hronisks vĪrushepatĪts bioĶĪmiskie un imŪnĢenĒtiskie … · 2017-03-22 · 2 anotĀcija...
TRANSCRIPT
AGITA JĒRUMA
HRONISKS VĪRUSHEPATĪTS C:
BIOĶĪMISKIE UN IMŪNĢENĒTISKIE
DIAGNOSTISKIE MARĶIERI
ETIOLOĢISKĀS TERAPIJAS
EFEKTIVITĀTES PROGNOZĒŠANAI
Promocijas darbs
medicīnas doktora zinātniskā grāda iegūšanai
SPECIALITĀTE – INTERNĀ MEDICĪNA – INFEKTOLOĢIJA
Darba zinātniskā vadītāja:
Habilitētā medicīnas doktore,
Latvijas Zinātņu akadēmijas korespondētājlocekle
Ludmila Vīksna,
Rīgas Stradiņa universitātes profesore
Rīga, 2012
2
ANOTĀCIJA
Promocijas darbs „Hronisks vīrushepatīts C: bioķīmiskie un imūnģenētiskie
diagnostiskie marķieri etioloģiskās terapijas efektivitātes prognozēšanai” ir veltīts vienai
no aktuālākajām mūsdienu infektoloģijas problēmām asins transmisīvo slimību grupā.
Neskatoties uz būtiskiem sasniegumiem HVHC ārstēšanā, kas gūti pateicoties PEG
IFN un RBV ieviešanai klīniskajā praksē, joprojām vairāk kā trešā daļa pacientu, kas ir
inficēti ar Eiropā un Latvijā prevalējošo 1.genotipa HCV, nespēj atbrīvoties no vīrusa
pirmā terapijas kursa rezultātā. Līdz šim medikamentu devas, to pielietošanas ilgumu un
arī HVHC ārstēšanas rezultātu galvenokārt saistīja ar HCV raksturojošiem
laboratoriskiem raksturlielumiem, proti, HCV genotipu un HCV RNS slodzi pirms
terapijas. Prakse parādīja, ka terapijas rezultāti ir saistīti arī ar indivīda īpatnībām un tādēļ
speciālisti, tai skaitā mēs, pievērsās HCV inficēto personu veselības stāvokļa
novērtēšanai pirms HVHC ārstēšanas uzsākšanas. Lai prognozētu ārstēšanas efektivitāti
HVHC gadījumā, noteicām bioķīmiskos, morfoloģiskos, imunoloģiskos un
imūnģenētiskos raksturlielumus, kas izrādījās ļoti būtiski. Konkrētu raksturlielumu
noteikšana ļautu individualizēti ordinēt ārstēšanu HVHC pacientiem. Savukārt,
konstatējot negatīvas prognozes rādītāju prevalenci, varētu pasargāt pacientus no
neefektīvas, bet reizēm pat nevēlamas un/vai kaitīgas terapijas.
Darba mērķis bija noteikt, analizēt un noskaidrot konkrētus bioķīmiskos,
morfoloģiskos, imūnģenētiskos un demogrāfiskos raksturlielumus un marķierus, kas ļautu
prognozēt HVHC pacientiem etiotropās terapijas efektivitāti, gūstot maksimālu labumu
pacientiem.
Lai realizētu noteikto mērķi, pētījumā bija iekļauti vairāk kā divi simti HVHC
pacienti ar HCV, kas saņēma HVHC etiotropo terapiju. Pacienti sadalīti grupās atkarībā
no terapijas satura, proti, monoterapijas vai kombinētās terapijas grupa un terapijas
rezultāta. Ja terapija bija efektīva, pacientus dēvējām par atbildētājiem, šie bija pacienti,
kas terapijas rezultātā atbrīvojas no HCV. Ja pacienti neatbrīvojas no HCV, viņus
dēvējām par neatbildētājiem. Darba gaitā savstarpēji tika salīdzināti atbildētāju un
neatbildētāju grupu bioķīmiskie un imūnģenētiskie raksturlielumi, kas izmantoti rezultātu
novērtēšanā. Visi laboratoriskie izmeklējumi veikti akreditētās un sertificētās
laboratorijās. Dati statistiski analizēti izmantojot datorprogrammas SPSS un Microsoft
Office Excel.
3
Darba rezultātā noskaidrots, ka bioķīmiskie un imūnģenētiskie faktori var ietekmēt
HVHC terapijas rezultātu, iegūtie dati norāda uz saistību starp HVHC etiotropās terapijas
neefektivitāti un sekojošiem rādītājiem:
pacientu demogrāfiskajiem faktiem, proti, lielāku vecumu un piederību
vīriešu dzimumam;
izteiktu fibrotisku izmaiņu klātbūtni aknu audos;
izmainītiem pacientu bioķīmiskajiem raksturlielumiem uzsākot terapiju
– paaugstinātu GGT, augstāku glikozes, γ globulīnu, holesterīna, HS un
Fe līmeni.
Savukārt noskaidrots, ka pacientiem, kas terapijas rezultātā atbrīvojas no HCV ir
konstatēta CK-18 līmeņa samazināšanās. Bez tam pacientiem, kas neatbrīvojas no HCV
tālākā novērošanas periodā konstatē AFP līmeņa paaugstināšanos.
Darbā veicot HLA II klases gēnu allēļu sastopamības analīzi, konstatēta noteiktu
allēļu un haplotipu biežāka sastopamība starp HVHC pacientiem salīdzinot ar kontroles
grupu.
Viss minētais ļāva secināt, ka HVHC pacientu bioķīmiskajam, morfoloģiskajam un
imūnģenētiskajam statusam ir būtiska nozīme etiotropās terapijas efektivitātē. Darba
rezultātā noskaidrots marķieris, kas norāda uz slimības recidīva risku un tas ir augsta
AlAT aktivitāte, kas četras reizes lielāka par referento intervālu pirms terapijas
uzsākšanas. Izrādījās, ka atbrīvošanās no HCV ir saistīta ar CK-18 neoepitopa līmeņa
samazināšanos. Ļoti vērtīgi ir dati, kas apliecina, ka starp HVHC pacientiem Latvijā
biežāk sastopamas MHC HLA II klases gēnu allēles DRB1*03, DRB1*05, DRB1*07,
DQA1*0201, DQB1*0201-2 un haplotipi DRB1*01/DQB1*0201-2/DQA1*0101. Ar
kombinētās PEG IFN+RBV terapijas efektivitāti Latvijā saistāmas MHC HLA II klases
sekojošas gēnu allēles DRB1*04, DRB1*06, DQA1*0301 un tālāk uzskaitītie haplotipi
DRB1*04/DQB1*0301/DQA1*0301, DRB1*04/DQB1*0302/DQA1*0501, DRB*05
/DQB1*0601DQA1*/0103. Balstoties uz augstāk minēto var apgalvot, ka maksimāli
efektīvi, lai pacientu ārstētu, pirms terapijas uzsākšanas nepieciešama individualizēta un
personalizēta pacientu izmeklēšana, balstīta uz darba gaitā noskaidroto un izveidoto
algoritmu.
4
SUMMARY
Doctoral Thesis „Chronic hepatitis C: biochemical and immunogenetic diagnostic
markers for predicting efficacy of etiotrop therapy” is devoted to one of the most topical
contemporary problems of infectology in the group of blood born infectious diseases.
In spite of essential achievements in the field of the CHC treatment as the result of
the implementation of PEG IFN and RBV in a clinical practice, more than one third of
the CHC patients infected with the first HCV genotype, prevailing in Europe and Latvia,
still fail to get rid of HCV during the first course of the treatment.
Up till now a success in the treatment of CHC, doses of medication and its
application time have mostly been related to laboratory parameters characterizing the
virus – HCV genotype and HCV RNA load before the therapy.
Since according to the clinical practice the results of the therapy are associated with
characteristics or specificities of every patient, the experts, including us, have focused on
evaluation of the HCV patients’ health condition before the start of the CHC therapy.
For predicting the efficacy of the treatment in case of CHC, we determined the
biochemical, morphological, immunological and immunogenetic parameters that turned
out to be very essential. The determination of certain characteristic parameters would
allow to prescribe the CHC therapy individually. While by detecting a prevalence of
negative prognostic factors, patients could be protected from ineffective, sometimes not
advisable and even harmful courses of the treatment. The objective of the study was to
find, analyze and specify the biochemical, morphological, immunogenetic and
demographic parameters and markers allowing to predict the efficacy of the etiotrop
therapy for CHC patients.
To achieve the set objective, there were more than two hundred CHC patients
enrolled in the study that had received the CHC etiotrop therapy.
The patients were divided into groups according to the content of the therapy, i.e.,
monotherapy or combination therapy, and according to the outcome of the applied
therapy. The patients for whom the applied therapy had proven to be effective were
named responders, while the group of patients who had failed to clear the HCV - non-
responders. The biochemical and immunogenetic parameters of responders and non-
responders were compared to evaluate the results. All laboratory investigations and tests
were carried out in the accredited and certified laboratories. The statistical analysis of the
data was performed, using computerprograms SPSS and Microsoft Office Excel.
5
It was found that the biochemical and immunogenetic factors could affect the
outcome of the CHC therapy. The results of the study indicated the correlation between
inefficiency of the CHC etiotrop therapy and the following parameters:
demographic parameters of the patients, i.e., older age and male gender;
the presence of fibrotic changes in liver tissues;
the varied blood biochemical parameters of the patients upon the start of
the therapy – increased GGT level, elevated glucose, γ globulin,
cholesterol, HA and Fe levels.
The significant reduction in the CK-18 level was observed after the CHC etiotrop
therapy in the patients who had succeeded in clearing the HCV. Furthermore, the
elevation of AFP level in the patients that had failed to clear the HCV was observed
during the further observation period.
The frequency of HLA class II gene alleles was analyzed and higher, if compared with
the control group, frequencies of certain alleles and haplotypes in the CHC patients were
found.
The above mentioned allows to conclude that the biochemical, morphological and
immunogenetic status of the CHC patient plays an essential role in the efficacy of the
etiotrop therapy. During the study the marker indicating the risk of relapse was found and
that marker was elevated (4 times higher than the reference range) ALT acivity before the
start of the therapy. It was found that the clearance from the HCV was associated with the
reduction in the CK-18 neoepitop level. There was very valuable data obtained
confirming that in the CHC patients in Latvia the most frequently found were MHC HLA
II class gene alleles DRB1*03, DRB1*05, DRB1*07, DQA1*0201, DQB1*0201-2 and
haplotypes DRB1*01/DQB1*0201-2/DQA1*0101. MHC HLA II class gene alleles
DRB1*04, DRB1*06, DQA1*0301 and haplotypes DRB1*04/DQB1*0301/DQA1*0301,
DRB1*04/DQB1*0302/DQA1*0501 and DRB1*05/DQB1*0601DQA1*/0103 are
associated with the efficacy of the PEG IFN+RBV combination therapy in Latvia.
Following the above mentioned it can be concluded that for the most effective
treatment of the patient an individual and personalized patient’s examination is necessary,
based on the pre-therapy examination algorithm designed during the study.
6
SATURS
Darbā lietotie saīsinājumi ........................................................................................................ 8
Ievads ....................................................................................................................................... 11
1. Darba zinātniskā aktualitāte ................................................................................................ 13
2. Darba mērķis un uzdevumi ................................................................................................. 14
3. Darba hipotēzes .................................................................................................................. 15
4. Literatūras apskats .............................................................................................................. 16
5. Materiāls un metodes .......................................................................................................... 32
5.1. Pētījumā iesaistītie pacienti ......................................................................................... 32
5.2. Pētījuma dizains .......................................................................................................... 32
5.3. Monoterapijas grupa ................................................................................................... 35
5.4. Kombinētās terapijas grupa ......................................................................................... 35
5.5. Pētījuma metodes ........................................................................................................ 36
5.5.1. HCV infekcijas apstiprināšana ......................................................................... 37
5.5.2. Citu vīrushepatītu noteikšana ........................................................................... 37
5.5.3. Asins klīniskie izmeklējumi ............................................................................. 38
5.5.4. Asins bioķīmiskie izmeklējumi ........................................................................ 39
5.5.5. Limfocītu subpopulāciju noteikšana periferajās asinīs ..................................... 40
5.5.6. HLA genotipēšana ............................................................................................ 41
5.5.7. Aknu audu bioptātu morfoloģiska izmeklēšana ............................................... 41
5.5.8. Rezultātu statistiskā apstrāde............................................................................ 41
6. Rezultāti, to analīze ............................................................................................................ 43
6.1. Pacientu demogrāfiskie rādītāji ................................................................................... 43
6.1.1. Vecums, uzsākot terapiju ................................................................................. 43
6.1.2. Pacientu dzimums ............................................................................................ 44
6.2. Blakusslimību analīze ................................................................................................. 45
6.3. Aknu audu morfoloģiskā izmeklēšana ........................................................................ 45
6.4. Asins ainas raksturlielumu analīze .............................................................................. 51
6.5. Asins bioķīmisko izmeklējumu rezultātu analīze........................................................ 53
6.5.1. AlAT aktivitāte .............................................................................................. 53
6.5.2. GGT aktivitāte ............................................................................................... 54
6.5.3. Kopējā holesterīna līmenis ............................................................................ 56
6.5.4. Glikozes līmenis ............................................................................................ 58
6.5.5. Fe līmenis ...................................................................................................... 60
6.5.6. Reducētais glutations (GSH) ......................................................................... 62
7
6.5.7. Bilirubīna līmenis ....................................................................................... 63
6.5.8. Kopējās olbaltumvielas ............................................................................... 63
6.5.9. Albumīns ...................................................................................................... 64
6.5.10. Gamma globulīni ........................................................................................ 65
6.5.11. Alfa fetoproteīns ......................................................................................... 66
6.5.12. Tireoīdstimulējošais hormons (TSH) .......................................................... 69
6.6. HLA II klases allēļu saistība ar hvhc etiotropās terapijas efektivitāti ..................... 69
6.7. Apoptozes un fibrozes marķieru saistība ar hvhc un etiotopās terapijas
efektivitāti hvhc pacientiem ..................................................................................... 75
6.7.1. Hialuronskābes līmenis kontekstā ar hvhc terapijas efektivitāti ................... 75
6.7.2. CK-18 neoepitopa līmenis kontekstā ar hvhc terapijas efektivitāti ............... 79
6.7.3. Citohroma C līmenis kontekstā ar hvhc terapijas efektivitāti ........................ 82
6.8. Neatbildētāju grupas pacienti ar īslaicīgi pēc terapijas nenosakāmu HCV ............. 85
7. Diskusija ........................................................................................................................... 93
8. Secinājumi ......................................................................................................................... 104
9. Praktiskās rekomendācijas ................................................................................................ 105
10. Literatūras saraksts ............................................................................................................ 106
11. Zinātniskās publikācijas ................................................................................................... 121
12. Ziņojumi par darba rezultātiem ........................................................................................ 123
1. pielikums ............................................................................................................................. 124
2. pielikums ............................................................................................................................. 126
3. pielikums ............................................................................................................................. 127
4. pielikums ............................................................................................................................. 128
5. pielikums ............................................................................................................................. 130
8
DARBĀ LIETOTIE SAĪSINĀJUMI
ABL – augsta blīvuma lipoproteīni
AFP – alfa fetoproteīns
AG vai Ag – antigēns
AlAT – alanīnaminotransferāze
Anti-HCV – antivielas pret hepatīta C vīrusu
ANOVA – dispersijas analīze (angļu val. Analysis Of Variance between groups)
APB – aknu punkcijas biopsija
AsAT – aspartātaminotransferāze
CD – limfocītu receptoru apzīmējums (angļu val. cluster of differentiation)
CD4+ – T līdzētājšūnas
CD8+ – T nomācējšūnas
CK-18 – citokeratīns 18
Cit.C – citohroms C
DNS – dezoksiribonukleīnskābe
EDTA – etilēndiaminotetraetiķskābe
ELISA – imūnfermentatīvā reakcija (angļu val. enzyme linked immunosorbent
assay)
EVR – agrīna virusoloģiska atbilde (angļu val. early virological response)
Fe – dzelzs
FT3 – brīvais trijodtironīns
FT4 – brīvais tiroksīns
GGT – gammaglutamiltranspeptidāze
GSH – reducētais glutations
g/dL – grami decilitrā
g/L – grami litrā
HAV – hepatīta A vīruss
HBsAg – hepatīta B vīrusa virsmas (angļu val. surface) antigēns
HBV – hepatīta B vīruss
Hb – hemoglobīns
HCC – hepatocelulāra karcinoma (angļu val. hepatocellular carcinoma)
HCV – hepatīta C vīruss
HCV RNS – hepatīta C vīrusa ribonukleīnskābe
9
HDV – hepatīta D vīruss
HGV – hepatīta G vīruss
HLA – cilvēka leikocītu antigēns
HVHC – hronisks vīrushepatīts C
HIV – cilvēka imūndeficīta vīruss (angļu val. human immunodeficiency virus)
HS – hialuronskābe
INF – interferons
IL – interleikīns
IR – insulīna rezistence
IVNL – intravenozo narkotiku lietotāji
KD – kilodaltons
KG – kontroles grupa
ĶMI – ķermeņa masas indekss
LIC – valsts aģentūra „Latvijas Infektoloģijas centrs”
M – vidējais aritmētiskais (angļu val. mean)
Max – maksimālā nozīme (angļu val. maximum)
MHC – galvenais (lielais) audu saderības komplekss (angļu val. major
histocompatibility complex)
mlj. – miljons
mmol/L – milimoli litrā
mkmol/L – mikromoli litrā
Min. – minimālā nozīme (angļu val. minimum)
N vai n – subjektu vai mērījumu skaits
ng/L – nanogrami litrā
ng/mL – nanogrami mililitrā
NK – dabiskā galētājšūna (angļu val. natural killer)
OR – izredžu attiecība (angļu val. odds ratio)
p – varbūtība, būtiskuma līmenis, p vērtība (angļu val. value)
Pearson Chi-Square – Pīrsona hī kvadrāta ticamības rādītājs
PEG INF – pegilētais interferons
PĶR – polimerāzes ķēdes reakcija
PVO – Pasaules Veselības organizācija
RBV – ribavirīns
RSU – Rīgas Stradiņa universitāte
10
RNS – ribonukleīnskābe
RVR – ātra virusoloģiska atbilde (angļu val. rapid virological response)
SD – standartnovirze, standartdeviācija (angļu val. standart deviation)
SE – standartkļūda (angļu val. standard error of mean)
SV – starptautiskās vienības
SVR – noturīga virusoloģiska atbilde (angļu val. sustained virological response)
SV/L – starptautiskās vienības litrā
TNF-α – tumora nekrozes faktors alfa
TPO – tireoperoksidāze
TSH – tireoīdstimulējošais hormons
V/A – valsts aģentūra
V/L – vienības litrā
VHB – vīrushepatīts B
VHC – vīrushepatīts C
ZBL – zema blīvuma lipoproteīni
11
IEVADS
Hepatīta C vīrusa (HCV) infekcija, lai arī atklāta tikai 1989. gadā, mūsdienās ir
kļuvusi par būtisku sabiedrības veselības problēmu gan savas plašās izplatības dēļ, gan
ietekmes uz indivīda veselību un dzīves kvalitāti. Pašlaik pasaulē, saskaņā ar PVO
datiem, ir vairāk kā 170 miljoni ar HCV inficētu cilvēku un HCV ir viens no biežākajiem
ar asinīm pārnēsājamiem infekcijas slimību ierosinātājiem cilvēku vidū [2, 169, 176].
Eiropas valstīs HCV prevalence ir robežās no 0,1-3,5%. Zemākā HCV izplatība ir
vērojama Ziemeļeiropas valstīs, kur tā ir 0,1-1% un inficēšanās galvenokārt ir saistīta ar
IVNL, bet augstākā ir Dienvideiropas valstīs: Spānija, Itālija un Grieķija, kur antivielas
pret HCV atrodamas 2,5-3,5% iedzīvotāju. Šajās valstīs aktīva HCV izplatība sākusies
vairāk kā pirms 50 gadiem, vīrusam galvenokārt izplatoties jatrogēnā veidā un izraisot
augstu HCV prevalenci gados vecāku iedzīvotāju vidū. Pašlaik HCV turpina izplatīties,
tai skaitā starp jauniem cilvēkiem, intravenozo narkotiku lietošanas dēļ [6, 2].
Pašlaik pieejamie dati par HCV sastopamību Austrumeiropas valstīs nav pietiekami
precīzi. 1999.gadā publicētā pētījumā par Austrumeiropas valstīm ir ziņas par augstu
HCV prevalenci starp asins donoriem – 0,9-5%, medicīnas darbiniekiem – 1-10%,
hemofilijas pacientiem – 50-92% un hroniskas hemodialīzes pacientiem – 13-48%. Par
galveno HCV infekcijas inficēšanās risku Austrumeiropas valstīs tiek uzskatīta
nozokomiāla vīrusa izplatība [2].
Akūtā VHC forma vai stadija, kad, savlaicīgi saņemot etiotropo terapiju, ir
iespējams atbrīvoties no vīrusa 98% gadījumu, diemžēl tiek diagnosticēta tikai ~5% no
visiem saslimšanas gadījumiem. Vairāk kā 80% saslimušo cilvēku VHC konstatē jau tā
hroniskajā formā [169]. HCV, ilgstoši atrodoties cilvēka organismā, neskatoties uz to, ka
pašam vīrusam nepiemīt tieša citopatogēna darbība, rada hepatocītu bojājumu un citolīzi
ar imunoloģiskas atbildes reakcijas starpniecību. Tātad, kad HVHC diagnosticē,
organismā jau notikušas būtiskas HCV ierosinātas pārmaiņas, kas nosakāmas un
konstatējamas, izmantojot bioķīmiskos un morfoloģiskos raksturlielumus [8].
Neraugoties uz to, ka ir labi zināmi HCV izplatīšanās un pārneses ceļi [176], katru
gadu pasaulē, saskaņā ar PVO datiem, tiek reģistrēti 3-4 miljoni jaunu HCV infekcijas
gadījumu, no kuriem, kā jau iepriekš uzsvērts, apmēram 80% kļūst par hroniski slimiem,
bet no tiem HVHC pacientiem, kas ārstēti ar etiotropiem līdzekļiem, tikai 60-80% šīs
terapijas rezultātā atbrīvojas no HCV [169, 18] .
12
Tā, piemēram, Amerikas Savienotajās Valstīs (ASV) hroniska HVHC
progresēšanas dēļ katru gadu tiek reģistrēti 10 000 nāves gadījumu. HCV infekcija ir arī
viena no biežākajām indikācijām aknu transplantācijai visā pasaulē. Jau 2004.gadā tika
aprēķināts, ka bez efektīvas ārstēšanas ar HCV infekciju saistīto nāves gadījumu skaits
nākošajos 10 gados varētu trīskāršoties [18, 53].
Latvijā 2008.gadā veiktajā epidemioloģiskajā pētījumā antiHVC tika konstatētas
2,4% pētījumā iesaistīto Latvijas iedzīvotāju, bet HCV RNS 1,7% izmeklēto [5, 14]. Šie
dati atbilst gan pasaules, gan Eiropas vidējiem rādītājiem [2].
Speciālisti uzskata, ka piektajai daļai hroniskas HCV infekcijas pacientu 20 – 30
gadu laika periodā var attīstīties aknu ciroze. Dekompensētas HCV etioloģijas aknu
cirozes prognoze ir pesimistiska, proti, 5 gadu dzīvildze ir tikai 50% [9, 61]. HCV
izraisītai aknu cirozei piemīt arī malignas transformācijas risks, ikgadējā HCC incidence
starp aknu cirozes pacientiem ir 1,5-3,3% [39].
ASV pētnieki, kuri HCV infekciju ir pētījuši detalizēti, prognozēja, ka pieaugušo
HVHC pacientu skaits laika periodā no 1990. gada līdz 2015. gadam četrkāršosies [53].
Balstoties uz ASV speciālistu prognozēm un attiecinot tās uz Latvijas populāciju,
jāparedz būtisks HCV infekcijas dažādu smaguma formu pacientu skaita pieaugums jau
tuvākajos gados, un tas būtiski pasliktinās Latvijas sabiedrības veselību.
Neskatoties uz būtiskiem sasniegumiem HVHC etioloģiskās terapijas jomā, tikai
nedaudz vairāk kā puse no pacientiem, kas ir inficēti ar HCV 1.genotipu, kas ir arī Latvijā
prevalējošais, jo to konstatē aptuveni divām trešdaļām HVHC pacientiem, SVR sasniedz
pirmā terapijas kursa laikā [1, 54].
Ir prognozēts, ka jau tuvākajos gados lielākajai daļai HVHC pacientu, kas faktiski
ir neatbildētāju grupa, būtu aktualizējams jautājums par atkārtotu HVHC etiotropās
papildinātās terapijas kursu, tomēr daļa pacientu dažādu apsvērumu dēļ, piemēram, vīrusa
rezistences, medikamentu nepanesamības vai nopietnu blakņu dēļ, nevarēs kandidēt uz
atkārtotu terapijas kursu, paliekot gan par infekcijas avotiem, gan progresējot savā
slimībā [54, 88].
Viss augstāk minētais motivē hepatologus pētīt un noteikt faktus un apstākļus, kas
nosaka etioloģiskās terapijas efektivitāti indivīdam jau pirmās medikamentu pielietošanas
reizē, tādējādi panākot pēc iespējas vairāku pacientu atbrīvošanos no HCV, kas savukārt
ļauj atgūt dzīves kvalitāti, mazināt HCV potenciālo izplatību populācijā un līdz ar to arī
cirozes un aknu vēža pacientu skaitu.
13
1. DARBA ZINĀTNISKĀ AKTUALITĀTE
Līdz šim vīrushepatīta C ārstēšanas panākumi, medikamentu devas un to
pielietošanas ilgums galvenokārt tika saistīts ar HCV genotipu. Šo faktu zināmā mērā
apstiprināja zinātniski pētījumi. Tā, piemēram, noskaidroja, ka 1.genotipa HCV ierosināts
hronisks hepatīts ārstējams vismaz 48 nedēļas, bet 3.genotipa ierosināta slimība tikai 24
nedēļas.
Tomēr vairāk kā 30% no HVHC pacientiem, ārstējoties ar pegilēto interferonu un
ribavirīnu, nespēj atbrīvoties no HCV, un tas nozīmē, ka patoloģiskā procesa attīstība
turpinās [20, 54, 58]. Tātad, ir vēl citi faktori, kas ietekmē iespēju atbrīvoties no HCV.
Minēto apstākļu dēļ ir jāpievēršas cilvēku organisma īpatnībām un atšķirībām,
meklējot efektīvākas terapijas bioķīmiskus, imūnģenētiskus, morfoloģiskus un citus
priekšnosacījumus. Ja atrastu šādus priekšnosacījumus, tad, personalizēti ārstējot
pacientus, varētu atbrīvot no HCV lielāku HCV pacientu skaitu, tādējādi uzlabojot šo
konkrēto cilvēku dzīves kvalitāti, sabiedrības veselību un mazināt inficēšanās risku
populācijā.
Neraugoties uz to, ka, ienākot klīniskajā praksē PEG INF un RBV, terapijas
efektivitāte HVHC pacientiem būtiski uzlabojās, joprojām saglabājas liela pacientu
grupa, proti, 20-50% no terapiju saņēmušajiem pacientiem, kuriem SVR panākt nav
izdevies [20, 54, 58]. Nav mazsvarīgi arī tas, ka HVHC pacientu ārstēšana izmaksā
tūkstošiem latu vienam pacientam, bet vēlamais rezultāts nereti izpaliek.
Līdz šim terapijas ilgumu un efektivitāti nosaka un prognozē vīrusus raksturojošie
laboratoriskie raksturlielumi – HCV genotips, HCV RNS slodze pirms terapijas,
morfoloģiskie aknu audu analīzes dati, kas apliecina, ka cirozes nav un daži citi [7, 22,
32, 44, 48, 58, 65, 114].
Ārstēšanas efektivitātes prognozēšanai HVHC gadījumā, mūsuprāt, ir būtiski
precizēt bioķīmiskos, imunoloģiskos un imūnģenētiskos parametrus jau pirms terapijas
uzsākšanas. Šādu raksturlielumu noteikšana ļautu ordinēt HVHC terapiju individualizēti.
Savukārt, panākot medikamentu lielāku efektivitāti, konstatējot negatīvas prognozes
rādītājus, varētu pasargāt pacientus no neefektīviem un reizēm pat nevēlamiem un pat
kaitīgiem terapijas kursiem.
14
2. DARBA MĒRĶIS UN UZDEVUMI
Darba mērķis
Noskaidrot bioķīmiskos, morfoloģiskos, imūnģenētiskos un demogrāfiskos
raksturlielumus un marķierus, kas ļauj prognozēt hroniska vīrushepatīta C (HVHC)
pacientiem etiotropās terapijas efektivitāti.
Darba uzdevumi
1. Veikt HVHC pacientu veselības stāvokli noteicošos bioķīmiskos un
morfoloģiskos izmeklējumus.
2. Analizēt HVHC pacientu bioķīmisko un morfoloģisko izmeklējumu datus
kontekstā ar saņemtās etiotropās terapijas efektivitāti.
3. Pētīt makroorganisma īpatnības un etiotropās terapijas efektivitāti HVHC
pacientiem, nosakot HLA II klases riska un protektīvās allēles, DR un DQ genotipu un
haplotipu sadalījumu pētāmajās grupās.
4. Izmantojot atrastās atšķirības, veidot atlases kritērijus iespējamam pozitīvam
SVR etiotropās terapijas rezultātam.
5. Pamatojoties uz pētījumā iegūtiem rezultātiem, izveidot pirms etiotropās
terapijas izmeklējumu algoritmu, kas ļautu prognozēt terapijas efektivitāti un, pastāvot
negatīvas prognozes riskam, veikt pirmsterapijas posmā iespējamās korekcijas pacienta
veselības stāvoklī.
15
3. DARBA HIPOTĒZES
1. Iespējams, ka HVHC pacientu bioķīmiskie raksturlielumi – AlAT, GGT, glikoze,
holesterīns, GSH, HS, CK-18, Cit.C u.c. ļauj prognozēt kombinētās etiotropās
terapijas efektivitāti.
2. Iespējams, ka pastāv korelācija starp noteiktām HLA DRB1, DQA1 un DQB1 gēnu
allēlēm un HVHC etiotropās terapijas efektivitāti.
3. Iespējams, ka HVHC pacientiem pastāv korelācija starp morfoloģiskajām aknu audu
izmaiņām un etiotropās terapijas efektivitāti.
Darba prognozējamā zinātniskā novitāte
Ja darba gaitā tiks pierādīta saistība starp konkrētiem asins bioķīmisko
izmeklējumu raksturlielumiem un HVHC etiotropās terapijas efektivitāti, kā arī saistība
starp HLA DRB1, DQA1 un DQB1gēnu allēlēm un HVHC etiotropās terapijas
efektivitāti, tas ļaus:
izveidot pacientu pirmsterapijas izmeklēšanas algoritmu;
prognozēt terapijas efektivitāti konkrētam pacientam;
sniegt rekomendācijas pacienta veselības stāvokļa uzlabošanai potenciāli
novēršamu, laboratoriski nosakāmu, izmaiņu gadījumā.
Savukārt pacientu pirmsterapijas izmeklēšanas algoritms ļautu:
HVHC etiotropo terapiju nozīmēt mērķtiecīgāk;
optimizēt veselības aprūpi, tai skaitā finanšu resursu izmantošanu.
16
4. LITERATŪRAS APSKATS
Hepatīta C vīruss tika aprakstīts 1989.gadā, kad M.Houghton, Q.-L.Choo, G.Kuo,
A.J.Wiener u.c. izdevās izolēt HCV vīrusa RNS. Detalizēta HCV izpēte kļuva iespējama,
kad tā ribonukleīnskābē esošā informācija ar atgriezenisko transkriptāzi tika pārrakstīta
komplementārā DNS kopijā (cDNS) jeb klonā un pēc tam ar polimerāzes ķēdes reakciju
(PĶR) tika iegūts nepieciešamais kopiju skaits [81].
HCV pieder Flaviviridae dzimtas Hepacivirus ģintij. Līdz šim brīdim ir aprakstīti 6
HCV genotipi un vismaz 50 subtipi [53]. Vīrusa genotipam ir nozīme, izvēloties HVHC
terapijas kursa ilgumu, un zināmā mērā tas ļauj prognozēt terapijas efektivitāti [7, 19, 22,
48, 49, 65, 90]. Latvijā, saskaņā ar v/a „Latvijas Infektoloģijas centrs” datiem, tāpat kā
citviet Eiropā, prevalē HCV 1.genotips.
Raksturīga HCV infekcijas iezīme ir izteikta tendence slimībai hronizēties.
Hronisks hepatīts attīstās līdz pat 80% ar šo vīrusu inficētiem pacientu [1, 53]. Nereti,
patoloģiskajam procesam progresējot, attīstās aknu ciroze (AC) un/vai hepatokarcinoma
(HCC). Kohortu pētījumi parāda AC incidenci 8-24% pēc 2-3 HCV infekcijas dekādēm,
proti, desmitgadēm [63, 103]. Aknu cirozes gadījumā, tā kalpo par fonu HCC attīstībai ar
risku 1-4% gadā [1, 63, 104].
Ir pierādīts, ka fibrozes progresijas risks ir saistīts ar pastiprinātu, ≥50 g/dienā,
alkohola lietošanu, jo gan HCV, gan etanols stimulē hepatocītu oksidatīvo stresu un
lipīdu peroksidāciju, kas, savukārt, paaugstina aknu fibroblastu aktivitāti [1, 16, 41, 62,
71, 75]. Fibrozes progresiju veicina arī piederība vīriešu dzimumam, lielāks pacienta
vecums inficēšanās brīdī, HIV vai HBV koinfekcija, kā arī aptaukošanās un cukura
diabēts [1, 16, 67, 72]. No bioķīmiskajiem parametriem ar fibrozes progresiju ir saistīta
augsta AlAT aktivitāte [41] un paaugstināts GGT aktivitātes līmenis asinīs [7, 102].
Uzskata, ka tādiem vīrusa faktoriem kā HCV genotips un vīrusu slodze, nav
ietekmes uz fibrozes attīstības ātrumu, pat pieaugot pacientu vecumam [16, 41, 75].
Tomēr ir aprakstīta HCV 1b genotipa saistība ar HCC attīstības risku pacientiem,
kam nav konstatēta aknu ciroze. Salīdzinot ar citiem genotipiem, 1b genotipa pacientiem
HCC attīstības risks ir gandrīz dubults [64].
Mūsdienās pamatmetode, kā konstatēt fibrozi, nekrozi un apoptozi aknu audos ir
aknu audu paraugu mikroskopiska izmeklēšana. Šos paraugus parasti iegūst, izdarot aknu
punkcijas biopsiju (APB). Lai arī šī metode laika gaitā ir būtiski pilnveidojusies, tai, kā
jebkurai invazīvai manipulācijai, var būt nopietnas komplikācijas. Tostarp ir
17
intraabdominālas asiņošanas risks, īpaši pacientiem ar hemokoagulācijas traucējumiem
un izteiktām cirotiskām izmaiņām aknu audos. Bez tam ar APB metodi iegūtais aknu
audu materiāls var būt nepietiekams analīzei parauga izmēra dēļ, bet var būt arī
subjektīvas, neprecīzas interpretācijas [67, 89]. Līdz ar to APB ar sekojošu aknu audu
morfoloģisku analīzi nevar būt obligāts priekšnoteikums terapijas ordinēšanai [89].
Tādēļ ļoti svarīgi ieviest klīniskajā praksē neinvazīvus fibrozes noteikšanas
marķierus. Līdz šim tradicionāli par marķieriem fibroģenēzes noteikšanai serumā ir
izmantoti sekojoši raksturlielumi: trombocītu skaits, protrombīna laiks, AlAT un AsAT
attiecība, GGT, albumīna līmenis asins serumā [116].
Kā viens no daudzsološākajiem neinvazīviem fibrozes marķieriem tiek minēta
hialuronskābe (HS). Tā ir augstmolekulārs glikozaminoglikāns, kas sastopams praktiski
jebkuru audu ekstracelulārajā matriksā [116]. HS sintezējas aknu zvaigžņveida šūnās un
tiek degradēta aknu sinusoīdu epiteliālajās šūnās. Veidojoties aknu cirozei, samazinās
aknu spēja izvadīt HS un pieaug šīs skābes daudzums asinīs. Arī zvaigžņveida šūnu
aktivācija fibroģenēzes laikā izraisa HS sintēzes pieaugumu [37, 116]. HS kvantitatīvos
rādītājus var lietot kā drošus surogātmarķierus, lai diferencētu fibrozes trīs stadijas. Par
pirmo stadiju uzskata, ja fibrozes nav nemaz vai tā ir minimāla; par otro, ja konstatē
vidēji smagu fibrozi, bet par trešo – tādu, kad ir attīstījusies tālu progresējusi
fibroze/ciroze. Ir noskaidrots svarīgs fakts, ka pacientiem ar aknu cirozi, HS daudzums
korelē ar slimības klīnisko smaguma pakāpi [38, 43, 116, 117, 118].
Būtiska loma HVHC patoģenēzē bez fibrozes ir aknu šūnu apoptozei jeb
„programmētai šūnu nāvei” [40, 98]. Apoptoze fizioloģiski ir nepieciešama bojātu
organisma šūnu eliminācijai, taču tā var transformēties par patoloģisku procesu, kas
savukārt, stimulē fibrotisku izmaiņu veidošanos aknās un tas ir par iemeslu tam, ka
pasliktinās HVHC terapijas rezultāts [164]. Apoptozei piemīt arī centrāla loma vīrusu
eliminācijā [115]. Ļoti svarīgs ir fakts, ka apoptoze būtiski atšķiras no šūnu nekrozes ar
to, ka apoptoze tiek aktīvi kontrolēta un šūnu membrānu integritāte apoptozes laikā netiek
traucēta. Tas novērš intracellulāru satura ekstravazāciju un iekaisuma reakcijas
veidošanos [164]. Šis fakts izskaidro to, ka apoptozes intensitāte var nekorelēt ar
transamināžu aktivitātes paaugstinājumu asinīs. Iepriekš minētais izskaidro arī absolūtas
korelācijas trūkumu starp bioķīmisko procesa aktivitāti un aknu šūnu histoloģisko
bojājumu [40, 99, 119]. Ir noskaidrots, ka apoptozes intensitāte nekorelē arī ar HCV
genotipu un HCV vīrusu slodzi [40, 100, 119].
18
Analizējot virkni bioķīmisko un citu rādītāju, var secināt, ka par apoptozi, bez aknu
audu morfoloģiskās analīzes, var spriest nosakot asins serumā divus parametrus – CK-18
un Cit.C, jo CK-18 neoepitopi parādās asinīs pēc apoptotiskajā procesā aktivizēto
kaspāžu sistēmas šķeļošās iedarbības uz šūnā esošajiem olbaltumiem [101], bet Cit.C,
savukārt, atbrīvojas un nonāk asins serumā, sabrūkot šūnas mitohondrijiem [40, 164].
Veseliem cilvēkiem CK-18 līmenis ir būtiski zemāks kā ar HCV inficētiem
pacientiem, kam ir minimāls aknu morfoloģiska rakstura bojājums, un pacientiem ar
histoloģiski aktīvi izteiktu HVHC. Tas apliecina, ka seruma kaspāžu aktivitāte ir saistīta
ar aknu bojājuma morfoloģisko smaguma pakāpi HVHC gadījumā. Uzskata, ka CK-18
var tikt izmantots, diferencējot HVHC ar vai bez histoloģiskām hroniska hepatīta
pazīmēm [101]. Ir aprakstīta CK-18 korelācija ar Knodeļa (Knodell) histoloģiskās
aktivitātes indeksu hronisku hepatītu gadījumā [101, 120], kā arī ar holangīta un
holestāzes esamību [101].
Pacientiem ar HVHC un ilgstoši un pastāvīgi neizmainītu AlAT aktivitāti ir
augstāks apoptotiskā CK-18 neoepitopa līmenis kā veseliem kontroles grupas indivīdiem,
bet zemāks kā pacientiem ar HVHC un augstāku AlAT aktivitāti. Augstāks CK-18
līmenis konstatēts pacientiem ar aknu cirozi [99]. Tā kā CK-18 daudzums palielināts gan
HVHC pacientiem ar paaugstinātu AlAT aktivitāti, gan HVHC pacientiem ar persistējoši
neizmainītu AlAT, var secināt, ka pacienti ar neizmainītu AlAT aktivitāti zaudē
hepatocītus apoptozes ceļā [99].
Rezultatīva jeb veiksmīga HVHC antivirālā terapija, proti, kad tiek sasniegta SVR,
ir saistīta ar būtisku cirkulējošā CK-18 līmeņa samazināšanos asins serumā. Šī
samazināšanās ir vērtējama kā pozitīvs hepatocellulārās apoptozes intensitātes
mazināšanās fakts pēc atbrīvošanās no HCV [98]. Noskaidrots, ka augsts CK-18
pirmsterapijas līmenis konstatēts pacientiem, kam pēc HVHC etiotropās terapijas
pabeigšanas attīstījies recidīvs, respektīvi, nav sasniegta SVR. Ar HVHC etiotropās
terapijas primāru neefektivitāti saistīti arī citi mehānismi [98].
Pacientiem ar aknu slimībām Cit.C ir ievērojami augstāks, salīdzinot ar veseliem
kontroles grupas indivīdiem, bet visaugstākais Cit.C līmenis konstatēts sklerotizējošā
holangīta pacientu grupā [100]. Vairāki autori raksta, ka vīrushepatītu grupā augstāks
Cit.C līmenis konstatēts VHC pacientiem, salīdzinot ar VHB. Tomēr šis fakts prasa
papildus pētījumus, jo tam nav statistiskas ticamības. Savukārt ir pierādīta Cit.C
kvantitatīvo rādītāju saistība ar antivirālo terapiju, proti, neārstētiem pacientiem Cit.C
vērtība ir statistiski ticami augstāka nekā ārstētiem [100]. Cit.C līmenis asins serumā
19
korelē ar bilirubīna līmeni, sārmainās fosfatāzes aktivitāti, kreatinīna līmeni un aknu
audos nosakāmo histoloģisko aktivitāti, bet nekorelē ar AlAT aktivitāti un aknu
sintētiskās funkcijas raksturlielumiem. Nav konstatēta Cit.C korelācija ar HCV genotipu
un HCV slodzi HVHC pacientiem [100].
Japānas pētnieki ir aprakstījuši augstu Cit.C līmeni pacientiem ar fulminantu
hepatītu, un balstoties uz to, ir izteikts viedoklis, ka Cit.C līmenis var korelēt ar aknu
komas jeb aknu šūnu nepietiekamības smaguma pakāpi [121].
Ziņojumi par pirmajiem veiksmīgiem HCV infekcijas etiotropas terapijas faktiem,
izmantojot α-interferonu (α-INF), attiecas uz 1989.gadu [1]. Pirms tam α-INF ir
izmantots „ne A, ne B” hepatītu terapijā. Terminu „ne A, ne B” hepatīts lietoja, pirms bija
atklāta HCV infekcija gadījumos, kad nepierādījas tajā laikā zināmie hepatīti – VHA,
VHB, VHD. Pašlaik zināms, ka „ne A, ne B” hepatītu lielākā daļa bija VHC. Ir zināms,
ka α-INF piemīt antivirāla darbība, selektīvi bloķējot vīrusu RNS translāciju un
transkripciju, tādējādi apturot vīrusu replikāciju, bet netraucējot saimnieka šūnu normālu
funkcionēšanu, kā arī imūnmodulējoša iedarbība. Diemžēl, lietojot α-INF monoterapijā,
cerētais efekts – SVR, kopumā tika panākts tikai 6-16% pacientu un 25% to pacientu
grupā, kam bija zema vīrusu slodze pirms terapijas, nebija aknu cirozes un citu nopietnu
blakus slimību [94,105, 174].
Kopš 1998.gada α-INF kombinē ar ribavirīnu (RBV), tādējādi paaugstinot SVR
līdz 47% [54, 88, 171]. Ribavirīnam piemīt imūnmodulējoša iedarbība, tas inducē vīrusa
letālas mutaģenēzes attīstību un ietekmē interferonstimulējošā gēna ekspresiju, kā arī
inhibē inozīnmonofosfātdehidrogenāzi un HCV kodēto NS5B RNS polimerāzi [47].
Jaunākie dati liecina, ka šīs terapijas efektivitāte ir atkarīga no kopējās saņemtās jeb
kumulatīvās RBV devas. Tādējādi pacientiem, kas saņēmuši <60% no plānotās RBV
devas, ir zemāka SVR, pie kam nav būtiski, vai deva bijusi nepilnīga tās redukcijas dēļ
vai priekšlaicīgas terapijas pārtraukšanas dēļ [96]. RBV nepietiekama deva korelē arī ar
slimības recidīvu risku [31, 34, 171].
Pegilēto interferonu (PEG INF) ieviešana klīniskajā praksē notika 2000.gadā un
uzskatāma par būtisku pavērsienu HVHC etiotropajā terapijā un tās efektivitātē. PEG INF
iegūst, savienojot α-INF molekulu ar polietilēnglikolu (PEG) [172, 173]. PEG ir inerti,
ūdenī šķīstoši, netoksiski polimēri, kas veidojas, saistoties etilēnoksīda subvienībām un
hidroksilgrupām. PEG pievienošana α-INF piešķir tam sekojošas aizsargājošas un
neimunogēnas īpašības: ātrākas absorbcijas spējas, noturību pret proteāžu iedarbību,
20
ilgāku stabilu koncentrāciju asins serumā, ilgāku pussabrukšanas laiku, lēnāku filtrāciju
caur nierēm un izdalīšanos no organisma, zemāku imunogenitāti [170, 174, 177].
Klīniskajā praksē mūsdienās tiek lietoti divi PEG INF. Tie atšķiras ar pievienotās
PEG molekulas lielumu – PEG INF α2a (40KD) un PEG INF α2b (12KD). Abiem PEG
INF klīniskā aspektā nav būtisku farmakokinētisko un farmakodinamisko atšķirību
[171, 169, 173].
Lietojot kombinētu PEG INF un RBV terapiju HVHC pacientiem, SVR sasniedz
48-85%. Tas zināmā mērā ir atkarīgs no HCV genotipa [53, 54, 88, 90, 92, 97]. Šī
kombinētā terapija joprojām tiek uzskatīta par labāko HVHC pacientu ārstēšanai, un to
dēvē par zelta standartu. Veiksmīga terapija samazina ar aknu slimību dekompensāciju
saistīto komplikāciju incidenci, pagarina dzīvildzi un uzlabo pacientu dzīves kvalitāti.
Pacientiem, kuriem tiek panākta SVR, dzīves kvalitāte ir ievērojami augstāka kā tiem, kas
nesasniedz SVR [35, 60, 76]. Japānas pētnieki noskaidrojuši, ka INF terapija samazina
HCC attīstības risku HVHC pacientiem, kam nav tālu progresējušas slimības stadijas [91,
179]. Zināms, ka HCV eliminācija uz pusi samazina 2.tipa cukura diabēta vai glikozes
tolerances traucējumu incidenci novērošanas periodā [66].
Balstoties uz 4 gadus ilgiem novērojumiem, 2009.gadā publicēti dati, kas apliecina,
ka hroniska VHC pacienti, kuri ir sasnieguši SVR, var tikt uzskatīti par izārstētiem [55].
PEG INF un RBV terapija ir arī izmaksu efektīva, jo bez antivirālās terapijas,
ikgadējās, tieši ar HVHC saistītās, medicīniskās izmaksas nākamajos 10-20 gados varētu
dubultoties [60, 76]. Francijā 2006.gadā publicēti pētījuma dati, kas ļāvuši secināt, ka
pašreiz pielietotā HVHC terapija samazina ar VHC saistīto letalitāti [69].
Bez pozitīvā terapeitiskā efekta HVHC etiotropajā terapijā pielietojamajiem
medikamentiem piemīt arī spēja izraisīt virkni blakņu, kas, terapijas saņemšanas laikā,
pacienta dzīves kvalitāti var būtiski pasliktināt.
Gan INF, gan RBV blaknes ir detalizēti aprakstītas medicīnas literatūrā [169, 167,
159] un biežāk sastopamās sistematizētas zemāk.
21
Ar INF un PEG INF saistītas Ar RBV saistītas
sistēmiskas izpausmes:
drudzis, artralģijas, nogurums, apetītes
trūkums, svara zudums
psihoneiroloģiski traucējumi:
depresija, uzbudināmība, psihozes, miega
traucējumi, koncentrēšanās grūtības
mielosupresija;
neitropēnija, trombocitopēnija,
vairogdziedzera funkcijas traucējumi
glikozes tolerances traucējumi
matu izkrišana, ādas pārmaiņas
iekaisums injekcijas vietā
dispeptiski traucējumi:
slikta dūša, sāpes vēderā, caureja, svara
zudums
hemolītiska anēmija
ādas nieze, izsitumi
galvassāpes
mialģijas
klepus
teratogenitāte
Kopumā abām kombinācijām – PEG INF+RBV un INF+RBV blaknes ir līdzīgas,
proti, PEG INF nav īpaši atšķirīgu blakņu. PEG INF α-2b biežāk ir vērojami gripai līdzīgi
simptomi, jādomā, augstākas INF devas dēļ, kā arī izteiktāka lokāla reakcija injekcijas
veikšanas vietā, salīdzinot ar INF [54, 87, 93]. Depresija būtiski retāk novērojama tiem
pacientiem, kuru etiotropās terapijas kombinācijā bija PEG INF, pie kam PEG INF α-2b
gadījumā retāk kā PEG INF α-2a [88, 93, 171]. Neitropēnija un trombocitopēnija biežāk
sastopama pacientiem, ārstētiem ar PEG INF+RBV, salīdzinot ar tiem, kas ārstēti ar
INF+RBV [88]. Pielietojot PEG INF un RBV kombinācijā, biežāk jāreducē medikamentu
deva hematoloģisku noviržu dēļ [87, 90, 92, 93, 179]. Nopietnas, nepārejošas, smagas
blaknes vērojamas 1-2 % pacientu, no tiem, kas saņēmuši PEG INF+RBV. No
paliekošajām blaknēm raksturīgākā ir vairogdziedzera disfunkcija. Ir aprakstīti pat letāli
iznākumi vairogdziedzera problēmu dēļ [89].
Ņemot vērā iepriekš minēto, ir skaidrs, ka vienmēr būtiski ir rūpīgi izsvērt, kuriem
pacientiem terapija patiešām ir nepieciešama, kuriem – nē. Sākotnēji tika uzskatīts, ka
etiotropā terapija teorētiski ir indicēta visiem pacientiem ar hronisku VHC infekciju
[1, 87]. Taču, izvērtējot potenciālos ieguvums un kaitējumus – atbrīvošanās no vīrusa vai
slimības lēnāku progresiju, terapijas blaknes utl., tika noteiktas pacientu grupas, kam
terapija ir patiesi nepieciešama. Tie bija pacienti ar nosakāmu HCV RNS, ilgstoši un
pastāvīgi paaugstinātu AlAT aktivitāti un histoloģiski verificētu fibrozi vai vismaz
mēreni izteiktas nekroinflammatoras izmaiņas aknu audos [1, 87].
22
Daži pētnieki uzskata, ka pacientiem ar normālu AlAT un bez patoloģiskām
izmaiņām aknu audos ir lieliska prognoze arī bez terapijas. Taču pacientiem ar
ekstrahepātiskām manifestācijām terapijas pielietošana detalizēti jāapsver, jo iespējama
dzīves kvalitātes pazemināšanās pacientiem ar neizmainītu AlAT, bet nosakāmu HCV
RNS arī bez aknu bojājuma morfoloģiskām pazīmēm [85, 106]. Savukārt, panākot SVR,
vērojama pašsajūtas uzlabošanās [107].
Taču jau 2002.gadā tika norādīts, ka AlAT aktivitātei nav izšķiroša nozīme,
izlemjot jautājumu par pacientu ārstēšanu. Lēmums ārstēt vai neārstēt jābalsta uz virkni
citu faktoru, proti, pacienta vecumu, HCV genotipu, morfoloģisko atradi, pacienta
motivāciju, blakusslimību un ekstrahepatisko izpausmju raksturu [13, 53].
AlAT aktivitāte ilgu laiku tika uzskatīta par labāko testu HVHC terapijas
efektivitātes izvērtēšanā virusoloģisko testu veikšanas starplaikos. Taču ar laiku
noskaidrojās, ka ar HCV inficētiem pacientiem AlAT aktivitāte var būt neizmainīta vai
mainīga, kā arī tas, ka atsevišķās reizēs konstatētais neizmainītas AlAT koncentrācijas
fakts nekādā gadījumā neizslēdz aktīvu vai progresējošu slimību [1, 8, 11, 12, 14, 15].
Tādējādi AlAT normalizācija nevar kalpot par terapijas efektivitātes kritēriju, jo
AlAT var normalizēties, saglabājoties virēmijai un pretēji, atbrīvojoties no vīrusa, AlAT
var saglabāties virs referentās aktivitātes citu iemeslu dēļ [1, 169].
Pacientiem ar normālu AlAT aktivitāti var būt morfoloģiski konstatējams būtisks
aknu bojājums. Tā, aktīvi noritošu iekaisumu aknu audos, konstatē aptuveni 20%
pacientu (dažos pētījumos šādu pacientu īpatsvars pat sasniedz 80%) ar neizmainītu
AlAT aktivitāti. Tātad normāla AlAT aktivitāte nedrīkst būt par iemeslu, lai atteiktos no
terapijas [12, 89, 94].
Pirmajā multinacionālajā PEG INF 2a+RBV pētījumā konstatēts, ka pacientiem
terapijas laikā konstatēta AlAT aktivitātes pazemināšanās, neraugoties uz to, ka pirms
terapijas AlAT bija normāls. Šis AlAT pazeminājums pēc terapijas beigām saglabājas
indivīdiem, kuri sasniedza SVR. Jāsecina, ka šī atrade norāda uz to, ka, neraugoties uz
„bioķīmisko klusumu”, pacientiem ar neizmainītu AlAT tomēr ir citolīzes iezīmes. Līdz
ar to indivīdu ārstēšana, kam ir normāla AlAT aktivitāte, ir pamatota [13].
Noskaidrots, ka bāzes līmeņa AlAT aktivitāte nav saistīta ar terapijas rezultātu [7],
PEG INF alfa-2b+RBV efektivitāte ir līdzīga gan pacientiem ar paaugstinātu AlAT, gan
pacientiem ar stabili normālu AlAT aktivitāti [90]. Arī PEG INF alfa-2a un RBV
kombinētas terapijas gadījumā pacienti ar neizmainītu AlAT aktivitāti SVR sasniedz
līdzīgi vai pat biežāk kā pacienti ar paaugstinātu AlAT pirms terapijas [111].
23
Literatūras dati liecina par to, ka dzimumam ir saistība ar AlAT. Starp pacientiem
ar normālu AlAT biežāk sastopamas sievietes. Bez tam, veselām sievietēm ir tendence
AlAT aktivitātei ar gadiem paaugstināties. Jādomā, ka tas notiek hormonālu faktoru
izraisītu aknu darbības īpatnību dēļ [11].
Pacientu dzimums arī ir analizēts saistībā ar HVHC terapijas paredzamo
efektivitāti. Sākotnējos INF un RBV terapijas pētījumos tika noskaidrota korelācija starp
sieviešu dzimumu un SVR [41, 108]. Taču vēlākos pētījumos ar PEG INF 2b un
ribavirīnu, kur ņēma vērā arī ķermeņa masas indeksu, dzimuma korelācija ar SVR
neapstiprinājās [7].
Spēja sasniegt SVR zināmā mērā ir atkarīga arī no pacienta rases. Piederība baltai
rasei prognozē augstāku SVR, melnādainajiem pacientiem SVR zemāka, pie kam šis
fenomens nav saistīts ar HCV genotipu [49, 57, 65, 83].
Visos lielajos prospektīvajos PEG INF un RBV kombinētās terapijas pētījumos
jaunāks pacientu vecums ir ticami korelējis ar SVR. Ir pierādīts, ka pacientiem,
jaunākiem par 40-45 gadiem, ir labāki efektivitātes rādītāji [7, 10, 108, 114]. Šī atrade
netieši sasaucas ar pētījumiem par fibrozes progresijas ātrumu atkarībā no pacienta
vecuma. Ir pierādīts, ka fibrozes progresijas ātrums ir lielāks vecumā pēc 50 gadiem.
Fibrozes progresijā nozīmīga var būt pieaugošā jutība, īpaši pret oksidatīvo stresu, kā arī
asins plūsmas samazināšanos, pazeminātu mitohondriju kapacitāti, imūnās sistēmas
kapacitātes pavājināšanos [75, 178]. No pašreiz akceptēto terapeitisko stratēģiju viedokļa,
HCV infekcija jāārstē tik agrīni, cik vien iespējams, lai panāktu vīrusa eradikāciju, pirms
pacients sasniedz 50 gadu vecumu [75].
Kā prognostisks faktors SVR sasniegšanai tiek minēts arī pacienta ķermeņa masas
indekss [7, 49, 84, 114]. Aptaukošanās ir riska faktors slimības progresijai pacientiem ar
HVHC, par ko liecina fakts, ka ĶMI≥25 kg/m2 ir būtiski saistīts ar fibrozes progresiju [7,
109]. Palielināts ĶMI korelē ar sliktākām izredzēm sasniegt SVR jebkura HCV genotipa
gadījumā [7, 57, 6, 10, 12].
Nozīmīga aknu steatoze sastopama 40-80% HVHC pacientu. Taukainās aknu
slimības riska faktori ir saistīti ar paaugstinātu fibrozes progresijas risku [7, 112, 113].
HCV inficētiem pacientiem aknu steatozes attīstībā var būt iesaistīti divi mehānismi:
viens ir tiešs 3.genotipa HCV radīts efekts, mijiedarbojoties hepatocītam un HCV core
proteīnam, bet otrs saistīts ar tādiem IR metaboliskajiem riska faktoriem kā aptaukošanās,
2.tipa cukura diabēts un hiperlipidēmija [68]. Divi respektabli HVHC terapijas
efektivitātes pētījumi ir uzrādījuši ciešu korelāciju starp aknu steatozes neesamību un
24
SVR sasniegšanu [51, 110]. Tāpat ir apstiprinājies, ka steatoze ir prognostiski nelabvēlīgs
faktors SVR sasniegšanai pacientiem, kas inficēti ar HCV, izņemot 3.genotipu.
Pacientiem ar HCV trešo genotipu, kam steatoze ir HCV inducēta, nevis metabolisku
traucējumu izraisīta, tās esamība, šķiet, neietekmē SVR [112].
Steatozes reducēšanās ir būtiski saistīta ar aknu zvaigžņveida šūnu aktivitātes
samazināšanos un fibrozes regresiju. Ķermeņa masas indeksa samazināšana var būt
nozīmīga pirms HVHC antivirālās terapijas uzsākšanas [67].
Pēdējos gados vairāki autori ir norādījuši uz GGT līmeņa kvantitatīvajiem
rādītājiem kā prognostiskiem marķieriem SVR sasniegšanā [3, 4, 5, 7, 37, 86]. Šis
ferments, kas piedalās aminoskābju transportā caur šūnas membrānu, piedalās arī
glutationa metabolismā. Tas atrodams hepatocītos, kā arī nieru un aizkuņģa dziedzera
šūnās. GGT vairāk kā citi aknu fermenti un it īpaši kopā ar sārmaino fosfatāzi liecina par
obstruktīvu aknu bojājumu. GGT aktivitātes līmeni paaugstina alkohols, fenobarbitāls,
paracetamols, tricikliskie antidepresanti un citi medikamenti. Paaugstinātu GGT līmeni
novēro arī aptaukošanās, cukura diabēta un anorexia nervosa gadījumā. Paaugstinoties
ĶMI, korelācija starp ĶMI un GGT ir ciešāka vīriešiem nekā sievietēm [178].
Zems GGT aktivitātes līmenis pirms HVHC terapijas uzsākšanas ir cieši un
neatkarīgi saistīts ar spēju sasniegt SVR [4, 7, 37, 44, 86]. Patoģenētiskais mehānisms
GGT paaugstinājumam VHC gadījumā nav pilnīgi skaidrs. Taču ir aprakstīta cieša
saistība starp GGT līmeni un aknu steatozi, progresējošu fibrozi, kā arī IR pacientiem,
kas alkoholu nelieto [5, 7, 37, 102]. Šo fermentu var izmantot kā tālāk progresējošu aknu
bojājuma marķieri hroniska VHC gadījumā [5, 102]. Tādēļ GGT ir iekļauta vairākos
neinvazīvos fibrozes noteikšanas testos, piemēram, Fibrotest [37].
Neviennozīmīgas ir norādes par Fe ietekmi uz SVR un patoloģiskā procesa
progresiju pacientiem ar HVHC. Ir publicēti dati par tiešu saistību starp paaugstinātu Fe
līmeni un sliktāku HVHC norises gala iznākumu, pie tam gan tiem, kas saņem, gan arī
tiem, kas nesaņem etiotropu terapiju [9]. Atsevišķos agrīnākos pētījumos ir norādīts uz
sakarību starp Fe saturu aknu audos un negatīvu kolerāciju ar SVR palielināta Fe satura
gadījumā, pie tam īpaši HCV 1.genotipa gadījumā. Ir pētījumi, kas neapstiprina saikni
starp Fe saturu aknu audos ar SVR sasniegšanu [7, 10].
Augsts ferritīna līmenis, terapiju uzsākot, korelē ar sliktākiem terapijas rezultātiem.
Paaugstināts ferritīna līmenis nav saistīts ar Fe koncentrāciju aknās un HFE-1 gēnu, pie
tam Fe koncentrācija aknās neietekmē etiotropās terapijas rezultātu [50]. Faktiski ferritīns
25
atspoguļo Fe daudzumu organismā. Tā daudzums var palielināties, ne tikai pateicoties Fe
depozītiem, bet arī pacientiem ar hroniskiem iekaisumiem un malignitātēm [7, 50, 187].
Fe ir svarīgs faktors vīrusu replikācijā un tādējādi ietekmē slimības dabisko gaitu.
Paaugstināts Fe saturs aknu audos veicina aknu fibrozi un var palielināt HCC risku.
Noskaidrots, ka Fe var pavājināt INF antivirālo un imūnmodulējošo efektu [189].
Balstoties uz šo faktu, uzskata, ka flebotomija, kas veikta Fe daudzuma reducēšanai, var
uzlabot antivirālas terapijas efektu. Tomēr, lai arī Fe redukcija mazina AlAT aktivitāti,
seruma HCV RNS koncentrācija netiek ietekmēta un netiek palielināta SVR iespējamība.
Bez tam flebotomija var būt kaitīga pacientiem ar RBV izraisītu hemolītisku
anēmiju [50].
Tāpat kā mēs, arī citi autori pēdējos gados ir pievērsušies oksidatīvā stresa nozīmei
aknu slimību patoģenēzē, tai skaitā HCV infekcijas gadījumā [122, 123, 124]. Klīnisks
oksidatīvo stresu apliecinošs metabolīts ir reducētais glutations (GSH), kuru nosaka
asinīs.
Reducētais glutations ir tripeptīds, kas veidots no glutamīnskābes, glicīna un
cisteīna, kura struktūrā ir sulfhidrilgrupa. GSH pastāv arī oksidētā formā, kas veidojas no
divām tā molekulām, kad, zaudējot ūdeņraža atomus, molekulas savienojas ar kovalentu
saiti starp sēra atomiem. Pateicoties tam, GSH var aktīvi piedalīties oksidēšanās-
reducēšanās reakcijās, kurām, kā zināms, ir būtiska nozīme gan cilvēka normālā vielu
maiņā, gan arī aknu patoloģiju gadījumā. Savukārt oksidētā glutationa atkārtotu
reducēšanos nodrošina ferments glutationreduktāze. Bez tam GSH piedalās konjugācijas
reakcijās, kā arī dažādu endogēnu un eksogēnu savienojumu transportā [125].
GSH ir savienojums, ko producē cilvēka organisma šūnas, nodrošinot to gan
normālos apstākļos, gan aknu slimību gadījumā ar spēcīgu endogēnu antioksidantu, kas
spēj aizkavēt brīvo radikāļu izraisītus oksidatīvus šūnu bojājumus. Bez tam ir izpētīta
GSH loma un nozīme dažādos vielmaiņas procesos: DNS sintēzē, fermentu aktivācijā,
ksenobiotiku metabolismā, antioksidantu līmeņa regulācijā u.c. [125, 126].
Saskaņā ar Latvijā iegūtiem datiem, GSH līmenis asinīs pazeminās pacientiem ar
smagi noritošiem vīrushepatītiem (VH), gan maksimālu klīnisko izpausmju laikā, gan
dzeltes mazināšanās periodā, kā arī pacientiem ar akūtu alkohola hepatītu un
subkompensētu un dekompensētu aknu cirozi, bet nepazeminās pacientiem ar hronisku
persistējošu hepatītu un taukaino hepatozi [125, 163].
26
HVHC gadījumā GSH ir pazemināts arī pacientiem bez pilnībā noformējušās aknu
cirozes [122, 123, 124]. Ir noskaidrots, ka reducētā glutationa izmaiņas ir izteiktākas tiem
HVHC pacientiem, kas ir koinficēti ar HIV [127].
Turcijā veiktajā pētījumā ir konstatēta oksidatīvo stresu raksturojošo rādītāju, tai
skaitā GSH, normalizācija pēc veiksmīgas PEG INF+RBV terapijas. Tas ļauj secināt, ka
VHC inducēto oksidatīvo stresu samazina pielietotā etiotropā ārstēšana [123].
Līdzīgi dati ir iegūti novērojumā ar INF, jo konstatēts, ka GSH līmenis HVHC
pacientiem, kuriem INF terapija ir efektīva, ir ievērojami augstāks, salīdzinot ar zemu
GSH līmeni pacientiem, kuri nav tikuši ārstēti un līdz ar to nav atbrīvojušies no HCV
[123].
Vairākos pētījumos noskaidrots, ka HVHC gadījumā bieži konstatējama aknu
steatoze un tās klātienei ir saistība ar SVR. Tādēļ antivirālās terapijas efektivitāte
jāaplūko kontekstā ar HVHC pacientiem raksturīgām novirzēm lipīdu profilā [51, 110,
112].
Ir parādīts, ka HVHC pacientiem, salīdzinot ar veseliem kontroles grupas
indivīdiem, ir augstāks ABL holesterīna līmenis, bet zemāks kopējā holesterīna,
triglicerīdu un ZBL holesterīna līmenis [128, 134]. Analizējot lipīdu profila izmaiņas
kontekstā ar AlAT aktivitāti, konstatēts, ka augstāks holesterīna līmenis ir pacientiem ar
neizmainītu AlAT aktivitāti, bet pacientiem ar paaugstinātu AlAT, holesterīna un
triglicerīdu līmenis bijis zemāks [128]. Zemāks kopējā un ZBL holesterīna līmenis
konstatēts abu dzimumu HVHC pacientiem visās vecuma grupās, nav korelācijas ar ĶMI.
Noskaidrots, ka HVHC pacientiem holesterīna līmenis ir zemāks nekā hroniska VHB
slimniekiem [129].
Hroniskas HCV infekcijas pacientiem konstatētā hipolipidēmija tiek izskaidrota ar
to, ka HCV iesaistās holesterīna sintēzē un izmanto saimnieka organisma lipīdus
replikācijas procesā [129]. HCV daļiņas saistās ar cilvēka ABL, ZBL un ļoti ZBL. Ir
aprakstīts, ka ZBL receptori varētu būt iesaistīti procesos, kas nodrošina HCV iekļūšanu
hepatocītos [130].
Atbrīvošanās no HCV veiksmīgas HVHC etiotropās terapijas rezultātā korelē ar
kopējā un ZBL holesterīna līmeņa paaugstināšanos. Šis aspekts jāņem vērā, novērojot
pacientus pēc veiksmīga HVHC terapijas kursa, jo minētās lipīdu profila izmaiņas var būt
saistītas arī ar koronārās sirds slimības riska palielināšanos [129].
Samērā pretrunīgi ir speciālajā literatūrā atrodamie dati par HVHC pacientu
sākotnējā lipīdu profila lomu SVR prognozēšanā. Tā, piemēram, ASV veiktajā pētījumā
27
netika konstatēta saistība starp pacientu pirmsterapijas lipīdu profilu un SVR [129].
Līdzīgi dati iegūti Francijā veiktajā pētījumā ar apolipoproteīnu B [130].
Taču ir vesela virkne zinātnisko darbu, kas parāda saistību starp lipīdu profilu
pirms terapijas uzsākšanas un SVR. Ir aprakstīts, ka pacienti, kam ir augsts kopējā un
ZBL holesterīna līmenis pirms terapijas, biežāk sasniedz SVR un RVR [131, 132, 133].
Tāpat ir izteikts pamatots viedoklis par to, ka zems holesterīna līmenis pirms
HVHC terapijas uzsākšanas var tikt uzskatīts par norādi uz smagāku patoloģisko procesu
slimības ietvaros ar izteiktāku fibrozi, kas, savukārt, var pasliktināt terapijas rezultātus
[130, 132].
No metaboliskajiem, HVHC terapijas rezultātus ietekmējošiem faktoriem īpaša
uzmanība pēdējos gados ir pievērsta insulīna rezistencei (IR). IR ir saistīta ar sliktu
atbildes reakciju uz terapiju, īpaši HCV 1.genotipa pacientiem, proti, ārstēšanas rezultātā
netiek panākta atbrīvošanās no HCV [7]. Bez tam IR ir saistīta ar aknu steatozes attīstību,
kas, savukārt, ir iepriekš minētās sliktās terapijas prognostisks faktors. Zināms, ka ar
reducētu insulīna jutību korelē paaugstināts ĶMI [82]. Ir autori, kas uzskata, ka IR
esamība ir galvenais negatīvais SVR prognostiskais faktors, pie kam IR nav sakarības ar
fibrozes stadiju un HCV genotipu [33].
Ņemot vērā IR saistību ar etiotropās HVHC terapijas efektivitāti, arī paaugstinātais
glikozes līmenis (≥100 mg/dL) ietekmē pacientu SVR, respektīvi, pazemina to [66]. Ir
pētījumi, kas parāda pozitīvu korelāciju starp augstu HCV RNS līmeni un hiperglikēmiju
HVHC pacientiem [29]. Salīdzinot ar citām aknu slimībām, HVHC pacientiem IR novēro
biežāk pie vienādas fibrozes pakāpes, ĶMI, vecuma un cukura diabēta ģimenes anamnēzē
[66].
Pēdējos gados vairāki pētnieki ir ieguvuši pierādījumus tam, ka IR mazinošu
medikamentu lietošana pirms HVHC etiotropās terapijas vai tās saņemšanas laikā uzlabo
pacienta izredzes sasniegt SVR [26, 132, 135].
Būtiska loma HCV infekcijas norisē ir celulārajai imūnsistēmai, it īpaši CD4+ jeb
T līdzētājšūnām, kas atpazīst HCV strukturālos un nestrukturālos proteīnus, pie
nosacījuma, ka tie ir saistīti ar MHC HLA II klases molekulām [136]. MHC gēnu
produktiem ir būtiska loma atsevišķu pretvīrusu imūno reakciju regulācijā. Ģenētisko
faktoru kontrolētā saimnieka organisma imūnās atbildes reakcijai var būt svarīga nozīme
infekcijas slimību iznākuma noteikšanā [180].
MHC komplekss ir lokalizēts 6.hromosomas īsajā plecā un kodē virkni imūnās
atbildes reakcijās iesaistītus proteīnus, tādus kā komplements un TNF-α. HLA I klases
28
molekulas galvenokārt prezentē endogēni ģenerētus antigēnus, tajā skaitā vīrusu epitopus
un citus intracellulārus patogēnus. HLA II klases molekulas atrodas to antigēn-
prezentējošo un dendrītisko šūnu virsmā, kas prezentē ekstracellulāri radušos antigēnus
(ieskaitot vīrusu peptīdus), CD4+ šūnās secīgi stimulējot citokīnu atbrīvošanos, tādējādi
savukārt inducējot humorālo un šūnu imūno atbildi [180, 184, 185].
Tā kā HLA ir būtiska loma pretvīrusu imūnreakciju regulācijā, ir veikta virkne
pētījumu par saistību starp HLA un HCV infekcijas norisi, t.i., atveseļošanos vai
hronizācijas risku [137, 188].
Dažās pasaules teritorijās ir noskaidrots, ka HLA II klases allēles DQB1*0301,
DRB1*0501, DRB1*01 un DRB1*1101 biežāk tiek saistītas ar pašlimitējošu HCV
infekcijas norisi galvenokārt baltās rases pārstāvjiem Eiropas reģionā [28, 73, 80, 137].
Savukārt, allēles DRB1*0301, DQB1*0201, DRB4*0101 saista ar HCV persistenci un
hronisku infekciju [136, 138, 139]. Protams, analizējot dažādos pētījumos publicētos
datus, ir jāņem vērā arī pētāmo grupu etniskā piederība un tās iespējamā saistība ar HLA
II klases gēnu allēļu sastopamību konkrētajā populācijā [140, 167].
Ir veikti pētījumi, lai precizētu HLA II klases gēnu saistību ne tikai ar dabīgu
atveseļošanos no VHC, bet arī šo gēnu saistību ar HCV infekcijas norises smagumu
[167]. Ir konstatēti fakti, kas norāda, ka DRB1*11 ir saistīta ar maigāku hroniskas HCV
infekcijas norisi [137]. Konstatēts, ka allēles DRB1*1104, DRB1*1101 un DRB1*11
korelē ar neizmainītu AlAT aktivitāti HVHC pacientiem dažādās valstīs [41, 94, 141,
142, 143]. Tāpat HLA II klases allēles DRB1*1101 un DRB1*11 ir saistītas ar zemāku
procesa iekaisīgo aktivitāti un zemāku histoloģiskās aktivitātes indeksu, izvērtējot pēc
Knodeļa [144, 145, 146]. Ir norādes uz to, ka allēli DRB1*11 retāk sastop starp HCV
etioloģijas aknu cirozes pacientiem [41, 137, 147]. Ir ziņojums par to, ka HLA
DRB1*0501, lai gan predisponē HVHC, piešķir zemāku risku smagākas aknu fibrozes
attīstībai [28].
Kopš HVHC etiotropās terapijas pielietošanas pirmsākumiem dažādās valstīs ir
veikti pētījumi par HLA gēnu ietekmi uz interferonus saturošas terapijas rezultātiem.
Tomēr iegūtie rezultāti praktisku pielietojumu klīniskajā praksē nav guvuši [70, 136].
Jau 1998.gadā ir aprakstīta HLA DR2 allēles saistība ar labāku INF terapijas
rezultātu Ēģiptes pacientiem. Tomēr rezultāti nav pietiekami pārliecinoši, jo pētāmajā
grupā apsekoti tikai 55 pacienti un terapijas efektivitāte izvērtēta bioķīmiski un
morfoloģiski, bez SVR noteikšanas [148].
29
Kanādas zinātnieku pētījumā, kurā iekļauti 70 pacienti, konstatēta HLA-
DRB1*0404 allēles biežāka sastopamība pacientiem ar efektīvu INF terapiju, pie kam
terapijas efektivitāte ir izvērtēta arī bioķīmiski, t.i., pēc AlAT normalizācijas [149].
Francijā 170 pacientus aptverošā pētījumā sākotnēji konstatētas norādes uz to, ka
DRB1*07 allēle biežāk sastopama pacientiem ar neveiksmīgu INF terapiju, bet DQB1*06
biežāk HCV 1. genotipa pacientiem ar SVR, taču pēc statistiskas apstrādes cerētais
neapstiprinājās, un tika izdarīts secinājums, ka INF terapiju drīzāk ietekmē ierosinātāja,
t.i., HCV faktori, nevis saimnieka HLA II klases gēni [150].
Līdzīgi iepriekšējiem pētījumiem, Polijā 54 pacientu grupā, kurus ārstēja ar INF,
nekonstatēja korelāciju starp HLA-DRB1* un INF terapijas efektivitāti. Taču arī šajā
pētījumā neatbildētājiem biežāk, bet bez statistiskas ticamības, konstatēta allēle
DRB1*07[152].
Brazīlijā 102 pacientu grupā nekonstatēja HLA-DRB1 vai/un HLA-DQB1 allēļu
prevalences, salīdzinot atbildētājus un neatbildētājus INF terapijai [74].
Itālijā, apsekojot 83 ar INF ārstētus pacientus, secināja, ka nav ciešas saistības starp
HLA II klases gēniem un INF terapijas rezultātu. Taču, lai arī bez statistiskas ticamības,
konstatēja faktu, ka atbildētājiem biežāk sastopamas HLA-DRB1*11 un DQB1*0602
allēles, bet, savukārt, retāk HLA-DQB1*02 [153].
Turcijā konstatēts, ka HLA DRB1*13 allēles ir konstatētas 50% neatbildētājiem –
hemodialīzes pacientiem uz INF monoterapiju un tikai 7% atbildētāju grupā. Šī pētījuma
kopējais pacientu skaits ir bijis tikai 22 slimnieki [151].
Japānā starp 100 pacientiem, ārstētiem ar INF, konstatēts, ka SVR ir saistīta ar
HLA-B-55 un HLA-DRB1*0803 [154]. Savukārt Taivānā līdzīgā pacientu grupā
konstatēts, ka HLA haplotips DRB1*15-DQB1*05 saistīts ar labu atbildes reakciju INF
terapijai, savukārt haplotips A11-DRB1*15 cieši saistīts ar SVR [155].
Spānijā pētījumā, kurā bija iesaistīti 143 pacienti, kas saņēmuši INF monoterapiju,
un 105 pacienti, kas saņēmuši INF+RBV kombinētu terapiju, konstatēts, ka kombinētās
terapijas grupā SVR saistīta ar HLA I klases B 44, bet šāda sakarība netika novērota
pacientiem, ārstētiem tikai ar INF. Abās grupās sakarība starp HLA II un SVR netika
konstatēta [156].
Ķīnā 113 pacientiem, ārstētiem ar INF+RBV, konstatēts, ka sievietēm ar HCV
2.genotipu un HLA-DRB1*07 ir lielāka iespēja sasniegt SVR, turpretim vīrieši ar šī
vīrusa 1.genotipu un HLA-DRB1*04 SVR nesasniedz [157].
30
Taivānā ar PEG INF+RBV ārstēti 208 pacienti uzrādījuši sekojošu imūnģenētisku
saistību ar terapijas efektivitāti: HLA A24 un B40 allēles ir nozīmīgi saistītas ar SVR;
tāpat kā B40-DRB1*3, B46-DRB1*9, Cw1-DQB1*3, Cw1-DRB1*9 un DQB1*3-
DRB1*9 saistīta ar SVR [158].
ASV 401 pacientam, ārstētam ar PEG+RBV, konstatēta HLA allēļu A*02, B*58 un
DPB*1701 neatkarīga korelācija ar SVR, pie tam šīs allēles nevar izskaidrot ar rasu
atšķirībām SVR sasniegšanā [159].
Apkopotie literatūras dati sakārtoti 4.1. tabulā.
4.1. tabula
MHC saistība ar HVHC etiotropo terapiju
Labāks HVHC terapijas rezultāts Sliktāks HVHC
terapijas rezultāts
Autors
DRB1*11
DRB1*0602
DRB1*02 Airoldi A., et al., 2004.
- DRB1*13 Dincer D., et al., 2001.
DQB1*0301 - Harcoourt G., et al., 2001.
DRB1*07 DRB1*04 Jiao J., et al., 2005.
- B54
A24-B54-DR4
Kikuchi I., et al., 1998.
Cw1
B51
DR9 Korenaga M., et al., 2001.
- DR6 Muto H., et al., 2004.
DRB1*0404 - Sim H., et al., 1998.
A11
B51
Cw15
DRB1*15
DRB1*15-DQB1*05
A11-DRB1*15
A24 Yu M.L., et al., 2003.
DR2 - Almarri A., et al., 1998.
B55
DRB1*0803
- Nishiguchi S., et al., 2003.
B44 - Romero-Gomez M., et al.,
2003.
DRB1*1501-DQA1*01-DQB1*0602
DRB1*0701-DQA1*0201-DQB1*02
- Wawrzynowicz-Syczewska
M., et al., 2000.
A*02
B*58
DPB*1701
- Rhodes S., et al., 2008.
A24
B40
B40-DRB1*3
B46-BRB1*9
Cw1-DQB1*3
Cw1-DRB1*9
DQB1*3-DRB1*9
- Dai C.Y., et al., 2010.
31
Sakarība starp noteiktām HLA allēlēm un risku saslimt ir aprakstīta ne tikai
infekcijas, bet arī citu slimību kontekstā, piemēram, saistība starp HLA B27 un Behtereva
slimību vai Reitera sindromu [189].
RSU Imūnģenētikas un Imunoloģijas starpkatedru laboratorijas speciālisti,
sadarbojoties ar RSU Infektoloģijas un dermatoloģijas katedras kolēģiem jau iepriekšējos
gados, ir veikuši pētījumus par HLA konkrētu allēļu saistību ar vairākām infekcijas
slimībām – ērču encefalītu, HIV infekciju, HCV infekciju hemofilijas pacientu kontekstā
[166, 167, 168]. Minēto darbu autori ieguvuši datus par to, ka hemofilijas slimniekiem
novēro pozitīvu korelāciju starp dabisku atbrīvošanos no HCV un HLA II klases gēnu
allēļu DRB1*03 (p<0,05), DRB1*07 (p<0,05) un DQB1*0401-2 (p<0,05) biežāku
sastopamību. Hemofilijas slimniekiem novērota pozitīva korelācija starp HCV infekcijas
persistenci un HLA gēnu allēļu DRB1*05 (p<0,05), DRB1*07 (p<0,05) un DQB1*0502-
4 (p<0,01) biežāku sastopamību. Konstatētās saistību likumsakarības starp HLA II klases
gēnu allēlēm un HCV infekcijas gaitu ieteikts izmantot kā norādes prognozei hroniska
hepatīta C norisei hemofilijas slimniekiem [167].
Noskaidrojās arī, ka pacientiem, kam HIV/AIDS oportūniskās slimības
pievienojās, kad CD4 šūnu rādītāji ir augsti, dominējošās HLA DRB1* allēles ir DR2,
DR5, DRB101, DRB107. Konstatētās allēles nenorādīja uz risku saslimt ar konkrētu
oportūnisku infekciju. Pacientiem, kam tika konstatētas DR2, DR5, DRB101, DRB107
allēles, oportūnistisko infekciju norise atbilda literatūras avotos aprakstītajai slimības
norisei [168].
32
5. MATERIĀLS UN METODES
5.1. Pētījumā iesaistītie pacienti
Darba gaitā tika analizēta 450 HVHC pacientu LIC pieejamā medicīniskā
dokumentācija par laika periodu no 1996. gada līdz 2009. gadam. Pētījuma dizains
atspoguļots attēlā Nr. 5.1.
5.2. Pētījuma dizains
Caurskatīto HVHC pacientu
ambulatoro karšu skaits, n=1250
Atlasīto HCHC pacientu skaits,
n=450
Pētījumā detalizēti izmeklēto,
ārstēto un analizēto HVHC
pacientu skaits, n=213
INF monoterapija (Realdirons),
n=100
Kombinēta PEG INF+RBV
terapija, n=113
Atbildētāji,
n=50
Neatbildētāji,
n=50
Atbildētāji,
n=60
Neatbildētāji,
n=53
Neatbildētāji
summāri, n=103
Atbildētāji
summāri, n=110
t.sk. pacienti ar
terapijas
recidīvu, n=31 5.1. attēls. Pētījuma dizains
33
Kā iekļaušanas kritēriji pētījumā tika izmantoti sekojoši fakti un rādītāji:
1. molekulārbioloģiski un seroloģiski apstiprināta HCV infekcija;
2. paaugstināta AlAT aktivitāte pirms terapijas;
3. morfoloģiski apstiprināts hronisks hepatīts;
4. pilnvērtīgs HVHC etiotropās terapijas kurss medikamentu devas un ilguma
ziņā.
Atlases gaitā izrādījās, ka daļa pacientu nav saņēmuši pilnvērtīgas terapijas kursus
vairāku iemeslu dēļ:
samazināta INF, PEG INF vai RBV deva blakņu dēļ;
priekšlaicīgi pārtraukta terapija blakņu dēļ;
patvaļīgi, pēc pacienta iniciatīvas, priekšlaicīgi pārtraukta terapija.
Šie pacienti netika iekļauti pētījumā, lai nepieļautu nepilnvērtīgas terapijas kursa,
kas ir ietekmējis terapijas efektivitāti, ietekmi uz pētījuma rezultātiem utml. Šī paša
apsvēruma dēļ no pētījuma tika izslēgti pacienti, kas neieradās veikt kontroles
izmeklējumus 6 mēnešus pēc HVHC etiotropās terapijas pabeigšanas un tādēļ nebija
iespējams izvērtēt SVR.
Rūpīgas atlases rezultātā pētījumā tika iekļauti 213 HVHC pacienti ar HCV 1. un
3.genotipu, kuri saņēma HVHC etiotropo terapiju laika posmā no 1996.gada līdz
2007.gadam, tai skaitā 123 vīrieši un 90 sievietes vecumā no 15 līdz 67 gadiem.
Atkarībā no pielietotās HVHC etiotropās terapijas satura – monoterapija vai
kombinēta ārstēšana, pacienti tika sadalīti divās grupās:
monoterapijas slimnieku grupas saņēma alfa-INF (realdirons) monotera-
piju. Medikaments alfa-INF tika pielietots standarta devā – 3 miljoni SV
3 reizes nedēļā subkutāni ar kursa ilgumu 6-12 mēneši. Kopējais pacientu
skaits šajā grupā ir 100, no tiem 53 vīrieši un 47 sievietes vecumā no
15 līdz 67 gadiem ar vidējo vecumu 33,6 gadi (5.2. tabula);
5.2. tabula
Pacientu vecums
N Vidējais SD SE Min Max
100 33,60 11,95 1,20 15 67
34
kombinētās terapijas grupā ietilpst pacienti, kas terapijā saņēmuši PEG
INF alfa-2a 180 mkg nedēļā subkutāni vai PEG INF alfa-2b 1,5 mkg/kg
nedēļā subkutāni un ribavirīnu 800-1200 mg/dm perorāli. Ribavirīna deva
noteikta saskaņā ar pacienta svaru. Abi minētie PEG INF, saskaņā ar
literatūras datiem, uzskatāmi par līdzvērtīgiem [169]. Terapijas kursa
ilgums 24 nedēļas HCV 3.genotipa gadījumā un 48 nedēļas HCV
1.genotipa gadījumā. Kopējais pacientu skaits kombinētās terapijas grupā
– 113, to starpā 70 vīrieši un 43 sievietes vecumā no 20 līdz 63 gadiem un
vidējo pacientu vecumu 36,01 gadi (5.3.tabula).
5.3.tabula
Pacientu vecums
N Vidējais SD SE Min Max
113 36,01 8,78 0,83 20 63
Atkarībā no pielietotās terapijas efektivitātes abu minēto grupu pacienti sadalīti
2 apakšgrupās:
pacienti, kuriem pielietotā terapija ir izrādījusies efektīva, jeb pacienti, kas
ir sasnieguši SVR, par ko liecina nenosakāma HCV RNS, kas noteikta ar
kvalitatīvu HCV RNS testu, kura jutība ir 50 SV/ml, 6 mēnešus pēc
pabeigta pilna terapijas kursa. Šī pacientu grupa turpmāk tiks dēvēta par
atbildētājiem;
pacienti, kuriem pielietotā terapija ir izrādījusies neefektīva un SVR nav
izdevies panākt, turpmāk tiks dēvēti par neatbildētājiem.
Par terapijas neefektivitātes kritērijiem ir uzskatāmi sekojoši parametri:
kombinētās terapijas grupā – nespēja sasniegt agrīno virusoloģisko atbildi
(EVR). Par EVR liecina HCV RNS samazināšanās vismaz par 2
logaritmiskām pakāpēm, nosakot ar kvantitatīvu testu, 12.terapijas nedēļā.
Monoterapijas grupā šis kritērijs netika izmantots, jo EVR noteikšana
klīniskajā praksē Latvijā tika ieviesta līdz ar C vīrushepatīta pacientu
etiotropās ārstēšanas vadlīniju apstiprināšanu 2005.gadā;
abās, t.i., kombinētās un monoterapijas grupās – ar kvalitatīvo testu
nosakāma HCV RNS, pabeidzot terapiju;
35
abās grupās – ar kvalitatīvo testu nenosakāma HCV RNS pabeidzot
terapiju, bet nosakāma 24 nedēļas pēc terapijas pabeigšanas, kas liecina
par hroniska VHC recidīvu.
Abu grupu pacientu demogrāfiskie rādītāji ir atspoguļoti 5.4., 5.5., 5.6. un
5.7. tabulā.
5.3. Monoterapijas grupa
5.4. tabula
Pacientu dzimums
N Vīrieši Sievietes
Neatbildētāji 50 33 17
Atbildētāji 50 20 30
Kopā 100 53 47
5.5. tabula
Pacientu vecums
N Vecums gados ± SE
Neatbildētāji 50 36,1 ± 1,69
Atbildētāji 50 31,1 ± 1,63
Kopā 100 33,6 ± 1,20
5.4. Kombinētās terapijas grupa
5.6.tabula
Pacientu dzimums
N Vīrieši Sievietes
Neatbildētāji 53 36 17
Atbildētāji 60 34 26
Kopā 113 70 43
36
5.7. tabula
Pacientu vecums
N Vecums gados ± SE
Neatbildētāji 53 36,9 ± 1,21
Atbildētāji 60 35,2 ± 1,13
Kopā 113 36,0 ± 0,83
Kombinētās terapijas saņēmēju grupā pielietotās HVHC etiotropās ārstēšanas
efektivitāte tika analizēta arī atkarībā no pacientam esošā HCV genotipa, t.i., atsevišķi
pacientiem ar HCV 1.genotipu un atsevišķi pacientiem ar HCV 3.genotipu.
Pētījumā vispār netika iekļauti pacienti ar HCV 4. un 2.genotipu analīzei
nepietiekamā pacientu skaita dēļ.
Monoterapijas grupā analizēt pielietotās terapijas efektivitāti saistībā ar HCV
genotipu nebija iespējams, jo HCV genotipēšana izmeklējumu klāstā klīniskajā praksē
Latvijā tika ieviesta līdz ar C vīrushepatīta pacientu etiotropās ārstēšanas vadlīniju
apstiprināšanu 2005.gadā. Tādēļ HCV genotipēšana monoterapijas grupā ir veikta tikai
atsevišķos gadījumos. Pašreiz spēkā esošo starptautiski atzīto ārstēšanas vadlīniju
kontekstā tas arī klīniskajā praksē nav aktuāli, jo monoterapiju praktiski nelieto.
HLA izmeklējumu rezultātu salīdzināšanai kā kontroles grupa tika izmantots
materiāls no RSU Imunoloģijas un imūnģenētikas starpkatedru laboratorijas datu bāzes,
respektīvi, laboratorijā noteiktie HLA veseliem asins donoriem.
5.5. Pētījuma metodes
Visi specifiskie un nespecifiskie laboratoriskie izmeklējumi tika veikti VA
„Latvijas Infektoloģijas centrs” laboratorijā un RSU Imunoloģijas un Imūnģenētikas
starpkatedru laboratorijā. Iegūto rezultātu novērtējums veikts atbilstoši testsistēmu
ražotāju anotācijām.
37
5.5.1. HCV infekcijas apstiprināšana
HCV infekcijas apstiprināšanai visos gadījumos tika noteiktas anti-HCV antivielas
un HCV RNS. Pacientiem, kuri saņēma kombinētu hroniska VHC terapiju, tika veikta
HCV genotipēšana. Pacientiem ar HCV 1.genotipu noteica vīrusu slodzi jeb HCV RNS
kvantitatīvi.
Anti-HCV noteikšana: anti-HCV asins serumā noteiktas ar heterogēno
imūnfermentatīvo analīzi (ELISA). Tika izmantotas dažādu ražotāju identiskas
komerciāli pieejamās testsistēmas: ORTHO® HCV 3.0 Ortho-Clinical Diagnostics Inc,
ASV; AxSYM HCV version 3.0 Abbott, ASV; INNOTEST HCV® Ab. IV Innogenetics,
Beļģija; MONOLISA anti-HCV PLUS version 2. BIO-RAD, Francija. Nepieciešamības
gadījumā anti-HCV antivielu klātiene apstiprināta ar Western-blot.
HCV RNS noteikšana: HCV RNS kvalitatīvai un kvantitatīvai noteikšanai asins
serumā izmantota komerciāli pieejamā reversās transkripcijas polimerāzes ķēdes
reakcijas (PĶR) metode.
Kvalitatīvai HCV RNS noteikšanai izmantots: AMPLICOR® Hepatitis C virus
(HCV) Test, version 2.0 Roche, ASV; Cobas AMPLICOR Hepatitis C virus (HCV) Test,
version 2.0 Roche, ASV.
Kvantitatīvai HCV RNS noteikšanai izmantots: AMPLICOR® HCV Monitor™
Test, version 2.0 Roche, ASV; Cobas AMPLICOR® HCV Monitor™ Test, version 2.0
Roche, ASV.
HCV genotipēšana: HCV genotipi noteikti ar reversās hibridizācijas LiPa metodi:
INNO-LiPA HCV II. Innogenetics, Beļģija; The VERSANT HCV Genotype
Amplification Kit (LiPa). Bayer Corporation, Vācija.
5.5.2. Citu vīrushepatītu noteikšana
Lai pārliecinātos, ka pētījumā iekļautajiem pacientiem, līdztekus VHC nav arī B
hepatīta infekcija, noteicām VHB marķierus.
HBsAg: ELISA (AxSYM system HBsAg 2.0, Abbott, ASV; AxSYM system
HBsAg Confirmatory, Abbott, ASV; Enzygnost HBsAg Confirmatory test, DADE
Behring, Vācija; Monolisa HBsAg Plus, BIO-RAD, Francija).
38
Anti-HBs: ELISA (ORTHO Antibody to HBsAg ELISA, ORTHO-Clinical
Diagnostics Inc., ASV).
HBeAg: ELISA (AxSYM system HBeAg 2.0, Abbott, ASV).
Anti-HBe: ELISA (AxSYM system anti-HBe 2.0, Abbott, ASV).
Anti-HBc: ELISA (AxSYM system CORE, Abbott, ASV; Enzygnost Anti-HBc
monoclonal, DADE Behring, Vācija; ETI-AB-COREC-2, Dia Sorin s.r.l., ASV-Itālija;
Monolisa anti-HBc Plus, BIO-RAD, Francija).
Anti-HBc IgM: ELISA (AxSYM system CORE-M, Abbott, ASV; Enzygnost Anti-
HBc monoclonal, DADE Behring, Vācija; ETI-CORE-IGMK-2, Dia Sorin s.r.l., ASV-
Itālija; Monolisa anti-HBc IgM Plus, BIO-RAD, Francija).
HDV AG: ELISA (ETI-DELTAK-2, Dia Sorin s.r.l., ASV-Itālija).
Anti-HDV IgM: ELISA (ETI-DELTA-IGMK-2, Dia Sorin s.r.l., ASV-Itālija).
Anti-HAV: ELISA (AxSYM system HAVAB 2.0, Abbott, ASV; ETI-AB-HAVK-
3, Dia Sorin s.r.l., ASV-Itālija).
Anti-HAV IgM: ELISA (AxSYM system HAVAB-M 2.0, Abbott, ASV;
Enzygnost anti-HAV IgM, DADE Behring, Vācija).
5.5.3. Asins klīniskie izmeklējumi
Asins ainas izmeklēšanai izmantots automātiskais hematoloģiskais analizators KX-
21, Code No. 461-2261-1, SYSMEX Corporation, Kobe, Japan.
Ar automātisko analizatoru noteiktie hematoloģiskie raksturlielumi:
WBC (leikocīti),
RBC (eritrocīti),
HGB (hemoglobīns),
HCT (hematokrīts),
MCV (vidējais eritrocītu tilpums),
MCH (vidējais hemoglobīna saturs eritrocītā),
MCHC (vidējā hemoglobīna koncentrācijas eritrocītos),
PLT (trombocīti),
Lymph% (limfocītu relatīvais skaits),
Neut% (neitrofīlo leikocītu relatīvais skaits),
39
MXD% (sajauktas grupas šūnu relatīvais skaits),
Lymph# (limfocītu absolūtais skaits),
Neut# (neitrofīlo leikocītu absolūtais skaits),
MXD# (sajauktas grupas šūnu absolūtais skaits),
RDW-CV (eritrocītu anizocitoze),
PDW ( trombocītu anizocitoze),
MPW (vidējais trombocītu tilpums),
P-LCR (lielo trombocītu līmenis).
No hematoloģiskajiem raksturlielumiem darba gaitā sīkāk ir analizēts hemoglobīns,
leikocītu skaits, neitrofīlo leikocītu absolūtais skaits un trombocītu skaits.
Leikocitārā formula precizēta, mikroskopējot krāsotus asins preparātus.
Retikulocītu skaits noteikts ar plūsmas citometrijas metodi.
Eritrocītu grimšanas ātrums tika noteikts pēc Vestegrēna metodes.
5.5.4. Asins bioķīmiskie izmeklējumi
Kopējais bilirubīns noteikts mkM/L ar fotometrisku reakciju: Photometric test
using 2,4- dichloroaniline, DCA method (ABX Pentra diagnostics, Francija), aparatūra-
Cobas Mira Plus.
AlAT aktivitāte tika noteikta V/L ar kinētisku fermentatīvu reakciju: GPT(ALAT)
IFCC mod., Liqui UV Test, HUMAN, Vācija; aparatūra- Cobas Mira Plus.
GGT aktivitāte tika noteikta V/L ar kinētisku reakciju, izmantojot γ-GT liquicolor
Colorimetric test, HUMAN, Vācija; aparatūra- Cobas Mira Plus.
Albumīna saturs asinīs noteikts g/L ar Albumin liquicolor. Photometric-
Colorimetric test, BCG-method, Human, Vācija; aparatūra- Cobas Mira Plus.
Kopējais olbaltumvielu saturs asinīs noteikts g/L, izmantojot Total Protein
Liquicolor, Photometric-Colorimetric Test for Total Protein, Biureth method, HUMAN,
Vācija; aparatūra- Cobas Mira Plus.
Olbaltuma frakcijas noteiktas ar elektroforēzes metodi uz acetātcelulozes plēves,
izmantojot elektroforētiskās sadales analizatoru ELPHOSCAN MiniPlus, SARSTEDT-
Group, Vācija.
40
Glikoze noteikta mmol/L ar fermentatīvu krāsu reakciju, izmantojot Glucosae
liquicolor, GOD-PAP method, HUMAN, Vācija; aparatūra- Cobas Mira Plus.
Holesterīns noteikts mmol/L ar fermentatīvu krāsu reakciju, izmantojot Cholesterol
liquicolor, CHOD-PAP method, HUMAN, Vācija; aparatūra- Cobas Mira Plus.
Dzelzs saturs asinīs noteikts mmol/L ar kolorimetrisku reakciju, izmantojot Iron
Colorimetric Test with Ferrozine, Roche, Šveice; aparatūra- Cobas Mira Plus.
Tireoīdstimulējošais hormons (TSH) tika noteikts mIU/L ar imūnfluorescences
metodi, izmantojot Ultrasensitive hTSH II, Abbott, ASV.
Reducētais glutations noteikts mg% ar kolorimetrisku metodi pēc Beutler,
izmantojot fotoelektrisko kolorimetru KFK-2MP YXL 4,2.
α-fetoproteīns noteikts ng/L ar ELISA AFP noteikšanai (AxSYM system AFP,
Abbott, ASV).
Hialuronskābe noteikta ng/ml, izmantojot Hyaluronic acid test kit (Corgenic Inc.,
ASV).
Citokeratīns 18 noteikts V/L ar testsistēmu M30 - Apoptosense®
ELISA(PEVIVA, Zviedrija).
Citohroms C noteikts ng/mL ar human Cytochrome c ELISA (Bender
MedSystems, Ausrtija).
5.5.5. Limfocītu subpopulāciju noteikšana perifērajās asinīs
Limfocītu subpopulācijas perifērajās asinīs absolūtos skaitļos/mkl noteiktas ar
plūsmas citofluorimetrijas metodi, izmantojot diagnostikas komplektu Simultest IMK
Plus, Becton Dickinson, ASV; aparatūra- plūsmas citofluorimetrs FACS Calibur (E4769)
Software: SimulSET v 3.1 un citofluorimetrs F (Becton Dickinson, ASV).
Ar plūsmas citofluorimetrijas metodi tika noteiktas sekojošas limfocītu
subpopulācijas:
CD3 (T limfocīti),
CD19 (B limfocīti),
CD3 /HLA-DR (aktivētie T limfocīti),
HLA-DR (B limfocīti, monocīti, makrofāgi),
CD16 + CD56 (naturālie killeri),
41
CD4 (T helperi),
CD8 (T supresori),
noteikts arī CD4 /CD8 indekss.
Minētās metodes referentais intervāls pēc I. Hannet, F. Erkeller-Yuksel, V. Deneys et al.
„Lymphocyte populations as function of age”, Immunology today, June, 1992 (vecumam
18-70).
5.5.6. HLA genotipēšana
Imūnģenētiskos izmeklējumus veica Rīgas Stradiņa universitātes Imunoloģijas un
imunoģenētikas starpkatedru laboratorijā. HLA genotipēšanu veica ar multipraimeru
polimerāzes ķēdes reakcijas metodi. HLA II klases DRB1, DQA1 un DQB1 lokusu allēļu
variantu molekulārāgenotipēšana veikta ar amplificēto DNS allēlēm specifisko divpakāpju
amplificēšanas metodi. Pētījuma ietvaros ir veikta DRB1 klases 10 allēļu, DQA1 klases 8
allēļu un DQB1 klases 10 allēļu genotipēšana. To veica, izmantojot praimeru maisījumu, kas
ražots AO ,,ДHK -Texнология" (Krievija): ar gēna DRB1 10 allēļu variantiem, gēna DQA1 8
allēļu variantiem un gēna DQB1 10 allēļu variantiem. Amplificēšana izdarīta ar daudzkanālu
amplifikatoru ,,MC-2" ,,ДHK - Texнология" (Krievija).
5.5.7. Aknu audu bioptātu morfoloģiska izmeklēšana
Izmantota hematoksilīna eozīna standarta krāsojuma metode, 100-400 reižu
palielinājums, „CAPA” mikroskops, Vācija.
5.5.8. Rezultātu statistiskā apstrāde
Datu statistiskā analīze veikta, izmantojot datorprogrammas SPSS un Microsoft
Office Excel.
42
Pacientu grupu raksturošanai izmantotas vispārpieņemtās aprakstošās statistikas
metodes, tika izvērtēti centrālās tendences rādītāji un izkliedes rādītāji – standartnovirze
(SD) un standartkļūda (SE).
Pacientu grupu kvantitatīvo pazīmju analīzei izmantota dispersiju analīze –
ANOVA. Kvalitatīvo pazīmju izvērtēšanai izmantots Pīrsona hī-kvadrāta rādītājs un
Fišera eksaktais tests. Rādītāju atšķirības nozīme ir izvērtēta ar 5% statistiskās kļūdas
varbūtību.
HLA allēļu biežums tika izskaitļots pēc formulas: f = n/2N, kur n = allēļu sastopamības
biežums un N- pētījumā iesaistīto pacientu skaits. Izredžu attiecība (OR jeb odds ratio) tika
izrēķināta pēc Woolf metodes, izmantojot formulu (axd)/(bxc), kur a - slimnieku skaits ar
konkrēto allēli, genotipu vai haplotipu; b - slimnieku skaits, kuriem nav konkrētās allēles,
genotipa vai haplotipa; c-veselo personu skaits ar doto allēli, genotipu vai haplotipu;
d - veselo personu skaits, kuriem nav šīs allēles, genotipa vai haplotipa. Gadījumā, ja kāds no
lielumiem a, b, c, vai d bija nulle, izredžu attiecība tika noteikta pēc Haldane modificētās
formulas, kas paredzēta mazām skaitļu grupām, - [(2a+l)(2d+l)]/ [2b+l)(2c+l)]. Statistiskā
ticamība tika noteikta pēc Fišera kritērija. 95% ticamības intervāls (95%CI) tika noteikts
pēc formulas: 95% CI=InOR±l,96
Pētījuma dizains – retrospektīvs un prospektīvs.
43
6. REZULTĀTI, TO ANALĪZE
Pētījumā iekļautajiem HVHC pacientiem veikto un analizēto izmeklējumu un faktu
uzskaitījums:
demogrāfiskie rādītāji;
esošās blakusslimības;
aknu audu morfoloģiskās izmeklēšanas rezultāti;
asins ainas raksturlielumu analīze;
asins bioķīmisko izmeklējumu – ALAT, GGT, holesterīns, glikoze, Fe, GSH,
bilirubīns, albumīns, gamma globulīni, AFP, rezultātu analīze;
HLA II klases allēļu saistība ar HVHC etiotropās terapijas efektivitāti;
o HLA II DRB1
gēnu allēļu sastopamība HVHC pacientiem un kontroles grupai,
gēnu allēles HVHC pacientiem saistībā ar terapijas efektivitāti;
o HLA II-DQA1
gēnu allēļu sastopamība HVHC pacientiem un kontroles grupai,
gēnu allēles HVHC pacientiem saistībā ar terapijas efektivitāti;
o HLA II-DQB1
gēnu allēļu sastopamība HVHC pacientiem un kontroles grupai,
gēnu allēles HVHC pacientiem saistībā ar terapijas efektivitāti;
apoptozes un fibrozes marķieru saistība ar HVHC un etiotropās terapijas
efektivitāti HVHC pacientiem
o hialuronskābes koncentrācija kontekstā ar HVHC terapijas efektivitāti,
o CK-18 neoepitopa koncentrācija kontekstā ar HVHC terapijas efektivitāti,
o Cit.C koncentrācija kontekstā ar HVHC terapijas efektivitāti.
6.1. Pacientu demogrāfiskie rādītāji
6.1.1. Vecums, uzsākot terapiju
6.8. tabula
Pacientu vecums realdirona grupā
N Vecums gados ± SE p
Neatbildētāji 50 36,1 ± 1,69
0,036 Atbildētāji 50 31,1 ± 1,63
Kopā 100 33,6 ± 1,20
44
6.9. tabula
Pacientu vecums kombinētās terapijas grupā
N Vecums gados ± SE
Neatbildētāji 53 36,9 ± 1,21
Atbildētāji 60 35,2 ± 1,13
Kopā 113 36,0 ± 0,83
6.10. tabula
Pacientu vecums summāri
N Vecums gados ± SE p
Neatbildētāji 103 36,5 ± 1,03
0,025 Atbildētāji 110 33,3 ± 0,98
Neatbildētāji gan realdirona grupā, kur p=0,036 (6.8. tabula), gan summārajos
datos, kur p=0,025 (6.10.tabula), ir bijuši statistiski ticami vecāki kā atbildētāji, kas ļauj
secināt, ka HVHC etiotropo terapiju vēlams uzsākt iespējami ātrāk.
6.1.2. Pacientu dzimums
6.11. tabula
Pacientu dzimums realdirona grupā
N Vīriešu skaits procentos Sieviešu skaits procentos p
Neatbildētāji 50 66,0 34,0
0,016 Atbildētāji 50 40,0 60,0
Kopā 100 53,0 47,0
6.12. tabula
Pacientu dzimums kombinētās terapijas grupā
N Vīriešu skaits procentos Sieviešu skaits procentos
Neatbildētāji 53 67,9 32,1
Atbildētāji 60 56,7 43,3
Kopā 113 61,9 38,1
45
6.13. tabula
Pacientu dzimums summāri
N Vīriešu skaits procentos Sieviešu skaits procentos p
Neatbildētāji 103 67,0 33,0
0,009 Atbildētāji 110 49,1 50,9
Kopā 213 57,7 42,3
Starp atbildētājiem, analizējot summāros terapijas efektivitātes datus (6.13.tabula)
biežāk sastopamas sievietes (p=0,008), to apstiprina arī realdirona grupas dati
(6.11. tabula), kur p=0,009.
6.2. Blakusslimību analīze
Abās pacientu grupās – atbildētāju un neatbildētāju, tika analizēta potenciāli
HVHC terapijas efektivitāti ietekmējošu blakusslimību – adipozitāte, hereditāra
hemohromatoze un cukura diabēts – esamība. Tomēr minētās slimības konstatētas reti:
adipozitāte – 18, hereditāra hemohromatoze – 1 un 2. tipa cukura diabēts – 5 pacientiem.
Bez tam arī ticamas atšķirības starp atbildētājiem un neatbildētājiem netika novērotas.
Atsevišķos gadījumos konstatētas arī citas blakusslimības – arteriālā hipertenzija,
kuņģa čūlas slimība, hemofilija, hronisks kalkulozs holecistīts, nierakmeņu slimība,
psoriāze, HBV infekcija, epilepsija u.c.. Arī šīs slimības, saskaņā ar mūsu rezultātiem,
neietekmēja HVHC terapijas rezultātu. Faktiski lielākajai daļai pacientu, kas iekļauti šajā
pētījumā, blakusslimības netika novērotas. Blakusslimību nebija 77,9 % pacientu
kombinētās terapijas grupā un 66 % realdirona grupā.
6.3. Aknu audu morfoloģiskā izmeklēšana
No pētījumā iekļautajiem 213 pacientiem APB veikta 207 pacientiem pirms
terapijas uzsākšanas, 3 pacientiem izmeklējums nav veikts hemokoagulācijas traucējumu
dēļ (1 pacients lietojis antikoagulantus, 2 ir hemofilija), 2 pacienti no APB veikšanas
atteikušies, vienam manipulācija bijusi tehniski neveiksmīga, jo nav iegūti izmeklēšanai
derīgi aknu audi.
46
Aknu bioptātu morfoloģisko ainu izvērtēja speciālisti morfologi, aprakstot
iekaisuma (6.1. un 6.2. att.), steatozes (6.3. un 6.4. att.), apoptozes (6.5. att.), fibrozes
(6.6. un 6.7. att.) un cirotiskas (6.8. un 6.9. att.) izmaiņas apliecinošus faktus.
6.1. att. Intralobulāra iekaisuma aktivitāte aknu audos core bioptātā hroniska vīrushepatīta
C gadījumā. Hematoksilīns – eozīns, sākotnējais palielinājums 400x, audu mikrofotogrāfija
6.2. att. Periportāla aktivitāte aknu audos core bioptātā hroniska aktīva
vīrushepatīta C gadījumā. PAS, sākotnējais palielinājums 50x, audu mikrofotogrāfija
47
6.3. att. Smaga makromikrovezikulāra aknu steatoze. Hematoksilīns – eozīns, sākotnējais
palielinājums 400x, audu mikrofotogrāfija
6.4. att. Smaga makromikrovezikulāra aknu steatoze. Hematoksilīns – eozīns,
sākotnējais palielinājums 100x, audu mikrofotogrāfija
48
6.5. att. Apoptotisks ķermenītis aknu audos core bioptātā hroniska vīrushepatīta
C gadījumā. Hematoksilīns – eozīns, sākotnējais palielinājums 400x, audu mikrofotogrāfija
6.6. att. Portāla fibroze ar portālā lauka izteiktu paplašināšanos, limfoīda folikula klātbūtni
portālajā laukā aknu audu core bioptātā hroniska aktīva vīrushepatīta
C gadījumā. PAS, sākotnējais palielinājums 50x, audu mikrofotogrāfija
49
6.7. att. Portāla fibroze ar portālā lauka izteiktu paplašināšanos audu core bioptātā
hroniska aktīva vīrushepatīta C gadījumā. Masona trihroma metode kolagēno šķiedru
vizualizācijai, sākotnējais palielinājums 100x, audu mikrofotogrāfija
6.8. att. Aknu ciroze ar reģeneratoriem hepatocītu mezgliņiem saistaudos, izzudušu daiviņu
arhitektūru. Hematoksilīns – eozīns, sākotnējais palielinājums 100x, audu mikrofotogrāfija
50
6.9. att. Aknu ciroze ar reģeneratoriem hepatocītu mezgliem plašos saistaudu laukos,
izzudušu daiviņu arhitektūru. Masona trihtoms, sākotnējais palielinājums 50x, audu
mikrofotogrāfija
Histoloģiska korelācija ar terapijas efektivitāti konstatēta pacientiem ar aknu
fibrozi. Fibrozas izmaiņas aknu audos biežāk vērojamas neatbildētājiem kombinētās
terapijas grupā, kur p=0.040 (6.15. tabula) un summārajā grupā, kur p=0,018
(6.16. tabula), bet realdirona grupā statistiskas atšķirības starp atbildētājiem un
neatbildētājiem, kontekstā ar fibrozi, nav novērotas (6.14. tabula), kaut gan līdzīgas
tendences iezīmējas ar abām pārējām grupām.
6.14. tabula
Aknu fibroze realdirona grupā
N Pacientu skaits ar aknu fibrozi Pacientu skaits bez aknu
fibrozes
Neatbildētāji 50 42 8
Atbildētāji 48 35 13
Kopā 98 77 21
51
6.15. tabula
Aknu fibroze kombinētās terapijas grupā
N Pacientu skaits ar aknu
fibrozi
Pacientu skaits bez aknu
fibrozes
p
Neatbildētāji 52 47 5
0,046 Atbildētāji 57 43 14
Kopā 109 90 19
6.16. tabula
Aknu fibroze summāri
N Pacientu skaits ar aknu
fibrozi
Pacientu skaits bez aknu
fibrozes
p
Neatbildētāji 102 89 13
0,022 Atbildētāji 105 78 27
Kopā 207 167 40
Steatoze un cirotiskas izmaiņas aknu audos nekorelēja ar pielietotās etiotropās
terapijas rezultātu. Taču jāatzīmē, ka steatoze ir aprakstīta lielākajai daļai izmeklēto
pacientu: 71,4 % pacientu realdirona grupā un 81,7 % kombinētās terapijas grupā.
Noformējusies aknu ciroze konstatēta 4,1 % pacientu realdirona grupā un 4,6 %
kombinētās terapijas grupā.
Biežāka fibrozes sastopamība pacientiem, kam netika sasniegta SVR, proti,
neatbildētājiem, iespējams, norāda uz to, ka pacientu ārstēšana jāuzsāk pēc iespējas ātrāk,
t.i., pirms fibrotiskās izmaiņas kļuvušas neatgriezeniskas.
6.4. Asins ainas raksturlielumu analīze
Tika analizēts leikocītu skaits, trombocītu skaits un Hb saturs. Leikocītu un
trombocītu skaitā atšķirības starp atbildētājiem un neatbildētājiem terapijai nebija.
Kombinēto terapiju saņēmušo pacientu grupā konstatēts (6.17. tabula), ka neatbildētājiem
ir salīdzinoši augstāks Hb līmenis nekā atbildētājiem, gan pirms terapijas uzsākšanas –
15,2 g/dL un 14,5 g/dL attiecīgi (p=0,007), gan pabeidzot terapiju – 12,72 g/dL un
11,95 g/dL (p=0,012). Pirms terapijas uzsākšanas konstatētās izmaiņas neiziet ārpus
referentā intervāla ietvariem. Hb atbildētājiem terapijas beigās ir zem referentā līmeņa
apakšējās robežas, kas ir raksturīga atrade pacientiem, kas ārstēti ar RBV, jo RBV izraisa
eritrocītu hemolīzi. Neparedzēta atrade ir neizmainītais Hb līmenis neatbildētājiem,
52
pabeidzot terapiju. Tas vedina uz domu par iespējamu pacientu nelīdzestību, t.i., RBV
nelietošanu vai nepietiekamu lietošanu un ar šo faktu saistītu terapijas neefektivitāti.
6.17. tabula
Hemoglobīna līmenis kombinētās terapijas grupā
N Hemoglobīns g/dL ± SE p
Hb pirms terapijas
Neatbildētāji
Atbildētāji
Kopā
53
15,20 ± 0,17
0,007 60 14,50 ± 0,18
113 14,83 ± 0,18
Hb terapijas beigās
Neatbildētāji
Atbildētāji
Kopā
53
12,72 ± 0,21
0,012 60 11,95 ± 0,21
113 12,31 ± 0,15
Hb 6 mēnešus pēc terapijas
Neatbildētāji
Atbildētāji
Kopā
33
15,10 ± 0,28
0,043 55 14,40 ± 0,20
88 14,66 ± 0,17
Hb statistiski ticami atšķiras visās analīžu noteikšanas reizēs. Atbildētājiem tas ir
zemāks.
Līdzīgas Hb izmaiņas vērojamas arī summāro datu grupā (p=0,012), taču šeit Hb
atbildētājiem neiziet ārpus referentā intervāla ietvariem (12,66 g/dl), kas saistīts ar abu
grupu pacientu datu apkopošanu, jo realdirona grupas pacienti nav saņēmuši RBV, līdz ar
to nav iemesla pazemināties hemoglobīnam.
6.10. att. Hb rādītāji dimanikā
15.20
14.50
12.72 11.95
15.10
14.40
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
16.0
18.0
Neatbildētāji Atbildētāji
Hb
± 1
,96
SE
Hb pirms th (g/dL) Hb th beigās (g/dL) Hb pēc 6 mēn.(g/dL)
53
6.5. Asins bioķīmisko izmeklējumu rezultātu analīze
Darba gaitā pacientiem tika noteikti asins bioķīmiskie parametri: bilirubīna
līmeni, AlAT aktivitāte, GGT, glikozes līmeni, kopējā holesterīna līmenis, kopējās
olbaltumvielas, albumīns, gamma globulīns, Fe līmenis, ferritīns, GSH un AFP.
Bioķīmisko izmeklējumu rezultātu atspoguļojumā izmantoti summārie dati, kas
veikti pirms terapijas uzsākšanas.
6.5.1. AlAT aktivitāte
AlAT aktivitāte ir noteikta visiem 213 pētījumā iekļautajiem pacientiem. Šī
fermenta aktivitāte, saskaņā ar mūsu datiem (6.11. att.), pirms terapijas ir paaugstināta
gan neatbildētājiem, gan atbildētājiem, tomēr bez statistiski konstatējamām atšķirībām.
6.11. att. ALAT līmenis pirms terapijas
Vidējā AlAT aktivitāte (6.12. att.), pēc summārajiem datiem, terapijas uzsākšanas
brīdī ir bijusi 129,46 V/L (SD=90,969). Vidējā vērtība, savstarpēji salīdzinot
neatbildētājus un atbildētājus, praktiski ir identiska: 130 V/L un 129 V/L attiecīgi.
4.9% 3.6%
95.1% 96.4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Neatbildētāji Atbildētāji
Normas robežās Paaugstināts
54
6.12. att. ALAT pirms terapijas V/L
AlAT aktivitātē pirms terapijas starp neatbildētājiem un atbildētājiem statistiski
ticamas atšķirības netika konstatētas (6.13. att.).
6.13. att. ALAT rādītāji dinamikā
6.5.2. GGT aktivitāte
GGT aktivitāte pirms terapijas noteikta 98 pētījumā iekļautajiem pacientiem.
Vidējā GGT vērtība pirms terapijas uzsākšanas (6.14. att.) ir 59,3 V/L (SD=57,855).
129.7 129.3
63.6
32.0
111.0
22.6
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
140.0
160.0
Neatbildētāji Atbildētāji
AL
AT
± 1
,96
SE
ALAT pirms th V/L ALAT th beigās V/L ALAT pēc 6 mēn. V/L
55
6.14. att. GGT pirms terapijas (V/L)
Izvērtējot GGT aktivitāti, konstatēts (6.18. tabula), ka tā ir paaugstināta 46,81 %
terapijas neatbildētāju un tikai 21,57 % atbildētāju (p=0,008).
6.18. tabula
GGT novērtējums pirms terapijas
N Pacientu skaits ar
neizmainītu GGT aktivitāti
Pacientu skaits ar
paaugstinātu GGT aktivitāti
p
Neatbildētāji 47 25 22 0,008
0,010 Atbildētāji 51 40 11
Kopā 98 65 33
GGT ir augsti atšķirības ticamības rādītāji starp atbildētājiem un neatbildētājiem,
gan pēc Pīrsona, gan pēc Fišera testa.
Izvērtējot GGT vidējās vērtības neatbildētāju un atbildētāju grupās, konstatēts, ka
neatbildētāju grupā tā ir 75,681 V/L, kas ir ievērojami augstāka (p=0,007) par atbildētāju
grupā konstatēto 44,353 V/L (6.19. tabula, 6.15. att.) un pārsniedz referentā intervāla
(10-66 V/l vīriešiem; 5-39 V/l sievietēm) augšējo robežu.
56
6.19. tabula
GGT aktivitāte pirms terapijas
N GGT V/L ± SE p
Neatbildētāji 47 75,68 ± 9,84
0,007 Atbildētāji 51 44,35 ± 5,97
Kopā 98 59,37 ± 5,84
6.15. att. GGT rādītāji pirms terapijas
Paaugstinātais GGT līmenis terapijas neatbildētāju grupā, saskaņā ar mums
pieejamo informāciju, nav saistīts ar alkohola vai medikamentu lietošanu, jo, kā jau
iepriekš tika minēts, nopietnas blakusslimības pacientiem netika konstatētas un esošās
blakusslimības neatšķīrās neatbildētāju un atbildētāju pacientu grupās. Bez tam HVHC
etiotropā terapija netiek nozīmēta pacientiem ar aktīvu alkohola lietošanas anamnēzi.
6.5.3. Kopējā holesterīna līmenis
Kopējā holesterīna līmenis pirms terapijas uzsākšanas noteikts 29 pacientiem un
vidējā vērtība bijusi 4,85 mmol/L (SD=1,148). Šī vidējā vērtība neiziet ārpus referentā
intervāla ietvariem (6.16. att.).
75.7
44.4
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
Neatbildētāji Atbildētāji
GG
T ±
1,9
6 S
E
GGT pirms terapijas (V/L)
57
6.16. att. Kopējā holesterīna līmenis pirms terapijas
Salīdzinot holesterīna daudzumu neatbildētājiem un atbildētājiem, konstatēts
(6.17. att.), ka atbildētājiem biežāk, proti, 81,25 % gadījumu bijis neizmainīts holesterīna
līmenis, savukārt neatbildētājiem holesterīna līmenis referentajā intervālā ir bijis 46,15 %
gadījumu, bet paaugstināts 53,85 %.
6.17. att. Kopējā holesterīna līmenis pirms terapijas
46.2%
81.3%
53.8%
18.8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Neatbildētāji Atbildētāji
Normas robežās Paaugstināts
58
Statistiska ticamība ar p=0,048 konstatēta pēc Pīrsona rādītāja, bet pēc Fišera testa
līdz statistiskai ticamībai, kas ir p=0,064, nedaudz pietrūkst (6.20. tabula). Arī
procentuālais sadalījums (6.17. attēls) apstiprina saistību starp paaugstinātu kopējā
holesterīna līmeni un sliktāku terapijas rezultātu.
6.20. tabula
Holesterīna novērtējums pirms terapijas
N Pacientu skaits ar
neizmainītu holesterīna
līmeni
Pacientu skaits ar
paaugstinātu holesterīna
līmeni
p
Neatbildētāji 13 6 7 0,048
0,064
Atbildētāji 16 13 3
Kopā 29 19 10
Izvērtējot neatbildētāju un atbildētāju kopējā holesterīna vidējās vērtības, tās
atšķiras minimāli: 5,01 mmol/L un 4,72 mmol/L attiecīgi, un bez statistiskas ticamības
(6.21. tabula).
6.21. tabula
Kopējā holesterīna līmenis pirms terapijas
N Holesterīns mmol/L ± SE
Neatbildētāji 13 5,01 ± 0,369
Atbildētāji 16 4,72 ± 0,251
Kopā 29 4,85 ± 0,213
6.5.4. Glikozes līmenis
Glikozes līmenis pirms terapijas uzsākšanas noteikts 57 pacientiem un vidējā
vērtība bijusi 5,18 mmol/L (SD=0,984). Tā neiziet ārpus referentā intervāla ietvariem
(6.18. att.).
59
6.18. att. Glikoze pirms terapijas (mmol/L)
Salīdzinot glikozes līmeni (6.19. att.) neatbildētājiem un atbildētājiem, vērojama
tendence, ka atbildētājiem biežāk, t.i., 80 % gadījumu glikozes līmenis ir referentā
intervāla ietvaros, pazemināts – 14,3 %, bet paaugstināts glikozes līmenis konstatēts tikai
5,7 % pacientiem ar SVR. Turpretim pacientiem, kam SVR terapijas rezultātā netika
panākta, glikoze referentā intervāla ietvaros ir tikai 63,6 %, bet 27,3 % neatbildētāju ir
konstatēts paaugstināts glikozes līmenis pirms terapijas uzsākšanas.
6.19. att. Glikozes līmenis pirms terapijas
9.1% 14.3%
63.6%
80.0%
27.3%
5.7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Neatbildētāji Atbildētāji
Pazemināts Normas robežās Paaugstināts
60
Konstatētie fakti norāda uz tendencēm glikozes līmeņa novirzēs.
Izvērtējot glikozes līmeņa vidējos rādītājus pirms terapijas uzsākšanas, ir
konstatēta statistiski ticama (p=0,033) atšķirība starp neatbildētājiem un atbildētājiem.
Neatbildētājiem vidējā glikozes vērtība ir bijusi augstāka kā atbildētājiem: 5,53 mmol/L
un 4,96 mmol/L attiecīgi (6.22. tabula). Abas vidējās vērtības gan neiziet ārpus referentā
intervāla ietvariem. Tomēr klīniskajai praksei fakts ir noteikti noderīgs.
6.22. tabula
Glikozes līmenis pirms terapijas
N Glikoze mmol/L ± SE p
Neatbildētāji 22 5,53 ± 0,258
0,033 Atbildētāji 35 4,96 ± 0,127
Kopā 57 5,18 ± 0,130
6.20. att. Glikozes rādītāji pirms terapijas
6.5.5. Fe līmenis
Vidējā Fe vērtība, kas noteikta pacientiem pirms terapijas uzsākšanas (6.21. att.),
ir 25,64 mkmol/L (SD=9,555).
5.53
4.96
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
Neatbildētāji Atbildētāji
Gli
ko
ze ±
1,9
6 S
E
Glikoze pirms terapijas (mmol/L)
61
6.21. att. Dzelzs koncentrācija asinīs pirms terapijas (mkmol/L)
Izvērtējot Fe līmeņa atšķirības starp atbildētājiem un neatbildētājiem terapijai,
statistiski ticamas atšķirības nav konstatētas, taču ir vērojama tendence, ka lielākā daļa,
kas ir 63,16 % pacientu – atbildētāju, ir bijuši ar neizmainītu Fe līmeni, 31,58 % šīs
grupas pacientu Fe līmenis, uzsākot terapiju, ir bijis paaugstināts, un tikai 5,26 % tas bijis
pat pazemināts. Savukārt starp neatbildētājiem pacientu ar pazeminātu Fe līmeni asinīs
nav bijis, vienlīdzīgi ir sadalījies pacientu daudzums ar paaugstinātu Fe un neizmainītu Fe
līmeni asinīs (6.22. att.).
6.22. att. Dzelzs līmenis pirms terapijas
5.3%
50.0%
63.2%
50.0%
31.6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Neatbildētāji Atbildētāji
Pazemināts Normas robežās Paaugstināts
62
Fe vidējās vērtības pirms terapijas uzsākšanas atbildētājiem ir 23,81 mkmol/L,
neatbildētājiem 27,82 mkmol/L, statistiskas atšķirības starp abām grupām šeit nav
konstatētas, abas vidējās vērtības arī neiziet ārpus referentā intervāla ietvariem, kaut gan
neatbildētāju grupā vērtība tuvojas referentā intervāla augšējai robežai – 28 mkmol/L.
6.5.6. Reducētais glutations (GSH)
Pirms terapijas uzsākšanas noteikta GSH koncentrācija parāda (6.23. att.), ka
vidējā GSH vērtība ir 34,32 mg/% (SD=4,762).
6.23. att. Reducētais glutations asinīs pirms terapijas (mg/%)
GSH koncentrācija pirms terapijas uzsākšanas vairumā gadījumu ir bijusi
pazemināta, arī vidējā vērtība ir zem referentā intervāla apakšējās robežas. Statistiski
ticamas atšķirības starp GSH koncentrāciju atbildētājiem un neatbildētājiem nav
konstatētas. Tomēr abās grupās GSH vidējās vērtības ir zem referentā intervāla apakšējās
robežas: atbildētājiem 33,83 mg/%, neatbildētājiem 34,95 mg/%.
63
6.5.7. Bilirubīna līmenis
Bilirubīna līmeņa noteiktā vidējā vērtība ir 13,07 mkmol/L (SD 7,321), kas atbilst
referentajam intervālam (6.24. att.).
6.24. att. Bilirubīna koncentrācija pirms terapijas (mkmol/L)
Atrade nav pārsteidzoša, jo hronisku hepatītu, it īpaši HVHC, gadījumā dzelte
vērojama reti. Atšķirības starp atbildētāju un neatbildētāju uz terapiju bilirubīna līmenī
nav. Abu grupu vidējie rādītāji atbilst referentajam intervālam.
6.5.8. Kopējās olbaltumvielas
Kopējo olbaltumvielu daudzums ir noteikts 203 pacientiem. Vidējā vērtība
76,05 g/L (SD=4,214) un tā atbilst referentajam intervālam (6.25. att.).
64
6.25. att. Kopējais olbaltumvielu daudzums asinīs pirms terapijas (g/L)
Atšķirības starp atbildētājiem un neatbildētājiem kopējo olbaltumvielu daudzumā
nav, abu grupu vidējās vērtības – 76,52 g/L atbildētāju gadījumā un 75,57 g/L
neatbildētāju gadījumā – atbilst referentā intervāla ietvariem.
6.5.9. Albumīns
Albumīna daudzums asinīs ir noteikts 203 pacientiem. Vidējā albumīna vērtība
44,03 g/L (SD=4,081), kas atbilst referentajam intervālam (6.26. att.).
6.26. att. Albumīna koncentrācija asinīs pirms terapijas (g/L)
65
Albumīna daudzuma (6.23. tabula) vidējā vērtība pirms terapijas uzsākšanas
atbildētājiem ir statistiski ticami augstāka nekā neatbildētājiem attiecīgi 44,77 g/L un
43,27 g/L (p=0,008). Taču abi lielumi neiziet ārpus referentā intervāla ietvariem.
6.23. tabula
Albumīna daudzums pirms terapijas
N Albumīns g/L ± SE p
Neatbildētāji 100 43,27 ± 0,41
0,008 Atbildētāji 103 44,77 ± 0,39
6.5.10. Gamma globulīni
Gamma globulīni noteikti 203 pacientiem un to vidējā vērtība 20,25 %
(SD=3,726), kas arī atbilst referentā intervāla robežām (6.27. att.).
6.27. att. Gamma globulīnu koncentrācija asinīs pirms terapijas (%)
Salīdzinot atbildētāju un neatbildētāju γ globulīnu vidējās vērtības, statistiski
ticamas atšķirības nav konstatētas, abās grupās γ globulīnu vērtības ir referentā intervāla
ietvaros: 19,99 % atbildētājiem un 20,52 % neatbildētājiem.
66
Taču, veicot kvalitatīvu gamma globulīnu līmeņa salīdzinājumu starp neatbil-
dētājiem un atbildētājiem, konstatēts, ka starp atbildētājiem ir vairāk pacientu ar
neizmainītu γ globulīnu līmeni – 74,8 %, salīdzinot ar 62 % neatbildētāju gadījumā.
Neatbildētājiem biežāk ir bijis novērots paaugstināts γ globulīnu līmenis – 34 %
salīdzinot ar 25,2 % atbildētāju ar p=0,036 (6.25. tabula, 6.28. att.).
6.24. tabula
Gamma globulīna novērtējums pirms terapijas
N Pacientu skaits ar
pazeminātu γ
globulīnu līmeni
Pacientu skaits ar
neizmainītu γ
globulīnu līmeni
Pacientu skaits ar
paaugstinātu γ
globulīnu līmeni
p
Neatbildētāji 100 4 62 34
0,036 Atbildētāji 103 0 77 26
Kopā 203 4 139 60
6.28. att. Gamma globulīna novērtējums pirms terapijas
6.5.11. Alfa fetoproteīns
Vidējā AFP vērtība, kas noteikta izmeklējamajiem pacientiem, ir 6,70 ng/mL
(SD=5,817), kas atbilst referentā intervāla ietvariem (6.29. att.).
4.0%
62.0% 74.8%
34.0% 25.2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Neatbildētāji Atbildētāji
Pazemināts Normas robežās Paaugstināts
67
6.29. att. AFP koncentrācija pirms terapijas (ng/ml)
Salīdzinot atbildētāju un neatbildētāju vidējās AFP vērtības, statistiski ticamas
atšķirības nav konstatētas, abās grupās AFP, uzsākot terapiju, ir referentā intervāla
ietvaros: 6,83 ng/ml atbildētājiem un 6,61 ng/mL neatbildētājiem.
Atkārtoti izvērtējot AFP līmeni terapijas atbildētāju un neatbildētāju grupās
(kopumā izmeklēti 62 pacienti) sešus mēnešus pēc HVHC etiotropās terapijas
pabeigšanas, konstatēts (6.26.tabula), ka starp pacientiem, kuri terapijas rezultātā ir
atbrīvojušies no HCV, AFP līmenis ir normas robežās visos gadījumos, bet terapijas
neatbildētāju vidū 18,9 % pacientu AFP līmenis ir bijis ticami (p=0,021)paaugstināts
(6.25. tabula, 6.30., 6.31.att.).
6.25. tabula
AFP novērtējums 6 mēnešus pēc terapijas pabeigšanas
N Pacientu skaits ar
neizmainītu AFP līmeni
Pacientu skaits ar
paaugstinātu AFP līmeni
p
Neatbildētāji 37 30 7
0,035
Atbildētāji 25 25 0
Kopā 62 55 7
68
6.30. att. AFP novērtējums 6 mēnešus pēc terapijas pabeigšanas
6.31. att. AFP 6 mēnešus pēc terapijas pabeigšanas (ng/mL)
Ticamas atšķirības ir vērojamas, arī kvantitatīvi salīdzinot atbildētāju un
neatbildētāju vidējās AFP vērtības sešus mēnešus pēc HVHC etiotropās terapijas
pabeigšanas (6.26. tabula). Atbildētājiem APF vidējā vērtība ir bijusi 3,97 ng/mL,
savukārt neatbildētājiem 11,34 ng/mL (p=0,035). Neatbildētāju gadījumā AFP vidējā
vērtība pārsniedz referentā intervāla augšējo robežu. Šī atrade var apliecināt turpinošos
fibrotiskā procesa progresiju pacientiem, kuriem nav izdevies atbrīvoties no vīrusa.
81.1%
100.0%
18.9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Neatbildētāji Atbildētāji
Normas robēžās Paaugstināts
69
6.26. tabula
AFP līmenis 6 mēnešus pēc terapijas pabeigšanas
N AFP ng/mL ± SE p
Neatbildētāji 37 11,34 ± 2,78
0,035 Atbildētāji 25 3,97 ± 0,41
6.5.12. Tireoīdstimulējošais hormons (TSH)
Zinot, ka VHC etiotropās terapijas nopietna blakne var būt vairogdziedzera
bojājums, noteicām TSH.
Lielākajai daļai pacientu (n=116) pirms terapijas ir noteikts TSH līmenis, kura
vidējā vērtība 1,222 mSV/L (SD=0,693). Tā atbilst referentajam intervālam un ir
praktiski vienāda atbildētājiem un neatbildētājiem: 1,21 mSV/L un 1,24 mSV/L.
6.6. HLA II klases allēļu saistība ar HVHC etiotropās terapijas efektivitāti
Imūnģenētiskās izmeklēšanas gaitā tika analizēta HLA II klases DRB1, DQA1 un
DQB1 allēļu sastopamība starp HVHC pacientiem kopumā. Noteicām HLA II klases
DRB1, DQA1 un DQB1 allēles pacientiem, kas saņēma HVHC etiotropo terapiju.
Noteicām šo allēļu korelāciju ar HVHC terapijas saturu, proti, izmantotajiem
medikamentiem un ārstēšanas rezultātu.
Kopumā izmeklēti 168 pacienti, kas sadalīti grupās, atkarībā no pielietotās terapijas
satura un rezultāta:
pacienti, kas saņēma kombinētu PEG INF + RBV terapiju un tā ir bijusi efektīva
(n=59),
pacienti, kas saņēma kombinētu PEG INF + RBV terapiju un tā nav bijusi efektīva
(n=45),
pacienti, kas saņēma α INF (Realdirons) monoterapiju un tā ir bijusi efektīva
(n=30),
pacienti, kas saņēma α INF (Realdirons) monoterapiju un tā nav bijusi efektīva
(n=34).
70
Kā kontroles grupa izmantots materiāls no RSU Klīniskās Imunoloģijas un
Imūnģenētikas starpkatedru laboratorijas datu bāzes: HLA izmeklējumi veseliem asins
donoriem.
6.27. tabula
HLA II-DRB1gēnu allēļu sastopamība HVHC pacientiem un kontroles grupai
DRB1* allēles HVHC
(n=336)
Kontroles grupa
(n=200)
OR
p
*01 48 31 0.91 < 0,701
*15 49 45 0,59 < 0,020
*03 43 14 1.95 < 0,035
*04 39 23 1,01 < 0,970
*05 83 33 1,66 < 0,026
*06 29 28 0,56 < 0,034
*07 42 4 7,0 < 0,000
*08 3 14 0,12 < 0,000
*09 0 2 - -
*10 0 5 - -
Analizējot HLA II-DRB1 gēnu allēļu sastopamību HVHC pacientiem
(6.27.tabula), apvienojot visu pētījumā iesaistīto pacientu datus, noskaidrojās, ka
statistiski ticami biežāk HVHC pacientiem sastopamas allēles ir DRB1*03 (p<0,035),
DRB1*05 (p<0,026) un DRB1*07 (p<0,000). Savukārt, reti sastopamas allēles DRB1*06
(p,0,0034), DRB1*08 (p<0,000) un DRB1*15 (p<0,020).
6.28. tabula
HLA II-DRB1 gēnu allēles HVHC pacientiem saistībā ar terapijas veidu
DRB1* allēles *01 *15 *03 *04 *05 *06 *07
Efektīva
kombinētā
(PEG
INF+RBV)
terapija; n=59
0,14
0,14
0,13
1,97/
p<0,014
0,21
4,29/
p<0,003
0,03
Neefektīva
kombinētā
(PEG
INF+RBV)
terapija; n=45
0,16
0,16
0,12
0,08
0,62/0,01
0,06
0,18/0,005
71
6.28. tabulas turpinājums
DRB1* allēles *01 *15 *03 *04 *05 *06 *07
Efektīvs
Realdirons
n=30
2,58/0,071
0,13
0,13
0,08
0,22
0,07
0,13
Neefektīvs
Realdirons
n= 34
0,09
0,16
0,13
0,53/0,065
0,77
0,74
1,15
Kontroles
grupa
n=100
0,16
0,23
0,07
0,12
0,17
0,15
0,02
Analizējot HLA II-DRB1 allēļu sastopamību HVHC pacientiem saistībā ar
etiotropās terapijas veidu un efektivitāti, konstatēts (6.28.tabula), ka pacientiem ar allēli
DRB1*01 (p<0,071) efektīva izrādās pat INF (Realdirona) monoterapija, pacientiem ar
allēlēm DRB1*04 (p<0,014) un DRB1*06 (p<0,003) ir efektīva kombinēta PEG INF +
RBV terapija.
6.29. tabula
HLA II-DQA1gēnu allēļu sastopamība HVHC pacientiem un kontroles grupai
DQA1*
allēles
HVHC
(n=336)
Kontroles
grupa
(n=200)
OR P
*0101 43 30 0,83 < 0,473
*0102 46 42 0,60 < 0,027
*0103 33 16 1,25 < 0,479
*0201 56 22 1,62 < 0,072
*0301 45 27 0.99 < 0,972
*0401 17 8 1,28 < 0,574
*0501 96 48 1,27 < 0,249**
*0601 - 7 - -
Starp HVHC pacientiem (6.29. tabula) biežāk sastopama HLA II-DQA1 gēnu allēle
*0201 (p<0,072), retāk HLA II-DQA1*0102 (p<0,102).
72
6.30. tabula
HLA II-DQA1 gēnu allēles HVHC pacientiem saistībā ar etiotropo terapiju
DQA1* allēles *0101 *0102 *0103 *0201 *0301 *0401
Efektīva kombinētā
(PEG INF+RBV)
terapija; n=59
0,14
0,13
0,11
0,14
2,42/
p<0,05
0,05
Neefektīva
kombinētā
(PEG INF+RBV)
terapija; n=45
0,14
0,14
0,09
0,78/0,051
0,08
0,08
Efektīvs Realdirons
n=30
1,59/
p<0,04 0,15 0,08 0,17 0,13 0,02
Neefektīvs
Realdirons
n= 34
0,09 0,13 0,08 0,19 0,15 0,37/0,38
Kontroles grupa
n=100 0,15 0,21 0,08 0,11 0,13 0,04
Izvērtējot HLA II-DQA1 gēnu allēļu sastopamību (6.30.tabula) saistībā ar
pielietoto HVHC terapiju, konstatēta sekojoša sakarība: pacientiem ar allēli DQA1*0101
(p<0,04) efektīva ir bijusi INF (Realdirons) monoterapija, bet pacientiem ar allēli
DQA1*0301 (p<0,05) ir efektīva kombinētā terapija.
6.31. tabula
HLA II-DQB1gēnu allēļu sastopamība HVHC pacientiem un kontroles grupai
DQB1*
allēles
HVHC
(n=336)
Kontroles grupa
(n=200) OR p
*0201-2 74 28 1,74 < 0,022
*0301 76 39 1,21 < 0,395
*0302 21 12 1,04 < 0,907
*0303 10 14 0,41 < 0,029
*0304 1 3 0.30 <0,292
*0401-2 14 9 0,92 < 0,854
*0501 41 25 0,97 < 0,919
*502-4 28 10 1,73 < 0.146
*0601 15 11 0,80 < 0,589
*0602-8 53 49 0,61 < 0,026
73
HVHC pacientiem biežāk konstatēta (6.31.tabula) HLA II-DQB1 gēnu allēle
*0201-2 (p<0,022), retāk HLA II-DQB1*0303 (p<0,029) un HLA II-DQB1*0602-8
(p<0,026).
6.32. tabula
HLA II-DQB1 gēnu allēles HVHC pacientiem saistībā ar etiotropo terapiju
DQB1* allēles *0201-2 *0302 *0303 *0502-4 *0602-8
Efektīva kombinētā
(PEG INF+RBV)
terapija; n=59
0,17
0,06
0,029/0,05
0,05
0,19
Neefektīva
kombinētā
(PEG INF+RBV)
terapija; n=45
0,23
0,06
-
0,35/0,036
0,15
Efektīvs Realdirons
n=30
0,28 0,02 0,02 2,82/
p<0,089
0,06
Neefektīvs
Realdirons
n= 34
0,23 0,15/0,045 0,06 0,04 0,33/0,062
Analizējot HLA II-DQB1 gēnu allēļu saistību ar HVHC pielietoto etiotropo
terapiju un tās efektivitāti, konstatēts (6.32. tabula), ka pacientiem ar allēli DQB1*0502-4
(p<0,089) ir efektīva INF (Realdirons) monoterapija.
Izvērtējot HLA II-DRB1/DQB1/DQA1 haplotipu sastopamību HVHC pacientiem
un to saistību ar terapijas saturu, t.i. izmantotajiem medikamentiem, un efektivitāti,
konstatēts (6.33. tabula), ka:
1. HCHC pacientiem kopumā biežāk sastopami HLA II-DRB1/DQB1/DQA1
haplotipi 01/0201-2/0101 (p<0,027), 05/0301/0301 (p<0,012), 05/0502-4/0102
(p<0,048) un 07/0201-2/0401 (p<0,001);
2. pacientiem ar HLA II-DRB1/DQB1/DQA1 haplotipiem 01/0201-2/0101
(p<0,001), 05/0301/0301 (p<0,0001) un 05/0502-4/0102 (p<0,001) ir efektīva
INF (Realdirons) monoterapija;
3. pacientiem ar HLA II-DRB1/DQB1/DQA1 haplotipiem 04/0301/0301 (p<0,043),
04/0302/0501 (p<0,0001) un 05/0601/0103 (p<0,000) ir efektīva kombinēta PEG
INF + RBV terapija.
74
6.33. tabula
HLA II- DRB1/DQB1/ DQA1 haplotipu sastopamība ar HVHC pacientiem un saistība ar dažādiem terapijas veidiem
Haplotipi
01/0201-
2/0101 01/0501/0101 04/0301/0301
04/0302/
0501 05/0301/0301
05/0601/
0103
04/0602-
8/0101
05/0502-
4/0102
06/0602-
8/0102
07/0201-
2/0401
Grupas kopā
n=168
6,94/
p<0,027 0,24
0,11/
p<0,019 0,01
5.52/
p<0.012 0.01
0,19/
p<0,025
6,27/
p<0,048
0,16/
p<0.002
11,53/
p<0.0001
Efektīva
kombinētā
(PEG INF+RBV)
terapija
n=59
0,02 0,04 6,90/
p<0,043
26,16/
p<0.0001 -
28,11/
p<0.000 0,02 0,02 0,02 -
Neefektīva
kombinētā
(PEG INF+RBV)
n=45
0,04 0,25/0,023 0,01 0,01 0,03 0,01 - 0,05 0,01 0,18/0,091
Efektīvs
Realdirons
n=30
19,11/
p<0.001 0,03 0.01 0,01
20,92/
p<0.0001 0,01
16,50/
p<0.001 - 0,01
Neefektīvs
Realdirons
n=34
- - 0,06 0,01 0,03 0,01 0,03 - 0,27/0.056 0.02
Kontroles grupa
n=100 0.01 0,1 0,04 0.01 0,02 0.01 0.06 0.01 0,1 0,02
75
6.7. Apoptozes un fibrozes marķieru saistība ar HVHC un etiotopās terapijas
efektivitāti HVHC pacientiem
Pētījuma ietvaros 88 HVHC pacientiem, kas ārstēti ar PEG INF + RBV, noteikti
apoptozes marķieri – citokeratīna 18 (CK-18) neoepitops un citohroms C (Cit.C), kā arī
fibrozes marķieris hialuronskābe (HS).
Apoptozes un fibrozes marķieru analīzes tika veiktas saistībā ar pielietotās
terapijas efektivitāti, tāpat kā iepriekš, sadalot pacientus divās grupās: atbildētājos
(n=47) un neatbildētājos (n=41). Izmeklējumi veikti vismaz sešus mēnešus pēc HVHC
etiotropās terapijas pabeigšanas, t.i., kad ir konstatēta noturīga virusoloģiskā atbilde.
22 pacientiem, 16 atbildētāju grupā un 6 neatbildētāju grupā, apoptozes un
fibrozes marķieri tika noteikti pirms HVHC etiotropās terapijas uzsākšanas.
6.7.1. Hialuronskābes līmenis kontekstā ar HVHC terapijas efektivitāti
Pirms terapijas uzsākšanas atbildētāju grupā (6.32.att.) zemākais konstatētais HS
līmenis bija 6,07 ng/mL, augstākais 70,0 ng/mL, vidējais rādītājs – 28,72 ng/mL
(SD=19,67).
Neatbildētāju grupā (6.32. attēls) zemākais HS līmenis 20,79 ng/mL, augstākais
267,98 ng/mL, vidējais rādītājs – 96,05 ng/mL (SD=107,65). Salīdzinot abu grupu
vidējos HS rādītājus (6.34.tabula) dispersijas analīze uzrādīja statistiski ticamas
atšķirības: atbildētājiem HS līmenis ir bijis būtiski zemāks kā neatbildētājiem
(p=0,022), bez tam atbildētāju grupas vidējais HS līmenis 28,72 ng/mL neiziet ārpus
referentā intervāla ietvariem.
76
6.32. att. Hialuronskābes koncentrācija asinīs pēc terapijas (ng/mL)
6.34. tabula
Hialuronskābes koncentrācija pirms terapijas
N HS ng/mL ± SE p
Neatbildētāji 6 96,05 ± 43,95
0,022 Atbildētāji 16 28,72 ± 4,92
Kopā 22 47,03 ± 13,44
Veicot HS vērtību kvantitatīvu salīdzinājumu, konstatēts, ka atbildētāju grupā
visiem pacientiem HS ir bijusi referentā intervāla ietvaros, bet neatbildētāju grupā 33%
pacientu HS ir pārsniegusi referento intervālu (6.33. att.). Minētās izmaiņas uzrāda
statistisku ticamību pēc Pīrsona hī-kvadrāta testa, taču vērtējot pēc Fišera eksaktā testa,
ticamība zūd (6.35. tabula).
77
6.33. att. Hialuronskābes novērtējums pirms terapijas
6.35. tabula
Hialuronskābes novērtējums pirms terapijas
N Pacientu skaits ar
neizmainītu HS līmeni
Pacientu skaits ar
paaugstinātu HS līmeni
p
Neatbildētāji 6 4 2 0,015
0,065
Atbildētāji 16 16 0
Kopā 22 20 2
Pēc HVHC terapijas pabeigšanas atbildētāju grupā (6.34.attēls) zemākais
konstatētais HS līmenis bija 5,0 ng/mL, bet augstākais 800,0 ng/mL, savukārt vidējais
rādītājs ir 48,19 ng/mL (SD=117,18).
Neatbildētāju grupā (6.34.att.) zemākais HS līmenis bija 10,0 ng/mL, bet
augstākais 775,0 ng/mL, savukārt vidējais rādītājs – 95,87 ng/mL (SD=152,98).
67%
100%
33%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Neatbildētāji Atbildētāji
Normas robežās Paaugstināts
78
6.34. att. Hialuronskābes koncentrācija asinīs pēc terapijas (ng/mL)
Veicot abu pacientu grupu salīdzinājumu (6.36. tabula), statistiski ticamas
atšķirības starp atbildētājiem un neatbildētājiem HS līmeņa ziņā netika atrastas
(p=0,104).
Veicot HS vērtību kvantitatīvu salīdzinājumu, arī statistiski ticamas atšķirības
netika atrastas, lielākajai daļai abu grupu pacientu, proti, 87,2 % starp atbildētājiem un
75 % starp neatbildētājiem, HS ir bijusi referentā intervāla (0-75 ng/mL) ietvaros
(6.35. att.).
6.36. tabula
Hialuronskābes koncentrācija pēc terapijas
N HS ng/mL ± SE p
Neatbildētāji 40 95,87 ± 24,18
0,104 Atbildētāji 47 48,19 ± 17,09
Kopā 87 70,11 ± 14,59
79
6.35. att. Hialuronskābes novērtējums pēc terapijas
6.7.2. CK-18 neoepitopa līmenis kontekstā ar HVHC terapijas efektivitāti
Pirms terapijas uzsākšanas zemākais CK-18 līmenis atbildētāju grupā
(6.36. attēls) bijis 161,71 V/L, augstākais 1800,0 V/L, bet vidējais CK-18 rādītājs –
593,91 V/L (SD=471,87). Neatbildētāju grupā (6.36. att.) zemākā CD-18 vērtība bijusi
310,83 V/L, augstākā 753,6 V/L, bet vidējā 472,33 V/L (SD=199,18). Salīdzinot
arbildētāju un neatbildētāju CK-18 vidējos rādītājus (6.37. tabula), statistiski ticamas
atšķirības netika konstatētas (p=0,553).
6.36. att. Citokeratīns 18 pirms terapijas (V/L
87.2%
75.0%
12.8%
25.0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Atbildētāji Neatbildētāji
Normas robežās Paaugstināts
80
6.37. tabula
CK-18 neoepitopa līmenis pirms terapijas
N CK-18 V/L ± SE p
Neatbildētāji 6 472,33 ± 81,31
0,553 Atbildētāji 16 593,91 ± 117,96
Kopā 22 560,75 ± 88,30
Kvantitatīvas atšķirības CK-18 vērtībās starp atbildētājiem un neatbildētājiem
netika konstatētas, abu grupu visiem pacientiem CK-18 ir bijis virs referentā intervāla.
Pēc terapijas pabeigšanas atbildētāju grupā zemākais konstatētais CK-18 līmenis
bija 60,0 V/L, augstākais 960,0 V/L, bet vidējais CK-18 rādītājs – 184,36 V/L
(SD=166,82). Starp neatbildētājiem zemākā konstatētā CK-18 vērtība bija 120,0 V/L,
augstākā 1010,0 V/L, savukārt vidējā vērtība – 332,19 V/L (SD=214,92) (6.38. tabula,
6.37. att.).
6.37. att. Citokeratīns 18 pēc terapijas (V/L)
Salīdzinot atbildētāju un neatbildētāju CK-18 vidējos rādītājus, konstatēts, ka
neatbildētājiem CK-18 daudzums asinīs ir gandrīz divas reizes augstāks kā atbildētājiem
(6.38. tabula). Šī diference ir statistiski ticama (p=0,000).
Veicot kvantitatīvu CK-18 vērtību salīdzinājumu (6.38. att., 6.39. tabula) starp
abām grupām arī ir konstatētas ticamas atšķirības: neatbildētāju grupā 100 % visiem
pacientiem CK-18 līmenis ir virs referentā intervāla (47,1-103,9 V/L) augšējās
robežvērtības, savukārt starp atbildētājiem šo pacientu proporcija ir ievērojami mazāka
– 78,7 % CK-18 ir paaugstināts, bet 21,3 % tas atrodas referentā intervāla ietvaros
(p=0,001).
81
6.38. tabula
CK-18 neoepitopa līmenis pēc terapijas
N CK-18 V/L ± SE p
Neatbildētāji 41 332,19 ± 33,56
0,000 Atbildētāji 47 184,36 ± 24,33
Kopā 88 253,23 ± 21,70
6.38. att. Citokeratīna 18 novērtējums pēc terapijas
6.39. tabula
CK-18 neoepitopa novērtējums pēc terapijas
N Pacientu skaits ar neizmainītu
CK-18 līmeni
Pacientu skaits ar
paaugstinātu CK-18 līmeni
p
Neatbildētāji 41 0 41
0,001
Atbildētāji 47 10 37
Kopā 88 10 78
Diference CK-18 daudzumā asinīs starp atbildētājiem un neatbildētājiem var būt
saistīta ar apoptozes mazināšanos pēc veiksmīgas HVHC etiopropās terapijas, kad
pacients atbrīvojas no vīrusa.
21.3%
78.7%
100.0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Atbildētāji Neatbildētāji
Normas robežās Paaugstināts
82
6.7.3. Citohroma C līmenis kontekstā ar HVHC terapijas efektivitāti
Pirms terapijas uzsākšanas atbildētāju grupa (6.39. att.) Cit.C vidējā vērtība
bijusi 0,49 ng/mL (SD=0,93), minimālā vērtība 0, maksimālā – 3,82 ng/mL.
Neatbildētājiem (6.39. att.) vidējā Cit.C vērtība 0,383 ng/mL (SD=0,88), minimālā
vērtība 0, maksimālā – 2,18 ng/mL.
6.39. att. Citohroms C pirms terapijas (ng/mL)
Statistiski ticamas atšķirības starp pētāmajām grupām netika konstatētas, ne
veicot Cit.C vidējo vērtību salīdzinājumu (6.40. tabula) (p=0,804), ne kvantitatīvi
salīdzinot Cit.C vērtības (6.41. tabula, 6.39.att.) (p=1,00).
6.40. tabula
Citohroma C līmenis pirms terapijas
N Cit. C ng/mL ± SE p
Neatbildētāji 6 0,38 ± 0,36
0,804 Atbildētāji 16 0,50 ± 0,25
Kopā 22 0,47 ±0,20
83
6.40. attēls. Citohroma C novērtējums pirms terapijas
6.41. tabula
Citohroma C novērtējums pirms terapijas
N Pacientu skaits ar
neizmainītu Cit. C līmeni
Pacientu skaits ar
paaugstinātu Cit. C līmeni
p
Neatbildētāji 6 3 3
1,000
Atbildētāji 16 9 7
Kopā 22 12 10
Pēc terapijas pabeigšanas atbildētāju grupā Cit.C vidējā vērtība ir 0,34 ng/mL
(SD=0,682), minimālā vērtība 0, maksimālā – 3,21 ng/mL. Neatbildētāju grupā Cit.
C vidējā vērtība bijusi 0,46 ng/mL (SD 0,97), minimālā vērtība – 0, maksimālā –
4,98 ng/mL (6.41. att.).
50% 56%
50% 44%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Neatbildētāji Atbildētāji
Normas robežās Paaugstināts
84
6.41. att. Citohroms C pēc terapijas (ng/mL)
Veicot abu grupu vidējo Cit.C vērtību salīdzinājumu (6.42. tabula), statistiski
ticamas atšķirības starp pētāmajām grupām nekonstatējām (p=0,520).
6.42. tabula
Citohroma C līmenis pēc terapijas
N Cit. C ng/mL ± SE p
Neatbildētāji 41 0,46 ± 0,15
0,520 Atbildētāji 47 0,34 ± 0,10
Kopā 88 0,40 ± 0,09
Veicot kvantitatīvu Cit.C vērtību salīdzinājumu (6.43. tabula, 6.42. att.) tajās
pašās grupās arī statistiski ticamas atšķirības nav atrastas, Cit.C sadalījums ir praktiski
identisks abās grupās: atbildētājiem Cit.C bijis normas robežās 61,7 % pacientu un
paaugstināts 38,3 %, neatbildētājiem Cit.C bijis normas robežās 61 % pacientu,
paaugstināts 39 % pacientu (6.42.att.).
85
6.42. att. Citohroma C novērtējums pēc terapijas
6.43. tabula
Citohroma C novērtējums pēc terapijas
N Pacientu skaits ar
neizmainītu Cit. C līmeni
Pacientu skaits ar
paaugstinātu Cit. C līmeni
p
Neatbildētāji 41 25 16
1,000
Atbildētāji 47 29 18
Kopā 88 54 34
6.8. Neatbildētāju grupas pacienti ar īslaicīgi pēc terapijas nenosakāmu HCV
Pētījuma gaitā atsevišķi, no kopējās neatbildētāju grupas, tika analizēta tā
pacientu grupa, kam sākotnēji HVHC etiotropā terapija šķita efektīva, jo HCV RNS,
pabeidzot terapiju, nebija nosakāma, taču 6 mēnešu novērošanas periodā pēc terapijas
pabeigšanas virēmija atjaunojās, respektīvi, attīstījās infekcijas recidīvs. Pacientu skaits
recidīvu grupā bija 31.
Šīs pacientu grupas analīze un atšķirību meklēšana ir būtiska, jo, savlaicīgi
atpazīstot pazīmes vai raksturlielumus, kas norāda uz recidīva risku, pacientiem būtu
iespējams veikt terapijas kursa korekciju, piemēram, pagarināt to vai izmainīt
medikamentu devu.
61.7% 61.0%
38.3% 39.0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Atbildētāji Neatbildētāji
Normas robežās Paaugstināts
86
Savstarpēji salīdzinot atbildētājus terapijai (n=110) un HCV recidīvu grupu
(n=31), konstatētas sekojošas atšķirības (6.44., 6.45. tabula, 6.43., 6.44. att.):
Lielākā daļa pcientu ar cukura diabētu (n=4) starp visiem 213 pētījuma
iekļautajiem pacientiem bija no pacientu grupas ar infekcijas recidīvu, līdz
ar to veidojās statistiski ticama atšķirība, t.i., HCV recidīvu grupā cukura
diabēts sastopams biežāk kā terapijas atbildētājiem (p=0,008) un arī biežāk
kā pārējiem terapijas neatbildētājiem (n=72) (p=0,007).
6.43. att. Cukura diabēta sastopamība
6.44. tabula
Cukura diabēta sastopamība
N Pacientu skaits ar cukura
diabētu
Pacientu skaits bez cukura
diabēta
p
Recidīvs 31 4 27
0,008 Atbildētāji 110 1 109
Kopā 141 5 136
87.1%
99.1%
12.9%
80%
82%
84%
86%
88%
90%
92%
94%
96%
98%
100%
Recidīvs Atbildētāji
Nav Ir
87
6.44. att. Cukura diabēts
6.45.tabula
Cukura diabēts
N Pacientu skaits ar cukura
diabētu
Pacientu skaits bez cukura
diabēta
p
Recidīvs 31 4 27
0,007 Neatbildētāji 71 0 71
Kopā 102 4 98
Pacientiem ar pēcterapijas recidīvu biežāk konstatēts paaugstināts glikozes
līmenis pirms terapijas uzsākšanas nekā atbildētājiem. Recidīvu grupā glikoze ir
bijusi referentā intervāla ietvaros 42,9 % gadījumu, paaugstināta 42,9 % un
pazemināta 14,3 %. Savukārt atbildētāju grupā 80 % pacientu glikozes līmenis ir
referentā intervāla ietvaros, 5,7 % paaugstināts un 14,3% pazemināts ar p=0,020,
izvērtējot pēc Pīrsona rādītāja (6.46. tabula). Veikto izmeklējumu skaits ir
7 pēcterapijas recidīvu grupā un 35 atbildētāju grupā (6.45.att.).
100.0%
87.1%
12.9%
80%
82%
84%
86%
88%
90%
92%
94%
96%
98%
100%
Terapījas neefektivitāte Recidīvs
Nav Ir
88
6.45. att. Glikozes novērtējums pirms terapijas
6.46. tabula
Glikozes novērtējums pirms terapijas
N Pacientu skaits ar
pazeminātu
glikozes līmeni
Pacientu skaits ar
neizmainītu
glikozes līmeni
Pacientu skaits ar
paaugstinātu
glikozes līmeni
p
Recidīvs 7 1 3 3
0,020 Atbildētāji 35 5 28 2
Kopā 42 6 31 5
Atšķirības ir vērojamas, arī salīdzinot glikozes līmeņa vidējās vērtības pirms
terapijas uzsākšanas. Pacientiem ar pēcterapijas recidīvu vidējā glikozes vērtība bijusi
6,01 mmol/L, kas ir augstāka kā atbildētāju grupā konstatētā (6.47.tabula) vidējā vērtība
4,96 mmol/L, un arī pārsniedz referentā intervāla augšējo robežu ar p=0,010.
6.47. tabula
Glikozes līmenis pirms terapijas
N Glikoze mmol/L ± SE p
Recidīvs 7 6,01 ± 0,62
0,00 Atbildētāji 35 4,96 ± 0,75
14.3% 14.3%
42.9%
80.0%
42.9%
5.7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Recidīvs Atbildētāji
Pazemināts Normas robežās Paaugstināts
89
Pacientiem ar pēcterapijas recidīvu biežāk kā atbildētājiem ir bijis paaug-
stināts kopējā holesterīna līmenis pirms terapijas uzsākšanas: 75 % pacientu
ar pēcterapijas HCV recidīvu ir paaugstināts holesterīna līmenis. Terapijas
atbildētāju grupā šī pacientu proporcija ir 18,8 %, izmaiņām ir ticamība pēc
Pīrsona rādītāja (p=0,028), kas zūd pēc Fišera testa (p=0,061) (6.48. tabula,
6.46. att.).
6.46. att. Holesterīna novērtējums pirms terapijas
Izvērtējot vidējās kopējā holesterīna vērtības, atšķirības starp pacientiem ar
pēcterapijas HCV recidīvu un atbildētājiem nav novērotas.
6.48. tabula
Holesterīna novērtējums pirms terapijas
N Pacientu skaits ar
neizmainītu holesterīna
līmeni
Pacientu skaits ar
paaugstinātu holesterīna
līmeni
p
Recidīvs 4 1 3 0,028
0,061
Atbildētāji 16 13 3
Kopā 20 14 6
25.0%
81.3%
75.0%
18.8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Recidīvs Atbildētāji
Normas robežās Paaugstināts
90
Pacientiem ar pēcterapijas HCV recidīvu biežāk ir bijis vērojams
paaugstināts γ globulīna līmenis, salīdzinot ar atbildētājiem terapijai
(6.47. att.): 40 % pēcterapijas recidīvu grupā un 25,5 % atbildētāju grupā
atšķirību ticamība ir p=0,043 pēc Pīrsona rādītāja (6.49. tabula). Kopējais
veiktais izmeklējumu skaits: 30 recidīvu grupā un 103 atbildētāju grupā.
Vidējo γ globulīna līmeņa vērtību savstarpējā salīdzinājumā atšķirības starp
grupām netika novērotas.
6.47. att. Gamma globulīna novērtējums pirms terapijas
6.49. tabula
Gamma globulīnu novērtējums pirms terapijas
N Pacientu skaits ar
pazeminātu γ
globulīnu līmeni
Pacientu skaits ar
neizmainītu γ
globulīnu līmeni
Pacientu skaits ar
paaugstinātu γ
globulīnu līmeni
p
Recidīvs 30 1 17 12
0,043 Atbildētāji 103 0 77 26
Kopā 133 1 94 38
Savstarpēji salīdzinot pacientus ar pēcterapijas HCV recidīvu un pārējos, t.i.,
pacientus – primāros neatbildētājus, kuriem terapijas neefektivitāte ir konstatēta
jau 12.terapijas nedēļā vai pabeidzot terapiju, vienīgās statistiski ticamās
atšķirības pirms terapijas uzsākšanas ir konstatētas AlAT aktivitātē (6.48. att.).
3.3%
56.7% 74.8%
40.0%
25.2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Recidīvs Atbildētāji
Pazemināts Normas robežās Paaugstināts
91
Pacientiem ar pēcterapijas recidīvu HCV vidējā AlAT aktivitāte pirms terapijas
uzsākšanas bijusi 160,74 V/L (SD=108,58), kas ir ticami augstāka (p=0,012) kā pārējo
neatbildētāju grupā, kur konstatēta vidējā (6.50. tabula) AlAT aktivitātes vērtība 116,31
V/L (SD=65,77).
6.50. tabula
AlAT aktivitāte pirms terapijas
N AlAT V/L ± SE p
Neatbildētāji 72 116,3 ± 7,75
0,012 Recidīvs 31 160,7 ± 19,50
6.48.att. ALAT aktivitāte pirms terapijas
Rezultātu apkopojums
Veicot iegūto rezultātu analīzi konstatēts, ka terapijas efektivitātes prognozēšanā
nozīme tālāk uzskaitītajiem faktiem:
1. Pacientu vecumam – terapijas atbildētāji ir gados jaunāki.
2. Pacientu dzimumam – sievietēm terapija ir efektīvāka nekā vīriešiem.
3. Aknu fibroze neatbildētājiem sastopama biežāk nekā atbildētājiem.
4. Hb līmenis asinīs atbildētājiem ir zemāks nekā neatbildētājiem.
92
5. GGT līmenis asinīs neatbildētājiem pirms terapijas ir augstāks nekā
atbildētājiem.
6. Holesterīna līmenis asinīs neatbildētājiem pirms terapijas ir augstāks nekā
atbildētājiem.
7. Glikozes līmenis asinīs neatbildētājiem pirms terapijas ir augstāks nekā
atbildētājiem.
8. Albumīna daudzums pirms terapijas asinīs neatbildētājiem terapijai ir zemāks
nekā atbildētājiem.
9. γ globulīns asinīs neatbildētājiem ir augstāks nekā atbildētājiem.
10. HS līmenis pirms terapijas neatbildētājiem ir augstāks nekā atbildētājiem.
Terapijas efektivitāti neietekmē tālāk uzskaitītie fakti:
1. Steatozes esamība neietekmē terapijas efektivitāti.
2. AlAT vienāds gan atbildētājiem, gan neatbildētājiem.
3. Bilirubīns nav terapijas efektivitātes prognozes rādītājs.
4. Kopējās olbaltumvielas nenosaka ar terapijas efektivitāti.
5. α fetoproteīna daudzums ir atšķirīgs pēcterapijas posmā. α fetoproteīna
līmenis sākotnēji ir vienāds atbildētājiem un neatbildētājiem.
6. TSH rādītājos nav atšķirību starp atbildētāju un neatbildētāju grupu.
7. GSH visiem pacientiem pirms terapijas ir zemāks par normu.
93
7. DISKUSIJA
Pēc inficēšanās ar HCV līdz pat 80% pacientu izveidojas hronisks hepatīts, kura
gadījumā ir nepieciešama antivirālā terapija, lai novērstu patoloģiskā procesa tālāku
progresiju.
Latvijā 2008.gadā veiktajā epidemioloģiskajā pētījumā ir konstatēts, ka 1,7%
Latvijas iedzīvotāju ir HCV RNS pozitīvi [14]. Tas, savukārt, ļauj secināt, ka Latvijā
kopumā varētu būt inficēti vairāk kā 38 tūkstoši iedzīvotāju, no kuriem 50-80%,
respektīvi, 19-30 tūkstošiem ir nepieciešama HVHC antivirālā terapija.
Tā kā pašreiz pielietojamās HVHC etiotropās terapijas efektivitāte nav
simtprocentīga un SVR sasniedz vien 50-80% pacientu, ir būtiski noteikt, kuriem
pacientiem pielietotā terapija būs ar pozitīvu iznākumu, bet kuriem nē. Šādu atšķirību
konstatācijai un raksturojošo faktu noteikšanai bija veltīts šis pētījums.
Jau analizējot pacientu demogrāfiskos rādītājus, tika konstatēts, ka pacienti, kuri
terapijas laikā atbrīvojās no VHC, bija jaunāki nekā pacienti, kuri SVR nesasniedza. Šī
atrade sasaucas ar speciālajā literatūrā aprakstīto korelāciju starp pacientu vecumu un
HVHC terapijas efektivitāti, pacientiem jaunākiem par 40-45 gadiem ir lielākas izredzes
sasniegt SVR [7, 10, 12, 108, 114]. Ņemot vērā SVR korelāciju ar pacienta vecumu,
būtiski ir, pēc savlaicīgas HVHC diagnozes precizēšanas, nevilcināties ar antivirālās
terapijas uzsākšanu. Par labu ātrākai pacientu ārstēšanai liecina arī fakts, ka akūta VHC
pacienti, saņemot terapiju ar INF, SVR sasniedz līdz pat 90% gadījumu. Tas, savukārt,
norāda uz to, ka pastāv gan vīrusa, gan saimnieka organisma faktori, kuru savstarpējās
attiecības nosaka vai/un rada INF un arī kombinētās terapijas lielāku neefektivitāti, ja
HCV ilgstoši atrodas cilvēka organismā. Tātad, ir nepieciešams laiks, lai nostiprinātos
agrīnās HCV infekcijas stadijās, pārejot hroniskā procesā [97].
SVR korelācija ar piederību sieviešu dzimumam savulaik ir aprakstīta vairāku
pētnieku rakstos, taču vēlākajos PEG INF+RBV pētījumos tā nav konstatēta [7, 41,
108]. Tomēr starp pacientiem ar SVR mūsu pētījumā vairāk bija sieviešu kā vīriešu.
Vīriešu pārsvars pacientu grupā, kuriem terapija nav bijusi efektīva, varētu būt saistīts
arī ar vīriešu dzimumam raksturīgām metabolisma īpatnībām kā riska faktoru ātrākai
fibrozes progresijai un ar to saistītai terapijas neefektivitātei [1, 16, 41, 67, 72].
Lielākajai daļai pētījumā iesaistīto pacientu netika novērotas blakus slimības,
iespējams tāpēc, ka pacientu vidējais vecums, neatkarīgi no terapijas efektivitātes,
94
nepārsniedza 36 gadus. Pacientiem, kuriem pēc saņemtās terapijas attīstījās HVHC
recidīvs, biežāk kā pārējiem neatbildētājiem un arī atbildētājiem tika novērots 2.tipa
cukura diabēts. Cukura diabēts šiem pacientiem varētu būt saistīts ar IR, kas, savukārt,
ir nozīmīgs negatīvs prognostisks faktors SVR sasniegšanā [7, 33, 97]. Šī pētījuma dati
faktiski apliecina to, ka izmaiņas cukura vielmaiņā nozīmīgi ietekmē SVR sasniegšanu
vai nesasniegšanu.
Fibrozes klātbūtne lielākā vai mazākā mērā pētījumā iesaistītajiem pacientiem
konstatēta lielākajā daļā gadījumu, tomēr, salīdzinot atbildētājus un neatbildētājus,
terapijai procentuāli biežāk fibroze ir konstatēta tiem pacientiem, kuriem terapija nav
devusi efektu. Tālu progresējusi, piemēram, tiltveida fibroze un ciroze, kā liecina
literatūras dati, ir saistīta ar sliktāku terapijas iznākumu [7]. Šo fibrotisko, kā arī
neatgriezenisku morfoloģisku izmaiņu esamība ir viens no būtiskiem neatkarīgiem
prognostiskajiem faktoriem SVR nesasniegšanai [7]. To apliecina arī šī pētījuma
rezultāti [163].
Pētījumā netika konstatēta aknu steatozes saistība ar terapijas rezultātu, kaut gan
vairākos HVHC terapijas pētījumos ir pierādīts, ka steatozei ir negatīva saistība ar SVR
sasniegšanu un pretēji, ja steatozes nav, prognoze ir labvēlīgāka SVR sasniegšanai
[112]. Šo citu autoru atradi netieši apstiprina arī tas, ka netika konstatētas adipozitātes,
kas ir zināma gan kā fibrozes progresijas riska faktors HVHC gadījumā, gan arī saistīta
ar sliktākām izredzēm sasniegt SVR, korelāciju ar terapijas neefektivitāti. Jāpiebilst, ka
pētījuma rīcībā esošais pacientu daudzums ar dokumentētu adipozitāti nebija liels, tikai
18 cilvēku. Līdz ar to steatoze, adipozitāte un ar šiem raksturlielumiem saistītie
jautājumi HVHC ārstēšanas efektivitātes aspektā ir vēl jāpēta.
Uzsākot analizēt pacientu asins laboratorisko izmeklējumu – asins ainas, asins
bioķīmisko un imunoloģisko parametru, rezultātus, vispirms tika noteikts, cik lielai
pacientu daļai laboratorisko izmeklējumu rezultāti vispār iziet ārpus referentā intervāla
ietvariem. Izrādījās, ka lielākajai daļai pacientu, pie tam neatkarīgi no terapijas
efektivitātes, laboratorisko izmeklējumu rezultāti atrodas referentā intervāla robežās.
Laboratorisko izmeklējumu rezultāti novirzījās no referentā intervāla tikai 27,9%
pētījumā iekļauto pacientu. Analizējot atšķirības starp pacientu grupām un to saistību ar
citiem rādītājiem, tika pievērsta uzmanība leikocītu skaitam, trombocītu skaitam un Hb
līmenim. Pacientiem, kas ārstēti ar PEG INF+RBV, novērojām, ka neatbildētājiem
pirms terapijas un pabeidzot terapiju Hb ir augstāks nekā atbildētājiem. Šie fakti var
vedināt uz domām par pacientu līdzestību, respektīvi, to, ka pacienti neatbildētāju grupā
95
vai nu nelieto vispār, vai būtiski mazākā devā nekā noteikts RBV. Bez tam 2008.gadā
Japānas pētnieki ir publicējuši datus, ka augsts Hb sekmē SVR sasniegšanu [32]. Tāpat
ir aprakstīts, ka HVHC 1.vīrusa genotipa pacientiem, ārstētiem ar PEG INF+RBV, Hb
pazemināšanās pakāpe ir cieši saistīta ar SVR sasniegšanu, un šīs izmaiņas varētu tikt
izmantotas kā terapijas efektivitātes farmakodinamisks marķieris [17].
Neskatoties uz to, ka visiem pētījumā iesaistītajiem pacientiem pirms terapijas
uzsākšanas bija paaugstināta AlAT aktivitāte, jo šis rādītājs bija arī viens no iekļaušanas
kritērijiem pētījumā, tā izmaiņas dinamikā, saistība ar citiem terapijas efektivitātes
marķieriem ir aktuāls jautājums VHC pētnieku vidē. Zināms, ka pretēji hroniskam
VHB, kur augsta AlAT aktivitāte pirms terapijas uzsākšanas ar antivirāliem preparātiem
ir saistīta ar lielāku terapijas efektivitāti, HVHC gadījumā vairumam pētnieku nav
izdevies konstatēt būtisku saistību starp AlAT aktivitāti pirms terapijas un SVR [7, 57,
90]. Tomēr ir atsevišķi darbi, piemēram, ASV, kur PEG INF monoterapijas pētījumā ir
aprakstīts, ka AlAT paaugstinājums 3x virs referentā intervāla augšējās robežas pirms
terapijas un augstāka iekaisīgā procesa aktivitāte – HAI>10, saistās ar lielākām
izredzēm SVR sasniegšanai [49]. Šī pētījuma laikā atšķirības AlAT aktivitātē starp
terapijas atbildētājiem un neatbildētājiem netika novērotas. Taču, analizējot pacientus,
kuriem pēc terapijas pabeigšanas veidojas recidīvi, tika konstatēts, ka šiem pacientiem,
salīdzinot ar pārējiem neatbildētājiem, ir augstāks vidējais bāzes AlAT rādītājs. Šī
atrade varētu norādīt, ka augstāka AlAT aktivitāte pirms terapijas uzsākšanas varētu būt
saistīta ar recidīvu veidošanās risku.
Izvērtējot GGT aktivitāti saistībā ar HVHC terapijas aktivitāti, konstatēts, ka
pacientiem, kuri terapijas laikā neatbrīvojas no HCV, biežāk ir vērojama paaugstināta
GGT aktivitāte, ir arī augstāks vidējais GGT rādītājs pirms terapijas uzsākšanas. Šie dati
ir atbilstoši literatūrā atrodamajai informācijai par zema pirms terapijas GGT līmeņa
pozitīvo korelāciju ar pacientu spēju sasniegt SVR [4, 7, 37,44, 86]. Ir aprakstīta GGT
korelācija ar tālāk progresējušu fibrozi un IR [5,7,37,102]. Pētījumā fibrozes klātbūtne
biežāk tika novērota pacientiem, kam terapija izrādījās neefektīva. Šīs izmaiņas var būt
saistītas ar paaugstināto GGT līmeni neatbildētāju grupā. Ar medikamentu lietošanu
GGT izmaiņas nav sasaistāmas, jo lielākajai daļai pētījumā iekļauto pacientu nebija
nopietnu blakus slimību, kas varētu prasīt GGT ietekmējošu medikamentozu terapiju.
Tāpat pētījumā nebija iekļauti alkoholu pastiprināti lietojoši pacienti.
Analizējot kopējā holesterīna līmeni, konstatēts, ka starp neatbildētājiem
terapijai proporcionāli vairāk ir bijis pacientu ar paaugstinātu holesterīna līmeni pirms
96
terapijas uzsākšanas, kaut gan vidējie kopējā holesterīna lielumi abu grupu starpā
neatšķīrās. Līdzīga aina ir konstatēta, salīdzinot atbildētājus terapijai ar pacientiem, kam
pēc terapijas pabeigšanas ir vērojams recidīvs. Abos gadījumos, ņemot vērā nelielo
izmeklēto pacientu skaitu, statistiskai apstrādei tika izvēlēts Pīrsona rādītājs, kas arī
parādīja ticamu atšķirību. Tas ļauj izdarīt pieņēmumu, ka augstāks kopējā holesterīna
līmenis pirms terapijas uzsākšanas ir saistīts ar sliktāku terapijas iznākumu.
Atšķirībā no šajā pētījumā iegūtajiem datiem, literatūrā vairāk ir atrodamas
norādes par SVR saistību ar augstāku kopējā holesterīna līmeni pirms HVHC etiotropās
terapijas uzsākšanas [131, 132, 133]. Līdzīga holesterīna un SRV korelācija ir aprakstīta
arī HCV/HIV koinficētiem pacientiem, ārstētiem ar INF+RBV vai PEG INF+RBV [21,
23]. Pacientiem, kuriem bijis zems holesterīna līmenis pirms terapijas uzsākšanas, tas
paaugstinās, ja pacienti sasniedz SVR, savukārt, pacientiem, kas no HCV neatbrīvojas,
šāda holesterīna līmeņa palielināšanās netiek novērota [129]. Ir publicēti dati, kas saista
zemu holesterīna līmeni ar tālāk progresējušu aknu bojājumu un tāpēc mazāk efektīvu
HVHC terapiju [130,132]. Līdz ar to holesterīna sabalansētai vielmaiņai varētu būt
nozīme HVHC pozitīvu terapijas rezultātu iegūšanā.
Veicot glikozes līmeņa izvērtējumu saistībā ar terapijas efektivitāti, tika
noskaidrots, ka terapijas atbildētājiem glikozes līmenis asinīs biežāk ir referentā
intervāla ietvaros, turpretī neatbildētāju vidū 27,3% pacientu, uzsākot terapiju, glikozes
līmenis bijis paaugstināts. Minētā atrade tikai norāda uz tendenci glikozes līmeņa
izmaiņās, jo statistiska ticamība netika konstatēta. Izvērtējot glikozes līmeņa vidējos
rādītājus, konstatēts, ka arī tie neatbildētājiem ir ticami augstāki, taču nepārsniedz
referento intervālu. Cieša korelācija novērota, salīdzinot atbildētājus ar pacientiem,
kuriem pēc šķietami veiksmīgas terapijas bija recidīvs: pacientiem ar recidīvu
paaugstināts glikozes līmenis ir novērots 42,9%. Arī vidējā vērtība ir augstāka, un tā
pārsniedz referentā intervāla augšējo robežu. Jāpiebilst, ka 4 no 5 pētījumā iekļautajiem
pacientiem ar 2.tipa cukura diabētu bija tieši starp pacientiem ar pēcterapijas recidīvu.
Hiperglikēmijas saistība ar sliktākām izredzēm sasniegt SVR ir aprakstīta speciālajā
literatūrā [66]. Šī atrade tiek saistīta ar IR, kas arī tiek uzskatīta par sliktāka terapijas
iznākuma marķieri. Lai objektīvāk izvērtētu glikozes līmeņa ietekmi uz terapijas
efektivitāti, būtu vēlama lielākas pacientu grupas ar cukura diabētu izveidošana un IR
noteikšana, kas ļautu labāk izprast ar minētajām metabolisma īpatnībām saistītos
procesus un, balstoties uz to, izstrādāt ieteikumus optimāla cukura līmeņa uzturēšanai
pacienta asinīs.
97
Gan atbildētāju, gan neatbildētāju HVHC pacientu grupā pirms terapijas
uzsākšanas novērots pazemināts GSH līmenis, pie tam rādītāju lieluma atšķirības starp
pacientu grupām netika novērotas. Konstatētās izmaiņas GSH līmenī atbilst literatūrā
aprakstītajai oksidatīvā stresa lomai HVHC norisē [122, 123, 124].
Par Fe daudzuma asinīs ietekmi vai saistību ar HCV vairošanos, ietekmi uz
terapijas rezultātu un citiem slimības procesiem literatūras dati nav viennozīmīgi. Tādēļ
arī tika analizēti šie raksturlielumi un konstatēts, ka Fe koncentrācija pacientu asinīs,
kontekstā ar pielietotās terapijas efektivitāti, statistiski ticamas atšķirības nav, taču
novērojama tendence, ka starp pacientiem, kuriem terapija izrādījās neefektīva, biežāk ir
vērojams paaugstināts Fe daudzums asinīs. Neskatoties uz literatūrā atrodamās
informācijas neviennozīmību attiecībā uz Fe lomu SVR sasniegšanā un sastopamajiem
datiem, kas apliecina saistību starp paaugstinātu Fe saturu aknu audos un sliktākām
izredzēm sasniegt SVR [7], šī pētījuma rezultāti to neapliecina, un arī jaunākie citu
autoru pētījumi vairs neakcentē šādu korelāciju [7, 10, 50].
Pētījuma gaitā netika konstatētas atšķirības starp terapijas neatbildētājiem un
atbildētājiem bilirubīna līmenī, pie tam tas neizgāja ārpus referentā intervāla robežām.
Hronisku hepatītu gadījumā bilirubīns nereti nav izmainīts. Tas pats bija vērojams arī
kopējo olbaltumvielu daudzumā. Konstatētie fakti nav pretrunā ar literatūras datiem, un
tas pilnīgi saskan ar izpratni par HVHC patoģenēzi.
Tomēr, salīdzinot albumīna līmeni, konstatēts, ka atbildētājiem uz terapiju tas ir
ticami augstāks nekā neatbildētājiem. Neskatoties uz to, ka abos gadījumos
izmeklējumu vidējās vērtības neiziet ārpus referentā intervāla robežām, atšķirību fakts,
iespējams, ka būtu pētāms detalizētāk, izvērtējot tā nozīmi slimības attīstības izpratnē.
Atšķirības albumīna daudzumā ir iespējams izskaidrot ar to, ka pacientiem ir traucētas
aknu sintētiskās funkcijas, pie tam dažādās pakāpēs. Par to liecina morfoloģisko
izmeklējumu analīze pētījuma pacientiem.
Salīdzinot gamma globulīnu līmeni, novērojām, ka neatbildētāju grupā
salīdzinoši biežāk ir bijis paaugstināts γ globulīnu līmenis, bet abu pacientu grupu γ
globulīnu vidējie rādītāji praktiski neatšķiras. Salīdzinot γ globulīnu līmeni starp
atbildētājiem terapijai un pacientiem ar pēc terapijas recidīvu, novērots, ka recidīva
pacientiem ir paaugstināts γ globulīnu līmenis 40% gadījumu, kas ir biežāk kā terapijas
atbildētājiem un arī pārējiem neatbildētājiem. Šāda tendence varētu norādīt uz
salīdzinoši tālāk progresējušu fibrozi pacientiem ar paaugstinātu γ globulīnu līmeni, kas
noved pie mazāk efektīvas terapijas. Gamma globulīnu noteikšana ir iekļauta
98
neinvazīvo fibrozes noteikšanas testu komplektā, piemēram, FibroIndex [95, 160], kas
tiek sekmīgi pielietots neinvazīvai izteiktas fibrozes noteikšanai HVHC gadījumā.
Izvērtējot AFP līmeni pirms terapijas uzsākšanas terapijas atbildētājiem un
neatbildētājiem, nedz atšķirības abu grupu starpā, nedz AFP līmeņa saistību ar terapijas
iznākumu netika nekonstatēts. Taču 2007. gadā Francijā veiktā pētījumā ar PEG
INF+RBV šāda korelācija ir aprakstīta, proti, augstāks AFP līmenis pirms terapijas
uzsākšanas prognozē sliktākas izredzes sasniegt SVR [24].
Atkārtoti izvērtējot AFP līmeni sešus mēnešus pēc HVHC etiotropās terapijas
pabeigšanas, tika konstatēts, ka terapijas atbildētāju grupā AFP līmenis visiem
pacientiem ir neizmainīts, bet terapijas neatbildētāju grupā 18,9% tas ir paaugstināts.
Atšķirības tika konstatētas arī AFP vidējo vērtību starpā: atbildētājiem AFP vidējā
vērtība atbilda referentajam intervālam, savukārt neatbildētājiem tā pārsniedza referentā
intervāla augšējo robežu. Šīs atšķirības var norādīt uz turpinošos fibroģenēzi
pacientiem, kuriem HVHC terapija izrādījās neefektīva. Arī literatūrā ir atrodami
ziņojumi par to, ka paaugstināts AFP līmenis HVHC pacientiem bez HCC liecina par
tālāk progresējušu aknu fibrozi un smagāku slimības norisi [25, 27, 30, 36]. APF
līmenis pazeminās antivirālās terapijas laikā [27, 36]. Taivānas pētnieki ir secinājuši, ka
par augstāku fibrozes pakāpi liecina AFP vērtība, kas pārsniedz 6 ng/mL [42] un šī
pētījuma dati arī apstiprina šo tēzi.
Pētījuma gaitā tika analizēta neinvazīva aknu fibrozes marķiera HS daudzums
un tā saistība ar pielietotās HVHC terapijas efektivitāti. HS līmenis ir fibroģenēzes
atspoguļotājs un tādēļ, attīstoties smagai aknu fibrozei vai aknu cirozei, tās daudzums
pieaug. Tomēr var neparādīt agrīnās fibrozes stadijas, šis metabolīts var būt neizmainīts
[43, 45,116, 117, 118].
Pētījuma laikā tika konstatēts, ka HS līmenis pirms terapijas uzsākšanas
atbildētāju grupā visiem pacientiem ir bijis referentā intervāla ietvaros un arī HS vidējā
vērtība atbildētāju grupā ir bijusi zemāka kā neatbildētājiem, 28,72 ng/mL un 96,05
ng/mL attiecīgi. Šī atrade varētu runāt par labu tam, ka fibrozes neesamība ir saistīta ar
labākām iespējām sasniegt SVR.
Salīdzinot HS daudzumu sešus mēnešus pēc HVHC etiotropās terapijas
pabeigšanas, t.i., laikā, kad ir iespējams droši noteikt SVR, statistiski ticama diference
starp terapijas atbildētājiem un neatbildētājiem netika konstatēta. Tomēr jāatzīmē, ka,
lai arī statistiski ticamas atšķirības HS daudzuma vidējā vērtībā starp pētāmajām
pacientu grupām netika konstatētas, terapijas neatbildētāju grupā vidējais fiksētais HS
99
līmenis bija 95,87 ng/mL, kas pārsniedz referentā intervāla augšējo robežu, kur pretī
atbildētāju grupā HS vidējā vērtība bija 48,19 ng/mL, tā neiziet ārpus referentā intervāla
ietvariem. Šis novērojums varētu liecināt par fibroģenēzes mazināšanos pacientiem, kuri
veiksmīgas terapijas rezultātā ir atbrīvojušies no HCV. Iespējams, diference starp
pacientu grupām būtu lielāka, ja atkārtoti izmeklējumi tiktu veikti vēl pēc ilgāka laika
perioda, piemēram, vairākus gadus pēc HVHC etiotropās terapijas pabeigšanas. Latvijā
iepriekš veiktajos pētījumos vidējais HS līmenis, kas ir konstatēts neārstētiem HVHC
pacientiem, bijis 103,82±15,47 ng/mL [163], kas arī ir augstāks kā šajā pētījumā
konstatētais HS līmenis atbildētājiem uz terapiju un arī apliecina fibrotiskā procesa
aktivitātes mazināšanos apstākļos, kad likvidēts tā virzītājspēks – HCV.
Saistībā ar HVHC etiotropās terapijas efektivitāti tika analizēta apoptozes
marķieru – CK-18 neoepitopu un Cit.C līmenis asinīs. Pirms terapijas uzsākšanas
atšķirības apoptozes marķieru ziņā starp terapijas atbildētājiem un neatbildētājiem
neizdevās konstatēt. Izvērtējot izmeklējumus, kas veikti sešus mēnešus pēc terapijas
pabeigšanas, izdevās konstatēt CK-18 līmeņa atšķirības. Terapijas neatbildētāju grupā
visiem izmeklētajiem pacientiem CK-18 līmenis ir bijis paaugstināts. Savukārt
atbildētāju grupā paaugstināts CK-18 novērots tikai 76,7% pacientu. Būtiskas ir arī
atšķirības CK-18 vidējo vērtību ziņā: neatbildētājiem CK-18 daudzums ir gandrīz divas
reizes augstāks nekā atbildētājiem: 332,19 V/L un 184,36 V/L, attiecīgi. Minētā atrade
apstiprina literatūrā aprakstīto CK-18 līmeņa ievērojamu mazināšanos pēc veiksmīgas
HVHC etiotropās terapijas [98]. Latvijā iepriekš veiktajos pētījumos neārstētiem HVHC
pacientiem konstatētais vidējais CK-18 līmenis bijis 232,3±15,8 V/L (163), kas arī ir
augstāks kā šajā pētījumā konstatētais CK-18 līmenis terapijas atbildētāju grupā.
Konstatētais fakts ir vērtējams kā apoptotiskā procesa mazināšanos raksturojošs
objektīvs lielums. Nosakot CK-18 līmeni dinamikā, pacientiem HVHC etiotropās
terapijas saņemšanas laikā būtu iespējams ar netiešiem rādītājiem, t.i., CK-18 vērtēt
pielietotās terapijas efektivitāti, balsoties uz CK-18 līmeņa izmaiņām.
Izvērtējot otru pētīto apoptozes marķieri Cit.C, atšķirības starp abām pacientu
grupām konstatēt neizdevās. Šis fakts, iespējams, liecina par citu, ne HCV tieši
inducētu, apoptozes mehānismu, kas attīstījies izmeklētajiem pacientiem, jo, ņemot
vērā, ka normāli Cit.C asinīs vispār nav jābūt, pacientiem, kuri ir atbrīvojušies no HCV,
Cit.C būtu jānormalizējas, ja apoptoze ir bijusi saistīta tikai ar HVHC.
100
Viens no pētījumā izvirzītajiem darba mērķiem un uzdevumiem bija noteikt
HVHC pacientu vidū sastopamās MHC HLA II klases gēnu allēles un to saistību ar
HVHC etiotropās terapijas efektivitāti.
Nosakot HLA-DRB1 gēnu allēles HVHC pacientiem, salīdzinājumā ar veseliem
asins donoriem, tika konstatēts, ka HVHC pacientu vidū biežāk ir satopamas allēles
HLA-DRB1*07, HLA-DRB1*03 un HLA-DRB1*05, bet retāk satopamas allēles HLA-
DRB1*06, HLA-DRB1*04 un HLA-DRB1*15. Tas ļauj izteikt pieņēmumu, ka Latvijas
iedzīvotāju populācijā allēles DRB1*07, DRB1*03 un DRB1*05 predisponē hroniskai
HCV infekcijai, bet allēles DRB1*06, HLA-DRB1*04 un DRB1*15 pasargā vai pat
izslēdz iespēju inficēties ar HCV. Allēļu DRB1*0301, DRB1*07 un DRB1*0701
saistība ar hronisku HCV infekciju ir minēta arī citos pētījumos, bet tie neskāra Latvijas
populāciju [70, 137, 138, 139]. Ir aprakstīta HLA-DRB1*15 un DRB1*1501 saistība ar
spontānu atbrīvošanos no VHC [78, 79].
Analizējot padziļināti HLA-DRB1 allēles saistībā ar HVHC etiotropās terapijas
rezultātu, tika konstatēts, ka pacientiem ar HLA-DRB1*01 allēli efektīva ir pat INF
(Realdirons) monoterapija. Tā ir tā pati allēle – HLA-DRB1*01, kas bieži tiek minēta
kā konstatētā pacientiem ar spontānu atbrīvošanos no HCV [28, 70, 73, 78, 80, 137].
Iespējams, šīs imūnģenētiskās īpatnības dēļ HLA-DRB1*01 allēles nēsātāji, ja tomēr
spontāni neatbrīvojas no HCV, piemēram, īpašas HCV rezistences dēļ, daudz labāk
reaģē uz vienkāršu un salīdzinoši ar citu HLA allēļu īpašniekiem mazefektīvu HVHC
etiotropo terapiju.
Kombinētās PEG INF+RBV terapijas grupā starp pacientiem, kas sasniedza
SVR, biežāk bija sastopamas allēles HLA-DRB1*04 un HLA-DRB1*06. Ir aprakstīta
HLA-DRB1*07 saistība ar HVHC terapijas neefektivitāti ar INF ārstētiem pacientiem
Francijā [150] un Polijā [152], taču atšķirībā no mūsu datiem abu pētījumu rezultāti bija
bez statistiskas ticamības. Ķīnā, tieši pretēji, ir konstatēts, ka HVHC pacientiem ar
HLA-DRB1*07 ir lielākas izredzes sasniegt SVR INF+RBV kombinētas terapijas laikā
[157]. Šī atšķirība, visticamāk, ir saistāma ar izmeklēto populāciju rasu dažādību un ar
konkrētu MHC HLA II klases gēnu sastopamību. Ķīnas zinātnieki arī ir aprakstījuši
saistību starp HLA-DRB1*04 allēli un INF+RBV terapijas neefektivitāti [157]. Šajā
pētījumā šī allēle biežāk bija sastopama pacientiem, kam bija efektīva kombinēta
terapija. Arī šīs atšķirības skaidrojamas ar HLA II klases gēnu allēļu sastopamību
konkrētas rases cilvēkiem, kaut gan jāpiebilst, ka bijušas arī terapijas režīmu atšķirības:
INF+RBV un PEG INF+RBV.
101
Analizējot HLA-DQA1 gēnu allēles, tika konstatēts, ka pacientiem ar HVHC
biežāk ir sastopama allēle HLA-DQA1*0201, bet retāk allēle HLA-DQA1*0102.
Taizemē veiktā līdzīgā pētījumā ir aprakstīti gluži pretēji dati: HLA-DQA1*0201allēle
HCV inficētiem pacientiem, salīdzinot ar veseliem kontroles grupas indivīdiem, ir
satopama reti [161], līdz ar to izteikts apgalvojums, ka šī allēle ir protektīva attiecībā
pret inficēšanos ar HCV. Pretrunas rezultātos, līdzīgi kā HLA-DRB1 gadījumā, varētu
būt saistītas ar populāciju etniskajām atšķirībām, jo Polijā ir aprakstīts, ka haplotips
DRB1*0701/ DQA1*0201/DQB1*02 ir bieži sastopams starp gados jauniem HVHC
pacientiem, kas labi reaģē uz INF terapiju [70, 73]. Ar spontānu atveseļošanos no VHC,
pēc dažu pētnieku konstatētajiem faktiem, ir saistīta allēle HLA-DQA1*0103 [136], bet
šajā pētījumā šādu saistību nekonstatējām.
Izmeklējot HLA-DQA1 gēnu allēļu saistību ar HVHC etiotropās terapijas
efektivitāti, tika konstatēts, ka pacientiem ar allēli HLA-DQA1*0101 ir izrādījusies
efektīva Realdirona monoterapija, bet pacientiem ar allēli HLA-DQA1*0301 ir efektīva
kombinēta PEG INF+RBV terapija. Literatūrā attiecība uz HLA-DQA1* gēnu saitību ar
terapijas efektivitāti visbiežāk tiek minēti Polijas zinātnieku dati par haplotipa
DRB1*0701/ DQA1*0201/DQB1*02 biežu sastopamību pacientiem, kam ir efektīva
INF terapija [70, 73, 74].
Izvērtējot HLA-DQB1 gēnu allēļu sastopamību, tika konstatēts, ka HVHC
pacientiem biežāk ir satopama allēle HLA-DQB1*0201-2, bet retāk sastopamās allēles
HLA-DQB1*0303 un DQB1*0602-8. Literatūrā ir aprakstīta HLA-DQB1*0201 allēles
sastopamība pacientiem ar hroniski noritošu HCV infekciju [161], ir aprakstīta šīs
allēles biežāka sastopamība pacientiem ar aknu cirozi Francijā [145]. Savukārt, HLA-
DQB1*0303 allēle tiek saistīta ar vieglāk noritošu HCV infekciju [162].
Pozitīva saistība ar HVHC etiotropo terapiju tika konstatēta allēlei HLA-
DQB1*0502-4, kas statistiski ticami biežāk bija sastopama pētījuma pacientiem, kuriem
efektīva bija Realdirona terapija. Iepriekš veiktajos citu valstu zinātnieku pētījumos šīs
allēles saistība ar terapijas iznākumu nav konstatēta [73, 153, 158], lai gan Japānā
veiktā pētījumā ir atrasta haplotipa DRB1*15/DQB1*05 saistība ar efektīvu INF
terapiju [155].
Pētījumā iesaitīto Latvijas pacientu haplotipu analīze uzrādīja sekojošu saistību
ar HVHC etiotropo terapiju: Realdirona terapija ir efektīva pacientiem haplotipiem
HLA DRB1*01/DQB1*0201-2/DQA1*0101, DRB1*05/DQB1*0301/ DQA1*0301 un
DRB1*05/DQB1*0502-4/DQA1*0102, savukārt kombinētā terapija ir efektīva
102
pacientiem ar haplotipiem HLA DRB1*04/DQB1*0301/DQA1*0301,
DRB1*04/DQB1*0302/ DQA1*0501 un DRB1*05/DQB1*0601DQA1*/0103.
Savlaicīgi, t.i. pirms terapijas uzsākšanas, atbilstoši saimnieka organisma
imūnģenētiskajām īpatnībām un precizējot, kuriem pacientiem terapija varētu nebūt
veiksmīga, balstoties uz citiem raksturlielumiem, kas ļautu sagatavoties terapijas
kursiem, veicot korekcijas – koanalizējot metaboliskās izmaiņas, pagarinot ārstēšanas
kursu, citu medikamentu pievienošanu, būtu iespējams ievērojami uzlabot ārstēšanas
efektivitāti.
Atbilstoši HCV kinētikai ir rekomendācijas par terapijas kursu prolongēšanu līdz
72 nedēļām HCV 1. genotipa pacientiem, kuri nesasniedz RVR, bet sasniedz EVR [90]
un pretēji, ja HCV 1. genotipa pacients sasniedz RVR, tad 90% gadījumu SVR tiks
panākta jau pēc 24 nedēļu terapijas kursa standarta 48 nedēļu vietā [90].
Noskaidrots, ka metformīna pievienošana PEG INF+RBV kombinācijai
pazemina insulīna rezistenci un paaugstina SVR, īpaši efektīva šāda terapija ir sievietēm
ar aptaukošanos [26]. Līdz ar to minētais medikaments varētu būt, piemēram, jāizmanto
pacientiem ar izmainītu cukura līmeni uz IR pirms etiotropās HVHC terapijas.
Kubas zinātnieki publicējuši datus, ka INF un RBV kombinācijai pievienojot
glicirizīnskābi, cinku un askorbīnskābi saturošu medikamentu, kam piemīt imūn-
modulējošas un antioksidanta īpašības, palielinās gan terapijas SVR – 43 un 31%
attiecīgi, gan mazinās procesa patoloģiskā HVHC morfoloģiskā aktivitāte – 57% un
37%, gan biežāk vērojama AlAT aktivitātes normalizācija – 67% un 41%. Šādu
papildinājumu saņēmušo pacientu grupā bija vērojami mazāki anēmiju raksturojošie
raksturlielumi [165].
Pētījuma rezultāti apstiprina hipotēzi par to, ka makroorganisma stāvoklim, kuru
raksturo bioķīmiskie un morfoloģiskie raksturlielumi, ir būtiska nozīme HVHC terapijas
efektivitātē. Korelācijas starp tiem un SVR statistiski ticamas un vērā ņemamas,
prognozējot etiotropās terapijas rezultātu, kā arī nozīmīgas posmā pirms etiotropās
terapijas, ja ir iespējama šo negatīvās ietekmes raksturlielumu korekcija ar mērķi
paaugstināt etiotropās ārstēšanas rezultātu.
Mūsu pētījuma rezultāti apstiprina hipotēzi un norāda, ka noteiktas HLA-II klases
allēles, genotipi un haplotipi ir saistīti ar risku vai gluži, otrādi, saslimt ar VHC, labāk
vai sliktāk reaģēt uz pielietoto terapiju SVR izpratnē.
Neskatoties uz dalījumu homogēnās pacientu grupās, analizējot ģenētisko
asociāciju, būtu jāņem vērā etniskās atšķirības dažādās populācijās.
103
Veiktais pētījums nodrošina jaunu informāciju – hipotēzi par ģenētisko
predispozīciju un imūnās sistēmas iespējamo aizsardzību HVHC attīstībai. Ir
nepieciešams turpināt slimības gaitas molekulāro mehānismu pētījumus, lai nākotnē
būtu iespējams prognozēt un paredzēt tās iznākumus, kas nozīmētu, ka tiek piedāvāti
jauni līdzekļi un pieejas ārstēšanā, kā arī sagatavotas terapijas iespējas, tai skaitā
preparātu kombinācijas izvēlē utl.
104
8. SECINĀJUMI
1. HVHC pacientu bioķīmiskajam, morfoloģiskajam un imūnģenētiskajam
statusam ir būtiska nozīme etiotropās terapijas efektivitātē.
2. HVHC etiotropās terapijas neefektivitāte ir saistīta ar lielāku pacientu
vecumu, piederību vīriešu dzimumam, fibrotisku izmaiņu klātbūtni aknu audos,
paaugstinātu GGT līmeni uzsākot terapiju, augstāku glikozes līmeni, uzsākot terapiju,
augstāku γ globulīnu līmeni, uzsākot terapiju, augstāku holesterīna līmeni, uzsākot
terapiju, augstāku Fe līmeni, uzsākot terapiju, augstāku HS līmeni, uzsākot terapiju, kā
arī augstāku Hb līmeni, gan uzsākot terapiju, gan terapijas beigās.
3. Augsta AlAT aktivitāte (4 reizes lielāka par referento intervālu) pirms
terapijas uzsākšanas var būt saistīta ar terapijas recidīva risku.
4. Atbrīvošanās no HCV ir saistīta ar CK-18 neoepitopa līmeņa samazināšanos.
5. Pacientiem, kuri neatbrīvojas no HCV, tālākā novērošanas periodā ir
vērojama AFP līmeņa paaugstināšanās, kas norāda uz patoloģiskā procesa tālāku
progresiju.
6. Starp HVHC pacientiem Latvijā biežāk sastopamas MHC HLA II klases gēnu
allēles DRB1*03, DRB1*05, DRB1*07, DQA1*0201, DQB1*0201-2 un haplotipi
DRB1*01/DQB1*0201-2/DQA1*0101, DRB1*05/DQB1*0301/DQA1*0301, DRB1*
05/DQB1*0502-4/DQA1*0102, DRB1*07/DQB1*0201-2/DQA1*0401.
7. Ar Realdirona terapijas efektivitāti Latvijā ir saistītas MHC HLA II klases
gēnu allēles DRB1*01, DQA1*0101, DQB1*0502-4 un haplotipi DRB1*
01/DQB1*0201-2/DQA1*0101, DRB1*05/DQB1*0301/DQA1*0301, DRB1*
05/DQB1*0502-4/DQA1*0102.
8. Ar kombinētās PEG INF+RBV terapijas efektivitāti Latvijā ir saistītas MHC
HLA II klases gēnu allēles DRB1*04, DRB1*06, DQA1*0301 un haplotipi
DRB1*04/DQB1*0301/DQA1*0301, DRB1*04/DQB1*0302/DQA1*0501, DRB1*
05/DQB1*0601DQA1*/0103.
105
9. PRAKTISKĀS REKOMENDĀCIJAS
1. Veicot pacientu izmeklēšanu pirms HVHC etiotropās terapijas uzsākšanas,
līdztekus pašreiz nosakāmajiem rādītājiem, izmeklēšanas algoritmā iekļaut GGT,
glikozes, holesterīna un HS noteikšanu.
2. Pirms terapijas uzsākšanas rekomendēt koriģēt ar diētas un medikamentu
palīdzību marķierus, kas ir potenciāli ietekmējami, kā glikoze un lipīdu profils.
3. Pacientiem, kuri terapijas laikā neatbrīvojas no HCV, turpmākā novērošanas
periodā nosakāms AFP un CK-18, lai sekotu tālākai patoloģiskā procesa gaitai.
106
10. LITERATŪRAS SARAKSTS
1. Lauer G. M., Walker B. D. Hepatitis C virus infection // N Engl J Med, 2001;
345(1): 41-52.
2. Esteban J. I., Sauleda S., Quer J. The changing epidemiology of hepatitis C virus infection
in Europe // J Hepatology, 2008; 48(1): 148-162.
3. Di Marco V., Almasio P., De Lisi S., Vincenza C., et al. The effect of antiviral therapy on
clinical outcome of HCV cirrosis with portal hypertension: a prospective cohort study //
Hepatology, 2006; 44(1): 456.
4. Villela-Nogueira C. A., Perez R. M., De Segadas Soares J. A., Moraes Coelho H. S.
Gamma-glutamyl transferase (GGT) as an independent predictive factor of sustained
virologic response in patients with hepatitis C treated with interferon-alpha and ribavirin //
J Clinical Gastroenterol, 2005; 39(8): 728-730.
5. Silva I., Ferraz M. L., Perez R., Lanzoni V., et al. Role of γ-glutamyl transferase activity in
patients with chronic hepatitis C virus infection // J Gastroenterol Hepatology, 2004; 19(3):
314-318.
6. Nafen M. A., Medhat A., Shehata M., et al. Hepatitis C in acommunity of upper Egypt: 1.
cross-sectional survey //Am J Trop Med and Hyg, 2000; 63(5,6): 236-241.
7. Kau A., Vermehren J., Sarrazin C. Treatment predictors of a sustained virologic response
in hepatitis B and C // J Hepatology, 2008; 49(4): 634-651.
8. Dor- Mohammadi T., Daryani N. E., Bashashati M., Hashtrudi A., et al. Relationship
between serum alanine aminotransferase levels and liver histology in chronic hepatitis C-
infected patients // Indian J Gastroenterol, 2005; 24(2): 49-51.
9. Planas R., Balleste B., Alvarez M. A., Rivera M., et al. Natural history of decompensated C
virus-related cirrhosis. A study of 200 patients // J Hepatology, 2004; 40(5): 823-830.
10. Bonkovsky H. L., Troy N., McNeal K., Baner B. F., et al. Iron and HFE or TfR1 mutations
as comorbid factors for development and progression of chronic hepatitis C // J
Hepatology, 2002; 37(6): 848-854.
11. Prati D., Shiffman M. L., Diago M., Gane E., et al. Viral and metabolic factors influencing
alanine aminotransferase activity in patients with chronic hepatitis C // J Hepatology, 2006;
44(4): 679-685.
12. Puoti C., Castellacci R., Montagnese F., Zaltron S., et al. Histological and virological
features and follow-up of hepatitis C virus carriers with normal aminotransferase levels: the
Italian prospective study of the asymptomatic C carriers (ISACC) // J Hepatology, 2002;
37(1): 117-123.
13. Puoti C. HCV carriers with persistently normal aminotransferase levels: normal does not
always mean healthy // J Hepatology, 2002; 38(4): 529-532.
107
14. Tolmane I., Rozentāle B., Keišs J., Arša F. C vīrushepatīta izplatība Latvijā:
epidemioloģiska pētījuma rezultāti // Latvijas Ārsts, 2009; 5: 36-38.
15. Hui C. K., Belaye T., Montegrande K., Wright T. L. A comparison in the progression of
liver fibrosis in chronic hepatitis C between persistently normal and elevated transaminase
// J Hepatology, 2003; 38(4): 511-517.
16. Zarski J.-P., McHutchison J., Bronowicki J.-P., Sturm N., et al. Rate of natural disease
progression in patients with chronic hepatitis C // J Hepatology, 2003; 38(3): 307-314.
17. Sulkowski M., Shiffman M., Afdhal N., Reddy R., et al. Hemoglobin decline is associated
with SVR among HCV genotype 1-infected persons treated with peginterferon
(PEG)/ribavirin(RBV): analysis from the IDEAL study // J Hepatology, 2009; 50(1): 51.
18. Moreno-Otero R. Therapeutic modalities in hepatitis C: challenges and development // J
Viral Hepatitis, 2005; 12(1):10-19.
19. Stern C., Moucari R., Cardoso A.-C., Martinot-Peignoux M., et al. Influence of gender on
viral load according to age in patients with chronic hepatitis C: a possible effect of
hormonal factors // J Hepatology, 2009; 50(1): 158
20. Alberti A., Zehnter E., Lee S. S., Hadziyannis S. J., et al. Sustained virological response
rates with peginterferon α-2a (40kD) (PEGASYS) plus ribavirin (COPEGUS) in
randomised controlled clinical trials are replicated in the clinical practice setting // J
Hepatology, 2007; 46(1): 55.
21. Cesari M., Caramma I.C., Galli M., et al. Impact of hyperglicemia and cholesterol level on
the outcome of hepatitis C treatment in HIV/HCV coinfected patients // HIV Medicine,
2009;10(9):580-585.
22. Maecellin P., Hadiyannis S. J., Zeuzem S., Diago M., et al. Host and viral baseline
characteristics in hepatitis C naive and non-responder patients: comparison of three large
randomised multinational trials // J Hepatology, 2007; 46(1): 232.
23. Del Valle J., Mira J.A., de los Santos I., et al. Baseline serum low-density lipoprotein
cholesterol levels predict response to hepatitis C virus therapy in HIV/hepatitis C virus
coinfected patients // AIDS, 2008; 22(8):923-929.
24. Males S., Gad R.R., Esmat G., et al. Serum alpha-foetoprotein level predicts treatment
outcome in chronic hepatitis C // Antivir Therapy, 2007; 12(5):797-803.
25. Hu K.Q., Kyulo N.L., Lim N., et al. Clinical significance of elevated alpha-fetoprotein
(AFP) in patients with chronic hepatitis C, but not hepatocellular carcinoma // Am J of
Gastroenterol, 2004; 99(5):860-865.
26. Romero-Gomez M., Diago M., Andrade R. J., Calleja J. L., et al. Metformin with
peginterferon alfa-2a and ribavirin in the treatment naïve genotype 1 chronic hepatitis C
patients with insulin resistance (TRIC-1): final results of a randomized and double-blinded
trial // Hepatology, 2008; 48(4): 380.
108
27. Di Bisceglie A.M., Sterling R.K., Chung R.T., et al. Serum alpha-fetoprotein levels in
patients with advanced hepatitis C: results from the HALT-C Trial // J of Hepatol, 2005;
43(3):434-441.
28. Cangussu L. O., Gerbase-DeLima M., Mingoti S. A., Campos E. F., et al. The influence of
HLA in the clinical outcome of patients with chronic hepatitis C // Hepatology, 2008;
48(4): 528.
29. Mata-Marin J. A. High RNA HCV as associated factor to hyperglycemia in hepatitis C
chronic patients // Hepatology, 2008; 48(4):532.
30. Chen C.H., Lin S.T., Kuo C.L., et al. Clinical significance of elevated alpha-fetoprotein
(AFP) in chronic hepatitis C without hepatocellular carcinoma // Hepatogastroenterology,
2008; 55(85):1423-1427.
31. Oze T., Hiramatsu N., Yakushijin T., Inoue Y., et al. Ribavirin dose reduction raises
relapse rate dose-dependently in genotype 1 patients with chronic hepatitis C responding to
pegylated interferon alfa-2b plus ribavirin // Hepatology, 2008; 48(4): 859.
32. Hashimoto H., Itoh Y., Minami M., Yasui K., et al. Evaluation of predictive factors
associated with sustained viral response to PEG-INF plus ribavirin combination therapy in
Japanese chronic hepatitis C patients // Hepatology, 2008; 48(4): 836.
33. Moucari R., Ripault M.-P., Martinot-Peignoux M., Voitot H., et al. Insulin-resistance in
chronic hepatitis C patients: new predictor of sustained virological response independent of
HCV genotype and liver fibrosis stage // Hepatology, 2008; 48(4): 874.
34. Reddy R., Dieterich D. T., Hadziyanis S. J., Messinger D., et al. Multiple logisitic
regression analysis identifies ribavirin as a modifiable and independent predictor of relapse
amongst chronic hepatitis C patients treated with peginterferon alfa-2a (40 kD) and
ribavirin // Hepatology, 2008; 48(4): 881.
35. Wagner von M., Hofmann W. P., Teuber G., Berg T., et al. Sustained virological response
is associated with worse QOL during and improved QOL after treatment with peginterferon
alfa-2a and ribavirin // Hepatology, 2008; 48(4): 886-887.
36. Chen T.M., Huang P.T., Tsai M.H., et al. Predictors of alpha-fetoprotein elevation in
patients with chronic hepatitis C, but not hepatocellular carcinoma, and its normalization
after pegylated interferon alfa 2a-ribavirin combination therapy // J Gastroenterol Hepatol,
2007; 22(5):669-675.
37. Parise R. E., Oliveira A. C., Figueiredo-Mendes C., Lanzoni V., et al. Noninvasive serum
markers in the diagnosis of structural liver damage in chronic hepatitis C virus infection //
Liver Int, 2006; 26(9): 1095-1099.
38. Mehta P., Ploutz-Snyder R., Nandi J., Rawlins S.R., et al. Diagnostic accuracy of serum
hyaluronic acid, FIBROSpect II, and YKL-40 for discriminating fibrosis stages in chronic
hepatitis C // Am J Gastroenterol, 2008; 103(4): 928-936.
109
39. Berenguer M., Lopez-Labrador F. X., Wright T. L. Hepatitis C and liver transplantation // J
Hepatology, 2001; 35(5): 666-678.
40. Kountouras J., Zavos C., Chatzopoulos D. Apoptosis in hepatitis C // J Viral Hepat, 2003;
10(5): 335-342.
41. Asselah T., Bieche I., Paradis V., Bedossa P., et al. Genetics, genomics and proteonomics:
implications for the diagnosis and the treatment of chronic hepatitis C // Semin Liver Dis,
2007; 27(1): 13-27.
42. Tai W.C., Hu T.H., Wang J.H., et al. Clinical implications of alpha-fetoprotein in chronic
hepatitis C // J Formos Med Assoc,2009; 108(3):210-218.
43. Lackner C., Struber G., Liegl B., et al. Comparison and validation of simple non-invasive
tests for prediction of fibrosis in chronic hepatitis C // Hepatology, 2005; 41(6):1376-1382.
44. Taliani G., Gemignani G., Ferrari C., Aceti A., et al. Pegylated interferon alfa-2b plus
ribavirin in the retreatment of interferon-ribavirin nonresponder patients //
Gastroenterology, 2006; 130: 1098-1106.
45. Kawamoto M., Mizuguchi T., Katsuramaki T., et al. Assesment of liver fibrosis by a non-
invasive method of transient elastography and biochemical markers // World J
Gastroenterol, 2006; 12(27):4325-4330.
46. Harcourt G., Hellier S., Bunce M., et al. Effect of HLA class II genotype on T helper
lymphocyte responses and viral control in hepatitis C virus infection // J Viral Hepatol,
2001; 8(3):174-179.
47. Hofmann W. P., Herrmann E., Zeuzem S. Ribavirin mode of action in chronic hepatitis C:
from clinical use back to molecular mechanisms // Liver Int, 2008; 28(10):1332-1343.
48. Akuta N., Suzuki F., Tsubota A., Suzuki Y., et al. Efficacy of interferon monotherapy to
394 consecutive naive cases infected with hepatitis C virus genotype 2a in Japan: therapy
efficacy as consequence of tripartite interaction of viral, host and interferon treatment-
related factors // J Hepatology, 2002; 37(6): 831-836.
49. Lee S. S., Heathcote E. J., Reddy K. R., Zeuzem S., et al. Prognostic factor and early
predictability of sustained viral response with peginterferon Alfa-2a (40KD) // J
Hepatology, 2002; 37(4): 500-506
50. Hofer H., Österreicher C., Jessner W., Ferenci P., et al. Hepatic iron concentration does not
predict response to standart and pegylated-INF/ribavirin therapy in patients with chronic
hepatitis C // J Hepatology, 2004; 40(6): 1018-1022.
51. Zeuzem S., Hultcrantz R., Bourliere M., Goeser T., et al. Peginterferon alfa-2b plus
ribavirin for treatment of chronic hepatitis C in previously untreated patients infected with
HCV genotypes 2 or 3 // J Hepatology, 2004; 40(6): 993-999.
110
52. Kikuchi I., Ueda A., Mihara K., et al. The effect of HLA alleles on response to interferon
therapy in patients with chronic hepatitis C // Eur J Gastroenterol Hepatl, 1998;
10(10):859-863.
53. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Management
of hepatitis C // Hepatology, 2002; 36:S3-S20.
54. Manns M. P., Mchutchison J. G., Gordon S. C., Rustgi V. K., et al. Peginterferon alfa-2b
plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of
chronic hepatitis C: a randomized trial // Lancet, 2001; 358: 958-965.
55. Maylin S., Martinot-Peignoux M., Ripault M.-P., Moucari R., et al. Sustained virological
response is associated with clearance of hepatitis C virus RNA and a decrease in hepatitis
C virus antibody // Liver Int, 2009; 29(4): 511-517.
56. Korenaga M., Hino K., Okita K. A possible role of human leucocyte antigen (HLA) typing
in predicting response to interferon therapy in chronic hepatitis C // Nippon Rinsho, 2001;
59(7):1345-1350.
57. Heathcote J., Main J. Treatment of hepatitis C // J Viral Hepat, 2005; 12(3): 223-235.
58. Volkmann X., Cornberg M., Wedemeyer H., et al. Caspase activation is required for
antiviral treatment response in chronic hepatitis C virus infection // Hepatology, 2006;
43(6): 1311-1316.
59. Muto H., Tanaka E., Matsumoto A., et al. Types of human leukocyte antigen and decrease
in HCV core antigen in serum for predicting efficacy of interferon-alpha in patients with
chronic hepatitis C: analysis by prospective study // J Gastroenterol, 2004; 39(7):674-680.
60. Siebert U., Sroczynski G., Manns M. P., McHutchison J. G., et al. Cost effectiveness of
peginterferon α-2b plus ribavirin versus interferon α2b plus ribavirin for initial treatment of
chronic hepatitis C // Gut, 2003; 52: 425-432.
61. Soest van H., Hattum van J. Treatment of chronic hepatitis C: lessons from human
immunodefiency virus dynamics // Scand J Gastroenterology, 2001; 36(234): 93-97.
62. Mallat A., Hezode C., Lotersztajn S. Environmental factors as disease accelerators during
chronic hepatitis C // J Hepatology, 2008; 48(4):657-665.
63. El-Serag H., Kramer J. R. Hepatitis C infection: dying with or from the infection? // J
Hepatology, 2008; 48(2): 183-184.
64. Raimondi S., Bruno S., Mondelli M. U., Maisonneuve P. Hepatitis C virus genotype 1b as
a risk factor for hepatocellular carcinoma development: a meta-analysis // J Hepatology,
2009; 50(6): 1142-1154.
65. Selzner N., Chen L., Borozan I., Edwards A., et al. Hepatic gene expression and prediction
of therapy response in chronic hepatitis C patients // J Hepatology, 2008; 48(5): 708-713.
111
66. Romero-Gomez M., Fernandez-Rodriguez C. M., Andrade R. J., Diago M., et al. Effect of
sustained virological response to treatment on the incidence of abnormal glucose values in
chronic hepatitis C // J Hepatology, 2008; 48(5): 721-727.
67. Kurosaki M., Matsunaga K., hirayama I., Tanaka T., et al. The presence of steatosis and
elevation of alanine aminotransferase levels are associated with fibrosis progression in
chronic hepatitis C with non-response to interferon therapy // J Hepatology, 2008; 48(5):
736-742.
68. Rodriguez-Torres., Govindarajan S., Sola R., Clumeck N., et al. Hepatis steatosis in
HIV/HCV co-infected patients: correlates, efficacy and outcomes of anti-HCV therapy: a
paired liver biopsy study // J Hepatology, 2008; 48(5): 756-764.
69. Deuffic-Burban S., Delterne P., Louvet A., Canva V., et al. Impact of viral eradication om
mortality to hepatitis C : a modeling approach in France // J Hepatology, 2008; 49(2):
175-183.
70. Los-Rycharska E., Szaflarska-Poplawska A. Influence of selected HLA tissue compability
antigens on the course and efficacy of viral hepatitis C treatment – actual knowledge
position // Advances in Medical Sciences, 2009; 54(1):14-19.
71. Wong J. B., Koff R. S. Watchful waiting with periodic liver biopsy versus immediate
empirical therapy for histologically mild chronic hepatitis C // Annals Int Medicine, 2000;
133(9): 665-675.
72. Lagging L. M., Westin J., Svensson E., Aires N., et al. Progression of fibrosis in
untreated patients with hepatitis C virus infection // Liver, 2002; 22(2): 136-144.
73. Wawrzynowicz-Syczewska M., Underhill J.A., Clare M.A., et al. HLA class II genotypes
associated with chronic hepatitis C virus infection and response to alpha-interferon
treatment in Poland // Liver, 2000; 20(3):234-239.
74. Corghi D.B., Gonçales N.S.L., Marques S.B.D., et al. Distribution of human leukocyte
antigen class II alleles in Brazilian patients with chronic hepatitis C virus infection // Braz
J Med Biol Res, 2008; 41(10):884-889.
75. Poynard T., Ratziu V., Charlotte F., Goodman Z., et al. Rates and risk factors of liver
fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C // J Hepatology, 2001; 34(5):
730-739.
76. Sroczynski G., Esteban E., Conrads-Frank A., et al. Long-term effectiveness and cost-
effectiveness of antiviral treatment in hepatitis C // J Viral Hepat, 2010; 17(1):34-50.
77. Colloredo G., Guido M., Sonzogni A., Leandro G. Impact of liver biopsy size on
histological evaluation of chronic viral hepatitis: the smaller the sample, the milder the
disease // J Hepatology, 2003; 39(2): 239-244.
112
78. McKiernan S.M., Hagan R., Curry M., et al. Distinct MHC class I and II alleles are
associated with hepatitis C clearance, originating from a single source // Hepatology,
2004; 40(1):108-114.
79. Lechmann M., Schneider E.M., Giers G., et al. Increased frequency of the HLA-DR15
(B1*1501) allele in German patients with self-limited hepatitis C virus infection // Eur J
Clin Invest, 1999; 29(4):337-343.
80. Barret S., Ryan E., Crowe J. Association of the HLA-DRB1*01 allele with spontaneous
viral clearance in an Irish cohort infected with hepatitis C virus via contaminated anti-D
immunoglobulin // J Hepatol, 1999; 30:979-983.
81. Choo Q.-l., Kuo G., Ralston r. et al. Isolation of acDNA clone derived from blood-borne
non-A, non-B, viral hepatitis genome // Science, 1989; 244:359-362.
82. Poutstchi H., Negro F., Hui J., Cua I.H., et al. Insulin resistance and response to therapy
in patients infected with chronic hepatitis C virus genotypes 2 and 3 // J Hepatology,
2008; 48(1): 28-34.
83. Muir A. J., Bornstein J. D., Killenberg P. G. Peginterferon alfa-2b and ribavirin for the
treatment of chronic hepatitis C in blacks and non-hispanic whites // N Engl J Med, 2004;
350(22): 2265-2271.
84. Soresi M., Tripi S., Franco V., Giannitrapani L., et al. Impact of liver steatosis on the
antiviral response in the hepatitis C virus-associated chronic hepatitis // Liver Int, 2006;
26(9): 1119-1125.
85. Wagner von M., Lee J. H. Impaired health-related quality of life in patients with chronic
hepatitis C and persistently normal aminotransferase levels // J Viral Hepat, 2006; 13(12):
828-834.
86. Tan J., Lok A. S. F. Update on viral hepatitis: 2006 // Cur Opin Gastroenterol, 2007;
23(3): 263-267.
87. National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel Statement:
management of hepatitis C // Hepatology, 1997; 26(1):S2-S10.
88. Fried M. W., Shiffman M. L., Reddy K. R., Smith C., et al. Peginterferon alfa-2a plus
ribavirin for chronic hepatitis C virus infection // N Engl J Med, 2002; 347(13): 975-982.
89. Hoofnagle J. H., Seeff L. B. Peginterferon and ribavirin for chronic hepatitis C // N Engl
J Med, 2007; 355(23): 2444-2451.
90. Zeuzem S., Berg T., Moeller B., Hinrichsen H., et al. Expert opinion on the treatment of
patients with chronic hepatitis C // J Viral Hepat, 2009; 16(2): 75-90.
91. Okanoue T., Itoh Y., Minami M., Sakamoto S., et al. Interferon therapy lowers the rate of
progression to hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis C but not significantly in an
advanced stage: a retrospective study in 1148 patients // J Hepatology, 1999; 30: 653-659.
113
92. Simin M., Brok J., Stimac D., Gluud C., et al. Cochrane systematic review: pegylated
interferon plus ribavirin vs interferon plus ribavirin for chronic hepatitis C // Aliment
Pharmacol Ther, 2007; 25(10): 1153-1162.
93. Bagheri H., Fouladi A., Barange K., Lapyere-Mestre M., et al. Follow-up of adverse drug
reactions from peginterferon alfa-2b – ribavirin therapy // Pharmacotherapy, 2004;
24 (11): 1546-1553.
94. Alberti A., Benvegnù L. Management of hepatitis C // J Hepatology, 2003; 38(1): 104-
118.
95. Koda M., Matunaga Y., Kawakami M., et al. FibroIndex, a practical index for predicting
significant fibrosis in patients with chronic hepatitis C // Hepatology, 2007; 45(2):297-
306.
96. Reddy K. R., Nelson D. R., Zeuzem S. Ribavirin: Current role in the optimal clinical
management of chronic hepatitis C // J Hepatology, 2009; 50(2):402-411.
97. Tai A. W., Chung R. T. Treatment failure in hepatitis C: mechanisms of non-reponse //
J Hepatology, 2009; 50(2): 412-420.
98. Sgier C., Negro F., Male P.J., Moradpour D., et al. Effect of antiviral therapy on the
circulating levels of cytokeratin-18 fragments in chronic hepatitis C // J Viral Hepat,
2009; 50(1): 157.
99. Kronenberger B., Wagner M., Herrmann E., Mihm U., et al. Apoptotic cytokeratin
18 neoepitopes in serum of patients with chronic hepatitis C // J Viral Hepat, 2005;
12(3): 307-314.
100. Ben-Ari Z., Schmilovotz-weiss H., Belinki A., Pappo O., et al. Circulating soluble
cytochrome c in liver disease as a marker of apoptosis // J Intern Med, 2003; 254(2):
168-175.
101. Papatheodoridis G.V., Hadziyannis E., Tsochatzis E., et al. Serum apopototic caspase
activity as a marker of severity in chronic C virus infection // Ann Gastroenterol, 2008;
21(1)39-44.
102. Benini F., Pigozzi M. G., Baisini O., Romanini L., et al. Increased serum gamma-
glutamyl-transpeptidase concentration is associated with nonalcoholic steatosis and not
with cholestasis in patients with chronic hepatitis C // J Gastroenterol Hepatol, 2007;
22(10): 1621-1626.
103. Colombo M. Hepatitis C virus and hepatocellular carcinoma // Best Pract Res Clin
Gastroenterol, 1999; 13:519-528.
104. Ikeda K., Saitoh S., Koida I., et al. A multivariate analysis of risk factors for
hepatocellular carcinogenesis: a prospective observation of 795 patients with viral and
alcoholic cirrosis // Hepatology, 1993; 18:47-53.
114
105. Zeuzem S., Feinman S.V., Rasenack J., et al. Peginterferon alfa-2a in patients with
chronic hepatitis C // N Engl J Medic, 2000; 343:1666-1672.
106. Foster G.R., Goldin R.D., Thomas H.C. Chronic hepatitis C virus infection causes a
significant reduction in quality of life in the absence of cirrhosis // Hepatology, 1998;
27:209-212.
107. Heathcote E.J., Shiffman M.L., Cooksley W.G.E., et al.Peginterferon alfa-2a in patients
with chronic hepatitis C and cirrhosis // N Engl J of Medic, 2000; 343:1673-1680.
108. Poynard T., McHutchison J., Goodman Z., et al. Is an “a la carte” combination interferon
alfa-2b plus ribavirin regimen possible for the first line treatment in patients with chronic
hepatitis C? The ALGOVIR Project Group. // Hepatology, 2000; 31:211-218.
109. Ortiz V., Berenguer M., Rayon J.M., et al. Contribution of obesity to hepatitis C-related
fibrosis progression // Am J Gastroenterol, 2002;97:2408-2414.
110. Poynard T., Ratziu V., McHutchinson J., et al. Effect on treatment with peginterferon or
interferon alfa-2b and ribavirin on steatosis in patients infected with hepatitis C //
Hepatology, 2003;38:75-85.
111. Puoti C., Pellicelli A.M., Romano M., et al. Treatment of hepatitis C virus carriers with
persistently normal alanine aminotransferase levels with peginterferon α-2a and ribavirin:
a multicentric study // Liver Int, 2009; 29(10):1479-1484.
112. Negro F., Clement S. Impact of obesity, steatosis and insulin resistance on progression
and response to therapy of hepatitis C // J Viral Hepat, 2009; 16(10):681-688.
113. Cross T.J.S., Quaglia A., Hughes S., et al. The impact of hepatic steatosis on the natural
history of chronic hepatitis C infection // J Viral Hepat, 2009; 16(7):492-499.
114. Dieterich D.T., Rizzetto M., Manns M.P. Management of chronic hepatitis C patients
who have relapsed or not responded to pegylated interferon alfa plus ribavirin // J Viral
Hepat, 2009; 16(12):833-843.
115. Fisher R., Baumert T., Blum H.E. Hepatitis C virus infection and apoptosis // World J
Gastroenterol, 2007; 13(36):4865-4872.
116. Halfon P., Bourliere M., Penaranda G., et al. Accuracy of hyaluronic acid level for
predicting liver fibrosis stages in patients with hepatitis C virus // Comparative
Hepatology, 2005;4:6 http://www.comparative-hepatology.com/content/4/1/6
117. McHutchinson J.G., Blatt L.M., de Medina m., et al. Measurement of serum hyaluronic
acid in patients with chronic hepatitis C and its relationship to liver histology. Consensus
Interferon Study Group. // J Gastroenterol Hepatol, 2000; 15(8):819-821.
118. Wong V., Hughes V., Trull A., et al. Serum hyaluronic acid is a useful markers of liver
fibrosis in chronic hepatitis C virus infection // J Viral Hepatol, 1998; 5:187-192.
115
119. Calabrese F., Pontisso P., Pettenazo E., et al. Liver cell apoptosis in chronic hepatitis C
correlates with histological but not biochemical activity or serum HCV-RNA levels //
Hepatology, 2000; 31(5):1153-1159.
120. Gonzalez-Quintela A., Mallo N., Mella C., et al. Serun levels of cytokeratin-18 (tissue
polypeptide-specific antigen) in liver diseases // Liver Int, 2006; 26(10):1217-1224.
121. Sakaida I., Kimura T., Yamasaki T., et al. Cytochrome c is a possible new marker for
fulminant hepatitis in humans // J Gastroenterol, 2005; 40(2): 179-185.
122. Townsend D.M., Tew K., Tapiero H. The importance of glutathione in human disease //
Biomedicine & Pharmacotherapy, 2003; 57:145-155.
123. Gőrenek L., Acar A., Aydin A et al. Oxidative stress and antioksidant defense in
patients with chronic hepatitis C patients before and after pegylated alfa-2b plus
ribavirin therapy // J Translational Medicine, 2006;4:25 http://www.translational-
medicine.com/content/4/1/25
124. Jain S.K., Pemberton P.W., Smith A., et al. Oxidative stress in chronic hepatitis C: not
just a feature of late stage disease // J Hepatol, 2002; 36(6): 805-811.
125. Kidd P.M. Glutathione: systemic protectant against oxidative and free radical damage //
Altern Med Rev, 1997; 1: 155-176.
126. Weber G.F. Final common pathway in neurodegenerative diseases: regulatory role of the
glutathione cycle // Neurosci Biobehav Rev, 1999; 23:1079-1086.
127. Barbaro G., DiLorenzo G., Soldini M., et al. Hepatic glutathione deficiency in chronic
hepatitis C: quantitative evaluation in patients who are HIV positive and HIV negative
and correlations with plasmatic and lymphocytic concentrations and with activity of the
liver disease // Am J Gastroenterol, 1996; 91(12):2569-2573.
128. Hsu C.S., Liu C.H., Chen C.L., et al. Metabolic profiles in patients with chronic hepatitis
C: a case-control study // Hepatol Int, 2008; 2(2):250-257.
129. Corey K.E., Kane E., Munroe C., et al. Hepatitis C virus infection and its clearance alter
circulating lipids: implications for long-term follow-up // Hepatology, 2009; 50:
1030-1037.
130. Petit J.M., Benichou M., Duvillard L., et al. Hepatitis C virus-associated
hypobetalipoptoteinemia is correlated with plasma viral load, steatosis, and liver fibrosis
// Am J Gastroenterol, 2003; 98(5):1150-1154.
131. Minuk G.Y., Weinstein S., Kaita K.D. Serum cholesterol and low-density lipoproptein
cholesterol levels as predictors of response to interferon therapy for chronic hepatitis C //
Ann Intern Med, 2000; 132:761-762.
132. Angelico F., Francisco S., Del Ben M., et al. Low plasma cholesterol and oxidative stress
predict rapid virological response to standard therapy with peginterferon and ribavirin in
HCV patients // Aliment Phamacol & Therapeutics, 2009; 30(5):444-451.
116
133. Gopal K., Johnson T.C., Gopal S., et al. Correlation between beta-lipoprotein levels and
outcome of hepatitis C treatment // Hepatology, 2006; 44:335-340.
134. Dai C.Y., Chuang W.L., Ho C.K., et al. Associations between hepatitis C viremia and low
serum triglyceride and cholesterol levels: a community-based study // J Hepatol, 2008;
49(1):9-16.
135. Chu C.J., Lee S.D., Hung T.H., et al. Insulin resistance is a major determinant of
sustained virological response in genotype 1chronic hepatitis C patients receiving
peginterferon alpha-2b plus ribavirin // Aliment Pharmacol Ther, 2009; 29:46-54.
136. Cramp M. E., Carucci P., Underhill J., Williams R., et al. Association between HLA class
II genotype and spotaneous clearance of hepatitis C viraemia // J Hepatology, 1998; 29:
207-213.
137. Yee L.J. Host genetic determinants in hepatitis C virus infection // Genes and Immunity,
2004; 5: 237–245.
138. Alric L., Fort., Izopet J., et al Genes of the major histocompatability complex class II
influence the outcome of hepatitis C virus infection // Gastroenterology, 1997; 113:
1675-1681.
139. Thursz M., Yallop R., Goldin R., et al. Influence of the MHC class II genotype on
outcome of infection with hepatitis C // The Lancet, 1999; 354:2119-2124.
140. Sarmiento O.L., Ford C.L., Newbern E.C., et al. The importance of assessing effect
modification when asserting racial differences in association between human leukocyte
antigen class II alleles and hepatitis C virus outcomes // J Infect Diseases, 2002; 185:
266-268.
141. 141. Asti M., Martinetti M., Zavaglia C., et al. Human leukocyte antigen class II and III
alleles and severity of hepatitis C virus-related chronic liver disease // Hepatology, 1999;
29:1272–1279.
142. Kuzushita N., Hayashi N., Moribe T., et al. Influence of HLA haplotypes on the clinical
courses of individuals infected with hepatitis C virus // Hepatology, 1998; 27: 240–244.
143. Renou C., Halfon P., Pol S., et al. Histological features and HLA class II alleles in
hepatitis C virus chronically infected patients with persistently normal alanine
aminotransferase levels // Gut, 2002; 51: 585–590.
144. Haruna Y., Miyamoto ., Yasunami R., et al. Human leukocyte antigen DRB1 1302
protects against bile duct damage and portal lymphocyte infiltration in patients with
chronic hepatitis C // J Hepatol, 2000; 32: 837–842.
145. Hüe S., Cacoub P., Renou C., et al. Human leukocyte antigen class II alleles may
contribute to the severity of hepatitis C virus-related liver disease // J Infect Dis, 2002;
186:106–109.
117
146. Yasunami R., Miyamoto T., Kanda T. HLA-DRB1 is related to the pathological changes
of the liver in chronic hepatitis C // Hepatol Res, 1997; 7: 3–12.
147. Tillmann H.L., Chen D.F., Trautwein C., et al. Low frequency of HLA-DRB1*11 in
hepatitis C virus induced end stage liver disease // Gut, 2001; 48: 714–718.
148. Almarri A., El Dwick N., Al Kabi S., et al. Interferon-α therapy in HCV hepatitis: HLA
phenotype and cirrhosis are independent predictors of clinical outcome // Human
Immunology, 1998; 59(4):239-242.
149. Sim H., Wojcik J., Margulies M., et al. Response to interferon therapy: influence of
human leucocyte antigen alleles in patients with chronic hepatitis C // J Viral Hepat,
1998; 5(4):249-253.
150. Alric L., Izopet J., Fort M., et al. Study of the association between major histocompability
complex class II genes and the response to interferon alpha in patients with chronic
hepatitis C infection // Human Immunology, 1999; 60(6): 516-523.
151. Dincer D., Besisik F., Oguz F et al. Genes of major histocompatibility complex class II
influence chronic C hepatitis treatment with interferon in hemodialysis patients // Int J
Artif Organs. 2001;24(4): 212-4
152. Piekarska A., Woszczek G., Sidorkiewicz M., et al. HLA class II alleles and response to
hepatitis C treatment with interferon alpha 2b // Przegl Epidemiol, 2002; 56(1):123-128.
153. Airoldi A., Zavaglia C., Silini E., et al. Lack of strong association between HLA class II,
tumor necrosis factor and transporter associated with antigen processing gene
polymorphisms and virological response to alpha-interferon treatment in patients with
chronic hepatitis C // Eur J Immunogenet, 2004; 31(6): 259-265.
154. Nishiguchi S., Kaneshiro S., Tanaka M., et al. Association of HLA alleles with response
(especially biochemical response) to Interferon therapy in Japanese patients with chronic
hepatitis C // J Interferon & Cytokine Research, 2003; 23(3):135-141.
155. Yu M.L., Dai C.Y., Chen S.C., et al. Human leukocyte antigen class I and II and response
to interferon-α treatment, in Taiwanese patients with chronic hepatitis C virus infection //
J Infectious Diseases, 2003;188:62-65.
156. Romero-Gomez M., Gonzalez-Escribano M.F., Torres B., et al. HLA class I B44 is
associated with sustained response to interferon + ribavirin therapy in patients with
chronic hepatitis C // Am J Gastroenterol, 2003; 98(7):1621-1626.
157. Jiao J., Wang J.B. Hepatitis C virus genotypes, HLA-DRB alleles and their response to
interferon-α and ribavirin in patients with chronic hepatitis C // Hepatobiliary Pancreat
Dis Int, 2005; 4(1):80-83.
158. Dai C.Y., Chuang W.L., Hseih M.Y., et al. Human leukocyte antigen alleles and the
response to pegylated interferon/ribavirin therapy in chronic hepatitis C patients //
Antiviral Research, 2010; 85(2):396-402.
118
159. Rhodes S., Erlich H., Im K., et al. Association between the human MHC and sustained
virological response in the treatment of chronic hepatitis C infection // Genes and
Immunity, 2008; 9: 328-333.
160. Smith J.O., Sterling R.K. Non-invasive methods of fibrosis analysis in chronic hepatitis C
// Aliment Pharmacol & Therapeutics, 2009; 30(6): 557-576.
161. Vejbaesya S., Songsivilai S., Tanwandee T., et al. HLA association with hepatitis C virus
infection // Hum Immunol, 2000; 61(3): 348-353.
162. Aikawa T., Kojima M., Onishi H., et al. HLA DRB1 and DQB1 alleles and haplotypes
influencing the progression of hepatitis C // J Med Virol, 1996; 49: 274-278.
163. Viksna L., Keišs J., Sočņevs A., et al. Novel laboratory tests in assessment of liver
function in acute and chronic viral liver diseases // Proc Latvian Acad Sci, 2009; section
B, vol. 63(4/5): 228-233.
164. Schinoni M.I., Paraná R., Cavalcante D. Apoptosis and progression of hepatic fibrosis in
hepatitis C patients // Braz J Infect Dis, 2006; 10(2):117-122.
165. Gomez E. V., Oramas B. G., Soler E. A., Navarro R. L., et al. Viusid, a nutritional
supplement, in combination with interferon α-2b and ribavirin in patients with chronic
hepatitis C // Liver Int, 2007; 27: 247-259.
166. 166.Zeltiņa I. Promocijas darba kopsavilkums. Ērču encefalīta prognozes izpēte // Rīga,
2007: 1-57.
167. Sīmanis R. Promocijas darba kopsavilkums. Vīrushepatīts C hemofīlijas slimniekiem:
norise, ārstēšana, prognoze // Rīga, 2007: 1-41.
168. Stūre G. Promocijas darba kopsavilkums. HIV/AIDS gaitas prognozēšanas iespējas //
Rīga, 2007: 1-52.
169. Vīksna L. Vīrushepatīts C // Rīga, Nacionālais apgāds, 2003: 1.-128.
170. Graham R.Foster. A guide to PEGylation, Pharmacokinetics and Pegylated Interferons //
Roche, Switzerland, Better by Design, 2003: 1- 35.
171. Zeuzem S. Pegylated interferon plus Ribavirin in chronic hepatitis C. More than half of
patients show of lasting response // MMW Fortschr Med, 2002; 144(8): 30-34.
172. McHutchison J.G., Manns M.P., Patel K. et al. Adherence to combination therapy
enhances substained response in genotype-1-infected patients with chronic hepatitis C //
Gastroenterology, 2002; 123(4): 1061-1069.
173. Manns M.P., McHutchison J.G., Gordon S.C. et al. Peginterferon α-2b plus Ribavirin
compared with Interferon α-2b plus Ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C:
a randomised trial // Lancet, 2001; 358(9286): 958-965.
174. Trepo C. Hepatitis C: Therapeutic perspecitves // Gastroenterol. Clin. Biol, 2002; 26(2):
297-302.
119
175. Poynard T., McHutchison J.G., Manns M.P., et al. Impact of Pegylated Interferon α-2b
and Ribavirin on liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C // Gastroenterology,
2002; 122(5): 1303-1313.
176. Brunette Gary W. CDC health Information for International Travel 2010. The yellow
book // Mosby Elsevier, 2009.
177. Dimova R.B., Talal A.H. Pharmacokinetic and pharmacodynamic modeling of pegylated-
interferon alfa // Journal Hepatology, 2010; 53(3): 418-420.
178. Abe H., Ochi H., Maekawa T., et al. Common variation of IL28 affects gamma-GTP
levels and inflammation of the liver in chronically infected hepatitis C virus patients // J
Hepatology, 2010; 53(3): 439-443.
179. Roomer R., Hansen B.E., Janssen H.L.A., et al. Thrombocytopenia and the risk of
bleeding during treatment with peginterferon alfa and ribavirin for chronic hepatitis C // J
Hepatology, 2010; 53(3): 455-459.
180. Grünhage F., Nattermann J., Gressner O.A., et al. Lower copy numbers of the chemokine
CCL3L1 gene in patients with chronic hepatitis C // J Hepatology, 2010; 52(2): 153-159.
181. Castéra L., Sebastiani G., Le Bail B., et al. Prospective comparison of two algorithms
combining non-invasive methods for staging liver fibrosis in chronic hepatitis C // Journal
Hepatology, 2010; 52(2): 191-198.
182. Cheng W.S.C., Roberts S.K., McCaughan G., et al. on behalf of the CHARIOT Study
Group. Low virological response and high relapse rates in hepatitis C genotype 1 patients
with advanced fibrosis despite adequate therapeutic dosing // J Hepatology, 2010; 53(4):
616-624.
183. Bechmann L.P., Jochum C., Kocabayoglu P., et al. Cytokeration 18-based modification
of the MELD score improves prediction of spontaneous survival after acute liver injury //
J Hepatology, 2010; 53(4): 639-647.
184. Chang K.M., Thimme R., Melpolder J.J., et al. Differential CD4(+) and CD8(+) T-cell
responsiveness in hepatitis C virus infection // Hepatology, 2001; 33(1): 267-276.
185. Rosen H.R., Miner C., Sasaki A.W., et al. Frequencies of HCV-specific effector CD4+ T
cells by flow cytometry: correlation with clinical disease stages // Hepatology, 2002;
35(1): 190-198.
186. Nkontchou G., Bastard J.P., Ziol M., et al. Insulin resistance, serum leptin, and
adiponectin levels and outcomes of viral hepatitis C cirrhosis // J Hepatology, 2010;
53(5): 827-833.
187. Fillebeen C., Pantopoulos K.. Iron inhibits replication of infectious hepatitis C virus in
permissive Huh7.5.1 cells // J Hepatology, 2010; 53(6): 995-999.
120
188. Lange C.M., Roomp K., Dragan A., et al. HLA class I allele associations with HCV
genetic variants in patients with chronic HCV genotypes 1a or 1b infection // J
Hepatology, 2010; 53(6): 1022-1029.
121
11. ZINĀTNISKĀS PUBLIKĀCIJAS
1. A. Jēruma, V. Ķūse, L. Saldava. Hroniska C vīrushepatīta terapija: dažādu α-
interferona preparātu salīdzinājums // RSU Zinātniskie Raksti, 2001: 90.-94.
2. L. Viksna, J. Jansons, M. Mihailova, I. Sominska, U. Dumpis, F. Arsha, B.
Rozentale, V. Sondore, A. Jeruma, I. Folkmane, R. Rozentals, P. Pumpens.
Molecular characterization of hepatitis B and hepatitis C viruses in Latvia // RSU
Zinātniskie Raksti, 2002: 91.-94.
3. L. Vīksna, A. Jēruma, V. Ķūse, B. Rozentāle. Ribavirīna un peginterferona alfa-2a
kombinēta hroniska vīrushepatīta C terapija // RSU Zinātniskie Raksti, 2003: 10.-13.
4. L. Vīksna, V. Ķūse, V. Sondore, B. Rozentāle, A. Jēruma. Viusid pielietošanas
iespējas hroniska C vīrushepatīta ārstēšanā // RSU Zinātniskie Raksti, 2003: 14.-17.
5. L. Vīksna, A. Jēruma, V. Sondore, B. Rozentāle, V. Ķūse, A. Bļugers. C hepatīta
vīrusa infekcija: fakti, problēmas, risinājumi // Latvijas Ķirurģijas Žurnāls, 2003; 3:
122.-128.
6. N. Makarova, V. Groma, V. Zalcmane, H. Gapeshina, V. Capligina, A. Jeruma, L.
Viksna, B. Rozentale. Chronic hepatitis C infection in intravenous drug addicts:
ultrastructural and immunohistochemical study // Proceedings of the 13th
European
Microscopy Congress, Beļģija, 2004: 375.-376.
7. R. Simanis, A. Jeruma, J. Eglite, S. Lejniece, L. Viksna, A. Sochnevs. HLA class II
expression in haemophilia patients with HCV infection // RSU Zinātniskie Raksti,
2006: 259.-263.
8. R. Simanis, S. Lejniece, A. Socnevs, J. Eglite, G. Cernevska, Z. Kovalova, D.
Gardovska, A. Jeruma, V. Kuse, L. Viksna. Natural clearence of hepatitis C virus in
hemophilia patients // Medicina (Kaunas), 2008; 44 (1):15-21. (PMID: 18277084)
9. L. Vīksna, J. Keišs, A. Sočņevs, B. Rozentāle, M. Pilmane, N. Sevastjanova, I.
Buiķe, A. Jēruma, E. Eglīte, K. Ābeltiņa, V. Sondore. Novel laboratory tests in
assessment of liver function in acute and chronic viral liver diseases // Proc. Latvian.
Acad. Sci., 2009; section B, vol. 63(4/5):228-233.
10. L. Vīksna, V. Sondore, A. Jēruma, J. Keišs, A. Sočņevs, B. Rozentāle. Asins
transmisīvās vīrusinfekcijas Latvijā: jauni priekšstati par šo slimību attīstību, jaunas
diagnostikas un ārstēšanas stratēģijas // Valsts pētījuma programmas noslēguma
izdevumam – monogrāfijai. Latvijas iedzīvotāju dzīvildzi un dzīves kvalitāti
122
apdraudošas slimības zinātniskā analīze un galvenās rekomendācijas. Autoru
kolektīvs Valda Pīrāga redakcijā, 2009:133-142.
11. L.Viksna, V.Sondore, J.Keiss, A.Jeruma, P.Prieditis, I.Strumfa, A.Sochnevs,
B.Rozentale. Noninvasive alternatives of liver biopsy //nodaļa grāmatā “Liver
biopsy” (Hirokazu Takahashi redakcijā), Rijeka, Croatia, 2011: 181-202.
123
12. ZIŅOJUMI PAR DARBA REZULTĀTIEM
1. Mutisks ziņojums - Treatment of chronic hepatitis C: comparative study of the
different interferons, 4th
Nordic-Baltic Congress on Infectious Diseases, Tallina,
Igaunija, 2000.g. 19. maijs.
2. Mutisks ziņojums - Hronisks C hepatīts narkotiku lietošanas gadījumos: klīniski
morfoloģisks pētījums // RSU Medicīnas nozares zinātniskā konference, Rīga,
Latvija, 2004.g. 5.marts
3. Mutisks ziņojums - Chronic hepatitis C in Latvia: facts and problems, The 1st
International Digestive Diseases Workshop of Taiwan and the Baltis States, Rīga,
Latvija, 2004.g. 31. maijs.
4. Mutisks ziņojums - Treatment of chronic viral hepatitis C in Latvia, The 1st
International Digestive Diseases Workshop of Taiwan and the Baltis States, Rīga,
Latvija, 2004.g. 31. maijs.
5. Mutisks ziņojums - Hepatīta C vīrusa (HCV) infekcija Latvijā: klīniskais,
bioķīmiskais, morfoloģiskais, imunoloģiskais raksturojums, mūsdienu terapijas
principi: preparātu pielietojums un efektivitāte, Latvijas Infektologu asociācijas
sēde, Rīga, Latvija, 2002.g. 27. jūnijs.
6. Mutisks ziņojums - Hronisks vīrushepatīts C: etiotropās terapijas pieredze v/a
“Latvijas Infektoloģijas centrs”, Latvijas Infektologu asociācijas sēde, Rīga,
Latvija, 2008.g. 18. decembris.
7. Mutisks ziņojums – Hronisks vīrushepatīts C: jauni priekšstati, jaunas diagnostikas
un ārstēšanas stratēģijas: Latvijas Infektologu asociācijas sēde, Rīga, Latvija,
2009.g. 26. novembris.
124
1.pielikums
125
126
2.pielikums
Rezultātu apskatā iekļauto izmeklējumu apkopojums
Izmeklējums Izmeklēto pacientu
skaits
Aknu audu morfoloģiskā izmeklēšana 207
HLA II klases gēnu allēļu noteikšana 168
AlAT aktivitāte pirms terapijas V/L 213
GGT aktivitāte pirms terapijas V/L 98
Kopējā holesterīns pirms terapijas mmol/L 29
Glikozes pirms terapijas mmol/L 57
Fe pirms terapijas mkmol/L 35
GSH terapijas mg% 73
Bilirubīns pirms terapijas mkmol/L 172
Kopējās olbaltumvielas pirms terapijas g/L 203
Albumīns pirms terapijas g/L 203
Gamma globulīni pirms terapijas % 203
AFP pirms terapijas ng/mL 39
AFP 6 mēnešus pēc terapijas ng/mL 62
TSH pirms terapijas mSV/L 116
HS pirms terapijas ng/mL 22
HS 6 mēnešus pēc terapijas ng/mL 88
CK-18 pirms terapijas V/L 22
CK-18 6 mēnešus pēc terapijas V/L 88
Cit.C pirms terapijas ng/mL 22
Cit.C 6 mēnešus pēc terapijas ng/mL 88
Hb pirms terapijas g/dL (kombinētās terapijas grupa) 113
Hb terapijas beigās g/dl (kombinētās terapijas grupa) 113
Hb 6 mēnešus pēc terapijas g/dL (kombinētās terapijas grupa) 88
127
3.pielikums
Konstatētās blakusslimības
Slimība Pacientu skaits
Adipozitāte 18
Arteriālā hipertensija 10
HOPS, bronhiālā astma 7
2. tipa cukura diabēts 5
Kuņģa vai duodēna čūla 5
Nierakmeņu slimība 4
Žilbēra sindroms 3
HBV infekcija 3
Depresija 2
Šizofrēnija 2
Koronārā sirds slimība 2
Hemofīlija 2
Hronisks pielonefrīts 2
Hronisks kalkulozs holecistīts 2
Limfoma (remisija) 2
Hereditāra hemohromatoze 1
Tireoidīts 1
Hipertireoze 1
Epilepsija 1
Celiakija 1
Skolioze 1
Psoriāze 1
Sklerodermija 1
Limfoma (remisija) 1
Bronhokarcinoma (remisija) 1
Vaskulīts 1
Hroniska herpes vīrusu infekcija 1
128
4.pielikums
HCV vīrusu slodze rādītāji terapijas kontekstā.
Kombinētās terapijas grupa
N Vidējais Std. izkl. Std. kļūda Min Max
HCV vīrusu slodze
pirms terapijas
(IU/ml )
neatbildētāji 36 1784116,67 1805328,187 300888,031 4500 7740000
atbildētāji 38 1271836,84 1384116,823 224533,398 1800 5800000
Kopā 74 1521054,05 1612483,842 187447,439 1800 7740000
HCV vīrusu slodze
12. terapijas nedēļā
(IU/ml)
neatbildētāji 30 329112,33 460053,614 83993,914 0 1930000
atbildētāji 30 236,67 1296,277 236,667 0 7100
Kopā 60 164674,50 362670,586 46820,571 0 1930000
ANOVA
df F Sig.
HCV vīrusu slodze pirms terapijas
(IU/ml ) 1 1,889 ,174
HCV vīrusu slodze 12. terapijas nedēļā
(IU/ml) 1 15,331 ,000
Ar augstu ticamības pakāpi var apgalvot, ka vīrusu slodze atbildētājiem terapijas
12. nedēļā ir mazāka nekā neatbildētājiem, kamēr pirms terapijas tās praktiski
neatšķiras.
Tālāk salīdzināta vīrusu slodzi tiem kombinētās terapijas grupas pacientiem ,
kuriem tā noteikta abos gadījumos, neatkarīgi no efektivitātes. Tādi bija 60 gadījumi.
Pāra pazīmju statistika
Vidējais N Std. Izkl. Std. kļūda
HCV vīrusu slodze pirms terapijas
(IU/ml )
HCV vīrusu slodze 12. th nedēļā
(IU/ml)
1643705,00 60 1692722,047 218529,477
164674,50 60 362670,586 46820,571
129
Paired Samples Test
Paired Differences
Vidējo
starpība Std.izkl. t df Sig. (2-tailed)
HCV vīrusu slodze pirms
terapijas (IU/ml ) - HCV
vīrusu slodze 12. th
nedēļā (IU/ml)
1479030,5 1634758,4 7,008 59 ,000
Tātad atšķirība starp slodzi pirms terapijas un 12 terapijas nedēļā ir statistiski
ticama visiem. Pielietots Stjudenta kritērijs.
HCV slodzes raksturojums (IU/ml)
237
329 112
1 784 117
1 267 431
0
500 000
1 000 000
1 500 000
2 000 000
2 500 000
HCV vīrusu slodze pirms terapijas HCV vīrusu slodze 12. th nedēļā
Vid
ēja
is ±
1,9
6 S
E
Neatbildētāji Atbildētāji
130
5.pielikums
Izmeklēto pacientu analīžu raksturlielumu procentuālais sadalījums
Pacientu analīžu normu
sadalījums
Mean %
Zem normas 1,40 8,2%
Normas robežās 8,87 72,1%
Virs normas 2,49 19,7%
Kopējais analīžu
skaits 12,77 100%
Pacientu analīžu normu sadalījums
Mean %
Normas robežās 8,87 72,1%
Ārpus normas 3,90 27,9%
Kopējais analīžu
skaits 12,77 100%
131