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Infarto Agudo de MiocardioInfarto Agudo de Miocardiono Complicadono Complicado
Dr. Hugo RamosDr. Hugo RamosFederación Argentina
de Cardiología
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Infarto Agudo de Miocardio
DEFINICION
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Definición de Infarto agudo, en curso o reciente
1. Elevación típica de marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica (Troponinas o CPK), con al menos uno de los siguientes:
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a) Síntomas isquémicosb) Aparición de ondas Q patol. en ECGc) Cambios del ECG indicadores de
isquemia ( ST o ST) o
d) Intervención de arterias coronarias (Ej: ATC)
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Definición
2. Hallazgos patológicos de infarto
The Joint ESC/ACC Committee, JACC 2000
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Infarto establecido
• 1. Desarrollo de nuevas ondas Q patológicas en ECG seriados.
El paciente puede no recordar síntomas de isquemia y los marcadores bioquímicos de necrosis pueden haberse normalizado
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Infarto establecido
• 2. Hallazgos patológicos de infarto en cicatrización o
cicatrizado
The Joint ESC/ACC Committee, JACC 2000
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Fisiopatología
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Fisiopatología
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Fisiopatología
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Cascada de la coagulación
TROMBINAFibrinógeno
Fibrina
ACCIDENTE DE PLACAACCIDENTE DE PLACA
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¥TROMBINA
Cascada de la coagulación
Activación plaquetaria
+
tPAPlasminógeno Plasmina
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¥
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¥TROMBINA
Cascada de la coagulación
Plasmina
AASinhib. IIb/IIIaClopidogrelTiclopidina Heparinas
de bajo peso
Heparina
Trombolíticos
BetabloqueantesAntagonistas cálcicos
NTGNitratos
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DIAGNOSTICO
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Clínica
• 1. Dolor isquémico
• Tórax, epigastrio, mandíbula, brazo o muñeca
• Con ejercicio o reposo• Dura > 20 min
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Clínica
• 1. Dolor isquémico
• Central o irradiado a izquierda• No en puntada o localizado• Asociado a náuseas, vómitos, disnea,
diaforesis, mareos o síncope
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Clínica
• 2. Dolor atípico
• Epigastrio, hombro, brazo, muñeca, mandíbula o dorso
• No afectado por mov. musculares o cambios de posición
• No con inspiración profunda
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Anatomía patológica
• Muerte celular miocárdica debida a isquemia prolongada
• Macro/micro: visible en 4 - 6 hs.
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Tamaño del infarto
• Afectación del VI• Pequeño: 10%
• Mediano: 10 - 30%
• Grande: > 30%
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Ingreso a Emergencias
• Dolor precordial
• Rápido Triage
• ECG en < 10 min
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E C G
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E C G
Am Heart Assoc 2000
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Criterios Electrocardiograficos
• Isquemia que puede progresar a IAM
• ST > 0.1 mV a 0.04 seg del punto J en dos derivaciones contiguas
• ST > 0.2 mV a 0.04 seg del punto J en V1 - V2 - V3
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Criterios Electrocardiograficos
• Infarto establecido
• Cualquier onda Q en V1 - V2 - V3
• Nuevas ondas Q de 0.03 seg de duración y > 1 mm de profundidad en DI, DII, avL, avF, V4, V5 o V6
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Marcadores bioquímicos
Am Heart Assoc 2000
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Marcadores bioquímicos
TroponinaLDHCPK - CPK MBMioglobina
1 2 3 4 5 6Dias post-IAM
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Marcadores bioquímicos
Mioglobina
• Aparición precoz
• Poco sensible y específica
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Marcadores bioquímicos
Troponinas T o I
• Cardio-específicas• Alta sensibilidad• Zonas microscópicas de necrosis
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Marcadores bioquímicos
Troponinas T o I
• en 4 - 6 horas
• Elevadas por > 7 - 14 días
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Marcadores bioquímicos
CPK
• Amplia distribución en los tejidos• Usar asociada a CK-MB o
Troponina• > 2 veces el valor máximo
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Marcadores bioquímicos
CK-MB
• < tejido específica que Troponina• > especificidad clínica para daño
irreversible
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Marcadores bioquímicos
GOT - LDH
• No deberían usarse para Diagnostico de IAM
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Marcadores bioquímicos
• Mediciones:
• Ingreso• 6 - 9 hs
• 12 - 24 hs
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Criterios de necrosis miocárdica
• Los valores de CK-MB deberían elevarse y descender
• Si permanecen sin cambios casi nunca se debe a IAM
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Criterios de necrosis miocárdica
• Si no se dispone de Troponina o CK-MB, es aceptable usar CK total, pero es menos
satisfactoria para diagnostico
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Criterios de necrosis miocárdica
• GOT y LDH
No deberían usarse para diagnostico de IAM
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Objetivos inmediatos
• ECG en < 10 min
• Iniciar AAS
• Terapia de reperfusión
• STK en 30 min - ATCp en 90 + 30 min
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Tratamiento
Objetivos
• Prevenir la Muerte Subita• Reducir la mortalidad• Evitar las complicaciones
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Tratamiento
M O N A
• M onitoreo - M orfina• O2 a 4 L/ min - sat Hb > 96%• N itroglicerina• A spirina 100 - 325 mg
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Monitoreo y Desfibrilación
• Riesgo FV primaria primeras 4 hs.4 - 18%
• FV en el Hospital5%
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Antiagregantes plaquetarios
• Aspirina:Administrar junto con el Dx ECG seguir indefinidamente
• Alergia a AAS? Clopidogreldosis inicial 300 mg - seguimiento 75 mg / día
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Oxígeno
• Mantener sat Hb > 96%
• Sin Insuf Cardiaca: durante 2 - 3 hsy suspender
• Con Insuf. Card. o sat Hb < 90%:mantener máscara o bigotera
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Morfina
• Dosis: 2 a 4 mg IV c/ 5 a 10 min
• Alternativa Nalbufina5 a 10 mg IV repetir a los 15 min si no ha el dolor
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Nitroglicerina
No hay evidencias concluyentes para
su uso de rutina en el IAM
ISIS 4, Lancet 1995
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Nitroglicerina
Indicaciones• Dolor isquémico sin hipotension arterial• Isquemia recurrente• HTA• Insuficiencia Cardiaca• IAM anterior extenso
AHA, Circul 2000
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Nitroglicerina
Contraindicaciones
• TA < 90 mmHg• Bradicardia• Taquicardia• IAM de VD
AHA, Circul 2000
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Nitroglicerina
• No uso rutinario en IAM no complicado
• Isquemia recurrente: 24 - 48 hs
• ICC o hipoxemia: > 48 hsAHA, Circul 2000
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Estratificacion de riesgo
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Score TIMI
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ECG - GISSI 1
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Depto. de Emergencias
• Tratamiento inicial
• Fibrinolíticos en 30 min
• Derivación
UCO Centro A o B
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Reperfusión
• Fibrinolíticos
• Angioplastia TransluminalCoronaria primaria (ATCp)
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Fibrinolíticos
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Fibrinolíticos
ISIS 2, The Lancet
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Fibrinolíticos prehospitalarios
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Fibrinolíticos
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Fibrinolíticos
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Indicaciones
• Dolor > 30 min• persistente de ST
• BCRI presumiblemnte nuevo• < 12 hs de evolución
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Contraindicaciones (Clase III):
• ACV hemorrágico• Neoplasia intracraneal• Sangrado interno o externo activo• Sospecha de disección aórtica• Infección estreptocócica reciente• HTA > 180/110 al ingreso• ACV previo o patol. intracerebral
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Contraindicaciones relativas(Clase IIb):
• Anticoagulación con RIN > 2.0• Diátesis hemorrágica conocida• Punción vascular no compresible• Sangrado interno reciente (2-4 sem) • Exposición previa a STK• Embarazo
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Contraindicaciones relativas(Clase IIb)
• Ulcera péptica activa• HTA severa conocida• Trauma reciente• Cirugía mayor en últimas 3 sem.• RCP prolongada > 10 min
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Dolor precordial y BCRI
Recomendación ACC/AHA FBL
Cuántos pacientes con Dolor Precordial y BCRI tienen IAM?
Cuál es el riesgo de iniciar FBL?
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IAM y BCRI
Dolor Precordial sospechoso + BCRI
182 p
13% IAM confirmado
Kontos, Ann Em Med 2001
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IAM y BCRI
• Criterios ECG de BCRI + IAM
• ST > 1 mm concordante con QRS• ST > 1 mm en V1 V2 o V3• ST > 5 mm discordante con QRS
Gusto I, NEJM 1996
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Predictores de IAM y BCRI
Sensibil Especific
Nuevo BCRI 42% 65%ST concordante 100% 8%ST 100% 17%
CK-MB al ingreso 63% 99%
Kontos, Ann Em Med 2001
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Predictores de IAM y BCRI
“Los criterios ECG identifican una minoría de pacientes con IAM.
Tratar a todos llevaría a administrar FBL a un numero significativo de
pacientes sin IAM”
Kontos, Ann Em Med 2001
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ECG con BCRI
• Qué pacientes con Dolor Precordial isquémico, con presunto IAM + BCRI deben ser tratados con FBL?
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ECG con BCRI
Combinar criterios de Sgarbossa + edad presunta del BCRI
• No aumenta la mortalidad• No mejora la calidad de vida
Gallagher, Ann Em Med, 2001
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ECG + BCRI
• A quién iniciar FBL?
• Respuesta:
A todos
Gallagher, Ann Em Med, 2001
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RCP e indicación de Fibrinolíticos
1. Si la RCP dura < 10 min
2. Fibrinoliticos intra RCP
AHA, Circul 2000
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Fibrinolíticos
Indicaciones
< 4 hs rt-PA
> 4 hs STK
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Estreptoquinasa
• 1.500.000 U
• Dilución: 50 - 100 ml de Dx 5% o SF
• Tiempo de administración: 30 - 60 min
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Estreptoquinasa
• Realizar ECG basal
• Medir magnitud de ST
• Realizar ECG a los 90 min post-STK
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Situaciones clínicas
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Pacientes > 75 años
Thieman, Circul 2000
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Pacientes > 75 años
Thieman, Circul 2000
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Pacientes > 75 años
“La edad per se no influye sobre los resultados del FBL, sino que es un marcador subyacente de factores fisopatológicos y co-mórbidos que
puede influir en los efectos del tratamiento”
Branwald, Circulation 2000
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HTA al ingreso
TA > 180/110
Estabilizar
R Clinico + R Hem RCl + R Hem
FBL ATCp
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IAM de < 12 hs de evolucion y sin dolor precordial
Terapia de reperfusión indicada
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IAM de > 12 hs de evolucion pero < 24 hs + Dolor Precordial
Con angina+
Alto riesgo clínico
Terapia de reperfusión
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Reinfarto / Fibrinolisis no exitosa
ATC de rescate
o
Nueva Fibrinolisis
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Pacientes de alto riesgo
Centro de alta complejidad
ATC primaria
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Criterios de reperfusión
• Dolor en 50%
• del ST en 50% a 90 min del FBL
• precoz de CPK
• Arritmias: no específicas
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ATC primaria
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ATC primaria
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Requisitos
• Centro equipado con personal 24 hs• Volumen adecuado de proced/año • Éxito 90% con flujo TIMI II-III• Tasa de conversión a Cirugia < 5%• Mortalidad relacionada < 10%
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Indicaciones
• Clase I:Insuflación balón en 60 + 30 min
• Clase IIb> 12 y < 24 hs de evolución
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Indicaciones• Clase III
• ATCp de arteria no relac. con IAM• > 12 hs• STK exitosa• Hemodinamia con poco volumen de
pac/año y no entrenada
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Tratamiento adyuvante
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Heparina no fraccionada
• Clase ITodos los pacientes con ATCp
• Clase IIaFBL selectivos (rt-PA)FBL no select. con riesgoembólico
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Heparina no fraccionada
Alto riesgo embólico:
• IAM anterior extenso• Fibrilación Auricular• Trombo en VI• Embolia previa
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Heparina no fraccionada
Clase III
• < 6 hs de administrada la STK, en pacientes sin alto riesgo embólico
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Beta Bloqueantes
• Reducen la mortalidad
• Iniciar < 12 hs de comienzo (actualmente en revision!)
• Dosis: 5 mg IV - repetir en 5 a 10 min
ISIS 1, The Lancet 1986
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Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
Iniciar dentro de las 24 hs del IAM
• Contraindicaciones:TA < 100 mmHgInsuficiencia Renal relevanteEstenosis renal bilateral
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