hrvatskom zavodu za zdravstveno...
TRANSCRIPT
Ime
2. PODACI O NOSITELJU OSIGURANJA
Prezime
3. PODACI O OSIGURANOJ OSOBI / - ČLANU OBITELJIOSIGURANOJ OSOBI
Datum rođenja *SpolM Ž
Datum stjecanjastatusa osiguraneosobe
Datum prestankastatusa osiguraneosobe
Oznakaosnove osiguranja
*Srodstvo s nositeljem supru nikž dijete roditelj unuk a- brat/sestra djed/baka
Oznakasrodstva
TISKANICA-2
1. PODACI O OBVEZNIKU UPLATE DOPRINOSABroj obveze Naziv obveznika
uplate
Adresa sjedišta
MB osigurane osobe -nositelja osiguranja u Zavodu
MB osigurane osobe u Zavodu
Prezime Ime
HZZO Direkcija, ZagrebTiskanica-2, 12062014
- * - odgovarajuće označiti znakom X
OIB
OIB
Ime i prezime podnositelja - ovlaštene osobe
Potpis / elektronički potpis podnositelja - ovlaštene osobe
M.P.
Datum podno enja prijave
š
PRIJAVA ODJAVA PROMJENA
U OSOBUZA OSIGURAN
U OSOBU - ČLANA OBITELJIZA OSIGURAN
naziv
Regionalni
ured
Područna
službašifra
HRVATSKOM ZAVODU ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
B - boravi te / PB - privremeni boravak od došP - prebivalište / SB - stalni boravak Adresa:
Poštanski broj naziv po teš
Ulica i broj
Naselje
Poštanski broj naziv po teš
Ulica i broj
Naselje
Adresa:
U , 20 g.
Datum zaprimanja
M.P.
Potpis ovlaštenog radnika Zavoda
Interni brojKLASA:
URBROJ:
Potpis / elektronički potpis ovlaštenog radnika Zavoda
Datum evidentiranja
1. Tiskanica-2 koristi se za PRIJAVU - ODJAVU - PROMJENU (u daljnjem tekstu: prijava) osigurane osobe i osigurane osobe - člana obitelji osiguranika u obveznom zdravstvenom osiguranju. Potrebno je znakom X označiti odgovarajući kvadrat.
2. Obveznik podnošenja prijave obvezan je podatke u Tiskanici-2 upisati čitljivo tintom ili kemijskom olovkom plave ili crne boje, odnosno računalnim ispisom.
3. Podatke pod 1., 2. iIi 3. upisuje obveznik podnošenja prijave.
4. Kod upisa podataka pod 3., koji se odnose na adresu, obvezno se upisuje prebivalište, a boravište samo ako osoba uz prebivalište ima prijavljeno iI boravište. Za stranca s odobrenim stalnim boravkom upisuju se podaci u rubriku ”SB - stalni boravak”, a za strance s odobrenim privremenim boravkom u rubriku ”PB - privremeni boravak”.
5. Pri podnošenju prijave, podnositelj je obvezan uz podatke iz prijave upisati i datum prijave.
6. Tiskanica-2 ovjerava se u 3 primjerka: 1. primjerak zadržava Zavod 2. primjerak vraća se podnositelju 3. primjerak uručuje se osiguranoj osobi koja na osnovi njega ostvaruje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja do dobivanja iskaznice zdravstveno osigurane osobe.
Poleđina: TISKANICA-2
HZZO Direkcija, ZagrebTiskanica-2, 12062014
-