høstseminaret 2015 uff - nfg
TRANSCRIPT
UFF & NFG
Høstseminar 2015
SMERTEVITENSKAP og klinisk hverdag
BSc physiotherapy MSC neuromusculoskeletal physioterapy
Arbeidsbakgrunn & Sosiale medier
Hvorfor er smerte så Fascinerende?
Hvorfor er muskel- og skjelettlidelser fremdeles et utfordrende problem, til tross for ny kunnskap og viten?
1) Fenomenet I seg selv? 2) Samtidens verdier?
3) implementering?
Hvordan utfordrer ny kunnskap og viten de faghistoriske pilarene som
manuellterapi er bygget på?
1) Gnisninger I paradigmeskiftet 2) Evidenshiarkiet er endret
Hvordan endrer ny kunnskap og viten den kliniske hverdagen til
manuellterapeuten?
Rekonseptualisering av egen rolle
Spesifist eller generalist? Operator eller interactor?
Håndverker eller helsestrateg?
Pasienten som et fotballag?
Klinisk resonnering
Vurdere hypoteser mot hverandre
Essensialisme vs nominalisme “jo lenger bort fra faren om akutt død…”
Kategorisering av kunnskap
Prolaps
Kategorisering av kunnskap
Kategorisering av kunnskap
Handler ikke om hvor mye man kan Men hvor godt organisert
kunnskapen er…
Man må kunne navigere med ulike modeller…
Hva er egentlig En GOD modell?
”Forklarer eksisterende fenomen og GIR pålitelig
forutsigbarhet”
Ulike modeller til ulike formål til Ulike nivå
Deskriptiv
Kausalitet
Normativ
HVA
hvorfor
Hvordan
Ulike modeller til ulike formål til Ulike nivå
Deskriptiv
grunnvitenskap
Nevromatrisen Den polyvagale teori Mekanotransduksjon
Ulike modeller til ulike formål til Ulike nivå
Kausalitet
Kulturelt
Bio psyko sosiale
modellen
TradisjonellKinesisk medisin
SAB-MODELLEN
Historie + =
Subjektivt nivå 1) Folk flest 2) Terapeuter Objektivt nivå 3) vitenskap
KULTUR IDENTITET?
3 NIVÅ AV ”KAUSALITET”
Kausalitet
Kulturelt
Ulike modeller til ulike formål til Ulike nivå
Normativ
praktisk
Kognitiv funksjonsrettet terapi Kirurgisk healing… Problemet er ikke at… Fellesnevnere: Noe gjøres!
Deskriptiv
Kausalitet
Normativ Kulturelt
En rød tråd Konseptuell Hygiene
grunnvitenskap praktisk
Den somatiske dysfunksjonen
Blokkering av qi
Hypomobiliteten
Subluksasjonen
Triggerpunktet
Neurobollocks
Pusten
BPS-modellen
"No concept man forms is valid unless he integrates it without contradiction into the total sum of his knowledge. "
- Ayn Rand
Konseptuell Hygiene
Fra den bio-psyko-sosiale modellen
Til den sosio-psyko-biologiske modellen
MURSTEIN ER RELEVANT FOR ET BYGG
MEN SIER INGENTING OM MENINGEN MED BYGGET
BILDE -REDS503 @FLICKR
Øverste grunnsetning eller forutsetning for tenkning eller handling overhodet
METODE
Fremgangsmåter Og verktøy
PRINSIPP
Hva om prinsippet er feil?
“As to methods there may be a million and then some, but principles are few.”
”Study principles rather than methods. A mind that grasps principles will devise its own methods.” Bruce Arthur Gill
Ralph Waldo Emerson
PRINSIPP
Pasienter som satelitter
ute av bane
Parabolantenne vs lyskaster?
Hvor er pasienten nå? I bedring? Forverring? Forvirret? Fortvilet?
Hvor trykker skoen, egentlig?
Hjelpekunst Søren Kierkegaard
Om jeg vil lykkes i å føre et menneske mot et bestemt mål,
må jeg først finne mennesket der det er og begynne
just der.
”
Hjelpekunst Søren Kierkegaard
For å hjelpe noen må jeg selv forstå mer enn den jeg vil hjelpe,
men jeg må også forstå det samme som den jeg vil hjelpe forstår.
”
Hjelpekunst Søren Kierkegaard
Om jeg ikke kan det, da hjelper det ikke
at jeg kan og vet mer.
”
Den mest avgjørende faktoren for høy 4lfredshet er behandlerens personlige egenskaper
Kim et al. 2004; Hush et al. 2011
Selv med minimal reduksjon av smerteintensitet rapporteres det høy 4lfredshet med behandling
Carlson et al. 2003
Pasienter med langvarige plager, god behandler-‐pasientrelasjon funnet vik4gere og mer verdifull enn symptomreduksjon
Hirsh et al. 2005
Terapeutisk allianse – behandler-pasient relasjon
Som helsestrateg: Man kartlegger og Kategoriser
pasientens kunnskap
Jones’ hypotesekategorier Kognitiv funksjonell terapi
Hensikt: å finne en fornuftig strategi
Hensikt: å gi smerten en mening, et narrativ
Rekonstruere hendelsforløpet
Man leter etter ’tendenser’
basert på epidemiologi
Anamnesen
Vektor modellen
Anamnesen
Gyldig for alle!
Biography “meets” biology
“Gains” (salutogenesis) Trust
Belonging and
nourishment
Respect
Care
Honour and pride
A life sustaining physiology of meaning,
belonging and hope
“Drains” (pathogenesis) Threat and betrayal
Isolation and neglect
Humiliation and
integrity violation
Leaving behind
Guilt and shame
A pathophysiology of disempowerment and
disadvantage
Linn Getz #CauseHealth
tendencies
Tommelfingerregelen er at kroppen fikser seg selv!
Hvordan var tilhelningsforholdene?
Hva hindrer personen
i å hele seg selv nå?
”Smerter elsker stress og bekymring”
Anamnesen
Anamnesen
Hvilke smertemekanismer er involvert?
Clin J Pain. 2011 Oct;27(8):655-‐63
The discrimina<ve validity of "nocicep<ve," "peripheral neuropathic," and "central sensi<za<on" as mechanisms-‐based classifica<ons of musculoskeletal pain. Smart KM, Blake C, Staines A, Doody C
SIRENER
Eur J Pain. 2013 Jul;17(6):916-‐28
Efficacy of classifica<on-‐based cogni<ve func<onal therapy in pa<ents with non-‐specific chronic low back pain: a randomized controlled trial Vibe Fersum K, O'Sullivan P, Skouen JS, Smith A, Kvåle A
@SigMik
Det skal ikke dukke opp noen overraskelser i undersøkelsen…
Informasjon fra anamnesen veileder
hvor mye symptomreproduksjon du tillater
Undersøkelsen
Bare for å ha det avklart
Gå for symptomreproduksjon
Enormt mye tillit å hente med en særdeles nøye undersøkelse…
En ”god” undersøkelse krever skills!!
Undersøkelsen
”Byggmester Bob, kan det fikses? Byggmester Bob: klart det kan!”
Fysioterapi – et tradisjonelt håndverksyrke?
Fysioterapi – et tradisjonelt håndverksyrke? Kunnskapskategorier:
Grunnvitenskapelige aspekt Manuelltekniske aspekt
Trenings-‐ og bevegelsesaspekt Pasientens persepsjon av egen helse Terapeutens persepsjon av egen rolle
Forskningsrelaterte aspekt Samfunns-‐ og sosialmedisinske aspekt
J Manipula4ve Physiol Ther. 1998 Oct;21(8):568-‐71
Motion palpation: it's time to accept the evidence Troyanovich SJ, Harrison DD, Harrison DE
“Fi^een hundred years ago it was believed that the Earth was the center of the universe. Five hundred years ago it was believed that the Earth was flat...
Science, logic and the maturity to accept the evidence has resulted in an expansion of our knowledge of the Earth and the universe around us. Science tells us that mo4on palpa4on is an unreliable and invalid diagnos4c procedure. Are logic and maturity too much to ask of the members of our profession?”
Spesifikk undersøkelse og behandling av spinal columna?
Inter-‐ og intrareliabiliteten ved undersøkelse av hypomobile og hypermobile spinale segment varierer fra lav 4l moderat
Maher and Adams. 1994; Troyanovich et al. 1998; Seffinger et al. 2004; Snodgrass et al. 2012; Walker et al. 2015
Lav 4l moderat pålitelighet ved forsøk på å iden4fisere rik4g segment
WhiXy et al. 2008; Robinson et al. 2009
Segmentell bevegelse er mul4-‐segmentell og variabel
Kulig et al. 2004; Lee et al. 2005
Man bruker ulik mengde kra^ ved leddtes4ng og mobilisering Matyas and Bach 1985; Simmonds et al. 1995; Harms and Bader 1997; Chiradejnant et al. 2002; Snodgrass et al. 2006
Inter-‐examiner and intra-‐examiner agreement for assessing simulated leg length inequality using palpa<on and observa<on during a standing assessment
• Undersøkelse av benlengdeforskjell ble vurdert med palpasjon av iliac crest, PSIS, trochanter major og gluteal folder på stående subjekter
• Subjektene hadde enten ingen såler, 0.5 cm. eller 1 cm. hælsåle
• Undersøkerne vurderte benlengdeforskjellen like mange ganger feil som de vurderte rik4g = FLIP A COIN
Gibbons P, Dumper C, Gosling C
Volume 5, Issue 2 , Pages 53-‐58, October 2002
Chiropr Osteopat. 2005; 13: 11
Anatomic and func<onal leg-‐length inequality: A review and recommenda<on for clinical decision-‐making. Part I, anatomic leg-‐length inequality: prevalence, magnitude, effects and clinical significance
• 573 deltakere -‐ 90% hadde en benlengdeforskjell (målt med røntgen) • Gjennomsnils benlengdeforskjell var 5.21 mm. • Mindre enn 20 mm. benlengdeforskjell vil mest sannsynlig ikke være
årsak 4l symptomer
• Av 6.954 ho^eprotesepasienter utviklet bare 21 (0.3%) så kra^ige ho^e-‐ eller ryggplager at det krevdes korreksjon. Gjennomsnils benlengdeforskjell på de 21 som ble korrigert var 36 mm.
Knutson GA
• Prinsippet bak SAB-‐modellen antar det samme – ”skjevheter vil føre 4l smerte”. Hva om denne antagelsen er feil?!
• Fundamentale mangler med mange primært biomekaniske hypoteser
• En primær nevrobiologisk hypotese forklarer mye som den biomekaniske modellen ikke gjør
= FORKLARINGSMODELLENE MÅ OPPDATERES!
Den strukturelle-‐anatomiske-‐biomekaniske modellen (SAB-‐modellen)
Hva?! Sier du At biomekanikk ikke betyr noe?!
Nei, men Hvor ble det av Bio i Biomekanikk?!
Hvor i forventet Toleransevindu?
Ikke heng forklaringsmodellene på ”funn”, men på symptomer
Vær nøye med å notere positive
funksjonelle markører!!
Undersøkelsen
Tre variabler (Tre seil):
Hands on Øvelser og trening
Informasjon og kunnskap
Undersøkelsen
60 - 30
Premissene bør være på plass:
God terapeutisk allianse
Tilhelningsforhold
Arbeidsfordeling
Forventning
BehandLing
60 - 30
Behandlende helsestrateg
Folk får vondt, vet ikke hva de skal gjøre
Redusert Selvregulering?
Lærer de mest av behandling eller
”rehabiliterende trening”?
BehandLing
Tillært hjelpesløshet
Betinget læring
Er forsiktig med betydning av manuelle teknikker…
BehandLing
Resonneringsmodeller:
Hypotetisk-deduktiv Clean slate
Protokoll
BehandLing
”Er det ikke det ene, så er det det andre”
BehandLing
Eur J Pain. 2012 Jan;16(1):3-‐17
The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: a systematic review Darlow B, Fullen BM, Dean S, Hurley DA, Baxter GD, Dowell A
Det er sterk evidens 4l å kunne si at terapeutens holdning 4l ryggplager er assosiert med pasientenes holdning 4l ryggplager
Det er moderat evidens for å si at terapeuter med et biomedisinsk syn har økt sannsynlighet for å si at pasienter skal begrense hverdags-‐ og arbeidsak4vitet
Hvis terapeuter er redde for ryggsmerter, hvordan kan vi forvente at pasienter IKKE skal være redde?
Nocebo blir skapt selv med velmenende ord og uttrykk
Man Ther. 2014 Jun;19(3):215-‐21
Is one beXer than another? A randomized clinical trial of manual therapy for pa<ents with chronic neck pain Izquierdo Pérez H et al.
Manipulasjon, mobilisering, SNAG på 51 personer med nakkesmerter over 12 uker. Ingen klinisk forskjell mellom gruppene.
Manipulasjonen gir 4lfeldige kavitasjoner og kavitasjonen avgjør ikke klinisk effekt
Flynn et al. 2003; Beffa and Mathews 2004; Ross et al. 2004; Dunning et al. 2013
Manipulasjon eller mobilisering av 4lfeldig segment gir likt resultat
Chiradejnant et al. 2003; de Oliveira et al. 2013
Ikke stor forskjell ved valg av teknikk, manipulasjon eller mobilisering
Leaver et al. 2010; Rubinstein et al. 2011; Cook et al. 2013; Learman et al., 2013; Pérez et al. 2014
Mobilisering som hypoalgesisk intervensjon
Mekanoreseptor ak4vitet inhiberer nocisep4v ak4vitet på ryggmargsnivå
Wyke and Pollacek 1975
2 minulers opprelholdelse av end-‐range bevegelse reduserer intra-‐ar4kulært trykk og gir en lineær korrelasjon mellom hysteresis av leddkapsel og reduksjon av afferent ledd-‐ak4vitet
Grigg and Greenspan 1977; Levick et al. 1979; Nade and Newbold 1983
De fleste studier viser at PA mobilisering fører 4l en hypoalgesisk respons i pasienter med ryggrelaterte smerter
Sterling et al. 2001; Kanlayanaphotpron et al. 2010; Leaver et al. 2010; Shum et al. 2013; Verma et al. 2013
Mobilisering som hypoalgesisk intervensjon Mobiliseringsamplitude mellom 50-‐200N, 150-‐200N og sta4sk 200N, 3 x 1 minul på 1.5Hz på lumbal kolumna. Ingen signifikante forskjeller.
Krouwel et al. 2010
Mobiliseringsrate på 2Hz, 1 Hz og sta4sk på lumbal kolumna. Ingen signifikante forskjeller.
Willet et al. 2010
5 mobilseringsserier av 30 og 60 sekunders varighet. Størst effekt mellom 4. og 5. serie, men ingen forskjell mellom 30 vs 60 sek.
Pentelka et al. 2012
Pain as a reward: changing the meaning of pain from nega<ve to posi<ve co-‐ac<vates opioid and cannabinoid systems Benedet F, Thoen W, Blanchard C, Vighet S, Arduino C
Pain. 2013 Mar;154(3):361-‐7
Man Ther. 2009 Oct;14(5):531-‐8
The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: A comprehensive model Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ
Eksklusiv spesifisitet?
J Man Manip Ther. 2011 19;1:3-‐4
Immediate effects from manual therapy: much ado about nothing? Cook C
To typer umiddelbar effektstudier: I. Forståelse av fysiologiske mekanismer assosiert med manuell terapi II. Forståelse av de ”kliniske” effektene av manuell terapi
Hvilke umiddelbare effekter fører <l langvarige resultater?!
Smertefri bevegelse økte 6% hos gruppen hvor visuell feedback underes4merte nakkerotasjon Smertefri bevegelse reduserte 7% når visuell feedback overes4merte rotasjon Total effekt av VR = 13%
Psychol Sci. 2015 Feb 17
Bogus visual feedback alters onset of movement-‐evoked pain in people with neck pain Harvie DS, Broecker M, Smith RT, Meulders A, Madden VJ, Moseley GL
@SigMik
Rheumatology (Oxford). 2010 Dec;49(12):2346-‐56
Low back pain symptoms show a similar paXern of improvement following a wide range of primary care treatments: a systema<c review of randomized clinical trials Artus M, de Windt DA, Jordan KP, Hay EM
118 RCT studier så på effekt av venteliste, yoga, NSAIDs, øvelser, fysioterapi, kiroprak4kk, osteopa4, akupunktur, TENS, råd, CBT, rehab-‐program, etc.
Resultatmål VAS/NRS, RMDQ/ODI vurdert ved uke 6, 13, 27, 52 og 104.
”Varia9on in treatment responses did not appear to be explained by different types of treatment.”
”Given such a similar paDern of responses any real effect of treatment may be difficult to detect.”
Rela4vt samme trend observert i kohorte-‐studiet (9.056 deltakende) 4l Vasseljen et al – Natural course of acute neck and low back pain in the general popula4on: The HUNT study -‐ Pain. 2013 Aug;154(8):1237-‐44
Rheumatology (Oxford). 2010 Dec;49(12):2346-‐56
Pain. 2013 Aug;154(8):1237-‐44
Natural course of acute neck and low back pain in the general popula<on: The HUNT study Vasseljen O, Woodhouse A, Bjørngaard JH, Leivseth L
Populasjon 20-‐67 år 1) Har du smerter i skulder/nakke eller korsryggen i dag? 2) Er det mindre enn 1 måned siden smertene startet? 3) Var du uten denne smerten i 3 måneder før denne måneden?
Pain. 2013 Aug;154(8):1237-‐44
Natural course of acute neck and low back pain in the general popula<on: The HUNT study Vasseljen O, Woodhouse A, Bjørngaard JH, Leivseth L
Pain. 2013 Aug;154(8):1237-‐44
Natural course of acute neck and low back pain in the general popula<on: The HUNT study Vasseljen O, Woodhouse A, Bjørngaard JH, Leivseth L
BMC Musculoskelet Disord. 2014 Mar 7;15:68.
The clinical course of low back pain: a meta-‐analysis comparing outcomes in randomised clinical trials (RCTs) and observa<onal studies Artus M, van der Windt D, Jordan KP, Cro^ PR
Akul lumbago – 75% 4l 90% er mye bedre eler 1 måned Tilbakefall er mye mer vanlig enn 4dligere anerkjent og 25% 4l 50% har 4lbakefall innen det påfølgende året Prognosen er god, men informasjon om realiteten bør gis sammen rehabiliterende opptrening – på samme måte som man ville REHABILITERT EN IDRETTSUTØVER
J Gen Intern Med. 2001 Feb;16(2):120-‐31
The clinical course of low back pain: a meta-‐analysis comparing outcomes in randomised clinical trials (RCTs) and observa<onal studies Atlas SJ1, Deyo RA
ALARMSENSOR
ALARMSYSTEMET
Aaaauuu?!?
ALARMSENTRAL
FLYPLASS Twilight Zone
ALARMSENSOR
Twilight Zone
ALARMSENSOR
FLYPLASS
Hjernekart (kroppsskjema)
Neurosci Biobehav Rev. 2012 Jan;36(1):34-‐46 Bodily illusions in health and disease: physiological and clinical perspec<ves and the concept of a cor<cal 'body matrix’ Moseley GL, Gallace A, Spence C
Twilight Zone
ALARMSENSOR
FLYPLASS
Hjernekart (kroppsskjema)
Neurosci Biobehav Rev. 2012 Jan;36(1):34-‐46 Bodily illusions in health and disease: physiological and clinical perspec<ves and the concept of a cor<cal 'body matrix’ Moseley GL, Gallace A, Spence C
Twilight Zone
ALARMSENSOR
FLYPLASS
Hjernekart (kroppsskjema)
Neurosci Biobehav Rev. 2012 Jan;36(1):34-‐46 Bodily illusions in health and disease: physiological and clinical perspec<ves and the concept of a cor<cal 'body matrix’ Moseley GL, Gallace A, Spence C
Twilight Zone
ALARMSENSOR
FLYPLASS
ALARMSENTRAL
NÅR ALARMSENTRALEN AKTIVERES: VIKTIG FOR PROGNOSE!
1) ER JEG TRYGG? 2) HAR JEG INFORMASJON TIL Å FORUTSI FREMTIDEN? 3) HAR JEG INFORMASJON TIL Å PÅVIRKE FREMTIDEN?
RETROSPEKTIVT: HVILKET MILJØ OPPSTOD SMERTEN I?
Prog Neurobiol. 2011 Jan;93(1):111-‐24 The pain matrix reloaded: a salience detec<on system for the body Legrain V, Iannet GD, Plaghki L, Mouraux A
Neurosci Biobehav Rev. 2014 Jul;44:4-‐15 The Bayesian brain: phantom percepts resolve sensory uncertainty De Ridder D, Vanneste S, Freeman W
Nevroplas4sitet nøkkelen bak læring og endring
The Monday Effect
Pascual-‐Leone 2005
CALM SHIT DOWN, BUILD SHIT UP GREG LEHMAN
FASE 1 – FASE 2 – FASE 3
GRUNNLEGGENDE REHABILITERINGSPRINSIPPER
Faser av ALL rehabilitering! PRINSIPPER: Omtrent alle øvelser kan 4lpasses 4l å bli fase 1, 2 eller 3 øvelser! Ved smerter er ikke ØVELSEN vik4gst, men instruksjonen!
FASE 1 – KVALITET: smertefril – redusere sensi4vitet (trygghet på egen kropp med vanlige bevegelser + mobilitetsøvelser) FASE 2 – REPROGRAMMERING: noe smerte akseptabelt (gjerne baseøvelser, men ikke med latens/ekko-‐smerter) FASE 3 – KVANTITET (mer klassisk styrke, gradvis øke loading, start med sakte tempo)
GRADVIS EKSPONERING!
Dynamisk
e og overla
ppen
de faser
Smerte og bevegelse • Wong – 2013 – Morfologiske endringer av
TrA og mul4fidene forklarer ikke bedringer av ryggplager
• Først og fremst: Få er enige om hva som er stabilitet… MEN: – ”Op4mal” stabilitet handler mer om å
kontrahere de rik4ge musklene, i rik4g grad, 4l rik4g rekkefølge enn om å genere maks s4vhet og rigiditet… TIMING!
• Alarmsensoren ak4veres:
= seler i gang en dominoeffekt på en rekke mekanismer videre i det nevromuskuloskeletale systemet…
Hva gjør smerte med persepsjonen av egen kropp og dens bevegelser?
• Hvis hjernen sammenlignes med en datamaskin, så er smerte som et virus som potensielt endrer funksjonen 4l ”hjernekartene”
• De normale hjerneprogrammene (so^ware) blir altså potensielt endret av smerter og stress
• Bevegelser/øvelser/trening ”installerer” nye nervekoblinger og ”re-‐kalibrerer” dermed hjernekartene (metafor – kikkert/radiosignal)
• Nøkkelen er KONTINUITET på grunn av LTP-‐mekanismen
• Oppdaterte bevegelses-‐ og navigasjonskart = god teknikk og mindre smerter
Styrke kjernemuskulatur enda mer eller forsøke å redusere
spenningen? Prinsipp vs metode
Hva er det som foregår?
Forskning som tyder på økt ak4vitet av kjernemuskulatur
Moseley – 2005 – Are the changes in postural control associated with low back pain caused by pain interference? McDonald – 2009 – Why do some pa4ents keep hur4ng their back? Evidence of ongoing back muscle dysfunc4on during remission from recurrent back pain Tucker -‐ 2010 -‐ Changes in motor unit recruitment strategy during pain alters force direc4on
Hodges – 2011 – New insight into motor adapta4on to pain revealed by a combina4on of modelling and empirical approaches
Conclusion: These data provide the first empirical confirma4on that, in most individuals, acute back pain leads to increased spinal stability and that the palern of muscle ac4vity is not stereotypical, but instead involves an individual-‐specific response to pain. This adapta4on is likely to provide short-‐term benefit to enhance spinal protec4on, but could have long-‐term consequences for spinal health
Santos – 2013 – Chronic low back pain in women: Muscle ac4va4on during task performance Fallah -‐ 2014 – Reduced task-‐induced varia4ons in the distribu4on of ac4vity across back muscle regions in individuals with low back pain
Ender smerter musklers ak4viseringssekvens?
• Brumagne – 2008 – Persons with recurrent low back pain exhibit a rigid postural control strategy
• Arendt-‐Nielsen – 2009 -‐ Motor control adjustments in musculoskeletal pain and the implica4ons for pain recurrence
• Jacobs – 2009 – People with chronic low back pain exhibit decreased variability in the 4ming of their an4cipatory postural adjustments
• Tsao – 2010 – Driving plas4city in the motor cortex in recurrent low back pain
• Hodges – 2011 – Pain and motor control -‐ from the laboratory to rehabilita4on
• Tsao – 2011 – Smudging the motor brain in young adults with recurrent low back pain
• Hodges & Tucker – 2011 – Moving differently in pain – a new theory to explain the adap4on to pain
• Seay – 2011 – Low back pain status affects pelvis-‐trunk coordina4on and variability during walking and running
• Bank – 2012 – Motor consequences of experimentally induced limb pain: A systema4c review
• Sipko – 2012 – Intensity of chronic pain modifies postural control in low back pa4ents
Essensialisme vs nominalisme
Grunnleggende holdninger, men spesifikt mot hver person
Grunnleggende prinsipp applisert
Med spesifikke metoder til hver person
Oppsummering
Ulike modeller til ulike utfordringer
Vektor modellen: Dråpen som får begeret til å flyte over
Hjelpe folk til å hjelpe seg selv
Oppsummering
Det er mye vi ikke vet noe om mellom himmel og jord,
men vi kan fremdeles gjøre enormt mye med det vi allerede vet
“
Takk for oss!