別記様式第１号（第４条関係）教 員 人 事 計 画 書

平成　　年　　月　　日 北海道教育大学長　殿

北海道教育大学副学長（●●校担当）

１　発　議　の　事　由

２　選考予定者に係る事項

ふ　り　が　な 氏　　　　　名

現　　職　　名 　　（　　年　　月　　日就任）

現大学院担当資格 （　　年　　月　　日担当）

所 属 講 座 等

学 部

　　　　　　講座

専門分野：

大 学院

専攻　　　　　　専修

専門分野：

３ 補 充 予 定 職名４ 大 学 院 資 格 審査

要 　 （ 申 請 資 格 ： 　）

５ 補 充 等 予 定 年 月日

平成　　年　　月　　日

６ 専 門 分 野 学部： 大学院：

７ 担 当 予 定 授 業 科目

学　部

大学院

備　　　　　　　考

　 注 　 １ 　 採 用 に 係 る 申 請 の 場 合 は ， ２ に つ い て は 記 入 を 要 し な い 。

　 　 ２ 　 大 学 院 資 格 審 査 の み の 申 請 の 場 合 は ， ３ に つ い て は 記 入 を 要 し な い 。

別記様式第２号（第８条関係）専門分野意見書

平成　　年　　月　　日北海道教育大学選考委員会委員長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　（所属・職名・氏名）　　　　　　　　 印

選考予定者に係る事項

（　　年　　月　　日就任） （　　年　　月　　日就任）

学　部 　　　講座

専門分野：

大学院 専攻　　　　 専修

専門分野：

大学院資格審査

学部： 大学院：

選考予定者の研究業績に関する意見

注　１　大学院担当教員候補者の資格審査の判定は，次の評語をもって行う。　　　　(1) 研究指導及び講義担当適格者であると判定した場合は，大学院資格審査

評価評語欄に「研究指導教員」と記入する。　　　　(2) 研究指導補助及び講義担当適格者であると判定した場合は，大学院資

格審査評価評語欄に「研究指導補助教員」と記入する。　　　　(3) 上記以外の判定の場合は，大学院資格審査評価評語欄に「担当不適格

者」と記入する。

　　　２　意見書が 複数枚と な る 場合は ，様式を 複写し て 作成す る こ と 。別記様式第３号（第13条関係）

　　 平成　　年　　月 日 　　北海道教育大学長　殿

　　 　　　選考委員会委員長 　　 氏名　　　　　　　　　　　 印

１　講座等名 　 ２　採用予定職名及び 人員

３　専門分野　　 　　学　部　　 　　大学院

４　資格 ５　年齢 ６　担当予定授業科目 学 　 部 　 大学院 ７　採用予定年月日 ８　公募締切日 ９　提出書類 10 　応募書類提出先及び 問い 合わ せ 先 11 　公募書類の 配布先 12 　そ の 他

別 記 様 式 第 ４ 号 （ 第 15 条 ， 第 25 条 関 係 ）

ふ り が な

氏 　 　 　 名

生 年 月 日 （ 年齢 ）

昭 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日 （ 歳 ）

性 別

男 　 女

〒

連 絡 先 ( 自 宅 ) 　 　( 携 帯 電 話 )

E-mail

取 得 学 位 の 種 類 取 得 年 月 日 授 与 機 関

年 　 　 月 　 　 日

年 　 　 月 　 　 日

学 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 歴 　　　年

月　　　年 月 　 　 　 年 　　　年 月 　 　 　 年 　　　年 月 　 　 　 年 　　　年 月 　 　 　 年

　　　年 月 　 　 　 年 　　　年 月 　 　 　 年 　　　年

月 　 　 年 　　　年 月 　 　 年 　　　年 月 　 　 年

　　　年 月　　　年

　 　 　 年 月 　 　 　 年 月 　 　 　 年 月 　 　 　 年 月 　 　 　 年 月 　 　 　 年 月 　 　 　 年 月 　 　 　 年 月 　 　 　 年 月 　 　 　 年 月 平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 上 記 の と お り 相 違 あ り ま せ ん 氏 　 名 　 　 　 　 　 　 　 印

記 載 上 の 留 意 事 項

(1) 学 歴 欄 は ， 高 等 学 校 卒 業 以 上 を 記 載 す る こ と 。

　 　 (2) 取 得 学 位 は ， 「 修 士 」 以 上 の 学 位 に つ い て 授 与 機 関 と 併 せ て 記 載 す る こ と 。

(3) 職 歴 欄 は ， 教 育 活 動 及 び 研 究 活 動 に か か わ る 職 歴 を 記 載 す る こ と 。

(4) 所 属 学 会 等 に つ い て は ， 主 な も の に つ い て 記 載 す る こ と 。

(5) 賞 罰 欄 は ， 公 的 に 入 賞 又 は 表 彰 さ れ た 場 合 ， 刑 事 罰 等 （ 勤 務 先 で の こ れ ま で 受 け た 懲 戒 処 分 も 含 む ） を 受 け た 場 合 に

記 載 す る こ と 。 賞 罰 に 該 当 が な い 場 　 　 　 　 合 は ， 「 賞 罰 」 の 次 の 行 に 「 な し 」 と 記 載 す る こ と 。

(6) 経 歴 書 に 虚 偽 の 事 実 を 記 載 し た 場 合 は ， 採 用 又 は 昇 任 を 取 り 消 す こ と が あ り ま す 。

別 記 様 式 第 ５ 号 の １ （ 第 15 条 関 係 ）

「著書，学術論文」等 　　　Ｎ ｏ ．

平 成 　 年 　 　 月 　 　 日 氏 　 名 　 　 　 印

著 者 名 又 は 執 筆 者 名 著 書 ， 学 術 論 文 等 の 名 称

発 行 所 ， 掲 載 雑 誌 等又 は

発 表 学 会 等 の 名 称

発 行 ， 発 表

年 　 月頁 　 数 備 　 考

【 著 書 】

【 学 術 論 文 】

【 学 会 発 表 ・ 講 演 等

】

【 そ の 他 （ 月 刊 誌 ・

書 評 ・ 報 告 集 ・ コ ラ

ム 等 】

別 記 様 式 第 ５ 号 の ２ （ 第 15 条 関 係 ）

「演奏・作品・出場競技等」 　 　 　 Ｎ ｏ ．

平 成 　 年 　 　 月 　 　 日 氏 　 名 　 　 　 印

発 表題目 等 発 表 会 等 の 名 称 開催場 所 発 表 年 月 発 表 ・展示等の内容

備 　 考

別 記 様 式 第 ５ 号 の ３ （ 第 15 条 関 係 ）

「競争的外部資金（科研費，財団など）」 　　　Ｎ ｏ ．

平 成 　 年 　 　 月 　 　 日 氏 　 名 　 　 　 印

研 究課題名 等 研 究 種 目 等 の 名称

代表 ・ 分 担 等 の区分

申 請 年度 研 究期間 備 　 考

「研究業績書」記載上の留意事項　この業績書は，「著書，学術論文」，「学会発表・講演等」，「月刊誌・書評・報告集・コラム等」，「演奏・作品・出場競技等」及び「競争的外部資金」についての業績を記入するものである。

「著書，学術論文」等（別記様式第５号の１）１．発行済み又は掲載が予定されているすべての著書・学術論文等について作成する

こと。掲載予定のものについては，受理済みであることを備考欄に明記すること。２．昇任に係る書類作成の際は，現職採用等の際に提出した著書・学術論文等につい

ては，備考欄にその旨表示すること。３．国際的又は全国的な学会・機関等（これらに相当する学会・機関等を含む。）が

刊行するレフリー制度の整った学術雑誌，学会誌等に掲載された論文については，備考欄にその旨表示すること。

４．「著者名又は執筆者名」欄には，共著の場合は，本人の氏名を含め著作者全員の氏名を当該著書等に記載された順に記入すること。なお，共著の場合で，本人が第１著者以外であっても，特に重要な役割を果たした場合は，備考欄にその旨表示記載すること。

５．「著書，学術論文等の名称」の欄には，【著書】，【学術論文】，【学会発表・講演等】及び【その他（月刊誌・書評・報告集・コラム等）】の順に，それぞれ年月順に記入すること。

６．「頁数」の欄には，著書のうち単著は総頁数を，共著は総頁数と併せて本人執筆部分の頁数を記入する。学術論文の場合は〇〇頁～〇〇頁と記入すること。

７．【学会発表・講演等】は，最近５年間の業績を記入すること。８．【その他（月刊誌・書評・報告集・コラム等）】は，最近５年間の業績を記入す

ること。９．主要学術論文等の概要を添付すること。10．著書とは，学術図書，翻訳書，指導書，学習指導資料及び教科用図書等をいう。11．学術論文とは，学会・機関等の刊行する学術雑誌，学会誌，紀要等に掲載された

ものをいい，その内容は，所属学会等の水準を保つものとする。

「演奏・作品・出場競技等」（別記様式第５号の２）　実技系芸術分野及び体育分野で以下の業績がある者は，提出すること。１．記載方法は，上記１～６を参照すること。２．演奏とは，国際的又は全国的なレベルのコンクール等への出場等３．作品とは，国際的又は全国的なレベルの展覧会における入選・受賞作品等４．出場競技とは，国際的又は全国的な公認競技会への出場・入賞５．実技系芸術分野にあっては，２．３．の催しの審査員やその企画等の実績を，体

育分野にあっては，４．の競技会での審判・指導等の実績を研究業績とすることができる。

「競争的外部資金」（別記様式第５号の３）１．最近５年間の申請状況を記載し，採択されたものについては，備考欄にその旨明

記すること。２．最近５年間に申請実績が無い場合は，「無し」と記載し提出すること。

別記様式第６号（第15条関係）

教　育　上　の　実　績

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏 名 印　採用の場合の例

　【教育指導に係る実績】

　【教育経験に係る特記事項】

　【その他特記すべき顕著な教育上の実績】

記載上の留意事項以下のうち，採用は１と３，昇任は１と２を記載すること。１　本学の教育課程及び担当（予定）授業科目に対する【教育指導に係る実績】を記

載すること。（採用の際は，非常勤講師の実績を含めて記入しても構わない。）２　【授業内容・方法の改善及び創意・工夫に係る実績】を記載すること。３　【教育経験に係る特記事項】を記載すること。（２の内容があれば含めて記載す

る）４　【その他特記すべき顕著な教育上の実績】があれば記載すること。

別記様式第７号（第15条関係）

管理運営に関わる貢献 平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 　 　 　 　 　 　 　 　 氏 名 印

記載上の留意事項最近５年間における実績を記載すること。１　採用の場合

　　①　前職及び現職における管理運営に関わる機関名（委員会名など）・期間・役割及び活動状況を記載すること。

　　②　前職及び現職のない者は，提出を要しない（評価の対象としない）。２　昇任の場合①　全学又は所属する各校等で従事した委員会名及び期間を記載すること。②　委員会における役割及び活動状況を記載すること。③　本学の教員として特記すべき事項があれば記載すること。

別記様式第８号（第15条関係）

社会的活動に関わる貢献 平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 　 　 　 　 　 　 　 　 氏 名 印

記載上の留意事項最近５年間における実績がある場合は，以下の区分により記載すること。

　　・学外の審議会・委員会等での活動（名称，役割，任期等）　　・学会・学術団体での活動（役職名（会長，理事，幹事，運営委員，企画委員

等）と任期）　　・生涯学習等に係る活動（社会教育団体等の委員，講師などの活動内容）　　・国際的な社会的活動　　・その他の社会的活動（基調講演，招待講演等，受賞等）　　・本学独自の地域連携事業（公開講座，教員免許状更新講習等）別記様式第９号（第15条関係）

学校教育を中心とした教育への深い理解と関心

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 　 　 　 　 　 　 　 氏 名 印

記載上の留意事項 以下の内容要素を含むこと。　　・今日の学校教育及び教育一般に関する意見・抱負　　・これまで行ってきた教育実践に関する自身の取組 ・今後の教育実践に関する取組に対する抱負別記様式第10号（第15条関係）

主要担当予定科目の授業計画

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏 名

印

◆ こ こ を読むだけ で 授 業 の 大枠が 分 か るよう に 記 入 す る こ と 。

◆ 授 業 の一般目標と し て ， そ の 授 業 で 育 て た い総括的 な 資質・能力に つ い て述べる こ と 。

◆ 上 の 欄 で述べた一般目標が 実 現 さ れ るよう に ， 授 業 を通し て学 生 に求める個別具体的 に達成 し てほし い 目標を 記 入 す る こ と。

◆15 週に わ た り 授 業 の順に し た が っ て 授 業 計 画 を 記 入 す る こ と。

◆ 到達目標がどの程度達成 さ れ た か を測る方法と基準を示す こと 。

◆ あ る 場 合 は ， そ れ に 関 す る情報 を付加し て必ず記 入 す る こ と。

◆ あ る 場 合 は ， そ れ に 関 す る情報 を付加し て必ず記 入 す る こ と。

記載上の留意事項 記入欄の留意事項のほか，本学のシラバスを参考にして記載すること。　　※参考ＵＲＬ　http://www.hokkyodai.ac.jp/syllabus/

別記様式第11号（第16条関係）

平成　　年　　月　　日

　 　　　　　　　　　　　　　　　　殿

北海道教育大学　　　選考委員会　　 　　　　　　 委員長

印 委　員

　　

１ 選考予定者に関する事項

(1) 氏　　　　　 名 (2) 生年月日（年齢） 　 　年　　月　　日（　　歳）

(3) 現　　職　　名 　　　 （　　　　年　　月　　日就任）

(4) 現大学院担当資格 （　　　　年　　月　　日担当）

(5) 最 終 学

歴 　( 　　　　年　　月　　日卒業・修了）

(6) 学　　　　　位 （　　　　年　　月　　日取得）

(7) 　

(8) 　

　　

著書　　　編，学術論文　　編，その他　　編( 詳細は別紙のとおり）

２　

学　部 講座

専門分野：

大学院

専攻 専修

専門分野：

３　 ４ 大学院資格審査判定

５　採用・昇任の別

６　 年　　　月　　　日

７　担当予定授業科目

学　部

大学院

８　選考経過の概要(1) 応募の状況(2) 選考委員会の開催状況 ( 開 催 日 , 審 議 の 内 容 等 )(3) 投票の結果(4) 次点者及び応募者に関する事項 ( 必 要 が あ れ ば , 研 究 業 績 等 を 資 料 と

し て 添 付 )

９　教員選考基準適用条項

　教員選考基準第　条第　項第　号

10 　選考理由（評価項目についての所見を明示すること。）

( 研究上の業績）（ 研 究 業 績 に 関 す る 意 見 等 を 委 嘱 し た 場 合 は ， そ の 概 要 を

併 せ て 記 載 す る こ と 。 ）

（教育上の実績）

（管理運営に関わる貢献）

（社会的活動に関わる貢献）

（学校教育を中心とした教育への深い理解と関心）

（その他選考委員会が必要とする項目）

（総合評価）

注　大学院担当教員候補者の資格審査の判定は，次の評語をもって行う。　　(1) 研究指導及び講義担当適格者であると判定した場合は「研究指導教員」と　　　する。　　(2) 研究指導補助及び講義担当適格者であると判定した場合は「研究指導補助　　　教員」とする。　　(3) 上記以外の判定の場合は「担当不適格者」とする。

別記様式第12号（第20条関係）客員教授等称号付与候補者概要

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所属　　　　　　　　　　　　　）客員教授　・　客員准教授 新規・継

続～

氏　　名（）

最終学歴（卒業・修了年月）

学　　位（取得年月・機関）

職　　　　　　　　　　歴

本学における従事内容等

（従事する曜日・時間帯等）

職 務　内　容（教授・研究内容

）

備 　 　　　　　　　 考

別 記 様 式 第 13 号 （ 第 24 条 関 係 ）

非 常 勤 講 師 等 任 用 候 補 者 名 簿（ 平 成 　 　 　 年 ） 講 座

等　 No ．

実施期区 分

ふ 　 り 　 が な

年齢

学 歴

職 歴

担 当 予 定授 業時間

数単位

数

採用等初年度

備 考

氏 名 卒 業 （ 修了）

年 次及 び在職期間 授 業 科 目 週 計

記 載 上 の 留 意 事 項(1) 名簿の 作 成 に 当 た っ て は ，新規の 者 及 び 学内者 から記 載 す る こ と と し ，新規の 者 に つ い て は 氏 名 欄 に◎印 を付す 。(2) 実施期区分 欄 は ，通年 ，前期，後期と し ，集中講 義 の 場 合 は 「集中」 と 併 せ て 記 入 す る 。(3) 年 齢 は ， 採 用 等 予 定 年 月 日 現在と す る 。

(4) 学 歴 欄 は ，最終学 歴 と す る 。(5) 職 歴 欄 は ， 現 職 に 係 る も の と す る が ，無職 の 者 で前職 が あ る 場 合 は ，無職 と 併 せ て 記 載 す る 。(6) １ 人 の 候 補 者 が 複 数 の 授 業 を 担 当 予 定 の 場 合 は ， 連続し て 記 載 し ， 氏 名 ， 年 齢 ， 学 歴 ， 職 歴 及 び 採 用 等初年度の 欄 は省略し

て も構わ な い 。

別記様式第14号（第25条関係）

大 学 院 担 当 教 員 概 要

　　　　　　　　 　 専攻　　　　　　　　専修

職名　　　　

氏名　　　　　　　 年齢　　　歳

　　　　　　　 （　　　　年　　月　　日卒業・修了）

　　　　　　　 　　　

　　　　　　　　　　　 　（　　　　　年　　月取得）

　　　　

　年　　 　　月

著 書 ・ 学 術 論 文 数 等

著　　書　　　編（単著　　編，共著　　編）

　学術論文 編（単著　　編，共著　　編）

編

( 他 校 ・ 他 大 学 の 大

学 院 の 授 業 科 目 )

　

　平成　　年　 月　　日

別記様式第15号（第25条関係）

大学院に お け る 研究科担当授業科目の 概要

担当候補者氏名 印

担当授業の 概要

語 学 力 （ 英 語 ） に 関 す る 質 問 事 項

語学力( 英語) に つ い て 、一番近い と 思わ れ る 項目( Ａ～Ｄ)

に 「○」を 記入し て く だ さ い 。

Ａネ イ テ ィ ブ レ ベ ル に 近い 語学力が あ り 、専

門分野に つ い て 英語で 講義が で き る 。

Ｂ

英字新聞等の 一般的内容が 理解で き 、容易に 英語で 日常会

話を 行え る と と も に 、専門分野に つ い て 英語

で 講義が で き る 。

Ｃ日常生活を 送る の に 不自由し な い 程度の 会話が 可能

で あ る 。

Ｄ ご く 簡単な 日常会話程度な ら 可能で あ る 。

平成　　　年　　　月　　　日

氏　名