hyperosmolar hyperglycemic stage
DESCRIPTION
hhsTRANSCRIPT
Hyperosmolar hyperglycemic State
dr. lukluk Purbaningrum
RSUD Murangan Sleman
Nama Peserta : dr. Lukluk Purbaningrum
Nama Wahana : RSUD Murangan Sleman
Topik : Hyperosmolar hyperglycemic State
Tanggal (kasus) : 21 Juni 2014
Nama Pasien : Tn. G
No. RM : 075830
Tanggal Presentasi : 12 Juli 2014
Nama Pendamping :
dr. Yanu Kintoro Sudibya
dr. Endang Purwanti
Tempat Presentasi : RSUD Murangan
Obyektif Presentasi :
Keilmuan, diagnostic dan manajemen, dewasa
Deskripsi : Laki-laki, 61 tahun, lemas dan pandangan kabur, diabetes mellitus dengan Hyperosmolar Hyperglikemic Stage, hypokalemia dan diare cair akut
Tujuan : memberikan penatalaksanaan untuk terjadinya Hyperosmolar hyperglycemic State Bahan Bahasan : Kasus
Cara Membahas : Presentasi dan diskusi
Data Pasien :
Nama : Tn. G
Nomor Registrasi : 075830
DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSIDiagnosis/ Gambaran klinis
Hyperosmolar hyperglycemic State dengan hypokalemia dan diare cair akut, keadaan umum lemah serta pandangan kabur
Riwayat pengobatan
Metformin dan glimepiride tapi tidak rutin kontrol dan minum obat, pernah menstop obat untuk beberapa bulan, dan tidak menerapkan diit Diabetes mellitus. Pernah opname di RS tapi pulang atas permintaan sendiri
Riwayat kesehatan/ Penyakit
Pasien menderita diabetes sudah sekitar 5 tahun, pasien mengeluh lemas serta pandangan kabur sejak 1 minggu yang lalu, selama 3 hari yang lalu pasien tidak mau makan, pasien juga mengalami diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang tanpa didapatkan lender darah. Pasien sudah ke RS sarjito tapi pulang atas permintaan sendiri.
Riwayat Keluarga
Kakak pasien juga menderita diabetes mellitus dan sekarang sudah meninggal karena komplikasi
Riwayat pekerjaan
wiraswasta
DAFTAR PUSTAKA
Soewando, pradana. 2007. Koma Hiperosmolar Hiperglikemik non Ketotik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV hal 1878 – 1880. Jakarta. FKUI
Gotera, wira; Gde, Dewa. 2012. Pentalaksanaan Ketoasidosis Diabetik (KAD). Journal
HASIL PEMBELAJARAN
Subyektif
Pasien mengeluh lemas dan pandangan kabur yang dicurigai karena gangguan glukosa darah baik hiperglikemi maupun hipoglikemi dengan riwayat diabetes mellitus yang tak terkontrol. Pasien juga mengeluh buang air besar cair tanpa lendir darah selama 1 minggu yang lalu. Nyeri perut dan sulit makan selama tiga hari ini
Empat hari yang lalu periksa di RS Sardjito dengan GDS 508 yang kemudian setelah diterapi menjadi 188, kemudian pasien pulang APS.
Subyektif
Gejala yang muncul Ada// tidak
Lemah dan/ anorexia +
Pandangan kabur +
Nyeri perut +
Mual dan muntah -
Polyuria dan polydipsia +
somnolence -
Obyektif
Berdasarkan hasil pemeriksaan jasmani, dan laboratorium :Diagnosis utama adalah Hyperosmolar hyperglycemic State Diagnosis sekunder yaitu Diabetes Mellitus tipe 2 non obes, hypokalemia, diare cair akut, gagal ginjal akut, hipoalbumin, malnutrisi underweight
Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :Gejala klinis : Lemas dan pandangan kabur dengan TD 88/60, nadi 88x/ menit masih kuat angkat, RR 20x/ menit, turgor berkurang, kurus
Obyektif
Gejala yang muncul
Ada// tidak
Hipotensi +
Takikardi -
Dehidrasi +
hipotermi -
Letargi atau coma -
nafas kusmaul -
Fruity Odor -
Assessment Rasa lemas dan haus adalah manifestasi klinis dari dehidrasi selular.
Hiperglikemia mengakibatkan timbulnya diuresis osmotik , dan mengakibatkan menurunnya cairan tubuh total. Dalam ruang vascular, dimana gluconeogenesis dan masukan makanan terus menambah glukosa, kehilangan cairan akan semakin banyak mengakibatkan hiperglikemia dan hilangnya volume sirkulasi.
Hiperglikemia dan peningkatan konsentrasi protein plasma yang mengikuti hilangnya cairan intravascular serta hilangnya air yang lebih banyak disbanding natrium menyebabkan keadaan hyperosmolar. Keadaan hyperosmolar ini memicu sekresi hormone antidiuretic.
Keadaan ini akan memicu timbulnya rasa haus seperti yang terjadi pada pasien dengan hasil perhitungan osmolaritas serum sudah memenuhi syarat HHS yaitu > 320 mOsm/kg air yaitu 343,9 mOsm/kg air. Nilai normal osmolaritass serum yaitu 285 -295 mOsm/kg air. Keadaan ini disebut hyperosmolar hyperglycemic state dimana jika terjadi perubahan status mental sampai koma bisa dirawat di ruang rawat intensif (ICU).
Adanya keadaaan hiperglikemia dan hyperosmolar ini jika kehilangan cairan tidak dikompensasi dengan masukan cairan maka akan timbul dehidrasi dan hipovolemia. Hypovolemia akan mengakibatkan hipotensi dan nantinya akan mengakibatkan gangguan pada perfusi jaringan. Pada pasien ini sdh ditandai tekanan darah yang turun yaitu 88/60. Jika tidak ada penanganan maka pasien akan mengarah ke koma yang merupakan stadium terakhir dari proses hiperglikemik dimana telah timbul gangguan elektrolit berat dalam kaitannya dengan hipotensi. Maka dari pada itu rehidrasi sangat diperlukan disini.
Diare cair akut dengan dehidrasi sedang dan banyaknya elektrolit yang hilang merupakan salahh satu factor presipitat dari kondisi HHS. Rehidrasi adalah hal penting pada penanganan kasus ini.
Faktor presipitat Ada// tidak
gastroenteritis +
pneumonia -
UTI -
Sepsis -
Meningitis -
Infeksi yang lain -
Diabetic Ketoacidosis(DKA)
Hyperglycemic Hyperosmolar State(HHS)
Younger, type 1 diabetes Older, type 2 diabetes
No hyperosmolality Hyperosmolality
Volume depletion Volume depletion
Electrolyte disturbances Electrolyte disturbances
Acidosis No acidosis
Diabetic Ketoacidosis (DKA)Hyperglycemic Hyperosmolar
State (HHS)
Plasma glucose >250 mg/dL Plasma glucose >600 mg/dL
Arterial pH <7.3 Arterial pH >7.3
Bicarbonate <15 mEq/L Bicarbonate >15 mEq/L
Moderate ketonuria or ketonemia Minimal ketonuria and ketonemia
Anion gap >12 mEq/L Serum osmolality >320 mosm/L
Unchecked gluconeogenesis
Hyperglycemia
Osmotic diuresis Dehydration
Unchecked ketogenesis
Ketosis
Dissociation of ketone bodies into hydrogen ion and anions
Anion-gap metabolic acidosis
Unchecked gluconeogenesis
Hyperglycemia
Osmotic diuresis Dehydration
KAD
HHS
Parameter Normal range DKA HHS
Plasma glucose, mg/dL 76-115 ≥250 ≥600
Arterial pH* 7.35-7.45 ≤7.30 >7.30
Serum bicarbonate, mmol/L 22-28 ≤15 >15
Effective serum osmolality, mmol/kg 275-295 ≤320 >320
Anion gap,† mmol/L <12 >12 Variable
Serum ketones Negative Moderate to high None or trace
Urine ketones Negative Moderate to high None or trace
* If venous pH is used, a correction of 0.03 must be made.† Calculation: Na+ - (Cl- + HCO3-).
Chaisson JL, et al. CMAJ. 2003;168:859-866.
Plan
Diagnosis
Diagnosis utama adalah Hyperosmolar Hyperglikemic Stage.
Diagnosis sekunder yaitu Diabetes Mellitus tipe 2 non obes, hypokalemia, diare cair akut, gagal ginjal akut, hipoalbumin, malnutrisi underweight
Pengobatan
Prinsip penatalaksanaan pada hyperosmolar hyperglycemic stage yaitu :
Rehidrasi intravena agresif
Penggantian elektrolit
Pemberian insulin intravena
Diagnosis dan manajemenfaktor pencetus dan penyakit penyerta
Pencegahan
Pada kasus ini diberikan penatalaksanaan : Inf RL 1000 ml loading dilanjutkan cek GDS ulang
Bila klinis baik, tidak sesak, tidak didapatkan RBB dilanjutkan loading RL 1000 ml
Cek GDS ulang kemudian drip insulin sesuai algoritma
Inf diganti RL 500ml + Kcl 1 flash dalam 30 tpm
Bila GDS sudah ≤ 250 inf diganti menjadi dua jalur D5% ½ NS dalam 20 tpm dan RL 500 ml ± Kcl 2 flash dalam 10 tpm
Evaluasi GDS
Penggunaan insulin sesuai algoritma dilanjutkan 3 x 6 unit disesuaikan dengan GDS
Diatab 2 tab per BAB cair dengan maksimal 6 tablet
KSR 1x1 tab KSR 2x1 tab KSR 3x1 tab
Inj ceftriaxone 1 amp/12 jam
Inj Pantoprazol 1 amp/12 jam
Inj sotatic 1 amp/8jam
Tranfusi albumin
Continuation of physician orders for DKA and HHS
Initiation of insulin drip, monitoring of BG, and termination of insulin drip
Initiate IV insulin infusion using selected or default column assignment. Reassignment to a higher column before 4 hours of treatment requires an MD order. If BG fails to fall each hour during hrs 1-4, notify MD
Adjust column assignment for DKA or HHS based on column change rules, and adjust drip rate based on BG level
Measure BG every 1 hour ( fingerstick or capillary blood sample using point-of-care glucose monitor)
If BG is within target range x 4hrs, then measure BG q 2 h. If column reassignment occurs, measure q 1 h
Record BG results, insulin drip rate changes, and column reassignments on the ICU flow sheet
Obtain order for SQ insulin to be administered q 1-2 h before discontinuing IV insulin
Algorithm for order to treat patient if BG <70 mg/dL
If BG is <70 mg/dL, administer 25 ml of D50 by IV
Adjust column assignment to next lower column and use pretreatment BG to assign row
Recheck BG in 5 minutes. If BG is <70 mg/dL, repeat administration of 25 ml of D50 by IV
Column change rules after 4 hours of treatment of DKA
If BG ≥200 mg/dL and not falling after 3 successive hourly tests (or for 2 h) on the same column, move to next higher column
If BG <180 mg/dL after 3 successive hourly tests (or for 2 h) on the same column during infusion of fluids containing D5W, or if any BG <150 mg/dL, move to next lower column
Column change rules after 4 hours of treatment of HHS
If BG ≥300 mg/dL and not falling after 3 successive hourly tests (or for 2 h) on the same column, move to next higher column
If BG <280 mg/dL after 3 successive hourly tests (or for 2 h) on the same column during infusion of fluids containing D5W, or if any BG <200 mg/dL, move to next lower column
Devi R, et al. Diabetes Manage. 2011;1:397-412.
Pendidikan Telah dilakukan kepada pasien
dan keluarganya untuk membatu proses penyembuhan dengan memberikan penjelasan terkait keteraturan minum obat dan control glukosa darah serta pengaturan pola makan dan pola hidup bagi penderita diabetes.
Konsultasi Dijelaskan secara rasional perlunya
konsultasi dengan ahli gizi sehingga diharapkan adanya integrasi antara pola makan dan terapi dari dokter, sehingga penderita selalu dalam kondisi stabil.