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5/10/2018 HX medicina m5

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disuria, hematuria, fiebre, otra sintomatologa. Por lo que

decidi consultar.

Antecedentes personales.

- Enfermedades psiquitricas:

No que el sepa

- Intervenciones quirrgicas y hospitalizaciones:

Fue ingresado hace 6 mese tras haber sufrido accidente de

trafico, en el que le colocaron sonda uretral, tras quitarle

sonda inicio con problemas con la miccin.

- Medicamentos habituales:

Medicinas homeopticas.

- Alergias:

Niega:

Alergia a medicamentos, alimentos, picaduras. Etc.

- Hbitos:

Alimentacin: variada; pero se alimenta los tres tiempos

Tiempo de sueo: variable

Ejercicio: No practica ninguno.


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No alcohlico

No Tabaquista

Cafeista de 3 tazas diarias

- Antecedentes personales:

Padres muertos, padre; muri de un infarto. Madre; muri por

accidente de trafico. Tiene 2 hermanos. Todos vivos

- Antecedentes psicosociales:

Sus estudios fueron hasta sexto grado, situacin econmica baja

ya que es un trabajador del campo. Su vivienda es de carcter

humilde, en zona rural, con techo de lmina, paredes de

ladrillo, piso de ladrillo rojo, 4 cuartos, viven 5 personas, 1

perro, tienen agua potable, luz elctrica, fosa sptica.

- Revisin de aparatos y sistemas:

General:

Peso: 170 lb

Cambios recientes de peso: si, pero no sabe en que cantidad

Fiebre: no


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Piel:

Ha observado resequedad mientras trabaja en el campo, niega;

erupciones, eritema, alteraciones en uas y pelo,

telangiectasias. Cambios en la coloracion

Cabeza:

Niega cefalea (hasta ahora), vrtigo, mareos, paresias.

Ojos:

Visin sin alteraciones, niega diplopa, epifora, exoftalmo,

enoftalmo, hipermetropa.

Odos:

Audicin normal, niega tinnitus, otalgias, otorrea, otitis,

vrtigo.

Nariz y senos para nasales:

Niega: epistaxis, congestin nasal, resfriados a frecuencia,

anosmia, sinusitis.

Boca y Garganta:

Niega: perdida de la dentadura, odinofagia, disfagia,

amigdalitis, reflujo, pirosis, herpes o gingivitis.

Cuello:


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Niega: dolor, aparecimientos de masas.

Respiratorio:

Niega; tos, expectoraciones, hemoptisis, disnea, cianosis,

bronquitis, Tb, neumona, asma.

Cardiaco:

Acepta: palpitaciones.

Niega: angina, disnea, edema, HTA, cianosis.

Digestivo:

Acepta: dolor abdominal suprapbico, nauseas, perdida de peso,

distencin abdominalNiega: Pirosis, hematemesis, estreimiento, intolerancia al

alimento, hemorroides, melena, acolia.

Urinario:

Acepta: incontinencia urinaria. + aumento de la frecuencia

urinaria pero con miccin en forma de gotitas.

Niega: cambios de coloracin, disuria, poliuria, nicturia,

hematuria, IVU, piuria,

Aparato Reproductor masculino:

Niega: secreciones en el pene, agrandamiento testicular, dolor,

hernias.

Musculo Esqueltico:

Niega: artralgias, mialgias, parestesias, paresias, edema,

atrofia, gota, artritis.


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Vascular perifrico:

Niega: claudicacin intermitente, tromboflebitis, varices, etc.

Neurolgicos:

Niega: Convulsiones, debilidad localizada, parestesias, paresia,

perdida de la memoria, vrtigo y temblor.

Psiquitrico:

Niega: nerviosismo, alucinaciones, ansiedad, depresin.

Examen Fsico:

- Apariencia general:

Paciente agudamente enfermo, conciente y orientado en tiempo,

lugar y persona, deshidratacin leve, activo, dinamico con ropa

intrahospitalaria, quien es colaborador al interrogatorio y

examen fsico.

- Signos vitales:

TA: 110/70 Fc: 80X

FR: 18X T: 36.5C

- Cabeza:


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Normocraneo, no lesiones aparentes, no traumatismo, buena

implantacin del cuero cabelludo, no seborrea, sin desviacin de

rasgos faciales, no alopecia.

- Ojos:

Cejas: simtricas, normotonicas, sin alopecia ni seborrea.

Parpados: simtricos, sin lesiones ni mal formaciones,

movimientos normales, no edema, no ptosis

Movimientos oculares: Presentes, normales sin desviacin a la

periferia, no nistagmos.

Pupilas: PIRLA

Esclerticas: no cambios de coloracin, no pterigion.

Fondo de ojo:

No se realiza por falta de oftalmoscopio.

Odos:

Inspeccin: Pabellones auriculares simtricos, sin lesiones ni

masas. CAE normal sin alteraciones, membrana timpnica con retos

de cerumen, color ncar, no anormalidades.

Palpacin: No masas, no otalgias ni otitis

- Nariz y senos para nasales:

Nariz:

Inspeccin: simtrica, sin desviacin del tabique, no lesiones.


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Palpacin: no dolor a la palpacin, ni deformidad.

Senos paranasales:

Palpacin: no dolorosos

Percusin: No sensibilidad dolorosa.

Boca:

Labios: simtricos, hmedos, no queratosis, ni queilitis.Mucosas y encas: hmedas, no hemorragias, ni lesiones.

Lengua: no fasciculaciones, ni desviacin, saburral, no

glositis.

Dientes faringe y amgdalas: Piezas dentales completas con

presencia de caries en la mayora de dientes, mas aspecto de

color amarillento.

Cuello:

Inspeccin: simtrico, sin desviacin de trquea, ni yugulares

ingurgitadas a 45 grados, no masas, no lesiones, no cambios de

coloracin.

Palpacin: no masas, no dolor, no adenopata.

Auscultacin: No soplos.

Trax:

Inspeccin: Simtrico, no lesiones, no cicatrices, no masas.


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Palpacin: Frmito tctil presente y normal, Buena expansin

costal, no tirajes ni masas.

Percusin: resonante y normal, no dolor, submatidez cardiaca

presente, matidez heptica en limites normales.

Auscultacin: Murmullo vesicular presente y normal, pulmones

ventilados, no se auscultan estertores, roncus ni sibilancias.

Cardiaco:

Inspeccin: No lesiones, ni cicatrices

Palpacin: se palpa punto de mayor impulso entre 5 y 6 espacio

intercostal izquierdo

Percusin: Matidez cardiaca presente respetando sus limites.Auscultacin: ritmo regular, no soplos.

Abdomen:

Inspeccin: globoso, sin lesiones, ni cicatrices, no hay

peristaltimo visible.

Auscultacin: Peristaltismo presente y normal (14X), no soplos

Percusin: timpnico

Palpacin:

Superficial: no sensibilidad dolorosa, presencia no muy clara de

masas en cuadrante superior derecho.

Profunda: sensibilidad dolorosa en epigastrio mas

visceromegalia.

No visceromegalia


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Genitales:

Por interrogatorio: paciente dice no tener prurito, no presencia

de lesiones ni cicatrices, no masa. Ninguna otra anormalidad.

El sistema motor:

Examen Motor:

Trofismo: Se nota leve disminucin del trofismo tanto enextremidades superiores e inferiores (simtrico en ambas piernas

y brazos), atribuido a la edad y al reposo absoluto.

Tono: Normal en extremidades superiores e inferiores, no se

aprecia espasticidad ni rigidez.

Fuerza: Leve disminucin.

NEUROLOGICO

Estado anmico y personalidad:

Examen Mental:

Nivel de Conciencia o Grado de alerta: Paciente vigilante, con

apertura espontnea de ojos, colaborador con el examen.

Orientado en las tres esferas de la fuerza en extremidad

superior e inferior derecha evidenciada a la prueba de mnima

paresia (Se observo pronacin leve de la extremidad superior, y

leve flexin de la extremidad inferior).

Lenguaje:

El paciente es capaz de comprender rdenes simples (levantar

las manos, o tocar alguna regin de su cuerpo), si es capas de


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repite palabras simple. Cabe destacar que el lenguaje del

paciente es fluido, con el contenido es coherente.

Pares craneales:

Primer par craneal u olfativo: paciente logra reconocer

diferentes tipos de olores , con ambas fosas nasales .

Segundo par craneal o nervio ptico: Campo Visual Normal,

Agudeza visual Normal, Fondo de ojo no se encuentran anomalas

Tercer par craneal u oculomotor. Cuarto par craneal, troclear o

pattico Sexto par craneal o abducente: Presenta motilidadocular normal, en todas las direcciones. El reflejo fotomotor y

consensual se encuentran normales, ambos parpados se cierran

normalmente

Quinto par craneal o nervio trigmino: : Sensibilidad conservada

en toda su cara, reflejo corneal normal, msculos masticatorios

normales en Tono, Trofismo, Fuerza.

Sptimo par craneal o facial: Motilidad facial conservada, no se

aprecian zonas particas ni desviaciones . No se evalu gusto

localizando y diferenciando sabores

Octavo par craneal o nervio auditivo: Audicin Normal, sin

hipoacusia. Vestibular: No presenta nistagmo. No refiere mareos

ni vrtigo

Noveno par craneal o glosofarngeo: reflejo nauseoso conservado,

no se evalu gusto.


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Dcimo par craneal o nervio vago: Motilidad normal del velo del

paladar. Voz normal. Deglucin normal sin dificultad ni dolor.

Undcimo par craneal o espinal accesorio: Elevacin de los

hombros en contra de resistencia normal (Trapecio), y movilidad

activa y en contra de resistencia normal del cuello

Duodcimo par craneal o nervio hipogloso: Motilidad y trofismo

normal de la lengua

Reflejos OT: Bicipital, Tricipital, Braquioradial, Cubital,

Patelar y Aquiliano levemente aumentados. Reflejo plantar normal(No existe Babinski). Reflejo cremasteriano no se exploraron.

Resumen:

AP:

- Accidente de trafico hace 6 meses

- Miccin en gotitas, dolor suprapubico, inicio sbito

distencin abdominal, anorexia. Deshidratacin moderada

- Examen fsico:

Signos vitales: TA: 100/60 Fc: 80X FR:

18X T: 36.5C

Apariencia general:

Paciente masculino agudamente enfermo, con ropa

intrahospitalaria

Abdomen:

Distendido, B/D con dolor a la palpacin en zona suprapubica,

no se palpa globo vesical lleno de orina,


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Impresin diagnostica:

- Obstruccin Uretral por calculo

Por los sntomas que presenta, incapacidad para vaciar

completamente la orina, dolor suprapbico, tipo clico de inicio

sbito + distencin abdominal en progresin

Diagnsticos a diferenciales:

- Obstruccin por clculos ureterales o por estenosis

- Hipertrofia prosttica Benigna

- Desequilibrio hidroelectrolitico

-Retencin Azoada

Diagnostico definitivo: Obstruccin Ureteral por clculo

Yo; pienso por el inicio sbito de la dificultad para orinar,

de 1dia de evolucin, mas dolor suprapbico, sin fiebre, primera

vez del cuadro. No puede ser HPB por el tiempo de evolucin que

tendra que ser mayor. Aparte que un clculo en el urter quevenga descendiendo de forma lenta puede obstruir poco a poco y

llegar un momento a obstruir de manera sbita, la azoemia y el

desequilibrio hidroelectrolitico pueden ser una consecuencia mas

por la obstruccin.


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Universidad Salvadorea Alberto Masferrer

Facultad de Medicina

Hospital Nacional Saldaa

Medicina Interna

Tema:

Historia Clnica

Tutor:

Dr. Douglas Rivera

Externo:

Roberto Marcelo Zaldvar Aguilar


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Fecha:

San Salvador, 13 de Mayo de 2011

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