hr.oop.cmu.ac.th · web view3....
TRANSCRIPT
แบบคำ�ขอพระร�ชท�นเหรยญดษฎม�ล� เขมศลปวทย�ประจำ�ป ............................
------------------สวนร�ชก�ร หนวยง�น หรอบคคลทเสนอขอพระร�ชท�น .................................................................................................ประวตและผลง�นของผไดรบก�รเสนอขอพระร�ชท�น
ส�ข�ทเสนอขอพระร�ชท�น
1.
คำ�นำ�หน�ชอ น�ย น�ง น�งส�ว อนๆ (ระบ)...................................ชอ-น�มสกล ..............................................................................................
1. มนษยศาสตร 2. ศกษาศาสตร 3. วจตรศลป 4. สงคมศาสตร 5. นตศาสตร 6. วทยาศาสตร 7. วศวกรรมศาสตร 8. แพทยศาสตร 9. เกษตรศาสตร 10. สาขาอนๆ (ระบ).............................
2.
เกดวนท.............................................................................อาย................ป
3.
เลขประจำ�ตวประช�ชน ............................................................................
4.
ทอย ............................................................................................................โทร. ............................................................................................................
5.
ปจจบนดำ�รงตำ�แหนง ................................................................................
6.
สงกด/สถ�นททำ�ง�น ................................................................................โทร. ........................................................
- 2 -....................................................
7. ชอบด� .....................................................................................อาชพ/ตำาแหนง ....................................................................... ชอม�รด� ................................................................................. อาชพ/ตำาแหนง ......................................................................
8. ชอคสมรส ................................................................................ นามสกลเดม............................................................................9. คณวฒท�งก�รศกษ� (ปรญญ�หรอประก�ศนยบตร)
ป พ.ศ.* เวล�ทศกษ� ปรญญ�หรอประก�ศนยบตร**
สถ�บนก�รศกษ�**
25... – 25...
* ใหระบปทเรมเขาศกษาและปทสำาเรจการศกษา โดยระบการศกษาครงหลงสดไวลำาดบแรก** กรณสำาเรจการศกษาจากตางประเทศใหระบชอเตมของปรญญาหรอประกาศนยบตร และสถาบนการศกษา เปนภาษาองกฤษ สำาหรบชอประเทศใหระบเปนภาษาไทยตอจากชอสถาบนการศกษา
10. ตำ�แหนงท�งวช�ก�ร
ป พ.ศ.* ตำ�แหนงท�งวช�ก�ร**
ส�ข�วช�/ภ�ควช�/คณะ
สถ�บนก�รศกษ�***
25... – 25...
* ใหระบปทไดรบแตงตงใหดำารงตำาแหนง โดยระบการดำารงตำาแหนงหลงสดไวลำาดบแรก** กรณไดรบแตงตงเปนศาสตราจารยกตตคณ ศาสตราจารยเกยรตคณ ศาสตราจารยคลนก ขอใหระบดวย*** สถาบนทแตงตงใหดำารงตำาแหนงทางวชาการ
11. ตำ�แหนงท�งวช�ก�ร
- 3 -
ป พ.ศ.* ตำ�แหนง หนวยง�น25... – 25...
* ใหระบปทไดรบแตงตงใหดำารงตำาแหนง โดยระบการดำารงตำาแหนงปจจบนไวลำาดบแรก
12. วฒบตรในก�รฝกอบรม (ในประเทศ ต�งประเทศ– )เดอน/ป วฒบตรด�น สถ�บน/สถ�บนก�รศกษ�/
องคก�ร
13. ก�รดง�น (ในประเทศ ต�งประเทศ– )เดอน/ป ดง�นด�น/เรอง สถ�บน/สถ�บนก�รศกษ�/
องคก�ร
14. ร�งวลทไดรบ (ในประเทศ ต�งประเทศ– )ป พ.ศ. ชอร�งวล หนวยง�น25...
15. ตำ�แหนงทไดรบแตงตงเปนพเศษนอกเหนอจ�กง�นประจำ�ต�มขอ 11 เชน ตำ�แหนงกรรมก�รต�งๆ ทสำ�คญ (ในประเทศ ต�งประเทศ– )
ป พ.ศ.* ตำ�แหนงทไดรบแตงตง หนวยง�น25... – 25…
* ใหระบปทดำารงตำาแหนง โดยระบการดำารงตำาแหนงปจจบนไวลำาดบแรก
- 4 -
16. ผลง�นในอดต (ผลง�นวจย ตำ�ร� ฯลฯ ทสำ�คญ ซงไมใชผลง�นทเสนอใหพจ�รณ�เพอขอพระร�ชท�นเหรยญ ดษฎม�ล� เขมศลปวทย�)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ผลง�นสำ�คญทเสนอใหพจ�รณ�เพอขอพระร�ชท�นเหรยญดษฎม�ล� เขมศลปวทย�
17. ผลง�นอยในหลกเกณฑต�มระเบยบว�ดวยก�รขอพระร�ชท�นเหรยญดษฏม�ล� เขมศลปวทย� พ.ศ.2521
คอ (อ�จเข�หลกเกณฑไดหล�ยขอ ใหระบ หน�ขอ) 1. คดคนความร ระบบ กรรมวธ หรอประดษฐสงใหมเปนผลสำาเรจ 2. ปรบปรงความร ระบบ กรรมวธ หรอสงประดษฐใหดขนกวาเดมเปนอนมาก 3. ไดแสดงใหเปนทปรากฏวามฝมอและชอเสยงยอดเยยมในทางศลปวทยา
.
18. ชอโครงก�รหรอผลง�น (ชอโครงก�รและผลง�นทสำ�คญทงหมด ทเสนอใหคณะกรรมก�รพจ�รณ�วนจฉย เพอ ขอรบพระร�ชท�นเหรยญดษฎม�ล� เขมศลปวทย�)
18.1 ......................................................................................................................................................................................
18.2 ......................................................................................................................................................................................
18.3 ......................................................................................................................................................................................
- 5 -18.4 ......................................................................................................................................................................................
18.5 ......................................................................................................................................................................................
19. ร�ยละเอยดโครงก�รหรอผลง�นต�มขอ 18 (ใหอธบ�ยโครงก�รหรอผลง�นแตละโครงก�รหรอผลง�น ต�มหวขอตอไปน)
(1)
ชอโครงการหรอผลงาน
(2)
ทมา หรอเหตผลทศกษา วจย คดคน หรอปรบปรงความร
(3)
วตถประสงคในการศกษา วจย คดคน
(4)
วธการและขอบเขตในการคดคน ปรบปรงความร ใหอธบายวธการ หรอกระบวนการ กรรมวธ ออกแบบเครองมอทดลอง การรวบรวมขอมล ระยะเวลาในการดำาเนนงาน ปญหา/อปสรรค เจาหนาทผรวมงานคาใชจาย ฯลฯ
(5)
ผลของการคดคนหรอปรบปรงหลงจากการทดลองคดคนไดกอใหเกดการเปลยนแปลงอยางไร เชนประสทธภาพในการทำางาน สามารถใชงานไดอยางไร ฯลฯ
(6)
ประโยชนทไดรบ ผลของการคดคน ปรบปรง การใชศลปวทยา กอใหเกดประโยชนอยางไรตอประเทศชาต จำานวนประชาชนทไดรบประโยชน จำานวนเงนงบประมาณทประหยด การทำางานไดดมประสทธภาพถกนำาไปใชทใดบาง มากนอยเพยงไร ชวตความเปนอยของประชาชนทดขนทงดานรางกายและจตใจ ความมนคงของประเทศชาตและการพฒนาทางระบบเศรษฐกจและสงคม ฯลฯ
- 6 -(7)
ประเดนอนๆ ทเหนควรใหคณะกรรมการพจารณาการขอพระราชทานเหรยญดษฎมาลา เขมศลปวทยา ทราบ
หม�ยเหต อ�จดดแปลง ตดหรอเพมเตมหวขอหรอขอคว�มข�งตนไดต�มคว�มเหม�ะสม20. ร�ยชอเอกส�รประกอบก�รพจ�รณ�ต�มโครงก�รหรอผลง�นต�มขอ 18 (โครงก�ร ผลง�น ตำ�ร� หรอ เอกส�รอนๆ*)
20.1 ...........................................................................................................................................................................
20.2 ...........................................................................................................................................................................
20.3 ...........................................................................................................................................................................
20.4 ...........................................................................................................................................................................
20.5 ...........................................................................................................................................................................
ฯลฯ* กรณเปนเรองปกปด หรอเรองลบขอใหระบดวย
20. คำ�รบรองของสวนร�ชก�ร หนวยง�น หรอบคคลผเสนอขอพระร�ชท�นตามระเบยบวาดวยการขอพระราชทานเหรยญดษฎมาลา เขมศลปวทยา พ.ศ.2521 และทแกไขเพมเตมขอรบรองวา ประวตและผลงานของ (ชอ-ชอ
สกล) ................................................................................................................
- 7 -
ทกลาวมาขางตนเปนความจรงและถกตองทกประการ
หม�ยเหต
1. โครงก�รหรอผลง�น ตำ�ร� หรอเอกส�รอนๆ ต�มขอ 19 และขอ 20 กรณเปนภ�ษ�ต�งประเทศ ใหแปลเปนภ�ษ�ไทยเสนอไปดวย2. สงแบบคำ�ขอพระร�ชท�นเหรยญดษฎม�ล� เขมศลปวทย� จำ�นวน 5 ชด เปนตนฉบบ 1 ชด และสำ�เน� 4 ชด พรอมสงไฟลขอมลโดยใหจดทำ�ขอมล ในรปแบบโปรแกรม Microsoft Word ท�งไปรษณยอเลกทรอนกส [email protected]. สงเอกส�รประกอบก�รพจ�รณ�ต�มโครงก�รหรอผลง�น ต�มขอ 20 จำ�นวน 4 ชด
ลงชอ ....................................................................
...................ผเสนอขอพระราชทาน (...................................................................
http://bit.ly/Dusadimalaแบบคำาขอพระราชทาน