ut samt att bedömningarna ska motiveras på ett noggrant sätt av den behöriga läkaren och rapporteras till tillsynsmyndigheten, Socialstyrelsen. Vad gäller dessa regler har en hel del förändringar gjort under de senaste åren. Ytterligare bestämmelser av tvångskaraktär har införts som innebär att patentens får tas ifrån sin rätt att telefonera med mera om det anses befogat. Dessa regler är som sagt relativt nya och konsekvenserna av dem ur rättssäkerhetssynpunkt har inte ännu kunnat utvärderas. Däremot kan det anses vara så att stabiliteten av regleringen av tvångsåtgärder är något lägre än övriga regler i lagen. Detta då de förändrats genom främst tillägg vid fler tillfällen än övriga stadganden. Den nationella psykiatrisamordningen anser också att dessa regler är föråldrade vad gäller vårdform och patientens vårdbehov och att de därför bör reformeras. Återigen följer reglerna normen som satts upp för lagen. Nämligen att tvångsåtgärder ska undvikas så långt som möjligt. Genom att ansvarig läkare ska rapportera till Socialstyrelsen om

36

användandet av tvångsåtgärder ska godtyckliga bedömningar i detta avseende undvikas. Domstolens prövning stärker ytterligare skyddet för individen för att upprätthålla rättssäkerheten. Öppenheten runt vården av en tvångsintagen person är reglerad av sekretess. Däremot föreligger i reglerna en stor grad av krav på öppenhet mellan de grupper som handhar patienten. Således är öppenheten mellan de som vårdar, domstolen och Socialstyrelsen stadgad genom lag. Bristen på öppenhet till övriga samhället, till skydd för den enskilde, kompenseras genom rapporteringsskyldigheten till Socialstyrelsen och den tillsyn som dessa utför samt av domstolsprövningen av vården. Vad gäller överklagansmöjligheterna för patienten är reglerna också där mycket exakt formulerade. De beslut som av patienten kan överklagas uppräknas på ett sätt som inte utesluter någon patient. Reglerna kring överklagan präglas av både likabehandling, normrationalitet och öppenhet. Dessutom stadgar lagen att personalen ska se till att patienterna ska få den hjälp och stöd de behöver för att kunna utnyttja sina rättigheter. Detta är viktigt på grund av att patientens psykiska tillstånd kan göra det svårt för honom att tillvarata sina rättigheter på ett korrekt sätt.

6.2 Tillämpningen av lagen och Staafs rättssäkerhetsbegrepp Den frågeställning som i denna del av analysen kommer att besvaras är: Forskningsfråga 2: Tyder Socialstyrelsens verksamhetstillsyn eller den nationella psykiatrisamordningens utredning på några brister i tillämpningen av regleringen som kan ha negativ effekt på rättssäkerheten? I denna del av analysen kommer det rättssäkerhetsbegrepp att användas som utvecklats med grund i Annika Staafs definition av rättssäkerheten i tillämpningen av tvångsvård. Analysen av tillämpningen av psykiatrisk tvångsvård kommer i varje underrubrik att utgå från en av de kategorier som genom den rättsteoretiska diskussionen i kapitel 3 ställts upp. Utifrån Socialstyrelsens tillsyn kommer sedan eventuella brister i rättssäkerhet inom respektive kategori att identifieras.

6.2.1 Formellt lika beslut vid psykiatrisk tvångsvård Denna kategori definieras ytterligare som lagenlighet, likformighet och förutsebarhet. I och med att Socialstyrelsen granskar verksamheten både utifrån de bestämmelser och tillämpningen av dem som ges i lagen samt de bestämmelser som ges i deras föreskrifter måste granskningen av graden av rättssäkerheten också den utgå ifrån tillämpningen av båda dessa dokument. Den del som vid den aktuella tillsynen främst granskas av Socialstyrelsen är de lokala instruktionerna som i sig utgör grunden för lagenligheten och likformigheten i tillämpningen av lagen. De lokala instruktionerna ska på detta sätt skapa förutsebarhet i vården för den intagne. Besluten ska således grunda sig på de kriterier som anges i de lokala instruktionerna. Socialstyrelsens rapport visar att andelen enheter som upprättat lokala instruktioner vid tillfället för tillsynen var 44 stycken av 60. Detta anser Socialstyrelsen vara en tillfredsställande siffra, men de anger samtidigt att målet ska vara att samtliga enheter upprättar sådana. Det som dock framgår av tillsynen är att innehållet i dessa lokala instruktioner skiljer sig relativt mycket åt. Detta kan inte anses skapa den förutsebarhet som enligt rättssäkerhetsdefinitionen ska finnas i alla övervägningar i samband med tvångsvård. Dessutom anger Socialstyrelsens föreskrifter vad dessa lokala föreskrifter ska innehålla vilket leder till att de som saknar dessa instruktioner bryter mot föreskrifterna och således inte handlar i enlighet med dessa bestämmelser.

37

6.2.2 Likvärdig behandling vid psykiatrisk tvångsvård Kategorin likvärdig behandling syftar till rättvisa och etik i samband med tvångsvården. Den rättvisa som här åsyftas är av den arten att den kräver en paritet mellan inskränkningarna som patienten utsätts för och resultatet av den. Det måste således finnas en effektivitet i förhållande till beslutets resultat. Rättvisa innefattar också möjligheten till individuellt anpassad vård under tvångsintagningen. Den etiska dimensionen av begreppet likvärdig behandling syftar främst till respekt för den personliga integriteten. Socialstyrelsens tillsyn visar en mycket låg siffra vad gäller att tillhandahålla lagtext på andra språk. Visserligen användas i 90 % av fallen tolk men som Socialstyrelsen framhåller så ska alla ges samma möjligheter att hålla sig informerad om lagtextens innehåll oavsett vilket språk patienten talar. Detta är en brist i rättssäkerheten i enlighet med frågeställningens definition om likvärdig behandling och rättvisa. Möjligheten att anpassa vården utifrån varje patients behov studeras inte av Socialstyrelsen. Däremot kan de svar som de erhållit om upplevelser av tvång vara ett uttryck för detta. En del patienter anger att de upplever åtgärder som tvång fastän de inte enligt lagen stadgas som en sådan åtgärd. Socialstyrelsen anger att personalens bemötande och förhållningssätt till stora delar bidrar till om en åtgärd upplevs som tvång. Således tyder tillsynen i viss mån på brister i möjligheten att anpassa vården utifrån individens upplevelser och således dess behov. Inskränkningar av den personliga integriteten ska enligt vad som ovan angetts också innefattas i denna kategori. På senare år har vissa ändringar i lagen inneburit möjligheter till åtgärder som ytterligare inskränker den personliga integriteten. I Socialstyrelsens tillsyn berörs en av dessa förändringar som innebär att det finns möjlighet för chefsöverläkaren att inskränka möjligheterna att använda sig av telefon och andra kommunikationsmöjligheter. De anger att deras föreskrifter och allmänna råd på detta område måste förändras, något som senare gjorts. Detta då inskränkningen av användandet av Internet är utbrett vilket innebär en oreglerad inskränkning av ett inslag som annars tillhör många patienters vardag. Att tillsynen uppmärksammar detta är positivt utifrån hänsynstagande till den personliga integriteten i rättssäkerhetsdefinitionen.

6.2.3 Godtagbar rättsprocess vid psykiatrisk tvångsvård Denna kategori preciseras ytterligare i rättssäkerhetsdefinitionen som korrekt handläggning, insyn och beslutskompetens. Socialstyrelsen granskar inte samtliga handläggningsärenden vid tillsynen. Det område som de dock granskar är ur rättssäkerhetssynpunkt intressant, nämligen bevakningen av tidsfrister. De anger att bevakningen av tidsfrister för tvångsvården är av största vikt för att säkerställa rättssäkerheten i samband med psykiatrisk tvångsvård. Tillsynen visade brister i rutinerna kring denna handläggning. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska rutiner runt detta finnas i den lokala instruktionen. Ett sådant förfarande fanns endast på 17 av de 55 enheterna som vårdade patienter enligt LPT. Även om rutiner på vissa enheter fanns muntligen eller i andra skriftliga dokument är bristen på sådana för rättssäkerhetens upprätthållande att anse som allvarlig. Socialstyrelsen påpekar att chefsöverläkarens ansvar måste vara tydligt samt att alla dessa rutiner måste dokumenteras tydligt, för att inga tidsfrister ska missas på grund av till exempel ordinarie personals frånvaro. Insynen i verksamheten från samhället är som angavs i tidigare avsnitt begränsad när det gäller psykiatrisk tvångsvård på grund av sekretess. Men det som kan nämnas om detta är att själva

38

tillsynsrapporten ifrån Socialstyrelsen är ett uttryck för den insyn och kontroll som finns över den psykiatriska tvångsvården. Trots detta har regeringen som ovan angetts beslutat om att förstärka tillsynen på grund av att det funnits brister. Beslutskompetensen vid psykiatrisk tvångsvård yttrar sig i tillsynen av Socialstyrelsen främst i det ovannämnda ansvaret för tidsfristerna som anses innehålla vissa brister. De lokala instruktionerna är också de ett uttryck för beslutskompetens då de stadgar vem som har befogenhet att göra vad och på vilket sätt. Som tidigare nämnts påpekar Socialstyrelsen att andelen lokala instruktioner får anses tillfredsställande ur rättssäkerhetssynpunkt men att arbete med att upprätta och komplettera dessa ändå bör intensifieras.

6.2.4 Överklagandemöjligheter för den intagne I denna kategori innefattas formella såväl som faktiska möjligheter att överklaga beslut. Därmed värdesätts enligt definitionen om det finns möjligheter att anpassa överklagningsmöjligheterna till individens förutsättningar. I Socialstyrelsens tillsyn granskas inte de lagstadgade rättigheterna till överklagan. Däremot har de studerat på vilket sätt de på enheterna tillvaratar de synpunkter och klagomål som patienterna har på vården. Endast 9 stycken av de 60 enheterna anger att det finns skriftliga rutiner upprättade kring detta. Vissa som saknar sådana skriftliga instruktioner anger att det finns en slags praxis för hur sådana synpunkter ska tas tillvara. Dock anser Socialstyrelsen att den stora variationen av metod för sammanställning och tillvaratagande av synpunkter måste utvecklas och förbättras. En annan del av Socialstyrelsens tillsyn som kan sorteras under denna kategori är patientens rätt att så snabbt hans sjukdomstillstånd tillåter bli informerad om rättigheten till stödperson. Här anger 35 av de enheter som har lokala instruktioner att sådana anvisningar som gäller förfarandet kring att informera patienten om rätten till stödperson finns i denna. Däremot anser både personal och patienter att det finns svårigheter i att urskilja stödpersonernas uppgifter i förhållande till andra stödinsatser som patienten erbjuds. Detta är ett problem som Socialstyrelsen tar på sitt ansvar att studera ytterligare och komma med förslag på förändringar.

6.3 Sammanfattning • Lagstiftningens brist utifrån den första frågeställningens definition av rättssäkerhet för

den enskilde ligger främst i oundgänglighetskravet som enligt utredningen är otydligt och svårtillämpat.

• Reglerna om tvångsåtgärder är den del i lagen som reformerats mest och har därför en något mer instabil karaktär än övriga bestämmelser.

• Lagstiftningen bygger enligt utredningen på en förlegad syn på psykisk sjukdom och vårdformer och måste därför reformeras.

• Tillämpningen som redovisas genom Socialstyrelsens tillsyn visar på flera brister enligt den andra frågeställningens rättssäkerhetsbegrepp.

• Lokala avvikelser i de lokala instruktionerna bidrar inte till den enligt definitionen önskade förutsebarheten i vården.

• Patienter som inte talar svenska ges inte möjlighet att läsa lagtexten på sitt eget språk, vilket tyder på ojämnlik behandling av dessa patienter.

• Vissa patienter upplever åtgärder som inte enligt lag stadgas som tvångsåtgärd som sådana. Ett behov att kunna anpassa detta efter individens upplevelser finns således.

39

• Bevakningen av tidsfrister visar på brister vid tillsynen, detta ses av Socialstyrelsen som allvarligt ur rättssäkerhetssynpunkt.

• Rutiner för att tillvarata synpunkter och klagomål på vården måste förbättras enligt Socialstyrelsen. Detta kan ses som en del i kravet om överklagningsmöjligheter dock inte en lagstadgad sådan möjlighet.

• Rätten för patienten att upplysas om rätten till stödperson måste enligt Socialstyrelsen förbättras. Detta för att patienten ska få hjälp att bland annat överklaga beslut med hjälp av denna person.

40

7. Slutsatser och diskussion I detta kapitel kommer en diskussion att föras utifrån de svar som i föregående kapitel gavs på frågeställningarna. Diskussionen rör både det historiska arvet och den psykiatriska tvångsvårdens framtid och det eventuella reformbehovet av lagstiftningen. Den senare delen av diskussionen kommer att ses i ljuset av den historiska utvecklingen. I denna avslutande del av uppsatsen kommer en vidgad diskussion utifrån svaret på de två ovanstående frågeställningarna att föras. Den fråga som kommer diskuteras är den roll som den historiska utvecklingen av den psykiatriska tvångsvården spelar för den framtida utvecklingen av densamma samt det eventuella reformbehovet av LPT ur ett rättssäkerhetsperspektiv.

7.1 Den psykiatriska tvångsvårdens historiska arv Tanken om att behandla den psykiskt sjuke började i ökad grad att diskuteras vid 1800-talets början. Rättssäkerheten för den enskilde i denna vård har i samband med att vårdtanken växt sig starkare mer och mer börjat diskuteras. Den institutionsvård som fram till mitten av 1900-talet var modellen för psykiatrisk vård kom senare att ses som förlegad och fördömdes av lagstiftaren då den inte visat sig bota de psykiskt sjuka. Den trend som under 1900-talet har givit de mänskliga rättigheterna ökad plats i lagstiftningen har lett till en mer human samhällssyn på psykisk sjukdom och vårdformerna. LSPV som stadgades år 1966 innebar för patienten ett ökat genomslag för dess rättigheter. Lagen ville ställa upp klara rättssäkerhetsgarantier för den enskilde patienten som således skulle stärka rättssäkerheten för denne. Trots att lagen i viss mån misslyckades med att ställa upp sådana markerar dess stadgande ändå en avgörande skillnad i synen på den psykiskt sjuke som lagstiftaren ville förmedla till samhället och dess medborgare. I samklang med RF ville lagstiftaren således förmedla budskapet om människors lika värde och lika rättigheter. Genom att LSPV inte uppfyllde det önskade målet tillsattes ytterligare utredningar med syftet att utreda hur den psykiatriska vården skulle kunna byggas upp. LPT:s stadgande år 1991 skulle därmed på ett tydligare sätt än tidigare lagstiftning framhålla patientens rättigheter och värna om dess rättssäkerhet. LPT innebar för den psykiatriska tvångsvården således ett förtydligande av de värden som skulle råda. De godtyckliga intagningarna skulle undvikas genom att flera förutsättningar skulle vara uppfyllda samtidigt för att ett vårdbehov enligt LPT skulle anses föreligga. Således speglade lagen normen om att tvångsintagning endast skulle vidtas i undantagsfall. Hela denna lag präglas av detta undantagstänkande, detta för att stimulera rättssäkerheten för den enskilde. Den enligt mig största svårigheten har i denna utveckling varit att hitta en bra balans mellan undvikandet av tvångsinslag och vårdbehovet av desamma. I denna balansgång har restriktiviteten ofta tagit överhanden, anser jag. Att patienter ska vara i så dåligt skick vid intagning att det kan ta lång tid innan de överhuvudtaget kan tillgodose sig vården kan ur en etisk aspekt inte anses rätt. Det historiska arv lagstiftaren bär med sig från den tidiga psykiatriska tvångsvården kan enligt mig skapa en rädsla för att en vidgning av användandet av tvångsvård skulle innebära en tillbakagång till det gamla synsättet på psykisk sjukdom och tvångsvård. Jag anser dock att en sådan tillbakagång är omöjlig. Jag menar med detta att forskning på området och den utveckling som psykiatrisk tvångsvård gått igenom inte kan rullas tillbaka i samma spår och glömmas bort. Den framtida utvecklingen skulle snarare i så fall bygga vidare på de nya rönen men med en vidgad syn på sjukdomsbegreppet och på vårdformerna.

41

I det svenska samhället idag finns fortfarande spår av synen på den psykiskt sjuke som en ”dåre”. Rapporter från media om så kallade vansinnesdåd bidrar till en rädsla hos människor för de psykiskt sjuka som grupp. På detta sätt stigmatiseras ofta den psykiskt sjuke i dagens samhälle. Svårigheten för den psykiskt sjuke att få vård kombinerat med ensamheten kan förmodligen för många psykiskt sjuka bli övermäktig, vilket kan göra dem till en fara för sig själv och även andra. När vi studerar den historiska utvecklingen av den psykiatriska tvångsvården och ibland kanske också ser ner på de vårdformer som förekom ska vi dock komma ihåg att en cell och en ensam lägenhet kan för oss te sig olika men också mycket lika för den enskilde psykiskt sjuke. Isoleringen i den egna lägenheten där hjälpen känns avlägsen kan te sig minst lika inspärrande som en cell på de gamla hospitalen, bortsett från låset på dörren. Hur denna syn på den psykiskt sjuke ska kunna förändras i samhället är en av de stora utmaningarna för lagstiftaren av den framtida uppbyggnaden av den psykiatriska tvångsvården. Samtidigt är denna förändring en förutsättning för att människor med en psykisk sjukdom ska kunna känna sig som en del av samhället och på så sätt också vara berättigade till en plats i detsamma, med samma rättigheter som alla andra människor.

7.2 Reformbehovet av den psykiatriska tvångsvården? Utifrån Peczeniks definition av rättssäkerhet är det oundgänglighetskravets karaktär vid avgörandet av förutsättningarna för vården som är svårast att tillämpa. Genom att detta svårtillämpade begrepp används vid bedömningen skapas en rättsosäkerhet både för den bedömande läkaren samt för patienten. Den nationella psykiatrisamordningen identifierar problem i denna tillämpning åt såväl för inskränkt användning samt slentrianmässiga intagningar. En bestämmelse som på ett så godtyckligt sätt kan tillämpas av läkaren borde enligt mig samt enligt vad utredningen erfar att reformeras. Oundgänglighetskravet måste förtydligas och eventuellt mjukas upp för att undvika att människor är i för dåligt skick för att kunna tillgodose sig vården vid intagningen. Samtidigt finns det problem med att mjuka upp detta krav för mycket då det kan leda till ökad grad av godtycklighet i bedömningarna. Staafs rättssäkerhetsdefinition riktar mer in sig på tillämpningen av lagen. Det som genom den föregående analysen framgår tydligast är enligt mig att det är i tillämpningen av lagreglerna som brister finns. Det handlar främst om lokala skillnader i tillämpningen av de instruktioner som Socialstyrelsen satt upp och av lagen. Rättssäkerheten för patienten är hotad om det i den psykiatriska tvångsvården är vilken enhet du blir intagen vid som avgör vilka åtgärder du kan förvänta dig. Frågan är, utifrån de problem med de lokala instruktionerna som framkommit, om sådana är att föredra. Lagstiftaren har i detta läge enligt mig två val inom den psykiatriska tvångsvården. Antingen låter lagstiftaren de lokala instruktionerna utarbetas och förbättras ytterligare för tydligare reglering eller så avskaffar de dessa till förmån för nationella riktlinjer. Enligt mig kan de lokala skillnaderna i tillämpningen främst avhjälpas med det senare alternativet. Detta skulle i enlighet med Staafs rättssäkerhetsdefinition skapa ökad förutsebarhet för patienten samt ökad grad av likabehandling för personer med psykisk störning. Däremot kan sådana nationella riktlinjer skapa minskade förutsättningar för individuellt hänsynstagande. Frågan är också om de lokala instruktionerna skapar tydlig praxis för personalens handlande på enheterna eller om de endast utgör ett dokument i en pärm. Jag anser att en centraliserad lagreglering med en tydlig praxis på enheterna skulle vara att föredra för att personalens ska veta hur de ska handla i en pressad situation. Detta då jag anser att vi i sådana fall snarare styrs av praxis och känsla än av föreskrifter i en pärm. Socialstyrelsens tillsyn visar också, när det

42

gäller användandet av tvångsåtgärder innan beslut om intagning, att en tydlig praxis kan vara utarbetad på en enhet trots frånvaro av lokala instruktioner i dessa situationer. Användandet av tvångsåtgärder är det som omdiskuterats mest genom den psykiatriska tvångsvårdens historia. Detta då det är i det läge av vården då inskränkningen av den personliga integriteten är som störst. Detta är en diskussion som med all säkerhet kommer att fortgå. Det som framkommer i tillsynen är diskussionen om tillgången till Internet. Tillsynen visar på att den psykiatriska tvångsvården inte följer med den tekniska utvecklingen som kan leda till ytterligare tvångsåtgärder i form av tekniska begränsningarna på enheterna. I takt med den tekniska utvecklingen kommer således nya frågor att väckas angående personalens befogenheter och patientens rättigheter. Till exempel stadgas inte i lagen patientens rätt att använda mobiltelefon och inte heller personalens rätt att begränsa sådant användande. LPT som lag innebar för den psykiatriska tvångsvården en genomgripande förändring när den stadgades. Liksom LSPV ville den lag minimera inslaget av tvång och ge den enskilde ökade rättssäkerhetsgarantier. LPT har i detta hänseende lyckats genomföra detta mål på ett mer tillfredsställande sätt än vad som var möjligt genom tillämpningen av LSPV. Trots detta har LPT snart varit gällande i 20 år, vilket gör den något föråldrad. Om vi ser till ett historiskt perspektiv kanske detta kan tyckas vara en kort tidsperiod, men i det samhälle vi lever idag där utvecklingen går allt snabbare är det enligt mig en relativt lång tid som gått sen LPT:s stadgande. För att kunna ta tillvara de nya vårdformer och behandlingsmetoder som framkommit krävs enligt vad jag i denna studie erfarit en reformation av den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. Detta för att på bästa sätt få ett brukarperspektiv som utgångspunkt för lagen, vilket diskuteras i vården i större utsträckning idag än vid lagens tillkomst. Att som den nationella psykiatrisamordningen anför låta detta lagstiftningsarbete ta lång tid anser jag vara rätt taktik. Patienter, anhöriga, brukarorganisationer med flera måste för att få en så väl förankrad lagstiftning som möjligt konsulteras och involveras i processen. Då detta rör människor i så sköra tillstånd måste lagstiftaren gå varsamt fram i sin vilja att reformera tvångsvården. Att ytterligare en gång reformera och förändra reglerna för den som lider av psykisk sjukdom kan annars leda till ödesdigra konsekvenser. Genom att involvera övriga parter kan alla perspektiv få genomslag i lagstiftningen och därmed kan en genomarbetad och en hos samtliga parter förankrad lag stadgas i framtiden. En så väl förankrad lagstiftning kan då eventuellt leda till ett ökat genomslag i samhället för tanken om att ”dåren” inte är en sådan utan lika gärna kan vara du eller jag eller din granne.

43

Källförteckning Offentligt tryck:

Propositioner:

Proposition 1990/91:58 Om psykiatrisk tvångsvård, m.m.

Proposition 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor

Proposition 1999/2000:44 Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård

Proposition 2005/06:195 Elektroniska kommunikationstjänster m.m. inom psykiatrisk

tvångsvård

Proposition 2005/06:63 Anmälningsskyldighet, säkerhet och tillsyn inom psykiatrisk

tvångsvård

Proposition 2007/08:70 Ny vårdform i den psykiatriska tvångsvården

Statens offentliga utredningar:

SOU 1927:10 Betänkande med förslag till lag om sinnessjuka och om undersökning angående

sinnesbeskaffenhet m.m.

SOU 1984:64 Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten

SOU 1992:73 Välfärd och valfrihet – service, stöd och vård för psykiskt störda

SOU 1998:32 Rättssäkerhet, vårdbehov och samhällsskydd vid psykiatrisk tvångsvård

SOU 2006:100 Ambition och ansvar, nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till

personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder

Socialstyrelsens dokument:

SOSFS 1991:1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och

rättspsykiatrisk vård

SOSFS 2000:12 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och

rättspsykiatrisk vård

SOSFS 2008:5 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskriften om allmänna råden

(2000:12) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård

Socialstyrelsens generella tillsynsåterföring, Psykiatrisk tvångsvård, resultat av tematisk

verksamhetstillsyn, artikel nummer 2001-109-19

Litteratur:

44

Grönwall och Holgersson, Psykiatrin, tvånget och lagen – en lagkommentar i historisk

belysning, tredje upplagan, Norstedts juridik AB Stockholm 2006

Ottoson Jan-Otto, Psykiatrin i Sverige – vägval och vägvisare, Förlaget Natur och Kultur,

Stockholm 2003.

Pezcenik Aleksander, Vad är rätt? – om demokrati, rättssäkerhet, etik och juridisk

argumentation, 1 upplagan Fritez förlag AB Göteborg 1995

Qvarsell Roger, Två uppsatser om psykiatrins historia – människosyn och sinnessjukdom,

förvaring, behandling, vård. Psykiatrins och sinnessjukvårdens historia i Sverige, Umeå

universitet 1981

Qvarsell Roger, Ordning och behandling – Psykiatri och sinnessjukvård i Sverige under 1800-

talets första hälft, Universitetet i Umeå, Almqvist och Wiksell international, Stockholm 1982

Schlaug Rudolf, Psykiatri, lag och samhälle: en vandring genom svensk psykiatrisk

lagstiftningshistoria

Sjöström Bengt, Kliniken tar över dårskapen – om den moderna psykiatrins framväxt,

Daidalos, Uddevalla 1992

Staaf Annika, Rättssäkerhet och tvångsvård, Lund studies in sociology of law 22, Lund 2005

Rättsfall:

Regeringsrättens årsbok 1998, Domstolsverket, Norstedts tryckeri AB Stockholm 1999, ref 14

45