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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do Miocáárdio:rdio:
da Fisiopatologia ao Tratamentoda Fisiopatologia ao Tratamento
I SimpI Simpóósio de Clsio de Clíínica Mnica Méédica e Cardiologia da dica e Cardiologia da
FMUMCFMUMC
Outubro/2009Outubro/2009
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioPrevalênciaPrevalência
EUAEUA
•• 1 milhão de casos/ano1 milhão de casos/ano
•• DiminuiDiminuiçção de 30% na mortalidade na ão de 30% na mortalidade na úúltima dltima déécadacada
•• ÓÓbito em bito em 1/3 dos pacientes1/3 dos pacientes
•• 300.000 300.000 óóbitos ocorrem antes do paciente chegar ao bitos ocorrem antes do paciente chegar ao
Hospital por Hospital por FibrilaFibrilaçção Ventricularão Ventricular
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SSííndrome Coronndrome Coronáária Agudaria AgudaFisiopatologiaFisiopatologia
Aterotrombose Aterotrombose Ruptura da Placa + Trombose LocalRuptura da Placa + Trombose Local
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Ruptura da PlacaRuptura da PlacaTrombo CoronTrombo Coronááriorio
FibrinaFibrina HemHemááciascias LeucLeucóócitoscitos
PlaquetasPlaquetasPlaca de Placa de AteromaAteroma
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioObjetivos do TratamentoObjetivos do Tratamento
•• Restaurar Rapidamente a Patência do VasoRestaurar Rapidamente a Patência do Vaso
Tempo Tempo éé MMúúsculosculo
•• Restabelecer o Fluxo Normal Restabelecer o Fluxo Normal
Fluxo TIMI 3 Fluxo TIMI 3 →→ Diminui a MortalidadeDiminui a Mortalidade
•• Evitar a Reoclusão do VasoEvitar a Reoclusão do Vaso
Reinfarto Reinfarto →→ ÓÓbitobito
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioDados ClDados Clíínicos nicos -- HistHistóóriaria
I I -- PrPróódromosdromos
Desconforto PrecordialDesconforto PrecordialEm repouso ou atividade fEm repouso ou atividade fíísica < que a habitualsica < que a habitual
II II -- CaracterCaracteríísticas da Dorsticas da Dor
IIa IIa -- IntensidadeIntensidadeVariVariáável (na maioria severa e em alguns casos vel (na maioria severa e em alguns casos
intolerintoleráável)vel)
IIb IIb -- DuraDuraçção ão Prolongada > 30mProlongada > 30m
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioDados ClDados Clíínicos nicos -- HistHistóóriaria
IIc IIc -- LocalizaLocalizaçção ão –– Normalmente retroesternal, irradiandoNormalmente retroesternal, irradiando--se se
principalmente p/ o lado esquerdo do tprincipalmente p/ o lado esquerdo do tóórax e brarax e braçço E pelo o E pelo
lado ulnar atingindo atlado ulnar atingindo atéé o punho, mãos e dedoso punho, mãos e dedos
Sintomas podem estar acompanhados de sudorese, nSintomas podem estar acompanhados de sudorese, nááuseas e useas e
vômitosvômitos
Alguns casos Alguns casos –– dor epigdor epigáástrica, ombros, pescostrica, ombros, pescoçço, o,
mandmandííbula e região interescapularbula e região interescapular
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioAchados EletrocardiogrAchados Eletrocardiográáficosficos
IAM inferoIAM infero--laterolatero--dorsaldorsal
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do Miocáárdiordio QQAchados EletrocardiogrAchados Eletrocardiográáficosficos
IAM AnteriorIAM Anterior
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioEnzimas Requeridas para ProduEnzimas Requeridas para Produçção de Energiaão de Energia
CKMB CKMB -- MassaMassa
Testes imunolTestes imunolóógicos com anticorpo antigicos com anticorpo anti--CKMB dosam a CKMB dosam a
concentraconcentraçção protão protééica. > sensibilidade que a CKMB atividade ica. > sensibilidade que a CKMB atividade
ElevaElevaçção ão –– 3 a 6 hs 3 a 6 hs Pico Pico 16 a 24 hs 16 a 24 hs NormalizaNormalizaçção ão –– 2 a 3 d2 a 3 d
Sensibilidade DiagnSensibilidade Diagnóóstica stica a Troponinaa Troponina
50% 3hs ap50% 3hs apóós o ins o iníício dos sintomas e 80% 6 hs apcio dos sintomas e 80% 6 hs apóós.s.
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioProteProteíínas Funcionaisnas Funcionais
TroponinaTroponina
Regulam a interaRegulam a interaçção do Caão do Ca++++ no processo de contrano processo de contraçção da ão da
ccéélula mioclula miocáárdica. Marcador sensrdica. Marcador sensíível da injvel da injúúria miocria miocáárdica. rdica.
InInííciocio PicoPico NormalizaNormalizaççãoão
TnITnI 3 3 –– 12 hs12 hs 24hs24hs 5 a 10 dias5 a 10 dias
TnTTnT 3 3 –– 12hs 12hs 12hs a 2 dias12hs a 2 dias 5 a 14 dias5 a 14 dias
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioEcodopplercardiogramaEcodopplercardiograma
I I -- ÁÁreas de Movimentareas de Movimentaçção Anormalão Anormal
II II –– DiagnDiagnóóstico Diferencial stico Diferencial –– Aneurisma Aneurisma
Dissecante da AortaDissecante da Aorta
III III –– Doppler Doppler -- ÚÚtil para avaliar fluxo nas til para avaliar fluxo nas
câmaras cardcâmaras cardííacas e vacas e váálvulaslvulas
CIV, Insuficiência MitralCIV, Insuficiência Mitral
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioClassificaClassificaçção Clão Clíínicanica
KILLIP KILLIP –– KIMBALL (1967)KIMBALL (1967)
GRUPOGRUPO CARACTERCARACTERÍÍSTICAS CLSTICAS CLÍÍNICASNICASMORTALIDADE MORTALIDADE HOSPITALARHOSPITALAR
II Estertores e BEstertores e B33 ausentesausentes < 6%< 6%
IIII Estertores em < 50% pulmãoEstertores em < 50% pulmão <17%<17%
IIIIIIEstertores em > 50% pulmão Estertores em > 50% pulmão
Edema PulmonarEdema Pulmonar38%38%
IVIV Choque CardiogênicoChoque Cardiogênico 81%81%
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioTratamento Tratamento –– Medidas IniciaisMedidas Iniciais
Dor precordialDor precordial →→ ECG + ECG + →→ MonitorizaMonitorizaçção Contão Contíínua nua
→→ Oxigênio Oxigênio →→ Acesso VenosoAcesso Venoso
AvaliaAvaliaççãoão
TrombolTrombolííticotico ATC PrimATC Primááriaria
““door to needledoor to needle”” ““door to balloondoor to balloon””
30m mortalidade > 2 hs mortalidade30m mortalidade > 2 hs mortalidade
SolicitaSolicitaçção dos Marcadores Sorolão dos Marcadores Sorolóógicosgicos
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioFibrinolFibrinolííticos/Angioplastiaticos/Angioplastia
Por que Indicar ?Por que Indicar ?
Importante diminuiImportante diminuiçção da mortalidadeão da mortalidade
Diminuem a Diminuem a áárea de infartorea de infarto
Ajuda a preservar a funAjuda a preservar a funçção ventricularão ventricular
Quando ?Quando ?
Dor torDor toráácica sugestiva de IAM < 12 hcica sugestiva de IAM < 12 h
Supra ST Supra ST 1 mm em 1 mm em 2 deriva2 derivaçções contões contííguas guas
Bloqueio do Ramo Esquerdo (BRE) novo ou supostamente Bloqueio do Ramo Esquerdo (BRE) novo ou supostamente
novonovo
Sem limite de idadeSem limite de idade
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioTratamentoTratamento
Morfina Morfina -- Controle da Dor Controle da Dor
Oxigênio Oxigênio –– 2 a 3 l/m2 a 3 l/m
Nitrato Nitrato -- VasodilatadorVasodilatador
AAS AAS –– Antiagregante PlaquetAntiagregante Plaquetááriorio
Betabloqueador Betabloqueador -- ↓↓ consumo de O2consumo de O2
Estatina Estatina –– Efeitos PleitrEfeitos Pleitróópicospicos
Clopidogrel Clopidogrel –– Antiagregante PlaquetAntiagregante Plaquetááriorio
Heparina Heparina -- AnticoagulanteAnticoagulante
MMOONNAABBEECCHH
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FibrinolFibrinolííticosticosMecanismo de AMecanismo de Açção ão -- TiposTipos
Ativam o plasminogênio que se liga a molAtivam o plasminogênio que se liga a moléécula de fibrina cula de fibrina
transformando transformando -- se em plasmina se em plasmina fibrinfibrinóóliselise
11ªª GeraGeraçção ão –– EstreptoquinaseEstreptoquinase
ProteProteíína produzida pelo estreptococo na produzida pelo estreptococo hemolhemolííticotico
22ªª GeraGeraçção ão -- tt--PA (ativador do plasminogênio tecidual)PA (ativador do plasminogênio tecidual)
Enzima liberada pelo endotEnzima liberada pelo endotéélio para evitar tromboselio para evitar trombose
33ªª GeraGeraçção ão -- Reteplase rReteplase r--PA, TNKPA, TNK--tPAtPA
ModificaModificaçções tões t--PA/uroquinase. PA/uroquinase. Administrados em bolusAdministrados em bolus
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioFibrinolFibrinolííticosticos
ContraContra –– IndicaIndicaçções Absolutasões Absolutas-- AVC HemorrAVC Hemorráágico Prgico Préévio vio
-- AVC Isquêmico < 3 mAVC Isquêmico < 3 m
-- Neoplasia no SNC conhecidaNeoplasia no SNC conhecida
-- Mal FormaMal Formaçção Arteriovenosa Cerebralão Arteriovenosa Cerebral
-- Trauma Fechado de Crânio ou Face < 3 mTrauma Fechado de Crânio ou Face < 3 m
-- Sangramento Interno AtivoSangramento Interno Ativo
-- Discrasia SanguDiscrasia Sanguíínea conhecidanea conhecida
-- Suspeita de DissecSuspeita de Dissecçção Aguda da Aortaão Aguda da Aorta
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioTTrombolrombolííticosticos
Contra Contra –– IndicaIndicaçções Relativasões Relativas
-- HAS grave não controlada (PA > 180x110mmHg)HAS grave não controlada (PA > 180x110mmHg)
-- AVC Isquêmico > 3 mAVC Isquêmico > 3 m
-- Cirurgia de Grande Porte RecenteCirurgia de Grande Porte Recente
-- PCR traumPCR traumáática ou > 10 mtica ou > 10 m
-- ÚÚlcera Plcera Pééptica Ativaptica Ativa
-- Uso de anticoagulante oral em dose terapêutica Uso de anticoagulante oral em dose terapêutica (INR > 2)(INR > 2)
-- PunPunçções não compressões não compressííveisveis
-- Gravidez ou perGravidez ou perííodo podo póós partos parto
-- Uso de estreptoquinase > 5 dias ou alergiaUso de estreptoquinase > 5 dias ou alergia
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioReperfusão por IntervenReperfusão por Intervençção Percutâneaão Percutânea
PrimPrimáária ria -- Sem a administraSem a administraçção prão préévia de trombolvia de trombolííticosticos
Resgate ou Salvamento Resgate ou Salvamento –– ApApóós falha do agente trombols falha do agente trombolíítico em tico em
recanalizar a artrecanalizar a artéériaria
Vantagens da ICP PrimVantagens da ICP Primááriaria
> Patência da art> Patência da artéériaria e > % de Fluxo TIMI III (60% vs 95%)e > % de Fluxo TIMI III (60% vs 95%)
< Incidência de Isquemia Recorrente< Incidência de Isquemia Recorrente
< Risco de AVC Hemorr< Risco de AVC Hemorráágicogico
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Angioplastia CoronAngioplastia CoronááriariaDilataDilataçção da Placa Aterosclerão da Placa Ateroscleróóticatica
![Page 22: IAM Mogi](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081718/5571f37b49795947648e199c/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: IAM Mogi](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081718/5571f37b49795947648e199c/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: IAM Mogi](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081718/5571f37b49795947648e199c/html5/thumbnails/24.jpg)
Dispositivos de ProteDispositivos de ProteççãoãoAspiradores e FiltrosAspiradores e Filtros
![Page 25: IAM Mogi](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081718/5571f37b49795947648e199c/html5/thumbnails/25.jpg)
Dispositivos no IAMDispositivos no IAMTrombectomia e ProteTrombectomia e Proteçção Distalão Distal
““DebrisDebris”” macroscmacroscóópicos podem ser retirados > 75% dos casos picos podem ser retirados > 75% dos casos
![Page 26: IAM Mogi](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081718/5571f37b49795947648e199c/html5/thumbnails/26.jpg)
Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioQual o melhor tratamento?Qual o melhor tratamento?
Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso
XX
Tratamento InvasivoTratamento Invasivo
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Fluxo TIMI III e Mortalidade 30 dFluxo TIMI III e Mortalidade 30 dReperfusão FarmacolReperfusão Farmacolóógica vs Mecânicagica vs Mecânica
54%
94%
58%
32%
4,4%6%10,5%
6,3%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SK Alteplase Tenecteplase ICP Primária
Fluxo TIMI 3
Mortalidade
Gusto N Engl J Med 1993;329:1615 Assent 3 Lancet 2001;358:6Gusto N Engl J Med 1993;329:1615 Assent 3 Lancet 2001;358:60505
Registro CENIC 2002Registro CENIC 2002--2004 SCAI/20052004 SCAI/2005
![Page 28: IAM Mogi](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081718/5571f37b49795947648e199c/html5/thumbnails/28.jpg)
23 Estudos Randomizados23 Estudos RandomizadosICP vs FibrinolICP vs Fibrinolííticosticos
3%
8%
1%
5,3%
14,3%
2,2%
7,4% 6,8%
0%
5%
10%
15%
Óbito Reinfarto AVC Total EvCombinados
ICP
Fibrinolíticos
p = 0,0003p = 0,0003
n = 7.739 Resultados 30 diasn = 7.739 Resultados 30 dias
p < 0,0001p < 0,0001
Keeley EC, Grines CL. Lancet 2003;361:13Keeley EC, Grines CL. Lancet 2003;361:13--2020
p = 0,0004p = 0,0004
p < 0,0001p < 0,0001ReduReduçção de Riscoão de Risco
ÓÓbito bito –– 28% 28% (21vidas salvas/1000)(21vidas salvas/1000)
ÓÓbito/IM/AVC bito/IM/AVC –– 43%43%
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioTerapêutica Inicial de ReperfusãoTerapêutica Inicial de Reperfusão
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Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioTerapêutica Inicial de ReperfusãoTerapêutica Inicial de Reperfusão