i made bagiada divisi respirologi dan penyakit kritis ... i made bagiada... · skrining tb pada...
TRANSCRIPT
I MADE BAGIADA
DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS
DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM FK UNUDRSUP SANGLAH DENPASAR
TB treatment and pregnancy CDC 2016
Pendahuluan
bull Pasien dengan penyakit ginjal memiliki peningkatan risiko TB
bull Ini berlaku untuk semua pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD)
bull Kejadian TB terutama pada pasien CKD stadium lanjut
bull Prevalensi TB laten pada pasien dialysis sangattinggi antara 20 dan 70
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
Prevalensi TB CKD
Pasien menjalani dialysis
bull 10 - 12 kali lipat risiko lebih tinggi dibanding dengan populasi umum
bull Pasien HD regular insiden TB 37 - 133
bull Insidensi TB pasien dialisis diperkirakanbull 18 per 100000tahun (low TB incidence
countries)bull 698 per 100000tahun (highest TB
incidence countries)
Prevalensi TB CKD
Transplantasi ginjal
bull Insiden TB 1 ndash 4 (Eropa Utara) 5 - 10 (India)
bull Penelitian Ye et al 2012bull Dari 2144 pasien SOT yang TB 40 kasusbull Waktu rata-rata kejadian TB 234 hari (33-
3940 hari)bull Faktor risiko adalah tacrolimus dan infeksi
CMV
Ha YE Joo EJ Park SY Wi YM Kang CI Chung DR Joh JW Lee SK Song JH Peck KR Tacrolimus as a risk factor for tuberculosis and outcome of treatment with rifampicin in solid organ transplant recipients Tranplantation Infectious Disease 2012 httpsdoiorg101111j1399-3062201200721x
Prevalensi TB CKD
bull Dari 641 transplantasi ginjalbull 12 kasus mengalami TB
bull 25 memiliki riwayat penolakan akut dan
bull 50 kadar kreatinin gt15 mgdlbull 50 TB paru dan bull 333 Diseminata
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Sistem imun pada CKD
bull Disfungsi ginjal menyebabkanbull Gangguan metabolisme ginjal dan
bull Gangguan filtrasi glomerulus
akibatnya retensi zat terlarut toksik (uremia)
mempengaruhi semua organ tubuh
mengganggu daya tahan tubuh
berpengaruh terhadap leukosit monosit
makrofag limfosit dan sel penyaji antigen (APC)
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
UREMIA
bull Fungsi kemotaksis dan fagositosis menjadi rusak
bull Fungsi ko-stimulator sel-sel penyaji antigenmengalami kelaianan
bull Produksi Interleukin-2 (sel T-Helper) menurun
bull Kondisi monosit persisten yang persisten yangdisebabkan oleh uremia per se serta oleh perawatan dialisis
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
HEMODIALISIS
bull Membran selulosa konvensional menyebabkan
jalur komplemen alternatif yang menyebabkan
perubahan pada molekul adhesi sel granulosit
CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi
dengan leukopenia
bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan
membran cupropana
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
Terapi Immunosupresif
bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda
bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi
bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme
Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD
bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural
bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt
bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt
bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt
bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis
Klainan imun dimulai dari std 3
Patofisiologi TB - CKD
bull Kelainan ini menetap setelah dialysis
bull Rentan terkena infeksi TB
bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten
bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)
bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten
Faktor risiko TB pada CKD
bull Stadium CKD (HD)
bull Usia tua
bull Uremia
bull Hipoalbuminemia
bull Malnutrition and
bull Obat imunosupresan
bull Ko-morbid
Menggangguimuitas seluler
MudahInfeksi
Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533
Gambaran Klinis TB pada CKD
bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik
bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)
bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan
bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )
bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC
bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan
bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD
bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien
bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92
Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull KGB paling sering 15 - 30 disusul
bull Abdomen
bull Pleura
bull Meningen
bull Tulang dan sendi dan
bull TB milier (10 - 15)
TB Ekstra paru
TB pada peritoneal dialisis
bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan
dialisatpredominanlimfosit atau PMN
bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika
TB peritonitis
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
TB treatment and pregnancy CDC 2016
Pendahuluan
bull Pasien dengan penyakit ginjal memiliki peningkatan risiko TB
bull Ini berlaku untuk semua pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD)
bull Kejadian TB terutama pada pasien CKD stadium lanjut
bull Prevalensi TB laten pada pasien dialysis sangattinggi antara 20 dan 70
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
Prevalensi TB CKD
Pasien menjalani dialysis
bull 10 - 12 kali lipat risiko lebih tinggi dibanding dengan populasi umum
bull Pasien HD regular insiden TB 37 - 133
bull Insidensi TB pasien dialisis diperkirakanbull 18 per 100000tahun (low TB incidence
countries)bull 698 per 100000tahun (highest TB
incidence countries)
Prevalensi TB CKD
Transplantasi ginjal
bull Insiden TB 1 ndash 4 (Eropa Utara) 5 - 10 (India)
bull Penelitian Ye et al 2012bull Dari 2144 pasien SOT yang TB 40 kasusbull Waktu rata-rata kejadian TB 234 hari (33-
3940 hari)bull Faktor risiko adalah tacrolimus dan infeksi
CMV
Ha YE Joo EJ Park SY Wi YM Kang CI Chung DR Joh JW Lee SK Song JH Peck KR Tacrolimus as a risk factor for tuberculosis and outcome of treatment with rifampicin in solid organ transplant recipients Tranplantation Infectious Disease 2012 httpsdoiorg101111j1399-3062201200721x
Prevalensi TB CKD
bull Dari 641 transplantasi ginjalbull 12 kasus mengalami TB
bull 25 memiliki riwayat penolakan akut dan
bull 50 kadar kreatinin gt15 mgdlbull 50 TB paru dan bull 333 Diseminata
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Sistem imun pada CKD
bull Disfungsi ginjal menyebabkanbull Gangguan metabolisme ginjal dan
bull Gangguan filtrasi glomerulus
akibatnya retensi zat terlarut toksik (uremia)
mempengaruhi semua organ tubuh
mengganggu daya tahan tubuh
berpengaruh terhadap leukosit monosit
makrofag limfosit dan sel penyaji antigen (APC)
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
UREMIA
bull Fungsi kemotaksis dan fagositosis menjadi rusak
bull Fungsi ko-stimulator sel-sel penyaji antigenmengalami kelaianan
bull Produksi Interleukin-2 (sel T-Helper) menurun
bull Kondisi monosit persisten yang persisten yangdisebabkan oleh uremia per se serta oleh perawatan dialisis
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
HEMODIALISIS
bull Membran selulosa konvensional menyebabkan
jalur komplemen alternatif yang menyebabkan
perubahan pada molekul adhesi sel granulosit
CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi
dengan leukopenia
bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan
membran cupropana
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
Terapi Immunosupresif
bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda
bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi
bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme
Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD
bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural
bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt
bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt
bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt
bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis
Klainan imun dimulai dari std 3
Patofisiologi TB - CKD
bull Kelainan ini menetap setelah dialysis
bull Rentan terkena infeksi TB
bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten
bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)
bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten
Faktor risiko TB pada CKD
bull Stadium CKD (HD)
bull Usia tua
bull Uremia
bull Hipoalbuminemia
bull Malnutrition and
bull Obat imunosupresan
bull Ko-morbid
Menggangguimuitas seluler
MudahInfeksi
Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533
Gambaran Klinis TB pada CKD
bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik
bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)
bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan
bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )
bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC
bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan
bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD
bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien
bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92
Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull KGB paling sering 15 - 30 disusul
bull Abdomen
bull Pleura
bull Meningen
bull Tulang dan sendi dan
bull TB milier (10 - 15)
TB Ekstra paru
TB pada peritoneal dialisis
bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan
dialisatpredominanlimfosit atau PMN
bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika
TB peritonitis
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Pendahuluan
bull Pasien dengan penyakit ginjal memiliki peningkatan risiko TB
bull Ini berlaku untuk semua pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD)
bull Kejadian TB terutama pada pasien CKD stadium lanjut
bull Prevalensi TB laten pada pasien dialysis sangattinggi antara 20 dan 70
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
Prevalensi TB CKD
Pasien menjalani dialysis
bull 10 - 12 kali lipat risiko lebih tinggi dibanding dengan populasi umum
bull Pasien HD regular insiden TB 37 - 133
bull Insidensi TB pasien dialisis diperkirakanbull 18 per 100000tahun (low TB incidence
countries)bull 698 per 100000tahun (highest TB
incidence countries)
Prevalensi TB CKD
Transplantasi ginjal
bull Insiden TB 1 ndash 4 (Eropa Utara) 5 - 10 (India)
bull Penelitian Ye et al 2012bull Dari 2144 pasien SOT yang TB 40 kasusbull Waktu rata-rata kejadian TB 234 hari (33-
3940 hari)bull Faktor risiko adalah tacrolimus dan infeksi
CMV
Ha YE Joo EJ Park SY Wi YM Kang CI Chung DR Joh JW Lee SK Song JH Peck KR Tacrolimus as a risk factor for tuberculosis and outcome of treatment with rifampicin in solid organ transplant recipients Tranplantation Infectious Disease 2012 httpsdoiorg101111j1399-3062201200721x
Prevalensi TB CKD
bull Dari 641 transplantasi ginjalbull 12 kasus mengalami TB
bull 25 memiliki riwayat penolakan akut dan
bull 50 kadar kreatinin gt15 mgdlbull 50 TB paru dan bull 333 Diseminata
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Sistem imun pada CKD
bull Disfungsi ginjal menyebabkanbull Gangguan metabolisme ginjal dan
bull Gangguan filtrasi glomerulus
akibatnya retensi zat terlarut toksik (uremia)
mempengaruhi semua organ tubuh
mengganggu daya tahan tubuh
berpengaruh terhadap leukosit monosit
makrofag limfosit dan sel penyaji antigen (APC)
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
UREMIA
bull Fungsi kemotaksis dan fagositosis menjadi rusak
bull Fungsi ko-stimulator sel-sel penyaji antigenmengalami kelaianan
bull Produksi Interleukin-2 (sel T-Helper) menurun
bull Kondisi monosit persisten yang persisten yangdisebabkan oleh uremia per se serta oleh perawatan dialisis
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
HEMODIALISIS
bull Membran selulosa konvensional menyebabkan
jalur komplemen alternatif yang menyebabkan
perubahan pada molekul adhesi sel granulosit
CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi
dengan leukopenia
bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan
membran cupropana
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
Terapi Immunosupresif
bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda
bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi
bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme
Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD
bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural
bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt
bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt
bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt
bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis
Klainan imun dimulai dari std 3
Patofisiologi TB - CKD
bull Kelainan ini menetap setelah dialysis
bull Rentan terkena infeksi TB
bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten
bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)
bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten
Faktor risiko TB pada CKD
bull Stadium CKD (HD)
bull Usia tua
bull Uremia
bull Hipoalbuminemia
bull Malnutrition and
bull Obat imunosupresan
bull Ko-morbid
Menggangguimuitas seluler
MudahInfeksi
Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533
Gambaran Klinis TB pada CKD
bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik
bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)
bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan
bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )
bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC
bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan
bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD
bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien
bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92
Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull KGB paling sering 15 - 30 disusul
bull Abdomen
bull Pleura
bull Meningen
bull Tulang dan sendi dan
bull TB milier (10 - 15)
TB Ekstra paru
TB pada peritoneal dialisis
bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan
dialisatpredominanlimfosit atau PMN
bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika
TB peritonitis
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Prevalensi TB CKD
Pasien menjalani dialysis
bull 10 - 12 kali lipat risiko lebih tinggi dibanding dengan populasi umum
bull Pasien HD regular insiden TB 37 - 133
bull Insidensi TB pasien dialisis diperkirakanbull 18 per 100000tahun (low TB incidence
countries)bull 698 per 100000tahun (highest TB
incidence countries)
Prevalensi TB CKD
Transplantasi ginjal
bull Insiden TB 1 ndash 4 (Eropa Utara) 5 - 10 (India)
bull Penelitian Ye et al 2012bull Dari 2144 pasien SOT yang TB 40 kasusbull Waktu rata-rata kejadian TB 234 hari (33-
3940 hari)bull Faktor risiko adalah tacrolimus dan infeksi
CMV
Ha YE Joo EJ Park SY Wi YM Kang CI Chung DR Joh JW Lee SK Song JH Peck KR Tacrolimus as a risk factor for tuberculosis and outcome of treatment with rifampicin in solid organ transplant recipients Tranplantation Infectious Disease 2012 httpsdoiorg101111j1399-3062201200721x
Prevalensi TB CKD
bull Dari 641 transplantasi ginjalbull 12 kasus mengalami TB
bull 25 memiliki riwayat penolakan akut dan
bull 50 kadar kreatinin gt15 mgdlbull 50 TB paru dan bull 333 Diseminata
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Sistem imun pada CKD
bull Disfungsi ginjal menyebabkanbull Gangguan metabolisme ginjal dan
bull Gangguan filtrasi glomerulus
akibatnya retensi zat terlarut toksik (uremia)
mempengaruhi semua organ tubuh
mengganggu daya tahan tubuh
berpengaruh terhadap leukosit monosit
makrofag limfosit dan sel penyaji antigen (APC)
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
UREMIA
bull Fungsi kemotaksis dan fagositosis menjadi rusak
bull Fungsi ko-stimulator sel-sel penyaji antigenmengalami kelaianan
bull Produksi Interleukin-2 (sel T-Helper) menurun
bull Kondisi monosit persisten yang persisten yangdisebabkan oleh uremia per se serta oleh perawatan dialisis
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
HEMODIALISIS
bull Membran selulosa konvensional menyebabkan
jalur komplemen alternatif yang menyebabkan
perubahan pada molekul adhesi sel granulosit
CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi
dengan leukopenia
bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan
membran cupropana
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
Terapi Immunosupresif
bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda
bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi
bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme
Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD
bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural
bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt
bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt
bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt
bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis
Klainan imun dimulai dari std 3
Patofisiologi TB - CKD
bull Kelainan ini menetap setelah dialysis
bull Rentan terkena infeksi TB
bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten
bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)
bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten
Faktor risiko TB pada CKD
bull Stadium CKD (HD)
bull Usia tua
bull Uremia
bull Hipoalbuminemia
bull Malnutrition and
bull Obat imunosupresan
bull Ko-morbid
Menggangguimuitas seluler
MudahInfeksi
Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533
Gambaran Klinis TB pada CKD
bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik
bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)
bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan
bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )
bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC
bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan
bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD
bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien
bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92
Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull KGB paling sering 15 - 30 disusul
bull Abdomen
bull Pleura
bull Meningen
bull Tulang dan sendi dan
bull TB milier (10 - 15)
TB Ekstra paru
TB pada peritoneal dialisis
bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan
dialisatpredominanlimfosit atau PMN
bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika
TB peritonitis
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Prevalensi TB CKD
Transplantasi ginjal
bull Insiden TB 1 ndash 4 (Eropa Utara) 5 - 10 (India)
bull Penelitian Ye et al 2012bull Dari 2144 pasien SOT yang TB 40 kasusbull Waktu rata-rata kejadian TB 234 hari (33-
3940 hari)bull Faktor risiko adalah tacrolimus dan infeksi
CMV
Ha YE Joo EJ Park SY Wi YM Kang CI Chung DR Joh JW Lee SK Song JH Peck KR Tacrolimus as a risk factor for tuberculosis and outcome of treatment with rifampicin in solid organ transplant recipients Tranplantation Infectious Disease 2012 httpsdoiorg101111j1399-3062201200721x
Prevalensi TB CKD
bull Dari 641 transplantasi ginjalbull 12 kasus mengalami TB
bull 25 memiliki riwayat penolakan akut dan
bull 50 kadar kreatinin gt15 mgdlbull 50 TB paru dan bull 333 Diseminata
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Sistem imun pada CKD
bull Disfungsi ginjal menyebabkanbull Gangguan metabolisme ginjal dan
bull Gangguan filtrasi glomerulus
akibatnya retensi zat terlarut toksik (uremia)
mempengaruhi semua organ tubuh
mengganggu daya tahan tubuh
berpengaruh terhadap leukosit monosit
makrofag limfosit dan sel penyaji antigen (APC)
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
UREMIA
bull Fungsi kemotaksis dan fagositosis menjadi rusak
bull Fungsi ko-stimulator sel-sel penyaji antigenmengalami kelaianan
bull Produksi Interleukin-2 (sel T-Helper) menurun
bull Kondisi monosit persisten yang persisten yangdisebabkan oleh uremia per se serta oleh perawatan dialisis
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
HEMODIALISIS
bull Membran selulosa konvensional menyebabkan
jalur komplemen alternatif yang menyebabkan
perubahan pada molekul adhesi sel granulosit
CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi
dengan leukopenia
bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan
membran cupropana
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
Terapi Immunosupresif
bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda
bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi
bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme
Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD
bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural
bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt
bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt
bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt
bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis
Klainan imun dimulai dari std 3
Patofisiologi TB - CKD
bull Kelainan ini menetap setelah dialysis
bull Rentan terkena infeksi TB
bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten
bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)
bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten
Faktor risiko TB pada CKD
bull Stadium CKD (HD)
bull Usia tua
bull Uremia
bull Hipoalbuminemia
bull Malnutrition and
bull Obat imunosupresan
bull Ko-morbid
Menggangguimuitas seluler
MudahInfeksi
Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533
Gambaran Klinis TB pada CKD
bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik
bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)
bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan
bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )
bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC
bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan
bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD
bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien
bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92
Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull KGB paling sering 15 - 30 disusul
bull Abdomen
bull Pleura
bull Meningen
bull Tulang dan sendi dan
bull TB milier (10 - 15)
TB Ekstra paru
TB pada peritoneal dialisis
bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan
dialisatpredominanlimfosit atau PMN
bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika
TB peritonitis
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Prevalensi TB CKD
bull Dari 641 transplantasi ginjalbull 12 kasus mengalami TB
bull 25 memiliki riwayat penolakan akut dan
bull 50 kadar kreatinin gt15 mgdlbull 50 TB paru dan bull 333 Diseminata
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Sistem imun pada CKD
bull Disfungsi ginjal menyebabkanbull Gangguan metabolisme ginjal dan
bull Gangguan filtrasi glomerulus
akibatnya retensi zat terlarut toksik (uremia)
mempengaruhi semua organ tubuh
mengganggu daya tahan tubuh
berpengaruh terhadap leukosit monosit
makrofag limfosit dan sel penyaji antigen (APC)
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
UREMIA
bull Fungsi kemotaksis dan fagositosis menjadi rusak
bull Fungsi ko-stimulator sel-sel penyaji antigenmengalami kelaianan
bull Produksi Interleukin-2 (sel T-Helper) menurun
bull Kondisi monosit persisten yang persisten yangdisebabkan oleh uremia per se serta oleh perawatan dialisis
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
HEMODIALISIS
bull Membran selulosa konvensional menyebabkan
jalur komplemen alternatif yang menyebabkan
perubahan pada molekul adhesi sel granulosit
CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi
dengan leukopenia
bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan
membran cupropana
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
Terapi Immunosupresif
bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda
bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi
bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme
Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD
bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural
bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt
bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt
bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt
bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis
Klainan imun dimulai dari std 3
Patofisiologi TB - CKD
bull Kelainan ini menetap setelah dialysis
bull Rentan terkena infeksi TB
bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten
bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)
bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten
Faktor risiko TB pada CKD
bull Stadium CKD (HD)
bull Usia tua
bull Uremia
bull Hipoalbuminemia
bull Malnutrition and
bull Obat imunosupresan
bull Ko-morbid
Menggangguimuitas seluler
MudahInfeksi
Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533
Gambaran Klinis TB pada CKD
bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik
bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)
bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan
bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )
bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC
bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan
bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD
bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien
bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92
Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull KGB paling sering 15 - 30 disusul
bull Abdomen
bull Pleura
bull Meningen
bull Tulang dan sendi dan
bull TB milier (10 - 15)
TB Ekstra paru
TB pada peritoneal dialisis
bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan
dialisatpredominanlimfosit atau PMN
bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika
TB peritonitis
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Sistem imun pada CKD
bull Disfungsi ginjal menyebabkanbull Gangguan metabolisme ginjal dan
bull Gangguan filtrasi glomerulus
akibatnya retensi zat terlarut toksik (uremia)
mempengaruhi semua organ tubuh
mengganggu daya tahan tubuh
berpengaruh terhadap leukosit monosit
makrofag limfosit dan sel penyaji antigen (APC)
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
UREMIA
bull Fungsi kemotaksis dan fagositosis menjadi rusak
bull Fungsi ko-stimulator sel-sel penyaji antigenmengalami kelaianan
bull Produksi Interleukin-2 (sel T-Helper) menurun
bull Kondisi monosit persisten yang persisten yangdisebabkan oleh uremia per se serta oleh perawatan dialisis
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
HEMODIALISIS
bull Membran selulosa konvensional menyebabkan
jalur komplemen alternatif yang menyebabkan
perubahan pada molekul adhesi sel granulosit
CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi
dengan leukopenia
bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan
membran cupropana
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
Terapi Immunosupresif
bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda
bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi
bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme
Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD
bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural
bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt
bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt
bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt
bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis
Klainan imun dimulai dari std 3
Patofisiologi TB - CKD
bull Kelainan ini menetap setelah dialysis
bull Rentan terkena infeksi TB
bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten
bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)
bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten
Faktor risiko TB pada CKD
bull Stadium CKD (HD)
bull Usia tua
bull Uremia
bull Hipoalbuminemia
bull Malnutrition and
bull Obat imunosupresan
bull Ko-morbid
Menggangguimuitas seluler
MudahInfeksi
Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533
Gambaran Klinis TB pada CKD
bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik
bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)
bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan
bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )
bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC
bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan
bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD
bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien
bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92
Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull KGB paling sering 15 - 30 disusul
bull Abdomen
bull Pleura
bull Meningen
bull Tulang dan sendi dan
bull TB milier (10 - 15)
TB Ekstra paru
TB pada peritoneal dialisis
bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan
dialisatpredominanlimfosit atau PMN
bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika
TB peritonitis
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Sistem imun pada CKD
UREMIA
bull Fungsi kemotaksis dan fagositosis menjadi rusak
bull Fungsi ko-stimulator sel-sel penyaji antigenmengalami kelaianan
bull Produksi Interleukin-2 (sel T-Helper) menurun
bull Kondisi monosit persisten yang persisten yangdisebabkan oleh uremia per se serta oleh perawatan dialisis
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
HEMODIALISIS
bull Membran selulosa konvensional menyebabkan
jalur komplemen alternatif yang menyebabkan
perubahan pada molekul adhesi sel granulosit
CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi
dengan leukopenia
bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan
membran cupropana
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
Terapi Immunosupresif
bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda
bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi
bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme
Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD
bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural
bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt
bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt
bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt
bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis
Klainan imun dimulai dari std 3
Patofisiologi TB - CKD
bull Kelainan ini menetap setelah dialysis
bull Rentan terkena infeksi TB
bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten
bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)
bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten
Faktor risiko TB pada CKD
bull Stadium CKD (HD)
bull Usia tua
bull Uremia
bull Hipoalbuminemia
bull Malnutrition and
bull Obat imunosupresan
bull Ko-morbid
Menggangguimuitas seluler
MudahInfeksi
Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533
Gambaran Klinis TB pada CKD
bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik
bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)
bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan
bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )
bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC
bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan
bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD
bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien
bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92
Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull KGB paling sering 15 - 30 disusul
bull Abdomen
bull Pleura
bull Meningen
bull Tulang dan sendi dan
bull TB milier (10 - 15)
TB Ekstra paru
TB pada peritoneal dialisis
bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan
dialisatpredominanlimfosit atau PMN
bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika
TB peritonitis
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Sistem imun pada CKD
HEMODIALISIS
bull Membran selulosa konvensional menyebabkan
jalur komplemen alternatif yang menyebabkan
perubahan pada molekul adhesi sel granulosit
CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi
dengan leukopenia
bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan
membran cupropana
Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962
Sistem imun pada CKD
Terapi Immunosupresif
bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda
bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi
bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme
Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD
bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural
bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt
bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt
bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt
bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis
Klainan imun dimulai dari std 3
Patofisiologi TB - CKD
bull Kelainan ini menetap setelah dialysis
bull Rentan terkena infeksi TB
bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten
bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)
bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten
Faktor risiko TB pada CKD
bull Stadium CKD (HD)
bull Usia tua
bull Uremia
bull Hipoalbuminemia
bull Malnutrition and
bull Obat imunosupresan
bull Ko-morbid
Menggangguimuitas seluler
MudahInfeksi
Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533
Gambaran Klinis TB pada CKD
bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik
bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)
bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan
bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )
bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC
bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan
bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD
bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien
bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92
Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull KGB paling sering 15 - 30 disusul
bull Abdomen
bull Pleura
bull Meningen
bull Tulang dan sendi dan
bull TB milier (10 - 15)
TB Ekstra paru
TB pada peritoneal dialisis
bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan
dialisatpredominanlimfosit atau PMN
bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika
TB peritonitis
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Sistem imun pada CKD
Terapi Immunosupresif
bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda
bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi
bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme
Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD
bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural
bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt
bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt
bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt
bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis
Klainan imun dimulai dari std 3
Patofisiologi TB - CKD
bull Kelainan ini menetap setelah dialysis
bull Rentan terkena infeksi TB
bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten
bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)
bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten
Faktor risiko TB pada CKD
bull Stadium CKD (HD)
bull Usia tua
bull Uremia
bull Hipoalbuminemia
bull Malnutrition and
bull Obat imunosupresan
bull Ko-morbid
Menggangguimuitas seluler
MudahInfeksi
Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533
Gambaran Klinis TB pada CKD
bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik
bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)
bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan
bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )
bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC
bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan
bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD
bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien
bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92
Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull KGB paling sering 15 - 30 disusul
bull Abdomen
bull Pleura
bull Meningen
bull Tulang dan sendi dan
bull TB milier (10 - 15)
TB Ekstra paru
TB pada peritoneal dialisis
bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan
dialisatpredominanlimfosit atau PMN
bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika
TB peritonitis
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD
bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural
bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt
bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt
bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt
bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis
Klainan imun dimulai dari std 3
Patofisiologi TB - CKD
bull Kelainan ini menetap setelah dialysis
bull Rentan terkena infeksi TB
bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten
bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)
bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten
Faktor risiko TB pada CKD
bull Stadium CKD (HD)
bull Usia tua
bull Uremia
bull Hipoalbuminemia
bull Malnutrition and
bull Obat imunosupresan
bull Ko-morbid
Menggangguimuitas seluler
MudahInfeksi
Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533
Gambaran Klinis TB pada CKD
bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik
bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)
bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan
bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )
bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC
bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan
bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD
bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien
bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92
Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull KGB paling sering 15 - 30 disusul
bull Abdomen
bull Pleura
bull Meningen
bull Tulang dan sendi dan
bull TB milier (10 - 15)
TB Ekstra paru
TB pada peritoneal dialisis
bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan
dialisatpredominanlimfosit atau PMN
bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika
TB peritonitis
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Patofisiologi TB - CKD
bull Kelainan ini menetap setelah dialysis
bull Rentan terkena infeksi TB
bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten
bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)
bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten
Faktor risiko TB pada CKD
bull Stadium CKD (HD)
bull Usia tua
bull Uremia
bull Hipoalbuminemia
bull Malnutrition and
bull Obat imunosupresan
bull Ko-morbid
Menggangguimuitas seluler
MudahInfeksi
Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533
Gambaran Klinis TB pada CKD
bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik
bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)
bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan
bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )
bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC
bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan
bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD
bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien
bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92
Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull KGB paling sering 15 - 30 disusul
bull Abdomen
bull Pleura
bull Meningen
bull Tulang dan sendi dan
bull TB milier (10 - 15)
TB Ekstra paru
TB pada peritoneal dialisis
bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan
dialisatpredominanlimfosit atau PMN
bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika
TB peritonitis
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Faktor risiko TB pada CKD
bull Stadium CKD (HD)
bull Usia tua
bull Uremia
bull Hipoalbuminemia
bull Malnutrition and
bull Obat imunosupresan
bull Ko-morbid
Menggangguimuitas seluler
MudahInfeksi
Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533
Gambaran Klinis TB pada CKD
bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik
bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)
bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan
bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )
bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC
bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan
bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD
bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien
bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92
Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull KGB paling sering 15 - 30 disusul
bull Abdomen
bull Pleura
bull Meningen
bull Tulang dan sendi dan
bull TB milier (10 - 15)
TB Ekstra paru
TB pada peritoneal dialisis
bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan
dialisatpredominanlimfosit atau PMN
bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika
TB peritonitis
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Gambaran Klinis TB pada CKD
bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik
bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)
bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan
bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )
bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC
bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan
bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD
bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien
bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92
Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull KGB paling sering 15 - 30 disusul
bull Abdomen
bull Pleura
bull Meningen
bull Tulang dan sendi dan
bull TB milier (10 - 15)
TB Ekstra paru
TB pada peritoneal dialisis
bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan
dialisatpredominanlimfosit atau PMN
bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika
TB peritonitis
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC
bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan
bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD
bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien
bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92
Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull KGB paling sering 15 - 30 disusul
bull Abdomen
bull Pleura
bull Meningen
bull Tulang dan sendi dan
bull TB milier (10 - 15)
TB Ekstra paru
TB pada peritoneal dialisis
bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan
dialisatpredominanlimfosit atau PMN
bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika
TB peritonitis
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Gambaran Klinis TB pada HD reguler
bull KGB paling sering 15 - 30 disusul
bull Abdomen
bull Pleura
bull Meningen
bull Tulang dan sendi dan
bull TB milier (10 - 15)
TB Ekstra paru
TB pada peritoneal dialisis
bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan
dialisatpredominanlimfosit atau PMN
bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika
TB peritonitis
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
TB pada peritoneal dialisis
bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan
dialisatpredominanlimfosit atau PMN
bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika
TB peritonitis
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)
bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya
bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular
bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi
bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36
bull TB otak jarang
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Diagnosis TB pada CKD
bull Klinis
bull Radiologis
bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Klasifikasi TB
TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-
morbid (CKD)
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Diagnosis LTBI pasien CKD
bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada
sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal
Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
OAT pada CKD
bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal
bull Pembersihan selama dialisis
bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal
bull Waktu pemberian yang tepat
bull Berkaitan dengan dialisis dan
bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Isonizid (INH)
bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal
bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati
bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping
bull Tidak butuh pengurangan dosis dan
bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Isonizid (INH)
bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg
bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg
bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide
Aman Aman Metabolized dalam hati
metabolit aktif diekskresikan dalam empedu
Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5
Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin
Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer
Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3
lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari
-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu
Gunakan dosis normal di semua tahap
Gunakan dosis normal di semua tahap
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Ethambutol Streptomycin Lini II
Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak
berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah
Toksisitas okular -tergantung dosis
Pembersihan berkurangpada usia lanjut
Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang
diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap
hari -CKD 4-5 15-25mgKg
3 x minggu Max 25 g
Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash
hindari Aminoglikosida
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Skrining TB pada pasien CKD
bull Memiliki 2 tujuan
bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal
bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya
bull Prosedurnya
bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada
bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Skrining TB pada pasien CKD
bull Backbone skrining TB laten
bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA
bull TES KULIT TUBERKULIN
bull Tidak mahal
bull False-negative sangat tinggi pada CKD
bull False-positive post vaksinasi BCG
bull IGRA
bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb
bull Kelemahannya mahal
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Skrining TB pada pasien CKD
bullBTS
Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui
bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang
menunggu transplantasi
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Pengobatan TB laten
bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90
bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten
bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya
bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi
Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi
bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal
Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Pengobatan TB aktif
bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut
bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis
bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif
bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Terapi TB post transplantasi ginjal
bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan
bull HZME (25 kasus)
bull Fase lanjutanbull RH (75)
bull HE (25)
bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan
bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal
bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil
bull Angka kematian 167
Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Kapan waktu tepat OAT pasien HD
bull Masih jadi perdebaan
bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini
bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis
bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
OAT pada Transplantasi Ginjal
bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE
bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal
bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin
bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok
bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate
bull Dobel dosis steroid
Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga
tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi
bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat
bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin
bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal
dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis
bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal
bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu
bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi
metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan
bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup
bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis
bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Clofazimine amp Linezolid
Clofazimin
bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata
bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu
Linezolid
bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD
bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi
bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
TB DM
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Pendahuluan
bull TB IS THE SHADOW OF DM
bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan
bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo
bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB
bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Pendahuluan
bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati
bull Penyebab utama kematian TB
bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB
bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
DM meningkatkan kejadian TB
bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia
dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui
limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme
bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH
bull Akibat dari hiperglikemia
bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel
bull Gangguan metabolisme protein
bull Pembentukan antibodi menurun
bull Gangguan metabolism lemak
bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat
bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver
menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel
bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB
bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
DM meningkatkan kejadian TB
bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut
bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun
bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat
bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi
bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Apakah TB menyebabkan DM
bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM
bull Menurunnya glikogenesis hati
bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis
bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri
bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin
bull TB menyebabkan rusaknya jaringan
bull Efek diabetogenic INH
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Efek DM pada TB paru
bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia
bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura
bull Predileksi area hilar dan basal
bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous
bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT
bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Efek DM terhadap outcome TB
DM berkaitan dengan
bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum
bull Meningkatkan kematian
bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB
bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis
bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Diagnosis TB ndash DM
Anamnesis
bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu
bull Demam berkepanjanan
bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin
bull Kelainan pada foto rontgen
bull Gula darah lama terkontrol
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Temuan radiologi
bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah
bull Lower-lobe tuberculosis
bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker
bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative
bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM
bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Manajemen TB-DM
bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan
pada saat terdiagnosa DM
bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Pengobatan TB - DM
Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya
TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten
bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai
riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9
bulan
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Pengobatan TB - DM
Terapi penyakit TB
bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)
bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal
bull Diabetik nefropati cek kreatinin
bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik
bull Regimen yang sesuai
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan RH
bull Durasi 6 bulan
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Pengobatan TB - DM
bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal
bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA
bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin
bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM
bull Neuropati perifer karena INH berikan B6
bull Memburuknya kontrol gula darah
bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau
bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD
bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54
bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Ko-infeksi TB -HIV
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
KO-INFEKSI TB - HIV
bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global
bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB
bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada
bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV
bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV
Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV
bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)
bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit
bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan
bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV
bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat
bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Risiko TB pada HIV
bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV
bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+
bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati
bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV
WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Prevalensi TB HIV
bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)
bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS
Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun
bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB
bull Sebagian besar dengan beberapa gejala
bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik
bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat
bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo
bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Gejala klinis TB pada infeksi HIV
bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB
bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV
bull Satu penelitian menemukan
bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)
bull Batuk (49) dan
bull Keringat malam
Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Gambaran radiologi
bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah
bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV
bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks
bull CD4 lt100 temuan radiografik
bull Sering normal
bull Pola milier dan
bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas
Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA
bull Paling sederhana
bull Murah
bull Cepat hasil
bull Spesifik
bull Butuh jumlah kuman banyak
bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54
bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain
Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Laboratorium diagnostik
Biakan BTA
bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV
bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)
bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat
Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Laboratorium diagnostik
Molekuler
bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik
bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan
bull Dianjurkan oleh WHO
bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087
Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV
TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi
bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Pengobatan TB HIV
bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya
bull Pengobatan TB adalah prioritas
bull Rejimen harus termasuk R dan H
bull Durasi terapi 6 bulan
bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB
bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu
bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal
Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Memulai terapi HIV atau TB
bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan
bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV
bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV
bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi
bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama
bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara
Bersamaan)
bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu
setelah mulai OAT
bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal
bull Drug-resistant TB (TB RO)
bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi
bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal
bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Memulai terapi ARV dan OAT
bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat
dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)
pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda
bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal
bull dan RIF
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511
Standar terapi OAT pada HIV+
bull HRZE
bull Durasi 6 bulan
bull Fase awal 2 bulan HRZE
bull Fase lanjutan 4 bulan HR
Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz
bull Cukup aman dan
bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV
Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511