HPV

Volu

me 1

March

-May 2007

HPV DNA Testing HPV Vaccination: ACOG Recommendation An Update on HPV Vaccine Q&A: HPV

Human Papillomavirus...Something You Need to Know

Newsletter

�

บทบรรณาธิการ

กองบรรณาธิการ

• ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์

• นพ.วิสิทธิ สุภัครพงษ์กุล

• นอ.นพ.วีระ สุรเศรณีวงศ์

• ผศ.นพ.วิรัช วุฒิภูมิ

• รศ.นพ.สมชัย นิรุตติศาสน์

์

สวัสดีครับ ปัจจุบัน HPV เป็นเรื่องที่กำลังอยู่ในความสนใจในวงการแพทย์และสาธารณสุขตลอดจนประชาชนทัว่ไป ซึง่จะเหน็ไดจ้ากในการประชมุวชิาการทัง้ระดบัชาตแิละนานาชาต ิ มักมีหัวข้อ HPV ร่วมอยู่ด้วยเสมอ ด้วยเหตุนี้ HPV Newsletter ฉบับปฐมฤกษ์นี้จึงเกิดขึ้น โดยหวังและตั้งใจที่จะเป็นสื่อกลางในการเผยแพร่ความรู้และข่าวสารเกี่ยวกับ HPV ทั้งในด้านความรู้พื้นฐาน การวินิจฉัยการติดเชื้อ การรักษา ตลอดจนการป้องกันการติดเชื้อด้วยวิธีการต่างๆ โดยได้รับการสนับสนุนอย่างดียิ่ง จากอาจารย์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ตลอดจนผู้สนใจในสาขา ดังกล่าว อาทิ อาจารย์วีระ สุรเศรณีวงศ์ เลขาธิการสมาคมมะเร็งนรีเวชไทย ซึ่งจะมาถ่ายทอดสาระดีๆ สไตล์หยิกแกมหยอก อาจารย์วิสิทธิ์ สุภัครพงษ์กุล ประธานชมรมคอลโปสโคปและพยาธวิทิยาของปากมดลกู ผูค้รำ่หวอดในวงการมะเรง็นรเีวช ตามดว้ย อาจารยจ์ตพุล ศรสีมบรูณ ์ทีไ่ดร้บัการขนานนามใหเ้ปน็ “เจา้พอ่ HPV ของเมอืงไทย” ทีจ่ะนำเรือ่งราวนา่รู ้ และเกร็ดสนุกๆ มาฝาก ปิดท้ายด้วยคอลัมน์ Q&A ที่จะช่วยไขปัญหาต่างๆ ให้กับผู้อ่าน อย่างไรก็ดี ความรู้ความเข้าใจในเรื่องนี้อาจยังมีความสับสนและยังไม่ตกผลึก หรอืสรปุใหช้ดัเจนไดใ้นหลายประเดน็ คณะผูจ้ดัทำหวงัเปน็สือ่กลางในการประสานความรู ้ ดังกล่าว ตลอดจนรับข้อคิดเห็นและคำถามจากท่านผู้อ่านด้วยความยินดียิ่ง โดยส่งมาได้ ที่ hpvnewsletter@yahoo.com แลว้พบกบัสาระนา่รูจ้ากอาจารยผ์ูเ้ชีย่วชาญทา่นอืน่ๆ อกีมากมายใน HPV Newsletter ได้ทุกๆ สามเดือน...สวัสดีครับ วิชัย เติมรุ่งเรืองเลิศ ภานนท์ เกษมศานติ บรรณาธิการ

์

�

การใช้ HPV DNA Testing ทางนรีเวชวิทยา

การตรวจเชื้อ Human Papilloma virus (HPV) ใช้วิธีตรวจหา DNA ของเชื้อ จากตัวอย่างเซลล์เยื่อบุผิวของปากมดลูกที่เก็บด้วยวิธี Pap smear (Cytology) การรายงานผลจะระบุว่ามีเชื้อ HPV ชนิดที่มีความเสี่ยงสูง (Positive for high-risk or oncogenic HPV) หรอืไม ่วธิรีายงานแบบน้ี มีประโยชน์ในชีวิตจริงเนื่องจาก high-risk

นาวาอากาศเอกภานนท์ เกษมศานติ์

ปัจจุบันเรียกว่า Hybrid Capture � (HC�) มีจุดเด่นที่ clinical sensitivity ดี 2. Target amplification เป็นการตรวจด้วยวธิ ีPolymerase Chain Reaction (PCR) ที ่ ถูกพัฒนาต่อมาจนเป็นระบบซับซ้อนที่เรียก ว่า AMPLICOR HPV Test มีความไวในการ ตรวจหาเชื้อสูงระดับ analytical sensitivity อยา่งไรกด็กีารตรวจ HPV DNA ตอ้ง คำนึงถึงข้อจำกัดบางอย่างของวิธีที่ทำได้ในปัจจุบันด้วย กล่าวคือ • การตรวจ HPV DNA เพียงครั้งเดียว ไม่สามารถระบรุะยะเวลา (Chronicity) ของการ ติดเชื้อ HPV ได้ • ปรมิาณของเชือ้ HPV ทีบ่รเิวณปากมดลกู ณ เวลาที่ตรวจ และ sensitivity ของวิธีการตรวจเปน็ปจัจยัทีเ่กีย่วขอ้งโดยตรงตอ่รายงาน ผลการตรวจครั้งนั้น • ความไวของการตรวจแต่ละวิธีให้คุณค่าของการตรวจแตกต่างกัน จึงควรเลือกใช้วิธี ตรวจให้เหมาะสมกับวัตถุประสงค์ • HPV DNA Test ที่ใช้กันอยู่ในปัจจุบัน ไม่สามารถระบุสายพันธุ์ (Genotype) ของ HR HPV ผลการตรวจ positive HR HPV � ครั้ง จึงอาจเป็นจากเชื้อคนละสายพันธุ์ • รายงานผลการตรวจจำเป็นต้องควบคู่ ไปกับการแปลผลที่มีคุณภาพ นำไปใช้เพื่อวางแผนการดูแลรักษาและ/หรือการตรวจติดตามเฉพาะสตรีแต่ละราย และยังต้องสามารถอธิบายผลการตรวจ การติดตาม และแนะนำวิธีการปฏิบัติตัวได้อย่างถูกต้อง • การตรวจ HPV Testing มีราคาต้นทุน สูง จึงควรแนะนำให้ตรวจเฉพาะเมื่อมีความ จำเป็นอย่างมีเหตุผล การตรวจ HPV DNA สามารถนำ มาใช้งานทางคลินิกสำหรับสูตินรีแพทย์ได้หลักๆ � อย่างคือ 1. Cervical cancer screening �. Triage for equivocal Pap result �. Test of cure after treatment

(HR) HPV เป็นไวรัสกลุ่มสายพันธุ์ที่มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคมะเร็งปากมดลูก การตรวจหา HPV DNA ที่ใช้ทางคลินิกในประเทศไทยมี � วิธีคือ 1. Signal amplification รายงานผลเป็น Relative Light Unit (RLU) ซึ่งแปรโดยตรง กับปริมาณของ HPV DNA ณ เวลาที่เก็บเซลลเ์ยือ่บผุวิของปากมดลกู ระบบทีใ่ชอ้ยูใ่น

�

ABNORMAL SQUAMOUS CYTOLOGY GUIDELINES

ACS-US

HPV DNA Repeat cytology at 6 m.

Positive High-risk Negative

Colposcopy

Resume Screening Guidelines

Normal x � ASC-US

Colposcopy

LSIL/ASC-H HSIL

Colposcopy

Triage for equivocal Pap result ผลการตรวจ Pap smear ทีอ่า่นดว้ยระบบ Bethesda จำนวนมากรายงานผลเปน็ ASC-US ซึง่ตอ้งถอืวา่ไมป่กต ิตามการศกึษา พบว่ามีโอกาสเป็น High Grade Lesion (HGL-CIN �/�) ได้ประมาณร้อยละ 15-�0 การตรวจ HPV DNA มีบทบาทช่วยจำแนกความจำเป็นที่ต้องตรวจเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัย ถ้ามี HR HPV positive แนะนำให้ตรวจด้วยกล้องคอลโปสโคป ตามแผนภูมิแสดง

Colposcopy if either test

positive

High-risk HPV DNA positive

Repeat cytology/ HPV at 6-1� m.

Follow Abnormal Cytology Guidelines

Cytology abnormal

HPV DNA negative

Cytology negative

Follow Screening Guidelines

Biopsy

Repeat at � m. Treat infection as indicated

Rescreen at � years

Cytology unsatisfactory

Cervical cancer screening สามารถนำ HPV DNA Testing มาใช้ในการตรวจคัดกรองหาโรคมะเร็งปากมดลูกโดยส่งตรวจร่วมกับการตรวจ Cytology ตามแผนภูมิแสดง

CERVICAL SCREENING Pelvic examination/Cervical cytology

Suspicious lesion

HPV DNA ( > �0 y.o.)

ข้อสังเกต • เป็นแนวทางปฏิบัติที่แนะนำโดยหลายสถาบนัในตา่งประเทศ ใหเ้พิม่การตรวจ HPV DNA ร่วมกับการตรวจ Pap smear เพื่อคัดกรองหามะเร็งปากมดลูกในสตรีที่มีอายุตั้งแต่ �0 ปีขึ้นไป HPV Testing มีความจำเพาะต่ำเมื่อใช้ตรวจหารอยโรคในสตรีอายุน้อย เพราะส่วนใหญ่การติดเชื้อจะเป็น

แบบ transient infection อีกทั้งโอกาสที่จะเป็นถึงขั้น invasive cancer มีน้อยมาก • เมือ่ผลการตรวจทัง้ cytology และ HPV Testing เป็นปกติ โอกาสเกิดรอยโรค CIN � หรือมากกว่าภายใน � ปี มีน้อยมาก จึงสามารถยืดระยะการตรวจคัดกรองอีกครั้งออกไปได้ � ปี

• เมือ่ผลการตรวจ cytology ปกตแิต ่HPV DNA positive อาจเป็นไปได้ว่าเพิ่งมีการติดเชื้อและอาจเป็นเพียง transient infection การตรวจซ้ำ ณ เวลา 6-1� เดือน จะช่วยยืนยันการติดเชื้อแบบ persistent infection ซึง่มคีวามเสีย่งสงูขึน้ตอ่การเกดิ CIN �-� ใน อนาคต

5

Think Out of the Box นพ.วิสิทธิ์ สุภัครพงษ์กุล

ประดิษฐกรรมใหม่ (Reinvention) งานวจิยัทางดา้นมะเรง็หลายๆ ครัง้ตอ้ง สูญเสียโอกาสไปอย่างมากมายเนื่องจากการ วิจัยถูกจำกัดอยู่แต่ในขอบเขตที่ตนเองทำการศกึษาอยู ่เปน็ผลใหค้วามรูท้างการแพทยใ์นสาขา อืน่ๆ ทีไ่มเ่กีย่วขอ้งกบัดา้นมะเรง็มกัจะถกูละเลย และไมไ่ดถ้กูนำมาใชป้ระโยชนเ์ทา่ทีค่วร อยา่งไร กต็าม การวจิยัทีม่แีผนงานชดัเจนยอ่มไดผ้ลกวา่ การค้นพบโดยความบังเอิญ ตัวอย่างงานวิจัย ต่อเนื่องจากของดั้งเดิมที่เคยมีอยู่ในลักษณะเดียวกันแต่มีการเกิดโรคภัยที่แตกต่างกัน เช่น นักวิจัยชาวอังกฤษและสวีเดน ที่ค้นพบยาที่ใช้รักษา Parkinson’ s Disease และ Erectile Dysfunction (เชน่ Levodopa และ Apomorphine) มีผลต่อ Non-Hodgkin Lymphoma in Vitro ทำให้เกิดวิสัยทัศน์ที่จะทำการค้นคว้าวิจัยแบบสหสาขา (Multidisciplinary) มากขึ้น แม้ว่าการค้นพบลักษณะนี้จะมีตัวอย่างใหเ้หน็บา้ง แตท่ีม่อียูแ่ละยงัอยูใ่นระหวา่งการวจิยั คือตัวยา Raloxifene ซึ่งเดิมใช้สำหรับการรกัษา Osteoporosis แต่นำมาใช้เป็น Preventive agent สำหรับ Breast Cancer ในสตรีวัยทอง อกีตัวอย่างคือ Thalidomide ที่ใชใ้นชว่งป ี1950 สำหรบัรกัษาอาการแพท้อ้ง (แตท่ำใหเ้กดิผลรา้ยอยา่งนา่เศรา้ตามมา) กย็งันำมาใชร้กัษา Multiple Myeloma อันที่จริงการใช้ประโยชน์จาก Non-Cancer Drug เพื่อรักษา Cancer ไม่ใช่ เป็น

ตัวอย่างด้านเดียว ในทางกลับกัน การใช้ Rituximab ซึง่รกัษา Non-Hodgkin Lymphoma, Alemtuzumab สำหรับ B-cell chroniclym phocytic leukemia ก็อาจจะได้ผลดีต่อโรค Multiple Sclerosis ได้ องค์กรการกุศลทั้งของฟากอังกฤษและฝั่งอเมริกาได้ร่วมมือกันก่อตั้งสำนักงานวิจัยโดยมีจุดมุ่งหมายช่วยให้เกิดงานวิจัยใหม่ๆ จากยา รักษามะเร็งที่มีใช้กันอยู่แล้ว ซึ่งยาเหล่านี้อาจมีบางสว่นทีพ่บประโยชนไ์ดบ้า้ง และถา้ใน Phase แรก เกดิมหีลกัฐานเพยีงพออาจจะมผีลดตีอ่โรค อื่น บริษัทผู้ผลิตยาอาจจะสานต่องานวิจัยเหล่านี้และถ้าวางขายในตลาดแล้วองค์กรการกุศลเหลา่นีก้อ็าจจะไดเ้งนิชดเชยกลบัมา อกีตวัอยา่ง คือสถาบัน US National Institute of Health Molecular Libraries Initiative (MLI) ทีก่อ่ตัง้เมือ่ 2005 ไดร้เิริม่งานวจิยัพืน้ฐานมุง่เนน้ถงึการคน้หา เป้าการรักษา (Therapeutic Target) จากยีนของมนุษย์ คือหา Molecule เล็กๆ ที่จะมีปฏิกริยาโดยตรงต่อ Molecule ที่เป็นเป้าหมาย หลกั ซึง่จะเปน็พืน้ฐานนำไปสูก่ารพฒันายาใหม่ๆ ใหเ้กดิเปน็ชอ่งทางตา่งๆ เขา้ถงึเปา้ของโรคหรอื ความผิดปกติอื่นๆ อย่างเฉพาะเจาะจง การรเิริม่ในแนวคดิและปฏบิตันิีเ้ปน็เพยีง ขัน้เบือ้งตน้ ซึง่ยงัไมเ่พยีงพอยงัตอ้งกระจายลงไป สูร่ะดบัรากหญา้ นัน่หมายถงึ แพทยสภา สถาบนั

Test of cure after treatment ใช้การตรวจ HPV DNA เพื่อติดตามผลการรักษา High Grade Lesion (HGL) ที่บริเวณปากมดลูก (เช่น LEEP, Laser vaporization, conization หรอื cryotherapy บางราย) ทั่วไปใช้การติดตามด้วยการตรวจ Pap smear ทุก 6 เดือนเป็นเวลา � ปี หากใช้การตรวจ HPV DNA ร่วมกับการตรวจ Pap smear แนะนำให้ตรวจติดตาม ณ เวลา 6 และ �� เดือนหลังการรักษา หากผลการตรวจปกติทั้ง � วิธี ทั้ง � ครั้ง ให้ถือว่าหายขาด สามารถกลับไปตรวจแบบ routine cervical screening ด้วย Pap smear +/- HPV DNA Testing ได้ ข้อสังเกต • หากระหวา่งการตรวจตดิตาม ผลการตรวจ Pap smear หรือ HPV DNA อย่างใดอย่างหนึง่ผดิปกต ิใหต้รวจเพิม่เตมิดว้ยคอลโปสโคป ร่วมกับการทำ Endocervical Curettage (ECC) ทุกราย เพื่อค้นหารอยโรคที่ค้างอยู่จากการรักษา (Residual Disease) • Residual disease หมายถึง รอยโรคที่คา้งอยู ่มกัตรวจพบภายใน 1 ปหีลงัการรกัษา

หากติดตามอย่างสม่ำเสมอแต่มาตรวจพบ HGL ในภายหลังโดยเฉพาะนานกว่า � ปีหลังการรักษา อาจถือได้ว่าเป็นการกลับเป็นซ้ำของโรค (Recurrent Disease) ไม่ใช่ residual disease • การพบ Residual disease มคีวามสมัพนัธ ์ กับผลการผ่าตัด LEEP หรือ conization ที่มี positive endocervical margin และใน ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปี • การตรวจติดตามด้วย Pap smear ร่วมกับ HPV DNA Testing ให้ negative predictive value และความไว (Sensitivity) ที่ดีกว่าเลือกทำวิธีใดวิธีหนึ่งเพียงอย่างเดียว ความก้าวหน้าในอนาคต มีการพัฒนาวิธีการตรวจหาสายพันธุ์ ของเชือ้ HPV โดยวธิทีีเ่รยีกวา่ Linear array HPV genotyping ซึ่งสามารถระบุสายพันธุ์ HPV จากตวัอยา่งเซลลเ์ยือ่บผุวิของปากมดลกู ทีเ่กบ็ไดแ้ทบทกุสายพนัธุโ์ดยเฉพาะ HR HPV 1� ชนิดที่พบบ่อย การตรวจหา genotype ของไวรัสจะมีประโยชน์มากเมื่อใช้ติดตามการติดเชื้อและเมื่อวัคซีนสำหรับเชื้อ HPV ออกวางตลาด

ข้อสังเกต • เมื่อ HR HPV posit ive ใน ASC-US มีโอกาสเกิด High Grade Lesion (HGL) ประมาณร้อยละ 15-�0 • HPV DNA Testing ชว่ยลดความจำเปน็ ในการสง่ตรวจคอลโปสโคปเมือ่ผล cytology อ่านเป็น ASC-US ลงได้ประมาณ 50% • ถ้าผล Pap smear ผิดปกติเป็นแบบอื่น จำเป็นต้องส่งตรวจคอลโปสโคปทุกราย เพราะสว่นใหญข่องผลการตรวจดงักลา่วจะม ี HR HPV positive (ASC-H พบมี HR HPV positive 70-85%, LSIL 80-85%, HSIL 95-100%) • กรณีของ AGC แนะนำให้ตรวจด้วย กล้องคอลโปสโคปและทำ Endocervical Curettage (ECC) ทุกราย เนื่องจาก อาจมีรอยโรคที่รุนแรงซุกซ่อนอยู่ภายใน endocervical canal การเพิ่มเติมด้วยการตรวจ endometrial sampling มีความจำเปน็ถา้สตรผีูน้ัน้อยูใ่นกลุม่เสีย่งตอ่การเกดิ endometrial cancer ส่วน HPV DNA Testing อาจมีการใช้กรณีผล cytology ออกมาเบื้องต้นเป็น AGC NOS

การศึกษา มหาวิทยาลัย ต้องสร้างวิสัยทัศน์ เหล่านี้แก่นักศึกษา และสอนให้รู้จักวิธีคิดแบบทำวิจัยอย่างสหสาขา (Multidisciplinary) โดยคงความเปน็ผูม้คีวามรูค้วามชำนาญเฉพาะสาขา ที่ตนเองมีอยู่ด้วย ภาครัฐและภาคเอกชนก็ควรสนบัสนนุแนวคดิทฤษฎปีฏริปู ระเบยีบวธิวีจิยัทีใ่ห ้ แนวทางกว้างขวางขึ้น อย่างไรก็ตาม ขอบเขตและข้อกำหนดในการใช้ยาที่นอกเหนือจากที่ระบุในฉลาก (Off-Lebel) เพื่องานวิจัยเป็นสิ่งจำเปน็ เมือ่หลกีเลีย่งผลเสยีทีอ่าจเกดิได ้ ตวัอยา่ง เช่นในประเทศสหรัฐอเมริกา เมื่อเดือนสิงหาคม 2006 ที่บริษัทยาแห่งหนึ่งถูกปรับเงิน 435 ล้านเหรียญสหรัฐ ที่ขายยา Temozolomide และ Interferonalpha-2b สำหรบั Non-FDA-approved Cancer Colitis การรักษาผู้ป่วยมะเร็งแบบสหสาขา (Multidisciplinary) เปน็ทีย่อมรบัอยา่งกวา้งขวางว่าเป็นวิธีการที่ดีที่สุดในปัจจุบัน แต่งานวิจัยทั้ง Pre-clinic และ treatment เพื่อจะได้ยาใหม่ๆ มกัจะทำโดยละเลยงานวจิยัสาขาอืน่ๆ ทีไ่มเ่กีย่วขอ้ง กบัมะเรง็ ทำใหข้าดการปฏสิมัพนัธ ์ชว่ยเหลอืกนั เกิดเป็นการวิจัยคู่ขนาน เป็นที่แน่ชัดว่าถ้าเราจะพิชิตความท้าทายที่ยิ่งใหญ่ในสุขภาพของมนุษย์ซึง่ไมใ่ชเ่พยีงแคด่า้นมะเรง็ แตด่า้นการแพทยโ์ดย รวมทัง้หมดแลว้ การรว่มมอือยา่งสหสาขาทางดา้น งานวจิยัและการรกัษาเปน็สิง่ทีจ่ำเปน็แนน่อน

5

6

Human Papillomavirus Vaccination: ACOG Committee Opinion No. 344 September 2006

ความสัมพันธ์ระหว่างการติดเชื้อไวรัส Human Papillomavirus (HPV) กับมะเร็งปากมดลูกและภาวะหูดหงอนไก่ เป็นที่ทราบดีมาหลายปีแล้ว ปัจจุบันพบ HPV มากกว่า 100 สายพันธุ์ (Genotype) โดยม ี �0 สายพันธุ์โดยประมาณที่สามารถติดเชื้อ ในเนื้อเยื่อเมือกบุผิวบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ อย่างไรก็ดีมีประมาณ 15 สายพันธุ์ที่อาจเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูก ประมาณร้อยละ 70 ของมะเร็งปากมดลูกเป็นผลจากการติดเชื้อ HPV สายพันธุ์ 16 และ 18 ตลอดจนร้อยละ 90 ของภาวะหูดหงอนไก่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์เกิดจากการติดเชื้อ HPV สายพันธุ์ 6 และ 11 American Cancer Society คาด หมายวา่ในสหรฐัอเมรกิาจะมมีะเรง็ปากมดลกู รายใหมเ่กดิขึน้ 9,710 ราย และเสยีชวีติจาก มะเรง็ปากมดลกู �,700 ราย ในป ีพ.ศ. �5�9 มะเร็งปากมดลูกถือเป็นมะเร็งที่เป็นสาเหตุการตายอันดับสองในสตรีทั่วโลก ในแต่ละปีจะมีผู้ป่วยใหม่ประมาณ �9�,000 ราย และเสียชีวิตปีละ �7�,000 ราย ประมาณร้อยละ 80 ของสตรีที่เสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกมักเกิดในประเทศกำลังพัฒนา แม้ว่าการ คัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยการตรวจ แป๊ปสเมียร์ อย่ างแพร่หลายมากขึ้ นในปัจจุบันจะช่วยลดอัตราการตายจากมะเร็งปากมดลูกในสหรัฐอเมริกาได้เป็นอย่างมากแต่ก็ยังพบว่ามีสตรีที่ได้รับการตรวจไม่ต่อเนื่องครบถ้วนหรือยังไม่เคยได้รับการตรวจอยู่ ในปี พ.ศ. �5�6 พบว่าร้อยละ 67 ของสตรีที่ไม่มีการประกันสุขภาพอายุ 18-6� ปี เท่านั้น ที่ได้รับการตรวจแป๊ปสเมียร์ ภายในระยะ � ปี เทียบกับร้อยละ 86 ของสตรีที่มีประกันสุขภาพในกลุ่มอายุเดียวกัน องคก์ารอาหารและยาแหง่สหรฐัอเมรกิา (The U.S. Food and Drug Administration: FDA) ได้อนุมัติให้ขึ้นทะเบียนการใช้วัคซีน

ชนิดแรกที่ใช้ป้องกันการติดเชื้อ HPV เมื่อเร็วๆ นี้เอง ซึ่งเป็นวัคซีนชนิดสี่สายพันธุ์ (Quadrivalent HPV L1 Virus-like Particle Vaccine) มปีระสทิธภิาพในการปอ้งกนัมะเรง็ ปากมดลูก, Cervical dysplasia, vulvar หรือ vaginal dysplasia และภาวะหูดหงอนไก่ ซึ่งมีสาเหตุจากเชื้อ HPV สายพันธุ์ 6, 11, 16 และ 18 โดยอนุมัติให้ฉีดวัคซีนจำนวน � ครั้งในสตรีอายุ 9-�6 ปี ณ เวลา 0, � และ 6 เดือน ส่วนการฉีดกระตุ้นภูมิคุ้มกัน (Booster) ภายหลัง ยังไม่มีข้อสรุปขณะนี้ ซึ่งข้อมูลปัจจุบันพบว่าสามารถป้องกันโรคดังกล่าวได้อย่างน้อย 5 ป ี ขณะนี้วัคซีนชนิดที่สองซึ่งเป็นวัคซีนสองสายพันธุ์ (Bivalent) กำลังอยู่ระหว่างการพัฒนาอยู่ ผลการศึกษาข้างต้นพบว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อ HPV ชนิด 16 และ 18 ได้ไม่แตกต่างจากวัคซีนสี่สายพันธุ์ จากการศึกษาวัคซีนสี่สายพันธุ์พบว่าสตรีที่ไม่เคยได้รับเชื้อสายพันธุ์ที่มีในวัคซีนสามารถป้องกันการเกิดภาวะ Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) � และ �

ตลอดจนภาวะหูดหงอนไก่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกได้ถึงร้อยละ 100 หากได้รบัวคัซนีครบถว้น ในทางกลบักนัสตรทีีก่ำลงั มีการติดเชื้อหรือเคยมีการติดเชื้อ HPV อยู่นั้น ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะระบุว่าวคัซนีสามารถปอ้งกนัโรคทีม่สีาเหตจุาก HPV สายพันธุ์ที่กำลังมีการติดเชื้อหรือเคยมีอยู่ อย่างไรก็ดีมีหลักฐานพบว่าวัคซีนสามารถป้องกันโรคดังกล่าวที่มีสาเหตุจาก HPV สายพันธุ์อื่นที่เหลือในวัคซีน เพื่อให้มีประสิทธิภาพสูงสุดในการป้องกันโรคแนะนำให้ฉีดวัคซีนสี่สายพันธุ์ก่อนที่จะมีการติดเชื้อ HPV ซึ่งหมายถึงควรฉีดวัคซีนก่อนที่จะเริ่มมีเพศสัมพันธ์ หาก ฉีดวัคซีนหลังการมีเพศสัมพันธ์แล้ว สตรีนั้นอาจมีการติดเชื้อ HPV ไปแล้ว หรืออาจมีภาวะเซลล์ปากมดลูกมีความผิดปกติเกิดขึ้น ก่อน ซึ่งมีสาเหตุจากเกิดติดเชื้อสายพันธุ์ที่ มีในวัคซีนตลอดจนสายพันธุ์อื่นที่ไม่มีในวัคซีนก็เป็นได้ ทำให้ประสิทธิภาพของวัคซีน ไม่เต็มที่นัก

แปลและเรียบเรียงจาก Obstet Gynecol 2006;1008:696-704

รศ.นพ.วิชัย เติมรุ่งเรืองเลิศ

VLPs Mimic the HPV Virion

Slide courtesy of Dr.Ian Frazer

Noninfectious HPV VLP infectious HPV VLP

Capsid protiens: L1

Lacks L� protien

Lacks viral DNA

L�

Viral DNA

7

ข้อแนะนำจาก ACOG การฉีดวัคซีนในเด็กหญิง สตรีวัยรุ่น และสตรีเริ่มวัยผู้ใหญ ่ The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Adolescent Health Care และ The ACOG Working Group on Immunization แนะนำให้ฉีดวัคซีนในสตรีอายุ 9-�6 ปี The Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP) ได้แนะนำให้เริ่มฉีดวัคซีนในเด็กหญิงอายุ 11-1� ปี แม้สูติ นรีแพทย์จะมีบทบาทในการดูแลรักษาเด็กหญิงกลุ่มอายุดังกล่าวไม่มาก แต่ก็เป็นแพทย์กลุ่มทีม่คีวามสำคญัอยา่งยิง่ในการชกันำใหเ้กดิการฉดีวคัซนีอยา่งกวา้งขวางไดใ้นสตรอีาย ุ1�-�6 ป ี จากคำแนะนำของ The American College of Obstetricians and Gynecologists แนะนำใหส้ตรวียัรุน่มารบัการตรวจสขุภาพครัง้แรกระหวา่งอาย ุ1�-15 ป ีสว่นสตรอีาย ุ16-�6 ป ี ที่อยู่ในช่วงที่ควรได้รับการฉีดวัคซีน HPV นั้น ก็เป็นวัยที่มักได้รับการตรวจสุขภาพตลอดจนดูแลรักษาในทางสูตินรีเวชทั่วไปอยู่แล้ว โดยรวมถึงเรื่องการตั้งครรภ์และการคุมกำเนิด จึงเปน็โอกาสทีเ่หมาะสมอยา่งยิง่สำหรบัสตูนิรแีพทยใ์นการใหค้ำแนะนำเกีย่วกบัไวรสั HPV และ การป้องกันด้วยวัคซีน รวมถึงเป็นผู้ให้บริการฉีดวัคซีนในรายที่ยังไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน สตูนิรแีพทยจ์งึควรอาศยัโอกาสดงักลา่วในการประเมนิการตดิเชือ้ HPV ตลอดจนการใหบ้รกิาร วัคซีนและบันทึกในประวัติผู้ป่วยด้วย

การทดสอบหาเชื้อ HPV (HPV Testing) ก่อนการฉีดวัคซีนไม่มีความจำเป็นตอ้งตรวจหาเชือ้ HPV วา่มอียูห่รอืไม ่เนือ่งจาก การตรวจหา HPV DNA ไม่สามารถบอกได้ว่าเคยมีการติดเชื้อมาแล้วหรือไม่ จะบอกได้เพียงว่ามีการติดเชื้อ ณ ปัจจุบันหรือไม่ การตรวจหาภูมิคุ้มกันของเชื้อ HPV ยังไม่มีแพร่หลายในประชากรทั่วไปและผลยังไม่แน่นอนนัก นอกจากนี้ การตรวจสภาวะการติดเชื้อ HPV ก่อนการฉีดวัคซีน จะเป็นการเพิ่ม ค่าใช้จ่ายอย่างมากทำให้ความคุ้มค่าในการให้วัคซีนลดลง การฉีดวัคซีนในสตรีที่เคยมีเพศสัมพันธ์แล้ว สตรีที่มี เพศสัมพันธ์แล้วสามารถ ฉีดวัคซีนได้ สตรีที่เคยตรวจพบแป๊ปสเมียร์ ผิดปกติหรือเคยมีหูดหงอนไก่และได้รับการรกัษาหายแลว้ สามารถฉดีวคัซนีสีส่ายพนัธุไ์ด ้ แต่ควรให้คำปรึกษาล่วงหน้าว่าวัคซีนอาจ มีประสิทธิภาพลดลงหากสตรีนั้นเคยติดเชื้อ มาก่อน หากเทียบกับสตรีที่ไม่เคยได้รับเชื้อมากอ่นแลว้ สตรทีีเ่คยไดร้บัเชือ้ HPV มากอ่น อาจได้ประโยชน์จากวัคซีนในการป้องกันโรคทีเ่กดิจาก HPV สายพนัธุท์ีม่ใีนวคัซนีทีไ่มเ่คย ติดเชื้อมาแล้ว และต้องเน้นความจำเป็นใน การตรวจคัดกรองมะเร็งอย่างต่อเนื่องเป็นประจำทุกปี การฉีดวัคซีนในสตรีที่เคยมีภาวะปากมดลูก มีเซลล์ผิดปกติ (Cervical Intraepithelial Neoplasia) มีความกังวลว่าการฉีดวัคซีนในสตรีที่เคยเป็น CIN อาจทำให้เข้าใจผิดว่าสามารถป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรคได้ ทำให้ไม่ มาตรวจติดตามตามนัดอย่างสม่ำเสมอ วัคซีนสี่สายพันธุ์สามารถให้ได้ในสตรีที่เคยเป็น CIN ที่รักษาหายแล้วแต่แพทย์ควรย้ำถึงข้อจำกัดของวัคซีนและเน้นถึงความจำเป็นในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกตามคำแนะนำอย่างต่อเนื่อง

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยังคงต้องปฏิบัติตามคำแนะนำมาตรฐานเหมือนเดิมไม่ว่าจะได้รับการฉีดวัคซีนหรือไม่ก็ตาม กล่าวคือแนะนำให้เริ่มตรวจแป๊ปสเมียร์ประมาณ � ปี หลังจากเริ่มมีเพศสัมพันธ์ หรืออายุตั้งแต่ �1 ปี เป็นต้นไป หลังจากตรวจครั้งแรกแล้ว แนะนำใหต้รวจประจำปทีกุปใีนสตรอีายนุอ้ยกวา่ �0 ป ีขอเนน้ยำ้วา่วคัซนีสีส่ายพนัธุส์ามารถ ปอ้งกนัการตดิเชือ้ HPV ทีเ่ปน็สาเหตขุองมะเรง็ปากมดลกูไดป้ระมาณรอ้ยละ 70 และปอ้งกนั สายพันธุ์ชนิดที่ทำให้เกิดหูดหงอนไก่ได้ร้อยละ 90 ซึ่งหมายถึงว่ายังไม่สามารถป้องกันได้ทั้งหมด การให้วัคซีนจึงเป็นวิธีการป้องกันที่สำคัญส่วนหนึ่งแต่ยังไม่สามารถทดแทนการ คัดกรองมะเร็งปากมดลูกได้

8

การฉีดวัคซีนไม่ใช่การรักษา การให้วัคซีนไม่ได้มีจุดประสงค์ในการรักษาภาวะเซลล์ผิดปกติของปากมดลูกตลอดจนหูดหงอนไก่ ผู้ป่วยด้วยโรคดังกล่าวควรได้รับการรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสม พึงระลึกไว้เสมอว่าความผิดปกติของเซลล์ ปากมดลกูขัน้ตน้ (Early CIN) สามารถรกัษา ได้ เพียงการเฝ้าติดตามโดยไม่ต้องทำการ ผ่าตัด (Conservative) เนื่องจากส่วนใหญ่ มักหายไปได้เอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในวัยรุ่นหรือสตรีอายุน้อย การฉีดวัคซีนในสตรีตั้งครรภ์และให้นมบุตร วัคซีนสี่สายพันธุ์ ได้รับการจัดอยู่ ใน category B ของยาที่ใช้ระหว่างการ ตั้งครรภ์โดยองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา แม้ไม่แนะนำให้วัคซีนระหว่างการต้ังครรภ์ แต่ยังไม่มีรายงานการพบ ความพิการของทารกในสัตว์ทดลอง ในการศึกษาทางคลินิกอัตราการพบความผิดปกติของทารกไม่มีความแตกต่างกันระหว่างกลุ่มที่ได้รับวัคซีนขณะตั้งครรภ์เทียบกับกลุ่มยาหลอก หากเกิดการตั้งครรภ์โดยบังเอิญในระหว่างการฉีดวัคซีนให้ครบ � เข็ม แนะนำให้แจ้งแพทย์ทันทีเพื่อการเฝ้าระวัง และควร หยุดฉีดวัคซีนเข็มที่เหลือ โดยแนะนำให้ฉีด ต่อในส่วนเข็มที่เหลือหลังจากการตั้งครรภ ์ สิน้สดุแลว้ ปจัจบุนัยงัไมท่ราบวา่สว่นประกอบ ของวัคซีนทั้ง antigen และ antibody ถูกขับออกทางน้ำนมมารดาหรือไม่ สตรีที่กำลัง ให้นมบุตรสามารถฉีดวัคซีนสี่สายพันธุ์ได้ เนือ่งจากเปน็วคัซนีทีม่สีว่นประกอบเปน็เพยีง ชิ้นส่วนของ HPV ซึ่งไม่มีศักยภาพในการ ตดิเชือ้ (Inactivated Vaccine) จงึปลอดภยั ต่อทั้งมารดาและบุตร การฉีดวัคซีนในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ (Immunosuppressed Patients) การมีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำหรือถูกกด ตัวอย่างได้แก่ การติดเชื้อ HIV ไม่ถือเป็น ข้อห้ามในการฉีดวัคซีนสี่สายพันธุ์ อย่างไร ก็ดี การกระตุ้นภูมิคุ้มกันอาจน้อยกว่าบุคคลทั่วไป

การฉีดวัคซีนในสตรีอายุมากกว่า 26 ปี และในผู้ชาย การศึกษาการให้วัคซีนในสตรีอายุมากกว่า �6 ปี และในผู้ชายกำลังดำเนินการอยู่ ข้อมูลที่มีอยู่เบื้องต้นยังไม่เพียงพอในการสรุปถึงการให้วัคซีนในกลุ่มดังกล่าว แนวทางอื่นในการป้องกันการติดเชื้อ HPV การงดการมีเพศสัมพันธ์ถือเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการหลีกเลี่ยงโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ รวมถึงการติดเชื้อ HPV ด้วย การจำกัดจำนวนคู่นอนให้น้อยลงย่อมลดโอกาสเสี่ยงต่อโรคดังกล่าวได้ การใช้ถุงยางอนามัยเป็นวิธีเดียวในปัจจุบันที่อาจลดอัตราการติดเชื้อ HPV ลงได้บ้าง การให้ความรู้แก่สาธารณชน วคัซนีสีส่ายพนัธุถ์อืเปน็การพฒันากา้วสำคญั (Major Breakthrough) ในการปอ้งกนั มะเร็งปากมดลูก สูตินรีแพทย์ถือเป็นกลุ่มแพทย์ที่มีบทบาทสำคัญอย่างยิ่งในการเผยแพร่ความรู้และแนะนำการให้วัคซีน การให้ความรู้ความเข้าใจแก่สาธารณชนในเรื่อง HPV และ โรคที่เกี่ยวข้องถือเป็นสิ่งสำคัญ ตลอดจนการเตรียมความพร้อมในการตอบคำถามและให้ ความกระจ่างแก่ประชาชนเกี่ยวกับวัคซีน การศึกษาที่ผ่านมา แสดงให้เห็นว่าแพทย์เป็นผู้มี บทบาทสำคญัยิง่ในการตดัสนิใจยอมรบัการฉดีวคัซนี แพทยค์วรอธบิายถงึขอ้จำกดัของวคัซนี สี่สายพันธุ์ที่เพิ่งได้รับการอนุมัติให้ใช้จากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา กล่าวคือ วัคซีนดังกล่าวป้องกันการติดเชื้อ HPV ที่เป็นกลุ่มเสี่ยงสูงในการเป็นมะเร็งปากมดลูกเพียง � สายพันธุ์จาก 15 สายพันธุ์และป้องกันการติดเชื้อ HPV ที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะหูดหงอนไก่ � สายพันธุ์ นอกจากนี้แพทย์ควรให้ความรู้เกี่ยวกับ HPV ว่าเป็นไวรัสที่มีอัตราการติดเชื้อ ได้บ่อย แต่ส่วนน้อยของผู้ติดเชื้อเท่านั้นที่มีโอกาสกลายเป็นมะเร็งปากมดลูก ในช่วงที่มีการพัฒนาวัคซีน มีการศึกษาเกี่ยวกับการยอมรับวัคซีนของผู้ป่วยตลอดจนผู้ปกครอง จากการศึกษาในสตรี 880 ราย อายุ 15-�5 ปี พบว่ามากกว่าร้อยละ 80 ของ มารดาสนับสนุนให้ฉีดวัคซีนในบุตรสาว ในการศึกษาอื่น พบว่าอัตราการยอมรับจะมีมากขึ้น หากมีการให้ความรู้แก่มารดาและผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคที่เป็นผลมาจากการติดเชื้อ HPV และ ศักยภาพของวัคซีนในการลดอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูก ข้อแนะนำจากกลุ่มวิชาชีพแพทย์ในการให้วัคซีนเป็นปัจจัยสำคัญในการตัดสินใจยอมรับวัคซีนและทำให้การใช้วัคซีนแพร่หลายในหมู่ประชากร การให้วัคซีนในเด็กวัยเรียนตั้งแต่ระดับประถมศึกษาจนถึงระดับมหาวิทยาลัย ตลอดจนการรณรงค์ให้ความรู้และแนะนำการฉีดวัคซีนถือเป็นสิ่งสำคัญในการเพิ่มอัตราการขยายตัวของการใช้วัคซีน

9

An Update on HPV Vaccine

Key message : Quadrivalent HPV 6/11/16/18 vaccine มีประสิทธิภาพสูงใน

การป้องกัน persistent HPV infection และรอยโรคที่เกิดจากเชื้อ HPV 6/11/16/18 ได้นาน

อย่างน้อย 5 ปี

Clinical application : ยังไม่จำเป็นต้องฉีดวัคซีนเพื่อการกระตุ้นซ้ำ (Booster) ก่อน 5 ปี

Villa LL และคณะ ได้ทำการศึกษาแบบสุ่มและควบคุมด้วยยาเสมือนเพื่อประเมินประสิทธิภาพในเชิงป้องกันของ quadrivalent HPV

6/11/16/18 vaccine ในสตรีอายุ 16-�� ปี จำนวน 55� คน ซึ่งได้รับวัคซีนหรือยาเสมือนในเดือนที่ 0, � และ 6 อาสาสมัครจะได้รับการ

ตรวจหาเชื้อ HPV ในช่องคลอดและปากมดลูก การตรวจเลือดหาแอนติบอดีต่อเชื้อ HPV และการตรวจทางเซลล์วิทยา เมื่อได้ติดตาม

อาสาสมัครจนถึง 5 ปี พบว่าอุบัติการณ์โดยรวมของ persistent infection และรอยโรคที่เกิดจากเชื้อ HPV 6/11/16/18 ในอาสาสมัครที่

ได้รับวัคซีนลดลงร้อยละ 96 ไม่พบว่ามีรอยโรคก่อนมะเร็ง (CIN �/�) และหูดหงอนไก่ที่เกิดจากเชื้อ HPV 6/11/16/18 ในอาสาสมัครที่

ได้รับวัคซีน ในขณะที่อาสาสมัครที่ได้รับยาเสมือนพบ 6 ราย (ประสิทธิภาพ 100%; 95% CI : 1�-100%) ระดับของแอนติบอดีต่อเชื้อ HPV

ที่ 5 ปี ยังคงสูงหรือเท่ากับการติดเชื้อ HPV ตามธรรมชาติ

ที่มา : Villa LL, et al. High sustained efficacy of a prophylactic quadrivalent HPV types 6/11/16/18 VLP vaccine through 5 years of follow-up. Br J Cancer 2006;95:1459-66.

ประสิทธิภาพใน perprotocol population

ตัวชี้วัด ประสิทธิภาพ Persistent infection 95.6% CIN 1-� 100.0% Condyloma 100.0%

ประสิทธิภาพใน modified intention-to treat

ตัวชี้วัด ประสิทธิภาพ Persistent infection 9�.5% CIN 1-� 100.0% Condyloma 100.0%

Key message : Quadrivalent HPV 6/11/16/18 vaccine มีความปลอดภัยสูงและมี

ศักยภาพสูงในการกระตุ้นภูมิคุ้มกันในเด็กผู้หญิงและเด็กผู้ชายอายุ 10-15 ปี

Clinical application : การแนะนำให้ฉีด HPV vaccine เพื่อสร้างเสริมภูมิคุ้มกันเป็น

กิจวัตร (Routine Immunization) ในเด็กอายุ 10-15 ปี มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสูง

ในการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน

Block SL และคณะ ได้ทำการศึกษาความปลอดภัยและศักยภาพในการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน (Immunogenicity) ของ quadrivalent HPV 6/11/16/18 vaccine ในเด็กผู้หญิง 506 คน เด็กผู้ชาย 510 คนที่อาย ุ10-15 ปี และในผู้หญิง 51� คนที่อายุ 16-�� ปี อาสาสมัครจะได้รับวัคซีนในวันที่ 1 เดือนที่ � และ 6 ตรวจวัดระดับแอนติบอดีต่อเชื้อ HPV ในวันที่ 1 เดือนที ่� และเดือนที่ 7 ผลการศึกษาพบว่า วัคซีนมีศักยภาพในการกระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อเชื้อ HPV ทั้ง � สายพันธุ์ (Seroconversion Rate) ได้ร้อยละ 99 ในเดือนที่ 7 ระดับของแอนติบอดีในเด็กผู้หญิงและเด็กผู้ชายสูงกว่าในผู้ใหญ่ 1.7-�.7 เท่า เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ตรงตำแหน่งที่ฉีดยาส่วนใหญ ่ (มากกว่าร้อยละ 97) ไม่รุนแรง เด็กผู้ชาย (ร้อยละ 1�.8) และเด็กผู้หญิง (ร้อยละ 1�.8) มีไข้ (> �7.8 ํซ.) ในช่วง 5 วันของการฉีดวัคซีนมากกว่าในผู้ใหญ ่(ร้อยละ 7.�) ภาวะไข้ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 96.�) ไม่รุนแรง (< �9 ํซ.) การศึกษานี้เป็นการเชื่อมข้อมูลประสิทธิภาพ (Bridging of Efficacy Data) ของ quadrivalent HPV 6/11/16/18 vaccine ระหว่างข้อมูลที่ทราบแล้วในผู้ใหญ่ที่อายุ 16-�� ปี กับในเด็กที่อาย ุ10-15 ปี ซึ่งไม่สามารถประเมินประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ HPV ได้ เนื่องจากเด็กในวัยนี้ ส่วนใหญ่ยังไม่มีเพศสัมพันธ์และการตรวจภายในเพื่อตรวจหาเชื้อ HPV กระทำได้ยาก แต่อย่างน้อยข้อมูลนี้ก็บ่งบอกว่า การฉีด HPV vaccine กระตุ้นภูมิคุ้มกันในเด็กมีประสิทธิภาพไม่ด้อยกว่าการฉีด HPV vaccine ในผู้ใหญ่ ซึ่งมีข้อมูลแล้วว่า quadrivalent HPV vaccine มีประสิทธิภาพสูงในการป้องกันการติดเชื้อและรอยโรคที่เกิดจากเชื้อ HPV ดังกล่าว สำหรับระดับแอนติบอดีจะคงอยู่นานเท่าไหร่นั้น ต้องรอผลการติดตามในระยะยาวต่อไป ที่มา : Block SL, et al. Comparison of the immunogenicity and reactogenicity of a prophylactic quadrivalent HPV (types 6, 11, 16 and 18) L1 VLP vaccine in male and female adolescents and young adult women. Pediatrics 2006;118:2133-45.

ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์

9

10

2

รศ.นพ.วิชัย เติมรุ่งเรืองเลิศ

คำถาม-คำตอบนี้ รวบรวมมาจากคำถามบ่อยๆ ที่ได้รับมา ระหว่างการประชุม อบรมเกี่ยวกับเอชพีวี ทั้งจากแพทย์ พยาบาล บุคลากรทางสาธารณสุข ตลอดจนประชาชนทั่วไปครับ หากท่านใดมีคำถามหรือข้อคิดเห็นตลอดจนข้อเสนอแนะ กรุณาส่งมาที่ hpvnewsletter@yahoo.com กองบก. ยินดีหาคำตอบและรับ ข้อเสนอแนะจากทุกท่านด้วยความยินดียิ่งครับ

1 Q : อยากทราบวิธีการป้องกันการติดเชื้อ HPV

หากยังไม่อยากฉีดวัคซีน

A : วธิทีีแ่นน่อนทีส่ดุ คอืงดกจิกรรมทางเพศทกุประการ ขอชี้แจงว่า กิจกรรมทางเพศที่ว่านี้หมายถึงเพศสัมพันธ์ทั้งที่มีการสอดใส่หรือไม่มีการสอดใส่ด้วย (Penetrating and Non-penetrating Sexual Activity) การติดเชื้อ HPV สามารถเกิดได้ แม้ไม่มีการสอดใส่ เนื่องจากเป็นการติดเชื้อผา่นผวิหนงักไ็ด ้(Skin to Skin Contact) เราสามารถลดการ ติดเชื้อ HPV ได้โดยการเป็นคู่สามีภรรยาที่ซื่อสัตย์ ไม่ไปมีกิก๊เพิม่เตมิ การไปมคีวามสมัพนัธก์บัคนอืน่แมเ้พยีงครัง้เดยีวในชีวิต อาจโชคร้ายได้รับเชื้อก็เป็นได ้

4

3

Q : การติดเชื้อ HPV พบบ่อยแค่ไหน?

A : ประมาณร้อยละ 50-80 ของประชากรมีโอกาสติดเชือ้ HPV อยา่งนอ้ยครัง้หนึง่ในชวีติ อตัราการตดิเชือ้สงูสดุ เกิดในช่วงวัยรุ่นทั้งหญิงและชาย อายุก่อน �0 ต่อเนื่อง ไปจน �0 ต้นๆ การติดเชื้อเริ่มตั้งแต่วัยรุ่นมีเพศสัมพันธ์แม้เพียงครั้งแรกก็มีโอกาสติดแล้ว และเพิ่มขึ้นมากในเวลา ต่อมา อย่างไรก็ตามการติดเชื้อ HPV ส่วนใหญ่ร้อยละ 80 มักหายได้เองโดยธรรมชาติ ในเวลา 6-18 เดือน ส่วนน้อยที่เป็นการติดเชื้อต่อเนื่อง (Persistent Infection) อาจเป็น กลุ่มที่โชคร้าย มีโอกาสกลายเป็น CIN และ/หรือมะเร็ง ปากมดลูกในที่สุด

Q : การติดเชื้อ HPV และโรคที่เกี่ยวเนื่องกับ

HPV สามารถรักษาได้หรือไม่

A : ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาการติดเชื้อ HPV แต่มีการรักษาโรคที่ HPV เป็นสาเหตุได้ เช่น ภาวะหูดหงอนไก่, ภาวะ CIN, มะเร็งปากมดลูก, ช่องคลอด, อวัยวะสืบพันธุ์ ภายนอก (Vulva) และมะเรง็ทวารหนกั อยา่งไรกด็หีากเปน็มะเร็งระยะลุกลามก็ย่อมยากในการรักษา

Q : ใช้ถุงยางเวลามีเพศสัมพันธ์เสมอ สามารถ ป้องกันการติดเชื้อ HPV ได้หรือไม่

A : ถุงยางสามารถลดโอกาสติดเชื้อ HPV ได้ แต่ไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อได้ทั้งหมด เนื่องจากบริเวณส่วนที่อยู่นอกถุงยางยังสามารถสัมผัสเชื้อได้ การติดเชื้อ HPV สามารถติดผ่านทางผิวหนัง (Skin to Skin Contact) ได้อยู่แล้ว อย่างไรก็ดี การใช้ถุงยางเป็นประจำและถูกวิธีก็ช่วยลดการติดเชื้อได้ รวมถึงป้องกันโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อื่น และ HIV ได้ด้วย

Spectrum of Changes in Cervical Squamous Epithelium Caused by HPV Infection Nomal Cervix

HPV Infection/ CIN*1

CIN 2 / CIN 3 / Cervical Cancer

*CIN = cervical intraepithelil neoplasia Adapted from Godman a, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:1555-1564

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูก และเอชพีว ี

11

นานาสาระ HPV ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์

HPV vaccine ที่นํามาใช้ป้องกัน

การติดเชื้อ HPV ที่เป็นสาเหตุของมะเร็ง

ปากมดลูกและมะเร็งของอวัยวะต่างๆ นั้น

ผลิตมาจากโปรตีน L1 ซึ่งเป็นโปรตีนหลัก

ของเปลือกหุ้ม (Capsid Protein) เชื้อ HPV

สายพันธ์ุที่ต้องการผลิตวัคซีน โดยนํามา

ทําให้เกิดไวรัสลูกผสม (Recombinant) ใน

เซลล์ยีสต์ หรือ baculovirus เพื่อให้ได้

โปรตีน L1 ปริมาณมากๆ แล้วนํามาทำให้

บริสุทธิ์ โปรตีน L1 นี้ถ้ามีปริมาณมากๆ

จะประกอบตัวกันเอง (Self Assemble)

เป็นอนุภาคคล้ายไวรัส (Virus-like Particle:

VLPs) ซึ่งมีรูปร่าง โครงสร้าง และคุณสมบัติ

ทางภูมิคุ้มกันวิทยาเหมือนกันกับเชื้อ HPV

สายพันธ์ุต้นแบบที่นํามาผลิตวัคซีน เพียงแต่

ไมม่โีปรตนีทีก่อ่มะเรง็ (Oncoprotein) เทา่นัน้

เมื่อฉีด HPV VLPs หรือ HPV vaccine

เข้ากล้ามเนื้อจะกระตุ้นให้ร่างกายสร้าง

neutralizing antibody ต่อต้านเชื้อ HPV

สายพันธ์ุที่นํามาผลิตวัคซีน antibody นี้จะ

ออกจากกระแสเลือดในรูปของ transudate

เข้าสู่มูกของปากมดลูกเพื่อป้องกันการติด

เชื้อ HPV

ผู้ที่มีบทบาทสําคัญในการค้นพบ

VLPs ที่นํามาพัฒนาจนกระทั่งเป็น HPV

vaccine เป็นนักวิทยาศาสตร์ชาวจีนและ

แพทย์ชาวสกอตแลนด์ คือ Dr.Jian Zhou

และ Professor Ian Frazer แห่ง Lions

Human Immunology Laboratory ,

Pr incess Alexandra Hospital เมือง

Br i sbane รัฐ Queens land ประเทศ

ออสเตรเลีย ซึ่งปัจจุบันเป็น University of

Queensland Centre for Immunology

and Cancer Research ในปี ค.ศ. 1991

ท่านทั้ง � ได้ค้นพบว่าถ้ามีการสังเคราะห์

โปรตีน L1 และ L� ของเชื้อ HPV 16 ขึ้น

ในเซลลโ์ปรตนีทัง้ � สามารถประกอบตวัเปน็

อนุภาคคล้ายไวรัสหรือ virus-like particles

ภายในนิวเคลียสได้ ท่านได้สรุปว่าการผลิต

VLPs ของเชื้อ HPV ได้น่าจะนํามาพัฒนา

ต่อไปเป็น HPV vaccine ได้ (Zhou J, Sun XY, Stenzel DJ, Frazer IH. Expression of vaccinia recombinant HPV 16 L1 and L2 ORF proteins in epithelial cel ls is sulf ic ient for assemble of HPV virion-like particles. Virology 1991;185(1): 251-7)

Dr.Jian Zhou เกิดที่ประเทศจีน

ในปี ค.ศ. 1957 ท่านเป็น Molecular

Virologist อยูท่ีห่อ้งปฏบิตักิารทางไวรสัวทิยา

ของ Professor L ionel Crawford ที่

มหาวิทยาลัยเคมบริดจ์ ประเทศอังกฤษ ซึ่ง

อยู่ใกล้กับห้องปฏิบัติการของ Professor

Magaret Stanley ที ่Professor Ian Frazer

มาศึกษาและปฏิบัติงานอยู่ ช่วงระหว่างพัก

ดื่มกาแฟ Dr.Zhou และ Professor Frazer

มักจะสนทนากันเรื่อง papillomavirus ซึ่ง

Dr.Zhou สนใจด้าน molecular virology

ของ papillomavirus มีความชํานาญในการ

แยก genes และการทาํให ้genes แสดงออก

ภายในเซลล์ ส่วน Professor Frazer สนใจ

ด้าน immunology ของ papillomavirus

ทั้ง � สนทนาถึงความเป็นไปได้ที่จะนํา

ความรู้มารวมกันเพื่อสร้างอะไรที่ใหม่ๆ บ้าง

ซึ่งสุดท้ายก็นําไปสู่ความคิดที่จะผลิตวัคซีน

เพื่อป้องกันการติดเชื้อ HPV และมะเร็ง

ปากมดลูก ทั้ง � ท่านไม่สามารถทําวิจัย

อะไรไดม้ากทีป่ระเทศองักฤษ เมือ่ Professor

Frazer กลับมาที่ประเทศออสเตรเลียในปี

ค.ศ. 1991 จงึไดช้กัชวน Dr.Zhou มาทาํงาน

ดว้ยกนั จนกระทัง่คน้พบ virus-like particles

ของเชื้อ HPV ที่เป็นต้นกําเนิดของ HPV

vaccine ในปัจจุบัน

ขณะเขา้รว่มประชมุวชิาการทีป่ระเทศ

สหรัฐอเมริกา ในปี ค.ศ. 1999 Dr.Zhou

ไม่สบายมาก จึงกลับมารักษาที่ประเทศ

ออสเตรเลียเมื่อดีขึ้น ท่านได้กลับไปเยี่ยม

ครอบครัวและเพื่อนๆ ที่ประเทศจีน ท่าน

ได้ล้มป่วยหนักอย่างกะทันหันจนกระทั่ง

เสยีชวีติในป ีค.ศ. 1999 เมือ่อายเุพยีง �� ป ี

นําความโศกเศร้าเสียใจอย่างมากมาสู่ภรรยา

และเพือ่นรว่มงานของทา่น ทีป่ระเทศออสเตรเลยี

Dr.Zhou ไม่มีโอกาสได้เห็นความสําเร็จของ

HPV vaccine ที่ท่านมีส่วนสําคัญอย่างมาก

ในการวิจัยค้นพบขึ้นมา

Dr.George M. Papanicolaou (188�-196�)

Dr.Jian Zhou (1957-1999)

ท่านทราบหรือไม่ว่า... คนเอเชียเป็นผู้วิจัยค้นพบ

HPV Vaccine

11

Human Papillomavirus...Something You Need to Know hpvnewsletter@yahoo.com

ออกแบบและจัดรูปเล่มโดย : ฝ่ายรักลูก พับลิชชิ่ง เซอร์วิส บริษัท รักลูกแฟมิลี่กรุ๊ป จำกัด

โทรศัพท์ 0 2831 8426 โทรสาร 0 2831 8485