รายงานฉบับท่ี 6 ของคณะกรรมการแหงชาติในการปองกัน, ตรวจหา, ประเมิน, และรักษาโรคความดันโลหิตสูง

(The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, andTreatment of High Blood Pressure; JNC VI)

อ.ภก.อภิรักษ วงศรัตนชัยภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร ม.นเรศวร

รายงานฉบับน้ีมีวัตถุประสงคเพ่ือเปนแนวทางแกแพทยในการบริบาลเบ้ืองตน รายงานฉบับน้ีไดเนนย้ํ า (มากกวารายงานฉบับกอนๆ) ถึงการใชประโยชนจากความเส่ียงของผูปวยมาเปนสวนหน่ึงของกลยุทธการรักษา แลวยังเนนหนักถึงการปรบัเปล่ียนพฤติกรรมเพ่ือปองกันความดันโลหิตสูง (ใชเปนการรักษาในขอบเขตจํ ากัดในผูปวยบางราย และใชเปนการรักษาเสริมในผูปวยความดันโลหิตสูงทุกราย) บนพ้ืนฐานของขอมูลผลลัพธจากการทดลองแบบ randomized controlled trialsและยังแนะนํ าใหเร่ิมใชยา Diuretics และ β-blockers สํ าหรับผูปวยความดันโลหิตสูงที่ไมมีภาวะแทรกซอน(uncomplicated hypertension)

•••• การวดัความดันโลหิตและการประเมินทางคลินิกความดนัโลหิตสูง คือภาวะที่มีความดันตัวบน 140 มิลลิเมตรปรอท ข้ึนไป, ความดันตัวลาง 90 มิลลิเมตรปรอท

ขึน้ไป, หรือผูท่ีกํ าลังไดรับยาลดความโลหิต วัตถุประสงคของการตรวจหาและรักษาความดันโลหิตสูง ก็เพ่ือลดความเส่ียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือด และอัตราความพิการและเสียชีวิต พบวา คาความดันทั้งตัวบนและลาง มีสวนสัมพันธดานบวกกับความเส่ียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือด ตารางท่ี 1 แสดงการแบงความดันโลหิตของผูใหญอายุ 18 ปข้ึนไป

ตารางท่ี 1 แสดงการแบงความดันโลหิตของผูใหญอายุ 18 ปข้ึนไป*ระดับ ความดันโลหิต, มิลลิเมตรปรอท

ความดันตัวบน ความดันตัวลางเหมาะสม+ <120 และ <80ปกติ <130 และ <85คอนขางสูง 130-139 หรอื 85-89ความดันโลหิตสูง+

ระยะ 1 140-159 หรอื 90-99 ระยะ 2 160-179 หรือ 100-109 ระยะ 3 >180 หรอื >110Isolated systolic hypertension >140 และ <90* ไมไดรับยาลดความดันโลหิตสูง และไมมีความเจ็บปวยเฉยีบพลัน (acutely ill) ถาผูปวยมีคาความดันตัวบนและลางอยูในระดบัท่ีตางกัน ใหใชระดับที่สูงกวาในการแบงภาวะความดันโลหิตของผูปวย+ ความดันโลหิตเหมาะสมท่ีสัมพันธกับความเส่ียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดคือ นอยกวา 120/80 มิลลิเมตรปรอท แตคาที่อานไดถาต่ํ าผิดปกติควรไดรับการประเมินเพื่อดูนัยสํ าคัญทางคลินิก+ เปนคาเฉล่ียท่ีไดจากการวัด 2 คร้ังข้ึนไปในแตละคร้ังท่ีมาพบแพทย (2 ครั้งขึ้นไป) หลังจากไดรับการตรวจคัดกรองเบ้ืองตนแลว

2

การแบงความดันโลหิตจะตางไปจากรายงานฉบับท่ี 5 (JNC V) เล็กนอย โดยยุบรวมความดันโลหิตสูงระยะ 3และ 4 เขาดวยกัน เพราะวา ความดันโลหิตระยะ 4 พบไดคอนขางไมบอยนักการตรวจวัดและยืนยัน

แนะน ําใหใชเทคนิคตอไปนี้ในการวัดคาความดันโลหิต1. ผูปวยควรน่ังอยูบนเกาอ้ีท่ีมีพนักพิงหลัง ไมมีสิ่งปกปดแขนและวัดในระดับหัวใจ ควรละเวนการสูบบุหรี่หรือดื่ม

กาแฟกอนวัดคา 30 นาที2. บางสภาวะอาจตองวัดคาในทานอนหรือยืน3. ควรเร่ิมวัดคาหลังพักอยางนอย 5 นาที กระเปาะภายในเครื่องวัด (cuff) ควรหุมแขนอยางนอย 80%4. ควรใชเครื่องวัดชนิด mercury sphygmomanometer แตก็อาจใชเคร่ืองวัดชนิด calibrated aneroid

manometer หรอื validated electronic device5. บนัทึกทั้งคาความดันตัวบนและลาง6. การวดัคาแตละครั้ง (2 ครั้งขึ้นไป) ควรเวนชวงหางกันเฉลี่ย 2 นาที ถาคาท่ีอานได 2 คร้ังตางกันเกิน 5

มลิลิเมตรปรอท ควรวัดคาอีกและหาคาเฉลี่ย7. แพทยควรอธิบายใหผูปวยทราบถึงความหมายของคาความดันโลหิตท่ีอานได และแนะนํ าถึงความจํ าเปนท่ีตอง

ตรวจวัดคาใหมเปนระยะ ตารางท่ี 2 แสดงค ําแนะน ําสํ าหรับตรวจติดตามคาความดันโลหิตเริม่ตนท่ีวดัไดตารางท่ี 2 แสดงคํ าแนะนํ าสํ าหรับตรวจติดตามคาความดันโลหิตเริม่ตนท่ีวัดได

ความดันโลหิตเริม่ตน, มิลลิเมตรปรอท*ความดันตัวบน ความดันตัวลาง คํ าแนะนํ าสํ าหรับตรวจติดตาม+

<130 <85 ตรวจซ้ํ าภายใน 2 ป130-139 85-89 ตรวจซ้ํ าภายใน 1 ป+140-159 90-99 ตรวจยืนยันภายใน 2 เดือน+160-179 100-109 ประเมินหรือน ําสงโรงพยาบาลภายใน 1 เดือน>180 >110 ประเมินหรือน ําสงโรงพยาบาลทันที หรอืภายใน 1

สัปดาห ข้ึนกับอาการทางคลินิก* ถาคาความดันตัวบนและลางอยูตางระดับกัน ใหใชการตรวจติดตามในเวลาท่ีส้ันกวา+ เปล่ียนแปลงตารางการตรวจติดตามใหสอดคลองกับคาความดันโลหิตในอดีต, ปจจัยของโรคหัวใจและหลอดเลือดอ่ืนๆ,หรือโรคของอวัยวะเปาหมาย+ แนะนํ าใหปรับเปล่ียนพฤติกรรมดวยการแบงระดับความเส่ียง

ความเส่ียงของโรคหัวใจและหลอดเลือดในผูปวยความดันโลหิตสูง ไมไดถูกตัดสินโดยระดับความดันโลหิตเทานั้นแตยังข้ึนกับวาอวัยวะปลายถูกทํ าลาย หรือมีปจจัยเส่ียงอ่ืนๆ หรือไม เชน สูบบุหรี,่ ไขมันในเลือดสูง, และเบาหวาน ดังแสดงในตารางท่ี 3 ปจจัยเหลาน้ีเปล่ียนแปลง (ไมขึ้นแกกัน) ความเส่ียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดท่ีจะเกิดตามมา ถายึดพื้นฐานการประเมินผูปวยและระดับความดันโลหิตจะสามารถแบงกลุมเส่ียงของผูปวยออกไดดังแสดงในตารางท่ี 4 นอกจากน้ัน โรคอวนและผูท่ีไมไดออกกํ าลังกายยังเปนเคร่ืองวัดความเส่ียงของโรคหัวใจและหลอดเลือด และมีปฏิสัมพันธกับปจจัยเส่ียงอ่ืนๆแตเปนส่ิงท่ีมีนัยสํ าคัญนอยในการเลือกยาลดความดันโลหิต

3

ตารางท่ี 3 แสดงระดับความเส่ียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดในผูปวยความดันโลหิตสูง*ปจจัยเส่ียงสํ าคัญ

สูบบุหรี่ไขมันในเลือดสูงเบาหวานอายุมากกวา 60 ปเพศ (ผูชาย และสตรีหลังหมดประจํ าเดือน)ประวัติครอบครัวเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด: สตรีอายุนอยกวา 65 ป หรือผูชายอายุนอยกวา 55 ป

อวัยวะปลายทางถูกทํ าลาย/เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดโรคหัวใจ หัวใจหองลางซายโต Angina หรือกลามเน้ือหัวใจตายมากอน กอนเกิด coronary revascularization หัวใจวายStroke หรอื transient ischemic attackโรคไต (nephropathy)โรคหลอดเลือดแดงสวนปลาย (peripheral arterial disease)โรคตา (retinopathy)

* ดูตารางท่ี 4ตารางท่ี 4 แสดงระดับความเส่ียงและการรักษา*

ความดันโลหิต(มิลลิเมตรปรอท)

กลุมเส่ียงระดับ เอ(ไมมีปจจัยเส่ียง;ไมมี TOD/CCD+)

กลุมเส่ียงระดับ บี(มีปจจัยเส่ียง 1 อยางข้ึนไป,ไมรวมเบาหวาน; ไมมี

TOD/CCD)

กลุมเส่ียงระดับ ซี(มี TOD/CCD และ/หรือเบาหวาน, มีหรือไมมีปจจัย

เส่ียงอ่ืนๆ)คอนขางสูง (130-139/85-89) ปรับเปล่ียนพฤติกรรม ปรับเปล่ียนพฤติกรรม ใชยาζระยะ 1 (140-159/90-99) ปรับเปล่ียนพฤติกรรม

(ไมเกิน 12 เดือน)ปรับเปล่ียนพฤติกรรม+(ไมเกิน 6 เดือน)

ใชยา

ระยะ 2 และ 3 (>160/>100) ใชยา ใชยา ใชยา* เชน ผูปวยเบาหวานและมีความดันโลหิต 142/94 มิลลิเมตรปรอท รวมกับหัวใจหองลางซายโต ควรถูกจัดวาม ีความดันโลหิตสูงระยะ 1 รวมกับมีโรคอวัยวะสวนปลาย (หัวใจหองลางซายโต) และมีปจจัยเส่ียงสํ าคัญอ่ืน (เบาหวาน) ดังนั้น ผูปวยรายนีจ้ะถูกจัดอยูในกลุม “ระยะ 1, กลุมเส่ียงระดับ ซ”ี แนะนํ าใหเร่ิมใชยารักษาทันที สวนการปรับเปล่ียนพฤติกรรมควรเปนการรักษาเสรมิสํ าหรับผูปวยทุกรายท่ีแนะนํ าใหใชยา+ TOD/CCD: โรคของอวัยวะเปาหมาย/โรคของหัวใจและหลอดเลือด (target organ disease/clinical cardiovasculardisease) (ดูตารางท่ี 3)+ ถาผูปวยมีปจจัยเส่ียงหลายอยาง แพทยควรพิจารณาใชยารวมกับการปรับเปล่ียนพฤติกรรมζ สํ าหรับผูปวยหัวใจวาย, ไตบกพรอง (renal insufficiency), หรอืเบาหวาน

4

กลุมเส่ียงระดับ เอ เปนกลุมผูปวยท่ีมีความดันโลหิตคอนขางสูง หรือมีความดันโลหิตสูงระยะ 1, 2 หรอื 3 ที่ไมมีโรคหัวใจและหลอดเลือด, อวยัวะเปาหมายถูกทํ าลาย, หรือปจจัยเส่ียงอ่ืนๆ ผูปวยระดับน้ีควรทดลองปรับเปล่ียนพฤติกรรมอยางเขมงวดเปนเวลานาน (ไมเกิน 1 ป) พรอมกับตรวจวัดติดตามความดันโลหิตอยางระวงั ถาความดันโลหิตไมไดตามเปาหมาย ควรใชยารวมดวย สํ าหรับผูปวยความดันโลหิตสูงระยะ 2 หรอื 3 ควรใชยารักษากลุมเส่ียงระดับ บี เปนกลุมผูปวยท่ีไมมีโรคหัวใจและหลอดเลือดหรืออวัยวะเปาหมายถูกทํ าลาย แตมีปจจัยเส่ียง 1 อยางข้ึนไปดังแสดงในตารางท่ี 3 แตไมรวมเบาหวาน ถาผูปวยมีปจจัยเส่ียงหลายอยาง แพทยควรพิจารณาการรักษาเริ่มตนดวยยาลดความดันโลหิต รวมกับการปรับเปล่ียนพฤติกรรมและขจัดปจจัยเส่ียงกลุมเส่ียงระดับ ซี เปนกลุมผูปวยท่ีมีโรคหัวใจและหลอดเลือด หรืออวัยวะเปาหมายถูกทํ าลายดังแสดงในตารางท่ี 3 ผูปวยบางรายท่ีมีความดันโลหิตคอนขางสูงท้ังยังมีหัวใจวาย, ไตบกพรอง, หรอืเบาหวาน ควรไดรับยารักษาทันที และเสรมิดวยการปรับเปล่ียนพฤติกรรมอยางเหมาะสม

•••• การปองกันและรักษาความดันโลหิตสูงเปาหมาย

เปาหมายของการปองกันและควบคุมความดันโลหิตสูงคือ ลดอัตราความพิการและเสียชีวิต โดยรักษาระดับคาความดันตัวบนใหต่ํ ากวา 140 มิลลิเมตรปรอท และ ความดันตัวลางต่ํ ากวา 90 มิลลิเมตรปรอท (ต่ํ าเทาท่ีผูปวยทนได) พรอมกับควบคุมปจจัยเส่ียงท่ีเปล่ียนแปลงไดของโรคหัวใจและหลอดเลือด การรักษาความดันโลหิตใหต่ํ าตามเกณฑดังกลาวชวยปองกันโรค stroke, คงสภาพการทํ างานของไต, และปองกันหรือหนวงหัวใจวายใหชาลง เพ่ือใหไดตามเปาหมายอาจใชวิธีปรับเปล่ียนพฤติกรรมอยางเดียว หรือรวมกับการใชยาการปรับเปล่ียนพฤติกรรม

การปรับเปล่ียนพฤติกรรม (ตารางท่ี 5) อาจชวยปองกันความดันโลหิตสูง (มีประสิทธิผลในการลดความดันโลหิต)และชวยลดปจจัยเส่ียงอ่ืนๆ ของโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยเสียคาใชจายเล็กนอยและมีความเส่ียงต่ํ า แมวาเมื่อใชการปรับเปล่ียนพฤติกรรมอยางเดียวแลวไมสามารถควบคุมความดันโลหิตสูงใหไดตามตองการ แตก็อาจชวยลดจํ านวนและขนาดยาเพือ่ควบคุมความดันโลหิตสูง

ตารางท่ี 5 แสดงการปรบัเปล่ียนพฤติกรรมเพือ่ปองกันและควบคุมความดันโลหิตสูงลดนํ้ าหนักถามีน้ํ าหนักตัวมากเกินจํ ากัดการด่ืมแอลกอฮอลไมใหมากเกิน 30 มิลลิลิตร (เชน เบียร 720 มิลลิลิตร, ไวน 300 มิลลิลิตร, หรือวิสก้ี 60 มิลลิลิตร)ออกกํ าลังมากข้ึน (aerobic) (วันละ 30-45 นาที)จํ ากัดการไดรับโซเดียมไมใหเกินวันละ 100 มลิลิโมล (โซเดียม 2.4 กรมั หรอื โซเดยีมคลอไรด 6 กรมั)ควรไดรับโปแตสเซียมจากอาหารอยางเพียงพอ (ประมาณวันละ 90 มิลลิโมล)ควรไดรับแคลเซยีมและแมกนีเซียมจากอาหารอยางเพียงพอ เพ่ือสุขภาพโดยท่ัวไปหยุดสูบบุหรีแ่ละลดการบริโภคไขมนัอ่ิมตัวและโคเลสเตอรอลจากอาหาร เพ่ือสุขภาพโดยรวมของหัวใจและหลอดเลือดการลดน้ํ าหนักตัว นํ ้าหนักตัวมากเกิน (ดัชนีมวลนํ้ าหนัก > 27 กิโลกรมั/ตารางเมตร) มีสวนสัมพันธใกลชิดกับความดันโลหิตท่ีสูงขึ้น นอกจากน้ัน การสะสมไขมันสวนเกินท่ีชองทอง (ดูจากเสนรอบวงเอว >34 นิว้ [85 เซนติเมตร] ในสตรี หรอื >39 นิ้ว[98 เซนติเมตร] ในผูชาย) ยังมีสวนสัมพันธกับความเส่ียงตอการเส่ียงชีวิตจากความดันโลหิตสูง, ไขมันในเลือดสูง, เบาหวาน,และโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ

ผูปวยความดันโลหิตสูงท่ีมีน้ํ าหนักตัวมากเกิน การลดนํ้ าหนักจะชวยเพ่ิมฤทธ์ิลดความดันโลหิตของยาลดความดันท่ีใชรวม และชวยลดปจจัยเส่ียงของโรคหัวใจและหลอดเลือดท่ีจะเกิดรวมดวยอยางมีนัยสํ าคัญ เชน เบาหวาน และไขมันในเลือดสูง

5

จํ ากัดการด่ืมแอลกอฮอล การด่ืมแอลกอฮอลมากเกินเปนปจจัยเส่ียงท่ีสํ าคัญตอความดันโลหิตสูง ทํ าใหยาลดความดันโลหิตใชไมไดผล และเปนปจจัยเส่ียงตอโรค stroke สตรไีมควรดื่มแอลกอฮอลเกินวันละ 15 มิลลิลิตร เพราะวาสตรีดูดซึมเอธานอลไดมากกวาผูชาย และมีนํ้ าหนักตัวนอยกวา จึงไวตอผลของแอลกอฮอลไดมากกวา ซ่ึงแอลกอฮอลในปริมาณท่ีแนะน ํานีจ้ะไมทํ าใหความดันโลหิตสูงขึ้น และมีสวนสัมพันธกับการลดความเส่ียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดการออกกํ าลังกาย การออกกํ าลังกายอยางสม่ํ าเสมอ (ระดับปานกลางข้ึนไป เชน เดนิเรว็วันละ 30-45 นาที) ชวยเพ่ิมการลดนํ ้าหนกัตัวและสมรรถภาพของรางกาย และชวยลดความเส่ียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดและสาเหตุท้ังหมดท่ีทํ าใหเสียชีวิตจํ ากัดการบรโิภคโซเดียมจากอาหาร โซเดยีม (รูปของโซเดยีมคลอไรด) มีสวนสัมพันธกับระดับของความดันโลหิต ผูปวยกลุม African Americans, ผูสูงอายุ, และผูปวยความดันโลหิตสูงหรือเบาหวาน พบวา ความดันโลหิตเปล่ียนแปลงไวมากตอโซเดียมคลอไรดในอาหารท่ีเปล่ียนไป

นอกจากนั้น การจํ ากัดการบริโภคโซเดียมอาจกอใหเกิดผลดีหลายอยาง เชน ชวยลดความตองการยาลดความดันโลหิต, ลดการสูญเสียโปแตสเซยีมจากยาขับปสสาวะ, อาจชวยลดภาวะหัวใจหองลางซายโต, และปองกันกระดูกพรุนและนิ่วที่ไต เพราะลดการขับออกแคลเซยีมทางปสสาวะการบรโิภคโปแตสเซยีม การบริโภคอาหารท่ีมีโปแตสเซียมสูงอาจชวยปองกันการเกิดความดันโลหิตสูง และควบคุมความดันไดดีขึ้นในผูปวยความดันโลหิตสูง การขาดโปแตสเซียมอาจทํ าใหความดันโลหิตสูงข้ึน ดังนั้น ควรบริโภคโปแตสเซียมใหเพียงพอ (จากผลไมสดและผัก) ถาเกิดภาวะโปแตสเซียมในเลือดตํ่ าระหวางใชยาขับปสสาวะ อาจจํ าเปนตองใหโปแตสเซียมเพ่ิมข้ึนโดยใชเกลือท่ีมีสวนประกอบของโปแตสเซียม, โปแตสเซยีมเสรมิ, หรือยาขับปสสาวะท่ีเก็บกักโปแตสเซียม ซ่ึงวิธีการเหลาน้ีตองระวังในผูท่ีไวตอภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง เชน ผูท่ีไตทํ างานผิดปกติ (renal insufficiency) หรอืไดรับยากลุมangiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors หรือ angiotensin II receptor blockersการบรโิภคแคลเซยีม การศึกษาทางระบาดวิทยาสวนใหญพบวา การบริโภคอาหารที่มีแคลเซียมตํ่ ามีสวนสัมพันธกับความชุกของความดันโลหิตสูง การบริโภคแคลเซียมมากขึ้นอาจชวยลดความดันโลหิตในผูปวยความดันโลหิตสูงบางราย แตผลโดยรวมแลวนอยมาก แมวาการคงระดับการบริโภคแคลเซียมใหเพียงพอเปนส่ิงสํ าคัญสํ าหรับสุขภาพโดยท่ัวไป แตไมเหมาะสมที่จะแนะน ําใหใชแคลเซยีมเสรมิเพ่ือลดความดันโลหิตการบรโิภคแมกนีเซยีม แมวาจะมีหลักฐานที่บงถึงความสัมพันธระหวาง ผูที่บริโภคอาหารที่มีแมกนีเซียมตํ ่ากับความดันโลหิตท่ีสูงขึน้ แตยังไมมีขอมูลท่ีเช่ือถือไดท่ีแนะนํ าอยางเหมาะสมใหบริโภคแมกนีเซียมมากขึ้นเพื่อลดความดันโลหิตปจจัยจากอาหารอ่ืนๆ ไขมันในอาหาร ภาวะไขมันในเลือดสูงเปนปจจัยเส่ียงอิสระท่ีสํ าคัญของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ดังนั้นการจํ ากัดอาหารและใชยาลดไขมันในเลือดเม่ือจํ าเปน เปนการรักษาเสริมท่ีสํ าคัญตอการรักษาความดันโลหิตสูง

คาเฟอีน คาเฟอีนอาจทํ าใหความดันโลหิตสูงขึ้นโดยเฉียบพลัน จากการสํ ารวจทางระบาดวิทยาสวนใหญพบวาความทน (tolerance) ตอผลท่ีทํ าใหหลอดเลือดหดตัวจะเกิดข้ึนอยางรวดเรว็ โดยไมมีสวนสัมพันธโดยตรงระหวางการบรโิภคคาเฟอีนกับความดันโลหิตที่สูงขึ้น

ปจจัยอ่ืนๆ แมวาการศึกษาทางระบาดวิทยาในขณะนี้พบความสัมพันธตรงขามกันระหวาง การบริโภคอาหารท่ีมีโปรตีนกบัความดันโลหิต แตผลท่ีไดยังมีความไมแนนอนอยู (คารโบไฮเดรต, กระเทียม, หรอืหอม ก็ใหผลเชนเดียวกัน)การผอนคลายและ biofeedback ยังไมมีเอกสารอางอิงฉบับไหนท่ีสนับสนุนการรักษาดวยวิธีผอนคลาย (relaxationtherapies) เพ่ือรักษาหรือปองกันความดันโลหิตสูง จากการศึกษาหน่ึงพบวา การควบคุมความเครียดไมมีผลใดๆ ตอการปองกันความดันโลหิตสูงหลีกเล่ียงบุหร่ีเพ่ือลดความเส่ียงโดยรวมตอโรคหัวใจและหลอดเลือด เพราะวาการสูบบุหร่ีเปนปจจัยเส่ียงอยางมากตอโรคหัวใจและหลอดเลือด ดังน้ันการงดบุหร่ีจึงเปนส่ิงสํ าคัญ การสูบบุหรีทํ่ าใหความดันโลหิตสูงข้ึนอยางมาก ฉะน้ันผูท่ียังสูบบุหร่ีอยูอาจไดรับผลปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดจากยาลดความดันโลหิตไดไมเต็มท่ี พบวาหลังเลิกบุหร่ีจะเกิดผลดีตอหัวใจและหลอดเลือดภายในเวลา 1 ปในทุกกลุมอายุ

6

การรักษาดวยยาประสิทธิผล ยาท่ีชวยลดความดันโลหิตจะลดอัตราความพกิารและเสียชีวติจากโรคหัวใจและหลอดเลือด ชวยปองกันโรคstroke, หลอดเลือดหัวใจตีบ, หัวใจวาย, การรุกลามของโรคไต, การรุกลามสูความดันโลหิตสูงที่รุนแรงขึ้น, และทุกสาเหตุท่ีทํ าใหเสียชีวิตการพจิารณาการรักษาดวยยา การพิจารณาเลือกยา ผูปวยสวนใหญควรเริ่มใชยาในขนาดตํ่ ากอน แลวจึงคอยๆ ปรบัขนาดยาขึน้ไปตามอายุ, ความตองการ, และการตอบสนอง รูปแบบยาท่ีเหมาะสมควรมปีระสิทธิผลตลอด 24 ช่ัวโมงเม่ือใชยาวันละครัง้ โดยควรมีฤทธ์ิอยางนอย 50% ของฤทธ์ิสูงสุดเม่ือส้ินสุดเวลา 24 ชั่วโมง รูปแบบยาท่ีออกฤทธ์ินาน (ประสิทธิผลตลอด24 ชัว่โมง) ควรเลือกใชมากกวายาท่ีออกฤทธ์ิส้ันดวยเหตุผลหลายประการคือ (1) ความรวมมือในการใชยาดีกวา; (2) ยาบางตัวย่ิงนอยเม็ดจะย่ิงราคาถูก; (3) ควบคุมความดันโลหิตไดสมํ่ าเสมอและราบเรียบกวา; และ (4) ปองกันความเส่ียงท่ีจะเกิดเสียชวีิตฉับพลัน, หัวใจวาย (heart attack), และ stroke เน่ืองจากความดันโลหิตสูงข้ึนทันทีทันใดหลังเขานอนเวลากลางคืนยาท่ีมรีะยะออกฤทธ์ิเกิน 24 ช่ัวโมงเปนส่ิงท่ีนาสนใจ เพราะวาผูปวยจํ านวนมากมักลืมกินยาโดยไมต้ังใจอยางนอย 1 คร้ังในแตละสัปดาห แตอยางไรก็ตาม ยาท่ีใชวันละ 2 ครั้งก็อาจควบคุมความดันไดคลายคลึงกันและราคาตํ่ า

สูตรตํ ารบัยาใหมๆ ที่ถูกพัฒนาขึ้นมาทํ าใหมีตัวเลือกยามากข้ึน เชน ยาสูตรผสมขนาดตํ่ าของยา 2 ชนิดท่ีตางกลุมกันเพ่ือเสริมประสิทธิผลของฤทธ์ิลดความดันโลหิต และลดผลไมพึงประสงคท่ีข้ึนกับขนาดยา ยาขับปสสาวะขนาดต่ํ ามากๆ(เชน 6.25 มิลลิกรมั ของ Hydrochlorothiazide) จะชวยเสริมฤทธ์ิยาอ่ืนๆ โดยปราศจากผลเสียตอการเผาผลาญพลังงาน(metabolic effects) ยาสูตรผสมระหวางยาขับปสสาวะขนาดต่ํ ากับยากลุม ACE inhibitor หรอื nondihydropyridinecalcium antagonist อาจชวยลดภาวะมีโปรตีนในปสสาวะ (proteinuria) ไดมากกวาใชยาเด่ียวๆ ยาสูตรผสมระหวางdihydropyridine calcium antagonist กับ ACE inhibitor ทํ าใหอาการบวมน้ํ าท่ีเทาเกิดนอยกวาใช calciumantagonist เดี่ยวๆ ในบางสถานการณพบวา ยาท่ีออกฤทธ์ิคลายกันอาจเสริมฤทธ์ิกันได (additive effects) เชนMetolazone กับ Loop diuretic ในผูปวยไตวาย

Angiotensin-converting enzyme inhibitors มีผลดีตอผูปวยหัวใจวายจากความบกพรองของการหดตัวของหัวใจ (systolic dysfunction) และผูท่ีมีพยาธิสภาพท่ีไต (nephropathy) สวนยาท่ีเพ่ิงออกใหมกลุม angiotensin IIreceptor blockers มีผลตอการไหลเวยีนเลือด (hemodynamic) คลายคลึงกับ ACE inhibitors แตไมเกิดผลขางเคียงท่ีพบบอยท่ีสุดคือ ไอแหงๆ อยางไรก็ตาม การขาดขอมูลถึงผลดี (protection) ตอหัวใจและไตในระยะยาว ทํ าใหควรใชangiotensin II receptor blockers เฉพาะในรายท่ีผูปวยไมสามารถทนยากลุม ACE inhibitors ได

ยาลดความดันโลหิตบางตัว เชน กลุมท่ีขยายหลอดเลือดโดยตรง (direct-acting smooth-musclevasodilators), central ∝ 2-agonist, และ peripheral adrenergic antagonists ไมเหมาะท่ีจะใชเร่ิมตนการรักษาแบบเดีย่วๆ เพราะวา เกิดผลไมพึงประสงครบกวนผูปวยเปนจํ านวนมาก โดย Reserpine มีฤทธ์ิรักษายาวนานมากและผูปวยทนยาไดดใีนขนาดยาต่ํ าๆ (วันละ 0.05-0.10 มิลลิกรมั) แตผูปวยและครอบครัวควรไดรับค ําเตือนถึงอาการซึมเศราท่ีอาจเกิดข้ึนได สวนยาขยายหลอดเลือดโดยตรง (เชน Hydralazine HCl, Minoxidil) บอยคร้ังท่ีกระตุนใหเกิด reflex sympatheticของระบบหัวใจและหลอดเลือด และท ําใหเกิดน้ํ าคั่ง

Nifedipine ในรูปออกฤทธ์ิเร็ว (immediate-release) จะทํ าใหเกิดภาวะหัวใจขาดเลือด และเม่ือใชหลายๆ ครั้งอาจเพ่ิมอัตราเสียชีวิต (coronary mortality) ในผูปวยท่ีมีกลามเน้ือหัวใจตาย ดังนั้น ควรใชระวังอยางมาก มีรายงานที่ขัดกันเองถึงผลไมพึงประสงคตอสุขภาพในผูท่ีไดรับยาในรูปออกฤทธ์ิส้ัน (short-acting) หรือในรูปออกฤทธ์ิเร็ว (immediate-release) ของ Nifedipine, Diltiazem HCl, และ Verapamil HCl คํ าแนะนํ าในการใชยาดูไดในตารางท่ี 6 และตารางท่ี 7และแผนภูมิท่ี 1ขอพิจารณาพิเศษ ขอพจิารณาพิเศษเพ่ือเลือกการรักษาเร่ิมแรก เชน ขอมูลเบ้ืองตนของผูปวย, โรคที่เปนรวมซึ่งอาจไดรับประโยชนหรอืแยลงจากยารักษาความดันโลหิตท่ีเลือก (ตารางท่ี 6), คุณภาพชีวิต, ราคา, และปฏิกิริยากับยาอ่ืน (ตารางท่ี 8)

7

ขอมูลเบ้ืองตน ปกติแลวท้ังเพศและอายุจะไมสงผลกระทบตอการสนองตอบตอยาตางๆโรคท่ีเปนรวมและการรักษา ยาลดความดันโลหิตอาจทํ าใหบางโรคแยลงและบางโรคดีข้ึน (ตารางท่ี 6) จึงควรเลือก

ยาลดความดันโลหิตที่รักษาโรครวมนั้นดวย ซ่ึงจะชวยลดคารักษาพยาบาลไดอีกทางหน่ึงคณุภาพชีวิต แมวายาลดความดันโลหิตอาจกอใหเกิดผลไมพึงประสงคในผูปวยบางราย แตก็ควรทํ าใหผูปวยมีคุณ

ภาพชีวิตที่ดี โดยเฉพาะยาเริม่ตนท่ีเลือกใชการวัดสรรีวิทยาและชีวเคม ีแพทยบางทานพบวา การวัดสรรีวิทยาและชีวเคมบีางอยาง (เชน นํ้ าหนักตัว, อัตราการ

เตนหัวใจ, plasma renin activity, การไหลเวยีนเลือด [hemodynamic]) ชวยใหเลือกวิธีรักษาอยางเฉพาะเจาะจงไดขอพิจารณาทางเศรษฐกิจ ราคาของการรักษาอาจเปนปจจัยขวางก้ันตอการควบคุมความดันโลหิตสูง และเปนขอ

พจิารณาส ําคัญในการเลือกยาลดความดันโลหิต ตํ ารับยาท่ีใชช่ือสามัญทางยาเปนส่ิงท่ียอมรับได ยาใหมๆ ท่ีใชช่ือการคาปกติจะแพงกวา Diuretics หรอื β-blockers ถายาใหมๆ ไดรับการพิสูจนในทายท่ีสุดวามีประสิทธิภาพเทาเทียมกัน ก็ควรพจิารณาเรื่องราคาเพื่อเริ่มตนการรักษา แตถาพิสูจนแลววามีประสิทธิภาพมากกวา ราคายาจึงถือเปนส่ิงท่ีควรพิจารณาอันดับรองลงไป คาใชจายของการรักษาไมเฉพาะคายาแตรวมถึงคาตรวจประจํ าหรือตรวจพิเศษทางหองปฏิบัติการ, การรักษาเสรมิ,คาใชจายในการมาพบแพทยแตละครัง้, และเวลางานท่ีเสียไปเพ่ือมาพบแพทย คารักษาพยาบาลอาจลดลงโดยใชยาเม็ดสูตรผสมท่ีขายโดยใชช่ือสามัญทางยา เม็ดยาท่ีมีขนาดใหญสามารถแบงได ซ่ึงจะชวยทุนเงิน เพราะราคาขนาดยาท่ีใหญกวาจะถูกกวาขนาดยาท่ีเล็กกวาอยูบาง

ขนาดยาและการติดตาม การรกัษาผูปวยสวนใหญ (ความดันโลหิตสูงระยะ 1 และ 2 ที่ไมมีภาวะแทรกซอน) ควรเริม่ตนดวยขนาดยาตํ่ าท่ีสุด เพ่ือปองกันผลไมพึงประสงคในการลดความดันโลหิตท่ีมากเกินไป หรือลดมากฉับพลัน ถาไมสามารถควบคุมความดันโลหิตหลังใชยา 1-2 เดือน จึงควรส่ังเพ่ิมยาในขนาดตอมา อาจตองบริโภคยาเปนเวลาหลายเดือนเพือ่ควบคุมความดันโลหิตสูงพรอมกับหลีกเล่ียงผลไมพึงประสงคของการรักษาไปดวย ยาลดความดันโลหิตสวนใหญสามารถใหไดวนัละครั้ง ซ่ึงควรจะถือเปนเปาหมายเพ่ือความรวมมือในการใชยาของผูปวย การตรวจวัดความดันโลหิตในตอนเชาตรูกอนบรโิภคยาเพ่ือใหแนใจวาความดันโลหิตท่ีเปล่ียนแปรไปหลังต่ืนนอนมีคาเหมาะสมหรือไม สวนการวัดความดันในตอนบายแกๆ หรือเย็นจะชวยตรวจติดตามการควบคุมความดันไดตลอดวันหรือไมการเริม่ตนรกัษาดวยยา ถาไมมีขอบงใชของยาประเภทอ่ืนๆ ควรเลือกใช Diuretic หรอื β-blocker เพราะวา จากการศกึษาแบบ randomized controlled trials จํ านวนมากพบวา ยาท้ัง 2 กลุม ชวยลดอัตราความพิการและเสียชีวิต

เมือ่เร่ิมตนใชยาในจนเต็มขนาดแลว แตยังคุมความดันโลหิตไมได มี 2 แนวทางใหเลือกเพ่ือการรักษาตอไป (ดูแผนภาพที่ 1): (1) ถาผูปวยทนยาตัวแรกไดดี ใหเพ่ิมยาตางกลุมตัวท่ี 2 เขาไป (2) ถาผูปวยเกิดผลไมพึงประสงคมากหรือไมตอบสนองตอยา ใหใชยาตางกลุมแทนท่ียาเดิม

ถาไมมีการเลือกใช Diuretic ในข้ันแรกของการรักษา ก็มักจะถูกเลือกใชในข้ันท่ีสอง เพราะวาชวยเพ่ิมผลของยาอ่ืนๆ เม่ือยาตัวท่ีสองท่ีเพ่ิมเขาไปสามารถคุมความดันโลหิตจนเปนท่ีนาพอแลว อาจพิจารณาถอนยาตัวแรกออกไป

กอนดํ าเนินการตามแตละข้ันตอนของรักษาท่ีตอเน่ืองกันไป แพทยควรพิจารณาหาเหตุผลท่ีอาจเปนไปไดท่ีผูปวยไมตอบสนองการรักษา รวมถึงรายการแสดงในตารางท่ี 9ผูปวยท่ีมีความเส่ียงสูง ควรลดชวงเวลาระหวางเปล่ียนตารางใหยา และขนาดยาสูงสุดของยาบางตัวอาจสูงข้ึน ผูปวยท่ีความดันตัวบนเฉลี่ย 200 มลิลิเมตรปรอท ข้ึนไป และความดันตัวลางเฉลี่ย 120 มลิลิเมตรปรอท ข้ึนไป ตองการการรักษาทันทีและถามีอาการอวัยวะเปาหมายถูกทํ าลายอาจตองรับไวในโรงพยาบาลการรักษาแบบปรบัขนาดยาลงตามข้ันตอน (step-down therapy) ควรมกีารพิจารณาลดขนาดยาและจํ านวนยาลดความดันโลหติหลังควบคุมความดันโลหิตอยางมีประสิทธิภาพไมนอยกวา 1 ป การลดขนาดยาควรทํ าในลักษณะคอยเปนคอยไป,ชาๆ, และมากข้ึนเร่ือยๆ บอยคร้ังท่ีการรักษาโดยวิธีน้ีสํ าเร็จในผูปวยท่ีมีการปรับเปล่ียนพฤติกรรม

8

ตารางท่ี 6 แสดงการเลือกใชยาลดความดันโลหิตตามลักษณะของผูปวยขอบงใช ยาที่ใชรักษา

ขอบงใชตามเกณฑ เวนแตมีขอหามใชเบาหวาน (ชนิดท่ี 1) พรอมกับมีโปรตีนในปสสาวะ ACE Iหัวใจวาย ACE I, DiureticsIsolated systolic hypertension (ผูสูงอายุ) Diuretics (เลือกใชกอน), CA (DHP ออกฤทธิ์นาน)กลามเนื้อหัวใจตาย β-blockers (non-ISA), ACE I (เมื่อหัวใจบีบตัวบกพรอง)

อาจกอผลดีตอโรคที่เปนรวมAngina β-blockers, CAหัวใจหองบนเตนเร็วผิดปกติและส่ัน β-blockers, CA (non-DHP)ความดันโลหิตสูงจากยา Cyclosporin CAเบาหวาน (ชนิดท่ี 1 และ 2) พรอมกับมีโปรตีนในปสสาวะ ACE I (เลือกใชกอน), CAเบาหวาน (ชนิดท่ี 2) Diuretics ขนาดตํ่ าไขมันในเลือดสูง α-blockersEssential tremor β-blockers (non-CS)หัวใจวาย Carvediol, Losartan Kตอมไทรอยดทํ างานมากเกินไป β-blockersปวดศีรษะไมเกรน β-blockers (non-CS), CA (non-DHP)กลามเนื้อหัวใจตาย Diltiazem HCl, Verapamil HClกระดูกพรุน Thiazidesความดันโลหิตสูงกอนผาตัด β-blockersตอมลูกหมากโต α-blockersไตทํ างานผิดปกติ (ระวังใน renovascular hypertension และระดับcreatinine > 3 มิลลิกรมั/เดซิลิตร)

ACE I

อาจกอผลเสียตอโรคท่ีเปนรวม+โรคที่มีการหดเกร็งของหลอดลม β-blockers+ซึมเศรา β-blockers, central α-agonists, reserpine+เบาหวาน (ชนิดท่ี 1 และ 2) β-blockers, Diuretics ขนาดสูงไขมันในเลือดสูง β-blockers (non-ISA), Diuretics (ขนาดสูง)เกาท Diuretics2° หรือ 3° heart block β-blockers+, CA (non-DHP)+หัวใจวาย β-blockers (ยกเวน Carvediol), CA (ยกเวน Amlodipine

besylate; Felodipine)โรคตบั Labetalol HCl, Methyldopa+โรคหลอดเลือดสวนปลาย β-blockersหญิงมีครรภ ACE I+, angiotensin II receptor blockers+ไตท ํางานผิดปกติ Potassium-sparing agentsโรคหลอดเลือดเล้ียงไต (renovascular) ACE I, angiotensin II receptor blockers*ACE I - angiotensin-converting enzyme inhibitors; CA – calcium antagonists; DHP – dihydropyridine; ISA – intrinsicsympathomimetic activity; non-CS - noncardioselective+ อาจใชยาเหลาน้ีไดถาไมมีขอหามใช+ หามใช

9

ตารางท่ี 7 แสดงยาฉีดท่ีใชรักษาความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน (hypertensive emergencies)ยา ขนาดยา ระยะ

เริ่มออกฤทธิ์ระยะเวลาออกฤทธิ์

ผลไมพึงประสงค* ขอบงใชพิเศษ

• ขยายหลอดเลือดNa nitroprusside 0.25-10 µg/kg/min

IV infusion+(maximal dose for10 min only)

ทันที 1-2 นาที คล่ืนไส, อาเจียน, กลามเนื้อกระตุก, เหง่ือออก,พิษของ thiocyanateและ cyanide

ความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน; ระวังผูที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงหรือ azotemia

Nicardipine HCl 5-15 mg/h IV 5-10 นาที 1-4 ช่ัวโมง หวัใจเตนเร็ว, ปวดศีรษะ,หลอดเลือดดํ าอักเสบ,หนาคอแดง

ความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน; ยกเวนหวัใจวายเฉียบพลัน; ระวังโรคหัวใจขาดเลือดไปเล้ียง

Felodipine mesylate 0.1-0.3 µg/kg/minIV infusion

< 5 นาที 30 นาที หัวใจเตนเร็ว, ปวดศีรษะ,หนาคอแดง

ความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน; ระวังโรคตอหิน

Nitroglycerin 5-100 µg/min IVinfusion+

2-5 นาที 3-5 นาที ปวดศีรษะ, คล่ืนไส, ทนยาเม่ือใชนาน,methemoglobinemia

โรคหัวใจขาดเลือดไปเล้ียง

Enalapril 1.25-5 mg q 6 h IV 15-30 นาที 6 ช่ัวโมง ความดันลดเร็วในผูมีrenin สูง; ตอบสนองตางกันไป

หัวใจหองลางซายวายเฉียบพลัน; เล่ียงใชในกลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

Hydralazine HCl 10-20 mg IV10-50 mg IM

10-20 นาที20-30 นาที

3-8 ช่ัวโมง หวัใจเตนเร็ว, ปวดศีรษะ,หนาคอแดง, อาเจียน,angina รายแรงข้ึน

Eclampsia

Diazoxide 50-100 mg IV bolusrepeated, or 15-30mg/min infusion

2-4 นาที 6-12 ช่ัวโมง คล่ืนไส, หัวใจเตนเร็ว,ปวดหนาอก หนาคอแดง

เลิกใชไปแลวในปจจุบัน;เมื่อไมมีการตรวจติดตามที่ดี

• Adrenergic inhibitorsLabetalol HCl 20-80 mg IV bolus

q 10 min0.5-2.0 mg/min IVinfusion

5-10 นาที 3-6 ช่ัวโมง อาเจียน, แสบคอ, วิงเวียน, คล่ืนไส, heartblock, orthostatichypotension

ความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน; ยกเวนหวัใจวายเฉียบพลัน

Esmolol HCl 250-500 µg/kg/minfor 1 min, then 50-100 µg/kg/min for4 min; may repeatsequence

1-2 นาที 10-20 นาที ความดันโลหิตตํ ่า,คล่ืนไส

Aortic dissection;เม่ือทํ าผาตัด

Phentolamine 5-15 mg IV 1-2 นาที 3-10 นาที หัวใจเตนเร็ว, หนาคอแดง, ปวดศีรษะ

Catecholamine มากเกินไป

*อาจเกิดความดันโลหิตต่ํ ากับยาทุกตัว+ ตองการเครื่องมือพิเศษ

10

แผนภูมิท่ี 1 แสดงแผนการรักษาความดันโลหิตสูง

เริม่หรือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตอเนื่อง

ความดันโลหิตไมไดตามเปาหมาย (<140/90 มิลลิเมตรปรอท)เปาหมายตํ่ ากวาน้ีสํ าหรับผูปวยเบาหวานหรือโรคไต

เร่ิมตนใชยา (เวนแตมีขอหามใช)ความดันโลหิตสูงทีไ่มมีภาวะแทรกซอน Diuretics β-Blockers

ขอบงใชตามเกณฑ ขอบงใชเฉพาะสํ าหรับยาตอไปนี้เบาหวาน (ชนิดท่ี 1) พรอมกับมี Proteinuria (ดูตารางที่ 6) ACE Inhibitors ACE Inhibitorsหัวใจวาย Angiotensin II Receptor Blockers ACE Inhibitors α-Blockers β-Blockers α-β-BlockersIsolated Systolic Hypertension (ผูสูงอายุ) β-Blockers Diuretics เลือกใชกอน Calcium Antagonists Long-acting Dihydropyridine Calcium Diuretics Antagonistsกลามเนื้อหัวใจตาย β-Blockers (non-ISA) ACE Inhibitors (เมื่อหัวใจบีบตัวบกพรอง)

เริ่มตนใชยาที่ออกฤทธิ์นาน ใชวันละคร้ังในขนาดต่ํ า และปรับขนาดยายาขนาดตํ่ าสูตรผสมอาจจะเหมาะสม

ความดันโลหิตไมไดตามเปาหมาย

ไมตอบสนองหรือเกิดปญหากับผลขางเคียง ตอบสนองบางแตทนยาไดดี

ใชยากลุมอื่นแทน เพิ่มยาตัวที่สองที่ตางกลุมกัน(Diuretic ถายังไมถูกใช)

ความดันโลหิตไมไดตามเปาหมาย

เพ่ิมยากลุมอ่ืนตอไปพจิารณาน ําสงผูเช่ียวชาญดานความดันโลหิตสูง

11

ตารางที่ 8 แสดงปฏิกิริยาระหวางยาของยาลดความดันโลหิตกลุมยา เพิ่มประสิทธิผล ลดประสิทธิผล ผลตอยาอ่ืนๆ

Diuretics Diuretics ทีอ่อกฤทธิ์ตาง ตํ าแหนงกัน (เชน Furosemide + Thiazides)

Resin-binding agentsNSAIDsSteroids

Diuretics เพิ่มระดับ LithiumPotassium-sparing agents อาจ ทํ าใหโปแตสเซียมในเลือดสูงเน่ือง จาก ACE inhibitors รายแรงข้ึน

β-Blockers Cimetidine, Quinidine, Food (ลดการ metabolism β-Blockers ที่ตับ)

NSAIDsถอนยา Clonidineสารที่เรงการทํ างานเอนไซมที่ตับ เชน Rifampicin และ Phenobarbital

Propranolol HCl เรงการท ํางานเอนไซม ที่ตับท ําใหเพิ่ม clearance ของยาที่ถูก metabolism คลายกันβ-Blockers อาจบดบงัอาการและยืด เวลาเกิดน้ํ าตาลในเลือดตํ่ าจากอินซูลินอาจเกิด Heart block เม่ือใชรวมกับ dihydropyridines calcium antagonistsSympathomimetics กอใหเกิดหลอด เลือดหดตัวผาน α-receptorβ-Blockers เพ่ิมโอกาสเกิด angina จาก Cocaine

ACE inhibitors Chlorpromazine หรือ Clozapine

NSAIDsAntacidsFood ลดการดูดซึม (Moexipril)

ACE inhibitors อาจเพิ่มระดับ LithiumACE inhibitors อาจทํ าใหโปแตสเซียมใน เลือดสูงเนื่องจาก Potassium-sparing diuretics รายแรงข้ึน

Calcium antagonists Grapefruit juice (some Dihydropyridines)Cimetidine หรือ Ranitidine (ลดการ metabolism Calcium antagonists ที่ตับ)

สารที่เรงการทํ างานเอนไซมที่ตับ เชน Rifampicin และ Phenobarbital

เพิ่มระดับ Cyclosporin* เม่ือใชรวมกับ Diltiazem HCl, Verapamil HCl, Mibefradil dihydrochloride, หรือ Nicardipine HCl (ยกเวน Felodipine, Isradipine, หรือ Nifedipine)Nondihydropyridines เพิ่มระดับยาอื่นที่ metabolism ที่ตับคลายกัน เชน Digoxin, Quinidine, Sulfonylureas, และ Theophylline

α-Blockers Prazosin HCl อาจลด clearance ของ Verapamil HCl

Central α2–agonistsและ peripheralneuronal blockers

Tricyclic antidepressants (และอาจรวม Phenothiazines)Monoamine oxidase inhibitorsSympathomimetics หรือ Phenothiazines antagonize Guanethidine monosulfate หรือ Guanadrel sulfateIron salts อาจลดการดูดซึม Methyldopa

Methyldopa อาจเพิ่มระดับ Lithiumการถอนยา Clonidine HCl อาจรุนแรง มากขึ้นจาก β-Blockersสารที่ใชทางวิสัญญีอาจถูกเสริมฤทธิ์โดย Clonidine HCl

*เปนปฏิกิริยาระหวางยาที่มีประโยชนทางคลินิกและในทางเศรษฐกิจ เพราะวาทั้งคูชวยหนวงการเกิด atherosclerosis ในผูที่ไดรับการปลูกถายหัวใจ และชวยลดขนาดยาของ Cyclosporin

12

สมมุติฐานเสนโคงรปูตัวเจ (j-Curve Hypothesis) กลาววา ความดันตัวลางท่ีลดลงมากเกินไป อาจเพ่ิมความเส่ียงของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (coronary) อาจพบภาวะ j-Curve ไดบอยข้ึนในผูปวยความดันโลหิตสูงท่ีมีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบอยูกอนแลว และผูที่มีความดันชีพจร (pulse pressure) เกิน 60 มิลลิเมตรปรอท ในทางตรงกันขาม มีขอมูลสนับสนุนการลดลงมากข้ึนเร่ือยๆ ของท้ังโรคหลอดเลือดในสมองและโรคไตแมความดันโลหิตจะลดต่ํ าลงอยางมากก็ตาม จากหลักฐานท่ีมีอยูท้ังหมดสนับสนุนใหลดคาความดันตัวบนและลางทุกชวงอายุใหอยูในระดับท่ีมีการทดลองทางคลินิก (ปกติความดันตัวลางจะต่ํ ากวา 90 มิลลิเมตรปรอท และความดันตัวบนต่ํ ากวา 140 มิลลิเมตรปรอท สํ าหรับผูปวย isolated systolichypertension) ในการทดลองของผูปวย isolated systolic hypertension ไมพบความพิการและเสียชีวิตเพิ่มมากขึ้นเมื่อความดันตัวลางลดตํ่ าตอไปอีกขอพิจารณาสํ าหรับความรวมมือในการรักษาการติดตามการรักษา ผูปวยสวนใหญควรกลับมาพบแพทยอีกคร้ังภายในเวลา 1-2 เดือน หลังเร่ิมตนการรักษา เพื่อดูวาควบคมุความดนัโลหิตไดหรือไม, ระดับความรวมมือในการรักษา, และเกิดผลไมพึงประสงคหรือไม เมื่อใดที่คุมความดันโลหิตคงท่ีแลว จึงเหมาะท่ีจะตรวจติดตามทุก 3-6 เดือน (ข้ึนกับสภาพของผูปวย)กลยุทธท่ีทํ าใหความรวมมือในการรักษาและควบคุมความดันโลหิตสูงดีข้ึน กลยุทธหลากหลายอาจทํ าใหความรวมมือในการรักษาดีข้ึนอยางมีนัยสํ าคัญ (ตารางท่ี 10) แตละวิธีข้ึนกับลักษณะของผูปวย โดยผูดูแลสุขภาพไมไดคาดหวังวาตองใชทุกวิธีหรือใชกับผูปวยทุกรายความดันโลหิตสูงท่ีด้ือตอการรักษา (resistant hypertension) จะถือวาอยูในภาวะน้ีเม่ือไมสามารถลดความดันโลหิตใหต่ํ ากวา 140/90 มิลลิเมตรปรอท ในผูปวยท่ีรวมมือในการรักษาอยางเพียงพอ และไดรับยาท่ีเหมาะสม 3 ชนิด (รวม Diuretic)เกือบถึงขนาดยาสูงสุดแลว สวนผูปวยสูงอายุท่ีมี isolated systolic hypertension จะถือวาด้ือตอการรักษาเม่ือ ลมเหลวในการลดความดันตัวบนใหตํ ่ากวา 160 มลิลิเมตรปรอท โดยใชยา 3 ชนิดในปริมาณเพียงพอ

สาเหตุตางๆ ของภาวะดื้อการรักษาแสดงในตารางที ่9 ท่ีพบบอยสุดคือ นํ้ าคั่ง (volume overload) เน่ืองจากใชDiuretic ไมเพยีงพอ แมวาจะไมสามารถคุมความดันโลหิตใหไดตามเปาหมาย (ผูปวยไมสามารถทนผลไมพึงประสงคได)พบวาการลดความดันโลหิตนอยกวาคาเหมาะสมก็ชวยลดความพิการและเสียชีวิตได ผูปวยท่ีมีความดันโลหิตสูงท่ีด้ือการรกัษา หรือผูซึ่งไมสามารถทนการรักษาดวยยาลดความดันโลหิต อาจเกิดผลดีเม่ือสงตอไปยังผูเช่ียวชาญโรคความดันโลหิตสูง

13

ตารางท่ี 9 แสดงสาเหตุท่ีผูปวยตอบสนองตอการรักษาไมเต็มท่ีดื้อการรักษาลวง (pseudoresistance) ความดันโลหิตสูงเฉพาะเมื่อมาพบแพทย (white-coat hypertension) ความดันโลหิตลวง (pseudohypertension) ในผูสูงอายุ ใชเครื่องรัดแขน (cuff) ขนาดจํ ากัดในผูอวนมากไมใหความรวมมือในการรักษา (ดูตารางที ่10)น้ํ าในรางกายมากเกิน (volume overload) บริโภคเกลือมากเกิน มีการรุกลามของการท ําลายไต (nephrosclerosis) น้ํ าคั่ง (fluid retension) จากการลดลงของความดันโลหิต ไดรับ Diuretic ขนาดไมเหมาะสมสาเหตุที่สัมพันธกับยา ขนาดยาตํ่ าเกินไป เลือก Diuretic ผิดประเภท ใชยารวมกันอยางไมเหมาะสม ใชยาที่หมดฤทธิ์เร็ว (เชน Hydralazine) การออกฤทธิ์และปฏิกิริยาระหวางยา Sympathomimetics Nasal decongestants Appetite suppressants Cocaine and other illicit drugs Caffeine Oral contraceptives Adrenal steroids Licorice Cyclosporin, Tacrolimus Erythropoietin Antidepressants Nonsteroidal anti-inflammatory drugsภาวะท่ีมีสวนสัมพันธ บุหรี่ อวนมากขึ้น หยุดหายใจขณะนอนหลับ ด้ืออินซูลิน/อินซูลินในเลือดสูง ด่ืมเอธานอลเกินวันละ 30 มิลลิลิตร หายใจลึกและถี่ผิดปกต ิ(hyperventilation) เน่ืองจากความเครียด หรือกลัวและกังวลอยางมาก (panic attack) ปวดเรื้อรัง หลอดเลือดหดตัวอยางมาก (หลอดเลือดแดงอักเสบ) กลุมอาการทางสมองเนื่องจากสาเหตุทางกาย (เชน หลงลืม) สาเหตุที่ทราบไดของความดันโลหิตสูง

14

ตารางท่ี 10 แสดงแนวทางท่ัวไปเพือ่เสริมความรวมมือในการใชยาลดความดันโลหิตควรทราบอาการแสดงของผูปวยที่ไมใหความรวมมือในการใชยาลดความดันโลหิตสรางเปาหมายของการรักษา: เพือ่ลดความดันโลหิตสูระดับปกติโดยไมเกิดหรือเกิดผลไมพึงประสงคนอยท่ีสุดใหการศึกษาแกผูปวยและครอบครัวเกี่ยวกับโรค และการรักษา (ใหวัดความดันโลหิตที่บาน)คงการติดตามผูปวยคงการดูแลท่ีราคาถูกและไมยุงยากใหกํ าลังใจในการปรับเปล่ียนพฤติกรรมทํ าใหการบริโภคยาเปนกิจกรรมท่ีทํ าเปนประจํ าในแตละวันจายยาตามฤทธ์ิทางเภสัชวิทยาเปนหลัก โดยพยายามเลือกใชยาท่ีออกฤทธ์ินานควรเต็มใจท่ีจะหยุดการรักษาเม่ือไมไดผลและพยายามใชวิธีการท่ีตางออกไปคาดการณถึงผลไมพึงประสงคท่ีจะเกิดข้ึน, และปรับการรักษาเพื่อปองกัน ลดนอยหรอืทํ าใหผลขางเคียงดีข้ึนเพิม่ยาท่ีมีประสิทธิภาพตอไปเร่ือยๆ ทีละขั้นๆ ในขนาดยาท่ีพอเพียง เพ่ือใหถึงเปาหมายการรักษาสนบัสนนุทัศนคติดานบวกเก่ียวกับเปาหมายการรักษาท่ีจะไปถึงพจิารณาใชการดูแลพยาบาลเฉพาะรายความดันโลหิตสูงวิกฤต: ฉุกเฉินและเรงดวน (emergencies and urgencies)

ความดันโลหิตสูงฉุกเฉนิ (hypertensive emergencies) ตองลดความดันโลหิตลงทันที (ไมจํ าเปนตองใหอยูในชวงคาปกติ) เพ่ือปองกันหรือจํ ากัดการทํ าลายอวัยวะเปาหมาย ตัวอยางของภาวะนี้เชน ความดันโลหิตสูงเน่ืองจากมีพยาธิสภาพของเนือ้สมอง, เลือดออกในกะโหลกศีรษะ, อาการปวดเคนอกแมในขณะพัก (unstable angina pectoris), กลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน, หัวใจหองลางซายลมเหลวเฉียบพลันรวมกับน้ํ าทวมปอด, dissecting aortic aneurysm, หรอืeclampsia สวนความดันโลหิตสูงเรงดวน (hypertensive urgencies) ตองลดความดันโลหิตใหไดภายใน 2-3 ชั่วโมง ตัวอยางของภาวะนี้เชน ความดันโลหิตสูงระยะ 3 (ท่ีมีคาสูงมาก), ความดันโลหิตสูงที่มีตาบวมนํ้ า (optic disc edema), อาการแทรกซอนของอวัยวะเปาหมายรุกลาม, และความดันโลหิตสูงอยางรุนแรงในขณะผาตัด เม่ือความดันโลหิตสูงข้ึนเทาน้ัน (ไมมีอาการ หรือไมมีการรุกลามหรือเกิดใหมของการทํ าลายอวัยวะเปาหมาย) แทบไมตองการการรักษาฉุกเฉิน

ยาฉีดสํ าหรับความดันโลหิตสูงฉุกเฉนิแสดงในตารางที่ 7 ความดันโลหิตสูงฉกุเฉนิ (hypertensiveemergencies) สวนใหญจะเริม่รักษาดวยยาฉีด สวนความดันโลหิตสูงเรงดวน (hypertensive urgencies) สามารถใชยารบัประทานท่ีระยะออกฤทธ์ิคอนขางเร็วได กลุมยาท่ีเลือกใชกันคือ loop diuretics, β-blockers, ACE inhibitors, α2-agonists, calcium antagonists

เปาหมายเริ่มตนของการรักษาความดันโลหิตสูงฉุกเฉนิคือ ลดความดันในหลอดเลือดแดงเฉล่ีย (arterialpressure) ลงไมเกิน 25% (ภายในเวลาไมก่ีนาทีถึง 2 ชั่วโมง) แลวลดเปน 160/100 มิลลิเมตรปรอท ภายในเวลา 2-6 ชั่วโมงโดยหลีกเล่ียงไมใหความดันโลหิตลดลงมากเกินไปเพ่ือไมใหเกิดการขาดเลือดไปเล้ียงไต, สมอง, หรอืหัวใจ แมวารูปยาอมใตล้ินของ Nifedipine ท่ีออกฤทธ์ิเร็วมีการใชอยางแพรหลายเพ่ือจุดประสงคน้ี แตก็มีรายงานถึงผลไมพึงประสงครุนแรงหลายอยาง และไมสามารถควบคุมอัตราเร็วหรือระดับความดันโลหิตที่ลดลง ทํ าใหยาน้ีไมถูกยอมรบัการใช นอกจากน้ัน เปนการไมเหมาะสมที่จะใช Nifedipine อมใตล้ินเปนประจํ าเม่ือมีความดันโลหิตเกินระดับท่ียังไมมีการกํ าหนดในผูปวยหลังผาตัด หรอืผูปวยท่ีไดรับการดูแลอยูบาน ความดันโลหิตควรถูกตรวจติดตามทุก 15-30 นาที ถายังมีคาเกิน 180/120 มิลลิเมตรปรอทอาจตองใหยารับประทาน ถาพบวาความดันโลหิตมักสูงบอยๆ ควรไดรับยาท่ีออกฤทธ์ินานในขนาดยาท่ีมากพอ

15

•••• สถานการณและกลุมประชากรพิเศษความดันโลหิตสูงในเด็กและวัยรุน

ปจจุบันใช the fifth Korotkoff sound เพือ่บอกคาความดันตัวลางในทุกชวงอายุ คํ านิยามของความดันโลหิตสูงจะคดิตามอายุและสวนสูงของเพศ ความดันโลหิตตั้งแต percentile ท่ี 95 ข้ึนไปถือวามีคาสูง (ตารางท่ี 11) แมวายาท่ีเลือกใชในเด็กและผูใหญจะคลายกัน แตในเด็กควรใชขนาดยาตํ่ ากวาและปรับยาอยางระวังมาก โดยไมควรใช Angiotensin-converting enzyme inhibitors และ Angiotensin II receptor blockers ในหญิงมีครรภความดันโลหิตสูงในสตรี

จากการทดลองทางคลินิกกับกลุมประชากรขนาดใหญเปนเวลานานท่ีใชยาลดความดันโลหิต พบวา ผลลัพธและการตอบสนองของความดันโลหิตของท้ังเพศชายและหญิงตางกันอยางไมนัยสํ าคัญความดันโลหิตสูงในสตรมีีครรภ ความดันโลหิตสูงเร้ือรังเปนความดันโลหิตสูงท่ีเกิดข้ึนกอนต้ังครรภ หรือถูกวินิจฉัยเม่ืออายุครรภไมเกิน 20 สัปดาห เปาหมายการรักษาหญิงมีครรภที่มีความดันโลหิตสูงเรื้อรัง ก็เพ่ือลดความเส่ียงในชวงส้ันๆ ของการทีม่คีวามดันโลหิตสูงขึ้นของมารดา และหลีกเล่ียงการรักษาท่ีไมกอผลดีตอทารกในครรภ ถากอนตั้งครรภไดรับ Diureticและยาลดความดันโลหิตอื่นๆ ยกเวน ACE inhibitors และ angiotensin II receptor blocker อาจใชยาตอไปได โดยMethyldopa ไดรบัการประเมินอยางกวางขวางอยางมาก จึงแนะน ําใหใชในสตรีที่ไดรับการวินิจฉัยครั้งแรกวามีความดันโลหิตสูงในระหวางต้ังครรภ สวน β-blockers ใหผลดีเม่ือเทียบกับ Methyldopa ในแงประสิทธิผลและความปลอดภัยในหญิงมคีรรภในไตรมาสท่ีสาม แตการใชในไตรมาสท่ีหน่ึงอาจมีสวนสัมพันธกับการเจริญเติบโตชาลงของทารกในครรภ (ตารางท่ี 12) และควรหลีกเล่ียงการใช angiotensin-converting enzyme inhibitors และ angiotensin II receptor blockerเพราะวา อาจกอใหเกิดปญหารุนแรงตอทารกในครรภ เชน ไตวายและเสียชีวติ ซ่ึงมีรายงานแลวในมารดาท่ีไดรับยาเหลาน้ีในระยะ ไตรมาสท่ีสองและสามของการต้ังครรภการรักษาดวยฮอรโมนทดแทนและการตอบสนองของความดันโลหิต จากการศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้พบวา ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นอยางไมมีนัยสํ าคัญในสตรีสวนใหญที่ไดรับการรักษาดวยฮอรโมนทดแทนที่มีหรือไมมีความดันโลหิตสูง แตอยางไรก็ตามสตรจํี านวนไมมากนักอาจเคยมีความดันโลหิตสูงท่ีเน่ืองมาจากการรักษาดวยเอสโตรเจน ดังนั้น จึงแนะน ําใหสตรีทุกรายท่ีไดรบัการรกัษาดวยฮอรโมนทดแทนควรไดรับการตรวจติดตามความดันโลหิตบอยขึ้นหลังใชฮอรโมนทดแทน

ตารางท่ี 11 แสดงความดันโลหิตท่ี percentile ท่ี 95โดยเลือกกลุมอายุเด็กหญิงและเด็กชายท่ีมีสวนสูงท่ี percentile ท่ี 50 และ 75

ความดันตัวบน/ลางของเด็กหญิง ความดันตัวบน/ลางของเด็กชายอายุ, ป สวนสูงท่ี

percentile ท่ี 50สวนสูงท่ี

percentile ท่ี 75สวนสูงท่ี

percentile ท่ี 50สวนสูงท่ี

percentile ท่ี 751 104/58 105/59 102/57 104/586 111/73 112/73 114/74 115/7512 123/80 124/81 123/81 125/8217 129/84 130/85 136/87 138/88

16

ตารางท่ี 12 แสดงยาลดความดันโลหิตท่ีใชในหญิงมีครรภ*ยา+ ขอสังเกต

Central α-agonist Methyldopa (C) ถกูแนะนํ าใหใชเปนยาตัวแรกโดยNHBPEP Working Group

β-Blockers Atenolol (C) และ Metoprolol (C) ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพในหญิงมีครรภไตรมาสสาม สวน Labetalol HCl(C) ก็มีประสิทธิภาพ (α-β-blockers)

Calcium antagonists อาจเสริมฤทธ์ิกับ MgSO4 ทํ าใหเกิดความดันโลหิตตํ่ าเร็วขึ้น(C)

ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers สามารถกอใหเกิดความผิดปกติตอทารกในครรภ รวมถึงเสียชวีติ และไมควรใชในหญิงมีครรภ (D)

Diuretics Diuretics (C) แนะนํ าใหใชสํ าหรับความดันโลหิตสูงเร้ือรังถาถูกส่ังจายกอนต้ังครรภ หรือถาผูปวยไวตอเกลือ แตไมแนะน ําใหใชในภาวะ preeclampsia

Direct vasodilators Hydralazine HCl (C) เปนยาฉีดท่ีควรเลือกใช เพราะมีประวติัยาวนานถึงความปลอดภัยและประสิทธิผลของยา

*คณะกรรมการอาหารและยาสหรัฐอเมริกาแบงความเสี่ยงในหญิงมีครรภไวตามนี้: C – มีผลไมพึงประสงคในสัตวทดลอง ไมมีการทดลองแบบ controlled trials ในมนุษย ใชเม่ือมีความจํ าเปน; D – มีหลักฐานดานบวกของความเสี่ยงตอทารกในครรภ+The report of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on High BloodPressure in Pregnancy แนะนํ าใหใชยาเหลานี ้(ยกเวน ACE inhibitors และ angiotensin II receptor blockers) ในสตรีท่ีมีความดันโลหิตสูงเรื้อรังที่มีความดันตัวลาง 100 มิลลิเมตรปรอท ข้ึนไป (คาจะต่ํ ากวานี้ถามีการทํ าลายของอวัยวะเปาหมายหรือมีโรคไตอยูกอนแลว) และในสตรีที่มีความดันโลหิตสูงเฉียบพลันที่มีความดันตัวลาง 105 มิลลิเมตรปรอท ข้ึนไป

ความดันโลหิตสูงในผูสูงอายุเฉพาะผูสูงอายุ พบวาคาความดันตัวบนเปนคาทํ านายเหตุการณ (โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ, โรคหัวใจและหลอด

เลือด, หัวใจวาย, stroke, โรคไตระยะสุดทาย, และสาเหตุการตายท้ังหมด) ที่ดีกวาคาความดันตัวลาง เมื่อเร็วๆ นี้เปนที่แนชดัวา คาความดันชีพจรที่สูงขึ้น (ผลตางคาความดันตัวบนและลาง) ซึ่งบงบอกภาวะแทรกซอนที่ลดลงในหลอดเลือดแดงใหญอาจจะเปนตัวบงชี้ถึงความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของโรคหัวใจและหลอดเลือดดีกวาคาความดันตัวบนหรือตัวลางเดี่ยวๆ บอยคร้ังท่ีผูสูงอายุมีคาความดันตัวบนสูงขึ้นอยางเดียว (>140 มลิลิเมตรปรอท และคาความดันตัวลาง <90 มิลลิเมตรปรอท) ซ่ึงผูปวยisolated systolic hypertension ระยะ 1 มีความเส่ียงเพ่ิมข้ึนอยางมีนัยสํ าคัญตอโรคหัวใจและหลอดเลือด แตยังไมพบประโยชนของการรักษาภาวะนี้ในการทดลองที่มีการควบคุม

การวดัคาความดันโลหิตในผูสูงอายุควรไดรับการดูแลเปนพิเศษ เพราะวาบางรายมีความดันโลหิตสูงลวง (คาท่ีอานไดจากเคร่ือง sphygmomanometer สูงลวง) เน่ืองจากเคร่ืองวัดรัดหลอดเลือดแนนมากเกินไป นอกจากน้ัน ผูปวยสูงอายุโดยเฉพาะสตร ีอาจมีความดันโลหิตสูงเฉพาะตอนท่ีมาพบแพทย (white-coat hypertension) และมคีาความดันตัวบนแปรปรวนมากเกิน ความดันโลหิตตํ่ าที่เกิดขึ้นเมื่อยืนและความดันโลหิตตํ ่า มักเกิดในผูสูงอายุมากกวาวัยอ่ืน ดังนั้น ควรวัดความดันโลหิตในผูสูงอายุในทายืน และทาน่ังหรือทานอนหงายเสมอ

การรกัษาความดันโลหิตสูงในผูสูงอายุพบวาไดประโยชนอยางมาก การใชยาลดความดันโลหิตในผูปวยอายุเกิน 60ป จะชวยลดโรค stroke, โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ, โรคหัวใจและหลอดเลือด, หัวใจวาย, และการเสียชีวิต

17

การรกัษาความดันโลหิตสูงในผูสูงอายุควรเร่ิมดวยการปรับเปล่ียนพฤติกรรม (เชนเดียวกับวัยอ่ืน) ผูสูงอายุจะตอบสนองเมือ่ลดบริโภคเกลือพอประมาณและลดนํ ้าหนักตัว ถาความดันโลหิตไมไดตามเปาหมายจึงใชยารักษา ซึ่งควรเริ่มในขนาดยาคร่ึงหน่ึงท่ีใชในผูใหญ โดยแนะน ําใหใช Diuretic กลุม Thiazide หรอื β-blockers รวมกับ Diuretic กลุมThiazide เพราะวามีประสิทธิภาพในการลดอัตราความพิการ และเสียชีวิตในผูสูงอายุท่ีมีความดันโลหิตสูงจากการทดลองแบบ randomized controlled trials จํ านวนมาก เม่ือเปรียบเทียบกันเองพบวา Diuretic (hydrochlorothiazide กับamiloride HCl) มีประสิทธิภาพเหนือกวา β-blockers (atenolol) สวนผูสูงอายุท่ีมี isolated systolic hypertension ควรเริ่มใช Diuretic กอน เพราะชวยลดโรคแทรกซอนอยางมีนัยสํ าคัญ

เปาหมายของการรักษาในผูปวยสูงอายุควรจะเหมือนกับวัยอ่ืน (<140/90 มลิลิเมตรปรอท) แมวาเปาหมายชั่วคราวของคาความดันตัวบน <160 มลิลิเมตรปรอท อาจจะจํ าเปนในผูปวยความดันโลหิตตัวบนสูงอยางมาก (systolichypertension) และควรระวังการใชยาท่ีทํ าใหความดันโลหิตลดลงอยางมากเม่ือเปล่ียนทาทาง (peripheral adrenergicblockers, α-blockers, และ Diuretic ในขนาดสูง) หรือยาท่ีมีผลตอการรับรู (central α2-agonists)ผูปวยความดันโลหิตสูงและโรคหัวใจและหลอดเลือดท่ีเกิดรวมดวยผูท่ีมีโรคหลอดเลือดเล้ียงหัวใจตีบ ควรหลีกเล่ียงการลดความดันโลหิตเรว็เกินไป เพราะอาจกอใหเกิดหัวใจเตนเร็วผิดปกติ(reflex tachycardia) และกระตุนระบบ sympathetic

ยากลุม β-blockers หรอื calcium antagonists อาจจะเหมาะกับผูปวยความดันโลหิตสูงและปวดเคนอก(angina pectoris) แตไมควรใชยากลุม calcium antagonists ท่ีออกฤทธ์ิส้ัน หลังเกิดกลามเน้ือหัวใจตายควรใชยากลุมβ-blockers ที่ไมม ีintrinsic sympathomimetic activity เพราะวาชวยลดความเส่ียงหลังเกิดกลามเน้ือหัวใจตายหรือหัวใจหยุดเตนกะทันหัน (sudden cardiac death) ยากลุม angiotensin-converting enzyme inhibitors ก็ใชไดหลังเกิดกลามเน้ือหัวใจตาย โดยเฉพาะเม่ือมีหัวใจหองลางซายบีบตัวผิดปกติ เพ่ือปองกันหัวใจวายและเสียชีวิตตามมา

ถาใชยากลุม β-blockers แลวไมไดผลหรือมีขอหามใช อาจเลือกใช Verapamil หรือ Diltiazem เพราะวา ชวยลดผลตอหัวใจและเสียชีวิตอยางเหมาะสมใน 2 สภาพคือ (1) เม่ือกลามเน้ือหัวใจตาย (non-Q-wave myocardialinfarction) และ (2) หลังกลามเน้ือหัวใจตายพรอมกับการทํ างานของหัวใจหองลางซายถูกสงวนไวผูปวยท่ีมีหัวใจวาย ในการรักษาหัวใจวายอาจใชยากลุม ACE inhibitors เดีย่วๆ หรือใชรวมกับ Digoxin หรือ Diureticเพราะมปีระสิทธิภาพในการลดอัตราความพิการและเสียชีวิต เม่ือมีขอหามใชหรือทนยากลุม ACE inhibitors ไมได อาจใชยาขยายหลอดเลือดสูตรผสมระหวาง Hydralazine กับ Isosorbide dinitrate แทนได การใชยา Carvedilol (α-β-blocker) รวมกับยากลุม ACE inhibitors พบวากอผลดีตอผูปวย สวนยากลุม dihydropyridine calcium antagonists(Amlodipine besylate และ Felodipine) เม่ือใชรวมกับยากลุม ACE inhibitors, Diuretic, หรอื Digoxin พบวาปลอดภยัในการรักษาภาวะปวดเคนอก (angina) และความดันโลหิตสูงท่ีหัวใจหองลางซายทํ างานผิดปกติมาก สวน calciumantagonists อ่ืนๆ ไมแนะน ําใหใชในภาวะนี้ผูปวยความดันโลหิตสูงและโรคท่ีเกิดรวมอ่ืนๆผูปวยโรคไต (renal parenchymal disease) ความดันโลหิตสูงอาจเปนผลมาจากโรคไต ซ่ึงหนวยไตท่ีทํ างานไดมีจํ านวนลดลง ทํ าใหมีการค่ังของน้ํ าและโซเดยีม

ควรควบคุมความดันโลหิตไวที่ 130/85 มิลลิเมตรปรอท หรอืต่ํ ากวา (125/75 มิลลิเมตรปรอท ในผูปวยท่ีมีโปรตีนในปสสาวะเกิน 1 กรมัใน 24 ชั่วโมง) การลดโซเดียมในอาหารใหอยูในระดับต่ํ ากวาที่แนะน ําไวในโรคความดันโลหิตสูงที่ไมมีภาวะแทรกซอน (โซเดียมนอยกวาวันละ 2.4 กรมั) จะชวยควบคุมความดันโลหิตสูงในผูท่ีไตทํ างานผิดปกติ (renalinsufficiency) สวนการจํ ากัดโปแตสเซียมและฟอสฟอรัสในผูท่ีมี creatinine clearances ต่ํ ากวา 30 มิลลิลิตร/นาที เปนส่ิงจํ าเปน เพ่ือปองกันภาวะโปแตสเซยีมในเลือดสูง และปองกันภาวะตอมพาราไทรอยดท ํางานมากเกิน (secondaryhyperparathyroidism)

18

ยาลดความดันโลหิตที่แนะน ําสํ าหรับผูปวยโรคไตท่ีมีความดันโลหิตสูง ส่ิงสํ าคัญท่ีสุดท่ีทํ าใหไตเส่ือมชาลงคือลดความดันโลหิตใหไดตามเปาหมาย ยากลุม ACE inhibitors ใหผลนาประทับใจในผูปวยเบาหวานชนิดท่ี 1 ท่ีมีพยาธิสภาพท่ีไต, ผูปวยท่ีมีโปรตีนในปสสาวะเกิน 1 กรมัใน 24 ชั่วโมง, และผูท่ีมีความบกพรองของไต (renal insufficiency) ดงันั้น ผูปวยโรคไต (renal insufficiency) ท่ีมคีวามดันโลหิตสูง ควรไดรับ (เวนแตมีขอหามใช) ยากลุม ACE inhibitors (สวนใหญใชรวมกับ Diuretic) เพือ่ควบคุมความดันโลหิตสูงและไตเส่ือมชาลง และควรใชยากลุม ACE inhibitors ดวยความระวังในผูปวยที่มีระดับ creatinine ต้ังแต 3 มิลลิกรมั/เดซิลิตร ข้ึนไป

Diuretic กลุม Thiazide ไมไดผลกับผูท่ีมีความบกพรองของไตมาก (ระดับ serum creatinine 2.5 มิลลิกรมั/เดซิลิตร ข้ึนไป) ซ่ึงตองใชยากลุม Loop diuretics (บอยคร้ังท่ีตองใชในขนาดคอนขางสูง) การใชยารวมกันระหวาง Loopdiuretic กับ Thiazide diuretic ท่ีออกฤทธ์ิยาว เชน Metolazone พบวาไดผลในผูท่ีไมตอบสนองตอ Loop diureticเดีย่วๆ และควรหลีกเล่ียงการใช Potassium-sparing diuretics ในผูท่ีมีความบกพรองของไต (renal insufficiency)ผูปวยโรคเบาหวาน เพือ่ตรวจดูความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ และความดันโลหิตต่ํ าท่ีเกิดข้ึนเม่ือยืน จึงควรวัดความดันโลหิตในทานอนหงาย, นั่ง, และยืน ในผูปวยเบาหวานทุกราย

การรกัษาดวยยาลดความดันโลหิตควรเริ่มพรอมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยเฉพาะการลดนํ้ าหนักตัว เพ่ือลดความดันโลหิตใหต่ํ ากวา 130/85 มิลลิเมตรปรอท ยาลดความดันโลหิตท่ีควรเลือกใชคือ angiotensin-convertingenzyme inhibitors, α-blockers, calcium antagonists, และ Diuretic ในขนาดต่ํ าๆ เพราะวา มีผลไมพึงประสงคนอยตอสมดุลกลูโคส, ระดับไขมัน, และการทํ างานของไต แมวายากลุม β-blockers อาจมีผลไมพึงประสงคตอการไหลเวียนของเลือดสวนปลาย, ทํ าใหภาวะนํ้ าตาลในเลือดต่ํ ายืดยาว, และบดบังอาการนํ ้าตาลในเลือดต่ํ า แตผูปวยเบาหวานท่ีไดรับDiuretic กับ β-blockers จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบและโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยรวมลดลงมากกวา หรือเกิดคลายกับผูท่ีไมเปนเบาหวาน สวนผูปวยท่ีมีพยาธิสภาพท่ีไตเน่ืองจากเบาหวาน ควรเลือกใชยากลุม ACE inhibitors แตถามีขอหามใช หรือผูปวยทนยาไมได อาจพิจารณาเลือกใชยากลุม angiotensin II receptor blockers นอกจากน้ันยากลุมcalcium antagonists ก็มีฤทธ์ิปกปองไตดวยผูปวยโรคไขมันในเลือดสูง Diuretic กลุม Thiazide และ Loop diuretics ในขนาดสูง สามารถชักนํ าใหเกิดระดับโคเลสเตอรอล, ไตรกลีเซอไรด, และ low-density lipoprotein cholesterol สงูขึน้ชั่วคราวเปนอยางนอย การปรับอาหารท่ีไดรับสามารถลดหรือกํ าจัดผลเหลานีไ้ด โดย Diuretic กลุม Thiazide ในขนาดตํ่ าๆ ไมทํ าใหเกิดผลเหลานี้

β-blockers อาจเพิ่มระดับไตรกลเีซอไรดชั่วคราว และลดระดับ high-density lipoprotein cholesterol แตพบวา β-blockers ลดอัตราเร็วของการเสียชีวติฉับพลัน, อัตราเสียชีวิตโดยรวม, และการกลับเปนซ้ํ าของผูปวยกลามเน้ือหัวใจตายมากอน

α-blockers อาจลดระดบัโคเลสเตอรอล และเพิ่ม high-density lipoprotein cholesterol สวน angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor blockers, calcium antagonists, และ centraladrenergic agonists ไมมผีลตอระดับไขมันและไลโปโปรตีนผูปวยโรคหอบหืดหรือโรคหลอดลมเรื้อรัง ไมควรใชยากลุม β-blockers และ α-β-blockers เพราะอาจทํ าใหหอบหืดกํ าเริบยกเวนในบางสถานการณ นอกจากน้ัน ยาหยอดตากลุม β-blockers (Timolol maleate) ก็อาจทํ าใหหอบหืดกํ าเริบได

ผลสะทอนของหลอดลมตอ histamine และ kinin ไมเปล่ียนไปเม่ือใชยากลุม ACE inhibitors ซ่ึงทํ าใหยากลุมน้ีปลอดภัยในผูปวยหอบหืดสวนใหญ แตถาเกิดอาการไอเน่ืองจาก ACE inhibitors ก็อาจเลือกใชยากลุม angiotensin IIreceptor blockers แทน

ยาแกคัดจมูก แกหวัด และแกหอบหืด อาจมีสวนประกอบของ sympathomimetic agent ซึง่สามารถทํ าใหความดันโลหิตสูงข้ึน แตกระน้ันยาเหลาน้ีโดยท่ัวไปแลวถือวาปลอดภัยเม่ือใชในปริมาณจํ ากัดในผูปวยความดันโลหิตสูงท่ีได

19

รบัยาลดความดันโลหิตในขนาดพอเหมาะ สวน Cromolyn Na, Ipatropium Br, หรอื Corticosteroids พนจมูกก็ใชไดปลอดภัยสํ าหรับลดอาการคัดจมูกในผูปวยความดันโลหิตสูงผูปวยโรคเกาท Diuretic ทัง้หมดสามารถเพิ่มระดับกรดยูรคิในซีรัม่ แตแทบจะไมชักนํ าใหเกิดอาการปวดขอเกาทเฉียบพลันดงันั้น ผูปวยโรคเกาทจึงควรหลีกเล่ียง Diuretic

บรรณานุกรม1. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatmentof High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46.

20

ตารางแสดงยาลดความโลหิตชนิดรบัประทานยา ชือ่การคา ขนาดยาปกติ, มิลลิกรัม/วัน

(ก่ีคร้ังตอวัน)ผลไมพึงประสงคและขอสังเกต

Diuretics ระยะส้ัน: เพิม่ระดับโคเลสเตอรอลและกลูโคส; ความผิด ปกติดานชีวเคมี; ลดระดับโปแตสเซียม, โซเดียม, และ แมกนีเซียม, เพิ่มระดับกรดยูริค, และแคลเซียม; พบนอย มาก: ความผิดปกติของเลือด, ไวตอแสงผิดปกติ, ตับออน อักเสบ, โซเดียมในเลือดต่ํ า

Chlorthalidone Hydrochlorothiazide

Indapamide Metolazone

HygrotonHydrodiuril, Microzide, EsidrixLozolMykroxZaroxolyn

12.5-50 (1)12.5-50 (1)

1.25-5 (1)0.5-1.0 (1)2.5-10 (1)

(นอยหรอืไมเกิดโคเลสเตอรอลในเลือดสูง)

Loop diuretics Bumetanide Ethacrynic acid Furosemide Torsemide

BumexEdecrinLasixDemadex

0.5-4 (2-3)25-100 (2-3)40-240 (2-3)5-100 (1-2)

(ชวงระยะการออกฤทธิ์ส้ัน, ไมทํ าใหแคลเซียมในเลือดสูง)(Diuretic ท่ีไมใช Sulfonamide, พษิตอห)ู(ชวงระยะการออกฤทธิ์ส้ัน, ไมทํ าใหแคลเซียมในเลือดสูง)

Potassium-sparing agents Amiloride HCl Spironolactone Triamterene

MidamorAldactoneDyrenium

5-10 (1)25-100 (1)25-100 (1)

โปแตสเซียมในเลือดสูง

(ภาวะนมโตในผูชาย)

Adrenergic inhibitors Peripheral agents Guanadrel sulfate Guanethidine monosulfate Reserpine+

HylorelIsmelinSerpasil

10-75 (2)10-150 (1)0.05-0.25 (1)

(ความดันโลหิตต่ํ าท่ีเกิดข้ึนเม่ือยืน, ทองรวง)(ความดันโลหิตต่ํ าท่ีเกิดข้ึนเม่ือยืน, ทองรวง)(คัดจมูก, สงบ, ซึมเศรา, กระตุนใหเกิดโรคกระเพาะ)

Central α-agonists Clonidine HCl Guanabenz acetate Guanfacine HCl Methyldopa

CatapresWytensinTenexAldomet

0.2-1.2 (2-3)8-32 (2)1-3 (1)500-3000 (2)

(เกิดอาการถอนยาบอย)

(เกิดอาการถอนยาไมบอย)(ความผิดปกติของตับและ “autoimmune”)

α-Blockers Doxazosin mesylate Prazosin HCl Terazosin HCl

CarduraMinipressHytrin

1-16 (1)2-30 (2-3)1-20 (1)

ความดันโลหิตต่ํ าท่ีเกิดข้ึนเม่ือยืน

21

ยา ชือ่การคา ขนาดยาปกติ, มิลลิกรัม/วัน(ก่ีคร้ังตอวัน)

ผลไมพึงประสงคและขอสังเกต

β-Blockers หลอดลมหดเกร็ง, หัวใจเตนชา, หัวใจวาย, อาจบดบังอาการ น้ํ าตาลในเลือดตํ่ าเนื่องจากอินซูลิน; รุนแรงนอย: เลือด สวนปลายไหลเวียนผิดปกติ, นอนไมหลับ, ออนลา, ทน การออกกํ าลังกายลดลง, ไตรกลีเซอรไรดในเลือดสูง (ยก เวนยาท่ีมี intrinsic sympathomimetic activity)

Acebutolol*+ Atenolol* Betaxolol HCl* Bisoprolol fumarate* Carteolol HCl+ Metoprolol tartrate* Metoprolol succinate* Nadolol Penbutolol sulfate+ Pindolol+ Propranolol HCl

Timolol maleate

SectralTenorminKerloneZebetaCartrolLopressorToprol-XLCorgardLevatolViskenInderalInderal LABlocadren

200-800 (1)25-100 (1-2)5-20 (1)2.5-10 (1)2.5-10 (1)50-300 (2)50-300 (1)40-320 (1)10-20 (1)10-60 (2)40-480 (2)40-480 (1)20-60 (2)

Combined α-β-blockers Carvediol Labetalol HCl

CoregNormodyne, Trandate

12.5-50 (2)200-1200 (2)

ความดันโลหิตตํ่ าท่ีเกิดข้ึนเม่ือยืน, หลอดลมหดเกร็ง

Direct vasodilators ปวดศีรษะ, น้ํ าคั่ง, หัวใจเตนเร็ว Hydralazine HCl Minoxidil

ApresolineLoniten

50-300 (2)5-100 (1)

(กลุมอาการลูปส)(ภาวะมีขนดก)

Calcium antagonists Nondihydropyridines Diltiazem HCl

Verapamil HCl

Cardizem SRCardizem CD, Dilacor XR, TiazacIsoptin SR, Calan SRVerelan, Covera HS

120-360 (2)120-360 (1)

90-480 (2)120-480 (1)

การนํ าไฟฟาหัวใจผิดปกติ, หัวใจบีบตัวแยลง, เหงือกบวม(คล่ืนไส, ปวดศีรษะ)

(ทองผูก)

Dihydropyridines Amlodipie besylate Felodipine Isradipine

Nicardipine HCl Nifedipine

Nisoldipine

NorvascPlendilDynaCircDynaCirc CRCardene SRProcardia XL, Adalat CCSular

2.5-10 (1)2.5-20 (1)5-20 (2)5-20 (1)60-90 (2)30-120 (1)

20-60 (1)

ขอเทาบวมน้ํ า, หนาคอแดง, ปวดศีรษะ, เหงือกบวม

22

ยา ชือ่การคา ขนาดยาปกติ, มิลลิกรัม/วัน(ก่ีคร้ังตอวัน)

ผลไมพึงประสงคและขอสังเกต

Angiotensin-converting Enzyme inhibitors

พบบอย: ไอ; พบนอยมาก: โปแตสเซียมในเลือดสูง, ผื่น, รับรสผิดปกต,ิ เม็ดเลือดขาวต่ํ า, angioedema

Benazepril HCl Captopril Enalapril maleate Fosinopril Na Lisinopril Moexipril Quinapril HCl Ramipril Trandolapril

LotensinCapotenVasotecMonoprilPrinivil, ZestrilUnivascAccuprilAltaceMavik

5-40 (1-2)25-150 (2-3)5-40 (1-2)10-40 (1-2)5-40 (1)7.5-15 (2)5-80 (1-2)1.25-20 (1-2)1-4 (1)

Angiotensin II receptor Blockers

Angioedema (นอยมากๆ), โปแตสเซียมในเลือดสูง

Losartan K Valsartan Irbesartan

CozaarDiovanAvapro

25-100 (1-2)80-320 (1)150-300 (1)

+ ออกฤทธิ์ที่สมองดวย (centrally)* Cardioselective+ มี intrinsic sympathomimetic activity

ตารางแสดงยาลดความดันโลหิตสูตรผสมท่ีไดรับการรับรองเพือ่ใชเริม่ตนการรักษา (initial therapy)ยา ชือ่การคา

β-drenergic blockers + diuretics Bisoprolol fumarate, 2.5, 5, 10 มิลลิกรมั/HCTZ, 6.25 มิลลิกรมั ZiacACE inhibitors + diuretics Captopril, 25 or 50 มิลลิกรมั/HCTZ, 15 or 25 มิลลิกรมั Capozide