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Hyperthyroïdie et thyrotoxicose liées aux thyroïdites
Jean-Louis WEMEAU Clinique Endocrinologique Marc Linquette CHRU de Lille
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Cas clinique
• 38 ans, soumise à un AINS pour polyarthrite rhumatoïde
• Nervosité, palpitations, tachycardie
• Consultation de cardiologie Mise sous bisoprolol = ½ comprimé/j TSH = 0,17 mU/L. Recommande traitement par ATS
• Contrôle par le MG TSH = 0,08 mU/L, FT4 = 19,2 pmol/L (N 8,6-16,6), FT3 = 6,1 pmol/L (N 3,8-5,8) Ac anti-TPO = 254 mU/L (N < 50) Echo = glande hypoéchogène, discrètement hypervasculaire Mise sous thiamazole 10 mg/j
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Cas clinique
• Après 4 semaines TSH = 14 mU/L FT4 = 6,2 pmol/L (N 8,6-16,6), FT3 = 5 pmol/L (N 3,8-5,8) Adjonction de levothyroxine 50 µg/j
• Consultation d’endocrinologie Quelques crampes Petit goitre diffus Pas d’atteinte oculaire Ac anti-RTSH = 0,9 mU/L (N < 1,5)
• Hypothèses Maladie de Basedow modifiée par ATS ? Thyroïdite subaiguë de De Quervain refroidie par AINS ? Forme thyréotoxique précoce de thyroïdite auto-immune ?
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Maladies inflammatoires des glandes endocrines
• Hypophyse
• Parathyroïdes
• Pancréas
• Surrénales
• Gonades
• Hypopituitarisme antérieur
• Hypoparathyroïdie
• Diabète sucré
• Maladie d’Addison
• Insuffisance ovarienne prématurée
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Maladies inflammatoires de la thyroïde
• Thyroïdites aiguës
• Thyroïdites subaiguës De Quervain Silencieuses Iatrogènes
• Thyroïdites chroniques Thyroïdites auto-immunes asymptomatiques Thyroïdites de Hashimoto Thyroïdites lymphocytaires des adolescents Thyroïdites atrophiantes Thyroïdites d’accompagnement
• Maladie de Basedow
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Maladies inflammatoires de la thyroïde
• Thyroïdites aiguës
• Thyroïdites subaiguës De Quervain Silencieuses Iatrogènes
• Thyroïdites chroniques Thyroïdites auto-immunes asymptomatiques Thyroïdites de Hashimoto Thyroïdites lymphocytaires des adolescents Thyroïdites atrophiantes Thyroïdites d’accompagnement
• Maladie de Basedow
• Hypothyroïdies
• Euthyroïdie
• Hyperthyroïdie
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1 - Spécificités structurales Îlot de Langerhans
Pôle apical
Appareil de Glogi ER
Mitochondrie
Granule de zymogen Lumen
Pôle basal
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1 - Spécificités structurales Îlot de Langerhans
Pôle apical
Appareil de Glogi ER
Mitochondrie
Granule de zymogen Lumen
Pôle basal
Vésicule thyroïdienne
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TSH
RTSH
Na+ NIS
R
N
ER
2 8
1
M
L E
G
P
H2O2 THOX
TPO
Pôle apical
Cl-
pendrine
Tg
IGF1
IGF1-R
Pôle basal
I-
Iodotyrosine deiodinase
Transporteur apical d’iode
I-
I-
An#-‐TPO An#-‐Tg
2 - Spécificités immunologiques
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Na+
R
N
ER
2 8
1
M
L E
G
P
H2O2
Cl-
I-
I-
I-
2 - Spécificités immunologiques
An#-‐RTSH
TSH
RTSH
NIS
THOX
TPO
Pôle apical
pendrine
Tg
IGF1
IGF1-R
Pôle basal
Iodotyrosine deiodinase
An#-‐TPO An#-‐Tg
Transporteur apical d’iode
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Etats thyréotoxiques liés aux thyroïdites
• 2 mécanismes Dilacération de la structure vésiculaire Hyperstimulation de la glande
• 2 dénominations Hyperthyroïdite Hashitoxicose
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Données historiques
• Gluck FB, Nusynowitz ML, Plymate S. Chronic lymphocytic thyroiditis, thyrotoxicosis and low radioactive iodine. New Engl J Med 1975;293: 624-8.
• Jackson IMD. “Hyperthyroiditis” a diagnostic pitfall. New Engl J Med 1975;293:661-2.
• Amino N, Yabu Y, Miyai K. Differenciation of thyrotoxicosis induced by thyroid destruction from Graves ’disease. Lancet 1978;2:344-6.
• Inada M et al. Transient thyrotoxicosis associated with painless thyroiditis and low radioactive iodine uptake. Arch Intern Med 1979;139:597-9.
• Nikolai NF et al. Lymphocytic thyroiditis with spontaneously resolving hyperthyroidism (silent thyroiditis). Arch Intern Med 1980;140:478-82.
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Données historiques
• Fatourechi V, McConahey WM, Woolner LB. Hyperthyroidism associated with histologic Hashimoto’s thyroiditis. Mayo Clin Proc 1971;46:682-9.
• Nakajima H, Sato T, Inoue M, Sano M, Taketani T. 4 cases of Hashitoxicosis in children. Horumon To Rinsho. 1975;23:557-60.
• Mori T. Hashitoxicosis and Hashimoto’s disease with the symptom of thyrotoxicosis. Nihon Rinsho 1980;38:1677-83.
• Linquette M, Wémeau JL. La thyrotoxicose des thyroïdites. 2èmes Journées d’Endocrinologie Clinique, Métabolisme, Nutrition. RFEC 1982.
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Etats thyréotoxiques liés aux thyroïdites
Hyperthyroïdite Hashitoxicose Phase lytique précoce
des thyroïdites Coïncidence de la maladie
de Hashimoto et de la maladie de Basedow
Dilacération de la structure vésiculaire Pouvoir d’évocation lié à un facteur thyréostimulant
Hypofonctionnement réactionnel à la phase de réparation de l’épithélium
Pouvoir d’inhibition lié au processus de thyroïdite lymphocytaire chronique
2 entités
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1 - Hyperthyroïdite
Une histoire clinique
EUTHYROÏDIE
HYPOTHYROÏDIE
HYPERTHYROÏDIE
GUERISON
I131-ABSORPTION
T4
T3
TSH
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1 - Hyperthyroïdite
• Thyroïdite subaiguë de De Quervain • Thyroïdites silencieuses (thyroïdites lymphocytaires à forme subaiguë)
Notamment du post-partum ou du post-abortum • Phase précoce des Thyroïdites Lymphocytaires Chroniques
Rares et très inhabituelles Δ≠ prise factice d’HT, Hamburger thyrotoxicosis (Herberg CW, New Engl J Med 1987)
• Thyropathies iatrogènes Thyroïdites radiques Cytokines (IFα, IL2) Lithium Surcharges iodées
• type 2 des dysfonctions liées à l’amiodarone
• Thyropathies des maladies générales Sarcoïdose Maladie de Hodgkin
• Pseudothyroïdites anaplasiques (Basaria S, Clin Endocrinol 2002)
Une diversité étiologique
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1 - Hyperthyroïdite
Thyroïdite subaiguë de De Quervain
Hyperthyroïdie liée à amiodarone de type 2
Avec l’obligeance du Dr Miriam Ladsous
Des correspondances échographiques
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1 - Hyperthyroïdite
Thyroïdite subaiguë de De Quervain
Hyperthyroïdie liée à amiodarone de type 2
Thyroïdite lymphocytaire
chronique de Hashimoto
Avec l’obligeance du Pr Emmanuelle Leteurtre
Des spécificités histologiques
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1 - Hyperthyroïdite
• Typiquement Phase d’hypothyroïdie transitoire Puis restitutio ad integrum
• Parfois Hypothyroïdie prolongée Maladie de Basedow Récidives
Des diversités pronostiques
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2 - Hashitoxicose
• Une thyroïdite de Hashimoto particulière Avec hyperthyroïdie Avec signes oculaires Avec Ac anti-RTSH Sensible aux ATS
• Une maladie de Basedow particulière Avec goitre très ferme, peu vasculaire Avec titres très élevés d’Ac anti-TPO, anti-Tg Avec extinction rapide de l’hyperthyroïdie Avec évolution précoce vers l’hypothyroïdie Se garder des traitements radicaux
Immunisation anti-RTSH
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2 - Hashitoxicose
• Variétés particulières
Hypothyroïdies précessives • Fatourechi Y, Gharib H. Hyperthyroidism following hypothyroidism.
Data on six cases. Arch Intern Med 1988;148:976-8.
Fluctuation de l’hypo- à l’hyperthyroïdie
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Mme TAN…, 22 (Dr C. Schvartz) Hyperthyroïdie basedowienne, traitement médical, hypothyroïdie ultérieure
Avec l’obligeance du Pr J Orgiazzi
Hyperthyroïdie Euthyroïdie Euthyroïdie Hypothyroïdie Euthyroïdie
Goitre +++ Goitre + Goitre 0 TSH 38.0 mU/L
TRAK (U/L) 41 845 959 - 375
TSAb (%) 425 0 0 - 0
TSBAb (%) 46* 100* 100* - 100
TPO-Ab (U/L) > 10 000 > 10 000 - - > 10 000
Date 04,95 06,96 05,97 09,97 02,99
CBZ
LT4
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Anticorps bloquants
SANDERS P, YOUNG S, SANDERS J, KABELIS K, BAKER S, SULLIVAN A, et al. Cystal structure of the TSH receptor bound to a blocking-type TSHR autoantibody.
J Mol Endocrinol 2011;46:81-9
• Analyse de la structure cristalline du RTSH liant un Ac monoclonal anti-RTSH stimulant ou bloquant Liaison du bloquant (Ki70)
sur un site plus proche de la partie N terminale de la surface concave de RTSH
En comparaison de l’Ac stimulant (M22) et de la TSH
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Conclusion : hyperthyroïdie et thyrotoxicose liées aux thyroïdites
• Méconnaissance possible
• Erreurs thérapeutiques
• Incertitudes pronostiques
• En cas de doute Pas d’ATS Bêta-bloqueurs Surveiller
• Grande valeur Discrétion et évolutivité des signes Rapport FT4/FT3 Fixation de l’iode 123
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