ht nic noc

8/16/2019 HT Nic Noc

1/7

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

1 Resiko tinggi terhadap

penurunan curah jantung

b/d peningkatan afterload

vasokonstriksi

hipertrofi/rigiditas

ventrikuler iske!ia

!iokard

NOC :

Cardiac Pump effectiveness

Circulation Status

Vital Sign Status

NIC :Cardiac Care

Evaluasi adanya nyeri dada( intensitas,lokasi, durasi)

Catat adanya disritmia jantung

Catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac putput

Monitor status kardiovaskuler

Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung

Monitor abdomen sebagai indicator

penurunan perfusi

Monitor balance cairan

Monitor adanya perubaan tekanandara

Monitor respon pasien teradap efek

pengobatan antiaritmia

!tur periode latian dan istiraat

untuk mengindari kelelaan

Monitor toleransi aktivitas pasien

Monitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu

!njurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management

"imbang popok#pembalut jika

diperlukan

Pertaankan catatan intake dan

output yang akurat

Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor status idrasi ( kelembaban

membran mukosa, nadi adekuat,

tekanan dara ortostatik ), jika

diperlukan

Monitor asil l!b yang sesuai

dengan retensi cairan ($%& , 'mt ,

osmolalitas urin )

Monitor status emodinamik

termasuk CVP, M!P, P!P, dan

PCP

Monitor vital sign sesuai indikasi

penyakit

Monitor indikasi retensi # kelebian

cairan (cracles, CVP , edema,

distensi vena leer, asites)

Monitor berat pasien sebelum dansetela dialisis


2/7

aji lokasi dan luas edema

Monitor masukan makanan # cairan

dan itung intake kalori arian

olaborasi dengan dokter untuk

pemberian terapi cairan

sesuai program

Monitor status nutrisi

$erikan cairan

olaborasi pemberian diuretik

sesuai program

$erikan cairan *V pada suu

ruangan

+orong masukan oral

$erikan penggantian nesogatrik

sesuai output

+orong keluarga untuk membantupasien makan

"aarkan snack ( jus bua, bua

segar )

$atasi masukan cairan pada

keadaan iponatrermi dilusi dengan

serum &a - ./0 mE1#l

Monitor respon pasien teradap

terapi elektrolit

olaborasi dokter jika tanda cairan

berlebi muncul meburuk

!tur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

2luid Monitoring

"entukan riayat jumla dan tipe

intake cairan dan eliminaSi

"entukan kemungkinan faktor

resiko dari ketidak seimbangan

cairan ('ipertermia, terapi diuretik,

kelainan renal, gagal jantung,

diaporesis, disfungsi ati, dll )

Monitor berat badan

Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum dan osmilalitas urine

Monitor $P-344 span3445

Monitor tekanan dara ortostatik

dan perubaan irama jantung

Monitor parameter emodinamik

infasif

Catat secara akutar intake dan

output

Monitor membran mukosa dan

turgor kulit, serta rasa aus


3/7

Catat monitor arna, jumla dan

Monitor adanya distensi leer,

rinci, eodem perifer dan

penambaan $$

Monitor tanda dan gejala dari

odema

$eri cairan sesuai keperluan

olaborasi pemberian obat yang

dapat meningkatkan output urin

6akukan emodialisis bila perlu dan

catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

Monitor "+, nadi, suu, dan 77

Catat adanya fluktuasi tekanan dara

Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri

!uskultasi "+ pada kedua lengan

dan bandingkan

Monitor "+, nadi, 77, sebelum,

selama, dan setela aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor adanya pulsus paradoksus

Monitor adanya pulsus alterans

Monitor jumla dan irama jantung

Monitor bunyi jantung

Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suu, arna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cusing triad

(tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

*dentifikasi penyebab dari perubaan

vital sign

" Intoleransi aktivitas b/d

kele!ahan

ketidaksei!bangan

suplai dan kebutuhan

oksigen#

+efinisi 8 etidakcukupan energu

secara fisiologis maupun

psikologis untuk meneruskan

atau menyelesaikan aktifitasyang diminta atau aktifitas seari

NOC :

Energy conservation

!ctivity tolerance

Self Care 8 !+6s

Kriteria Hasil :

$erpartisipasi dalam aktivitas

fisik tanpa disertai peningkatan

tekanan dara, nadi dan 77

Mampu melakukan aktivitas

seari ari (!+6s) secara

NIC :Activity Therapy

Kolaborasikan dengan TenagaRehabilitasi $edikdala!!erencanakan progranterapi %ang tepat#

&antu klien untuk!engidentifikasi aktivitas%ang !a!pu dilakukan

&antu untuk !e!ilih aktivitas

konsisten %angsesuai denganke!a!puan fisik psikologi


4/7

ari9

$atasan karakteristik 8

a9

melaporkan secara verbal

adanya kelelaan atau

kelemaan9b9

7espon abnormal dari

tekanan dara atau nadi

teradap aktifitas

c9

Perubaan E: yang

menunjukkan aritmia atau

iskemia

d9

!danya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat

beraktivitas9

2aktor factor yang

berubungan 8

"ira $aring atau imobilisasi

elemaan menyeluru

etidakseimbangan antara

suplei oksigen dengan

kebutuan

:aya idup yang

dipertaankan9

mandiri dan social

&antu untuk !engidentifikasidan !endapatkan su!ber%ang diperlukan untukaktivitas %ang diinginkan

&antu untuk !endpatkan alatbantuan aktivitas seperti kursiroda krek

&antu untu !engidentifikasiaktivitas %ang disukai

&antu klien untuk !e!buat jadwal latihan diwaktu luang

&antu pasien/keluarga untuk!engidentifikasi kekurangandala! beraktivitas

'ediakan penguatan positifbagi %ang aktif beraktivitas

&antu pasien untuk!enge!bangkan !otivasi diridan penguatan

$onitor respon fisik e!oi

social dan spiritual

( N%eri

+efinisi 8

Sensori yang tidak

menyenangkan dan

pengalaman emosional yang

muncul secara aktual atau

potensial kerusakan jaringan

atau menggambarkan adanya

kerusakan (!sosiasi Studi

&yeri *nternasional)8 serangan

mendadak atau pelan

intensitasnya dari ringansampai berat yang dapat

diantisipasi dengan akir yang

dapat diprediksi dan dengan

durasi kurang dari ; bulan9


6aporan secara verbal atau

non verbal

2akta dari observasi

Posisi antalgic untuk

mengindari nyeri

:erakan melindungi

NOC :

Pain 6evel,

Pain control,

Comfort level

Kriteria Hasil :

Mampu mengontrol nyeri (tau

penyebab nyeri, mampu

menggunakan tenik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri, mencari

bantuan)

Melaporkan baa nyeri

berkurang denganmenggunakan manajemen

nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala,

intensitas, frekuensi dan tanda

nyeri)

Menyatakan rasa nyaman

setela nyeri berkurang

"anda vital dalam rentang

normal

NIC :

PainManagement

6akukan pengkajian nyeri secara

kompreensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi


5/7

"ingka laku berati=ati

Muka topeng

:angguan tidur (mata sayu,

tampak capek, sulit atau

gerakan kacau, menyeringai)

"erfokus pada diri sendiri 2okus menyempit

(penurunan persepsi aktu,

kerusakan proses berpikir,

penurunan interaksi dengan

orang dan lingkungan)

"ingka laku distraksi, conto

8 jalan=jalan, menemui orang

lain dan#atau aktivitas,

aktivitas berulang=ulang)

7espon autonom (seperti

diaporesis, perubaantekanan dara, perubaan

nafas, nadi dan dilatasi pupil)

Perubaan autonomic dalam

tonus otot (mungkin dalam

rentang dari lema ke kaku)

"ingka laku ekspresif

(conto 8 gelisa, merinti,

menangis, aspada, iritabel,

nafas panjang#berkelu

kesa)

Perubaan dalam nafsumakan dan minum

2aktor yang berubungan 8

!gen injuri (biologi, kimia,

fisik, psikologis)

mempengarui nyeri seperti suu

ruangan, pencaayaan dan

kebisingan

urangi faktor presipitasi nyeri

Pili dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, non farmakologi daninter personal)

aji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

!jarkan tentang teknik non

farmakologi

$erikan analgetik untuk mengurangi

nyeri

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

"ingkatkan istiraat

olaborasikan dengan dokter jika

ada keluan dan tindakan nyeritidak berasil

Monitor penerimaan pasien tentang

manajemen nyeri

Analgesic Administration

"entukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat

Cek instruksi dokter tentang jenis

obat, dosis, dan frekuensi

Cek riayat alergi

Pili analgesik yang diperlukan atau

kombinasi dari analgesik ketika

pemberian lebi dari satu

"entukan pilian analgesik

tergantung tipe dan beratnya nyeri

"entukan analgesik pilian, rute

pemberian, dan dosis optimal

Pili rute pemberian secara *V, *M

untuk pengobatan nyeri secara

teratur

Monitor vital sign sebelum dan

sesuda pemberian analgesik

pertama kali

$erikan analgesik tepat aktu

terutama saat nyeri ebat

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda

dan gejala (efek samping)

) Ketidaksei!bangan

nutrisi lebih dari

kebutuhan tubuh b/d!asukan berlebihan

NOC :

&utritional Status 8 food and

2luid *ntake

&utritional Status 8 nutrient

NIC :Weight Management

Diskusikan bersa!a pasien

!engenai hubungan antaraintake !akanan latihan


6/7

+efinisi 8 *ntake nutrisi melebii

kebutuan metabolik tubu


6ipatan kulit tricep 5 >? mmuntuk anita dan 5 .? mm

untuk pria

$$ >0 @ di atas ideal untuk

tinggi dan kerangka tubu

ideal

Makan dengan respon

eksternal (misalnya 8 situasi

sosial, sepanjang ari)

+ilaporkan atau diobservasi

adanya disfungsi pola makan

(misal 8 memasangkanmakanan dengan aktivitas

yang lain)

"ingkat aktivitas yang

menetap

onsentrasi intake makanan

pada menjelang malam

2aktor yang berubungan 8

*ntake yang berlebian dalam

ubungannya teradap

kebutuan metabolisme tubu

*ntake

eigt control

Kriteria Hasil :

Mengerti factor yang

meningkatkan berat badan

Mengidentfifikasi tingka laku

dibaa kontrol klien

Memodifikasi diet dalam aktu

yang lama untuk mengontrol

berat badan

Penurunan berat badan .=>

pounds#mgg

Menggunakan energy untuk

aktivitas seari ari

peningkatan && danpenurunan &&

Diskusikan bersa!a pasien!engani kondisi !edis %angdapat !e!pengaruhi &&

Diskusikan bersa!a pasien!engenai kebiasaan ga%ahidup dan factor herediter%ang dapat !e!pengaruhi&&

Diskusikan bersa!a pasien!engenai risiko %angberhubungan dengan &&berlebih dan penurunan &&

Dorong pasien untuk !erubah

kebiasaan !akan

*erkirakan && badan ideal

pasien

Nutrition Management

aji adanya alergi makanan

olaborasi dengan ali giAi untuk

menentukan jumla kalori dan

nutrisi yang dibutukan pasien9

!njurkan pasien untuk meningkatkan

intake 2e

!njurkan pasien untuk meningkatkan

protein dan vitamin C

$erikan substansi gula Bakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk

mencega konstipasi

$erikan makanan yang terpili

( suda dikonsultasikan dengan ali

giAi)

!jarkan pasien bagaimana membuat

catatan makanan arian9

Monitor jumla nutrisi dan

kandungan kalori

$erikan informasi tentang kebutuannutrisi

aji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang

dibutukan

Weight reduction Assistance

2asilitasi keinginan pasien untuk

menurunkan $$

Perkirakan bersama pasien

mengenai penurunan $$

"entukan tujuan penurunan $$

$eri pujian#reard saat pasien


7/7

berasil mencapai tujuan

!jarkan pemilian makanan

ht nic noc

Documents