hugo oscar leimann patt 1997 crm intro

8/13/2019 Hugo Oscar Leimann Patt 1997 CRM Intro

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CRM: UNA FILOSOFA OPERACIONAL

GERENCIAMIENTO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN LAS OPERACIONESAERONUTICAS

HUGO OSCAR LEIMANN PATT et alociedad Interamericana de Psicologa Aeronutica. Buenos Aires. 1997

SBN: 987-96518-0-4


CONTENIDO:Pg.

ntroduccin y Marco Regulatorio: 3Cap. 1: CRM: Una Filosofa Operacional 10Cap. 2: La Comunicacin efectiva en el Cockpit 37Cap. 3: Liderazgo y Asertividad 65Cap. 4: Conciencia Situacional 94

Cap. 5: Gerenciamiento del Estrs 117Cap. 6: Gerenciamiento del Error Humano 145Cap. 7: CRM del Automatismo 160Cap. 8: CRM para CTA, Despach., Mantenim., Cabina 173Cap. 9: Gestin de los Rec. de la Adaptacin al Vuelo 189Epicrisis: 246Anexo A: Disposicin 37/97 en la Aviacin Argentina 250Anexo B: CRM en la USAF 274Anexo C: CVR del Aeroper 603 280

Anexo D: La Cultura de la Organizacin y Seguridad 306Anexo E: Marcadores Conductuales en CRM 315Anexo F: Evaluacin del Riesgo Organizacional 333Anexo G: Gua de la NASA para LOS Debriefings 336

INTRODUCCIN

Este libro intenta ser, entre otras cosas pero antes que nada, un homenaje, primero a los pilotosrofesionales que, en tiempos de la descarnada desregulacin y escasez de recursos econmicos enue vivimos, con mucha frecuencia contemplan impotentes de qu manera los principios de laeguridad en las operaciones aeronuticas se ven avasallados por otros intereses.

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Es tambin un homenaje a las autoridades aeronuticas que no pocas veces se ven injustamentetacadas por protestas de diversa ndole y virulencia, sin tener los recursos materiales para satisfacerales reclamos. Ellos tambin son o fueron pilotos y sufren los mismos padecimientos crnicos de lacadena de errores que comienza en otro lugar, lugar donde la asignacin de recursos y prioridadesarece desconocer los principios bsicos de la seguridad aeronutica.

Y a los pilotos de todas las categoras, imbuidos todos por la misma motivacin originaria mslto, ms rpido, ms lejos... (pero con la mayor seguridad posible). Refrn ese que aprendimos de

as pelculas cuando nios, pero que luego fuimos forzados a cambiar por las leyes tcitas quefectivamente maneja nuestra realidad cotidiana, tales como: el hilo se corta por lo ms fino, laniciativa es la madre de la sancin, el jefe siempre tiene razn y ms cuando no la tiene, hay quematar al mensajero que trae malas noticias, etc.

Y a todo el personal de apoyo al vuelo. Sin ellos no podramos ni siquiera poner en marcha enlataforma. Controladores de trnsito areo que padecen las mismas privaciones que los pilotos,espachantes de aeronaves que no se sienten respetados, tripulantes de cabina cada vez msesprofesionalizados, mecnicos de mantenimiento que hacen milagros, etc.

A todo ese ejrcito pacfico y annimo que se mueve en los aviones, los hangares y las oficinas

perativas, con cuyo esfuerzo y sacrificio se mantienen los aviones en servicio, se cumplen lasrogramaciones de vuelo, los pasajeros llegan sanos y salvos a sus destinos y la carga es entregada eniempo y forma, en su inmensa mayora: ciento de miles de operaciones areas por da sin ningn tipoe novedad, a todos ellos nuestro homenaje y gratitud.

Crew Resource Management: CRM, es como la vida misma. Sus lmites exceden el molderiginal. Trascienden el cockpit, el avin, la oficina de despacho y de ARO-AIS, la torre de control yl centro de control de rea. Tiene que ver ahora con las polticas empresariales: Corporation

Resource Management y tambin con la administracin central de los recursos humanos: CompleteResource Management.

CRM existe por la ubicuidad del error humano, que estuvo, est y estar con nosotros en todosos niveles de decisin. Errores que son generados, por lo general, no conscientemente, sino por lasondiciones laborales a que se ven sometidos los ejecutores finales de esas polticas, el personalperativo.

CRM est pensado para que la cadena de errores que un pequeo porcentaje de personalperativo o gerencial genera, con sus actitudes desaprensivas, no pase.Tiene como objetivo optimizar las defensas del sistema aeronutico, contra el error humano

n todos sus niveles, desde el equivocado input en la computadora administradora del vuelo (FMC),asta la equivocada asignacin de recursos detrs de un escritorio, muchos meses antes del accidenteue ha de provocar, cuando alguien decidi retacear la instruccin en simulador, o no instalareterminado sistema de alarma en sus aviones.

CRM, volviendo al origen pues, tiene que ver con los factores subconscientes que condicionan

uestra conducta y los mtodos para modificarla. CRM es una oportunidad para la introspeccinutocrtica, como dijimos en otra publicacin (Leimann Patt, 1986a), un valor humano sumamenteignificante pero, lamentablemente, alcanzable recin en la madurez; ni los adolescentesmnipotentes, ni los gerontes sabelotodo suelen ostentar sus atributos.



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Aviation Administration (FAA/USA) tambin se incluyen en este marco, ya que la FAA rigearalelamente a la OACI los rumbos de nuestra aviacin contempornea. La autoridad aeronuticaonjunta (JAA) de la Unin Europea, todava (a la fecha de publicar esta edicin) no ha logradocuerdo sobre ste y otros temas.

6. Finalmente, la OACI ha enviado a todos los Estados miembros, para recabar opiniones antesel 1 de junio de 1997, propuestas de enmiendas a los Anexos 1: Licencias al Personal, 3: Servicio

Meteorolgico, 4: Cartas Aeronuticas, 5: Unidades de Medida, 6: Operacin de Aeronaves, 8:

Aeronavegabilidad, 10: Telecomunicaciones Aeronuticas, 11: Servicios de Trnsito Areo, 14:Aerdromos, 15: Servicio de Informacin Aeronutica y 16: Proteccin al Medio Ambiente. En todosos casos se propone introducir un prrafo vinculado a la observancia de los principios relativos a

Factores Humanos (FH), que, en buen romance desde hace 17 aos se denominan CRM.En la Argentina desde el 7 de abril de 1997 es obligatoria la inclusin de CRM en los currcula

nstruccionales de los pilotos que vuelen aviones de cockpits con tripulacin mltiple, y de FactoresHumanos en el de todas las categoras. Esa disposicin denominada 37/97 de la autoridad deplicacin se transcribe en el Anexo Alfa.

Este libro tiene como objetivo, ser material bibliogrfico y de consulta para los cursos de FH yeminarios de CRM que se dicten en nuestro medio de habla hispana.

Su contenido puede ser utilizado por los interesados, con el slo requisito de mencionar lauente.

Con anterioridad, partes del actual volumen fueron incorporadas en Manuales de CRM queonfeccionamos ad-hoc para el dictado de diversos seminarios, en mbitos tanto civiles como

militares.

CAPTULO 1


Accidente del MD-80 en Posadas, 12 de junio de 1988Transcripcin del Informe Oficial de la Junta de Investigacin de Accidentes, 28 de noviembre de988).

La etapa del vuelo comienza en Resistencia Argentina a las 08:40, con alternativa el mismoeropuerto de salida; tiempo de vuelo estimado hasta Posadas (POS) 00:35hs. El QAM de POS a las8:00 local indicaba: cielo cubierto, niebla con cielo visible, nubes 8/8 de Ac As, techo 2500 m,iento ENE a 6 nudos, visibilidad 200 m, QNH 1017,2 mb; temperatura 15,3 C; punto de roco 15,2

C.A las 08:57, luego de 17 minutos de vuelo el AU-046 llama a POS Control indicando nivel 90,

ondiciones de vuelo visuales y distancia al aeropuerto 30 millas.Posadas colaciona 10 segundos despus, informa que todava no tiene el QAM pero que tena

iento de 4 nudos de los 070, con visibilidad de unos 900 m y desmejorando, con 4/8 de St a 90 por

esprendimiento de banco, el QNH de 1017 y la temperatura 15 C.Agrega a esa informacin que ve mejores condiciones para la cabecera 01. Autoriza al AU-046 unAL N 1 para cabecera 01, el descenso a nivel 40 y que notifique sobre el VOR.

Recibida la informacin, el piloto solicita autorizacin para efectuar una entrada directa con arco



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DME. El Control Posadas concede el permiso, agregando que llame una vez ubicado en el eje de laadio baliza. Pese al estado de visibilidad, el Comandante (Cmte.) decide no bloquear el VORposicin desde la cual hubiese tenido un panorama claro de la situacin del aeropuerto) y efectuarna aproximacin directa hacia la cabecera 19.

A las 09:11:30, con el QNH seteado en 1017, el Cmte. le expresa al copiloto su intencin deescender hasta los 100 pies (la MDA segn la carta de aproximacin a POS es de 460 pies)... Elopiloto le da su comprendido y repasa la lista de control para el caso de escape por aterrizaje

bortado o cancelado.A las 09:11:46 el AU-046 recibe el QAM de las 09:00 de POS en el que se informa: viento 04/07

udos, 900 metros por niebla, 8/8 de Ac, 1017,3 mb, temp. y punto de roco 16.Inmediatamente, a las 09:12 el Cmte. da el OK a la informacin recibida y a continuacin informa

ue har una aproximacin hasta los mnimos, lo que es autorizado por el Control POS quien agregaue ve mejorando las condiciones para la cabecera 01 (que por otra parte tiene el Ro Paran comoeferencia visual y el terreno es llano, a diferencia de la 19 que posee irregularidades del terreno yosques de eucaliptos).

A las 09:14 el copiloto expresa que empieza a moverse el radial, entonces el Cmte pide flaps a

5.A las 09:14:40 POS llama al AU-046 y procede a informarle textualmente: Se corri el banco...

isibilidad muy reducida, 100 metros, est justamente ac en la cabecera 01... no s cmo estar laabecera 19, aqu en la torre no veo nada...

A las 09:15:16 operaciones de la empresa en POS interfiere la anterior comunicacin con unlamado a la aeronave. La tripulacin le dice que mantenga el llamado porque estaban haciendo lantrada.

A las 09:16:15 el Cmte. ordena bajar el tren y colocar 28 de flaps. A las 09:16:40 el copilotondica que est cayendo el radial y comunica al control POS que est a 9 millas afuera y alineados.

A las 09:17:30 el copiloto dice: Hemos traqueado con radial de entrada y queda pendiente fulllaps.... El Cmte. ordena entonces: Pon full. El copiloto responde: Final cumplida.

A las 09:17:50 comienza un dilogo gil entre piloto y copiloto sobre las condiciones en que seesarrolla la aproximacin, se hace mencin a las alturas de descenso, la altura final de 100 pies a

mantener, regulacin de la velocidad y correccin en el rumbo de descenso.Segundos antes del impacto, el copiloto manifiesta tmidamente que estn a 1 milla con 7 y repite

os veces que estn un poco bajo.Acto seguido se registran los primeros impactos contra la copa de unos eucaliptos de 26 metros de

ltura, perdiendo la puntera y los slats del ala derecha por lo cual el avin rota violentamente 120rados en sentido horario.La destruccin del avin fue total por el incendio posterior al impacto. No hubo sobrevivientes...

. INTRODUCCINDesde el peor de todos los accidentes de la historia de la aviacin de transporte: el choque de

os B-747 en Los Rodeos, Tenerife, desencadenado porque el comandante de uno de ellos (a su vezefe de instructores de KLM) crey haber escuchado que estaba autorizado para despegar, cuando el

B-747 de PAN-AM estaba todava rodando por la pista activa cubierta por la niebla, dato que el

ngeniero de vuelo mencion luego en dos oportunidades pero que no fue escuchado por los pilotosoncentrados en el despegue; hasta los inimaginables 3 accidentes de los B-757 ocurridos entreiciembre de 1995 y junio de 1996, el Factor Humano dijo Presente en los cockpits de la mayorae los accidentes e incidentes areos.



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En casi todos los casos alguien en esos cockpits tena la informacin correcta pero fall enransmitirla asertivamente al comandante, o ste, por diversos motivos, no recibi dicha advertencia.

En los tres accidentes fatales de la aviacin de lnea argentina en los ltimos 20 aos, losopilotos no estuvieron a la altura de las circunstancias, ya sea porque no estaban capacitados, oorque la estructura organizacional los relegaba a un plano de asistentes secundarios, con pocas

osibilidades de monitorear a su Cmte. Y sto tambin es otro de los objetivos del CRM.

Desde hace 15 aos se viene estudiando sistemticamente este tema en los pases centrales yplicando los conocimientos en lo que se denominan cursos o seminarios de CRM, que traducidoibremente equivaldra a: tcnicas de administracin de los recursos humanos en una cabina deilotaje, o gerenciamiento de los recursos de la tripulacin.

. RAZN DE SER DEL CRM

El piloto al mando es el nico sistemadel avin que no se encuentra duplicado.

Del anlisis de los accidentes e incidentes de los ltimos 30 aos, lo que resulta ms curioso es laran cantidad de fallas colectivas. El nmero de tripulantes de cockpit ha disminuido desde 7 deluper Constellation de largo alcance, hasta 5, 4, 3, y ahora 2 pilotos en el flight deck de un avin

ransocenico, pero siempre la idea bsica fue organizar la tarea de modo que exista redundancia enl elemento humano. Demasiado a menudo nos enteramos de que esta redundancia simplemente nounciona.

Este hecho genera la necesidad de arbitrar los medios pertinentes para evitar las consecuenciase los errores humanos que, a estos efectos vamos a describir, parafraseando al Cmte. Haino Caesar1990).

Esta esquematizacin es slo descriptiva; la idea es inteligir cmo es que llegamos al error. Peroa intencin del CRM es ofrecer recursos defensivos para que ese error humano, que existir mientrasigamos siendo humanos, no se transforme en catstrofe en el mbito aeronutico. Veremos luego de

u manera esto es posible.E1: Fallos Activos (conscientes y premeditados): 36%No ajustarse a las reglas y procedimientos escritos, negligencia con respecto a los estndaresrefijados por la poltica de la organizacin y el entrenamiento, grosera falla de atencin o del controldecuado del vuelo, toma de atajos, procedimientos propios, falta de disciplina, etc.

Consisten en un desvo consciente de las reglas y estndares de los procedimientos operativosin justificacin apropiada, debido a una conducta individualista, por frustraciones econmicas, porecesidad de incrementar su autoestima o la confianza en s mismo. Pequeos dictadores,rimadonnas, excesivamente hostiles o agresivos, inseguros e hiperreactivos, incapaces de

utocrtica, existen en todas las lneas o sistemas de armas. Por el otro lado estn los copilotoscilmente intimidables y que quedan frisados ante superiores dominantes. Necesitamos hombresonestos, estables, modestos, resistentes a la frustracin, que sepan ubicarse, pero que no toleren unaondicin insegura en el cockpit; dispuestos y capaces de interrumpir la cadena de errores. El error



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E1, una violacin de la disciplina, debe ser castigado severamente. La falta de disciplina esntolerable en esta profesin y una investigacin que no incluya las causas que subyacen a ella puedeer considerada superficial, ya que un desprecio consciente de las reglas que ha sido pagado conangre y lgrimas, revela una actitud inadecuada donde medidas meramente correctivas estnondenadas al fracaso.

E2: Fallos Pasivos (inconscientes): 52%Problemas de malos entendidos entre los tripulantes o de las comunicaciones con la torre, fallas en laoordinacin, distraccin, olvido, fatiga, falta de asistencia de torre.

Las comunicaciones intra-cockpit, con colegas en otros mbitos y con el ATC, son nuestroroblema ms urgente. Debe entrenarse a nuestros pilotos para que se comuniquen mejor, sobre todon culturas donde las rdenes y la obediencia no son parte de la vida normal. Fracasos en laoordinacin son menos frecuentes cuando se practican procedimientos de crew-coordinationrecisos que aportan una carga de trabajo adecuada, una clara distribucin de tareas, una fraseologastandarizada que se sigue metdicamente tanto dentro del cockpit como con otros tripulantes, una

istribucin sistemtica del trabajo tanto en las emergencias como en situaciones estndares, un clarontendimiento de un CRM bien prescripto y definido. Todo sto debe ser aprendido y practicado paraue sea til. An a la vista de pilotos profesionales, una atmsfera distendida en el cockpit es unigno de una buena tripulacin. Por supuesto que todo el mundo trabaja mejor en una atmsferabierta y distendida, pero slo una fina lnea separa a un cockpit relajado de otro laxo ondisciplinado, en el que la falta de conciencia situacional, la fatiga y la distraccin pueden llevar aallas crticas. El profesionalismo est definido como la capacidad de distinguir entre ambas cosas.

Una buena preparacin de los futuros copilotos acerca de la psicologa que lleva implcita suosicin de segundo est siendo ampliamente desdeada (se tratar en otro captulo).

El hombre es falible, y eso est aceptado. No obstante el error puede reducirse mediante lanformacin, el entrenamiento, conceptos operativos claros y listas de chequeo, aunque nunca serliminado definitivamente. Por eso es que se coloca otro hombre en el cockpit como sistemaedundante. Este concepto de 2 pilotos ser vlido por lo menos para los prximos 20 aos. Pero esteistema redundante demasiado a menudo no funciona debido al sndrome follow-me del comandante,or lo general inducido culturalmente, o por barreras psicosociales u organizacionales.

Debemos seleccionar, formar y entrenar copilotos para apartarse del escenario momentneamente y

reguntarse qu est pasando en el cockpit, a pesar del abismo generacional, la jerarqua en larganizacin, la lealtad al grupo de pares o cualquier otra razn y, por otro lado, debemos preparar aos capitanes para que alienten esta actitud en beneficio de sus propios intereses. Un ejemplo porhora: el anuncio por parte de un copiloto de que se est alcanzando un lmite de velocidad, debe serceptado gratamente con un gracias antes que con una reaccin de agresividad por su descuido, porarte del comandante.

En vuelo, la lealtad a las reglas debera sobreponerse a otras lealtades que podran ser prioritariasn tierra.

Los programas de entrenamiento que se impartan en las escuelas de vuelo o departamentos de

nstruccin, deben estar diseados de suerte que habiliten al tripulante a detectar en qu estadio sencuentra como para deslizarse a la zona E2, del error inconsciente (por fatiga, distraccin, etc.),ependiendo de su estado psicofsico individual, o de su estado emocional. Esta formacin debenfatizar la diferencia que existe entre un individuo y otro respecto a la capacidad de observacin,



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istraccin, resistencia al estrs mltiple, comunicaciones dificultosas, y aburrimiento; todosroblemas comunes en vuelo.

E3: Fallos del criterio operativo o impericia: 31%Desprolija preparacin del proceso de toma de decisiones, equivocacin en la apreciacin de laituacin, handling inapropiado del avin y sus sistemas, falta de experiencia, del entrenamiento o dea capacidad y proficiencia de la tripulacin, tanto de tierra como de a bordo.

Las fallas de proficiencia y criterio por parte de los tripulantes son factores humanos

bsolutamente predominantes. Un buen piloto profesional acepta el hecho de que l no es ms que uner humano y que, por lo tanto, suele cometer errores. Sabiendo sto, ser modesto, de mente abierta,ispuesto a recibir la crtica, y amable hacia su sistema redundante: su co-equiper. Pero ser humanoignifica tambin que, en condiciones de trabajo rutinario, frustrado por falta de recompensas oonsideracin, desmotivado por una carrera muy lenta o con pocas satisfacciones econmicas,ufriendo problemas de familia a veces serios, etc., el propsito de mantener una ptimaerformance, puede desvanecerse hasta un grado en el que las tareas se hagan a desgano y sin elsfuerzo intelectual necesario.

Esto normalmente desembocar en una falta de preparacin mental, en un descuido o

menosprecio de informacin que podra ser vital, consecuentemente en una mala apreciacin de laituacin, habitualmente en una subestimacin de los posibles problemas y, finalmente, en unaecisin operativa equivocada.

Hay algunas maneras de combatir estas deficiencias. Por ej.: Un briefing CRM estndar pre-light a cargo del Cmte., en el que se d la nota, se abra el dilogo, se establezcan clarasvenidas de disenso,Cualquiera que vea algo que no le gusta no dude en comunicrmelo denmediato, dirigido a toda la tripulacin, describiendo los procedimientos normales que han de sereguidos y las acciones que han de ser tomadas en caso de emergencia. En el pre-flight briefing seebera incluir el condicionamiento mental de cada piloto para detener o continuar el vueloonsiderando las circunstancias. Los pre-landing briefings deberan incluir la altitud final, mnimos,tc., pero tambin el grado de condicionamiento de cada piloto para entrar s o s o efectuar unescape si las condiciones lo aconsejan.

Y al final de cada vuelo, el Cmte. debera conducir un debriefing significativo, en el cual,uevamente, cada tripulante (incluso los de cabina) tengan la posibilidad de comentar susreocupaciones o dudas sobre cualquier aspecto tcnico u operativo que haya acontecido en el vuelo.

Este es un sistema de aprendizaje permanente, que debera estar definitivamente incorporado auestra cultura aeronutica.

La obligatoriedad de hacer un informe despus de cada go-around o demora en la partida noebera mantenerse, pues subconscientemente eleva el umbral para la toma de dicha decisin. Lamayora de los accidentes en la aproximacin y el aterrizaje se podran haber evitado mediante un go-round incluso a ltimo momento.

Por otro lado, sera de desear que se chequee tanto en el proceso de seleccin, como en loslteriores cursos de entrenamiento, y sobre todo para el ascenso a Cmte., los siguientes tems:. Buena disposicin para evaluar y juzgar alternativas para las decisiones operativas.. La capacidad de tomar decisiones bajo presin y criterios ambiguos (incertidumbre).. La estructura de la toma de decisiones, sobre todo cuando hay una variedad de alternativas y

ariables.. Habilidad para organizar todo el proceso de recoleccin de datos, criterio para juzgar qunformacin es necesaria para llegar a tomar una decisin saludable.. Criterios para resolver problemas inesperados.



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Todos estos temas suelen no ser tems de examen o chequeo, a pesar del hecho de que se hanroducido la mayor cantidad de accidentes por deficiencias en este campo. Pero stos sern el ncleoe la prxima generacin de CRM, ya en curso de elaboracin.

Las estadsticas indican que el 80% del riesgo de accidentarse radica en un 12% del tiempo deuelo total, a saber: despegue, aproximacin y aterrizaje. Esto enfatiza la necesidad de prepararuidadosamente las decisiones asociadas a estas etapas del vuelo para no verse atrapado porracciones de segundo en la indecisin. Con estos argumentos se debe convencer a los pilotos de

jercer una completa preparacin para estas cortas fases del vuelo con la mayor disciplina yigilancia.

Adems, muestran la necesidad de que las gerencias de operaciones revean constantemente losrocedimientos de despegue y aterrizaje para evaluar si todava son apropiados. La esterilidad deos cockpits en estas etapas debe garantizarse eliminando y evitando todo tipo de distracciones yisturbios por medio de procedimientos adecuados y estndares (por ejemplo prohibir toda presenciae personas ajenas al cockpit durante esas fases, y si se las acepta, que no abran la boca). Enlgunos accidentes recientes ha quedado claro que hay pilotos que vuelan distinto cuando tienentribuna.

Las estadsticas tambin nos dicen que la mayor cantidad de prdidas de aviones ocurrieron enuelos prolongados (ms de dos horas) y con aviones de fuselaje angosto, seguidos de cerca por lose fuselaje ancho en vuelos tambin de ms de dos horas. Las cifras indican que stos duplican la tasae accidentes de los vuelos de corta duracin. Las razones son complejas, entre ellas: bajos nivelese alerta, rutas poco familiares, meteorologa adversa, jet-lag, fatiga, el hecho de que el 60% seanuelos nocturnos, privacin de sueo, problemas de lenguaje, combustible crtico, estrs, ausenciasrolongadas del hogar, etc., pero tambin problemas de handling en aviones pesados y multimotoresuando hay que abortar un despegue o efectuar aterrizajes crticos, agravado por la falta dentrenamiento causada por la longitud de las rutas o tipo de programacin de vuelos y a vecesnsuficiente programacin de recurrents en simulador. La inclusin de tems CRM en las listas dehequeo resulta cada vez ms necesaria en estos casos.

E4: Incapacitacin de la tripulacin: 1%ncapacidad psicofisiolgica de la tripulacin para efectuar sus tareas de pilotaje o control de trnsitoreo. Sbita y evidente incapacitacin que requiri la participacin de otro tripulante.

Los consejos mdicos deberan ayudar a mantener a los pilotos saludables y en condiciones.

Desde la disposicin de dispensar comidas distintas a los dos pilotos para evitar lancapacitacin por intoxicacin de ambos, que no siempre es respetada, hasta la prctica de laeteccin y resolucin de la incapacitacin del piloto al mando.

La norma aqu debera establecerse adoptando la regla de la doble comunicacin; por ejemplo,eterminados call-out tales como la velocidad en el despegue o una altitud que fue rebasada en laproximacin. Si el Pilot Flying (PF) no responde o no reacciona, se repite el call-out nuevamente; sio hay respuesta a la segunda comunicacin se debe considerar incapacitado al PF.

El simulador es un excelente instrumento para practicar este tipo de maniobras.

. EL SEGUNDO PORQU DE LOS ERRORES



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Desde los protozoarios hasta los primates, todos luchan contra el error para sobrevivir. Ellosonfan en sus instintos, en sus habilidades genticamente transmitidas y en la informacin de losrganos de los sentidos, que por lo general transmiten a sus cerebros informacin suficientementeertera del entorno, como para su supervivencia.

El ser humano, en cambio, no puede acceder a los datos de su entorno en forma tan rpida, como unelino. En el hombre, a los errores propios de la recopilacin de informacin por sus rganos

ensoriales con sus umbrales especficos, y a los de procesamiento de dicha informacin, hay queadir otras fuentes de error, debido al hecho de que no podemos prescindir de ideas y presupuestos o

modelos mentales al procesar los datos sensoriales. Y es precisamente en esta instancia intermediantre la sensopercepcin y la toma de decisiones, la etapa del procesamiento de la informacin, dondenterfieren los elementos intrapsquicos del sujeto (afectivos o cognitivos) que lo conducen a lo quee denomina conductas inseguras o subestndares.

Por ejemplo, si un piloto padece de arribar-itis (quiere regresar lo antes posible a destino poruestiones extra-aeronuticas, tales como una cita o un compromiso prefijado, o porque tiende aeder a las presiones de origen econmico -no operativo- de su empresa), podr apurar los trmites

perativos, podr encender (antirreglamentariamente) las turbinas antes de que se cierren las puertase las bodegas de su MD-80 (de Posadas), el procedimiento de aproximacin a una escala intermediaodr hacerlo desprolijo o temerario, podr intentar el arco DME ms inmediato en vez de ir a laertical para observar qu cabecera est ms despejada de niebla, y si ambas estn en similaresondiciones, podr no decidir por la que tiene el ro, con el terreno llano, y adems porque con eladar puede plotear el contorno de una isla que le marca el momento de iniciar el giro hacia laabecera, podr descender hasta rascar el techo de la capa de niebla que cubre la cabecera conrregularidades del terreno y bosques altos de eucaliptos, forzar los mnimos (colocar 100 m. enl radioaltmetro sin respetar los 460 que marca la carta), podr no aceptar las sugerencias de suopiloto, podr no hacer un escape y una circulacin para probar la otra cabecera aunque est msespejada y sea ms segura por lo dicho antes, etc.

Respecto del resto de los factores humanos y limitaciones psicofisiolgicas que inducen arrores conductuales, no nos extenderemos en este texto, pues estn ampliamente tratados en laibliografa de referencia.

. EL NACIMIENTO DEL CRM.

El movimiento CRM se inici en USA en la dcada de los aos 70 cuando ocurre en aquel pas unaucesin alarmante de accidentes imposibles. Desde el L-1011 (29 de diciembre de 1972) que serecipita en los Everglades de Florida, mientras los tres tripulantes se ocupaban de verificar si laamparita de tren trabado estaba en buenas condiciones ya que no se haba encendido, hasta el DC-8ue en Portland, Oregon (28 de diciembre de 1978), se queda sin combustible inexplicablemente

mientras preparaban un aterrizaje tambin con problemas de tren.Del otro lado del Atlntico no la pasaban mejor. El 27 de marzo de 1977 en el Aeropuerto LosRodeos de Tenerife, mueren 582 pasajeros cuando dos B-747 colisionan en pista, porque elomandante de uno de ellos crey haber escuchado que estaban autorizados a despegar, mientras el

tro jumbo segua rodando por la pista. All tambin, alguien en el cockpit tena la informacinorrecta; era el ingeniero de vuelo del KLM, quien balbuce en dos oportunidades su tremenda duda,in atreverse a desafiar la decisin de su Cmte. que los llevaba a la muerte.

Recientemente (entre diciembre de 1995 y julio de 1996) hemos presenciado atnitos los accidentes



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e tres B-757. El AA-965, cuyos detalles se vern ms adelante, fue CRM puro. Los pilotos habanecibido entrenamiento estndar en este tema. Para evitar que se repitan , se proponen ms adelante

modificaciones a los programas instruccionales bsicos, pero en principio como ejemplo: Nadieprime el execute de la FMC sin el OK del otro piloto.

Las Fuerzas Armadas de USA se demoraron unos 10 aos en la inclusin de este paradigma en lailosofa instruccional. Paulatinamente cada Comando Mayor lo fue adoptando.

En 1986 comienza el ex Military Airlift Command (MAC) -hoy se denomina Air Mobility

Command- con 6 horas (hs) de seminario terico y 4 hs. de prctica en simulador. En 1990 lo adoptal Strategic Air Command (SAC), pero con seminarios de 2 das de duracin y simulador de 4 hs.

En 1991 el Tactical Air Command (TAC) decide su implementacin y denomina al programa:Aircrew Attention Awareness Management Program, con los mismos tiempos que el SAC pero conn sylabus adaptado al vuelo de caza/intercepcin/bombardeo.

Finalmente en 1992 lo adopta el Air Training Command que lo aplica ab-initio, es decir en laropia academia y las escuelas de vuelo.

Los resultados se pueden verificar respecto del ndice de reduccin de accidentes. En efecto, alabo de 5 aos de instruccin intensiva en CRM, las cifras de ndices de accidentes comenzaron a

escender notablemente. En las alas rotativas de la USNavy se report un 28% de disminucin deccidentes por error de pilotaje en 1991. Para la misma poca el MAC de la USAF (transporteros yanqueros) reportaba un 51% de reduccin de accidentes por el mismo grupo de factores. Y lo msspectacular fue el sistema A-10 Intruder de la USNavy que disminuy su ndice de accidentes en un1%. . .

5. CRM: UNA FILOSOFA OPERACIONALEn un principio, ante la falta de antecedentes en el medio aeronutico, los expertos comenzaron

disear programas CRM basados en los entonces famosos seminarios de management y gestinestinados a gerentes y mandos medios de las empresas civiles no aeronuticas. Esta primeraeneracin produjo un primer resultado positivo en USA (extensivo luego a otros pases): derrib el

Mito del Right Stuff. Desde la poca de la vieja Base Edwards del Desierto del Mojave y las pruebase los primeros prototipos de los aviones supersnicos, y agravado por la lucha entre civiles y

militares por el control de la recientemente creada Agencia Nacional de Aviacin y el EspacioNASA) en la que se decidi que en un principio los astronautas deban ser militares y poseedores delamoso Right Stuff (hay un libro y una pelcula muy recomendables; el film fue traducido con eltulo de Los elegidos), la cultura (modo de pensar colectivo, sistema de significados compartidos

n una organizacin) aeronutica, particularmente la del cockpit, qued cristalizada comondividualista, autosuficiente, machista, negadora del peligro y evitadora de la incertidumbre.Pero del anlisis de los accidentes, y de los primeros Cockpit Voice Recorders (CVR) de

viones accidentados, fue fcil advertir que eran precisamente actitudes del tipo Right Stuff las quelevaban a cometer los errores fatales. Desde ese momento comienzan los expertos a llamarle a eseonjunto de actitudes Wrong Stuff, terminologa que no tuvo fortuna en un principio, pero que luegoe una dcada ya se acepta universalmente. Lo que antes era Right Stuff ahora se haba transformadon Wrong Stuff.

Lo que mantuvo esta Primera Generacin es la nomenclatura: Cockpit, que estaba asociada

ubconscientemente al problema anterior. En efecto, cockpit es etimolgicamente la gallera, eluedo donde pelean los gallos de ria. Ese fue un vocablo adoptado cuando se volaba exclusivamentemonopostos, y en particular en la aviacin militar cuando la lucha era a primera sangre, es decir, noaca falta matar al piloto del avin enemigo, slo era necesario derribarlo o ponerlo fuera de



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ombate.La Segunda Generacin transforma la letra C por Crew; es decir, se trata ahora de la

dministracin de los recursos humanos en la tripulacin, a partir de un segundo seminario de laNASA en 1986, que marc otro hito fundacional. Adems, se le quitaba aquel contenido blico,ompetitivo y agresivo, implcito en la palabra cockpit. Esta segunda generacin ya deja de lado la

modalidad y contenidos de los programas del management gerencial y se formulan mdulos,ropios de la problemtica aeronutica. As surgen los conceptos de alerta situacional, administracin

el estrs, estrategia para la toma de decisiones, estilos de liderazgo y comunicacin efectiva en elockpit.

La Tercera Generacin de CRM incorpora un enfoque sistmico. Ya no es slo la tripulacin deockpit (que empez a llamarse flight deck) sino que se integr a los despachantes, mantenimiento,ripulantes de cabina y la fundamental interfase con los controladores de trnsito areo. Adems segreg a los seminarios de concientizacin la puesta en prctica de lo aprendido en los simuladorese vuelo, ya sumamente realistas. Y en vez de practicar emergencias solamente, se ensayaba un vuelode calza a calza que se denominaron vuelos tipo: Line Oriented Flying Training (LOFT). En la

USAF se los denomin: Mission Oriented Simulator Training (MOST) y los inspectores comenzaban

calificar tambin cuestiones actitudinales, no slo la resolucin de emergencias en vuelo.La Cuarta Generacin es marcada por la FAA, que en 1990 implementa el Advanced

Qualification Program (AQP), que incorpora la filosofa CRM a todos los aspectos de las operacioneseronuticas. Adems incorpora al simulador una cmara de video y se graban las sesiones parafectuar luego de la sesin el correspondiente debriefing y los pilotos tienen la posibilidad debservarse a s mismos, autocriticarse y corregir alguna actitud de la cual no eran conscientes. Noodos los pilotos ni compaas adoptaron este sistema pero los que lo usan son fanticos de suseneficios. En esta etapa de la evolucin del CRM se logr construir un cuestionario de actitudeserenciales en vuelo, a partir de una iniciativa de la NASA y la FAA en colaboracin con expertos dea Universidad de Texas (Helmreich, Foushee, etc.).

Estamos en la Quinta Generacin, en la cual se modifican aspectos que se manifestaron comonsuficientes en los enfoques anteriores. Por ejemplo, se incorporan los niveles gerenciales y mandosuperiores a los seminarios. Se incluyen en el anlisis las variables culturales de la organizacin. Sestudian los problemas inter y multiculturales en los cockpits ya que en muchas compaas (y hastan las espacionaves) se agrupan pilotos de diversos background culturales, que no pocas veceslevaron a accidentes graves. Y finalmente, se adopt el modelo del socilogo ingls James Reasoncerca de los patgenos latentes que subyacen y condicionan las fallas humanas. Se trata de la

administracin del error (Helmreich, et al., 1996).Hacia la Prxima Generacin:Quedan algunos problemas sin resolver en CRM.En primer lugar, preocupa que haya un 10% de pilotos que no puedan comprender la filosofa CRM yonsecuentemente no la adopten como propia. Son los denominados boomerangs por la propiaomunidad CRM internacional. Aqu los llamaremos los super hroes del show areo. Se trata dearacteropatas que ya hemos descripto en otras publicaciones, y en esta obra aparecen analizadas enl Cap. 9.

Estas personas no adhieren a la filosofa CRM por dos razones al menos: 1) Porque su interioridad

sicolgica les impide bajarse del caballo, quitarse la careta de omnipotencia e invulnerabilidad,ue como veremos en el Cap. 9, hasta cierto punto es saludable. 2) Algunos creen, mal informados,ue la filosofa operacional CRM disminuye la autoridad del Cmte., cuando en realidad, comoeremos, la extiende y la legitima. Consideramos que estas personalidades deben ser estudiadas



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ndividualmente y si estn al comando de una aeronave, prestrseles mucha atencin.nternacionalmente estos pilotos omnipotentes y con actitudes anti-CRM han recibido tambin el

mote de drongos. Se trata de un extrao pjaro australiano que suele sobrevolar a grupos deersonas y eventualmente defecar sobre ellas.

A esta altura de la evolucin del estudio de las conductas seguras y de las otras, en las operacioneseronuticas, debera considerarse si un sujeto con actitudes inseguras es apto psicolgicamentetcnicamente estndar para desempearse en un puesto operativo, cualquiera sea.

En segundo lugar, ya se est implementando la transformacin de los componentes de lailosofa CRM (a la cual se podra adherir o no), en tems de las listas de chequeo, Listas de Controle Procedimientos (LCP), los Standards Call-Outs y los Standard Operation Procedures (SOP),uestin que se viene discutiendo en los foros CRM desde hace un ao aproximadamente.

De hecho ya hemos incorporado esta filosofa CRM a nuestros SOP, cuando establecimos que eliloto que no vuela hace las comunicaciones y acciona las palancas de tren y flaps. Que el piloto queuela hace un briefing previo al despegue y otro previo al aterrizaje, que el piloto que no vuelaerbaliza los standards call-outs, que tanto el First Officer (FO) como el ingeniero deben mencionar

o que ven, si observan que se estn saliendo de los parmetros de vuelo establecidos en el briefing oe la altitud asignada por el ATC. Del mismo modo mucha de la fraseologa estndar entre pilotos yersonal de tierra, tripulantes de cabina y controladores de torre o ACC, tambin son principios de

CRM, plasmados en procedimientos estndar.Este camino ya iniciado hace aos debe ahora prolongarse. Deberan imponerse, entre otrasonductas operativas que hacen a la seguridad, como obligatorios, los briefings y debriefingsignificativos con toda la tripulacin, antes y despus de cada vuelo, para discutir las alternativas delespegue, del aterrizaje, del servicio, etc. Cmte. y Copiloto merecen un dilogo aparte, con elermiso mutuo de decirse lo que opinan cada uno de la operacin que hicieron.

Legitimar avenidas de disenso

Los SOP tcnicos tambin se establecieron a contrapelo de las libertades del piloto. LaMinimum Equipment List (MEL) tambin restringe su libertad. Los procedimientos de aproximacin

las restricciones de ATC tambin atentan contra la libertad absoluta en los cielos. Pues si la fronterahora est en el factor humano, es all donde tambin hay que poner lmites, mientras se vansimilando, haciendo carne, in-corporando, las nuevas modalidades conductuales y actitudinales

ropias de la filosofa CRM, que ya han salvado muchas vidas y aviones desde que se hanncorporado a los currcula instruccionales de las empresas; contrario sensu, seguimos observandoccidentes por fallas en la incorporacin de las conductas y preceptos CRM (ver informe de la NTSBobre el accidente del B-757 de American Airlines en las cercanas de Cali, Colombia, 20 deiciembre de 1995, en captulos posteriores).

Un ejemplo, las situaciones lmite. Para estos casos la compaa Qantas, inserta en una cultura muyritish, acu e introdujo en sus estndares la expresin: Comandante, Ud. debe escuchar.

En la Argentina, como en los C-130 del mundo entero, un mecnico de a bordo puede expresaraborte el despegue (antes de la V1) y ningn comandante le discutir; luego vendr el anlisis y se

olver o no a intentar el despegue. Hay un solo ejemplo ms complejo y elaborado en la aviacin deransporte, es el del USAF: Air Mobility Command (el ex- MAC). En efecto, en situaciones de vueloctico, o en aproximaciones complicadas, etc., si un tripulante observa algo dudoso o peligroso deberitar asertivamente Time Out!, lo que significa algo as como Terminado! , Basta!, o Tiempo! a



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os efectos de:) Aportar una seal clara de alarma con relacin a un desvo o prdida de la concienciaituacional (ver captulo homnimo).) Aportar una oportunidad para cortar la cadena de errores antes de que ocurra un accidente.) Notificar al resto de la tripulacin que algo en el avin o en la tripulacin se ha apartado de lasormas preestablecidas, de los temas anteriormente planificados, o que simplemente no est decuerdo con lo que est ocurriendo.

Tan pronto como sea posible, una vez emitida la seal de alarma, la tripulacin tomar lasiguientes acciones:) Estabilizar la aeronave.) El tripulante que dio la seal deber explicar sus motivos.) El comandante dar al resto de la tripulacin la oportunidad para que opine sobre el tema, laosicin del avin, los peligros potenciales, y/o las maniobras a seguir, etc.) Luego de considerar todas las opiniones, el comandante resolver si contina con elrocedimiento o lo modifica.

Ntese que en ningn momento la autoridad del Cmte. se ve disminuida.Por el contrario, esta oportunidad para el disenso, establecida en la LCP, lejos de generar conflictos,a la oportunidad para que nadie se quede sin verbalizar sus preocupaciones y evita que se repitan,na y otra vez, accidentes en los que alguno de los tripulantes tena conocimiento de que algo nostaba bien pero no pudo transmitirlo asertivamente al Cmte. En este proceso el Cmte. legitima suomandancia y liderazgo al explicar didcticamente sus razones, o incluso al escuchar con atencin aus colaboradores. Pocos jefes son tan respetados como los que saben escuchar.

Se trata de incorporar a las LCP la sana costumbre de sugerir: El primero que lae, la canta

e calcula que por lo menos una vez por semana est aconteciendo esto actualmente en la USAF yue el principio CRM transformado en procedimiento estndar ha salvado ya muchos aviones y vidas.

Una unidad de transporte de la USAF lleg al punto de establecer una LCP que dice que si en unuelo de entrenamiento la expresin Time Out! es dicha en dos oportunidades durante ese vuelo, la

misin es abortada y deben regresar, en la inteligencia de que algo no funciona bien en la

oordinacin de cabina, o con la conciencia situacional de alguno de los pilotos.En tercer lugar, el CRM, incorporar una nueva acepcin a su sigla. Ya no se llamar Cockpit,

i Crew, sino Complete; Complete Resource Management, es decir, la Completa Gestin de todos losecursos operativos y no operativos que hacen a la seguridad de vuelo. De all que se incorporen a lanstruccin CRM los despachantes, los tcnicos en peso y balanceo, los controladores de torre y

ACC, los tripulantes de cabina, el personal de mantenimiento, de rampa, de apoyo logstico, etc., yor supuesto, las gerencias de operaciones, seguridad, instruccin, mantenimiento, etc., y la autoridaderonutica que por medio de sus inspectores debe evaluar el nivel tanto tcnico como de conduccin

e las tripulaciones.En el Anexo E se incorpora, autorizado por sus autores Bob Helmreich et al., la lista de chequeoe CRM desarrollada en el Departamento de Psicologa Aeroespacial de la Universidad de Texas en

Austin, en conjunto con expertos de la NASA.



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En cuarto lugar, la filosofa CRM debe incorporarse a la instruccin aeronutica toda. Loseminarios de iniciacin al tema son apenas el primer paso. Debern ser obligatorios los recurrents,nfocando temas distintos, preferentemente los que se observen como ms relevantes para cadampresa o grupo areo. Habr que reforzar los conceptos incorporados mediante seminariosestinados a cada sistema o tipo de operacin, seminarios para la promocin a Cmtes, para lancorporacin de copilotos, para la transicin a aviones ms complejos (particularmente si son del

ipo glass cockpit), etc.

En quinto lugar, se debe tener en cuenta que las operaciones areas seguras ya no son garantaara la supervivencia de una empresa area. El personal operativo debe comenzar a pensar tambinn funcin del cliente. En plena y descarnada competencia capitalista, desde el Cmte. hasta la auxiliare a bordo y el despachante de aeronaves, deben estar muy atentos a que se puede llegar a obtener el

mximo de seguridad, es decir, 0 accidentes... pero con aviones vacos. Particularmente los pilotosebern preocuparse por aspectos de marketing que antes ni se imaginaban. Debern asumirse comorofesionales de una empresa de servicios, y prestar atencin a detalles que hacen la diferencia,

ales como una mayor y mejor comunicacin con los pasajeros, mayor tiempo fuera de la cabina en latapa de crucero departiendo con los pasajeros, o despedir con una sonrisa a cada uno de ellos en lauerta, al terminar el vuelo, etc.

En sexto lugar, la Filosofa Operacional que denominamos CRM, requiere (como qued establecidon la disposicin 37/97, Captulo 6, de la Autoridad Aeronutica de la Repblica Argentina, ver

Anexo Alfa) el diseo a medida de los currcula instruccionales en cada organizacin aeronutica,para ello un diagnstico de situacin, sera recomendable a esos efectos, un sondeo de los modoserenciales segn los criterios CRM, mediante un instrumento como el propuesto en el Anexo Fox-

Trot.Este tipo de sondeos le aportara a las propias direcciones y gerencias de las empresas y

rganizaciones el feed-back necesario para optimizar su gestin, al menos en lo que al FactorHumano se refiere.

En sptimo lugar, CRM sin Line Oriented Simulation (LOS) - antes se denominaba LOFTLine Oriented Flight Training - es slo un 20% del emprendimiento. Hay empresas que no lo

mplementan por un problema de costos. Aclaremos que una sesin de una hora en simulador cuestalo 500 U$S, no es una excusa vlida. Criterios y metodologas para el video debriefing de lasesiones en simulador o en entrenadores terrestres de bajo costo se incluyen en el Anexo Golf.

Finalmente, la aceptacin del hecho de que la seguridad de las operaciones areas no es elroducto de factores aislados, sino de una concatenacin de elementos interconectados en un sistema,reconociendo que el error de la tripulacin no es ms que un sntoma de una afeccin sistmica

ubyacente de difcil diagnstico, habr que efectuar un chequeo preventivo de la salud de eseistema, empezando por aquellas organizaciones que suelen oponer la seguridad a los criterios

omerciales. El cuestionario antes mencionado (Anexo F) puede ser de utilidad; de hecho ya se estplicando.