Hypokalaemic Periodic Paralysis Presenting with Asymmetrical

Distal Muscle Weakness

ภพธร ตงมหากล

นกศกษาแพทยปท 6

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

โรงพยาบาลรามาธบด

ผชายอาย 45 ป ภมล าเนาจงหวดพระนครศรอยธยา อาชพคาขาย โรคประจ าตว Hypertension,

on Manidipine (20 mg/d) ไมสม าเสมอ รบประทานขาวสวยเปนหลก ดมแอลกอฮอลวนละ 1 ขวดแบนมา

30 ป ท างานใชแรงหนก พกผอนนอย ปวดขอเทาขวาจงไปฉดยาแกปวด กลบบานเปดเครองปรบอากาศ

เขานอนชวงบาย ตนมาชวงเยนพบวา แขนขวาออนแรง ไมมหนาเบยวหรอพดไมชด ตรวจรางกายพบ Alert

in consciousness, no cranial nerve palsy, intact cerebellar and sensory functions, normal

bowel/bladder tone and reflexes, decreased muscle tone with areflexia in right upper limb, but

increased tone with hypereflexia in right lower limb, hyporeflexia in the rest; non-pyramidal

asymmetrical weakness predominately of distal part of all limbs (II-III/I-III), absent Babinski’s

reflexes and presence of wrist/foot drop ไมสามารถเดนบนสนเทาได (stepage gait) ตรวจรางกาย

ระบบอนปกต ยกเวน BP 190/100 mmHg และ Mild, warm, tender and swelling of right ankle จาก

ประวตและผลการตรวจรางกายมภาวะ Acute distal quadriparesis with hypertension จงสงตรวจทาง

หองปฏบตการเพมเตมพบ Slightly increased hs-CRP, ESR และ CPK, ม Hypokalaemia และ

hypercholesterolaemia, ผล TFT, LFT, stool exam, CBC และ blood chemistry อนปกต ผล

Imaging ไมพบความผดปกตใน MRI infratentorial structures and spinal cord

ผ ปวยไดรบการวนจฉยวา มความผดปกตของระบบกลามเนอ (Myopathy) ในกลม Periodic

paralysis จาก Hypokalaemia ไดรบการรกษาดวย Elixir KCI (15 mEq/10 ml) รบประทาน 3 doses

หลงไดรบการรกษา Serum potassium อยในระดบปกต ภาวะออนแรงของแขนขาทงสลดลง ผ ปวย

ชวยเหลอตนเองไดปกต แตก าลงของกลามเนอยงฟนตวกลบมาไมสมบรณ (Persistent IV/IV proximal

muscle weakness) และยงม Hyporeflexia in upper extremities

Background

ภาวะ Hypokalaemia มผลตอระบบอวยวะทส าคญ เชน ระบบหวใจ ท าใหเกด EKG changes

เชน ม Flattened T wave, U wave, prolonged QT interval จนถง Cardiac dysrhythmia ตามมา

รวมทงระบบประสาท ซงเปนสาเหตส าคญของ Myopathy ทพบบอย ไดแก Muscular weakness,

Myalgia, abnormal EMG causing muscular dysrhythmia (both smooth and skeletal muscles) ไป

จนถง Flaccid paralysis, hyporeflexia, rhabdomyolysis และ Respiratory depression/failure หรอ

Acute kidney injury ดงนน จงเปนภาวะ Electrolyte imbalance ซงตองไดรบการแกไขอยางเรงดวน

และหาสาเหตของ Hypokalaemia เพอปองกนและรกษาในระยะยาว

ส าหรบภาวะ Periodic paralysis เปนกลมความผดปกตของระบบประสาทสวนของกลามเนอ

ดงนนพยาธสภาพและพยาธก าเนดจงอยภายในเนอเยอกลามเนอโดยตรง ผ ปวยจะมอาการ Non-

pyramidal (LMN) weakness และม Abnormal EMG ท าใหมกลามเนอเกรงกระตกหรอออนแรงเปนครง

คราว ซงมกแสดงอาการเมอมภาวะ Hypokalaemia, hyperkalaemia หรอ Thyrotoxicity ทท าใหการสอ

กระแสประสาทกลามเนอด าเนนไปอยางแปรปรวน จากการสราง Receptors และ Ion channels ท

เกยวของนอยลงหรอมากเกนไป โดยเปนความผดปกตทพบสาเหตสวนใหญจากการถายทอดทาง

พนธกรรมมากกวาการเกดขนเองภายหลง (Hereditary and acquired diseases) หรออกนยหนงคอ ม

Hereditary channelopathy, hereditary renal diseases หรอ Acquired toxic/metabolic imbalance

(i.e. Potassium sparing/wasting syndromes)

กลมโรค Periodic paralysis ทพบบอยทสดคอ Hypokalaemic periodic paralysis ซงพบได

1:100,000 คนทวโลก มพยาธก าเนดสวนใหญจาก Mutation ซงมกถายทอดทางพนธกรรมแบบ

Autosomal dominant ท าใหม Sodium, potassium และ/หรอ Calcium channelopathies บน Muscular

cell membrane ท าให Action potentials บน Muscle cell แปรปรวน

ธรรมชาตของโรค มกเรมแสดงอาการในชวงอาย 10 – 20 ปแรกในผชายมากกวาผหญง ซงผหญง

จะมความรนแรงและเกดอาการซ านอยกวาผชาย ชวงเวลาทมกเกดอาการคอ ชวงพลบค าหรอรงสาง โดย

มสญญาณเตอน (Prodrome) กอนมอาการ เชน Paraesthesias, discomfort, fatigue หรอ behavioural

or cognitive changes เมอเกดอาการออนแรง มกพบวาม Flaccid muscle tone สวนมากพบ Proximal

and symmetrical weakness (แตสามารถเกด Distal, asymmetrical ไดเชนกนขนอยกบชนดของ

Mutation/Channelopathy) โดยมปจจยกระตนใหเกดอาการ ไดแก High-carbohydrate diet, at rest

after strenuous exercises, external thermo-imbalance, stress, ยาทท าใหเกด potassium shifting

เชน Beta-agonists, corticosteroids หรอ Insulin หรอภาวะสญเสยเกลอแรผดปกตทงทาง GI tract และ

Renal loss (โดยเฉพาะ Acquired aetiology) หรอภาวะแทรกซอนหลงการผาตดดวย Generalised

anaesthesis คอ Malignant hyperthermia สวนการเกดการออนแรงของกลามเนอมกเปน Stereotypal

weakness ขนอยกบแตละชนด Mutation โดยมระยะเวลาทอาจเกดการออนแรงเฉลยมากกวา 40 ป ตงแต

First episode of attack ไมสมพนธกบภาวะ Myotonia แตท าใหเกด Reduced tendon reflexes

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ มกพบ Low serum potassium ขณะแสดงอาการ และพบ High

serum CPK ขณะเดยวกน ซงเกดจาก Muscular injury/lysis สวน Abnormal EMG-NCV พบ Small

CMAP amplitudes, reduced insertional activity, spontaneous fibrillations และ Positive sharp

wave รวมทง Increased polyphasic motor unit potentials สวนความผดปกตระดบเซลลพบ Abnormal

proliferation, regeneration and dilation of sarcoplasmic reticulum and T-tubule, tubular

aggregation, abnormal vacuolar formations and high sodium but low potassium in muscle fibres

Hereditary hypokalaemic periodic paralysis

1) L-type Calcium channelopathy (alpha-1 subunit, dihydropyridine receptor (CACNA1S;

CACNL1A3) Chromosome 1q32.1; Dominant

เปนกลมทถายทอดทางพนธกรรมอยางกลายพนธทพบบอยทสด ผชายมากกวาผหญง โดยม

Mutation ในต าแหนงเดยวกบวงศก าเนดของ Malignant hyperthermia เมอเกดการกลายพนธใน

Calcium channel น จะท าใหเกดความผดปกตของการควบคม Resting membrane potential จาก

Calcium overinflux เขาเซลลกลามเนอ ท าใหม Sodium leakage และม Potassium shift เขาเซลล

กลามเนอแทนท ท าใหเกด Excitation failure และ membrane depolarization ตามล าดบ จงเกด Slow

conduction velocity ใน Muscle fibre เนองจากปฏกรยาเหลานมแนวโนมท าให Serum potassium

ลดลง จงท าใหเกดอาการของโรค โดยมกพบในชวงอาย 1 – 40 ปแรก (สวนใหญเมออายนอยกวา 16 ป

พบนอยลงหลงอาย 40 ป) เกดขนชวงรงสางมากกวาพลบค า อตราการแสดงอาการคงท ระดบความ

รนแรงไมแนนอน โดยมต าแหนงทออนแรงไดแก Trunk with respiratory muscle sparing, jaw opening

with cranial nerve sparing และเกดทต าแหนง Proximal หรอ distal แบบ Symmetrical หรอ

Asymmetrical กได มระยะเวลาแสดงอาการนานเปนชวโมงถงวน ปจจยกระตนไดแก High

carbohydrate diet, strenuous physical activity, cold temperature และ Alcohol ingestion ม

Complications ระหวางแสดงอาการไดแก Rhabdomyolysis, myotonia, oliguria, obstipation หรอ

Diaphoresis หลงเกดอาการอาจม Muscle discomfort, polyuria สวนการเกด Permanent residual

weakness พบไดในผ ทมเรมอาการในชวงอายมากกวา 40 ป โดยอาจมอาการออนแรงลงเรอยๆ ได หรอ

อาจเกด Muscle rigidity หรอ Calf hypertrophy ได

ผลการตรวจทางหองปฏบตการขณะแสดงอาการ พบ Low serum potassium, high CPK level

แตหลงพนจากอาการอาจพบ Normal to high serum potassium level ได และม Provocative test

ไดแก Glucose +/- insulin (กระตน potassium shifting) สวนการรกษาคอ ให potassium supplement

ทนทรวมกบ Acetazolamide

2) Sodium channelopathy – Alpha subunit (SCN4A); Chromosome 17q 23.3, dominant

เกดจาก Point missense mutation ซงท าใหเกดความผดปกตในวงศเดยวกน เชน Paramyotonia

congenita, hyperkalaemic periodic paralysis, Acetazolamide responsive myotonia congenita,

myotonia permanens, myotonia fluctuans, malignant hyperthermia, myasthenic syndrome โดย

การกลายพนธนท าใหมจ านวน Excitable sodium channel ลดลง รวมกบภาวะ Hypokalaemia ท าให

เกด Slow and small action potentials เกด Pathologic depolarising current ขณะม Sustained

membrane depolarisation ซง Sodium channel ทเปลยนไปจะไมมคณสมบตเปน Voltage-gated

Sodium channel เหลอเปนเพยง Gating pore ส าหรบ Sodium channels ล าดบถดไป

ลกษณะอาการแสดงมความคลายคลงกบ CACNL1A3 (CACNA1S) mutation ใน Calcium

channelopathy hypokalaemic periodic paralysis; ม Onset ทอาย 9 ป ทงผชายและผหญง แตหลง

แสดงอาการมภาวะ Myalgia และม Permanent weakness ไดมากกวา รวมทงไมตอบสนองตอยา

Acetazolamide ในทกครงทแสดงอาการ

3) Potassium channelopathy (KCNE3); Chromosome 11q 13.4, dominant

เกดจาก Missense mutation ของการสราง Potassium channel ซงท าใหเกดความผดปกตไดถง

2 วงศ/ลกษณะ ไดแก Potassium channelopathy hypokalaemic periodic paralysis ทม Onset ในชวง

อาย 14-20 ป ลกษณะการออนแรงมกพบท Distal lower extremities มอาการนานเปนชวโมงถงวน ม

ปจจยกระตนจากการพกหลงจากออกก าลงกาย, การนงเปนเวลานาน และเกดอาการขณะตนนอน ฟนตว

ไดจาก Alcohol ingestion และไมสมพนธกบ High-carbohydrate diet

Potassium channelopathy hyperkalaemic periodic paralysis ม Onset ท 22 เดอน อาการ

แสดงของการออนแรงทบรเวณ Distal upper and lower extremities มกเกดขณะนอนหลบนานอยางนอย

12 ชวโมง ฟนตวไดจาก High-carbohydrate diet

4) Distal renal tubular acidosis (SLC4A1) Chromosome 17q 21.31, recessive or dominant or

Chromosome 7q33-q34 and other loci

เปน Mutation ของ Glycoprotein ทอยบน Erythrocyte membrane ซงควบคมการแลกเปลยน

Chloride และ bicarbonate ผาน Phospholipid bilayer จงมผลตอ Potassium shift และ Acidosis จาก

Bicarbonate loss โดยประเทศไทยแถบภาคอสานเปนเขตโรคระบาด อาการแสดงไดหลายครง ครงละเปน

เวลามากกวา 1ชวโมง มการออนแรงของ Proximal limbs แบบ Symmetrical โดยมผลใหเกด

Respiratory muscle paralysis จน Respiratory failure ได และม Reduced or absent tendon reflexes

เชอวาปจจยกระตนอาจมาจากการนอนหลบหลง High carbohydrate diet

ผลทางหองปฏบตการขณะเกดอาการ ไดแก Hyperchloraemic acidosis, alkaline urine with

reduced urine ammonia, reduced interference pattern of EMG สวนผล TFT ปกต นอกจากนภาวะน

ยงมผลตอ Skeletal system ท าใหเกด Growth failure หรอ Osteomalacia ได ส าหรบการรกษา คอ การ

ให Potassium และ Bicarbonate replacement ไมควรใหยา Acetazolamide เนองจากจะท าใหภาวะ

Acidosis รนแรงขน

5) X-linked episodic prolonged muscle weakness syndrome; Chromosome Xp22.3, recessive

ม Onset ½ ถง 8 ป มอาการออนแรงไดนาน 1 วน ถง 1 ป อาการเปนนอยลงเมออายมากขน ม

ชวงเวลาทมอาการ 1 ปใน 10 ป (1:10) ปจจยกระตนจาก Viral infection ขณะไมมอาการจะไมเสยก าลง

ของกลามเนอ แตเมอมอาการในระยะไมรนแรง จะมการออนแรงของ Proximal > distal limbs สวนใน

ระยะรนแรงจะมอาการ Diffuse weakness, loss of head control, bulbar dysfunction, reduced

tendon reflexes, reduced respiratory function ท าใหแสดงอาการ Proximal หรอ Distal weakness ก

ได, ม Ptosis และ bulbar involvements อนๆ เชน Dysphagia รวมทงอาจเกดอาการ Myalgia, muscle

cramps, episodic dystonia หรอ Tremor ได

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ Nerve biopsy พบ Axonal neuropathy, calcified basal

ganglia และ Muscle biopsy พบ Abnormal dilation and proliferation of sarcoplasmic reticulum

6) Potassium wasting syndromes (Acquired hypokalaemic periodic paralysis)

- Renal loss

- GI loss

Discussion

จากกรณผ ปวยรายนมอาการ Distal muscle weakness ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบ

Hypokalaemia, Normal thyroid function ซงเมอได Potassium Supplement แลว อาการออนแรงลดลง

แตยงไมกลบมาเปนปกตเตมก าลง สามารถท ากจวตรประจ าวนเองได ท าใหคดถงภาวะ Hypokalaemic

periodic paralysis ซงตามอบตการณของโรคในประเทศไทย โดยเฉพาะเชอสายจนหรอเชอสายอสาน

ผ ปวยสวนใหญจะมอาการของโรคไดแก Proximal muscle weakness มปจจยกระตนคอ ระหวางเวลา

พกผอนหรอนอนหลบ ผชายอายนอยกวา 40 ป ดมสราเปนประจ าและรบประทานอาหาร Carbohydrate

สง ซงไมเขากนกบลกษณะอาการทางคลนกของผ ปวยรายน

ภาวะ Hypokalaemic periodic paralysis ทพบไดบอยในกลมคนเชอสายอสาน ตามขอมลทาง

ระบาดวทยาพบวา สาเหตเกดจากภาวะ Distal renal tubular acidosis มากทสด ซงเปนโรคทถายทอด

ทางพนธกรรมแบบ Autosomal recessive หรอ dominant กได เกดจาก Mutation ในการสราง

Glycoprotein (SLC4A1) บนเยอหมเซลลเมดเลอดแดง ซงท าหนาทควบคมสมดลของ Potassium-

Chloride-Bicarbonate ท Distal renal tubule เกดภาวะ Hyperchloraemic acidosis จากการสญเสย

Potassium bicarbonate และการดดกลบ Chloride ท าใหเกด Alkaline urine และเกดอาการแสดงทาง

คลนก คอ Proximal symmetrical weakness involving respiratory muscles with hyporeflexia or

areflexia ทสามารถท าให Respiratory failure ได ประกอบกบมกพบอบตการณในผชายทท างานหนก

รบประทาน High-carbohydrate meals และ/หรอ Alcohol drinking แลวนอนหลบพกผอน จงเปนทมา

ของโรคไหลตาย ตามภาษาพนเมองอสาน แตอาการและอาการแสดงทางคลนกรวมทงผลตรวจทาง

หองปฏบตการของผ ปวยไมเขากนกบโรค Distal renal tubular acidosis จงคดถงนอยลง

ภาวะทพบไดบอยอกภาวะหนงคอ Thyrotoxic hypokalaemic periodic paralysis หรอ Type II

and III Thyrotoxic periodic paralysis ทพบไดบอยในกลมคนเชอสายจน มลกษณะถายทอดทาง

พนธกรรมไดทง Autosomal dominant และ Sporadic ทม Mutation ของ Calcium หรอ Potassium

channels บน Skeletal muscle cells พบไดบอยรวมกบผ ปวยทมภาวะ Hyperthyroidism มปจจยกระตน

การเกดอาการคอ เปนผชายอายนอย (เฉลย 27 ป; 14-51 ป) พกผอนนอนหลบในบรเวณทมอากาศเยน

หลงการท างานหนกในชวงกลางคนของฤดรอน หลงรบประทาน Heavy high-carbohydrate meals ม

Muscle discomfort หรอ Cramps กอนเกดอาการแสดงไดแก Symmetrical > asymmetrical, Proximal

> distal weakness ใน Lower > upper extremities รวมทง Hyporeflexia/areflexia ซงหากเกดอาการ

รนแรง (Severe hypokalaemia) ท าใหเกด Respiratory and bulbar involvement ได (แตไมม Bowel

and bladder sphincter involvement) รวมกบ Thyrotoxicosis ทเมอรกษาโดยให Beta-blockers, Oral

potassium รวมกบการรกษา Thyroid diseases จะท าใหหายเปนปกตได แตผ ปวยรายนไมมภาวะ

Abnormal thyroid functions จงคดถงสาเหตนนอยลง

หากวเคราะหลกษณะการเกดอาการแสดงทางคลนกรวมกบผลตรวจทางหองปฏบตการ ในผ ปวย

รายนพบวา ผ ปวยชายอาย 45 ป ภมล าเนาจงหวดพระนครศรอยธยา ประกอบอาชพคาขาย การท างาน

หรอออกก าลงกายหนก, พกผอนนอย, ไมเคยมอาการแขนขาออนแรงมากอน, ไมทราบประวตบรรพบรษ,

ปฏเสธประวตโรคระบบประสาทในครอบครว, ดมสราหนก 1 ขวดแบน/วน เปนเวลากวา 30 ป, รบประทาน

อาหาร Carbohydrate สง กอนเกดอาการปวดขอเทาขวา (Prodromal symptom?) ไปฉดยาลดปวดใกล

บาน แลวชวงบายนอนหลบในหองปรบอากาศ ตนขนมาชวงพลบค า จงพบวาม Asymmetrical distal

weakness without bowel, bladder, respiratory or bulbar involvement รวมกบม Hypertension ผล

Thyroid function ปกต, Blood chemistry พบ Hypokalaemia และ Serum CPK ระดบสงขน, ระบบ

Auto-immune ปกต ระบบรางกายอนปกต, ผ ปวยไดรบ IV hydration เปน 0.9% NaCl ใน maintenance

rate รวมกบ Potassium supplement ผ ปวยมระดบ Serum potassium กลบสระดบปกต พรอมกบระดบ

ก าลงของกลามเนอทเพมขน สามารถท ากจวตรประจ าวน แตยงไมถงระดบก าลงทเปนปกต โดยเฉพาะ

ต าแหนง Proximal muscles ดงนน เพอวนจฉยสาเหตภาวะ Periodic paralysis จ าเปนตองมการตดตาม

อาการและตรวจทางหองปฏบตการเพมเตมเมอผ ปวยมอาการแสดงขณะ Hypokalaemia อกครง เชน หา

สาเหต Acquired causes เชน Potassium wasting syndromes ทาง Renal loss (Urine potassium,

urine osmolarity, เปนตน) หรอ การวเคราะหรปแบบ EMG-NCV ขณะเกดอาการออนแรง รวมทง Nerve

หรอ Muscle biopsy เพอใหได Tissue diagnosis ท าใหทราบถงพยาธก าเนดทแทจรง รวมทงการบงบอก

การพยากรณโรคและปองกนการแพรกระจายของโรค (Hereditary spreading) และปองกนการเกดโรคซ า

ทงนในเบองตน จากประวต ตรวจรางกาย และผลการตรวจเพมเตมทางหองปฏบตการ รวมทง

อาการแสดงหลงเกดอาการ ท าใหคดถงภาวะ Hypokalaemic periodic paralysis จาก Calcium

Channelopathy มากทสด ซงเปนภาวะการกลายพนธทพบบอยทสดของกลมโรคน เกดจากการกลายพนธ

ของ Calcium channel’s alpha-1 subunit protein ท าให Calcium influx สเซลลกลามเนอมากผดปกต

จงม Sodium efflux มากจน Potassium influx มากเกนไป จนเกด Defect in control of muscle resting

membrane potential ตามมาดวยการลดลงของ Muscle excitability และ Membrane hyper-

depolarisation จนไมสามารถสราง Action potential propagation ได กลามเนอจงเกดการออนแรง มก

เกดจากปจจยกระตนคอ ผชายอาย 1 – 40 ป (เฉลยนอยกวา 16 ป) เรมพกผอนในททมอากาศเยน

หลงจากออกก าลงกายหรอท างานหนก และหลงรบประทาน Carbohydrate-rich meals และมประวตการ

ดมแอลกอฮอลมาก อาจมอาการออนแรงเลกนอยหรอ Asymptomatic ในชวงเชาหรอชวงตนนอน ม

Truncal และ Proximal or distal weakness แบบ Symmetrical หรอ Asymmetrical ซงไมม Respiratory

or bulbar involvements มระยะเวลาเกดอาการเปนชวโมงถงวน ท าใหเกดภาวะ Rhabdomyolysis

(Increased serum CPK level) และ Oliguria ตามมาดวย Acute kidney injury ได และอาจเกด Muscle

discomfort และ Polyuria ตามมาหลงจากอาการลดลง (แตไมพบในผ ปวยรายน เนองจากไดรบ

Analgaesics และ IV hydration มากอนแลว) และหากเกดอาการครงแรกหลงอาย 40 ป อาจเปนปจจย

เสยงตอ Permanent residual weakness ได ซงเปน Slowly progressive myopathy ทตองตดตามอาการ

เปนระยะและปองกนการเกด Hypokalaemia ครงตอไป ซงจะท าใหโรครนแรงขนได

Conclusion

Hereditary calcium channelopathy hypokalaemic periodic paralysis ซงเปน Most

common hereditable periodic paralysis โดยทวไปสามารถอธบายกลไกการเกดโรค, ปจจยเสยง และ

พยาธก าเนดของโรค, รวมทงแนวทางการวนจฉย, การรกษาและพยากรณโรคในผ ปวยรายนได แมผ ปวยจะ

เปนคนเอเชยตะวนออกหรอเอเชยตะวนออกเฉยงใต ทมกพบสาเหตจาก Thyrotoxic hypokalaemic

periodic paralysis หรอเชอสายอสานทมกพบ Distal renal tubular acidosis มากกวากตาม

Index

Figure 1: Examples of normal CMAP in NCV-EMG study: Trains of six consecutive electrical

stimuli to accessory and phrenic nerve before and after 90 seconds of exercise.

Photo courtesy of American Academy of Neurology:

http://www.neurology.org/content/53/5/1083/F1.expansion.html

Figure 2: EMG example of polyphasic motor unit potentials: (A) Cross section from the

palatopharyngeus muscle (myofibrillar ATPase staining) showing type grouping. (B) and (C)

shows previously performed EMG from the same muscle in situ. The EMG shows typical

findings indicating a peripheral motor neuron lesion; a long polyphasic potential (duration

indicated by filled arrows) (B), and a decrease of the interference pattern (missing motor-unit

potentials, as revealed by the unevenness of the signal train) at maximal voluntary activity (C).

Photo courtesy of ELSEVIER’s Respiratory Physiology & Neurobiology:

Volume 147, Issues 2–3, 28 July 2005, Pages 263–272

“Accessory Respiratory Muscles, their Control and Coordination,”

On http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1569904805001746

Figure 3: Muscle cell organelles

Photo courtesy of Austin Community College’s Muscular system: Revision unit

On http://www.austincc.edu/rfofi/NursingRvw/PhysText/Muscle.html

Table 1: Comparative Features of HEREDITARY PERIODIC PARALYSIS

Hypo K+

Periodic

Paralysis

Thyrotoxi

c

Hypo

K+ Period

ic

Paralysis

Hyper

K+

Periodic

Paralysi

s

K+-

sensitiv

e

Myoto

nia*

Para-

myoton

ia

Myotonia

congenita Ander

sen

syndr

ome

X-

linke

d

paral

ysis

Thom

sen's

Becke

r's

Inherita

nce/

Chrom

osome

Dominant

1q32.1

?

Dominant

Proclivi

ty

Domina

nt

17q23.3

Domina

nt

17q23.

3

Domina

nt

17q23.

3

Domin

ant

7q34

Reces

sive

7q34

Domin

ant

17q23.

3

Reces

sive

Xp22

Channe

l

defect

Ca++

:

CACNA1

S

α1-

subunit

Other

Na+-

K+ pumps

in

Muscle

Na+:

SCN4A

α-

subunit

KCNE3

Na+:

SCN4A

α-

subunit

Na+:

SCN4A

α-

subunit

Cl-:

CLCN

1

Cl-:

CLCN

1

K+: K

CNJ2

?

Functio

nal

defect

? ? Fast

& slow

Inactiv

ation

Mild

Fast

Inacti

vation

Fast

Inacti

vation

Cl-

Cond

uct

Cl-

Cond

uct

K+

Cond

uct

?

Penetra

nce

Femal

es

Female

s

High High High High High Variab

le

?

High

Onset 5 to 35

years

20 to 40

years

< 10

years

< 10

years

< 10

years

Conge

nital

Conge

nital

2 to

18

years

0.5 to

8

years

Weakne

ss

duratio

n

2 to 24

hours

Hours to

Days

1/2 to 4

hours

None 2 to 24

hours

None Transi

ent

1 to

36

hours

1 day

to

1

year

Maxim

um

weakne

ss

Severe Mild to

Severe

Mild to

Severe

None Mild None Mild Moder

ate

Mild

to

Seve

re

Cold ± Paral

ysis

± Paral

ysis

± Par

alysis

Paral

ysis

Paral

ysis

No

effect

No

effect

No

effect

K+-

effects

Paraly

sis

Paralysi

s

Paral

ysis

Paral

ysis

Paral

ysis

No

effect

No

effect

Para

lysis

No

effect

Attack

precipi

tants

Carbohyd

rates

Activity

Rest

Carbohydr

ates

Activity

Rest

Fasting K+ Cold;

K+

None None K+ Viral

illne

ss

Myoton

ia

Rare

Eyelids

only

None ±

Present

Exercise

:

Mild to

Severe

Exercis

e:

Modera

te

Exercis

e:

Moder

ate

Consta

nt

Sever

e

Const

ant

None None

Muscle

hypert

rophy

Absent Absent Present Present Present Presen

t

Presen

t

Absent Abse

nt

Sensory

sympto

ms

Absent Absent Present ? Absent Absent Absen

t

Absent Abse

nt

Drug

treatm

ent

K+

Acetazola

mide

Dichlor-

phenami

de

Thyroto

xicosis

β-

adrenergic

blockade

Thiazide

Acetazol

amide

Dichlor-

phenam

ide

Mexilet

ine

Thiazid

e

Mexilet

ine

Numer

ous

Nume

rous

? ?

Courtesy of Neuromuscular division, Washington University in St Louis, 28/8/2012

“EPISODIC MUSCLE WEAKNESS”

On http://neuromuscular.wustl.edu/mtime/mepisodic.html

References

1) Neuromuscular division, Washington University in St Louis: “Review of EPISODIC MUSCLE

WEAKNESS,” Dated 28/8/2012, on http://neuromuscular.wustl.edu/mtime/mepisodic.html

2) David C. Dugdale, III, MD, Professor of Medicine, Division of General Medicine, Department

of Medicine, University of Washington School of Medicine; Herbert Y. Lin, MD, PHD,

Nephrologist, Massachusetts General Hospital; Associate Professor of Medicine, Harvard

Medical School.: “Hypokalemic periodic paralysis: Periodic paralysis – hypokalemic.” Also

reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. (Review Date: 12/19/2011)

3.Chinnery PF. Muscle diseases.In: Goldman L, Schafer AI, eds.Cecil Medicine. 24th ed.

Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011:chap 429.