Hypertensionsprojekter på Pharmakon

Hanne HerborgUdviklingschef

Apotek og primær sundhedssektorwww.pharmakon.dk

Forskning om compliance og concordance

• ”Implementering af lægemiddelbehandlinger –forbedret compliance og egenindsats blandt brugere af blodtryksmedicin”– Kortlægningsundersøgelse og kontrolleret studie som

demonstrationsprojekt fra januar 2006 til januar 2007– Test med 240 patienter og 12 apoteker– Kort og udvidet version

• ”Sikker og effektiv medicinbrug for type 2 diabetikere” – Kortlægningsundersøgelse og kontrolleret studie som

demonstrationsprojekt fra januar til juni 2007– Test med 80 patients og 5 apoteker– Kort og udvidet version

Plan

• Projektoverblik• Koncept og program• Resultater

Formål-begge projekter

• At udvikle og evaluere screeningsredskaber og compliance-ydelser

• At teste om man gennem en individuel og målrettet rådgivning og støtte kan opnå forbedret resultat for patienten og forbedret ressourceanvendelse

• At beskrive art og omfang af compliance-problemer blandt blodtrykspatienter og type 2-diabetikere.

Interventionsprogrammet Sikker og effektiv medicinbrug

• Et patient-apotek-læge samarbejdsprogram, der sigter mod partnerskab og nye ydelser i primærsektoren

• Projektmidler fra Apotekerfonden, Hørslevs Fond, Dansk Farmaceutforening, Farmakonomforeningen

• Tværfagligt forskerteam under Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse (FKL) ved Farmaceutisk Fakultet, KU

To rådgivningsprogrammer testet

1. Kort farmakonomydelse Målrettet rådgivning i apotekets ”skranke” Ca. 15 minutter Opfølgning ved receptfornyelse eller via telefon Udgangspunkt er det mest betydende problem

2. Udvidet farmaceutydelse Afvikles i samarbejde med patientens læge Varighed op til 1 time Bredere perspektiv på compliance-problemet 

Begge programmer har en række redskaber at trække på.

Programelementer

• Hurtig screening til identifikation af problemtyper – Spørgeskema, PEM, BT-måling

• Patienternes egen historie som det centrale udgangspunkt• Tilretning af lægemiddelbehandlinger der ikke fungerer• Undersøgelse af ressourcer der kan skabe nye og bedre

løsninger• Individuel coaching så løsningen tilpasses patientens

behov og ressourcer• Tilbud om relevante compliance-teknologier og

information/uddannelse• Opfølgning• Tæt samarbejde med patientens praktiserende læge.

Forbered

Find ressourcerog

Fede fortællingerFejltjek

Fælles mål Fælles plan

Få det gjort! Følg op!

Få historien

WHO tilgang: De 5 dimensioner i compliance

WHO, Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action, 2003

Behandlings-relateredefaktorer

Patient-relaterede

faktorer

Sygdoms-relaterede faktorer

Sundhedssystem Sundhedsfagfolk

Sociale &økonomiske

faktorer

Hvad er det nye?• Helhedsperspektiv

– Non-compliance ses som et systemproblem ikke som et individ problem, jf WHO’s model

• Patientsikkerhedsfokus på lægemiddelbehandlingen– Medicin omsorg: Opfølgning på lægemiddelrelaterede problemer

• Skelnen mellem forskellige typer non-compliance– tilsigtet og utilsigtet non-compliance– motivationsfaser og faser i lægemiddelanvendelsen

• Nye metoder: – Screeningsredskaber, compliance-teknologi– Partnerskab gennem narrativ og systemisk tilgang:

• motiverende samtale, coaching, patienthistorier– Fokus på både ressourcer, problemer og risiko

• Multidimensionel tilgang– Kombination af metoder: viden/opfattelser, vaner, motivation,

medicin, netværk, system

Non-compliance som systemproblem

Medicin

MotivationVaner

Viden

LivsstilSundheds

system

NetværkHelbred og Symptomer

12

Eksempler

• Jane: ca. 60 år med forhøjet blodtryk - mener ikke selv, at hun har et problem

• Otto: 65 år med type 2-diabetes - har lært at blodtryk ikke kan behandles som en kur

• Karin: 55 år - mener, at medicin er gift, og tager derfor så lidt som muligt

• Kurt: 63 år - får bivirkninger af sin blodtryksmedicin – dilemma, hvad skal jeg vælge livskvalitet eller et længere liv?

Redskaber til ydelserne

• Spørgeskema, QSI: Tjek af sikker og effektiv medicinbrug• Medicinprofilen (PEM)• Interviewguide• Standard for måling af blodtryk• Nationale rekommendationsliste• ”Buffet” af løsninger:

– Reminder-teknologier (SMS, E-mail, doseringsæsker, dagbog)

– Information om medicin og blodtryk– Patientuddannelse og -coaching– Skriftlig information og hjemmeside– Ekstern kommunikation, henvisning

Medicin

Vaner

Motivation

VidenBrochurer

Internettet

Projektets hjemmeside

Andrehjemmesider

Tjek for problemer

Henvisning til læge

Støtte til at huske

Dosispakning

Bøtte til medicinen med alarm og feedback(MEMS)

Doseringsæske

SMS

DagbogMåling af blodtryk

hjemme

Individuelle huskeregler

Henvisning til fx rygeafvænning

Information og rådgivning

Samtale

Fælles aftaler

Find mulige løsninger

LivsstilSundheds

system

NetværkHelbred og Symptomer

Henvisning til fx rygeafvænning Brug af

Medicinprofilen

Information om tilskud og substitution

Inddragelse af kolleger

Inddragelse af pårørende

Find mulige løsninger Coaching vedr. overgange

fx fra hjem til sygehus

Råd om kommunikation med sundhedsprofessionelle

Hjemmepleje

Coaching i forhold til den samlede helbredssituation

Henvisning til læge med symptomer og bivirkninger

Effektevaluering

• Proces- og aktivitetsmål

• Compliance/lægemiddelforbrug

• Patientvurderede effekter

• Helbredseffekter

• Tilfredshed– Patienter, læger, apoteker

• Ressourceanvendelse

Hypertensionsstudiet

Total stikprøve• 1426 spørgeskemaer returneret fra brugere af blodtryksmedicin, der

havde accepteret at deltage i både kortlægning og interventionsstudie

• Alle målt ved både start og slut• 40,8% udviste tegn på mulige compliance-problemer i flg et eller

flere kriterier

Stikprøve for kontrolleret studie• 563 patienter med lægeaccept udtaget af den samlede stikprøve

– 240 udvalgt tilfældigt til interventionsgruppe for kort eller udvidet ydelse*

– 323 udvalgt tilfældigt til kontrolgruppe– 1186 samlet referencegruppe

• *4 samtaler total 80 eller 240 minutter i 12 måneder respektive

Patientvurderede effekter- Hypertension

Patientvurderede forbedringer ved end-point

Intervention - Kontrol

Blodtryk28% - 17%

Symptomer 22% - 10%

Livskvalitet20% - 10%

Evne til korrekt medicinbrug18% - 9%

Viden om sygdom og medicin53% - 17%

Effekt - HypertensionPatientvurderede effekter ved end point• Alle forskelle mellem interventions- og kontrolgruppe var

statistisk signifikante• Ingen statistisk signifikant forskel mellem patienter, der

modtog kort eller lang ydelse

Ændringer i interventions og kontrolgruppe• Signifikante forbedringer af BT målt af apoteket for

interventionspatienter i basis og udvidet ydelse (p< 0,001)– Systolisk BT, basis: start 155,9 og slut 142,7 mm Hg.

Udvidet: start 157,0 og slut 146,6 mm Hg• Signifikant forskel mellem interventions- og kontrol gruppe

sås for flg spørgeskema indikatorer:– Viden (kort ydelse); – Selvrapporteret compliance adfærd (unintentional non-

adherence)– Men ikke for selvrapporteret blodtyk, QoL og lægekontakt

Type 2-diabetes studiet

Total stikprøve• 315 spørgeskemaer returneret fra brugere af blodtryksmedicin,

der havde accepteret at deltage i både kortlægning og interventionsstudie

• Alle målt ved start og slut• 65,1% udviste tegn på mulige compliance-problemer i flg et eller

flere kriterier eller polyfarmaci

• Stikprøve for kontrolleret studie• 205 patienter med lægeaccept og tegn på compliance-problem

udtaget af den samlede stikprøve – 80 udvalgt tilfældigt til interventionsgruppe for kort eller

udvidet ydelse* – 125 udvalgt tilfældigt til kontrolgruppe

• *4 samtaler på totalt 65 or 130 minutter i 6 måneder

Patientvurderede effekter- Diabetes

Patientvurderede forbedringer ved end-point

Udvidetintervention

Kortintervention

Kontrol

Min type 2-diabetes 45% 19 % 12 %

Symptom 31 % 10 % 9 %

Livskvalitet 27 % 3,2 % 11 %

Evne til korrekt medicinbrug 28 % 13 % 7 %

Tryghed ved medicinbrug 29 % 6,5 % 13 %

Viden om diabetes 64 % 42 % 17 %

Viden om medicines 49 % 26 % 12 %

Viden om livsstil 44 % 23 % 20 %

* p<0,05 intervention/kontrol

Effekt - Type 2-Diabetes

Patientvurderede effekter ved end-pointKlar statistisk signifikant forskel fandtes mellem patienter der

modtog kort og udvidet ydelse • Forskelle mellem interventions- og kontrol patienter viser

generelle forbedringer, mange er signifikante

 Ændringer i interventions- og kontrolgruppe• Signifikant forbedring af BT målt af apoteket for

interventionspatienter i udvidet ydelse (p< 0,001)– Systolisk BT: start 153,4 mm Hg, slut 138,6 mm Hg

• Signifikant forskel mellem interventions og kontrolgruppe sås for forbedringer i flg spørgeskema indikatorer:

– Selvrapporteret BT; Viden; QoL• Ikke- signifikant forbedring sås i selv rapporteret compliance

(intentional, self-regulation)

Konklusion

• Et multidimensionelt compliance- og concordance-program, der både adresserer lægemiddel- og patientrisikofaktorer og -ressourcer kan implementeres med positive patientresultater i et velfungerende samarbejde mellem patienter, apoteker og læger.

• Både en kort farmakonomydelse og en udvidet farmaceutydelse kan implementeres

• Den udvidede ydelse synes at have et stærkere potentiale i forhold til empowerment af patientens egenindsats og tilfredshed

• Den korte ydelse kan være mere omkostningseffektiv

At finde de redskaber der virker- nøglen til succes

Den magiske kugle?- én smart løsning: en drøm - ikke virkelighed

Tak for opmærksomheden

Apoteker

• Tommerup Apotek• Svendborg Sct. Nicolai

Apotek• Svendborg Løve Apotek• Odense Sct. Hans Apotek• Odense Bolbro Apotek• Odense Apoteket Ørnen

 • Odense Albani Apotek• Odense Sct. Knuds Apotek• Haarby Apotek• Fåborg Løve Apotek• Ejby Apotek• Assens Apotek

Forskergruppe

• Hanne Herborg, Udviklingschef, Pharmakon, (projektleder)

• Steffen Jarlov, Speciallæge i almen praksis, Hillerød (klinisk ansvarlig)

• Lars Bjerrum, Seniorforsker, læge, Forskningsenheden for Almen Medicin, SDU

• Bente Overgaard Larsen, Lægemiddelkonsulent, Fyns Amt

• Birthe Søndergaard, Lektor, Institut for Samfundsfarmaci

Følgegruppe

• Ellen Westh Sørensen, Lektor, Institut for Samfundsfarmaci

• Hans Ulrik Schaffalitzky de Muckadell, Apoteker, Svendborg Løve Apotek

• Annemarie Hellebek, læge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

• Ole Nørskov, praktiserende læge og praksisudvalgsformand, Fyns amt (udtrådt juni 2005)

• Christian Hansen, praktiserende læge

Tilknyttede konsulenter

Statistisk konsulent: – Jesper Lund, UNI-C

Konsulenter i forbindelse med receptdatabaser: – Morten Andersen, Institut for Sundhedstjeneste-forskning,

Klinisk Farmakologi, Syddansk Universitet– Jens Søndergaard, Forskningsenheden for Almen Medicin,

Aarhus Universitet

Konsulenter fra Pharmakon: – Lene Sørensen – Charlotte Rossing– Pernille Dam– Lotte Fonnesbæk– Bente Frøkjær