How to Interpret Pulmonary Angiogram

Vikas Aggarwal MD, MPH

Interventional Cardiologist

University of Michigan

@vikasaggarwalmd

Vladimir Lakhter DO

Interventional Cardiologist

Temple University Hospital

@VladLakhter

Vikas Aggarwal Vlad Lakhter

DisclosuresVikas Aggarwal: I have no relevant relationships with commercial interests to disclose.

Vladimir Lakhter: I have no relevant relationships with commercial interests to disclose.

RIGHT LUNG

University of Virginia: PA anatomy

RIGHT UPPER LOBE (3 segments)

• A1 – apical segment

• A2 – posterior segment

• A3 – anterior segment

University of Virginia: PA anatomy

Truncus Anterior

Apical (A1) segmentAnterior (A3) segment

University of Virginia: PA anatomy

Posterior (A2) Segment

Most commonlyOriginates directly from

INTERLOBAR Artery

TA

TA

A1

A3

A3

A2

Anterior PosteriorAnterior Posterior

Anterior PosteriorAnterior Posterior

A1

A3

A2

TA

A1

A3

A3

A2

Anterior Posterior

A1

A3

A2

RIGHT MIDDLE LOBE

• A4 – lateral segment

• A5 – medial segment

University of Virginia: PA anatomy

University of Virginia: PA anatomy

Common RML trunk

Anterior VesselOriginates from IL arteryAnterior to A6 segment

Gives rise to A4 and A5 segments

TA

TA

TA

A4 (Lateral RML)

TA

A5 (Middle RML)

A4 (Lateral RML)

Anterior Posterior

Anterior Posterior

Anterior Posterior

Anterior Posterior

A4

A5

RLL

RML

RIGHT LOWER LOBE (5 segments)

• A6 – superior segment

• A7 – medial segment

• A8 – anterior segment

• A9 – lateral segment

• A10 – posterior segment

University of Virginia: PA anatomy

Superior Segment RLL

Has medial and lateral subsegmental branches

University of Virginia: PA anatomy

Anteromedial trunk

Medial (A7) segmentLateral (A8) segment

University of Virginia: PA anatomy

Posterolateral trunk

Lateral (A9) segmentPosterior (A10) segment

A6 Medial subs

A6 lateral subs

A6 Medial subs

A6 lateral subs

A8

A7

A6 Medial subs

A6 lateral subs

A7

A9A10

A8

Anterior PosteriorAnterior Posterior

Anterior PosteriorAnterior Posterior

A6

Anterior PosteriorAnterior Posterior

A6

A7

Anterior PosteriorAnterior Posterior

A6

A7

A9

A10

LEFT LUNG

LEFT UPPER LOBE (2 segments)

• Truncus Anterior is absent

• A1+2 – apical-posterior segment

• A3 – anterior segment

A1+2

A3

LINGULA (2 segments)

• A4 – Superior Lingula

• A5 – Inferior Lingula

• Marked anatomic variation in the number of subsegmental branches

Lingula

Superior (A4) lingulaInferior (A5) lingula

NOTE: Superior (A6) segment

Has medial and lateral subsegmentsOverlaps with lingular branches

A4 (superior Lingula)

LEFT LOWER LOBE (4 segments)

• A6 – Superior segment

• A7+8 – Anteromedial segment• There is no A7 (medial) segment due to cardiac silhouette

• A9 – Lateral segment

• A10 – Posterior segment

Anteromedial trunk

Directed laterally in the frontalFrontal projection

Posterolateral trunk

Lateral (A9) segmentPosterior (A10) segment

Directed medially in an AP projection

A6medial

A6lateral

A6medial

A6lateral

A7+8

A6medial

A6lateral

A7+8

A9A10

Posterior Anterior

Posterior Anterior

Posterior Anterior

Posterior Anterior

A1+2

A3

Posterior Anterior

Posterior Anterior

A1+2

A3

A4

A5

Posterior Anterior

Posterior Anterior

A1+2

A3

A4

A5

A6

A7+8

A9A10

RIGHT FRONTAL – PERFUSION MAP

Anterior PosteriorLateral Medial

FRONTAL (AP) PROJECTION LATERAL PROJECTION

A1Apical RUL

A1Anterior Posterior

Apical RUL

Lateral Medial

A1

A3Anterior RUL

A1Anterior Posterior

A3Anterior RUL

Lateral Medial

A1

A3

A4Lateral RML

A1

A3

A4 / A5

Anterior Posterior

Lateral and Medial RML

Lateral Medial

A1

A3

A5A4Medial RML

A1

A3

A4 / A5

Anterior Posterior

Lateral and Medial RML

Lateral Medial

A1

A3

A4

A7A8

A5

Anterior RLL

A1

A3

A4 / A5

A8

Anterior Posterior

Anterior RLL

Lateral Medial

A1

A3

A4

A7A8

A5

A1

A3

A4 / A5

A8A7

Anterior Posterior

Medial RLL

Medial RLL

Lateral Medial

A1

A3

A4

A7A8

A5

A1

A3

A4 / A5

A8A7

Anterior Posterior

Area of Anterior Vessel

Overlap(A5 and A7)

Lateral Medial

A1

A3

A4

A7A8

A2

A5

Posterior RUL

A1

A2

A3

A4 / A5

A8A7

Anterior Posterior

Posterior RUL

Lateral Medial

A1

A3

A4

A7A8

A2

A5

A6Superior RLL

A1

A2

A3

A4 / A5A6

A8A7

Anterior Posterior

Medial RLL

Superior RLL

Lateral Medial

A1

A3

A4

A7A8

A2

A5

A6

A9Lateral RLL

A1

A2

A3

A4 / A5A6

A8A7

A9 / A10

Anterior Posterior

Lateral and Posterior RLL

Lateral Medial

A1

A3

A4

A7A8

A2

A5

A6

A9

A10Posterior RLL

A1

A2

A3

A4 / A5A6

A8A7

A9 / A10

Anterior Posterior

Lateral and Posterior RLL

Lateral Medial

LEFT LUNG

FRONTAL (AP) PROJECTION LATERAL PROJECTION

Anterior Posterior

A1+2

Anterior Posterior

Apical – Posterior LUL

A1+2Apical – Posterior LUL

A1+2

A3

Anterior Posterior

Anterior LUL

A1+2

A3Anterior LUL

A1+2

A3

A4

Anterior Posterior

Superior Lingula

A1+2

A3

A4Superior Lingula

A1+2

A3

A4

A5

Anterior Posterior

Inferior Lingula

A1+2

A3

A4

A5Inferior Lingula

A1+2

A3

A4

A5

A6

Anterior Posterior

Superior LLL

A1+2

A3

A4

A5A6Superior LLL

A1+2

A3

A4

A5

A6

A8 (7)

Anterior Posterior

Antero-medial LLL

A1+2

A3

A4

A5A6

A8 (7)Anteromedial LLL

A1+2

A3

A4

A5

A6

A8 (7)

A9 / A10

Anterior Posterior

Postero-lateral LLL

A1+2

A3

A4

A5A6

A8 (7)

A10 / A9 Posterolateral LLL

PA gram annotation exercise

TA

TA

A1

A3

TA

A1

A3

TA

A1

A3

TA

A1

A3

TA

A1

A3

Medial VesselMedial A6 subseg(most likely) vs.A5 (less likely)

TA

A1

A3

A8 vs. A9 (less likely)

Medial VesselMedial A6 subseg(most likely) vs.A5 (less likely)

TA

A1

A3

A8 vs. A9 (less likely)

A7 vs. A10

Medial VesselMedial A6 subseg(most likely) vs.A5 (less likely)

TA

A1

A3

Medial VesselMedial A6 subseg(most likely) vs.A5 (less likely)

A8 vs. A9 (less likely)

A7 vs. A10

POSTERIOR ANTERIOR

TA

A1

A3

Medial VesselMedial A6 subseg(most likely) vs.A5 (less likely)

A8 vs. A9 (less likely)

A7 vs. A10

POSTERIOR ANTERIOR

TA

A3A1

TA

A1

A3

Medial VesselMedial A6 subseg(most likely) vs.A5 (less likely)

A8 vs. A9 (less likely)

A7 vs. A10

POSTERIOR ANTERIOR

TA

A3A1

TA

A1

A3

Medial VesselMedial A6 subseg(most likely) vs.A5 (less likely)

A8 vs. A9 (less likely)

A7 vs. A10

POSTERIOR ANTERIOR

TA

A3A1

TA

A1

A3

Medial VesselMedial A6 subseg(most likely) vs.A5 (less likely)

A8 vs. A9 (less likely)

A7 vs. A10

POSTERIOR ANTERIOR

TA

A3A1

TA

A1

A3

Medial VesselMedial A6 subseg(most likely) vs.A5 (less likely)

A8 vs. A9 (less likely)

A7 vs. A10

POSTERIOR ANTERIOR

TA

A3A1

Ostialocclusion

TA

A1

A3

Medial VesselMedial A6 subseg(most likely) vs.A5 (less likely)

A8 vs. A9 (less likely)

A7 vs. A10

POSTERIOR ANTERIOR

TA

A3A1

Ostialocclusion

A6

TA

A1

A3

Medial VesselMedial A6 subseg(most likely) vs.A5 (less likely)

A8 vs. A9 (less likely)

A7 vs. A10

POSTERIOR ANTERIOR

TA

A3A1

Ostialocclusion

A6

TA

A1

A3

Medial VesselMedial A6 subseg(most likely) vs.A5 (less likely)

A8 vs. A9 (less likely)

A7 vs. A10

POSTERIOR ANTERIOR

TA

A3A1

Ostialocclusion

A6

TA

A1

A3

Medial VesselMedial A6 subseg(most likely) vs.A5 (less likely)

A8 vs. A9 (less likely)

A7 vs. A10

POSTERIOR ANTERIOR

TA

A3A1

Ostialocclusion

A6

TAKE HOME POINTS

• Wide variation in pulmonary anatomy

• PA angiography interpretation entails assessment of perfusion defects followed by identification of a branch supplying that defect

• Oblique angulation is required

• PA interpretation is backwards: first identify the perfusion defect and then find the corresponding vessel to the defect