hospital psiquiÁtrico y ospitalez kanpoko … · me siento enormemente satisfecho y orgulloso de...

HOSPITAL PSIQUIÁTRICO YSALUD MENTAL EXTRAHOSPITALARIA

DE ÁLAVAARABAKO

OSPITALE PSIKIATRIKOA ETAOSPITALEZ KANPOKO OSASUN MENTALA

Texto del Excmo. Sr. Consejero de Sanidad

AGRADECIMIENTOS

No hubiera sido posible la presentación ni la realización de esta Memoria paraevaluación externa sin la confianza y el apoyo de muchas personas que espero se sientanreconocidas al leer estas líneas, aunque no sean directamente mencionadas. Entre ellasquiero destacar a antiguos compañeros de otros centros de los que he aprendido que lacalidad la hacen las personas y los equipos.

Especialmente quiero agradecer a las anteriores y a las actuales direcciones delDepartamento de Sanidad y de la Dirección General de Osakidetza su confianza,manifestada en repetidas ocasiones, sobre todo la del Excmo. Sr. Consejero de Sanidad, D.Gabriel Inclán, la del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, D. JosuGaray, la del Director de Asistencia Sanitaria, D. Jon Darpón y la del Director Territorial deSanidad, D. Juan Bautista Cortina.

Mi más expresivo agradecimiento quiero dirigirlo a D. Jon Darpón, Director deAsistencia Sanitaria porque ha sido el animador directo para la redacción de esta Memoria.

No puedo dejar de agradecer especialmente el apoyo metodológico y los consejospara su elaboración a Dª Elena Sánchez, Subdirectora de Calidad Asistencial deOsakidetza-Servicio Vasco de Salud y la visión crítica y la experiencia aportada por Dª MaiteBacigalupe, Jefa de Servicio de la UGS del Hospital de Txagorritxu y D. Jon Letona, Jefe deServicio de Evaluación y Calidad Asistencial de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Hetenido la sensación de que formaban parte de nuestro equipo.

Me siento enormemente satisfecho y orgulloso de contar con un equipo directivoque confía en mi y que colabora dando lo más y lo mejor de su capacidad y preparaciónpara, trabajando en coordinación, obtener los mejores resultados posibles en la gestión denuestro centro. Con el entusiasmo y el trabajo de Laura Bacigalupe, Mercedes Estébanez,Flora Murua y Fernando Ruiz ha sido posible elaborar esta Memoria.

También hay que decir que ha sido posible su redacción gracias al trabajo de losque nos han precedido en la gestión del centro y al esfuerzo de todos los trabajadoresactuales y de los que ya no están con nosotros, puesto que todos contribuyen o hancontribuido a alcanzar este buen nivel en la gestión integral de la calidad en nuestraorganización. Estoy orgulloso y satisfecho de contar con este gran equipo de personas.

La presentación de la Memoria no se hubiera hecho realidad sin la especialdedicación de Carmen Ballesteros y Mª José Couceiro, nuestras eficientes y, a la vez,pacientes secretarias.

Jesús Muñoz FernándezDirector Gerente del Hospital Psiquiátrico y

Salud Mental Extrahospitalaria de Álava

Jesús Muñoz Fernández, Director GerenteMercedes Estébanez Carrillo, Directora MédicaFlora Murua Navarro, Directora de EnfermeríaLaura Bacigalupe Artacho, Directora de PersonalFernando Ruiz Lomas, Director de Gestión Económica

ÍNDICE

PRESENTACIÓN

Criterio 1 LIDERAZGO

Criterio 2 POLÍTICA Y ESTRATEGIA

Criterio 3 PERSONAS

Criterio 4 RECURSOS Y ALIANZAS

Criterio 5 PROCESOS

Criterio 6 RESULTADOS EN LOS CLIENTES

Criterio 7 RESULTADOS EN LAS PERSONAS

Criterio 8 RESULTADOS EN LA SOCIEDAD

Criterio 9 RESULTADOS CLAVE

GLOSARIO DE ABREVIATURAS

PRESENTACIÓN

El Hospital Psiquiátrico y Salud Mental Extrahospitalaria de Álava es unaOrganización de Servicios del Ente Público Osakidetza/Servicio Vasco de Salud,dependiente de la Administración Pública Vasca e integrado en la Red Sanitaria de laComunidad Autónoma del País Vasco.

Su objeto social es la asistencia psiquiátrica en la hospitalización de pacientespsiquiátricos crónicos en las modalidades de Media Estancia (<180 días) y LargaEstancia y Gerontopsiquiatría (sin límite temporal). También lo es la asistenciapsiquiátrica y la salud mental extrahospitalaria que incluye los Centros de SaludMental (CSMs) y las denominadas Estructuras Intermedias. La hospitalización deenfermos agudos psiquiátricos se realiza en las Unidades de Agudos de los HospitalesGenerales.

A diferencia de los otros dos territorios de la CAPV, en los que la asistenciapsiquiátrica y salud mental extrahospitalaria se constituyen en organizaciones deservicios diferenciadas de los hospitales psiquiátricos, en Álava somos un solo centro,gestionado por un único equipo directivo.

La población alavesa (aproximadamente unos 280.000 habitantes) espotencialmente usuaria de nuestros servicios de salud mental. Hasta el 31 dediciembre se incluía en nuestra población de referencia a la comarca guipuzcoana delAlto Deba (unos 60.000 habitantes), pero desde el 1 de enero de 2000 está asignadaadministrativamente al territorio histórico de Guipúzcoa.

Nuestro actual Hospital Psiquiátrico de Álava fue inaugurado el 6 de julio de1994. Antes se denominó Hospital Psiquiátrico las Nieves y era un edificio neoclásicoinaugurado el 4 de agosto de 1907. En 1985, coincidiendo con la creación deOsakidetza-Servicio Vasco de Salud, el Hospital pasó a pertenecer a este nuevoorganismo público (hasta esa fecha había dependido de la Diputación Foral de Álava).El nuevo Hospital está situado en la zona residencial de la Ciudad Jardín, en el sur deVitoria-Gasteiz, junto al edificio de los Servicios Centrales de Osakidetza-ServicioVasco de Salud. Es un edificio moderno que consta de cuatro plantas en forma de H,incluyendo el semisótano. En las plantas baja, primera y segunda se ubican lasdistintas unidades y los servicios administrativos. En la actualidad consta de 7Unidades asistenciales (la última inaugurada en enero de 2001) con un total de 254camas, que se distribuyen de la siguiente forma:

� 3 Unidades de Gerontopsiquiatría 116 camas.� 2 Unidades de Larga Estancia 84 camas.� 1 Unidad de Media Estancia 40 camas.� 1 Unidad Psicosis Refractaria 14 camas

Actualmente, la asistencia psiquiátrica y salud mental extrahospitalaria cuentacon los dispositivos siguientes:

� Cinco Centros de Salud Mental, fundamentalmente dedicados a consultas depsiquiatría de adultos, ubicados cuatro en la ciudad de Vitoria-Gasteiz y uno enLlodio. Dos de ellos están integrados en Centros de Atención Primaria y un tercerolo estará en el año 2002.

� Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil� Centro de Tratamiento de Toxicomanías� Servicio de Alcoholismo y Ludopatías, y

� Cinco Estructuras Intermedias: - Servicio de Rehabilitación Comunitaria o Servicio de Día, que da atención a los

pacientes desinstitucionalizados en diferentes modalidades: actividadesresocializadoras, ocupacionales y pisos, pensiones y miniresidencias asistidas.

- Hospital de Día de Alcoholismo, para pacientes alcohólicos en período dedeshabituación.

- Centro de Día de Alcoholismo para la rehabilitación de pacientes alcohólicoscrónicos.

- Hospital de Día de Psiquiatría, para el abordaje precoz de primeros episodiospsicóticos.

- Comunidad Terapéutica de Foronda, ocupada en la deshabituación detoxicómanos.

El máximo responsable de la organización es el Director Gerente, siendo elórgano colegiado de decisión el Equipo Directivo, compuesto por las DireccionesMédica, de Enfermería, de Personal y de Gestión Económica. Existe también unaestructura ejecutiva denominada Consejo de Dirección compuesto por los cincodirectivos y tres personas del Consejo Técnico (órgano consultivo integrado pordistintos profesionales elegidos democráticamente). En la actualidad existen 30mandos intermedios.

Nuestra plantilla total asciende a 361 trabajadores, siendo la media de edadde 44 años. El 63,3% tienen contrato fijo y el 76,73% son mujeres. La relación jurídicade empleo de los trabajadores es en el 57% de los casos de carácter laboral y el 43%restante de carácter estatutario. En la actualidad ambos colectivos están incluidos enel Acuerdo de Regulación de Condiciones de Trabajo.

Por categorías profesionales nuestra plantilla se distribuye en:� Directivos 1,4%� Facultativos (Psiquiatras y Psicólogos) 11,4%� Enfermeras 18,9%� Auxiliares/Monitores 41,7%� Trabajadores Sociales 3,3%� Terapeuta Ocupacional 0,3%� Servicios Generales 17,2%� Administración 5,8%

Nuestro último cierre presupuestario, correspondiente al año 2000 ascendió a2.257.772.000,- ptas., siendo el 87,58% los gastos de personal y el resto el gastocorriente.

Nuestra actividad (datos del año 2000) puede resumirse en:� 200 altas anuales� 80.000 estancias (días de estancia)� 130.000 consultas totales, de las cuales unas 5.000 son primeras consultas.

Nuestro compromiso con la calidad está definido en los apartadoscorrespondientes de esta memoria a la que remitimos al lector, pero es evidente queeste compromiso, reflejo del cual es la elaboración de la memoria por el EquipoDirectivo, no sería posible sin el trabajo de todos los que componemos estaorganización.

CRITERIO 1. LIDERAZGO

Hospital Psiquiátrico y Salud Mental Extrahospitalaria de Álava 17

1a DESARROLLO DE LA MISIÓN, VISIÓN YVALORES POR PARTE DE LOS LÍDERES, QUEACTÚAN COMO MODELO DE REFERENCIADENTRO DE UNA CULTURA DE EXCELENCIA

Un elemento clave para el desarrollo del liderazgoen el sector público radica en el compromiso visible delos directivos y líderes en la definición y apoyo a lasmetas orientadas al cliente y alineadas con losobjetivos generales, en este caso, de la administraciónsanitaria pública vasca. En organizaciones sanitariascomo la nuestra, la Comisión de Dirección entiendeliderazgo como la capacidad y disposición que elequipo directivo y todos los demás líderes, es decir,personas con responsabilidad sobre otras, tienen parainspirar, conducir y hacer ver a los demás que lagestión de la calidad total es la vía para la mejoracontinua en la organización. En la actualidad el númerode personas con características de líder son treinta.

LIDERPersona comprometida con la política y los objetivos de laorganización, facilitadora de recursos y de la informaciónpara alcanzarlos, promotora de la evaluación yproveedora de formación, que delega y aportareconocimiento y sirve como modelo para las personas alas que dirige.

Nuestro centro sanitario ha dado y está dando lospasos necesarios para adaptarse al cambio quesupone pasar de una cultura fundamentalmenteadministrativa basada en las relaciones jerarquizadas,a otra basada en la planificación y el establecimiento deestrategias a largo, medio y corto plazo, en el trabajoen equipo y en la satisfacción de clientes externos einternos, grupos de interés y colaboradores. Estaevolución puede verse en la figura 1a1.

El Plan de Reforma de la Sanidad Vasca (OsasunaZainduz) tiene como objetivos estratégicos principalesla Gestión de la Calidad Total, la separación de lafinanciación (responsabilidad del Departamento deSanidad y Direcciones Territoriales de Sanidad) de laprovisión de servicios (correspondiente a lasorganizaciones de servicios), la instauración delContrato-Programa como herramienta de regulación, yel acercamiento de las culturas clínica y de gestión. LaLey de Ordenación Sanitaria de Euskadi (LOSE)configura a Osakidetza como Ente Público de derechoprivado y otorga a los centros sanitarios una mayorautonomía de gestión.

Tanto el plan Osasuna Zainduz como la LOSE,además de otras disposiciones vigentes (Ley Generalde Sanidad, Ley de Contratos de la AdministraciónPública, etc.) configuran nuestro marco de actuación ydejan explícitas, sobre todo las directrices de ámbitoautonómico, las líneas y objetivos estratégicos de loscentros sanitarios. Aún contando con este marconormativo, la necesidad de avanzar más rápidamenteen el camino de la gestión de la calidad total (figura1a1) es la razón principal por la que el equipo directivode nuestra organización elaboró en 1997 el PLANESTRATÉGICO del Hospital Psiquiátrico y de la Redde Salud Mental Extrahospitalaria de Álava, encoherencia con los objetivos estratégicos de OsasunaZainduz, y en el que se definen Misión (figura 1a2),Valores (figura 1a3), y Visión o Líneas Estratégicas(figura 1a4).

Hechos relevantes en la Gestión de la Calidad Total1992 � Plan Integral de Calidad de Osakidetza

1993

� Plan Integral de Calidad del HospitalPsiquiátrico y Red de Salud MentalExtrahospitalaria de Álava

� Osasuna Zainduz (Plan de Reforma de laSanidad Vasca)

1994 � Manual para la elaboración de Planes deEmpresa

1995 � Creación de la Comisión de Calidad

1997� Ley de Ordenación Sanitaria de Euskadi� Elaboración del Plan Estratégico de nuestra

organización� Contrato – Programa (“sombra” o prueba)

1998

� Conversión de Osakidetza a Ente Público deDerecho Privado

� Primer Contrato–Programa� Primera Autoevaluación EFQM� Elaboración del Primer Plan de Gestión Anual� Encuesta de Accesibilidad Telefónica de

Centros Extrahospitalarios

1999� Segundo Contrato – Programa� Encuesta de Accesibilidad Telefónica Hospital � Segundo Plan de Gestión (bienal)

2000

� Tercer Contrato–Programa� Segunda Autoevaluación EFQM� Encuesta de Expectativas� Encuesta de Clima Laboral� Elaboración del Mapa de Procesos� Tercer Plan de Gestión (bienal)� Planificación estratégica de varias Unidades

2001

� Cuarto Contrato – Programa� Proyectos de Gestión Clínica� Encuestas de Satisfacción de Pacientes y

Familias� Elaboración de la Memoria EFQM

Figura 1a1

DEFINICION DE LA MISIONEl Hospital Psiquiátrico y la Red de Salud MentalExtrahospitalaria de Alava es una organización sanitariapública, y nuestra principal razón de ser es una atenciónintegral en Salud Mental, que proporcione a nuestrosclientes la restitución a la normalidad, o cuando menos,las capacidades psíquicas suficientes para conseguir lamejor adaptación personal, familiar, social y laboral encada momento de la evolución de su proceso.Para la consecución de este objetivo nuestra actividad secentra en el logro de la máxima satisfacción de nuestrosclientes y sus familiares, mediante un cuidadoso tratohumano, basado primordialmente en una atencióncercana y personalizada, siempre en consonancia con losobjetivos terapéuticos individualizados.La continuidad de cuidados de nuestros pacientes segarantiza al establecer líneas de coordinación y pautasde actuación comunes entre nuestros propiosDispositivos de Salud Mental y otros como AtenciónPrimaria de Salud y Dispositivos Sociales y Socio-Sanitarios.Nuestra Red de Salud Mental está comprometida con lagestión eficiente de los recursos. El principal factor deéxito de nuestra empresa es la responsabilidad y elcompromiso de cada uno de los trabajadores con lacalidad y la eficiencia. Este éxito se apoya en unadinámica organizativa basada en la consecución de lasatisfacción de nuestros trabajadores mediante lamotivación personal y profesional y el establecimiento demedios, recursos y canales de participación, formación einformación.

Figura 1a2



Nuestros valores están incluidos en la Misión y sedefinen en la figura 1a3.

VALORES� Orientación al cliente� Compromiso de todos con la mejora continua� Eficiencia� Motivación personal y profesional a través de la

facilitación de medios, recursos y canales departicipación, formación e información

Figura 1a3

Nuestras líneas estratégicas, guía para nuestrosprocesos clave (subcriterio 2c), las identificamos con lavisión de futuro que como organización públicapodemos, debemos y queremos tener siemprepresentes. (Figura 1a4).

LINEAS ESTRATÉGICAS

I. Procurar la satisfacción del cliente/pacienteII. Procurar la satisfacción del cliente interno/ trabajadorIII. Gestionar eficientemente los recursos

Figura 1a4

Esta “nueva” cultura de la organización, basada enla planificación a largo plazo, en principios éticos, envalores centrados en clientes externos e internos y enel compromiso con una eficiente gestión de losrecursos inició su desarrollo con la presentación por elDirector Gerente y el Equipo Directivo del PlanEstratégico y del Contrato-Programa al resto de loslíderes y a las personas de nuestra organización(subcriterio 2e).

Una vez explicado e implantado el Contrato-Programa los directivos “negocian” con las unidades yservicios los objetivos de “producción” y calidadanualmente, colaborando así a difundir este procesoestratégico (subcriterio 5a) como parte de la nuevacultura de la organización.

De la misma forma, los directivos y los demáslíderes actúan como modelo de referencia en eldesarrollo de la Misión, Visión y Valores cuando liderangrupos de trabajo sistematizados o ad hoc para:� Establecer criterios de funcionamiento, normativas,

objetivos y memorias anuales de las ComisionesClínicas (figuras 3c2 y 5b3).

� Crear equipos y grupos de trabajo orientados a laresolución de problemas relacionados con ladescoordinación interna y externa y con accionesdirectamente relacionadas con los pacientes(criterios 3 y 5).

� Promover la protocolización de procesosasistenciales basados en el consenso de criteriosde diagnóstico, tratamiento, continuidad decuidados, estandarización de cuidados,consentimientos informados de los pacientes, etc.(subcriterios 5c y 5d).

� Impulsar la planificación de cuidadosindividualizados: planes de atención de enfermería,escalas de valoración del grado de dependenciafísica y psíquica de pacientes, hojas de continuidadde cuidados, etc. (subcriterios 4d y 5c).

� Consensuar procesos de promoción interna ymovilidad del personal fomentando el desarrolloprofesional en la organización (subcriterio 3b).

� Apoyar la formación continuada y la docencia detodos los colectivos con la planificación anual decursos para todas las personas y facilitando laasistencia a los mismos (subcriterio 3b).

� Reforzar acciones de información y comunicación,sesiones clínicas, medios escritos, reunionesperiódicas, etc. (subcriterio 3d).

Los directivos participan activamente: dirigiendoreuniones, redactando las actas y poniendo ohaciendo poner en marcha los acuerdos que se tomanen los grupos de trabajo. La mayoría de grupos detrabajo, comisiones y sesiones tienen asignado un díaal mes, con la periodicidad apropiada, para lasreuniones, que se realizan previa convocatoria escrita yde las que se levanta acta (figuras 1b1 y 5b3).

Además de esta implicación, los líderes actúancomo facilitadores de los medios necesarios parapromocionar la gestión de la calidad total: cursos sobregestión clínica, equipos eficientes, planificaciónestratégica, formación sobre el modelo EFQM, etc.(subcriterios 3b y 4e).

Los directivos impulsan activamente la asunción deresponsabilidades y la participación de los empleadosen las decisiones que contribuyen a cambiar laestructura organizativa:� Creando o impulsando nuevos foros de

participación como la Comisión de Calidad en1995, el Consejo de Dirección y el ConsejoTécnico en 1998 (subcriterio 3c), el Comité deÉtica Asistencial, creado en 1998 y la Comisión deHistorias Clínicas en 1999.

� Delegando responsabilidades de formasupervisada (subcriterio 3c) en varias áreas de laorganización:� Contratación de sustituciones a mandos

intermedios: supervisoras, jefes de servicio nosanitarios.

� Elaboración del Mapa de Riesgos por losmiembros del Comité de Seguridad (propiopersonal del centro) (subcriterio 4c).

� Puesta en marcha de Unidades de GestiónClínica (cogestión de clínicos y gestores)(subcriterio 3c).

� Aportando fondos para financiar la formación detodas las personas (subcriterio 3b).

� Seleccionando personas para puestos de liderazgoo responsabilidad con perfiles y compromisosligados a la Gestión y a la Calidad (GestiónClínica).

Como consecuencia de las actividades deaprendizaje se anima y apoya a otros líderes ypersonas de la organización a emprender accionescomo:� La puesta en marcha de nuevas modalidades

terapéuticas y servicios como:� La atención a las Ludopatías.� Unidad de Psicosis Refractaria.� Estancias cortas para pacientes con demencia

descompensada.� Programa intensivo de anorexia y bulimia.

� La planificación a largo plazo de unidades oproyectos como:� Proyecto de Gestión Clínica y Plan Estratégico

de la Unidad de Psicosis Refractaria.� Plan Estratégico del CSM Aranbizkarra.



� Proyecto para el estudio y evaluación de lasatisfacción de pacientes del Centro deToxicomanías.

� Proyecto y Plan Estratégico de la Unidad deGestión Clínica de Larga Estancia y TerapiaOcupacional.

� Proyecto de coordinación con Educación parala estructuración de la atención del niño-adolescente con problemas de salud mental.

� Plan Estratégico de Asistencia Social.� Proyecto y Plan Estratégico del Servicio de

Rehabilitación Comunitaria.� El rediseño y la adaptación de programas o

procedimientos:� Actualización de protocolos.� Adaptación del programa Zaineri a Salud

Mental.� Elaboración de normativa de funcionamiento

de unidades.� Estudios clínicos y publicaciones científicas.� Integración en Aldabide, Gizabide y Osabide.

Los directivos y líderes han seleccionado, comométodo para establecer prioridades de gestión, laautoevaluación según el modelo EFQM. Tras la primeraautoevaluación en 1998 se elaboró el primer plan anualde gestión, incluyendo en él las áreas priorizadas. Lasegunda autoevaluación realizada en noviembre de2000 también dio origen a un plan de gestión (bienal eneste caso) y se incluyeron también las áreas de mejora.Éstas, priorizadas por el Consejo de Dirección puedenverse en la figura 1a5.

Noviembre 1998 Noviembre 2000� Coordinación con Atención

Primaria y Servicios Sociales� Formación en Gestión de

Calidad Total� Presentación del Plan

Estratégico� Definir el funcionamiento de

Unidades� Formación en gestión por

procesos

� Motivación y reconocimiento� Gestión de procesos� Normativas de funcionamiento� Incorporación de necesidades

de los clientes a las alianzasexternas

� Elaboración del Mapa deProcesos

� Encuestas de satisfacción� Incorporación de sugerencias de

trabajadores a planes degestión

� Opinión de los representantesde la sociedad

� Revisión, por unidades, deingresos y gastos

Figura 1a5

Los grupos de trabajo, comisiones clínicas y noclínicas también establecen sus objetivos teniendocomo prioridad los procesos asistenciales o losadministrativos imprescindibles para una buenagestión asistencial y/o administrativa. Por ejemplo:� Unificación de la Historia Clínica en un modelo

común para todas las unidades intra oextrahospitalarias.

� Definición de menús por la Comisión deAlimentación y Cocina.

� Consentimiento informado para tratamientosfarmacológicos con efectos potencialmenteadversos, etc., etc. (subcriterio 5d).

La colaboración dentro de nuestra organización seestimula y fomenta mediante la creación y elmantenimiento de grupos de trabajo interdisciplinarescomo las Comisiones Clínicas y no clínicas y grupos detrabajo ad hoc (Figuras 1b1 y 3c2).

Con el fin de revisar la efectividad del propioliderazgo, nuestra organización cuenta con lasautoevaluaciones EFQM.

Otro método de medir la efectividad del liderazgo esla encuesta de satisfacción a los empleados, realizadaen el año 2000; en ella se recogen varias cuestionesreferentes a los líderes sobre la accesibilidad, al trabajoen equipo y la satisfacción de los empleados con estosítems y muchos otros (subcriterio 7a).

También los resultados clave (subcriterios 9a y 9b)de nuestra gestión nos proporcionan datos de laefectividad de nuestro liderazgo, y también lo hacenotros datos como los indicadores indirectos de climalaboral (subcriterio 7b).

1b IMPLICACIÓN PERSONAL DE LOSLÍDERES PARA GARANTIZAR ELDESARROLLO, IMPLANTACIÓN Y MEJORACONTINUA DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LAORGANIZACIÓN

En la Misión y en las Líneas Estratégicas(subcriterio 1a), se establecen los principios en los quese basa nuestro sistema de gestión y el compromiso denuestra organización con la calidad total puesto queorientan al centro hacia los clientes y hacia losresultados.

En apoyo de nuestra política y estrategia, losdirectivos y líderes de nuestra organización realizanesfuerzos de adecuación de la estructura organizativa yfísica para adaptar y preparar la organización para darrespuesta a las necesidades de nuestros clientes,como por ejemplo:a) Los directivos elaboraron en 1997 el Plan

Estratégico de nuestra organización que ha servidocomo elemento tractor para que otros líderes de laorganización realicen una planificación a largoplazo de sus unidades y servicios. Para influiractivamente en este proceso el equipo directivo harealizado la selección de responsables vinculandoésta a la presentación de memorias y proyectos degestión a largo plazo, o apoyando a los líderes yresponsables actuales para emprender accionesdirectamente relacionadas con la planificación ysatisfacción de las necesidades de nuestrosclientes (subcriterios 1a y 5c).

b) Otra forma de apoyar nuestra política y estrategiaes la implantación de la negociación anual deobjetivos de funcionamiento, de actividad, decalidad técnica y costes con todas las unidades yservicios asistenciales, y de normativas y objetivosde funcionamiento para las comisiones clínicas yno clínicas y grupos de trabajo. Los objetivos deactividad, de calidad técnica y costes pactados conlas unidades están basados en la aplicación a lasunidades del Contrato Programa anual firmado connuestro financiador (Dirección Territorial deSanidad), y en el establecimiento de Planes deGestión anuales o bienales para facilitar el sistemade pacto de objetivos. En estos planes de gestiónse incluyen las áreas de mejora priorizadas de lasdos autoevaluaciones realizadas según el modeloEFQM en 1998 y 2000 (subcriterio 1a).



c) Otras acciones emprendidas por el equipo directivopara incrementar la implicación personal de loslíderes es la creación y/o renovación yactualización de funciones de comisiones departicipación (figuras 1b1 y 3c2):– Consejo de Dirección: está formado por los 5directivos y los 3 miembros electos del ConsejoTécnico, que se van renovando periódicamente.Tiene carácter ejecutivo y desarrolla un papelfundamental en el control de gestión cuatrimestral,y en la toma de decisiones acerca delfuncionamiento de nuestra organización. – Consejo Técnico: es un equipomultiprofesional cuyos miembros son elegidosdemocráticamente y se renuevan en parte cada 2años. Tiene como función principal asesorar yelaborar propuestas para la mejora de la gestiónasistencial. Está compuesto por 14 miembros, devariada procedencia profesional, y entre elloseligen tres personas para formar parte del Consejode Dirección. Funciona desde el año 1998.� Comisión de Coordinación de Área: estácompuesta por los 19 Jefes y Responsables deUnidades y Servicios Asistenciales (Facultativos)de nuestra organización y otros externos; tienecarácter asesor y consultivo e interviene, sobretodo, en la mejora de la coordinación asistencial yde gestión de pacientes entre nuestros propioscentros y también con los hospitales SantiagoApóstol y Txagorritxu (Hospitales Generales). � Comisiones Clínicas y no Clínicas: sonórganos asesores compuestos por personasvoluntarias de la organización para la realizaciónde estudios y propuestas para la mejora de áreasespecíficas. Tienen su propia normativa defuncionamiento, objetivos y redactan una memoriaanual.� Grupos de trabajo o de mejora: compuestospor personal voluntario, habitualmenteprotagonistas o implicados en los problemasdetectados, y se constituyen con carácter temporalo indefinido para la mejora o el seguimiento dedisfunciones en o entre las distintas unidades(figura 3c3).

La implicación y participación de los líderes se haceevidente por su pertenencia a los diferentes grupos detrabajo y por la dedicación de gran parte de su tiempode gestión (estimado en un 25% en el caso de losdirectivos), a conducir y liderar estos grupos departicipación (figura 3c2), en los que su acción directainfluye decisivamente en la consecución de losobjetivos y en la buena evolución de los resultados deltrabajo de los grupos multidisciplinares, como puedeverse también en las figuras 1b1 y 5b3.

Además de esta adecuación organizativa yplanificadora los líderes se implican personalmente enel desarrollo, implantación y mejora continua delsistema de gestión, orientándolo de forma clara yperceptible hacia el cliente. En este sentido, podemosseñalar la adecuación y actualización de sistemas,procedimientos y protocolos, como puede verse en lossubcriterios 5b y 5d, algunos de los cuales se citan acontinuación:� Guías de práctica clínica.� Protocolos de manejo de fármacos.� Protocolos de derivación de pacientes interniveles.� Consentimientos informados.� Guías informativas para pacientes y trabajadores.

� Sistemas de información asistencial, económico–financiera y de gestión de personal (subcriterio 4d).

� Estandarización de procesos de enfermería(subcriterio 4d).

� Planes anuales de formación, de inversiones y deobras.

� Realización del Mapa de Riesgos (subcriterio 4c).� Etc.

Comisión/Grupo deTrabajo

Reunionesanuales

Compo-nentes Directivos Otros

líderesConsejo deDirección 10 8 5 --

Consejo Técnico 10 14 2 3

Parti

cipa

ción

en la

Ges

tión

Coordinación deArea 10 19 2 13

Documentacióne HistoriasClínicas

10 6 1 --

Calidad 10 11 2 2Etica Asistencial 10 12 -- 4Farmacia 4 7 1 1

Com

isio

nes

Clín

icas

Docencia yFormaciónContinuada

10 9 2 1

De ropa 6 7 1 4De taquillas 6 5 1 2Cafetería/ClubSocial 4 7 2 2

Gru

pos

dem

ejor

aInformática 6 5 -- 1Seguridad ySalud 4 6 -- 3

Alimentación yCocina 6 11 2 5

MesaContratación 6 4 2 --

Com

isio

nes

noC

línic

as

ComisionesParitarias 5-10 6 3 --

Figura 1b1

Para reforzar el sistema de gestión de procesos, envía continua de actualización y mejora, el equipodirectivo, tras la autoevaluación realizada en noviembrede 2000, ha definido su esquema de procesos(subcriterio 5a) clasificándolos en: estratégicos,operativos y de apoyo, y les ha asignando propietarios,entre los que hay directivos, pero también otros lídereso equipos de trabajo, delegando responsabilidades yautonomía. Estos “macroprocesos” están desarrolladosmediante la definición de los correspondientessubprocesos. Para todos ellos se ha diseñado y seutiliza un soporte documental para facilitar su gestión.

De los procesos estratégicos, operativos y deapoyo, destacan los 10 procesos clave que son los queproducen un alto impacto en los resultados clave y queson coherentes con nuestras líneas estratégicas:satisfacción de clientes y personas y gestión eficiente(figura 5a5).

Para asegurar el desarrollo, despliegue yactualización de la política y estrategia el EquipoDirectivo, el Consejo de Dirección y los líderes deequipos y comisiones coparticipan en la elaboración delos Planes de Gestión anual o bienales. La elaboraciónde estos planes de gestión se completa con laincorporación de las áreas de mejora de lasautoevaluaciones realizadas en 1998 y 2000, (figura1a5), y con las acciones o planes de mejora extraídosde las encuestas de satisfacción de clientes y personas(criterios 6 y 7).

Los planes de gestión son aprobados por elConsejo de Dirección, y presentados a los diferentesórganos de participación: Consejo Técnico, Comisiónde Coordinación de Área y otros grupos de trabajo,



que aportan sugerencias y modificaciones. Estosplanes de gestión contienen, además de las áreas demejora mencionadas procedentes de las encuestas ylas autoevaluaciones, los objetivos de rendimientoasistencial, de calidad técnica y de costes, y de todoslos indicadores claves de rendimiento (criterio 9). Todosestos indicadores de resultados afectan a todas lasáreas de la organización, tanto asistenciales como noasistenciales.

Para medir, revisar y mejorar los resultados clave,los líderes de la organización, según su nivel deresponsabilidad, disponen de varios mecanismos alrespecto:� El equipo directivo evalúa mensualmente los

resultados asistenciales, económicos y de calidadtécnica.

� El equipo directivo revisa la evolución del Contrato-Programa con la Dirección Territorial de Sanidad,nuestro financiador, de forma semestral,renegociando y plasmando mediante addendum oaddenda las desviaciones de actividad oeconómicas para cumplimentar los objetivos deproducción y calidad con déficit cero.

� El equipo directivo evalúa de forma cuatrimestral,conjuntamente con la Dirección General deOsakidetza, los objetivos de rendimientoasistencial y de calidad técnica y económico-financieros. El equipo directivo ha definido estesubproceso como clave y lo considera de especialimportancia en la evolución de la gestión. Por estarazón se realiza cuatrimestralmente unaevaluación minuciosa de los resultados clave(control de gestión cuatrimestral), y se edita undocumento para facilitar a nuestros interlocutores ya nosotros mismos la evaluación de todos losindicadores y resultados. Este documento tambiéncontiene los avances en la gestión de la calidad enel período de que se trate.

� El Consejo de Dirección (equipo directivo y los tresmiembros electos del consejo técnico) evalúatambién los resultados e indicadores contenidos enel control de gestión de forma cuatrimestral.

� El Consejo Técnico y la Comisión de Coordinaciónevalúan mensualmente los resultados clave.

De forma anual se elabora la memoria del centroque contiene todos los datos acerca de los resultadosclave y de los indicadores de funcionamientoasistenciales y económico-financieros.

Para permitir el estímulo, la identificación, laplanificación y la implantación de mejoras mediante lacreatividad, la innovación y las actividades deaprendizaje, nuestra organización ha implantado ydesarrollado varios sistemas:� La creación, renovación y actualización de equipos

multidisciplinares de trabajo y mejora (subcriterio3c).

� La implantación por la Dirección de Personal de uncircuito de quejas y reclamaciones para laspersonas de la organización en 2001 (subcriterio3d).

� El resideño por parte de la Dirección Médica, de laComisión de Calidad y de un grupo de trabajoespecífico, del circuito de reclamaciones,solicitudes de cambio de médico y de segundaopinión para los pacientes (subcriterio 5e).

� El apoyo a la cultura de protocolización de nuestraorganización: protocolos o guías clínicas, dederivación de pacientes, de coordinacióninterinstitucional e interniveles, etc. (subcriterio 5c).

� La iniciación de actividades de observación y visitade las mejores prácticas a otras organizaciones:hospitales con unidades especiales de psicóticos,dispensación automática de metadona, etc.(subcriterios 5d y 4e).

� La formación en gestión clínica de otros líderes yresponsables de unidades, que posteriormente hanelaborado sus proyectos de planificaciónestratégica y/o de evaluación y coordinación entreservicios e instituciones (subcriterio 1a).

� La sistemática empleada para dar y recibirinformación periódica (mensual generalmente) aequipos de trabajo y comisiones (subcriterios 3d y4e).

� La incorporación de los resultados de lasautoevaluaciones realizadas a los planes degestión.

� La obtención del Diploma de Compromiso con laCalidad Total concedido por Euskalit en junio de2001, con fecha límite de realización de laMemoria para evaluación externa el 31 dediciembre de 2001. La propia realización de estamemoria nos ha aportado información valiosa paranuestra mejora continua.

Como mecanismos complementarios deidentificación de mejoras contamos con el trabajo delos equipos multidisciplinares, quejas y sugerencias depacientes, familiares y personas, la opinión de losgrupos de interés e indicadores relevantes propios yajenos (figuras 5b1 y 5b4). Otros sistemas paraidentificar oportunidades de mejora y orientar nuestrosservicios y procesos a los clientes externos e internosson las encuestas de opinión (subcriterio 5e y criterios6 y 7) realizadas a pacientes y familiares y a personasde la organización (subprocesos voz del cliente y vozdel trabajador).

1c IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES CONCLIENTES, ALIADOS Y REPRESENTANTESDE LA SOCIEDAD

Los líderes de nuestra organización utilizandiversas fuentes de información para comprender lasnecesidades de los clientes, aliados y representantesde la sociedad. Estas fuentes de información estáncontenidas en los diferentes planes estratégicos denuestra organización, tanto en el del centro en suconjunto como los de las distintas unidades que lo hanelaborado (subcriterio 1a). Estas fuentes deinformación se refieren al conjunto de la poblaciónatendida por nuestra organización, a distintos gruposespecíficos de pacientes y a aliados y representantesde la sociedad. Esta información es relevante y tienecarácter objetivo y científico. Las fuentes deinformación referidas son: estadísticassociodemográficas y del Eustat, Plan de Salud de laCAPV, Informe del Defensor del Pueblo Vasco respectoa la atención extrahospitalaria (1999) y los indicadoresy resultados anuales de rendimiento de nuestraorganización y los de las unidades que la componen yde otras organizaciones (subcriterio 2a).



Además de estas fuentes de información nuestroslíderes utilizan las provenientes de lasautoevaluaciones realizadas en 1998 y 2000 y losresultados de las distintas encuestas de opinión aclientes/pacientes y clientes/trabajadores.

Según el tipo de cliente o aliado o representante dela sociedad, identificados claramente por los líderes denuestra organización (subcriterio 2a), se utilizandiversos sistemas para comprender sus necesidades yexpectativas y poder así satisfacer y dar respuesta alas mismas (criterio 5). Estos sistemas son:1) Clientes/Pacientes. Los líderes y directivos utilizan

la percepción directa mediante el contacto regular(trimestral) y programado con las asociaciones defamiliares de enfermos (subcriterios 4a y 5c), y lasencuestas de opinión del Ararteko y propias delcentro (subcriterios 5e y 6a).

2) Clientes/Trabajadores. Para comprender lasnecesidades de las personas de la organizaciónlos líderes y directivos utilizan la percepción directade los representantes de los trabajadores(subcriterio 3a) y la encuesta de clima laboralrealizada en abril de 2000 (subcriterio 7a).

3) Proveedores y aliados. Los líderes y directivosutilizan la percepción directa, a través de reunionesperiódicas, para tratar los temas de interéscompartido (figuras 2a1 y 4a1). Son ejemplos lanegociación de la financiación con la DirecciónTerritorial de Sanidad, la elaboración de Protocolosy Guías Clínicas con Atención Primaria de Salud,los acuerdos de colaboración con Bienestar Social,los protocolos de derivación de pacientes connuestros propios centros y otras organizaciones deSalud Mental, los acuerdos de colaboración conentidades dedicadas a la formación, y losconvenios para el suministro de lavandería y dietasy menús con otras instituciones y hospitales.

Esta relación con aliados y colaboradores esextensa y se refiere a multitud de temas, por lo que sehan establecido alianzas y actividades para una mejoratención a los pacientes y hacer cada vez más eficientela gestión. Tal y como se describe en el subcriterio 4a,hemos clasificado nuestras actividades con aliados ycolaboradores en cuatro grupos:� Asistencial o sociosanitaria ( figura 4a1).� De proveedores de servicios externos (figura 4a2).� De formación y docencia ( figura 4a3).� Otros proveedores fundamentales (subcriterio 4a),

como son la Dirección Territorial de Sanidad(Contrato-Programa) y la Dirección General deOsakidetza/SVS (Controles de Gestión).

En el caso de organizaciones públicas sanitariascomo la nuestra, cuyo “mercado” o población diana estoda la población del territorio, los clientes externos soncomunes con nuestros colaboradores. Consideramosque el reconocimiento a la contribución de losresultados viene dado por la colaboración en igualdadpara la consecución de los fines propuestos por ambaspartes. Otro tipo de reconocimiento a entidadescolaboradoras y proveedores es la renovación de losacuerdos en base a la satisfacción de nuestraorganización con estos servicios externos. La mayoríade los acuerdos se renuevan anualmente. Comoorganización sanitaria de carácter público estamosobligados por las restrictivas normativas vigentesrespecto a la contratación de servicios externos, por lo

que los reconocimientos a proveedores ycolaboradores son muy limitados (subcriterio 4a).

Los líderes de nuestra organización participan endiversas asociaciones profesionales como puede verseen la figura 1c1.Asociación Vasca deDrogodependencias

Responsable del Centro deToxicomanías, Médicos, Directora deEnfermería y personal del Centro

Sociedad Vasco Navarra dePsiquiatría

Jefe de Servicio, Jefes de Sección yPsiquiatras

Asociación de Psicólogos PsicólogosAcademia de CienciasMédicas Directora Médica y Psiquiatras

Colegio de Enfermería Directora de Enfermería, Supervisorasy Enfermeras

Colegio de MédicosDirector Gerente, Directora Médica,Jefes de Servicio y Sección yPsiquiatras.

SepypnaResponsable de la Unidad dePsiquiatría Infantil y Psiquiatras de laUnidad

Fundación Lur-Gizen(fomento de la asistencia einvestigación en psiquiatría)

Jefe de Servicio, Jefes de Sección yPsiquiatras

Sespas Directora MédicaHipatia Directora MédicaClub de evaluadores deEuskalit

Director Gerente, Directora Médica yDirectora de Personal

Figura 1c1

La participación de los líderes y profesionales enconferencias y seminarios en relación con la calidad ennuestro ámbito de la salud mental puede resumirse enla figura 1c2.� Comunicaciones y póster en el Congreso de la Sociedad

Española de Calidad Asistencial en 1999 (Jefe Sección).� Conferencia sobre Calidad Total en Osakidetza celebrada

en 1999 (Directivos).� Curso de Calidad de la Fundación Avedis Donabedian en

el que participaron 14 personas (1999).� Curso de calidad para administrativos impartido por

Servicios Centrales con la participación de 7 personas(2000).

� Comunicación sobre la planificación estratégica de laUnidad de Psicosis Refractarias en el VIII Curso Anual dePsiquiatría del año 2000, de carácter internacional (Jefe deSección).

� Formación para la autoevaluación mediante el modelo deExcelencia 2000 de la EFQM en 2000 (Directivos).

� Seminario sobre la elaboración y análisis de encuestasOsakidetza en 2000 (Directora Médica).

� Jornada 5º Aniversario de la Comisión de Calidad denuestra organización celebrada en 2000 (Director Gerente,Presidenta de la Comisión de Calidad, Subdirectora deCalidad de Osakidetza).

� Organización de Jornadas de Calidad en Psiquiatría (Jefesde Servicio y Directivos) cada tres años.

� Organización de Jornadas sobre Drogodependencias,(Responsable del CTT y Directivos) cada tres años.

� Pósters y comunicaciones, varios de ellos premiados, en elCongreso Nacional de Enfermería en Salud Mental(Gerona 2001).

� Incorporación de tres directivos de nuestra organización alClub de Evaluadores de Euskalit (Director Gerente,Director Médica y Directora de Personal) en 2001.

� Presentación de la Memoria según el modelo deexcelencia a evaluación externa por Euskalit antes del 31de diciembre de 2001.

� Curso para alcanzar objetivos por medio de equiposeficientes y satisfechos impartido por una consultoraexterna, al que asistieron 12 personas (2001).

� Curso de iniciación al modelo EFQM impartido porServicios Centrales (Subdirección de Calidad) al queasistieron 6 personas (3 miembros electos del Consejo deDirección, 2 Jefes de Sección y 1 Supervisora).

Figura 1c2



Nuestra organización, por la propia naturaleza desus actividades, apenas produce impacto nocivo parael medio ambiente, por lo que nuestra contribución a lamejora de éste, cuenta con el ahorro energético quenos es posible, la escasa contaminación, el pequeñovolumen de residuos biológicos y de basura urbana, yel reciclado de papel y otros materiales, como puedeverse en el criterio 8. Únicamente habría que comentarextensamente el impacto más importante que tiene laopinión pública sobre nuestra actividad. Tal y como sedescribe en los subcriterios 2b y 5c, la evolución de laReforma Psiquiátrica (Desinstitucionalización depacientes y Psiquiatría Comunitaria) ha contribuido aque la opinión de la sociedad respecto a la atenciónpsiquiátrica sea positiva, al pasar del conceptorepresivo y asilar de la antigua psiquiatría a la filosofíarehabilitadora e integradora en el medio sociofamiliar ylaboral de los pacientes con enfermedadespsiquiátricas crónicas. Este impacto en la sociedad,positivo y favorable para nuestra organización (igual omayor que el resto de las especialidades médicas), sepuede observar en el informe-encuesta que harealizado la Institución del Ararteko (Defensor delPueblo en la Comunidad Autónoma del País Vasco)con el que colaboramos activamente para surealización. La satisfacción de los ciudadanos con eltrato, horarios, recursos, consultas, etc., es alto(subcriterio 6a). Este informe fue elaborado en 1999.

La implicación de los líderes con los clientes,aliados y sociedad se percibe por medio de loscontactos periódicos directos que se materializan enreuniones de trabajo con nuestros clientes,colaboradores y aliados (subcriterio 4a). Mediante losresultados de las encuestas de opinión a nuestrosclientes externos e internos medimos la implicación delos líderes con clientes, aliados y sociedad. Losresultados de estas encuestas pueden verse en loscriterios 6 y 7.

1d MOTIVACIÓN, APOYO YRECONOCIMIENTO DE LAS PERSONAS DELA ORGANIZACIÓN POR PARTE DE LOSLÍDERES

En nuestra organización, tal y como se describe enla Misión, entendemos que una buena forma de motivara las personas para producir sinergias en laconsecución de los objetivos es una dinámicaorganizativa basada en la información, participación yformación. La integración progresiva en la toma dedecisiones a través de la delegación deresponsabilidades y la autonomía, son otras de lasformas de conseguir su motivación.

Por estas razones el Director Gerente y el EquipoDirectivo comunicaron personalmente, tal y como serefleja en el subcriterio 2e, el Plan Estratégico, laMisión y las Líneas Estratégicas a gran parte de laorganización incluyendo otros líderes y personas.� El Plan Estratégico fue elaborado en 1997 por el

Equipo Directivo y presentado al Consejo deDirección, Consejo Técnico, Comisión deCoordinación (compuesta por responsables detodas las unidades) y colectivos de trabajadores(auxiliares, trabajadores sociales, etc.). Estapresentación fue realizada de forma programada ya ella acudieron el 100% de los líderes de nuestra

organización y representantes de todos loscolectivos de trabajadores.

� El documento del Plan Estratégico fue entregado atodos los líderes de la organización y arepresentantes de los grupos de interés:Asociaciones de Familiares de Enfermos, Comitéde Empresa, Dirección General de Osakidetza,Dirección Territorial de Sanidad, etc. y otroscentros sanitarios (colaboradores y nocolaboradores de nuestra organización), invitandoa todos ellos a aportar críticas, ideas ysugerencias.

� En 1998, coincidiendo con la firma de nuestroprimer Contrato-Programa con la DirecciónTerritorial de Sanidad, el Director Gerente y elresto del Equipo Directivo explicaron su significadoy contenido (separación de financiación, provisiónde servicios y pacto actividad-financiación) a todaslas unidades con asistencia de todos losresponsables, y personas de sus equipos.

� La Misión, las Líneas Estratégicas y el ContratoPrograma fueron objeto de artículos en nuestrarevista mensual durante 1998, siendo éstadistribuida a todas las personas de la organizaciónacompañando al justificante de nómina.

� Desde 1998 los directivos pactan con losresponsables de todas las unidades y con laspersonas de sus equipos, de forma anual, losobjetivos del Contrato-Programa y se emprendenplanes y acciones contenidas en los planes degestión y en las áreas de mejora de lasautoevaluaciones realizadas.

� Los líderes fomentan, apoyan y se involucranpersonalmente en conseguir el incremento de laparticipación de las personas mediante la creacióno renovación de foros de participación (figuras 1b1y 3c2).

� De forma anual, los resultados y planes de gestiónson objeto de análisis y propuestas para elsiguiente ejercicio en diversos foros: ConsejoTécnico, Comisión de Coordinación, etc.,incluyendo éstas en los sucesivos planes degestión, así como las provenientes de otros gruposde participación, aliados y colaboradores (figuras5b1 y 5b4).

� Desde 1998 se hace entrega a los nuevostrabajadores, el día de su incorporación al centro,de la Guía Informativa o de Acogida al Hospital(fundamentalmente personal de enfermería, 60%de la plantilla).

Los directivos mantienen un estilo de direcciónabierto, cercano y de escucha activa. Nuestrosdespachos están abiertos a todos, y a todos se recibede forma inmediata, siendo esto reconocido incluso porlos representantes sociales. Los directivos paseanregularmente por las unidades para mantenerreuniones informales, o para ver como están lasinstalaciones. Los directivos tratamos a todos conrespeto y en igualdad; el trato personal se facilita porla cercanía física y el contacto diario.

Por otra parte, existe una estructura compleja dereuniones y grupos de trabajo que garantiza que todaslas personas tengan oportunidad de participar en lacadena de información y en la aportación de ideas omejoras para contribuir a la toma de decisiones. Lacomunicación (formal e informal) en sus distintasdirecciones: descendente, ascendente, horizontal y



bidireccional es amplia, como puede verse en la figura3d1.

Los líderes animan y propician la participación delas personas en la consecución de los objetivos de losequipos implicándose personalmente y presidiendomuchos de los grupos de participación: ComisionesClínicas y no Clínicas, Grupos de Trabajo o Mejora ylas propias Comisiones de Participación en la gestión.En todas estas comisiones o grupos de trabajoparticipan las personas de la organización de formavoluntaria. Comunican sus acuerdos, propuestas ysugerencias al Equipo Directivo o al Consejo deDirección, siendo éstos de cualquier área de gestión:desde la reorganización asistencial hasta propuestasde modificación de acuerdos de movilidad y promocióninterna o estudios para la mejora deaprovisionamientos de farmacia o de problemashosteleros (figura 3c3).

El Equipo Directivo apoya decididamente laconsecución de metas de las personas relacionadascon su formación técnico-profesional, estando abierta laposibilidad de acceder a cursos de formacióncontinuada y docencia a toda la plantilla (participa másdel 50% cada año), tanto de personal sanitario como nosanitario. Por tres vías diferentes se facilita y se apoyala formación: a través de los cursos que organizaServicios Centrales, mediante nuestro Plan Anual deDocencia y Formación Continuada y a través de lasubvención anual (en forma de beneficios sociales)para formación complementaria (Informática, Idiomas…) (subcriterio 3b).

Otro aspecto a considerar en el apoyo que losdirectivos y líderes dan para la consecución de planes,objetivos y metas de las personas, es la puesta enmarcha, en nuestra organización, de procedimientos demovilidad interna temporal y definitiva y de promocióntemporal, (subproceso de movilidad y promoción)mediante acuerdos firmados con los representantessociales de los trabajadores y a los que puede accederel 100% de la plantilla (subcriterio 3b).

Asimismo, los directivos y líderes fomentan laparticipación de individuos y equipos en la realizaciónde publicaciones científicas, presentación deponencias, pósters y comunicaciones en congresos, enla publicación de artículos en revistas y libros científicosy en la organización y asistencia a actividadesprofesionales en nuestra propia organización y en otrassedes, con docentes propios o ajenos. Las sesionesclínicas médicas y de enfermería existentes en elcentro, de carácter periódico, también contribuyen, yson impulsadas por los líderes, al desarrollo laboral yprofesional y a la realización de los individuos yequipos (subcriterio 3b).

Los líderes reconocen los esfuerzos de individuos yequipos de todos los niveles de la organizaciónmediante (subcriterio 3e) la asignación-designación defunciones de superior responsabilidad y categoría, laconcesión de permisos para asistencia a cursos dentroy fuera del centro a los que tiene posibilidad de accedertoda la plantilla (105 horas/ año por persona), lacompensación económica y libranza pactadas porservicios de acompañamiento a pacientes fuera delhorario laboral (colonias, excursiones, etc.), ladelegación de responsabilidades para la contratacióneventual a determinados líderes responsables(facultativos responsables de centros, supervisoras ymandos intermedios no sanitarios), la publicación en la

hoja informativa mensual de reseñas de trabajospublicados por personas de la organización, el envío alos individuos y equipos de cartas de felicitación por suesfuerzo en la atención a pacientes que agradecen losservicios por escrito o en caso de realización detrabajos más allá de sus obligaciones, etc.

Otras formas de reconocimiento son (subcriterio 3d)las felicitaciones que realizan directivos y líderes apersonas o equipos en las reuniones; hacerafirmaciones elogiosas hacia las personas por sutrabajo o agradecer los esfuerzos realizados de formapersonal por parte de directivos a otros líderes y éstosa las personas de sus equipos; la entrega de recuerdosy premios a las personas de la organización con 25años de antigüedad o jubilados; el compartir con elresto de líderes y personas de la organizaciónreuniones de café y otras reuniones de carácter social,celebraciones, despedidas, congresos, etc.

La motivación y el reconocimiento se revisanmediante la encuesta de satisfacción de las personasen las que hay apartados dedicados al reconocimiento,la delegación, la disponibilidad y la accesibilidad delíderes y directivos. También hay apartadosrelacionados con la disposición de recursos yconocimiento para la realización del trabajo, siendo losresultados positivos en todas las categoríasprofesionales (subcriterio 7a).

CRITERIO 2. POLÍTICA Y ESTRATEGIA


2a LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVASACTUALES Y FUTURAS DE LOS GRUPOS DEINTERÉS SON EL FUNDAMENTO DE LAPOLÍTICA Y ESTRATEGIA

La información acerca de nuestro “mercado”presente y futuro es recogida y analizada enprofundidad en el análisis del entorno, en el análisisinterno y en la definición de “negocio” de nuestro planestratégico. La información en la que se basa esrelevante y tiene carácter científico y objetivo. Estasfuentes de información son, entre otras, las estadísticassocio–demográficas y del Eustat (Instituto Vasco deEstadística), el Plan de Salud de la ComunidadAutónoma del País Vasco, el informe del Ararteko(Defensor del Pueblo), y nuestros propios indicadoresde rendimiento asistencial y de calidad técnica.

Asimismo, en nuestro plan estratégico y en las dosautoevaluaciones realizadas quedan bien definidosnuestros diferentes tipos de clientes, proveedores,colaboradores y grupos de interés. Definimos como:

1.- Cliente–Paciente a toda persona conenfermedad mental tratada en nuestros dispositivos,tanto en régimen de hospitalización (permanente otemporal) como en modalidad ambulatoria. Incluimostambién a los familiares de los enfermos puesto quemuchos de nuestros pacientes son incapaces devalerse por sí mismos o son menores de edad.

2.- Cliente–Trabajador a todas las personas quecomponen nuestra organización en todos los nivelesprofesionales.

3.- Proveedores a toda organización o entidad quenos suministre o con la que se produzca intercambio depacientes, recursos materiales o financieros. Entre ellascabe destacar Atención Primaria de Salud, otrosCentros Hospitalarios o Dispositivos de Salud Mental,Instituto Foral de Bienestar Social, Servicios Sociales,Entidades Formativas, Instituciones Judicial yPenitenciaria, Departamento de Sanidad, DirecciónTerritorial de Sanidad de Álava y Servicios Centrales deOsakidetza/SVS (subcriterio 4a).

4.- Otros grupos de interés a todo aquel colectivorelacionado con la gestión de nuestrosclientes/pacientes y clientes/trabajadores. En el primercaso hay que citar a las Asociaciones de Familiares deEnfermos y otras organizaciones sociales, y en elsegundo caso a los representantes sociales yprofesionales de nuestros trabajadores como Comitéde Empresa, Organizaciones Profesionales y entidadescon finalidad formativa (subcriterio 4a).

Desde el inicio del período de gestión del actualEquipo Directivo se planificó la realización deencuestas y contactos directos con clientes,proveedores y grupos de interés. Para ello seestablecieron como objetivos específicos en el PlanEstratégico tanto la realización de una encuesta deexpectativas para los pacientes ambulatorios, como deencuestas de satisfacción a pacientes hospitalizados,familias y pacientes ambulatorios. También seconstituyó en objetivo específico la realización deencuestas de opinión y satisfacción a los empleados(subcriterios 6a y 7a).

Toda la información relevante procedente denuestros indicadores de rendimiento se analiza

periódicamente extrayendo de ella las correspondientesáreas de mejora que son incorporadas como objetivo oacciones a realizar en los sucesivos planes de gestión(subcriterios 2b y 9b).

Para comprender y anticipar las necesidades yexpectativas de clientes/pacientes,clientes/trabajadores, proveedores, colaboradores yaliados, disponemos, además de los análisismencionados anteriormente, de la informaciónprocedente de nuestros propios indicadores deactividad y calidad (subcriterio 2b), la de nuestrosresultados (subcriterio 9) y de información directa de:

1.- CLIENTE/ PACIENTE:

Creemos imprescindible contar con la opinióndirecta de nuestros pacientes y sus familias, por lo quehemos realizado una encuesta de expectativas ycontamos con encuestas de satisfacción de lospacientes de nuestros Centros de Salud Mental(actividad extrahospitalaria o ambulatoria). La primerade ellas la realizó la Institución del Ararteko y contó connuestra colaboración. El resumen de los resultados delas encuestas y su valoración se exponen en el criterio6. También se ha realizado una encuesta desatisfacción a los pacientes y familiares de losenfermos hospitalizados (subcriterios 5e y 6a).

Además de la información procedente de lasencuestas, el Director Gerente se reúneperiódicamente con los representantes de los enfermosy sus familiares (Asociación de Familiares de Enfermosde Alava o ASAFES). Estas reuniones se realizan conuna periodicidad trimestral y sirven para intercambiarinformación acerca de las expectativas de lasasociaciones y sus representados en cuanto amodificaciones o mejoras en los procesos asistencialesy acerca de necesidades de apoyo psicológico,informativo y formativo (subcriterios 5b y 5e). ElDirector Gerente informa en estas reuniones del estadode las diferentes iniciativas o programas. Se haestablecido de esta forma una relación de confianzamutua beneficiosa para ambas partes.

Las encuestas y la relación directa secomplementan con el análisis de las Quejas,Reclamaciones y Sugerencias de los pacientes yfamiliares. La gestión del proceso de quejas yreclamaciones ha sido objeto también de planificación yajuste, convirtiéndose en una gestión en modo activo,sirviendo así para introducir mejoras y configurar otravía para conocer necesidades y expectativas(subcriterios 5e y 6b).

2.- CLIENTE /TRABAJADOR:

Se han puesto en marcha varias vías para conocerlas necesidades, expectativas y satisfacción denuestros profesionales. En las reuniones que seefectuaron con todos los Centros y Unidades denuestra organización para explicar y exponer el PlanEstratégico y el Contrato Programa, se realizó unaprimera aproximación informativa sobre necesidadesorganizativas, de recursos, de formación y decoordinación, que se incorporaron a las acciones adesarrollar en el propio Plan Estratégico. Estainformación directa de las Unidades y Servicios semantiene mediante las reuniones de Comisiones yGrupos Específicos de Trabajo (subcriterio 3d y figuras3c2 y 5b3) y mediante el contacto personal con loslíderes y personas de la organización: reuniones



formales e informales y paseos de los directivos por lasunidades (subcriterio 3d).

Además, el Consejo de Dirección planificó y elaboróla realización de la encuesta de satisfacción depersonal, cuyos resultados se exponen en el subcriterio7a. Del estudio y análisis de dicha encuesta se handerivado acciones de mejora que se han incluido en elPlan de Gestión 2001-2002, entre las que podemosdestacar la elaboración específica de una encuestasobre necesidades de formación a nuestros empleadosy la puesta en marcha del circuito de quejas yreclamaciones para las personas de la organización(subcriterio 3d).

3. PROVEEDORES Y OTROS GRUPOS DEINTERÉS:

La fuente de información fundamental de lasnecesidades y expectativas de nuestros proveedoresradica en el contacto directo mediante reuniones, y enlos acuerdos o convenios formales. La coordinacióncon cada uno de ellos requiere de una intensidad y unaperiodicidad específicas para cada relación,adecuadas a las necesidades de información para lagestión compartida, en muchas ocasiones, de losrecursos comunes. Estas reuniones de trabajoperiódicas con los distintos proveedores ycolaboradores pueden apreciarse en la figura 2a1.

Tanto el Consejo Técnico como el Consejo deDirección, así como las Comisiones y Grupos deTrabajo, valoran, revisan y proponen la actualización delos procesos, protocolos, acuerdos y conveniosestablecidos con proveedores y grupos de interés,ayudados por los resultados de los indicadores derendimiento asistencial, económico y de las encuestasy de la información disponible. Pueden citarse comoejemplos significativos:� La adopción de cambios en el sistema de gestión

de quejas y reclamaciones, facilitando al cliente/paciente el cambio de terapeuta y la segundaopinión de profesional facultativo (subcriterio 5e).

� La planificación estratégica de la nueva unidad decuidados especiales o Unidad de PsicosisRefractaria se ha adaptado a las necesidadesactuales de ese segmento del colectivo depacientes psicóticos (subcriterio 5c).

� La adopción de nuevos criterios, de acuerdo con elComité de Empresa, para la promoción y movilidadinterna del personal referentes a méritos ycapacidad de los solicitantes (subcriterio 3b).

� La actualización de los diferentes acuerdos yconvenios con otras organizaciones colaboradoras(subcriterio 4a).

� La adaptación del programa informático “Zaineri”de cuidados de enfermería de los hospitales deagudos a hospitales de enfermos mentalescrónicos (subcriterios 5a y 5b).

� La instalación de un sistema de dispensaciónautomática de metadona en nuestro Centro deTratamiento de Toxicomanías ha supuesto unavance tecnológico y organizativo que ha sidovalorado muy positivamente por los profesionalesde este centro, superando sus inicialesexpectativas (subcriterio 5b).

ENTIDAD FUENTE DEINFORMACIÓN

PROCESOS /PROCEDIMIENTOS PERIODICIDAD

AtenciónPrimaria

EncuestasPrimaria

DemandaDirecta deProfesionales

Protocolos demanejo de patologíasmás frecuentes

Protocolos dederivación depacientes

Hojas de continuidadde cuidados

Bienal

HospitalGeneralSantiagoApóstol

Datos ocupacióncamas

Demanda parala atenciónsomática depacientespsiquiátricos

Protocolo decoordinación deingresos

Exploracionescomplementariase ingreso depacientes

Semanal

Segúnnecesidadesindividuales

I.F.B.S.Demanda parala optimizaciónde recursos

Taller Ocupacional

Acuerdo usocompartido camas

Convenio decolaboraciónOsakidetza/Bienestar Social

Acuerdo deintercambio deserviciosLavandería/camas

Anuales

HospitalTxagorritxu

Estudio derecursosexistentes

Servicio menús parael HospitalPsiquiátrico

Anual

Entidadesdedicadas aFormación

Demanda directa

Convenios con:EVTF

Practicum Psicología

MIR

PIR

EnfermerasResidentes SaludMental

Facultad Farmacia

Anuales

ServiciosJudiciales Demanda directa

Protocolo de ingresoen emergenciaspsiquiátricas

Plurianual

Departamentode Sanidad yDirecciónTerritorial deSanidad

Estipulacionesdel ContratoPrograma

Gestión de Contrato–Programa Anual

Osakidetza–Servicio Vascode Salud

DirecciónGeneral Control de gestión Cuatrimestral

Aprovisiona-miento ySuministros

Centralización–Legislación

Concursos demateriales, dereposición yconsumo

Concursos para elsuministro deservicios deVigilancia yMantenimiento

Anual

OtrosHospitalesPsiquiátricos yOrganizaciónde SaludMental

Sistemas deinformación

Cuadros de mandode actividadesasistenciales,estadísticos ycoordinación general

Semestral

Comité deEmpresa

Negociacióncolectiva

Encuesta de Clima Laboral

Convenio Colectivo

Acuerdos deMovilidad yPromoción Interna

Mensual

Figura 2a1



2b LA INFORMACIÓN PROCEDENTE DE LASACTIVIDADES RELACIONADAS CON LAMEDICIÓN DEL RENDIMIENTO,INVESTIGACIÓN, APRENDIZAJE YCREATIVIDAD SON EL FUNDAMENTO DE LAPOLÍTICA Y ESTRATEGIA

Con el fin de conseguir una gestión basada endatos útiles y fiables, el equipo directivo evaluó en 1998los indicadores de actividad asistencial (producción),los indicadores referentes a la calidad técnica y losreferentes a la actividad económico–financiera. Estaevaluación surgió de la necesidad de replantear lautilidad y periodicidad de los cuadros de mando, y dehomogeneizar los indicadores con el resto deorganizaciones públicas de salud mental de la CAPV ypara poder realizar comparaciones con centrossimilares. Estos cuadros de mando (asistencial,calidad, costes) están disponibles para ayudar en latoma de decisiones a gestores y Responsables deServicios/Unidades, y a los Clínicos y Responsablesde los distintos procesos (subcriterio 4d).

Todo este proceso ha requerido un soporteinformático fiable elaborado, en el caso de losindicadores asistenciales, con nuestros propiosrecursos, asegurando, además, la conexión al sistemainformático general. En el caso de los indicadoresreferentes a la calidad técnica, la situación del soporteinformático es similar. Los indicadores económico–financieros y los referentes a la gestión administrativade personal están integrados en red con el resto de lasOrganizaciones de Servicios y los Servicios Centralesde Osakidetza. El sistema de información económicase denomina “Aldabide” y nuestro centro colaboróactivamente para la formación en el sistema y en suimplantación. El sistema informático de gestiónadministrativa de personal se denomina “Gizabide” ynuestro departamento de personal colaboró en suimplantación.

El soporte informático de los indicadores descritoshace que pueda disponerse de la informaciónnecesaria para la gestión de forma ágil y oportuna, asícomo realizar análisis evolutivos durante los ejercicioseconómicos, y análisis comparativos con otrosejercicios con el fin de replantear o tomar medidas paracumplir los objetivos propuestos en estas áreas.

El desarrollo de nuestra estrategia, incluyendo elcumplimiento del Contrato–Programa anual, se basa enel establecimiento, la programación y la ejecución delas acciones necesarias para la consecución de losobjetivos asistenciales, de calidad y económico–financieros. Los indicadores utilizados para la gestiónde estas tres áreas son muy numerosos y facilitan unagestión oportuna y basada en datos. Muchos de ellospueden observarse en el criterio 9, y todo el conjuntoen la memoria anual o en los documentoscuatrimestrales elaborados para los controles degestión.

Los Directivos, el Consejo de Dirección y otroslíderes han utilizado y utilizan diversas fuentes deaprendizaje, y las actividades desarrolladas en esteámbito para fundamentar nuestra política y estrategiahan sido y son variadas:

� Formación de Directivos en PlanificaciónEstratégica y Gestión, que se ha extendido aResponsables de Servicios.

� Manual para la elaboración de planes estratégicoseditado por Osakidetza-SVS.

� Participación y experiencia personal de losDirectivos en los Planes de Empresa de otrasOrganizaciones de Servicios.

� Adaptación de nuestros indicadores de calidadtécnica a los estándares y metodologías deevaluación emitidas y recomendadas por laSubdirección de Calidad de los Servicios Centralesde Osakidetza-SVS.

� Elaboración y análisis de los resultados de lasencuestas realizadas.

� Intercambio de información, acuerdos y convenioscon los diferentes grupos de interés.

� Autoevaluaciones según el modelo EFQM.� Información procedente de bases de datos

científicos y de gestión clínica: MEDLINE, OVID,INTRANET corporativa, INTERNET; de gestióneconómica y de personal, ALDABIDE y GIZABIDE,respectivamente; de las memorias de otrasOrganizaciones de Servicios de nuestraComunidad y de otras, y de informes periódicos dela organización central de Osakidetza-SVS.

� Gestión de la Biblioteca de forma coordinada conotros Centros de la Red de Osakidetza, lo que nospermite acceder a información científica muyactualizada por vía informática, evitando gastos ensuscripciones.

� Asistencia y organización de congresos ypublicaciones de artículos y comunicaciones decarácter científico, lo que nos permite recibir ydifundir las “mejores prácticas”.

� Creación de foros internos: de difusión depublicaciones de enfermería, de sesiones clínicas,de coordinación para la continuidad de cuidadosde nuestros pacientes.

� La adaptación a la especialidad de salud mentaldel Programa Zaineri sobre cuidadosestandarizados para los pacientes hospitalizados.

Nuestra organización dispone para analizar lasactividades y el rendimiento de la competencia de lasmemorias anuales de actividad y resultados de loscentros del entorno y organizaciones similares de otrascomunidades. Por otra parte, la Organización Centralde Osakidetza, nos facilita desde 2001 informesperiódicos sobre los indicadores de rendimiento deotros Hospitales y de la red de Salud Mentalextrahospitalaria de la comunidad autónoma. Toda estainformación es utilizada para la comparación deindicadores y resultados, y para la evaluación deprogramas asistenciales globales y, actuando enconsecuencia, para adoptar los ajustes necesarios.También se realizan visitas a los centros yorganizaciones consideradas como las mejores.

Con el fin de disponer de información de caráctersocial (y sanitario) varios líderes de nuestraOrganización acuden a congresos de carácter socio–sanitario (dedicado a personas mayores) y actualizansus conocimientos con publicaciones de InstitucionesSociales, tales como Guía de Recursos Sociales deÁlava, Informes sobre Atención al Paciente Psiquiátricodel Ararteko (Defensor del Pueblo en la C.A.P.V.),estadísticas sociodemográficas y del Eustat, Informessobre Salud Mental (Reforma Psiquiátrica, OMS) y



otras publicaciones, como por ejemplo, las dedicadas ala gestión de pacientes por niveles de dependencia enorganizaciones de carácter sociosanitario.

La Dirección también basa su política y estrategiaen informaciones relevantes de carácter legal, entre lasque podríamos destacar la Ley de Ordenación Sanitariade Euskadi, la compilación de la Normativa Sanitaria delas Administraciones Públicas, la Legislación Laboralde ámbito público, la Ley de Prevención de RiesgosLaborales, la Ley General de Sanidad y todas aquellasnormativas, circulares e instrucciones emitidas pornuestra Organización Central, referidas a la gestión depacientes, personal y económicas. También nosafectan de forma notable las leyes referidas alEnjuiciamiento Civil por lo que implica en las garantíasde las libertades individuales de los pacientes.

Es muy importante destacar aquí que nuestrapolítica y estrategia está marcada por el InformeMinisterial para la Reforma Psiquiátrica (1985) que hainfluido especialmente en el modo de entender yprestar cuidados de salud a las personas con trastornomental. En dicho documento (pág. 20) se recoge que eldesarrollo de un sistema integrado de protección de lasalud mental ha de contemplar los siguientes objetivos:� Potenciar las acciones de protección de la salud

mental y atención psiquiátrica dentro del entornosocial propio de la población en riesgo.

� Reducir las necesidades de hospitalización porcausa psíquica mediante la creación de recursosalternativos eficaces.

� Desarrollar programas de rehabilitación para elenfermo mental e ir estableciendo unascondiciones mínimas para ello en todos los casos(incluyendo al enfermo crónico y a los pacientesinstitucionalizados).

� Garantizar los derechos civiles del paciente frentea las actuaciones sanitarias que puedan llevarconsigo una limitación de su libertad.

Estas recomendaciones comparten las ideasrecogidas en documentos e informes de la OMS(Organización Mundial de la Salud), y son semejantes alas iniciativas adoptadas en otros países del entornoeuropeo, donde, como en nuestro caso, se vienenaplicando y reforzando las medidas alternativas alsistema psiquiátrico tradicional (subcriterio 5c). Ennuestro territorio, la Desinstitucionalización y laPsiquiatría Comunitaria están bien desarrolladas y sepotencian.

Nuestra actividad económica no depende de unaestrategia autónoma en un entorno económico libre ygeneral puesto que somos una empresa pública deservicios. Nuestra política y estrategia se basan enprestar servicios de salud en el ámbito de la patologíamental con calidad y eficiencia. Nuestra financiaciónproviene de los fondos públicos del Departamento deSanidad, a través del cumplimiento del Contrato-Programa (financiación a cambio de actividad“producción”- y calidad). Así pues, nuestra política yestrategia se fundamentan, desde este punto de vista,en dar un servicio de calidad a un coste eficiente.

Informaciónrelevante Area Fuente Frecuencia

revisión Responsable

ActividadHospitalariaActividad Extra-hospitalaria

Sistemainformáticoasistencial

MensualTrimestralAnual

DireccionesAsistencialesConsejo deDirección

CalidadSistemainformáticoasistencial


DireccionesAsistencialesConsejo deDirección

Indicadoresinternos derendimiento

EconómicosAdministrativosPersonal

AldabideGizabide


DireccionesEconómica yde PersonalConsejo deDirección

AnálisisEncuestas

Clientes ytrabajadores

Anual obienal

Consejo deDirecciónConsejoTécnico

AutoevaluaciónEFQM Informe Bienal

DirecciónConsejo deDirección

DirecciónTerritorial deSanidad

ContratoPrograma Anual Dirección

ServiciosCentrales

Control deGestión Cuatrimestral Dirección

Asociaciones deFamiliares deEnfermos

Reunión Trimestral DirectorGerente

Comité deEmpresa Reunión Mensual

Dirección yComité deEmpresa

Bases de datose informes Documentos Semestral Dirección

Biblioteca ComisiónBiblioteca Trimestral Comisión

Biblioteca

Fuentes deaprendizaje

Foros,Congresos Varios Variable

Dirección yResponsablesde Unidades

Competidoresy similares

ActividadMejoresAlternativas

Documentos,visitas

Anual ysegúnnecesidades

Dirección

Socio–demográficos

Información,evolución futura

Informes,EUSTAT, PlanSalud

Anual Dirección

Socio –sanitarios

Recursos,coordinación Informes Variable Dirección

LegislaciónCumplimientonormativavigente

Leyes, BOPV,BOE, etc. Variable Dirección

Medioambiente Medio ambiente Indicadores Anual

ComisiónSeguridad ySalud LaboralDireccióneconómico–financiera

Economía Gastos eingresos

IndicadoresContratoPrograma

Anual Dirección

Nuevastecnologías

InvestigaciónAparataje

DocumentacióncientíficaOtras entidades

Variable Varios

Figura 2b1

En el plano de las nuevas tecnologías nuestrapolítica y estrategia se basan en el análisis y laaplicación de la investigación biomédica, psiquiátrica yfarmacológica. En el área de la psiquiatría no existengrandes ni avanzados aparatos tecnológicos, aunque síhay avances en áreas como la clasificación deenfermedades psiquiátricas basada en la evidenciacientífica, la psicología y la farmacología de lasenfermedades mentales, la bioestadística, laepidemiología, la genética y la bioética. Nuestraestrategia también consiste en aprovechar lasoportunidades de, por ejemplo, simplificar con latecnología informática, la dosificación semiautomáticade metadona para los pacientes toxicómanos, y derenovar el equipo informático necesario para procesarmás rápidamente las muestras biológicas (orina y



sangre) y obtener en el menor tiempo posible losresultados.

El análisis de las ideas que nos aportan clientes(pacientes y trabajadores), los diferentes grupos deinterés y la incorporación de éstas a nuestra política yestrategia se describen en los subcriterios 1a y 5b. LaDirección, el Consejo de Dirección, el Consejo Técnico,las Comisiones Clínicas y los diferentes grupos detrabajo o Responsables, analizan y revisanperiódicamente los indicadores apropiados con el fin deasegurar que la información relevante en que estábasada la política y estrategia mantenga su validez yutilidad para la consecución de los objetivos. Si espreciso se realizan los ajustes necesarios en orden avariar los diferentes planes de acción o a redefinirobjetivos o a implementar áreas de mejora para elsiguiente plan de gestión anual o bienal. En la figura2b1 se exponen las fuentes de información relevantes yla periodicidad de su revisión.

2c DESARROLLO, REVISIÓN YACTUALIZACIÓN DE LA POLÍTICA YESTRATEGIA

A finales de 1997 y principios de 1998 el equipodirectivo actual, entonces recién incorporado, decidióelaborar el Plan de Empresa o Plan Estratégico delHospital Psiquiátrico y la Red de Salud MentalExtrahospitalaria de Álava (subproceso PlanEstratégico). Nuestra política y estrategia se definenmediante la formulación de objetivos a medio y cortoplazo que se explicitan en el plan estratégico y sematerializan claramente en los planes de gestión anualo bienal.

Nuestro Plan Estratégico fue distribuido a todos losgrupos de interés (subcriterio 2e) y algunos de ellosaportaron sugerencias y correcciones que seincorporaron al documento “definitivo”. Ejemplos deestas sugerencias fueron las realizadas por laAsociación de Familiares de Enfermos Mentales deAlava (ASAFES) para acortar el plazo de puesta enfuncionamiento de la nueva unidad para un segmentode pacientes psicóticos y las propuestas de correcciónprocedentes de la Dirección Territorial de Sanidad deAlava referidas a la misión y a la matriz de impacto. Encoherencia con el Plan Estratégico de Osakidetza-SVS,y tras su presentación y distribución dentro de nuestraorganización, nuestro Plan Estratégico presenta treslíneas estratégicas o compromisos a largo plazo:

� Procurar la satisfacción del Cliente/Paciente.� Procurar la satisfacción del Cliente/Trabajador.� Gestionar eficientemente los recursos.En nuestra opinión la enumeración por este orden

de estos aspectos de nuestra visión a largo plazo, haceevidente, conjuntamente con la Misión, que nuestraorganización está orientada al cliente y a losresultados, hay una permanente constancia de losgrandes objetivos, se impulsa la gestión basada endatos y en la evaluación permanente, e incluye eldesarrollo, la implicación, el aprendizaje y elcompromiso de las personas, además de favorecer lacoordinación con otras organizaciones (sanitarias y nosanitarias), y se garantiza una responsabilidad socialdesde los puntos de vista sanitario, económico y legal.Cada una de estas tres líneas estratégicas va seguidade objetivos generales a medio plazo, estableciéndose

7 para la primera línea, 7 para la segunda y 4 para latercera línea estratégica. Estos objetivos generales quea su vez contienen planes de acción, son:

LÍNEA ESTRATÉGICA I:SATISFACCIÓN DEL CLIENTE/PACIENTE1. Mejorar las condiciones hosteleras y de

infraestructura.2. Mejorar la información a pacientes y familiares.3. Personalizar el trato.4. Disminuir o facilitar trámites administrativos5. Reducir la demanda no asistida6. Crear nuevas unidades asistenciales7. Mejorar la coordinación interniveles e

interinstitucional.

LÍNEA ESTRATÉGICA IISATISFACCIÓN DEL CLIENTE/TRABAJADOR1. Mejorar la comunicación interna.2. Impulsar la participación de todos a todos los

niveles.3. Favorecer la gestión descentralizada.4. Fomentar la formación continua, la docencia y la

investigación.5. Facilitar herramientas y medios materiales.6. Promover un clima laboral favorable.7. Establecer políticas de motivación y

reconocimiento.

LÍNEA ESTRATÉGICA IIIGESTIONAR EFICIENTEMENTE LOS RECURSOS1. Adecuar las plantillas a las necesidades.2. Evitar el despilfarro de recursos organizativos y

materiales.3. Rediseñar procesos asistenciales y

administrativos.4. Sistematizar la evaluación periódica a todos los

niveles.

Al finalizar el ejercicio de 1998 nuestra organizaciónrealizó la primera autoevaluación según el modeloEFQM y se revisó al mismo tiempo el grado deconsecución de los objetivos y acciones propuestos.Como consecuencia de ambos hechos se elaboró elprimer Plan de Gestión al que se incorporaron las áreasde mejora detectadas en el proceso de evaluación.

La revisión de los objetivos y acciones, muchos deellos plasmados en los indicadores de rendimiento, espráctica permanente y el equipo directivo realiza unanálisis de situación en sus reuniones semanales y enlas mensuales del Consejo de Dirección, de lascomisiones clínicas y de los diferentes grupos detrabajo. Anualmente se realiza un balance de situaciónde los objetivos asistenciales, de calidad y económicos.

A finales de 2000 se realizó la segundaautoevaluación de la que se extrajeron las áreas demejora para su incorporación al Plan de Gestión bienalcorrespondiente a los ejercicios 2001-2002. Esteúltimo, aunque también los anteriores, modifican,replantean y añaden objetivos a medio plazo y lasacciones a corto plazo con horizonte de uno o dosaños. Los Planes de Gestión son el instrumento,conjuntamente con la autoevaluación según el ModeloEFQM, de revisión periódica de nuestra política yestrategia.

Los Planes de Gestión son elaborados por elEquipo Directivo teniendo en cuenta la información



procedente de los indicadores de rendimiento, de lasdistintas fuentes de aprendizaje, de los grupos deinterés (datos de expectativas, de encuestas desatisfacción y del contacto directo), de la procedente deorganizaciones similares y de otros ámbitos como serecoge en el subcriterio 2b.

Cada uno de los directores realiza, para suinclusión en los planes de gestión, basándose en lainformación citada, una propuesta de objetivos a corto ymedio plazo (un ejercicio o dos) y es sometida aaprobación por el Equipo Directivo y por el Consejo deDirección.

Esencialmente, los Planes de Gestión contienenuna descripción de objetivos y planes de acción decada una de las áreas: médica, de enfermería,personal, y económico–financiera (que incluyeservicios generales). El Director Gerente, con el restodel Consejo de Dirección, incluye y coordina estosobjetivos con las áreas de mejora extraídas de laautoevaluación bienal. Con este sistema se abarcantodas las áreas relevantes de gestión de nuestraorganización.

El Plan de Gestión es presentado a principios decada ejercicio por los directivos en los foros y a laspersonas adecuadas: Consejo Técnico, responsablesde unidades y servicios, comisiones clínicas, grupos detrabajo, etc., siendo distribuido en las Unidades yServicios cuyos responsables asumen y gestionan losobjetivos, que pueden ser objeto de modificaciones oprecisiones a propuesta de los propios responsables otrabajadores antes de su puesta en marcha definitiva.

Los Planes de Gestión están estructurados a modode despliegue y revisión de la planificación estratégicay contienen previsiones de producción asistencial y deindicadores de resultados de todas las áreasasistenciales, así como los indicadores de calidad,cuenta de resultados previsional (proyección a final deejercicio), y los objetivos y acciones de todas las áreasrelevantes de la gestión. A cada uno de los objetivos yacciones se le asigna responsable y fecha deconsecución del objetivo.

El Equipo Directivo evalúa mensualmente laevolución de los indicadores de rendimiento(asistenciales, de calidad técnica y económicos). ElConsejo de Dirección revisa la evolución de losindicadores con periodicidad cuatrimestral. En losControles de Gestión cuatrimestrales que realiza elEquipo Directivo se evalúan los indicadores derendimiento internos y los datos parciales, acumulativosy comparativos con períodos anteriores, de indicadoresy de resultados. Como consecuencia de estaevaluación la Dirección emite un informe de Control deGestión que es presentado al Consejo de Dirección y ala Dirección General de Osakidetza. El EquipoDirectivo realiza el análisis de la evolución de losobjetivos y acciones del Plan de Gestión revisando suefectividad en función de su grado de consecución y enfunción de la evolución de los resultados claves. ElEquipo de Dirección modifica la cronología o lacuantificación de los objetivos si lo cree conveniente,dependiendo del impacto en los clientes o en lagestión global de la organización (subproceso controlde gestión).

También es importante señalar como mecanismode evaluación y revisión fundamental el análisis decumplimiento del Contrato-Programa que se realiza dos

veces por año con la Dirección Territorial de Sanidadque es nuestro financiador. Esto es así en razón de lacoherencia y similitud de objetivos, indicadores yresultados en las áreas asistencial, de calidad técnica yeconómicos del Contrato-Programa anual, con los denuestros planes de gestión. Otro instrumentoimportante de revisión es la autoevaluación según elmodelo EFQM, ya que además de detectar áreas demejora (que se incluyen en los Planes de Gestión)facilita una visión global de la marcha de nuestrapolítica y estrategia, y de la gestión integral de nuestraorganización.

Nuestro Plan Estratégico va a ser objeto de unarevisión y actualización durante el próximo ejercicio pordos razones fundamentales: es una de las áreas demejora priorizadas en la autoevaluación en noviembrede 2000, y porque pasado un quinquenio desde suelaboración, muchos de los objetivos ya se hanalcanzado, por lo que el equipo directivo consideranecesario reformular objetivos y planes para el futuroinmediato (subproceso Plan Estratégico).

2d DESPLIEGUE DE LA POLÍTICA YESTRATEGIA MEDIANTE UN ESQUEMA DEPROCESOS CLAVE

Tras la última autoevaluación, en octubre de 2000,detectamos como área de mejora prioritaria en nuestraorganización la de “Elaborar el mapa de procesos,definiendo y documentando todos los procesos yasignando propietarios”. Desde la incorporación delactual equipo directivo (y anteriormente), se han estadodando pasos para avanzar e implantar la gestión porprocesos. Como ejemplo, podríamos citar la utilizaciónde información directa proveniente de encuestas aclientes internos y externos para determinarnecesidades y expectativas actuales y futuras, asícomo la percepción personal y directa de losrepresentantes de clientes externos e internos acercade los servicios prestados o recibidos. Otro ejemplo loconstituyen la puesta en marcha y la actualización deprotocolos y guías de práctica clínica en el áreaasistencial, conformándose así los requerimientos yestándares de calidad técnica de estos procesos. De lamisma forma, y con objeto de contribuir al avance en lagestión por procesos, se han ido estableciendo y/oactualizando indicadores asistenciales, de calidad yeconómicos y sistematizando la información necesariapara la gestión en cuadros de mando integrados en elsistema de información (subcriterios 2b y 4e).

Como indicábamos, el equipo directivo elaboró, trasla última autoevaluación, el mapa de procesos. Éstoslos clasificamos en estratégicos, operativos y de apoyoo soporte (subcriterio 5a) y todos tienen suscorrespondientes subprocesos. Todos los procesostienen definido su propietario, pero todos son objeto detrabajo y desarrollo en común en el equipo directivo y/oen el Consejo de Dirección.

Ya que nuestra política y estrategia está basada enla satisfacción del paciente/cliente, la satisfacción delcliente/trabajador y en la gestión eficiente de losrecursos, hemos identificado así nuestros procesosclave (figura 2d1).



LÍNEASESTRATÉGICAS

PROCESOSCLAVE

DIRECCIÓNRESPONSABLE

Hospitalización Dirección Médica y Dirección deEnfermería

Consultas en losCentros de SaludMental

Dirección Médica y Dirección deEnfermería

EstructurasIntermedias

Dirección Médica y Dirección deEnfermería

Atención alCliente/paciente oproceso asistencial

Voz del cliente Consejo deDirección

Movilidad ypromoción Equipo Directivo

Comunicacióninterna

Dirección dePersonal

Seguridad y saludlaboral Director Gerente

Docencia yformacióncontinuada

Comisión deDocencia yFormaciónContinuada

Atención alcliente/trabajador oproceso de gestiónde personas

Voz del trabajador Consejo deDirección

Gestión delContrato–Programay controles degestión

Resultados degestión Equipo Directivo

Figura 2d1

Todos los procesos clave y los subprocesos estándocumentados definiéndose para cada uno de ellos,además del propietario o responsable, las entradas, lassalidas, los indicadores, las actividades relacionadas,los grupos de interés afectados y otros datos(subcriterio 5a). El documento correspondiente a cadaproceso sirve para la evaluación periódica de suimpacto y para asegurar su estabilidad, y en definitiva,para revisar y afirmar el desarrollo de la gestión denuestros procesos.

El equipo directivo y el consejo de dirección son losresponsables de la evaluación de la efectividad delesquema de procesos clave para llevar a efecto laestrategia y la política de la organización. Laperiodicidad de la evaluación la hemos definido comobienal, paralela a las autoevaluaciones.

2e COMUNICACIÓN E IMPLANTACIÓN DE LAPOLÍTICA Y ESTRATEGIA

La puesta en práctica de uno de los objetivosgenerales contenidos en nuestra segunda líneaestratégica, referida a mejorar la comunicación internapor medio de la información y la participación, es larazón por la cual el equipo directivo planificó yprogramó la presentación y difusión de la misión, líneasestratégicas, objetivos y acciones del Plan Estratégicopara todo el personal de nuestra organización(subproceso comunicación e información).

El Director Gerente realizó una presentaciónmediante reuniones específicamente convocadas paraeste propósito. En primer lugar a los miembros del

Consejo Técnico (14 profesionales) y de la Comisión deCoordinación (19 responsables facultativos) (subcriterio3c), y posteriormente a los 11 mandos intermediosrestantes (sanitarios y no sanitarios) incluidas lassupervisoras de las distintas unidades. Sucesivamenteesta presentación también llegó a grupos decolectivos profesionales como Auxiliares deEnfermería, Monitores Especialistas en Psiquiatría yTrabajadores Sociales (50 personasaproximadamente).

Al finalizar estas reuniones de presentación se hizoentrega a muchos de los asistentes del documento delPlan Estratégico, fundamentalmente a aquellos conalgún tipo de responsabilidad y liderazgo dentro de susequipos de trabajo, invitándoles a aportar sugerencias.También se hizo entrega de un ejemplar del documentodel Plan Estratégico en una reunión específicaconvocada por el Director Gerente a los representantesde pacientes y familiares (6 personas), a quienes seinvitó también a aportar ideas y críticas al documento.Los miembros del Comité de Empresa (9 personas)también fueron convocados por el Director Gerentepara explicarles las razones de la planificación y losobjetivos, para entregarles un ejemplar del documentoy animarles a la crítica y a la aportación de ideas.

Se enviaron copias del Plan Estratégico a laDirección de Osakidetza-SVS, a la Subdirección deCalidad, a la Dirección Territorial de Sanidad de Álava(nuestra agencia financiadora), al responsable de laUnidad de Agudos de Psiquiatría del Hospital SantiagoApóstol, a la Dirección Comarcal de Atención Primariay a otras Organizaciones de Salud Mental similares a lanuestra en los territorios de Vizcaya y Guipúzcoa (20personas).

Otro elemento importante de la política y estrategiade nuestra organización lo constituye el Contrato–Programa anual que se pacta con la agenciafinanciadora (en este caso la Dirección Territorial deSanidad de Alava) y que es uno de nuestros procesosclave (subcriterio 2d). El Director Gerente y el EquipoDirectivo realizaron de forma programada, al igual quecon el plan estratégico, la presentación de losfundamentos y las razones del cambio de una políticabasada en el seguimiento presupuestario a una políticacentrada en un pacto de financiación por actividad,calidad y eficiencia (Contrato-Programa), deperiodicidad anual y que compromete a nuestraorganización y a todas sus unidades en una dinámicade funcionamiento de mayor responsabilidad yautonomía. En este caso, además, el equipo directivorealizó una presentación del Contrato–Programa encada una de las distintas Unidades, con la presencia delos responsables y componentes de las mismas.

Con el fin de completar la difusión del conocimientode nuestra política y estrategia, basadas en el PlanEstratégico y en el Contrato–Programa, fueronapareciendo, en forma de entregas o capítulos,diferentes artículos en nuestra hoja informativamensual denominada “Psikiberriak”, que se distribuye atodas las personas de nuestra organización. En ellaaparecieron sucesivamente la Misión, las LíneasEstratégicas, los Objetivos Generales del PlanEstratégico y un artículo explicativo sobre el Contrato-Programa.

A partir de 1998 el Equipo de Dirección haelaborado los sucesivos planes de gestión (anual obienal), teniendo en cuenta la supresión de losobjetivos y acciones ya alcanzados y manteniendo los



que tienen un carácter permanente (por ejemplo:demora para primera consulta), y añadiendo los queprovienen de las áreas de mejora detectadas en lasdos autoevaluaciones realizadas (subcriterio 1a).Asimismo, el Consejo de Dirección, de forma anual,realiza un balance del cumplimiento del Contrato–Programa en sus tres aspectos: asistencial, calidad ycostes, verificando el grado de consecución de losresultados respectivos y de los objetivos propuestos encada una de estas áreas.

El Plan de Gestión es distribuido al ConsejoTécnico, a los presidentes de las comisiones clínicas ygrupos de trabajo, a los responsables de unidades y anuestra organización central. Cada uno de losdirectores comunica a sus mandos Intermedios yresponsables en una o varias reuniones, según lasdimensiones de su división, el Plan de Gestión. Losobjetivos a alcanzar o la puesta en marcha de planes uotros objetivos son acordados entre el respectivodirector y los diferentes responsables con la presenciay la participación de los componentes de las unidades,teniendo todas las personas la oportunidad departicipar en la formulación de los objetivos. Seestablecen, además, para algunos de ellos, propietariosde planes de acción y plazos temporales para sucumplimiento, como por ejemplo, la implantación ydesarrollo del programa informatizado de cuidados deenfermería, la estandarización de cuidados deenfermería, la elaboración de guías informativas de lasunidades de hospitalización, el objetivo de disminuciónde úlceras por decúbito, de caídas o accidentes y deerrores de medicación con los pacientes. En otrasáreas podrían citarse ejemplos similares: protocolos deconsentimiento informado, guías de práctica clínica,número de estancias y altas en hospitalización; índicede absentismo y coste de sustituciones en el área depersonal, y resultados económicos, evolución del gasto,etc., en el área económica.

El compromiso y nivel de sensibilización con lapolítica y estrategia en nuestra organización vienesiendo evaluado por el equipo directivo en razón de losresultados de los indicadores de rendimiento y losreferidos a la percepción de nuestros clientes/pacientesy clientes/trabajadores, lo que se refleja en dos tipos deinformación: la de resultados de la organización (criterio9) y la del nivel de satisfacción de pacientes ypersonas de la organización (criterios 6 y 7). Ejemplosdel nivel de sensibilización con la política y estrategiason la distribución individualizada a las enfermeras delservicio extrahospitalario de ejemplares de los planesde gestión que ellas mismas solicitan y la elaboraciónpor su parte de indicadores específicos de su actividadextrahospitalaria de forma trimestral. Otros ejemplosson la elaboración de planes estratégicos o proyectos alargo plazo de varias unidades de nuestra organización(subcriterio 1a).

CRITERIO 3. PERSONAS


3a PLANIFICACIÓN, GESTIÓN Y MEJORA DELOS RECURSOS HUMANOS

En nuestro Plan Estratégico ya se recogen variosobjetivos y acciones en relación con la planificación yajuste de nuestra plantilla para ofertar el mejor servicioa nuestros clientes/pacientes y la optimización de losrecursos, como puede verse en la relación de objetivosgenerales de las líneas estratégicas (subcriterio 2c).Estos objetivos y acciones se alinean con nuestrapolítica y estrategia y con el concepto de gestión de laspersonas que entendemos como la atención altrabajador y procurar su satisfacción. Este es uno denuestros factores de éxito, en coherencia con nuestrasegunda línea estratégica del plan de empresa denuestra organización (subcriterio 2c). Para darrespuesta a esta orientación, el 50% de nuestrosprocesos clave hacen referencia a las personas (Vozdel trabajador, Comunicación interna, Seguridad ySalud Laboral, Movilidad y Promoción, Docencia yFormación Continuada).

La plantilla estructural de la red sanitaria vasca estáregulada por diversas leyes (de ámbito autonómico yestatal) por lo que la gestión de los recursos humanosen nuestro centro está, como en todas lasorganizaciones de servicios de Osakidetza-SVS,constreñida a operar dentro de un margen predefinidolo que no nos impide intentar aprovechar a favor denuestra política y estrategia ese escaso margen demaniobra. Estas características en la gestión de losrecursos humanos están contenidas en la figura 3a1.Relación

deempleo

Mecanismode selección

Normativareguladora

Mecanismosde movilidady promoción

Normativareguladora

Tipo deacuerdo

DefinitivaConcursoTraslados

General MesaSectorialOsakidetza

MovilidadHorizontal

Propia Interno conComité deEmpresa

TemporalComisión deServicios

General MesaSectorial

MovilidadHorizontal


Fijo Oferta Públicade Empleo

Legislacióngeneral

PromociónInterna


PlazasvacantesSustituciones> 6 meses

Listas decontratacióngeneral parapersonalinterino

MovilidadHorizontalTemporal

Propia Interno conel Comité deEmpresa

TemporalSustituciones < 6 mesesSustitucionespor ITListasespecíficas decobertura deservicios

Listas decontratacióngeneralgestionadaspor nuestraorganizaciónparapersonaltemporal

Figura 3a1Este resumen de la figura 3a1 da idea del

panorama normativo al que no somos ajenos comoorganización de servicios de la red, pero tambiénpuede apreciarse que algunas de las normativas deselección, movilidad y promoción han sido y son objetode planificación, regulación, negociación y control pornuestra propia organización.

El equipo directivo realiza anualmente el análisis denecesidades de plantilla estructural en relación a laactividad asistencial prevista y pactada en el Contrato-Programa, y pone en marcha las medidas necesariaspara llevar a cabo la cobertura de las necesidadesdetectadas. Toda solicitud de ampliación de plantillaestructural es analizada minuciosamente por el

Departamento de Personal de la Organización Centraly requiere el visto bueno adicional de la Direccióncorrespondiente (Director de Asistencia Sanitaria en elcaso de personal asistencial). Resulta muy dificultosoconseguir la ampliación de la plantilla estructural, aúncon argumentos basados en datos. En nuestraorganización se han realizado esfuerzos en estesentido, y hemos conseguido ampliar nuestra dotaciónde recursos humanos con objeto de mejorar el servicio.Como ejemplos podemos citar:� En el año 1998 se detectaron déficits en la plantilla

de Auxiliares de Enfermería por lo que se elaboróun informe basado en tiempos y cargas de trabajopara solicitar la ampliación de cuatro puestos enesta categoría (turno de noche), consolidándosedurante ese ejercicio los cuatro puestos.

� En 1999 se hizo patente, tras el correspondienteestudio de cargas y tiempos, la necesidad de lacobertura de un puesto más de Supervisora deEnfermería que se consolidó en el mismo año.

� En el ejercicio 2000 pueden citarse otros:� La dotación de 31 puestos de trabajo para una

nueva unidad, destinada a la psicosis de difícilevolución (Unidad de Psicosis Refractarias).Esta unidad es pionera y referencia en el PaísVasco y en el estado español para estapatología. Ha sido dotada de personal tras laadecuada planificación del servicio y laaprobación correspondiente del Departamentode Sanidad y de los Servicios Centrales deOsakidetza.

� El Acuerdo de Regulación de Condiciones deTrabajo del Personal de Osakidetza, pactadocon los representantes de los trabajadores,establece la jornada anual por trabajador en1592 horas a partir de 2001, en vez de 1650,lo que supone una jornada semanal de 35horas. Esta minoración horaria ha hechoreplantearnos las nuevas necesidades delcentro para la dotación de nueva plantillaestructural con el fin de dar la mismacobertura de servicios a los pacientespsiquiátricos sin que ellos sufran deficienciascualitativas en su asistencia. Esta evaluaciónse hizo en coherencia de criterios con losServicios Centrales de Osakidetza, dandoprioridad para la dotación a los puestos detrabajo en relación con la atención directa alos pacientes y el trabajo a turnos. Sesolicitaron y dotaron nueve profesionales más(cinco Enfermeras y cuatro Auxiliares deEnfermería).

� Como consecuencia de la incorporación yadaptación de nuevos programasinformáticos y tecnologías en sistemas deinformación en nuestro centro (subcriterios4d y 5a), se hizo evidente la necesidad decontar con los servicios de una titulada degrado medio en informática, la cual seincorporó al centro en el año 2001.

� Durante este ejercicio se incorporó tambiéna la plantilla un pinche de cocina más con elfin de solucionar el enquistado problema deltransporte de carros de comida en el hospitalque venían realizando las auxiliares deenfermería, lo que les restaba tiempoasistencial directo.



El sistema de selección de nuevas personas y laprovisión de plazas de personal fijo está regulado por lalegislación administrativa, y se articula en el sistemade Oferta Pública de Empleo en toda la AdministraciónPública, lo que permite, en el mayor grado posible,garantizar los principios de igualdad, mérito ycapacidad entre todos los ciudadanos que, cumpliendolos requisitos, opten a la obtención de una plaza, lo queles proporciona estabilidad laboral.

Otro sistema para la incorporación de nuevopersonal con carácter fijo es el Concurso de Traslados,también regulado de forma general, y supone unamejora para los trabajadores ya que les permite elcambio de centro asistencial en razón de acercamientoa su residencia o de acceso a un centro adecuado asus preferencias técnico – profesionales. Este sistematambién garantiza los principios de igualdad, mérito ycapacidad de las personas que concursan (figura 3a1).

El procedimiento denominado Comisión deServicios puede ser también vía de entrada de nuevopersonal con carácter temporal (normalmente hasta lasiguiente OPE o concurso de traslados), pero es elúnico que nos permite, a pesar de su regulacióngeneral, ajustar por perfiles y elegir al más adecuado alpuesto. Por medio de este sistema, utilizado confrecuencia en nuestro centro, relacionamosdirectamente nuestra política y estrategia (satisfaccióndel trabajador) con la estructura y planes del centro,además de incrementar el porcentaje de personascualificadas dotadas de un perfil adecuado a las tareasa desarrollar. Son ejemplos de ello las convocatorias encomisión de servicios de puestos de:� Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital (1).� Jefe de Sección de la Nueva Unidad (UPR) (1).� Jefe de Sección de la Unidad de Larga estancia y

Rehabilitación(1).� Jefe de Sección del Servicio de Rehabilitación

Comunitaria (1).� Facultativos (4).� Enfermeras Especialistas o con Postgrado en

Psiquiatría (14).La aplicación de esta normativa, en coherencia con

nuestra política y estrategia ha hecho que, por ejemplo,el Hospital Psiquiátrico de Álava sea el de mayor tasade enfermeras psiquiátricas en plantilla, ya que para laselección de candidatos solicitamos este perfil, lo queno se ha generalizado todavía en otros centrossimilares en el entorno cercano ni lejano. Así, hemosincorporado incluso a enfermeras especialistas de laúltima promoción.

Otra opción para la incorporación de trabajadores anuevos puestos de trabajo lo constituye la PromociónInterna Temporal (subproceso de movilidad ypromoción internas); ésta ha sido pactada entre laDirección (con el acuerdo del Consejo de Dirección) yel Comité de Empresa, y tiene como finalidad principalfacilitar la formación de trabajadores titulados en unacategoría profesional superior a la que se encuentranejerciendo. También persigue continuar garantizandouna asistencia de calidad. Mediante este método sehan promovido a categorías superiores variostrabajadores de nuestro centro: a TrabajadoresSociales, a Psicólogos, a Administrativos,… UnaComisión Paritaria (Dirección-Comité de Empresa)garantiza la revisión, la evaluación del desempeño y lapermanencia en el nuevo puesto. La Promoción InternaTemporal constituye uno de los procesos clave para

obtener la satisfacción del cliente/trabajador (subcriterio2d y 3b).

Otros procedimientos para la selección y gestión denuevo personal son los referidos a la provisión deplazas de carácter eventual. La detección de lasnecesidades de contratación temporal es realizada porlos mandos intermedios en función de la actividadprogramada y la sobrevenida (bajas por enfermedad ynecesidades concretas de refuerzos). La gestión de lacontratación se realiza con la supervisión del Directorcorrespondiente teniendo en cuenta el objetivo degasto pactado para el ejercicio en sustituciones y lascargas de trabajo.

La gestión administrativa de este sistema deselección, cuyo objetivo es la cobertura de interinidadesy sustituciones viene avalada por la existencia de “listasde contratación” derivadas de la clasificación de losaspirantes (según su puntuación) que no obtuvieronplaza en la última OPE, garantizándose con ello laigualdad de oportunidades, publicidad, mérito ycapacidad en el acceso a un puesto de trabajo.Dependiendo de la duración del contrato, la gestiónpráctica de las listas es realizada bien desde laorganización central de Osakidetza (para los contratossuperiores a 6 meses) o bien desde nuestro centro(inferiores a 6 meses).

Para garantizar una gestión adecuada y el correctofuncionamiento de estas listas contamos con unsubproceso denominado contratación establecido a eseefecto, así como con una Comisión de Seguimiento quese reúne mensualmente, levantándose acta de losacuerdos adoptados. Podemos señalar como mejorauno de los acuerdos suscritos por esta Comisión(formada por miembros del equipo directivo yrepresentantes sindicales), consistente en establecerlistas específicas para aquellas unidades consideradasespeciales por la formación técnica requerida de losprofesionales que la componen. Como consecuencia,el centro dispone actualmente de cuatro listasespecíficas para la categoría de Enfermeras y dos parala categoría de Auxiliares de Enfermería/Monitores alobjeto de contribuir mejor a la prestación de unaasistencia de calidad a nuestros pacientes.

Otro medio del que disponemos para facilitar eldesarrollo profesional de las personas de laorganización es la Movilidad Interna, que persigue laampliación del conocimiento y la formación de laspersonas en unidades y servicios distintos al deprocedencia y/o la ubicación definitiva en otros puestosde trabajo. Según su duración puede ser definitiva otemporal. Ambas han sido acordadas con losrepresentantes de los trabajadores y afectan a todo elpersonal con carácter fijo o interino de larga duración.Estos procedimientos están bien sistematizados y sonde periodicidad anual. Son objeto de convocatoriapública dentro del centro y existe también una comisiónparitaria que vela por el cumplimiento de los acuerdos.

En la actualidad se está realizando la revisión conel Comité de Empresa para introducir las mejoras ycorregir las deficiencias detectadas en losprocedimientos de promoción y movilidad internas. Lamovilidad y promoción internas constituyen uno de losprocesos clave para contribuir a conseguir lasatisfacción de los trabajadores y son conocidos portodos los empleados a través de diversos medios:Consejo de Dirección, Consejo Técnico, Responsables



de Centros, Convocatorias Públicas, SeccionesSindicales, y a través de la Hoja Informativa mensual.

Normativamente, y con carácter general para todaslas organizaciones de servicios de Osakidetza, existendos procedimientos de ajuste y reestructuración deplantilla denominados expedientes de adecuación y dereconversión de plazas respectivamente. Aunque elproceso está centralizado y soportado en el sistemainformático integrado de gestión administrativa depersonal, se inicia por la revisión anual en nuestroDepartamento de Personal que detecta de esta formaperiódica la necesidad de ajustar la plantilla estructuralen determinadas categorías. De esta forma se hareconvertido una plaza y se han adecuado todas lasplazas de Auxiliares de Enfermería a TécnicosEspecialistas.

Con el fin de iniciar acciones de mejora en lagestión de las personas y en la propia gestiónadministrativa de personal, en coherencia con lapolítica y estrategia, utilizamos información procedentede diversas fuentes:1) Tras las autoevaluaciones se han ido incorporando

y acometiendo áreas de mejora de este subcriterioa los planes de gestión como la descentralizaciónde la gestión de personas (1998), la elaboración dela encuesta de satisfacción a empleados (1999), laampliación de listas específicas en la selección depersonal (2000) y las mejoras procedentes delanálisis de la encuesta de las personas (2000).Estas acciones de mejora han sido objeto deplanificación, ejecución, negociación eimplantación, dotándoseles además de su propiomecanismo de revisión periódica (como porejemplo, comisiones de seguimiento de lossubprocesos de movilidad y promoción); elConsejo Técnico se encargó del análisis de laencuesta a los trabajadores, y como consecuenciase realizó una encuesta específica sobrenecesidades de formación de las personas, de laque se han derivado modificaciones del plan anualde formación continuada.

2) La gestión administrativa de personal es auditadaanualmente por el Tribunal Vasco de Cuentas y laIntervención de Hacienda en Osakidetza.

3) Otras informaciones indirectas que nos permitenevaluar la gestión de los recursos humanos son losíndices de absentismo, actualmente contenidos, elescaso número de demandas en Magistratura y laausencia de conflictos colectivos (subcriterio 7b).

Los métodos utilizados para obtener informacióndirecta procedente de los empleados para la mejora denuestra política y estrategia de Recursos Humanosconstituyen el proceso denominado “Voz delTrabajador”. Estos métodos sistematizados paraconocer sus necesidades y su satisfacción son:

� Encuesta de satisfacción de personas realizada enel año 2000, de la que cabe destacar losresultados positivos en casi todas las áreas,empezando por una alta participación (51,58%) ysiguiendo por los resultados referidos a la dotaciónde recursos humanos, la satisfacción con el centro,el trabajo en equipo, la delegación, etc. (subcriterio7a).

� Reuniones mensuales programadas con losrepresentantes de los trabajadores: Dirección–

Comité de Empresa, que se celebra los segundosjueves de cada mes. Existe una Normativa defuncionamiento de las mismas, con Orden del Díaconsensuado, de las que se levanta Acta y en lasque se acuerdan cuestiones sobre diversosámbitos: negociación colectiva, movilidad interna,situación general, problemas de funcionamiento,etc. Otras reuniones programadas de carácterperiódico son las comisiones paritarias (listas decontratación, promoción, movilidad,..), laparticipación en procesos de selección (comisionesde servicio, tribunales,…) y todas las reunionesgeneradas (no programadas) a petición de una delas partes.

� Los grupos de trabajo y comisiones clínicas tienentambién carácter de fuente informativa procedentede los empleados (figuras 3c2 y 3c3).

Otra evidencia de mejora en la gestión de laspersonas es el sistema de acogida implantado en 1998para los trabajadores de nueva incorporación en lasáreas de enfermería y de auxiliares de enfermería (60%de la plantilla). A todas las personas de estascategorías se les facilita el primer día de su trabajo,además de una acogida personalizada, un manualeditado con las descripciones física y funcional de lasUnidades donde van a trabajar y que contiene,además, una visión general de nuestra organización ylas normativas de carácter administrativo básicas:calendarios, vacaciones, etc.

La adaptación a las nuevas tecnologías ha hechoque nuestro centro haya sido “piloto” en el programainformático integrado de gestión administrativa depersonal denominado Gizabide. Este sistema,implantado en todas las organizaciones de servicios deOsakidetza, integra el procedimiento de manejo delistas de contratación, la gestión automatizada de lacontratación, los calendarios laborales y la nómina,incluyendo la información mensual y actualizada delgasto de personal en turnicidad, festivos, guardias de24 horas, etc., así como el gasto en sustituciones yrefuerzos. Este sistema colabora a la gestióndescentralizada de los recursos humanos, de formaque no sólo el centro como tal ha experimentado estadescentralización, sino que los propios mandosintermedios de la organización utilizan el sistema en losordenadores de las unidades, facilitando una gestión depersonal oportuna, ágil y que tiene en cuenta el gastooriginado.

Otras medidas organizativas o metodologíasinnovadoras para mejorar la forma de trabajar son lasacciones puestas en marcha referentes a cambios en lacadena organizativa, al apoyo a equipos especializadoso a planes de acción novedosos como:– El apoyo decidido de la Dirección (con la

financiación correspondiente) al mantenimiento delos contratos de fin de semana para incrementarlas libranzas del personal a turnos, lo que ennuestro hospital viene haciéndose desde hacevarios ejercicios, y es ahora (recientemente),cuando se está implantando en otros centros(subcriterio 3e).

– En 1998 se introdujo la figura de la Supervisora deGuardia con carácter rotativo. Ostenta laresponsabilidad del Hospital en ausencia de laDirección (conjuntamente con el Facultativo deGuardia) y posibilita la máxima coordinación yagilidad en la toma de decisiones durante el



horario de tarde, incluyendo fines de semana (yaexistía supervisión nocturna).

– Desde 1997, el equipo directivo realiza guardiaslocalizadas con carácter semanal rotatorio para darcobertura a incidencias no previstas o ser elportador de la representatividad del centro y podertomar decisiones en los casos necesarios. Estasguardias no son remuneradas.

– La selección de responsables clínicos (jefes deservicio y de sección) vinculada a proyectos degestión clínica, valorando con mayor porcentaje depuntos en el baremo de méritos estos proyectosque otros aspectos del curriculum (años deexperiencia, publicaciones científicas, etc.).

– La planificación y la puesta en marcha de unaUnidad de Gestión Clínica actualmente en períodode prueba (Unidad de Larga Estancia), en la quese ha realizado la planificación de formaparticipativa con todos los trabajadores de laUnidad, se ha facilitado su formación en gestiónclínica y el equipo directivo ha colaborado en laelaboración del Contrato de Gestión Clínica, quees el documento de compromiso entre la Unidad yla Dirección y que contiene las especificaciones deactividad, calidad, costes, gestión de personas eincentivos. Este proceso de Gestión Clínica estásiendo preparado también con la Unidad dePsicosis Refractaria, que a final de este ejerciciocontará con su propio proyecto.

– La puesta en marcha de la Nueva Unidad dePsicosis Refractaria ha supuesto también unainnovación en un aspecto básico de larehabilitación de pacientes con psicosis difíciles (orefractarias). Todos los componentes de estaunidad participaron en la redacción de su propioPlan Estratégico con objetivos coherentes con losdel centro.

– La elaboración de planes estratégicos y proyectosa largo plazo de diversas unidades: UPR, LargaEstancia y Terapia Ocupacional, RehabilitaciónComunitaria, CSM Aranbizkarra II, Centro deTratamiento de Toxicomanías, Unidad dePsiquiatría Infanto-juvenil (subcriterio 1a).

– Las normativas de funcionamiento de Unidades,Comisiones, personal de guardia y otros órganosgarantizan el conocimiento de los objetivos decada una de ellas ya que se han elaborado por suspropios miembros y con presencia y/o colaboraciónde directivos.

– La redistribución o reasignación poblacional a losCentros de Salud Mental, reforzando el consultoriode Gasteiz-Centro con un facultativo psiquiatramás, es fruto de una jerarquización de una plazade tiempo parcial a otra a tiempo completo.

– La derivación de pacientes entre las diferentesmodalidades de asistencia se ha consensuado yprotocolizado y constituye un elemento decoordinación que mejora la cadena que nosotrosdenominamos continuidad de cuidados (subcriterio5d).

3b IDENTIFICACIÓN, DESARROLLO YMANTENIMIENTO DEL CONOCIMIENTO YCAPACIDAD DE LAS PERSONAS

Tal y como se refleja en el objetivo número 4 denuestra segunda línea estratégica “Fomentar la

formación continua, la docencia y la investigación”(subcriterio 2c), nuestra organización estácomprometida con el desarrollo y la capacitación de laspersonas de modo que la formación continua y ladocencia constituyen, junto con la movilidad y lapromoción internas, procesos clave (subcriterio 2d).

Nuestra organización dispone de mecanismossistematizados para la identificación, mantenimiento ydesarrollo del conocimiento y la capacidad de laspersonas. Estos sistemas son:

1. Movilidad y Promoción Internas.2. Docencia y Formación Continuada.3. Comisión de Promoción Técnica del Personal.4. Grupos de Trabajo y Equipos

Multidisciplinares.5. Participación en Proyectos de Investigación.6. Publicaciones Científicas.7. Organización de Actividades Científicas.

1. Movilidad y Promoción Internas:A estas modalidades de desarrollo profesional

pueden acceder voluntariamente todos los trabajadores(fijos o interinos en cobertura de vacante, dependiendodel procedimiento) de cualquier categoría de lasexistentes en el centro. Se facilita así la movilidadhorizontal y vertical, y la adquisición de conocimientosen otras unidades o categorías (figura 3b1).

Años PromociónInterna

Temporal

MovilidadHorizontalDefinitiva


Total

1995 7 0 8 151996 7 1 7 151997 7 0 6 131998 13 2 6 211999 10 1 7 182000 17 0 7 242001

(hasta junio)22 22 12 56

Total 83 26 53 162Figura 3b1

2. Docencia y Formación Continuada:Como se ha comentado en el subcriterio 2d, la

docencia y la formación continuada constituyen uno denuestros procesos clave y como tal tiene asignadopropietario que en este caso es un grupomultiprofesional liderado por las Directoras Médica y deEnfermería.

La Comisión está compuesta por facultativos (4),enfermeras (3), Auxiliares (2) y personal no sanitario(2). Desde 1999 se integró en la Comisión a unrepresentante más del personal no sanitario. EstaComisión está dotada de normativa de funcionamientointerno, realiza reuniones mensuales con orden del díay actas donde se reflejan los acuerdos tomados. Tienepotestad para elaborar su propio presupuesto que esaprobado por el Consejo de Dirección, y planifica laformación continuada y la docencia de forma anual.Elabora una memoria de actividades y objetivos yrealiza la evaluación de todos los cursos y actividadesformativas que organiza. La Comisión de Docencia yFormación Continuada está financiada con lospresupuestos del centro y comparativamente con otroses la más alta de nuestro entorno (cuadro 3b2).

Cada trabajador puede disponer de 105horas/anuales para formación y docencia,asumiéndose, además, con los presupuestos del centro



el coste de las horas sustituidas en los casosnecesarios.

Todos los años, habitualmente en el últimotrimestre, la Comisión realiza la programación deactividades para el año siguiente que se da a conocer através de circular, hoja informativa mensual o tablonesinformativos, de modo que llegue a todos lostrabajadores la programación de la formación.

NÚMERO DETRABAJA-

DORES

PRESUPUESTOANUAL

PRESUPUESTOPOR

TRABAJADORHospital Zamudio 261 893.000 3.491Hospital Bermeo 206 1.000.000 4.854Hospital Txagorritxu 1.503 9.315.000 6.198Hospital Zaldibar 200 1.390.000 6.990Hospital Santiago Apóstol 858 7.500.000 8.741Hospital Psiquiátrico y S.M.Extrahospitalaria de Álava

321 6.090.000 18.972

figura 3b2

Los objetivos de la formación continuada y ladocencia están acordes con las necesidadesdetectadas por el equipo directivo y por todos losgrupos profesionales (encuesta de necesidades deformación derivada de la encuesta de satisfacción, y lapropia demanda y sugerencias de los trabajadores), yson coherentes con las necesidades de la organizaciónya que la propia comisión prioriza éstas,relacionándolas con los objetivos del plan de gestiónanual o bienal. Desde hace dos años las personas enespera de promoción interna se incluyen en losprogramas de formación.

La comisión gestiona la intervención de losdocentes más apropiados para los cursos y actividadesprogramadas, contando también con la participaciónde profesionales del centro (Figura 3c4).

La Comisión de Docencia también coordina con laOrganización Central de Osakidetza-SVS lasactividades formativas programadas por ésta. La laborde la Comisión se extiende a la publicidad y lafacilitación de la asistencia (horas anuales), a lafacilitación de los locales y medios audiovisuales quenos son requeridos (dada nuestra proximidad a la sedecentral de Osakidetza) y la priorización de losasistentes (suele ser limitado el número de plazas).

Asistencia a cursos organizados por el HospitalPsiquiátrico:

Años Número de cursos Nº de participantes1996 15 2981997 17 2831998 24 4421999 24 4152000 25 355

Figura 3b3Asistencia a cursos y congresos fuera del centro:

Años Número de cursos Nº de participantes1996 71 1611997 69 2141998 81 1811999 79 2652000 102 230

Figura 3b4La formación organizada por nuestro centro y la

proveniente de servicios centrales abarcan todas lasáreas relevantes de la organización: calidad, gestión,sistemas de información, clínica (médica y deenfermería), ética asistencial, euskera, seguridad y

salud, dietética, mantenimiento, cocina, etc., y a granparte de los empleados de nuestra organización, comopuede verse en las figuras 3b3 y 3b4 y subcriterio 4e.

3. Promoción Técnica del Personal:La Dirección y el Comité de Empresa pactan

anualmente (dentro del Convenio Colectivo), unapartida presupuestaria (1.300.000,- ptas.para el año2001) destinada a la formación “técnica” voluntariafuera del centro para todos los trabajadores, cuyoobjetivo es subvencionar actividades de aprendizaje yreciclaje en materias indirectamente relacionadas conel trabajo: informática, idiomas, finalización de estudios,actividades sociales, culturales y otras (subcriterio 3e).Funciona una Comisión mixta de control, compuestapor personas designadas por el Comité de Empresa yla Dirección, que vela por la adecuación de lasubvención solicitada y el reparto equitativo de lapartida presupuestaria entre todos los solicitantes. Estapartida es diferente y complementaria al presupuesto(4.790.000.- ptas) de la Comisión de Docencia yFormación Continuada.4. Grupos de Trabajo y Equipos

Multidisciplinares:En las organizaciones sanitarias se hacen

imprescindibles, por la especialización de los procesosasistenciales y la división en unidades y servicios, eltrabajo en equipo, la formación de grupos de trabajo yde equipos multidisciplinares, con el fin de prestar unaadecuada asistencia (con calidad técnica) a lospacientes. En nuestra organización también existennumerosos equipos y grupos de trabajo, tal y como seexpone en el subcriterio 3c.5. Participación en Proyectos de Investigación:

A través de este medio algunas personas de laorganización acceden a facilidades para su propiodesarrollo profesional, fundamentalmente los tituladossuperiores: médicos, psicólogos, etc. En la actualidadparticipamos en algunos como: el estudio del trastornomaníaco-depresivo (Fondo de Investigación Sanitaria),que provee de financiación para el desarrollo delproyecto en forma de inversiones diversas para elcentro; Ensayos Clínicos en colaboración con elHospital Santiago Apóstol, y estudios coste/eficacia defármacos en el Servicio de Alcoholismo. 6. Publicaciones Científicas:

La preparación y la presentación de ponencias,comunicaciones y pósters en jornadas y congresoscientíficos, conllevan el estudio y la revisiónbibliográfica de los temas objeto de la publicación, porlo que los consideramos un buen soporte para eldesarrollo profesional en las categorías sanitariassuperiores de nuestro centro. Asimismo, la publicaciónde artículos científicos, artículos de libros y libros,también son un medio de mantener e incrementar elconocimiento y la capacidad de nuestros profesionales(figura 4e3).7. Organización y Asistencia a Actividades

Científicas:Otro aspecto importante en el ámbito sanitario de

las organizaciones de salud lo constituye la asistencia acongresos y otros eventos científicos y técnicos. Estesistema, que es valorado positivamente por losfacultativos y otros titulados superiores y medios, estáregulado por la Comisión de Docencia, puesto que enlas 105 horas anuales destinadas a formación se



incluyen las correspondientes a la asistencia a estosactos. Por otra parte, la Comisión de Docencia proponea la Dirección, y así figura en su normativa interna, lafinanciación total o parcial de los gastos originados porel desplazamiento de las personas que presentenalgún tipo de publicación en congresos, jornadas osimposiums, es decir, incentivando la participación“activa” en estos acontecimientos (figura 3b4 ysubcriterio 4e).

Por otra parte nuestra organización, como miembroactivo de asociaciones profesionales, tiene elcompromiso de la organización de congresos yjornadas cuando por turno le corresponden ovoluntariamente se realizan. Podemos citar laorganización de jornadas sobre asistencia y tratamientode toxicomanías, las jornadas de enfermería en saludmental de la CAV, el Curso Anual de Psiquiatría deámbito internacional, etc. (subcriterio 4e).

Internamente también se organizan de formasistemática actividades científicas como sesionesclínicas (facultativos y enfermería), revisionesbibliográficas periódicas por las enfermeras, etc.,incluyendo en este tipo de sesiones las de consensopara la protocolización de procesos y procedimientosasistenciales de carácter diagnóstico, terapéutico y decontinuidad de cuidados (subcriterio 5a).

Todas estas actividades contribuyen en granmedida al desarrollo profesional y a la actualización eintercambio de conocimientos de nuestrosprofesionales dentro y fuera de nuestra organización.

Para revisar y actualizar el desarrollo delconocimiento y la capacidad de individuos, equipos ydel conjunto de la organización nos valemos de losmecanismos apropiados dependiendo del sistema deformación a evaluar (Figura 3b5).

Además de los mecanismos de revisión reseñadosen la figura 3b5 contamos con:– Encuesta de satisfacción de empleados. En ella hay

varios ítems relacionados con la capacitación y lasactividades formativas así como de la participaciónde las personas en la planificación de la formación yla información acerca de las actividadesprogramadas para el desarrollo profesional, tantopropias como de la organización central (subcriterio7a).

– Autoevaluaciones según el modelo EFQM. Como seha explicado en el subcriterio anterior lasautoevaluaciones nos han servido para irincorporando acciones de mejora priorizadas a losplanes de gestión anual desde 1999 en esta área.Como ejemplos podemos destacar, además de laencuesta de satisfacción:� La ampliación de la formación en calidad y

gestión a líderes y responsables de equipos. En1998 tenían formación en calidad tres personas(directivos de la organización). Hasta la actualidadse han formado en calidad, incluyendo el modeloEFQM, unos 17 líderes de la organización, lo querepresenta el 59% de todos los directivos ymandos intermedios (subcriterio 1b).

� El incremento del trabajo en equipo cuyavaloración está incluida en la encuesta desatisfacción de personal en los ítemscorrespondientes (subcriterio 7a) y en la figura“implicación en equipos de mejora” del subcriterio7b.

Sistema Mecanismoevaluación Revisión Responsable


ComisiónParitaria Anual Dirección–Comité de

Empresa

MovilidadHorizontalDefinitiva


Empresa

PromociónInternaTemporal


Empresa

Docencia yForm.Continuada

Encuestas/valoracióncursos

Anual Comisión Docencia yForm. Continuada

PromociónPersonal


EmpresaGrupos yEquipos

Encuestasatisfacción Bienal Consejo de Dirección

Proyecto deInvestigación Externo Informes Facultativo

responsablePublicacionesCientíficas Profesionales Aceptación Varios profesionales

ActividadesCientíficas Profesionales Celebración Grupos y Comisión de

DocenciaFigura 3b5

3c IMPLICACIÓN Y ASUNCIÓN DERESPONSABILIDADES POR PARTE DE LASPERSONAS DE LA ORGANIZACIÓN

Nuestra segunda línea estratégica expresa bienclaramente dos objetivos acerca de la implicación yasunción de responsabilidades de las personas. Comopuede verse en la reproducción de ambos objetivos(figura 3c1) estaban planificadas acciones queevidencian una clara intención de impulsar laimplicación, la participación, el fomento deoportunidades para asumir responsabilidades y facilitara las personas integrarse en equipos de trabajo ymejora. Creemos que la responsabilidad y elcompromiso de cada uno de los trabajadores con lamejora continua y la eficiencia es un factor de éxito denuestra empresa.

La gestión se realiza por objetivos con laparticipación (previa información del plan estratégico ydel contrato-programa –subcriterio 2e-) de todas lasunidades asistenciales de nuestra organización, puestoque con todas ellas se pactan anualmente (y participantodos sus componentes), los objetivos de rendimientoasistencial, de calidad técnica y los objetivospresupuestarios de los conceptos que más conocen ymanejan: gasto en sustituciones, consumo demateriales y otros.

El equipo directivo ha propiciado la creación desistemas formales de participación en las decisiones degestión (subcriterio 1b), así como la revisión de lasfunciones de las comisiones clínicas existentes,estimulando el establecimiento de normativas defuncionamiento, de objetivos anuales y la realización dememoria anual, haciendo que la participación de suscomponentes sea más activa. En la figura 3c2 puedeverse la frecuencia de reuniones, número departicipantes y función principal de los equipos detrabajo.



LÍNEA ESTRATÉGICA II: PROCURAR LA SATISFACCIÓN DELCLIENTE/TRABAJADOR

OBJETIVO GENERAL 2: OBJETIVO GENERAL 3:

Impulsar la participación detodos y a todos los niveles

Favorecer la gestión descentralizada

Objetivosespecíficos Acciones Objetivos

Específicos Acciones

Crear elConsejoTécnico

Poner en marchacontrato de gestiónclínica

Crear Consejode Dirección

Crear el sistema deinformación clínico–económica

Establecersistemasformales departicipaciónen lasdecisionesde gestión

Elaborarnormas defuncionamientode servicios yunidades

Avanzar en elacercamientode lasculturasclínica y degestión Implantar sistema de

información clínico–administrativo

Crear gruposde trabajomultidisciplinar

Revisar objetivos delContrato Programa

Crear gruposde mejora

Pactaranualmenteobjetivos deactividad ycalidad conlas Unidades

Evaluarsemestralmenteresultados

Fomentarmétodospara laresolucióndeproblemas Crear consejo

de mandosintermedios

Facilitarformaciónespecífica aresponsablesde unidades

Financiar formaciónen gestión demandos intermedios

Dinamizarlascomisionesclínicas

Revisarfunciones

Crearnuevascomisiones

De utilizacióndel HospitalDe evaluaciónde HistoriasClínicas

Destinar losposiblesahorrosinternos aprogramas demejora degestión en laspropiasunidades

Financiar cursos yprogramasespeciales

Figura 3c1

También se ha fomentado la creación de grupos demejora en relación con la resolución de problemasconcretos. Se invita a participar en estos grupos detrabajo a los “protagonistas” de los problemas con el finde contar con información de primera mano, de valorarsu opinión y de llegar a un consenso en la soluciónentre todos los participantes. Cada problema requiereuna medida o medidas distintas y pueden adoptarsedecisiones que afecten a normativas, formación,inversiones, investigación o trabajo en equipo, segúnsea apropiado. Estas medidas también se relacionanen la figura 3c3.

Además, la dirección ha creado otros grupos departicipación como son las comisiones no clínicas quetienen como objeto la atención a asuntos relacionadoscon los riesgos y la salud laboral, el aprovisionamientoy las relaciones laborales. Son de carácter permanente,y sus miembros han sido designados, con suconsentimiento, para participar en ellas (figura 3c2).

Todas estas comisiones y grupos de mejoracomunican mediante el acta a la Dirección o al Consejode Dirección los acuerdos tomados, y son ya éstosquienes ejecutan las medidas necesarias, directamenteo por delegación, siempre que sea preciso, paracorregir deficiencias o implementar mejoras en losámbitos requeridos. Ejemplos de estas mejoras serelacionan en la figura 3c3.

GRUPOS DE PARTICIPACIÓNFunción principal Participantes

no directivosFrecuenciareuniones

Consejo Técnico Mejora y Planif.Asistencial

12 Mensual

Consejo deDirección

Planes yControles de

Gestión

3 Mensual

Com

isio

nes

depa

rtic

ipac

ión

enla

ges

tión

Coordinación deÁrea

CoordinaciónGestión

Asistencial

17 Mensual

Historias Clínicasy Documentación

Información yGestión

Asistencial

5 Mensual

Calidad Mejoras deCalidad

9 Mensual

Ética Asistencial Ética 20 MensualFarmacia Gestión

Medicamentos6 Trimestral

Com

isio

nes

Clín

icas

Doc. y FormaciónContinuada

Form.Continuada

9 Mensual

Difusión dePublicaciones

Conoc.Profesionales

4 Bimensual

Seguridad ySalud

Gestión deRiesgos

Laborales

6 Trimestral

Alimentación yCocina

Dietas y menús 6 Trimestal

Mesas deContratación

Aprovision. ysuministros

2 SegúnConcursos

Com

isio

nes

no C

línic

asComisionesParitarias

Acuerdos depromoción,movilidad,

convenio, etc.

X 3 Segúnprocedi-mientos

Ropa Uniformespersonal y ropa

plana y depacientes

6 Bimensual

Taquillas Gestiónvestuarios

4 Ad hoc

Cafetería Cuidadospacientes

4 Ad hoc

Informática Implantaciónprogramas

informáticos

5 Ad hoc

Protocolos(subcriterio 5e)

Tratamiento yderivaciónpacientes

x 3 Ad hoc

GuíasInformativas

(subcriterio 5e)

Folletosinformativos

para familias ytrabajadores

x 3 Ad hoc

Gru

pos

de T

raba

jo o

Mej

ora

ConsentimientosInformados

(subcriterio 5e)

Autorizacionespara procesos

especiales

x 3 Ad hoc

Figura 3c2

Mejora ProcedenciaGrupo de trabajo para reasignaciónpoblacional a los centros de saludmental

Comisión de Coordinación

Ropa identificativa de pacientes Consejo TécnicoGrupo de trabajo evaluaciónHistorias Clínicas

Comisión de Historias Clínicas

Difusión calidad 5º aniversario de lacomisión

Comisión de Calidad

Acreditación de la Comisión Comité de Etica AsistencialEstudio precios de referencia Comisión de FarmaciaEncuesta necesidades de formación Consejo de DirecciónAltas entre Unidades Comisión de Gestión de CamasRevisión circuito lavandería Comisión de RopaEstudio nutricional pacientes Comisión de Alimentación y

CocinaAsignación organizada Comisión de TaquillasPrevisión incidentes entre pacientes Comisión de CafeteríaFormación básica en el Zaineri Comisión de InformáticaMapa de riesgos laborales Comité de Seguridad y Salud

LaboralConcursos de aprovisionamientos ysuministros

Mesa de Contratación

Propuesta de modificación de losacuerdos de movilidad y promoción

Comisiones Paritarias

Figura 3c3



Actividad Docentes propios Dirigido a:Actualización en Psicofarmacología(curso) 3 Psiquiatras Enfermeras

Curso de urgencias en psiquiatría 1 Psiquiatra1 Enfermera Enfermeras

Actitud ante el Duelo 1 Enfermera Enfermeras

Formación en Bioética 2 Psiquiatras2 Enfermeras Todas las categorías

Acercamiento al pacientepsiquiátrico 1 Enfermera Personal no sanitario

Iniciación a la Terapia de Familia1 Psicólogo1 Enfermera1 Trab. Social

EnfermerasTrab. Sociales

Informática básica 2 Administrativos Enfermeras, Auxiliares,Advos y Serv. Grales.

Evacuación, formación contraincendios 2 Mantenimiento Todas las categorías

Técnicas de limpieza y desinfección 1 Jefe de Limpieza LimpiadorasFormación psiquiátrica 2 Enfermeras Enfermeras

Colaboración docente (Escuela Enf.y Univ.)

8 Psiquiatras1 Psicólogo11 Enfermeras2 Trab. Sociales

Post grado deEnfermería yEspecialidad en SaludMental

Congreso anual de psiquiatría 5 PsiquiatrasPsiquiatrasPsicólogosEnfermeras

Jornada de calidad (5º aniversario) 1 Psiquiatras Todas las categorías

Jornadas de Toxicomanías 1 Psicólogo3 Enfermeras

PsiquiatrasPsicólogosEnfermeras

Adaptación ZAINERI a Salud Mental 2 Enfermeras EnfermerasFormación en ALDABIDE 2 Administrativos Advos.Formación en GIZABIDE 3 Administrativos Advos.

Figura 3c4

En nuestra organización y por la propia dinámica detrabajo impulsada y apoyada por el equipo directivo, laspersonas de la organización tienen la posibilidad departicipar en cursos, conferencias, sesiones y actosformativos. Al mismo tiempo, esta dinámicaproporciona oportunidades de fomentar la implicación,de generar comportamientos adecuados en el trabajo yde aportar ideas innovadoras y creativas. Comoejemplos podemos citar los contenidos en la figura 3c4.

Además de las relacionadas en el cuadro anterior,nuestros profesionales sanitarios (72% de la plantilla)participan en actividades programadas como lassesiones clínicas periódicas:

� Sesiones Clínicas de Enfermería (2 cada trimestre)donde se presentan casos, protocolos,procedimientos y temas de organización yformación.

� Sesiones bibliográficas de Enfermería, donde seactualizan y revisan las publicaciones profesionalesperiódicas de carácter científico con idea deimplementarlas en la actividad clínica (por ejemplo:adaptación de patrones de cuidados, o escalas devaloración de pacientes). Se celebra cada dosmeses.

� Sesiones Clínicas de Facultativos:� Se realiza con periodicidad semanal entre los

Facultativos del Hospital Psiquiátrico donde seanalizan casos clínicos, idoneidad terapéutica,revisiones farmacológicas, indicaciones detraslado entre unidades, decisión sobre altas,protocolos y otros temas de interés para lagestión de los pacientes ingresados.

� Mensualmente se celebra entre los facultativos dela red extrahospitalaria y los del hospital unasesión clínica, en la que se discuten casosclínicos, mejoras en la coordinación intra-extra,adecuación de ingresos, terapias, etc. En estas

reuniones además se tratan problemasorganizativos como el calendario de guardias y laactualización sobre temas laborales(complementos, normativas, traslados, etc.).

Por otra parte, la organización favorece, estimula yfinancia cuando es necesario, la creación de equipos yla formación para el trabajo en equipo. Hay variosejemplos, entre los que podemos destacar los gruposde mejora constituidos para:� Elaboración de guías informativas para los

familiares de los pacientes, tanto del hospital comode la red extrahospitalaria, por iniciativa compartidaentre la Dirección y la Asociación de Familiares.

� Elaboración de la normativa de funcionamiento delas unidades del hospital.

� Elaboración, revisión y actualización de protocolosy guías de práctica clínica (subcriterio 5d).

� Implantación de consentimiento informado paraprocedimientos terapéuticos potencialmentepeligrosos (farmacológicos y no farmacológicos) yprocedimientos de contención física y deautorización para la vídeo-vigilancia de pacientes (subcriterio 5d).

� Elaboración de la guía para la acogida de nuevostrabajadores (ya explicado en el subcriterio 3a).

� Cursos sobre técnicas de trabajo en equipo en lasque han participado 60 personas en total en los trescursos organizados.

� Formación sobre el modelo de autoevaluaciónEFQM para mandos intermedios, cursos de calidadtotal y gestión de equipos en los que han participado20 personas.En dos de los objetivos específicos y uno de los

objetivos generales reflejados en el cuadro 3c1, alprincipio de este subcriterio, se expresa claramente laidea de favorecer que las personas de la organizaciónemprendan acciones con mayor grado de autonomía yde responsabilidad (descentralizar la gestión y co-dirigirla entre gestores y clínicos).Como ejemplos deimpulso a una mayor autonomía podemos citar:

UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA:

Otro avance importante en la descentralización dela gestión es la iniciativa de la Dirección de crear yponer en marcha Unidades de Gestión Clínica. Estasunidades son la expresión del grado más avanzado dela cogestión entre clínicos y gestores y fue definidocomo objetivo en el Plan Estratégico de nuestraorganización (cuadro 3c1) y de Osakidetza (PlanOsasuna Zainduz). A este respecto podemos decir queen la actualidad están funcionando en nuestro centro:

� La Unidad de Gestión Clínica de Larga Estancia yTerapia Ocupacional, cuyo líder gestor es la Jefe deSección. Está aún en periodo de “prueba” y se hafirmado un Contrato de Gestión Clínica para elejercicio 2001, expresión del compromiso enrendimiento asistencial, calidad técnica, costes,gestión de personas e incentivos entre la Unidad y laDirección. Para su funcionamiento se planificó laformación en gestión clínica de todos loscomponentes de la Unidad que, además,participaron en el consenso de su propio PlanEstratégico.

� Unidad de Media Estancia y Psicosis Refractaria.También disponen de su propio Plan Estratégico yse formó a todos sus componentes en el trabajo en



equipo. Al finalizar este ejercicio también dispondráde su propio proyecto y contrato de Gestión Clínica.Otras Unidades también están en actitud deemprender acciones con autonomía y han empezadopor elaborar sus propios planes a largo plazo (PlanEstratégico del CSM de Aranbizkarra, de la Unidadde Trabajo Social, Servicio de RehabilitaciónComunitaria...), (subcriterio 1a).

GESTIÓN DESCENTRALIZADA:� Otro ejemplo claro de impulso de la autonomía por

la dirección es la delegación de las funciones deSeguridad y Salud en el comité creado a tal efecto;se ha financiado la asistencia a cursos de losdelegados de prevención y la formación del técnicosuperior en riesgos laborales, que son miembros dedicho comité. Éste se ha encargado de laelaboración del Mapa de Riesgos del Hospital y dela Red de Salud Mental Extrahospitalaria (subcriterio4c).

� La autonomía de los facultativos en las decisionesclínicas referentes a la programación de actividad,prescripción de pruebas, ingresos, altas, etc. es total,y responde, por el alto grado de especialización denuestra actividad, exclusivamente a criteriosasistenciales, modulados por la sensibilización de losclínicos hacia la gestión eficiente de los recursos.

� Los responsables de los Centros de Salud Mentalcogestionan con los directivos la organización ycalendarios en sus centros, los indicadores derendimiento asistencial, de calidad técnica ydeterminados gastos definidos como gestionables:sustituciones, consumos farmacéuticos a través dereceta, consumos de energía, teléfono, etc.

� Las Supervisoras realizan la gestión de personalsegún los criterios establecidos con las direccionesde personal y de enfermería, así como la gestión dematerial sanitario y no sanitario.

� Los responsables médicos de las unidades dehospitalización, al igual que los responsables de loscentros de salud mental, cogestionan con losdirectivos de la organización indicadores derendimiento, gasto farmacéutico, etc., y velan por elcumplimiento de protocolos de derivación,adecuación de ingresos, atención integral a lospacientes, etc.

� Los responsables de unidades y servicios nosanitarios (limpieza, mantenimiento, cocina) tambiéntienen su campo de cogestión en la organización,rotación y calendarios de sus servicios, y del gastode sustituciones y materiales necesarios con unaclara autonomía de decisión.

3d EXISTENCIA DE UN DIÁLOGO ENTRE LASPERSONAS Y LA ORGANIZACIÓN.

El primer objetivo general de la segunda líneaestratégica de nuestro plan de empresa (subcriterio 2c)selecciona cuatro metas específicas en este ámbito:

� Establecer un plan de comunicación.� Implantar sistemas de reuniones periódicas.� Utilizar medios periódicos escritos.� Gestionar activamente quejas y reclamaciones de

los trabajadores.Creemos que la implicación de las personas se

fundamenta en el conocimiento y la información que

éstas tienen de los objetivos y planes, posibilitando quese motiven más. Como hemos hecho constancia en elsubcriterio 2d, la información y comunicación interna esuno de nuestros procesos clave para el desarrollo de lapolítica y la estrategia. Además, tras la autoevaluaciónde 1998, detectamos como área de mejora laidentificación de necesidades de comunicación delpersonal. Así es como en la actualidad disponemos devarios sistemas de identificación de necesidades dediálogo entre las personas y la dirección. Estos son:1. Encuesta de satisfacción de los trabajadores. Elanálisis de los resultados de la encuesta en los ítemscorrespondientes permite deducir un nivel aceptable dela satisfacción con la comunicación interna en elcentro, pero asimismo constituye una buenaoportunidad de mejora (subcriterio 7a).2. Reuniones periódicas de los directivos conresponsables y personal de “sus” unidades y serviciospara la transmisión de criterios e instrucciones degestión, para la reorganización de los servicios, paraintercambiar información sobre resultados deindicadores y para el pacto anual de los objetivos deactividad, calidad técnica y costes. Entre ellas cabedestacar las mensuales de facultativos con la DirecciónMédica, las trisemanales de las Supervisoras con laDirección de Enfermería, las trimestrales de lasenfermeras del extrahospitalario con la Dirección deEnfermería, las mensuales del Director Gerente yDirectora Médica con responsables de CSMs.3. Reuniones de Comisiones y Grupos de Mejora(figura 3c2). 4. Reuniones regulares con los representantes de lostrabajadores (subcriterio 3a).5. La formación constituye también un vehículo decomunicación (subcriterio 3b) puesto que contribuye alintercambio y difusión de la información necesaria parael buen desarrollo y ejecución cada vez más cualificadadel trabajo de las personas de la organización (detodas las categorías).6. La actitud abierta, accesible y dialogante de losdirectivos y mandos intermedios contribuye también demanera relevante a la detección de necesidades decomunicación.

La misma dinámica de comunicación a través deestas vías brevemente descritas tiene la doble virtudde detectar oportunidades de mejora para lacomunicación al mismo tiempo que ésta se haceefectiva. Están implicadas prácticamente todas lasáreas y todas las categorías profesionales (lascategorías sanitarias suponen el 72% de la plantilla, ytambién son las que protagonizan las evidencias másnumerosas de acciones de comunicación). En la figura3d1 se esquematizan los diferentes canales decomunicación existentes, los diferentes foros en los quese materializan y los distintos subcriterios relacionadosen donde se amplían detalles.

Es preciso comentar algunos foros no mencionadoshasta ahora y que pueden verse en la figura 3d1:

� Hoja Informativa Mensual “Psikiberriak”. Comenzóa elaborarse en 1998 por iniciativa del equipodirectivo, ya que era uno de los objetivos en elámbito de la comunicación, como se ha mencionadoal comienzo de este subcriterio. Se publica unnúmero mensual en formato A3 por ambas caras (4páginas mensuales) y contiene secciones fijas



como: editorial y primera página, dedicadas a ladifusión de temas “importantes” como Misión, LíneasEstratégicas, Objetivos Generales, Resultados deGestión, Contrato-Programa, resultados de laencuesta de satisfacción, etc. Las restantes páginasestán dedicadas a la difusión de las técnicas ytrabajos de las unidades para conocimiento general,noticias breves de cualquier tipo: convocatorias,novedades de la negociación colectiva, y noticiasreferidas a jubilaciones, eventos sociales, etc.Además, se ha complementado en ocasiones porsuplementos coleccionables acerca de informaciónsobre evacuación y contraincendios, y suplementosculturales en relación con la psiquiatría, etc. Es una“revista” abierta a la participación de cualquiera quese anime a escribir.

Tipo decomuni-cación

Canales decomunicación Foros de comunicación Subcriterios

relacionados

Consejo de Dirección 1b, 2 aConsejo Técnico 1b, 2 aReuniones Comunicación de PlanEstratégico 2c, 2e

Reuniones Plan de Gestión Anual 3dReuniones Contrato Programa 2eReuniones Pacto objetivos 3cReuniones Comité de Empresa 3 a Intranet y Correo Electrónico 4dHoja informativa 3d

Descendente

Tablones de Anuncios 3dConsejo Técnico 1b, 2 aEncuesta de satisfacción 7 aReuniones con Unidades 3c, 5bReuniones “ad hoc” personas y grupos 3d

Ascendente

Circuito de quejas y reclamaciones 3dComisiones Clínicas y no Clínicas 3cGrupos de Mejora 3c

Formal

HorizontalSesiones 3cReuniones de café 3dReuniones de buenos días (Unidades) 3dCelebraciones sociales: comidas,invitados 3d

Aniversario del hospital 3dFelicitaciones Reyes, fin de año, etc. 3dPaseo por las Unidades 3d

Informal Bidireccional

Disponibilidad y accesibilidad 3dFigura 3d1

� Circuito de quejas y reclamaciones de lostrabajadores. Además de constituir un objetivo decomunicación (ver comienzo del subcriterio), es unárea de mejora detectada en las dosautoevaluaciones realizadas y que se ha puesto enmarcha en 2001. Responde a la necesidad deestablecer una vía rápida de comunicación ágil yoportuna (en tiempo real). El objetivo es responder al100% de las sugerencias, quejas, comentarios opropuestas de forma personalizada e inmediata. Elproceso ha sido elaborado y diseñado por loscomponentes del Departamento de Personal.Tanto la hoja informativa como el circuito de quejas

son acciones emprendidas tras las dosautoevaluaciones e incluidas como objetivos en el/losplan/es de gestión y asumidas por la Dirección dePersonal y sus componentes y por el propio equipodirectivo.

Otras vías de comunicación informal mencionadasen la figura 3d1 son:� Reuniones de café en las pausas o al inicio del

trabajo, tanto en cafetería como en las unidades,que sirven para comentar incidencias de turnos

(enfermeras), de guardias (médicos) o denovedades en general (directivos).

� Reuniones de buenos días del personal deenfermería en las Unidades, que se aprovechanpara recordar planes para el día, salidas, actividadescon los enfermos, etc.

� Celebraciones sociales: son otros buenosmomentos para establecer relaciones con losempleados y viceversa; entre ellas destacandespedidas, jubilaciones, celebraciones de éxitos degestión como inauguraciones de nuevos locales(CSM San Martín, traslado de una unidad degerontopsiquiatría, etc.), nuevos dispositivos (UPR)y aniversarios del funcionamiento de comisionesimportantes como Calidad, Consejo Técnico, etc.

� Aniversario del Hospital: se celebra anualmente elaniversario del nuevo edificio del Hospital y seentregan recuerdos a los que cumplen 25 años detrabajo o se jubilan. Se acompañan de campeonatosy juegos para pacientes y otros actos sociales parael personal.

� Felicitaciones de Navidad y Fiestas Patronales. Deforma individual se felicitan las fiestas navideñasmediante una postal, y las fiestas patronalescolectivamente, a través de la hoja informativa.

3e RECOMPENSA, RECONOCIMIENTO YATENCIÓN A LAS PERSONAS DE LAORGANIZACIÓN

En nuestro Plan Estratégico figuran dos objetivosgenerales relacionados con las áreas que trata estesubcriterio. El primero de ellos “promover clima laboralfavorable”, prevé la realización de acciones como lacreación del Comité de Seguridad y Salud, la formaciónen prevención y seguridad, la revisión de planes deevacuación y contraincendios, la sistematización de lasrevisiones médicas, el análisis, mediante encuesta, decondiciones laborales, y otras cuestiones sobre lasatisfacción del personal y la contribución a laconservación del medio ambiente. El segundo objetivogeneral relacionado “establecer políticas de motivacióny reconocimiento de logros”, contiene previsiones deacciones en áreas como el reconocimiento a laspersonas, la motivación de individuos y equipos, lainformación a todos los niveles, el establecimiento depautas de acción y comportamiento, la participación, eldesarrollo del convenio colectivo propio y la inversiónen la formación (páginas 88 y 89 del Plan Estratégico).

Las políticas de remuneración, traslados, despidos,etc., corresponden a la organización general y escomún para todas las organizaciones de servicios deOsakidetza/SVS. Las condiciones laborales, jornadaanual, permisos y licencias, también están reguladasen la actualidad por el denominado Acuerdo deRegulación de Condiciones de Trabajo del Personal deOsakidetza, lo que limita de manera importante elcampo de acción respecto a las políticas deremuneración, por ejemplo, impidiendo establecerincentivos económicos salariales en relación con eldesempeño eficiente, y en otras áreas como selecciónde personal, traslados, etc. (subcriterio 3a).

Sin embargo, y a pesar de esta normativa limitante,aprovechamos el escaso margen de maniobra legalpara, sin cometer irregularidades, apoyar nuestrapolítica y estrategia en estas cuestiones. Como ejemplopodemos citar:



� La libranza de dos fines de semana al mes delpersonal a turnos. Este sistema, acordado connuestro Comité de Empresa, viene funcionando ennuestro centro desde hace más de 10 años,habiéndose consolidado en aplicación flexible delacuerdo general de condiciones de trabajo y enrazón de la equidad entre personal laboral (57%) queya lo disfrutaba por convenio, y el personalestatutario (43%) que no disfrutaba de esaslibranzas (1 domingo cada tres, según el acuerdo).Es lo que en otros centros se han denominadocontratos de fin de semana o “canguros”.

� Nuestra política de selección de personal pactadacon el Comité de Empresa, respecto a Promoción yMovilidad Internas es coherente con nuestra políticay estrategia, así como la selección de personal enComisión de Servicios procedente del propio o dedistintos centros (subcriterio 3a).Otras formas de reconocimiento y recompensa en

nuestro centro lo constituyen ejemplos como:� Reconocimiento y atribución de funciones de

superior categoría a determinados profesionales (enla actualidad 6% de la plantilla) que a juicio de ladirección realizan estas funciones de responsabilidadcon carácter renovable. Este reconocimiento estábasado en criterios como el desempeño individual yes puesto en marcha bajo determinadas condiciones,como la ausencia por diversos motivos de un mandointermedio (cocina, limpieza, supervisión deenfermería,…). Durante dicho período perciben lasretribuciones correspondientes al ejercicio de esaresponsabilidad.

� Concesión de permisos para la asistencia a cursos(docencia y formación continuada), jornadas ycongresos con un importante esfuerzo definanciación por dos vías: partida presupuestaria ysustituciones (subcriterio 3b). Puede beneficiarsetoda la plantilla.

� Compensación económica y períodos de libranzaadicionales (pactados en convenio) a trabajadoresque dedican parte de su tiempo libre alacompañamiento y cuidado de los enfermosmentales en actividades como excursiones, salidas yvacaciones. Afecta a los trabajadores de lasunidades que tienen que ver con la rehabilitación denuestros enfermos, tanto del hospital como de la redextrahospitalaria, en total 60 personas.

� Delegación de criterio y responsabilidad a MandosIntermedios (Supervisores, Limpieza, Jefes deCentros) para la contratación de personal eventualante bajas de su personal (subcriterio 3c).

� Próxima creación de la Comisión Paritaria (entreDirección, Comité de Empresa y Médico de SaludLaboral) para el estudio y resolución de traslados pormotivos de salud en nuestra organización.Funcionará de manera coordinada con la Comisiónparalela de la Organización Central. Es un objetivodel último plan de gestión bienal (2001-2002).

Otras medidas de reconocimiento que la direcciónemplea sistemáticamente como refuerzo a lavinculación e identificación con el centro son:� Publicación en la hoja informativa mensual de

reseñas sobre la edición de artículos y otrostrabajos, presentación de comunicaciones,ponencias y pósters en actos de carácter científico, ysobre los autores de los mismos.

� La Dirección recoge sistemáticamente losreconocimientos externos, cartas de agradecimiento,apariciones en prensa (conferencias, artículos sobrenuestra actividad o nuestros centros) y trasladamediante una carta personal una nota de apoyo a losautores o realiza una nota breve en nuestra hojainformativa (criterio 8).

� El equipo directivo felicita personalmente las fiestasnavideñas a todos los empleados mediante el envíoa su domicilio de una postal.

� La Dirección delega en el “Comité de Festejos” laorganización de la fiesta–aniversario del hospital,que se celebra a finales de junio. En este acto sehace entrega a los jubilados de un recuerdo yreciben el homenaje de todos sus compañeros conunas breves palabras de felicitación del DirectorGerente. Lo mismo se hace con aquelloscompañeros que cumplen 25 años en laorganización (subcriterio 3d).En cuanto a los temas relacionados con la

seguridad y salud laboral hemos llevado a cabo elcumplimiento de los objetivos citados al principio deeste capítulo. Como ejemplo podemos señalar(subcriterio 4c) la designación de los delegados deprevención de riesgos laborales de nuestraorganización, la financiación de cursos técnicos enevaluación de riesgos laborales y ergonomía, lacreación del Comité de Seguridad y Salud en 1998 y laelaboración del Mapa de Riesgos de todas lasUnidades y Servicios de todos nuestros centros,incluyendo la última unidad inaugurada (UPR).

Como consecuencia de esta evaluación de riesgosse han ido tomando medidas correctoras y preventivassobre diversas cuestiones. Por ejemplo (subcriterio 4c):� Construcción de un almacén para productos tóxicos

empleados en la limpieza y desinfección.� Adquisición de mobiliario (sillas y mesas) más

ergonómicas para los puestos de trabajo deadministrativos fundamentalmente.

� Sustitución de puertas cortafuegos.� Reparación o renovación del mecanismo elevador de

las camas de los pacientes.� Recolocación de pantallas de ordenador y dotación

de filtros para las mismas.� Adquisición de andamios más seguros.� Sustitución de carros de transporte de ropa por otros

involcables.� Adquisición de arneses de seguridad para trabajos

en fachadas.� Prohibición del uso de zuecos con suela de madera.

Además, en nuestra organización se realizan otrasacciones relacionadas con la seguridad:� Actualización de Planes de Emergencia, Evacuación

y Contraincendio (mayo de 2001).� Cursos de formación con docentes propios (Jefe de

Mantenimiento) y ajenos (Protección Civil) deprevención y manejo contraincendios a los que haasistido el 22% de la plantilla.

� Charlas sobre ergonomía de los distintos puestos detrabajo y categorías, sobre todo acerca de lamovilización de pacientes (Auxiliares de Enfermería).

En cuanto a la salud laboral en nuestro centro, setienen muy presentes los objetivos citados al principiodel subcriterio en relación a este ámbito. Para ellocontamos con la colaboración del Hospital SantiagoApóstol (Hospital General) donde se ubica, como



referente, nuestra Unidad de Salud Laboral que, siendopersonal del citado Hospital, atiende también a nuestraorganización. Está dotada de Médico y Enfermero deSalud Laboral y Medicina Preventiva. Entre lasacciones que se realizan en colaboración con la Unidadde Salud Laboral destacan:� Reconocimientos médicos obligatorios para todo el

personal de nueva incorporación.� Reconocimientos médicos para todo el personal de

nuestra organización que voluntariamente lo solicite.Se realizan cada año y se programan las citasdependiendo de la organización de trabajo en lasunidades.

� Exploraciones y analíticas en casos decontaminación accidental (agujas, tóxicos, etc.).

� Evaluaciones médicas en casos de incapacidadtemporal prolongada o por enfermedad laboral.

Otros ejemplos de actividades en esta área son:

� Vacunación antigripal y antihepatitis B y C de lostrabajadores. La antigripal se realiza en nuestropropio centro y por nuestro propio personal a lostrabajadores que lo deseen en las fechas adecuadasy previa programación.

� Consulta médica a demanda. El Médico Internista denuestro centro dedica parte de su actividad diariapara la consulta a demanda de los trabajadores, loque facilita el acceso rápido a un tratamiento y evitaausencias durante el horario laboral de mañana paraacudir a la Unidad de Salud Laboral o al Médico deAtención Primaria.

� Memoria anual de la siniestralidad y de incidencia debajas por enfermedad que elabora la Unidad deSalud Laboral.

En lo que se refiere a nuestra contribución a laconservación del medio ambiente nos remitimos alsubcriterio 4c.

Es evidente que como miembros de la sociedaddebemos mantener una actitud responsable en todoslos ámbitos además de en nuestra propia actividad.Podrían ser ejemplos en nuestro caso (criterio 8):� La aplicación atenta de los principios de

universalidad y equidad en la atención en saludmental de la población de referencia, ejecutando lasdecisiones que afectan a los pacientes con criteriosde prioridad basados en las escalas de gravedad delas patologías y no en otros.

� El cumplimiento consciente y colaborador de lasnormativas y legislación vigentes en materia deauditorías del Tribunal de Cuentas, Inspecciones deHacienda, Sanitarias y Bacteriológicas (aguas,alimentación, …), etc.

� La solicitud de las autorizaciones normativamentenecesarias para el desarrollo de nuestra actividad:Licencias de Obras, Apertura de Servicios,Acreditaciones, etc.

� La colaboración activa con Instituciones Públicas:Defensor del Pueblo, Bienestar Social, Universidad,etc.

� La creación de empleo (sin generar horasextraordinarias) en nuestro entorno debido alvolumen de nuestras sustituciones y subcontratas.

� Colaborando con la Justicia en la elaboración deinformes y peritajes, en el cumplimiento deresoluciones acerca de pacientes (medidas deseguridad), etc.

En el Acuerdo de Regulación de Condiciones deTrabajo también están recogidos con carácter general(para todas las organizaciones de servicios deOsakidetza/Servicio Vasco de Salud) las siguientescuestiones referentes al establecimiento de beneficiosde carácter social no contemplados por la normativa deseguridad social, como concesión de préstamos deconsumo, adelantos de nómina, cobertura deresponsabilidad civil de los trabajadores, seguro devida y accidentes, continuidad de la remuneración devariables (turnos, guardias,…) en las bajas porenfermedad y recepción del 100% de la nómina,incluyendo variables, en caso de IT (incapacidadtemporal).

Además, en nuestro centro, implementamos otrasmedidas para tratar de satisfacer a nuestro personal.Como ejemplos podemos citar:� El acceso flexibilizado a permisos sin sueldo y

reducciones de jornada para todas las personas quelo soliciten voluntariamente. Se concede siempre(salvo imposibilidad por razón de servicio), lo queconlleva, a veces, por su tramitación reglamentaria,una sobrecarga burocrática (por ejemplo, permisossin sueldo de fines de semana).

� La ayuda familiar por hijos y guardería (conveniocolectivo).

� Los descuentos en alimentación y otros consumos através de una Fundación Laboral. Vigente tambiénpor convenio para el personal laboral, se haextendido su disfrute a todo el personal.

� La flexibilidad horaria. A varios de nuestrostrabajadores, previa solicitud por escrito, se les haconcedido la flexibilización en horarios de entrada ysalida por motivos razonados. Esta autorización seconcede siempre que no interfiera gravemente elfuncionamiento de su unidad y tras consultar con suinmediato superior.

� La inexistencia de sistemas de control horario. Escriterio de esta dirección y así se aplica, que noexistan medios de control horarios más que lo que laresponsabilidad y los contenidos de trabajoindividuales y de los equipos marquen, conforme alas directrices y supervisión de los directivos ymandos intermedios. De todas formas, la propiaorganización del trabajo a turnos contribuye alcumplimiento más que razonable del horario, asícomo la necesidad de colaborar y de relacionarsepara los que trabajan en turno fijo de mañana.Como mecanismos de revisión de todos los temas

tratados en este subcriterio disponemos de:� La encuesta de satisfacción de los trabajadores en

los ítems correspondientes(subcriterio 7a).� Las autoevaluaciones EFQM que nos ayudan a

detectar las posibles mejoras.� Medidas indirectas, como el índice de absentismo y

otras, complementan nuestra información(subcriterio 7b).

CRITERIO 4. RECURSOS Y ALIANZAS


4a GESTIÓN DE LAS ALIANZAS EXTERNAS

Entendemos como alianza la relación decolaboración con grupos de interés o proveedores queproduce valor añadido en forma de mejora en elservicio para el cliente o de una optimización tangiblede los recursos humanos o materiales empleados. Estacolaboración se establece de forma voluntaria y esbeneficiosa para ambas partes. En este sentido, desdehace más de dos décadas y actuando comodesencadenante la desinstitucionalización de losenfermos psiquiátricos y el establecimiento de lapsiquiatría comunitaria (cercana a la comunidad), seiniciaron las primeras alianzas con diversas entidades yorganizaciones, centradas en la prestación de localespara consultas a “cambio” de acercar las consultasespecializadas de psiquiatría a la población general. Esasí como tuvo lugar el inicio de lo que hoy son losCentros de Salud Mental, que entonces fueron localesmuy valiosos para el fin que se pretendía peroinadecuados, desde el punto de vista de dimensiones ycondiciones ambientales, para las consultas y el restode actividades que hoy se realizan en nuestros centros.

Para este inicio se precisó de la colaboración deAsociaciones de Vecinos, Asociación de Diabéticos,Ambulatorios de la ciudad, Colegio de Médicos, etc.,que cedieron sus locales en horarios de tarde, y la dediversas pensiones de Vitoria para comenzar lavivencia extrahospitalaria de pacientes seleccionados.

Desde entonces, y debido a la firme implantación ydesarrollo de los principios de la Reforma Psiquiátrica(subcriterio 2b) en nuestro territorio, nuestras alianzashan ido creciendo en número, variedad y fines, y lashemos ido desarrollando para un mejor servicio anuestros pacientes. En nuestro plan estratégicodestacan varios objetivos generales directamenteimplicados en el establecimiento de alianzas con el finde ofertar mejor servicio y optimizar recursos, comoelaborar protocolos de derivación y de tratamientoconsensuados con Atención Primaria y la Unidad deAgudos del Hospital Santiago Apóstol, concertar uso decamas de carácter sociosanitario con Bienestar Social,colaborar con asociaciones de familiares y voluntariadoe impulsar alternativas a la hospitalización (pisosprotegidos, pensiones tuteladas, …).

En la actualidad, tras las dos autoevaluacionesrealizadas, y basándonos en estos objetivos y en losplanes de gestión, hemos identificado nuestroscolaboradores, que dividimos en tres categorías:� Asistencial o socio sanitaria: en este tipo incluimos

otras organizaciones sanitarias de nuestro entornoy los servicios sociales de Alava (Instituto Foral deBienestar Social). Fruto de este tipo de alianzas,cuya estructuración ha supuesto un esfuerzonotable, son los diversos procedimientoselaborados y consensuados o convenios firmadosque añaden valor a la cadena logística de losservicios ofertados y que precisan la intervencióncoordinada de ambas organizaciones. En la figura4a1 se resumen este tipo de alianzas.

� Proveedores de productos y servicios externos.Aquí se incluyen todos aquellos colaboradores quetienen que ver con la adquisición o la prestación deservicios auxiliares a nuestra organización ypueden resumirse en la figura 4a2.

Entidad Inicio FinalidadProcedim. o

conveniofirmado

Revisión

1998 Taller Ocupacionalpara pacientes Si Anual

Instituto Foral deBienestar Social 1998

Uso compartido decamas en el HospitalPsiquiátrico

Si Anual

1986Ingreso ComunidadTerapéutica de MediaEstancia de Foronda

No No (envigor)Resto

organizacionesde Salud Mentalde la CAV 2000

Protocolo de ingresoen la Unidad dePsicosis Refractarias

Si Anual

ServiciosPenitenciarios(Nanclares de laOca)

1995

Desintoxicación yatención atoxicomanías.Asistencia Sanitaria aCentrosPenitenciarios

Si Semestral

1990

Cumplimientosustitutorio decondenas en laC.T.M.E. de Foronda

Si No

ServiciosJudiciales

1998

Protocolo deactuación deinternamientosinvoluntarios. Vitoria-Gasteiz

Si Quinquenal

Unidad deAgudos delHospitalSantiago Apóstoly Centros deSalud Mental

2000

Protocolo dederivación depacientes a Unidadesde Media Estancia

Si Bienal

Realización depruebascomplementarias(análisis y RX) apacientes del Hospital

Si Anual

Ingreso de pacientesdel HospitalPsiquiátrico porpatologías somáticas

Si AnualHospital GeneralSantiago Apóstol

1999

Protocolo dederivación parapacientes conindicación de TerapiaElectro Convulsiva

Si Trienal

1996 Manejo del pacientetoxicómano en A.P. Si Bienal

1996 Protocolo de manejode la Ansiedad Si Bienal

1996 Protocolo de manejode la Depresión Si Bienal

1996 Manejo del pacienteAlcohólico en A.P. Si Bienal

1999

Protocolo dederivación depacientes de CSMs alas consultaspsiquiátricas

Si Bienal

AtenciónPrimaria

2000Protocolo deDesintoxicaciónAlcohólica

Si Bienal

1995

Interconsulta dePacientes Alcohólicosen el Servicio deDigestivo

Verbal

1996

Prevención yprofilaxistuberculostática enpacientestoxicómanos

Si (verbal) Anual

1996Atención a laPsiquiatría Infantil delServicio de Pediatría

VerbalHospitalTxagorritxu

1996

Acuerdo derealización denecropsias clínicas alos ancianosdiagnosticados dedemencia fallecidosen el HospitalPsiquiátrico

Si Trienal

FundaciónTutelar 2001

Facilitar tutelas ycuratelas depacienteshospitalarios yextrahospitalarios

Si Anual

Figura 4a1

� Colaboradores en docencia y formación. Incluimosen este apartado las relaciones de colaboraciónque mantenemos con diversas entidades yorganizaciones. Se resumen en la figura 4a3.



Entidad Producto/Servicio Adquisición

Indesa IFBS Lavandería (a cambiode uso de camas) Convenio vigente

Hospital SantiagoApóstol Salud Laboral Acuerdo específico

Hospital Txagorritxu Dietas y menús Contrato-Programa

Empresa “Limpieza”Limpieza SaludMentalExtrahospitalaria

Concurso público

Empresa “Seguridad” Vigilancia y seguridad Concurso público

Empresa “Residuos” Gestión y recogida deresiduos Concurso público

Empresas“Farmacéuticas”

Productosfarmacéuticos Concurso público

Empresas MaterialSanitario

Fungibles,desechables Concursos públicos

Múltiples proveedores Diversos materiales Concursos públicosEmpresa“Ambulancias”

Traslados dePacientes Concurso público

OSATEK ResonanciaMagnética Nuclear Concertación

Empresa“Acompañamiento”

Acompañamiento apacientes en paseos,actividades, compras,etc.

Contratación

Empresas “Funerarias”Serviciosenterramiento ytanatorio

Protocolo

Servicios Centrales deOsakidetza/SVS

Cesión de terrenopara jardín de laNueva Unidad

Acuerdo específico

Servicio de“Peluquería”

Peluquería parapacientes Concertación

Servicio de“Podología”

Podología parapacientes Contratación

Servicios Centrales deOsakidetza/ SVS

Cesión de Locales delHospital para elServicio deInformática

Figura 4a2

Entidad Finalidad Convenio/revisión

Escuela Vasca deTerapia de Familia

Formación en Terapia de Familiaa Profesionales Si/anual

ANTZA (PsiquiatríaInfantil)

Formación en Psiquiatría Infanto–Juvenil Si/anual

PRACTICUM(Escuela Psicología)

Formación de postgrado enPsicología (Universidad deDeusto)

Si/anual

Facultad de Farmacia Prácticas de la Especialidad ennuestra Farmacia Si/anual

M.I.R. (MédicosInternos Residentesen Psiquiatría)

Rotaciones en diversas áreas(hospitalización y consultas) Si/anual

E.I.R. (EnfermerasInternas Residentesen Salud Mental)

Enseñanza de la especialidad enHospital Psiquiátrico (acreditado) Si/anual

Escuela Universitariade Enfermería Docentes colaboradores (varias) Si/anual

Universidad del PaísVasco 1 Profesor Adjunto Si/anual

TrabajadoresSociales Escuela de Trabajo Social Sí/anual

Servicios Centralesde Osakidetza /SVS Locales para cursos Indefinido

Figura 4a3

Además de estas relaciones de colaboración másestructuradas hay otras menos sistematizadas, peroque no por ello producen menos valor añadido enaspectos como la integración social de colectivosdeterminados o de información de buenos vecinosdentro de la Comunidad. Entre éstas podemos incluircomo ejemplos:� Programa de reinserción de toxicómanos.

� Asociación Anti-Sida, con la que colaboramosproporcionando soporte formativo y asistencial(Casa del SIDA de Arriaga).

� Asociación Gitana, a la que ayudamos encuestiones legales, sociales y sanitarias.

� Asociaciones de Vecinos, con las que tratamosasuntos varios (tráfico en nuestra zona p. ej.) y a lasque facilitamos información sobre nuestras nuevasactividades (criterio 8).

� Asociaciones de Voluntarios, tales como Cruz Rojao Diocesanos con las que colaboramos enacompañamiento a cambio de formación acerca delos enfermos mentales (criterio 8).

� Colegios e Ikastolas vecinos, a los que hemosinvitado a visitar la Nueva Unidad e informarles desu bajo riesgo (criterio 8).

� Departamento de Educación concertando la visitade alumnos de ESO o IES para que conozcan elHospital en relación con su programa formativo enpsicología, y las actuales conversaciones paraestablecer un acuerdo formal con el fin de organizarla atención a alumnos con problemaspsicopatológicos (jóvenes hasta 16 años).

� Diversas ONGs a las que cedemos materialesreutilizables para sus programas humanitarios,locales o de países del tercer mundo (mobiliarioclínico y no clínico).El establecimiento de todas estas alianzas está

basada en la oportunidad, la coincidencia de fines yrecursos con las organizaciones colaboradoras y enque la cultura de estas entidades y asociacionespretenden a largo plazo ofertar, como en nuestro caso,medios y servicios para una atención integral a lospacientes y un desarrollo formativo de los profesionalesacorde con esta política.

Una mención especial merecen otros tipos derelación de colaboración establecida con otros gruposde interés. Principalmente son:� La Dirección Territorial de Sanidad (Delegación del

Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco). Esnuestro proveedor de fondos (financiador) y larelación está sustentada en la negociación anual yen la firma del Contrato-Programa que es uno denuestros procesos estratégicos (subcriterio 5a). Estacolaboración se explica más detalladamente en elsubcriterio 4b.

� La Dirección General de Osakidetza/SVS. Marca lasdirectrices de funcionamiento, los objetivosasistenciales, técnicos y económicos de los centros ycolabora en los Controles de Gestión con lasorganizaciones de servicios.

� Las Asociaciones de Familiares de Enfermos. Larelación en forma de entrevistas periódicas(subcriterios 5e y 6a) con las asociaciones es unsubproceso estratégico. La voz de la representaciónde nuestros clientes conforma el compromiso con elcumplimiento de sus expectativas y es un factorclave de nuestro éxito.Como puede verse en las figuras de este

subcriterio, el equipo directivo revisa periódicamente elseguimiento y la renovación de los acuerdos suscritos yotros procesos como las guías o protocolos deactuación. Estas revisiones periódicas conllevan elmantenimiento de los acuerdos o protocolos si seajustan a los objetivos, o en caso contrario, sumodificación o actualización, como los protocolos de



derivación o de manejo de psicofármacos, el conveniode uso de camas con Bienestar Social, algunosconvenios de formación como los que se mantienencon la Facultad de Farmacia o la Escuela Vasca deTerapia de Familia, y otros.

4b GESTIÓN DE LOS RECURSOSECONÓMICOS Y FINANCIEROS

En 1998 la gestión de los recursos económicos yfinancieros de los centros de la red de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud sufrió un cambio histórico alsustituir el sistema de financiación basada enpresupuestos y gastos anuales, por el sistema delContrato-Programa.

Nuestra organización gestiona los recursoseconómicos y financieros con el fin de garantizar,mediante una adecuada planificación y el oportunosistema de control, la disponibilidad y optimización delos mismos para que el centro pueda cumplir con susobjetivos en cada ejercicio económico. Esta gestión delos recursos económicos y financieros está basada enla elaboración y el suministro de la informacióneconómica a directivos, mandos intermedios,Organización Central y al Departamento de Sanidadpara permitir a todos la toma de decisiones apropiada acada nivel.

El funcionamiento desde el punto de vistaeconómico de nuestro centro, como cualquier otraorganización sanitaria de la red pública, puedeexpresarse en términos de ingresos y gastos. Ademásde las descripciones financieras usuales, que serecogen mensualmente para resumir el estadofinanciero y los resultados de la organización, ladirección utiliza información adicional como la evoluciónde los gastos de personal, de los gastos en suministrosy adquisición de servicios auxiliares, así como lasprevisiones financieras acerca del centro en suconjunto y de las unidades y/o centros de gasto que locomponen, y de las previsiones acerca del capitaldisponible en todo momento. Las fuentes de recursoseconómicos de nuestro centro son:

� Contrato – Programa: 98,5%� Facturación a terceros: 1,0%� Ingresos financieros y otros: 0,5%La gestión de los recursos económicos y financieros

está centrada en:

FACTURACIÓN POR CONTRATO-PROGRAMA:

Conviene recordar que el Pleno del ParlamentoVasco del 23 de junio de 1993 aprobó en su resoluciónsobre la organización del sistema sanitario vasco, laincorporación del Contrato-Programa como nuevoinstrumento capaz de responder a las exigencias de losservicios sanitarios públicos en materia de financiaciónrelacionada con la provisión de servicios. El Contrato-Programa supone un estímulo para la eficiencia de lasorganizaciones sanitarias por cuanto permite evidenciarlos objetivos y promover un cierto grado decompetencia entre los diversos agentes públicosprovisores de servicios. Aporta criterios para programarla actividad asistencial con parámetros de calidadtécnica y para valorar adecuadamente la gestióneconómica en consonancia con las directricesestablecidas por el Departamento de Sanidad (Plan deSalud) y los objetivos de Osakidetza-SVS. La

facturación a la Dirección Territorial de Sanidad,financiador delegado del Departamento de Sanidad, serealiza por la actividad asistencial pactada anualmentey en volumen supone el 98,5% de los ingresos.

Como puede verse en 2b y 9a y b los indicadoresde actividad, calidad y económicos son numerosos yoperativos, y los cuadros de mando elaborados para sugestión mensual proporcionan una visión actualizada ypermiten una toma de decisiones en tiempo real con elfin de adaptarse al mejor grado de cumplimiento de losobjetivos del Contrato-Programa anual. La gestión delos recursos económicos mediante el Contrato-Programa constituye para nosotros un procesoestratégico (subcriterio 5a) expresado a través delsubproceso denominado Control de Gestión, que seexplica al final de este subcriterio.

FACTURACIÓN A TERCEROS.

Hasta el año 1999 ésta era prácticamenteinexistente y comienza a tener entidad (escasa, entorno al 1% del presupuesto total) a partir del conveniosuscrito con el Instituto Foral de Bienestar Social de laDiputación de Álava, consistente en el uso concertadode camas en el Hospital Psiquiátrico para “clientes” dela mencionada institución (subcriterio 4a). Esta vía definanciación supone un decremento pequeño, perosignificativo, del presupuesto anual de nuestraorganización, cantidad que puede destinarse a otrosusos dentro de la organización general.

Otros “terceros” a los que se empezó a facturarservicios de hospitalización y de consultas sonentidades privadas de seguros sanitarios y mutuas, queno disponen en el territorio de los recursos o lainfraestructura necesarios para la atención de susasegurados en el área de la salud mental. Estafacturación a terceros es escasa en volumeneconómico pero responde a la idea de la optimizacióny evitar el despilfarro que suponía no facturar porservicios prestados a terceros obligados al pago. Lafacturación a terceros se detectó como área de mejoraen la autoevaluación realizada en 1998.

OTROS INGRESOS

La constitución de Osakidetza como Ente Públicode Derecho Privado y el incremento del grado deautonomía en la gestión de los centros asistenciales seha traducido, en lo que se refiere a la gestión de losrecursos económicos, en la asunción de la Tesoreríapor las diferentes organizaciones de servicios. Ladescentralización de la tesorería supuso la realizaciónde un análisis de las cargas de trabajo que suponíapara el centro, la adquisición de la formación necesaria,la planificación de su puesta en marcha y la instalaciónde los soportes informático y documental necesarios.La finalidad de la gestión de la tesorería es la degarantizar la disponibilidad de fondos para afrontar lospagos, fundamentalmente, de la nómina del personal yde los distintos proveedores. El pago de la nómina esmensual y el pago a los proveedores externos serealiza en plazo inferior a los 60 días. La tesoreríadescentralizada es gestionada por nosotros desde el 1de enero de 1999 (también área de mejora de laprimera autoevaluación de 1998).Como consecuenciade esta descentralización desde esa fecha contamostambién con ingresos financieros que, aunque enpequeña cuantía, también originan un decremento



presupuestario para el centro, pudiendo destinarse estadiferencia a otros usos.

Otras fuentes de ingresos para nuestro centro sonlos ingresos atípicos procedentes de los “beneficios” dela actividad de la Cafetería-Club Social destinada al usode los enfermos crónicos ingresados y del personal denuestra organización. Esta actividad está gestionadapor el propio hospital y tiene personal de plantilla. Lacuantía anual de estos ingresos es también muypequeña y tiene similar consecuencia sobre nuestropresupuesto que los ingresos financieros y losprocedentes de terceros. Otra vía de ingresos atípicosque produce una mayor disponibilidad de fondos ennuestra organización, son las originadas por laconcesión de pensiones públicas (Servicios Sociales) aalgunos de nuestros pacientes sin recursoseconómicos, lo que evita subvenciones víapresupuesto. Este mismo efecto también se consiguecon la participación de los pacientes con recursos ensus gastos personales. El volumen económico de losingresos financieros y otros ingresos supone el 0,5%del presupuesto.

En nuestra organización y debido a varias razones,entre ellas la dispersión geográfica de nuestros centrosde salud mental, estructuras intermedias y centrosmonográficos, las características de los enfermos y lasactividades que se realizan, hace que sea necesario,para garantizar la agilidad en las pequeñas compras decada una de nuestras unidades, la existencia de“tesorería” aún más descentralizada para este fin, deforma que cada una de ellas dispone de fondos detesorería (de caja). Estos fondos están debidamentegestionados y auditados en contabilidad, ajustándose yactualizándose prácticamente a diario.

INVERSIONES

Por lo que se refiere a las inversiones en nuestraorganización podemos decir que comprendecantidades propias y las que la organización centralpone en nuestra tesorería para poder hacer frente a lacompra y/o renovación de activos inventariablesnecesarios para la continuidad de la labor del centro ypara la puesta en marcha de nuevas infraestructuras yservicios. Así pues, pueden distinguirse dos tipos deinversiones: la centralizada y autorizada porOsakidetza-SVS, que precisa de planificación, informey solicitud previas (destinada a nuevas infraestructuraso a la renovación de instalaciones), y la propia denuestra organización dirigida a garantizar lasreposiciones de materiales, mantenimiento deinstalaciones, pequeñas obras y reparacionesnecesarias para el funcionamiento normal del centro.Precisamente, una de las áreas de mejora detectadasen la última autoevaluación era la de realizar un plan depequeñas obras e inversiones. Los responsables delas unidades enumeraron sus necesidades en estasmaterias y las priorizaron basándose en criterios denecesidad y utilidad. Con toda esta información serealizó una segunda priorización por el equipo directivo,basándose en criterios de coste, oportunidad yseguridad, y se coordinaron las propuestas con lasderivadas de la evaluación inicial de riesgos denuestros distintos centros.

GASTOS

Los gastos necesarios para el correctofuncionamiento del centro incluyen compras,

mantenimiento y servicios exteriores subcontratados.En cuanto a las compras (mantenimiento y serviciosauxiliares se detallan en el subcriterio 4c), hay quedecir que están planificadas anualmente y tienen unseguimiento constante en cuanto a entradas, salidas yalmacenamiento. Los consumos son analizadosmensualmente por la Dirección de Gestión ytrimestralmente con los responsables de los centros,cumpliendo así con otra de las áreas de mejoradetectadas en la última autoevaluación referente a lainformación periódica a los responsables de lasunidades. Las compras están sujetas a lasdisposiciones legales vigentes en materia de contratosde las administraciones públicas, el régimen decontratación de la administración de la CAV, y por laorden de creación de mesas de contratación donde sevaloran las ofertas y se adjudican públicamente losconcursos. Además de los controles internos de lagestión de los consumos y compras, existen tambiéncontroles externos: control cuatrimestral de gestión,fiscalización previa y auditorías del Tribunal Vasco deCuentas o de la Intervención de Hacienda. Todo ellohace que la gestión de esta parte de las inversionessea rígida y con escaso margen de maniobra.

Para la gestión económico-financiera empleamosmecanismos y parámetros que garantizan elmantenimiento de una estructura de recursos eficaz yeficiente y que además proporciona información entiempo real a los usuarios apropiados: Dirección deGestión, Dirección de Personal, Dirección Gerencia,Consejo de Dirección, Contabilidad y Suministros y laorganización central de Osakidetza-SVS. Estosmecanismos y parámetros están contenidos en elsistema informático SAP basado en la contabilidadanalítica que permite acceder a la imputación de gastose ingresos en cascada de todos los servicios yunidades. Este sistema permite la elaboración deinformes de gastos por servicios con periodicidadmensual, pudiéndose tomar medidas correctoras encasos de desviaciones importantes respecto a losobjetivos de gasto prefijados (por ejemplo:sustituciones, contratos de mantenimiento, etc., etc.)abarcando a la totalidad de las actividades, servicios yunidades de nuestra organización. Es de destacar queel sistema facilita también, en coordinación conadmisión de pacientes, la elaboración de la facturaciónmensual del Contrato-Programa.

Dada nuestra estructura financiera y nuestrapertenencia a un organismo público, no se hacenecesario gestionar los riesgos de los recursoseconómicos y financieros salvo en lo que se refiere a larealización de las facturas mensuales a la DirecciónTerritorial y a terceros dentro de unos plazos prudentesque nos permitan obtener los ingresos con el suficientetiempo para realizar nuestros pagos de nómina yproveedores.

Como mecanismo de evaluación y revisión de lagestión de los recursos económicos y financierosutilizamos, además de los controles mencionados, elControl de Gestión con la organización central queconsiste en la valoración previsional de los parámetrose indicadores de carácter asistencial, de calidad y lospuramente económicos. Este control se realiza deforma cuatrimestral y se renegocian diversos aspectospresupuestarios según la evaluación y evolución de losmismos. A este respecto podemos decir que, desdehace cuatro ejercicios consecutivos nuestros



resultados parciales (cuatrimestrales) y finales(ejercicio económico) son satisfactorios para nosotrosy para la organización central. Estos resultados sonmás evidentes en determinados parámetros como lacontención presupuestaria, las del gasto ensustituciones, absentismo, gasto corriente, etc. y enotros como el buen clima laboral (criterios 7 y 9).

Otro sistema de evaluación de nuestra gestión delos recursos económicos y financieros es lanegociación y revisión del Contrato-Programa con laDirección Territorial de Sanidad, con la quesemestralmente se realiza una valoración / controlsimilar a la del control de gestión, renegociandopartidas o incrementos que se plasman en elcorrespondiente addendum.

4c GESTIÓN DE LOS EDIFICIOS, EQUIPOS YMATERIALES

En nuestro Plan Estratégico figuran objetivosgenerales, específicos y planes de acción referentes ala gestión de los edificios, equipos y materiales encoherencia con nuestra política y estrategia quepueden verse en la figura 4c1.

Planificar elMantenimiento yconservación concarácter preventivo

� Elaborar plan de mantenimiento deunidades

� Elaborar plan de mantenimiento deedificios

� Elaborar plan de mantenimiento deaparatos

Establecer criteriosde suministros yalmacenaje

� Adquirir productos probados� Definir almacenes de las unidades� Planificar almacenajes mínimos en

unidades y almacén general

Prevenir riesgoslaborales

� Crear el Comité de Seguridad ySalud

� Formar a Delegados de Prevención� Extender la formación en prevención

y seguridad� Revisar planes de emergencia

Minimizar lascausas deabsentismo laboral

� Sistematizar las revisiones médicas� Colaborar en el diagnóstico precoz

de enfermedades laborales� Analizar las condiciones de trabajo

Contribuir a laconservación delmedio ambiente

� Gestionar mejor los residuos� Elaborar plan de reciclaje posible� Controlar emisión de residuos y

gasesFigura 4c1

La gestión del mantenimiento y uso de los activosen un hospital y los centros extrahospitalarios denuestras características (enfermos crónicos yconsultas) está prácticamente dedicado a la mejorconservación posible y a la mejora del ciclo de vida deedificios e instalaciones, y en menor medida, ya que noes necesario para nuestra actividad, la del aparatajemédico. Esta práctica ausencia de aparataje médicosofisticado hace que esta función sea casi en sutotalidad de carácter hostelero. Esta labor reparadoratiene un grado aceptable de planificación puesto que sefunciona en base a las propuestas de los responsablesde las unidades, con soporte documental en forma de“órdenes de trabajo”, que son registradas en soporteinformático e incluidas en el módulo de mantenimientoactualmente en red con el sistema SAP.

Además, la conservación y reparación de lasinstalaciones del hospital y de todos nuestros centros

está planificada dentro del plan de pequeñasinversiones y obras y se prioriza adecuadamente(subcriterio 4b). Como consecuencia de estos planesse han realizado mejoras en edificios con la finalidad desu uso óptimo y duradero. Son ejemplos la adecuaciónde despachos y consultas en diversos centros, lasmejoras en la instalación del aula de docencia, lahabilitación de un archivo pasivo, el retejado de laComunidad Terapéutica de Foronda, la instalación deaire acondicionado en varias unidades, la adecuaciónde los puestos de control de enfermería y decomedores en las unidades, etc., etc.

Para las nuevas instalaciones, (unidad nueva, porejemplo) se planifican las obras con criterios deseguridad activa y pasiva con el fin de minimizarriesgos para los trabajadores y para los enfermos encuanto a la eliminación de factores peligrosos encuanto al suicidio y las auto y heterolesiones. Para ellose han adquirido materiales y accesorios de seguridad:espejos plásticos, conducciones de agua y eléctricasinaccesibles, cristales de seguridad, muros elevados,etc.

En lo que se refiere a la gestión de la seguridad deactivos y personas, tanto trabajadores como enfermosy visitas, disponemos de varios sistemas para reducirriesgos e incrementar las garantías de seguridad:� Personal de vigilancia. Hasta hace 4 años había

un guarda–jurado en turno de noche en el hospital.Progresivamente se ha ido incrementado elservicio hasta 24 h/24 en el Hospital Psiquiátrico.Este servicio se realiza a través de contrata y sumisión es la vigilancia de edificio, instalaciones ypersonas, y el apoyo en momentos concretos a lostrabajadores del centro. En el Centro deTratamiento de Toxicomanías también hay serviciode vigilante jurado en horario de consulta, con lasmismas funciones.

� Sistemas de alarma. Dada la dispersión y el usohorario de nuestros locales de consulta yestructuras intermedias ubicadas en plena ciudad,disponen de sistemas de alarma antirrobo y anti-incendio. Asimismo en el Hospital existe unsistema de alarma contraincendio centralizado yque dispara el cierre-apertura de las puertasmetálicas corta-fuegos.

� Planes de emergencia y autoprotección. Deconformidad con la Orden de 24 de octubre de1979 sobre protección anti-incendios, nuestraorganización ha realizado sus propios planes deemergencia (evacuación) y de autoprotección(contraincendio). El plan de emergencia yautoprotección se ha renovado en mayo de 2001,realizándose la actualización del existente desde1994. Asimismo se han realizado los planes deemergencia y autoprotección de casi todos loscentros extrahospitalarios; son casi todos porquedos Centros de Salud Mental están integrados enCentros de Atención Primaria, y la Unidad dePsiquiatría Infantil está en locales de la Delegaciónde Sanidad. Por esta razón estos centrosdependen de los que los acogen para larealización de los planes de emergencia yevacuación. Los dispositivos extrahospitalarios conplanes de emergencia propios son, pues, los ochorestantes.



Todos estos Planes de Emergencia yAutoprotección se han realizado con la colaboración denuestros propios técnicos y los de la organizacióncentral, y es un área de mejora de la anteriorautoevaluación que se ha completado en la actualidad.

Otras medidas complementarias de seguridadenfocadas en los pacientes están en relación concaracterísticas propias de los enfermos mentalescrónicos (niveles de conciencia alterados, demencias,accesos de agresividad, etc.), por lo que estas medidastienen especial relevancia en nuestro medio y tratan deminimizar algunos de los riesgos inherentes a laspatologías que atendemos. Algunas de ellas son:� Automatización de puertas de salida del recinto del

Hospital.� Vídeo-vigilancia en pasillos y salas de algunas

unidades.� Sistemas de aireación permanente para evitar

apertura de ventanas en determinadas unidades.� Protocolo de sujeción mecánica en pacientes en

casos de riesgo de auto y/o heterolesiones.� Claves mecánicas y/o electrónicas para las salidas

y entradas de puertas en las unidades.Todas estas medidas contribuyen, unas, a asegurar

un bajo nivel de lesiones en pacientes, personal yvisitas, y otras, a intentar evitar ausencias involuntariasde pacientes con bajos niveles de percepción de larealidad y fugas de pacientes no autorizados a salir desus unidades o del recinto del hospital. De formacomplementaria, se ha puesto en marcha en junio de2001 un registro de incidentes de este tipo que nosayudará a adecuar estas y otras medidas de vigilanciay supervisión de nuestros pacientes.

En cuanto a otras acciones de gestión de seguridadde los activos, debemos incluir las revisiones periódicasde las instalaciones que realizan nuestros propiostécnicos, las de las subcontratas de mantenimiento deascensores, calderas, gas, controles bacteriológicos delagua corriente y de cocinas, etc., y las inspeccionesoficiales a las que estamos sometidos: Industria,Dirección Territorial de Sanidad y las autorizaciones deapertura y/o funcionamiento del Departamento deSanidad.

Asimismo, se ha proporcionado a más de 70personas (22%) de distintas unidades formación enmanejo de incendios y autoprotección (área de mejorade la anterior autoevaluación) con docentes y técnicosde nuestra propia plantilla.

Con el fin de dar cumplimiento a otros objetivosseñalados al principio de este capítulo, nuestraorganización ha fomentado y desarrollado los mediospara medir y gestionar cualquier impacto negativo delos activos sobre las personas de la organización.Estos son:� Creación del Comité de Seguridad y Salud,

compuesto por tres miembros designados por laDirección y otros tres por la representación social,que son los Delegados de Prevención. El DirectorGerente ha participado en la constitución delComité, en el análisis de casos especiales y de lasinversiones necesarias. Entre sus funcionesprincipales están el análisis de casos deaccidentes laborales, la revisión de las medidas deseguridad, la evaluación de riesgos y la elevaciónde propuestas a la Dirección para dar solución a

los problemas detectados, ya sean de índoleorganizativa, normativa, económica o puramentepreventiva. También vela por la realización deexámenes de salud periódicos a los trabajadores.

� Designación por el Comité de Empresa y por elDirector Gerente de los Miembros de la Comisión.

� Financiación de la formación de un técnicosuperior y un técnico medio en prevención deRiesgos Laborales y Ergonomía, que han realizadolos cursos acreditados y han obtenido lastitulaciones correspondientes.

� Evaluación inicial de riesgos del HospitalPsiquiátrico y de la Red de Salud MentalExtrahospitalaria. La Dirección y el Comité deSeguridad y Salud consensuaron que la evaluaciónde riegos de nuestros centros se hiciera pornuestro propio personal previamente formado,planificándose la realización y el cronogramanecesario. Esta evaluación se ha realizadobasándose en metodología ya predefinida de testsestandarizados y homogeneizados, que permitenuna evaluación específica de todos los puestos detrabajo de todas las unidades de nuestraorganización (1 hospital y 11 centrosextrahospitalarios), disponiendo así deconclusiones válidas para la toma de decisionesrespecto a las medidas correctoras y lasinversiones necesarias para minimizar los riesgosde las personas de la organización. Este MAPADE RIESGOS, consecuencia de esta evaluacióninicial, se plasma en un documento específico, quecontiene las observaciones acerca de todos lospuestos de trabajo, un estudio ergonómico para lamovilización de enfermos y un estudio ergonómicoy psicosocial de trabajadores degerontopsiquiatría.

Actualmente el Comité de Seguridad y Salud estárealizando la evaluación del impacto económico de lasconclusiones extraídas del Mapa de Riesgos, con el finde planificar las inversiones necesarias en uno o másejercicios presupuestarios, según criterios deoperatividad y costes, en coordinación con la Direcciónde Gestión Económica y la Dirección Gerencia.

Otras actividades preventivas respecto a la salud delas personas son los exámenes de salud periódicosvoluntarios programados cada año y las campañas devacunación antigripales anuales (subcriterios 3c y 7b).

En nuestra organización se realizan inventarios conperiodicidad variable, dependiendo del tipo de materiala inventariar, con el fin de racionalizar consumos,reducir los pequeños almacenes de medicamentos ymateriales desechables de las unidades, disminuirstocks en almacén general y farmacia y evitar asípérdidas innecesarias. Como medidas para optimizarlos consumos de fungible y materiales diversosutilizamos:� La adquisición mediante concurso público (con

criterio de calidad/precio) de suministros en lascantidades precisas.

� Inventario trimestral de productos farmacéuticos.� Inventario anual de material sanitario y fungible.� Inventario anual de material ofimático, incluyendo

el equipamiento informático.� Control de los consumos más relevantes cada 3

meses.



� Distribución diaria y/o semanal, según productos,de material sanitario, fungible y productosfarmacéuticos a las unidades.

� La gestión común con otros centros para laadquisición de determinados materiales.

La gestión de almacenes se realiza a través delsistema informático SAP e incluye pedidos, albaranes,y el registro e información para contabilidad yfacturación. Como área de mejora para este o elpróximo ejercicio se ha contemplado la instalación deun sistema de código de barras. Este sistema funcionadesde el año 2000 en el Servicio de Farmacia.

Para disminuir y reciclar los residuos nuestraorganización elaboró en 1998, el Manual para laGestión Interna de Residuos. En este documento seespecifican los tipos de residuos que genera nuestraactividad: biológicos, de muy escasa cuantía, y basuraurbana o asimilable. Para los residuos biológicos,incluyendo elementos punzantes, existen en todas lasunidades contenedores específicos apropiados alvolumen del residuo de que se trate, está disponible unadecuado almacenamiento y son recogidossemanalmente por una empresa especializadaconcertada que procede a su transporte hasta unaplanta incineradora. La basura urbana es recogidadiariamente e introducida en un compactador herméticohasta su retirada por otra empresa subcontratada. Estose realiza así por la necesidad de evitar la generaciónde malos olores y de dar la agilidad necesaria a sueliminación con independencia de los serviciosmunicipales de recogida de basura.

En cuanto a la conservación de los recursosglobales no renovables y debido al tipo de actividadesque realizamos (cuidados en hospitalización y enconsulta de enfermos psiquiátricos) no causamosimpacto negativo relevante al medio ambiente, salvolos derivados de la combustión de gases paracalefacción (no mayor a una pequeña comunidad devecinos) y la basura generada. Sin embargo,reciclamos en la medida que podemos papel, que serecoge en contenedor propio, y ropa y mobiliariousados que tienen su destino en organizaciones nogubernamentales.

Para la evaluación y revisión de la gestión deedificios, equipos y materiales utilizamos:� Indicadores económicos de consumos de

materiales sanitarios y de gestión general dealmacén.

� Indicadores económicos de consumo de productosfarmacéuticos y de gestión de almacén defarmacia.

� Resultados de inspecciones e inventarios.� Resultados de la encuesta de satisfacción de los

trabajadores e indicadores de absentismo(subcriterios 7a y 7b)

� Autoevaluación EFQM.

4d GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA

En una organización de servicios como la nuestra,dedicada a la atención integral en el campo de la saludmental, no hay aparataje y equipamientos sofisticadosa diferencia de los hospitales generales. Si entendemostecnología como el arte de poner en práctica todas lasciencias, técnicas y formas de “hacer” fundamentales

que se pueden aplicar en la concepción y desarrollo delos servicios que prestamos, métodos de gestión osistemas de información, nuestra organización sígestiona su propia tecnología y, además, de formaapropiada y coherente con la misión, la política y laestrategia. Por la propia filosofía y visión de nuestraactividad a largo plazo, la gestión de “nuestra”tecnología produce un impacto notable en el “negocio”y en la sociedad. Identificamos lo que para nosotrosconstituyen tecnologías alternativas y emergentes. Esta“cartera” tecnológica es gestionada y explotada a la luzde los conocimientos y técnicas actuales en losdiferentes ámbitos, precisando en muchas ocasionesde un notable esfuerzo de las personas de laorganización para su gestión. Identificamos lossiguientes tipos de tecnología:

1. ASISTENCIAL:En este ámbito debemos destacar que la Reforma

Psiquiátrica (subcriterios 2b y 5c) ha hecho quenuestra organización afronte la incorporación denuevas técnicas y metodologías para el tratamiento y elcuidado de los pacientes, incluyendo los aspectosfamiliares, sociales y hasta laborales, en la terapia delos enfermos. Esto ha motivado que se desarrollenservicios en nuestro territorio para responder a estanecesidad terapéutica como el Servicio deRehabilitación Comunitaria, el Hospital de Día dePsiquiatría, la Comunidad Terapéutica de Foronda y losPisos, Pensiones y Miniresidencias “tutelados”(subcriterio 5c). Estas estructuras precisan, cada unapor sí misma, de técnicas y metodologías de desarrolloque se adquieren a través de la experiencia propia y deotros, de la bibliografía existente, y de la evaluación alargo plazo en los enfermos y de la propia estructura(por ejemplo, el estudio de resultados de 10 años de laComunidad Terapéutica de Foronda).

La gestión de la desinstitucionalización en nuestroterritorio es acogida favorablemente por los usuarios ypacientes, y es valorada positivamente en comparacióncon la de otros territorios (CAV, y Estado) (subcriterio6a). Hoy en día esta gestión es reforzada por lainclusión de objetivos de mantenimiento y avance delas alternativas a la hospitalización en el Contrato-Programa, pactándose, por ejemplo, número de altasde larga estancia y/o gerontopsiquiatría, número dealtas de media estancia, etc., siendo el único hospitalpsiquiátrico de la red que da altas de hospitalización delarga estancia (criterio 9).

En la definición de “negocio” de nuestro planestratégico ya se dice que éste está basadofundamentalmente en la relación médico–paciente, a laque da un importante apoyo la farmacología y otrastécnicas aplicables. En el “negocio” asistencial sedefine la cartera de servicios (subcriterio 5d). Todas lasmodalidades de terapia y servicios descritas en la“cartera de servicios” son gestionadas explotando susposibilidades de desarrollo y actualización, centradasen el mejor servicio a los pacientes y sus familiares(subcriterios 1a y 5d).

2. GESTIÓN DE PACIENTES:En este ámbito podemos distinguir a su vez dos

áreas bien definidas:A) Gestión Administrativa de Pacientes. Es la

que se refiere a la documentación clínica en



general y a la Historia Clínica en particular, quees el documento que contiene toda lainformación de utilidad respecto al estado delpaciente. Es el elemento fundamental en elflujo de información asistencial (subcriterio 5a).El resto de los procesos de gestiónadministrativa de los pacientes está soportadapor un programa de admisión informáticopropio, con varias entradas y salidas: informesprerredactados de continuidad de ingresoinvoluntario para el juzgado, de fugas, dereingresos, etc., además de la conexión alsistema integrado en red.

B) Gestión Terapéutica de los Pacientes. Es laque se refiere a los procesos y sistemas queintervienen en el diagnóstico, tratamiento,protocolización de procedimientos y derechosde los pacientes. Todos estos aspectos estánapoyados en metodologías y técnicas enconstante actualización e innovación, cuyapuesta al día, aplicación y explotación requiereesfuerzos notables. Así, por ejemplo, entécnicas de:� Diagnóstico y clasificación de pacientes.

Se manejan diversas metodologíasaceptadas internacionalmente (CIE-10,DSM IV) y otros sistemas de agrupacionesdiagnósticas para poder hablar en unmismo lenguaje con el resto deprofesionales y gestores.

� Tratamiento. El manejo de la MBE(Medicina Basada en la Evidencia), y elconocimiento de series y estudios dealternativas terapéuticas farmacológicas,psicoanalíticas y genéticas, también sonaplicadas al máximo en beneficio denuestros pacientes.

� Protocolización de procedimientos. Lasistematización de estándares médicos yde enfermería es considerada tecnologíaen nuestro campo de acción. Explotamosal máximo sus posibilidades y lagestionamos eficientemente (subcriterio 5cy 5d).

� Derechos de los pacientes. En estecampo también son explotables técnicas ymétodos para el respeto a la elecciónterapéutica , a los derechos jurídico-sociales y a la confidencialidad.Destacamos los consentimientosinformados (subcriterio 5d) y losprocedimientos para la tramitación dederechos sociales. El Comité de ÉticaAsistencial realiza labores asesoras a losprofesionales en el área de los derechosde los pacientes y basa su actividad en losprincipios de beneficencia, no-maleficencia, justicia y autonomía. TodaComisión de Ética Asistencial precisa deuna acreditación legal. Nuestro centro hasido el primero de los psiquiátricos de laC.A.V. en obtener la acreditación de suComité de Ética Asistencial. En este tipode comités participan profesionalessanitarios y representantes de la sociedadlegos en materia sanitaria. En nuestrocaso, además, hay miembros de otro

centro psiquiátrico (Hospital Aita Menni deMondragón de gestión privada).

3. GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN:

La “tecnología” en la gestión de las organizacionesen el ámbito de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud(CAV) y, por lo tanto en nuestra propia organización, hasufrido cambios para adaptarse al Plan de Reforma dela Sanidad Vasca (Osasuna Zainduz). Esto ha hechoque nuestra organización haya desarrollado nuevastécnicas de gestión entre las que destacan:� Planificación estratégica.� Planes de Gestión anuales o bienales.� Gestión por procesos.� Contrato–Programa.� Gestión clínica y contratos de gestión clínica.� Coparticipación de los profesionales (Consejo

Técnico y Consejo de Dirección)� Colaboración con instancias sociales en la gestión

del espacio sociosanitario.� Gestión de la calidad (Comisión de Calidad).� Autoevaluaciones EFQM.

De todas ellas hay referencias en diversos capítulosde esta memoria, todas han entrado a formar parteinseparable de nuestro día a día y es evidente paranosotros que constituyen nuevas técnicas para laGestión.

4. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN:La gestión informática de los datos ha supuesto

también un avance ventajoso para la organizaciónporque facilita su acceso a las personas apropiadas yel apoyo a las decisiones clínicas y de gestión por suinmediatez y comparabilidad. Contamos con(subcriterio 5a):� Sistemas de Información asistencial (subcriterio

2b), propio y el integrado en red.� Sistema de gestión económico-financiera o

Aldabide. � Sistema de gestión administrativa de personal o

Gizabide. � Historia clínica informatizada en vías de

implantación (Programa Osabide). Es un programainformatizado que integra la Historia Clínica de lospacientes en el que actualmente estamoscolaborando con el fin de ajustar utilidades segúnlos usuarios y la instalación de claves de accesopara preservar la confidencialidad.

� Programa informático de cuidados estandarizadosde enfermería o Zaineri.

� Agenda informatizada de trabajo de los auxiliaresde clínica en el Hospital Psiquiátrico. Es unprograma informático elaborado por uno denuestros trabajadores que, de forma similar a loscuidados estandarizados, permite la organizaciónde las labores propias de los auxiliares deenfermería en un calendario semanal y en unhorario diario, secuenciando y registrando todaslas actividades. Está instalado en una unidad y seprevé su extensión al resto de unidades deenfermería en breve plazo.

En este apartado de la tecnología de la informacióndebemos señalar también el aprovechamiento desistemas de información y de comunicación de la red



informática como son Intranet, Internet, bases de datosbiomédicos como Medline y Ovid, y biblioteca propia yen red con el resto de la organización sanitaria.

5. GESTIÓN DE APOYO A PROCESOSCONCRETOS.

Nuestra organización tiene en cuenta los avances yaprovecha la tecnología conocida para apoyar lasmejoras organizativas y asistenciales. Como ejemplosconcretos podemos citar:� La elaboración de la cartera de servicios de

enfermería, basada en los cuidados que puedeproporcionar este colectivo y en el ciclo de mejoracontinua (publicada en 2001).

� La apertura de la nueva unidad dedicada a losenfermos con Psicosis Refractarias (subcriterio5c).

� El inicio durante el año 2001 de la puesta enmarcha de una Unidad con Contrato de GestiónClínica (Larga Estancia y Terapia Ocupacional) y lapreparación de otra de Media Estancia (UPR).

� La renovación del escaso aparataje médiconecesario para la reanimación cardiopulmonar y sureorganización logística.

� La instalación, en el año 2000, de una máquinadispensadora de metadona en el Centro deToxicomanías(subcriterio 5a) y la sustitución eneste mismo centro, en el año 1999, del analizadorde tóxicos que ha supuesto un ahorro de tiempo yde dinero siendo su funcionamiento más fiableque el anterior.

� La sustitución del parque de ordenadores antiguos(procesadores de textos prácticamente) pornuevos equipos con capacidad para operar con lossistemas informáticos antes mencionados, y lainstalación de nuevos equipos a cada vez másunidades y personas de la organización, concriterio de necesidad y adecuación al usodestinado.

La evaluación y revisión de nuestra gestión de latecnología está basada en la propia funcionalidad, yaajustada, de los indicadores asistenciales, económico-financieros, en la gestión administrativa de personal yen la integración de las “tecnologías” en elfuncionamiento y la organización de las unidades yservicios, como los programas informáticos decuidados de pacientes, los de información asistencial,etc., etc. En parte, se refleja en la encuesta desatisfacción de los trabajadores, en los apartadoscorrespondientes (subcriterio 7a). El impacto de laaplicación de la tecnología en nuestro negocio y en lasociedad (usuarios y pacientes) se refleja en lasatisfacción con la organización, con los recursos yservicios de que disponemos (subcriterio 6a), y tambiénen el reconocimiento explícito de otras organizacionessimilares y autoridades fundamentado en nuestrosavances en estas materias (figura 4d1).

“TECNOLOGÍA EXPORTADA”

Tema DestinatarioPrograma “Zaineri” Hospitales Psiquiátricos de la redCartera de Servicios deEnfermería Hospitales Psiquiátricos de la red

Plan Estratégico Otros Centros Sanitarios

Protocolo de Sujeción Mecánica Hospital Santiago ApóstolProtocolos de manejo deenfermedades psiquiátricas Atención Primaria

Encuesta de satisfacción delpersonal

Salud Mental Extrahospitalaria deVizcaya y Guipúzcoa

Encuesta de satisfacción depacientes de los CSMs

Salud Mental Extrahospitalaria deVizcaya y Guipúzcoa

Figura 4d1

4e GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y DELCONOCIMIENTO

Nuestra gestión de la información y del conocimientotiene como objetivo servir a los niveles adecuados lainformación pertinente para el correcto desempeño delas tareas de las personas de la organización, y asífacilitar una toma de decisiones clínicas y terapéuticasque afectan a nuestros clientes/pacientes, haciéndolo deforma que sea la mejor opción para el seguimiento delos procesos asistenciales y para un consumo derecursos eficiente.

Influye de manera decisiva en resultados de salud lacorrecta gestión de la información y el conocimiento.Nuestros profesionales podrán, por una parte,desarrollar y adaptarse a las nuevas tecnologíasasistenciales y de gestión (subcriterio 4d) y, por otra,obrando en consecuencia, aplicar los conocimientos enla toma de decisiones convenientes para curar o mejorara nuestros enfermos de forma eficiente. Por otra parte,la interacción entre las personas y la potenciación delconocimiento hará que nuestros profesionales sedesarrollen desde los puntos de vista técnico,profesional y científico, al compartir conocimientospropios y de fuentes externas. En nuestra organizaciónse recoge, se estructura y se gestiona informaciónprocedente de las áreas asistencial y de calidad técnica,de gestión administrativa de personal, económico-financiera, de gestión de quejas y reclamaciones, etc.,(subcriterio 9b). Esta información es destinada a losniveles y personas apropiadas para su uso adecuado enla toma las decisiones y en la evaluación de la gestióncorrespondiente a cada nivel. En la figura 4e1 hayejemplos de información relevante y los usuariosrelacionados.



Tipo deinformación

Elaboradapor

Periodi-cidad Destinatarios

ASISTENCIAL/CALIDAD TÉCNICA

Hospital:OcupaciónIngresosAltasEstanciasUlcerasCaídas

Admisión

Unidades deEnfermería

Mensual DirecciónResponsables deUnidadesConsejo de DirecciónConsejo Técnico(Sistema inf. asist. yAS400)

ExtrahospitalarioPrimeras consultasConsultas sucesivasIndice S/PDemora 1ª consultaAltasReinicios

Admisión

UnidadesExtrahos-pitalarias

Mensual DirecciónResponsables deUnidadesConsejo de DirecciónConsejo Técnico(Sistema Inf. Asist. yAS400)

Gestión de Quejas yreclamaciones

DirecciónMédica

Mensual Consejo DirecciónComisión de CalidadProfesionalesimplicadosServicios Centrales(Sist. de información)

Informacióneconómico–financiera:FacturaciónGasto corrienteConsumosFarmaciaInversiones

ContabilidadFarmaciaSuministros

Mensual DirecciónConsejo de DirecciónResponsable deUnidadesServicios Centrales(ALDABIDE)

Información degestión de personal:Plantilla fijaSustitucionesAbsentismo

Departamentode personal

Mensual/Trimestral

DirecciónConsejo DirecciónResponsableUnidadesServicios Centrales(GIZABIDE)

Figura 4e1

Como se desprende de la información de la figura4e1 se facilita a los usuarios internos y externosapropiados el acceso a la información pertinente, y éstaes debatida en los foros adecuados (Comisiones yGrupos de Trabajo), con el fin de tomar, si procede,medidas correctoras para la consecución de losobjetivos propuestos. Esta puesta en común hace quela información sea cada vez más validada, integrada ysegura para los fines propuestos. Estos foros de puestaen común de la información periódica son losreseñados en la figura 4e2.

Información Comisiones y grupos implicadosInformaciónAsistencial

� Consejo Técnico� Comisión de Coordinación de Área� Reunión mensual de Facultativos� Reunión mensual de Supervisores� Consejo de Dirección� Control de Gestión Cuatrimestral

Gestión de Quejasy Reclamaciones

� Consejo de Dirección� Comisión de Calidad� Consejo Técnico� Control de Gestión Cuatrimestral

Informacióneconómico–financiera

� Consejo Técnico� Supervisores� Facultativos� Comisión de Coordinación de Área� Comisión de Farmacia� Control de Gestión Cuatrimestral

Información dePersonal

� Consejo de Dirección� Reunión de Supervisores� Control de Gestión Cuatrimestral

Figura 4e2

Dos acciones relevantes para garantizar y mejorarla validez, integridad y seguridad de la información

(área de mejora de la anterior autoevaluación) han sidola redefinición y depuración interna de los indicadoresde información asistencial y de calidad técnica, y que,además, a instancia de nuestra organización, se hanhomogeneizado con las organizaciones de serviciossimilares de los otros dos territorios de la CAV, con elfin de permitir comparaciones basadas en las mismasdefiniciones de los indicadores.

Sin embargo creemos que, además de recoger,estructurar y gestionar la información, nuestraorganización fomenta y potencia el desarrollo de losconocimientos técnicos para todas las personas de lasdistintas categorías profesionales. Ejemplos de elloson:

1. La financiación de la formación continuada y ladocencia, que es la más alta entre los centroshospitalarios de nuestro entorno (figura 3b2).

2. El cumplimiento de las 105 horas/año paraformación y docencia por trabajador según elAcuerdo de Regulación de Condiciones de Trabajo(subcriterio 3b).

3. La financiación de actividades técnicas auxiliaresexternas (idiomas, informática, etc.) está reguladapor Convenio (subcriterio 3b).

4. La planificación anual, desde hace varios años, dela actividad docente y de la formación continuada,para todos los grupos profesionales, basada en lasnecesidades de individuos y equipos que realiza laComisión de Docencia y Formación Continuada.

5. La organización y asistencia a actividadescientíficas está subvencionada parcial o totalmentepor los presupuestos asignados a la Comisión deDocencia. Podemos citar la organización de:� Curso anual de Actualización en Psiquiatría

(8ª edición en el 2001) seguido de lapublicación de una monografía destinada atodos los profesionales del Estado con lostemas tratados en el curso.

� Jornadas de Calidad en Psiquiatría.� Jornadas de Drogodependencias.� Congreso de Enfermería en Salud Mental.

6. Podemos citar también las asistencias acongresos, jornadas y simposiums de muchos denuestros profesionales que muchas vecespresentan, fomentándolo la organización,comunicaciones, pósters y ponencias, que enocasiones son premiados en esos eventos. En lasfiguras 3b3 y 3b4 pueden verse lascorrespondientes a los últimos años. Existeinformación adicional en las memorias anuales.

7. La publicación de artículos en revistas científicas,de libros o de artículos de libros, ponencias ycomunicaciones, como primeros autores ocolaboradores, también son expresión dedesarrollo profesional e intelectual y ejemplo dedifusión del conocimiento, y como objetivo noshemos propuesto su incremento año tras año(figura 4e3).

Número de Publicaciones Año67 199574 199684 1997

103 1998118 1999

Figura 4e3



8. La implicación de nuestros profesionales en laformación de otros profesionales del centro espotenciada en lo posible y como ejemplos puedencitarse la formación en Aldabide, Gizabide,autoevaluación, Zaineri, contención física depacientes, planificación estratégica de la Unidadde Psicosis Refractaria, psicoeducación,farmacoeconomía y manejo de bases de datosbiomédicos.

9. Nuestros profesionales también se implican en latransmisión a otros profesionales de losconocimientos y de nuestra experiencia. Ejemplosson:� Profesor asociado en la Universidad del País

Vasco.� Profesoras en la Escuela Universitaria de

Enfermería, tanto en pregrado como enpostgrado (especialidad de enfermería ensalud mental).

� Reuniones con profesionales de otros centros.10. Otro ejemplo de cómo la organización cultiva y

desarrolla el conocimiento son las sesionesclínicas, donde se “socializan” los conocimientosde los participantes con objeto de contribuir a laresolución de casos o elaborar procedimientospara resolver casos similares. Entre éstas están:� Sesiones de Enfermería.� Sesiones de Facultativos (subcriterio 3c).� Las citadas en la figura 3c4.

11. Otro medio de incrementar el conocimiento de laspersonas para su utilización efectiva es la detransmitirlo a través de las comisiones, grupos yequipos. Esto se realiza a través de los diferentesgrupos de participación (figura 3c2) y otrosejemplos que se enumeran a continuación, comolos grupos que han elaborado:� Valoración de pacientes por enfermería al

ingreso o primera consulta.� Definición del proceso de atención de

enfermería.� Informatización de cuidados estandarizados

de enfermería.� Informe de continuidad de cuidados de

enfermería.� Cartera de servicios de enfermería.� Agenda de trabajo informatizada de Auxiliares

de Enfermería.� Contrato de Gestión Clínica de la Unidad de

Larga Estancia y Terapia Ocupacional.� Plan Estratégico de la Unidad de Psicosis

Refractaria.� Plan Estratégico del Centro de Salud Mental

de Aranbizkarra.� Proyecto para la creación de una Unidad de

Día Terapéutico–Educativa paraAdolescentes.

� Proyecto de autoevaluación y estudio desatisfacción de los usuariosdrogodependientes.

12. Otro de los medios para tratar de adquirir eincrementar los conocimientos y a la vez, como losanteriores, de generar un clima de innovación ycreatividad mediante el uso de los recursosnecesarios, es o son las visitas a otros centros quehayan puesto en marcha nuevos servicios,

metodologías y técnicas de tratamiento. Ejemplode ello son las visitas a:� Centro de Ludopatías en Barcelona, a la que

acudieron 3 miembros de nuestra unidad deAlcoholismo y Ludopatías.

� Hospital Sta. María de Niza, para ver lasUnidades de Psicosis Refractaria y deAdolescentes (4 personas, dos directivos).

� Hospital Villejuif de París para visitar la unidadde Psicóticos Difíciles (4 personas, 2directivos).

� Centro de Toxicómanos de Valdecilla para verel funcionamiento de la dispensadoraautomática de Metadona (6 personas, 3directivos).

� Hospital Psiquiátrico de Zamudio para ver eldepartamento de informática (2 personas).

� Hospital Psiquiátrico de Navarra para visitar sufarmacia y modelo de unidosis (3 personas).

� Hospital Psiquiátrico San Juan de Dios deMondragón para ver su Unidad de MediaEstancia y Talleres Ocupacionales (4personas).

La evaluación se basa en los datos desatisfacción de la encuesta de personas, sobre todo losreferidos a la información sobre estructura yorganización (74,8% de personas satisfechas) y a laadecuación de la información sobre el desempeño deltrabajo (80,5% de personas satisfechas) y también enotros datos como en la valoración de todos los cursosmediante encuesta.

CRITERIO 5. PROCESOS


5a DISEÑO Y GESTIÓN SISTEMÁTICA DE LOSPROCESOS

El tercer objetivo general de la tercera línea denuestro plan estratégico es “Rediseñar procesosasistenciales y administrativos” (subcriterio 2c). Tras lasdos autoevaluaciones realizadas en nuestro centro, elequipo directivo ha establecido un sistema paragestionar y mejorar la organización de sus procesos, deforma que podamos asegurar la aportación de valorsuplementario a nuestros servicios. En la últimaautoevaluación (noviembre de 2000) se detectó comoárea de mejora “Elaborar el mapa de procesos,definiendo y documentando todos los procesos yasignando propietarios”. Fue incluida como objetivo delPlan de Gestión 2001–2002, y el equipo directivoelaboró el esquema de procesos, clasificándolos en: � Procesos estratégicos: son definidos como tales

los que tienen que ver con la visión a largo plazode la organización (figura 5a1).

� Procesos operativos: son los relacionados con lasdiferentes modalidades asistenciales y suscorrespondientes procedimientos (figura 5a2).

� Procesos de apoyo: aquellos que “aportan” losmedios para poder llevar a cabo los procesosoperativos (figura 5a3).

PROCESOSESTRATÉGICOS SUBPROCESOS

� PlanificaciónEstratégica

� Plan Estratégico� Proyectos–Contratos de Gestión Clínica� Planificación Estratégica de Unidades

� ContratoPrograma

� Control Presupuestario/Gestión� Negociación anual

� Cliente/Paciente � Voz delCliente:

� Encuesta expectativas� Encuestas de satisfacción� Entrevistas periódicas con

representantes de familiaresde enfermos

� Clientes/ Trabajadores

� Movilidad y promoción internas� Comunicación e información� Docencia y formación continuada� Seguridad y salud laboral� Voz del trabajador:

� Encuestas: satisfacción, necesidades deformación

� Quejas y reclamaciones� Relación directa con representantes de

los trabajadores� Coordinación

Intra einterinstitucional

� Protocolos y guías de actuación� Convenios de colaboración� Acuerdos de formación

� Gestión de lacalidad

� Autoevaluaciones según EFQM� Formación en calidad

Figura 5a1

PROCESOS OPERATIVOS SUBPROCESOS

� Asistencia enHospitalización

� Media Estancia� U.P.R.� Larga Estancia� Gerontopsiquiatría

� Asistencia en Consultas � Centros de Salud Mental:� Centros de Adultos� Psiquiatría Infanto–Juvenil� Alcoholismo y Ludopatías� Toxicomanías

� Asistencia en EstructurasIntermedias

� Rehabilitación Comunitaria� Hospital de Día de Psiquiatría� Comunidad Terapéutica de Foronda� Hospital de Día de Alcoholismo� Centro de Día de Alcoholismo

Figura 5a2

PROCESOS DEAPOYO SUBPROCESOS

� GestiónAdministrativa dePersonal

� Planificación Plantilla� Contratación� Relaciones Laborales� Negociación Colectiva

� GestiónEconómico–Financiera

� Planificación y control económico� Contabilidad� Facturación� Tesorería� Gestión económica de pacientes� Suministros y aprovisionamientos

� Hostelería � Cocina y Alimentación� Limpieza� Ropero� Comunicaciones� Mantenimiento, reparación y conservación

de edificios e instalaciones� Seguridad de pacientes, trabajadores y

edificios� Sistema de

Información� Gestión de Pacientes� Económico Financiero (ALDABIDE)� De Personal (GIZABIDE)� Admisión e Historias Clínicas

� Gestión deMedicamentos

� Guía Farmacoterapéutica� Adquisición� Información

Figura 5a3

De todos estos procesos (figuras 5a1, 5a2 y 5a3)pueden definirse como claves, y así los consideramosnosotros, los que tienen una relación directa connuestras líneas estratégicas (figura 5a4).

LÍNEASESTRATÉGICAS PROCESOS CLAVE

� SatisfacciónCliente–Paciente

� Asistencia en Hospitalización:� Media Estancia� Larga Estancia� Gerontopsiquiatría

� Asistencia en Consultas:� Centros de Salud Mental:

� Adultos� Infantil� Alcoholismo� Toxicomanías

� Asistencia en Estructuras Intermedias:� Rehabilitación Comunitaria� Comunidad Terapéutica de Foronda� Hospital de Día de Psiquiatría� Hospital de Día de Alcoholismo� Centro de Día de Alcoholismo

� Voz del Cliente:� Encuestas.� Entrevistas periódicas con representantes

de familiares de enfermos� Satisfacción

Cliente–Trabajador

� Movilidad y Promoción Internas� Comunicación e Información� Seguridad y Salud Laboral� Docencia y Formación Continuada� Voz del Trabajador

� Gestión Eficiente � Control de GestiónFigura 5a4

Para facilitar el sistema de gestión por procesos ysu metodología, disponemos de un soporte documentalnormalizado para los procesos y subprocesos,mediante el cual se persigue su ordenamiento y sucontrol, el establecimiento de interrelaciones y laeliminación de actividades sin valor añadido. Contienedatos acerca de definición y clasificación, objetivo,propietario, fechas relevantes, clientes, proveedores ocolaboradores relacionados, requerimientosnecesarios, actividades o planes generados,indicadores y su frecuencia, y procesos y/oprocedimientos relacionados.



El impacto de los distintos procesos o subprocesossobre los factores críticos para el éxito de nuestragestión a corto, medio y largo plazo puede apreciarseen la figura 5a5.

FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO

PROCESOS/SUBPROCESOS

SATISF.CLIENTES/PACIENTES

SATISF.TRABAJA-

DORESGESTIÓN

EFICIENTEPROCESOS

CLAVE

Hospitalización A A A Sí

Consultas A A A Sí

OPER

ATIVO

S

EstructurasIntermedias

A A A Sí

PlanificaciónEstratégica

M M M No

Control deGestión

M M A Si

Voz Cliente–Paciente

A A B Sí

Movilidad yPromociónInterna

M A A Sí

Comunicacióne información

A A A Sí

Docencia yForm.Continuada

M A A Sí

Seguridad ySalud Laboral

M A A Sí

ESTR

ATÉ

GIC

OS

Voz Trabajador B A M Sí

GestiónAdminist.Personal

B A A No

GestiónEconómico–Financ.

M M A No

Hostelería A A M No

Sistemas deInformación

M M A No

APO

YO

GestiónMedicamentos

M B A No

IMPACTO:A = Alto; M = Medio; B = Bajo

Figura 5a5

La gestión de gran parte de los procesos osubprocesos está basada en sistemas estandarizadosy homogeneizados en toda la red sanitaria públicavasca. Entre ellos destacan:� Gestión Administrativa de Personal: el sistema

estandarizado se denomina Gizabide y es unprograma informático integrado de informaciónadministrativa, implantado en 2000, que incluyecalendarios (o carteleras), jornadas, contratación,nómina e imputación de gastos. La adopción yadaptación a este sistema ha supuesto el esfuerzode formación necesario para adquirir la polivalenciade las personas de nuestra área administrativa depersonal, la redefinición de entradas para el sistema(adecuación de plazas) y otros parámetros. En laactualidad podemos disponer en tiempo real deinformación ágil y oportuna para la gestiónadministrativa del personal.

� Gestión Económico-Financiera: el sistema en estecaso se denomina Aldabide y facilita la gestión y lainformación de tesorería, contabilidad y facturación,así como de los subprocesos de pedidos oproveedores y suministros, entre otros. Estásoportado en un programa informático SAP y fuepuesto en marcha en 1998.

� Gestión Informatizada de los CuidadosEstandarizados de Enfermería o ZAINERI: estesistema facilita la tabulación, clasificación,actualización y elaboración del listado de cuidadosde enfermería de forma individualizada para cada

paciente. Este programa, en principio destinado alos hospitales generales ha sido adaptado pornosotros (Dirección de Enfermería y grupo detrabajo ad hoc) para su utilización en Salud Mental.Esta adaptación ha sido presentada a los centrosdedicados a la salud mental en nuestra comunidadautónoma y en los dos últimos congresosnacionales de enfermería en salud mental.

� La Admisión y Gestión Administrativa de Pacientesestán soportadas en un sistema informático propio,diseñado por los propios trabajadores de esta área.Este programa tiene las entradas apropiadas a lacomplejidad de los pacientes mentales como sonrecursos económicos, sociales, judiciales,antecedentes clínicos, etc., y las salidas facilitancualquier información referida a estas áreas, comoinformes prerredactados individuales acerca de lospacientes para distintos destinatarios (juzgados,servicios sociales, certificaciones, etc.), y lainformación para la gestión asistencial (altas,estancias, etc.) por unidades y global.Paralelamente, también funcionamos en red contodo el sistema.

� Gestión de Historias Clínicas: La Comisión deHistorias Clínicas, liderada por la Directora Médica,es la propietaria de este subproceso. Ladocumentación de la Historia Clínica incluye lainformación clínica y cualquier información referidaal paciente, incluyendo las de carácter judicial(incapacitaciones, informes, medidas de seguridad,tutorías...) (subcriterio 5d).

� Gestión del Medicamento: La Comisión deFarmacia, también liderada por la Directora Médica,es la propietaria de este proceso de apoyo queincluye, entre otros subprocesos, normativa defuncionamiento y objetivos. Sus actividadesprincipales son el estudio de propuestas deinclusión de nuevos medicamentos (según coste–eficacia), la edición de la Guía Farmacoterapéuticadel Centro y su revisión anual, y el control del gastofarmacéutico.

� Gestión de Riesgos Laborales: La evaluación de losriesgos laborales en todos nuestros centros ydispositivos ha sido realizada mediante testsestandarizados y validados por organismoscompetentes (subcriterio 4c).

� Gestión de Procesos Asistenciales: nuestrosprocesos asistenciales (en realidad subprocesos)están basados en los sistemas estandarizados declasificación para el diagnóstico psiquiátrico (DSMIV, CIE-10 -Clasificación Internacional deEnfermedades-). Los subprocesos de tratamiento yde cuidados están, así mismo, estandarizados(estudios de investigación, ZAINERI, etc.) y ademásnuestros propios profesionales elaboran Protocolosy Guías de Práctica Clínica con el fin deestandarizar y reducir la variabilidad clínica denuestros subprocesos clínico-asistenciales. Por otraparte, se realizan protocolos de coordinación conotros centros de la organización sanitaria(subcriterio 5d).Los sistemas de medición de procesos o

subprocesos están constituidos por una amplia relaciónde indicadores sistematizados acerca del rendimientoasistencial, de la calidad técnica, y de los indicadoreseconómico-financieros, (subcriterios 2b y 9a y 9b), yreflejan el grado de consecución de los objetivos



anuales establecidos por equipo directivo, con laDirección Territorial de Sanidad y los ServiciosCentrales de Osakidetza.

La coordinación con instituciones y centros semejoran mediante acuerdos y convenios decolaboración y afectan a varios aspectos y áreasrelevantes referidas a procesos asistenciales,indicadores de rendimiento, gestión de recursoscomunes, formación continuada, servicios judiciales,aprovisionamiento y suministros, gestión del contratoprograma, etc. (cuadro 2a1) y a multitud decolaboradores, grupos de interés y aliados externos.

5b INTRODUCCIÓN DE LAS MEJORASNECESARIAS EN LOS PROCESOS MEDIANTELA INNOVACIÓN, A FIN DE SATISFACERPLENAMENTE A CLIENTES Y OTROSGRUPOS DE INTERÉS, GENERANDO CADAVEZ MAYOR VALOR

En nuestra misión (subcriterio 1a) ya se dice que elprincipal factor de éxito de nuestra empresa radica enla responsabilidad y el compromiso de cada uno de lostrabajadores con la mejora continua. Nuestro PlanEstratégico (1997-2001) identifica claramente líneasestratégicas, objetivos generales y específicos y planesde acción, priorizados mediante la asignación defechas de cumplimiento y responsables de los mismos,en la práctica totalidad de las áreas de gestión denuestra organización. Otras fuentes, además denuestro propio Plan Estratégico, para la identificaciónde prioridades son (figura 5b1):� Plan de Salud del Departamento de Sanidad, que

prioriza objetivos a largo plazo para el conjunto dela población. El cumplimiento de estos objetivosgarantizaría la ganancia de salud en términosestadísticamente objetivos.

� Plan Estratégico de Osakidetza/SVS, que incluyelos grandes objetivos del plan Osasuna Zainduz,incorporándolos a la gestión de todos sus centros(contrato-programa, contratos de Gestión Clínica,gestión de la calidad total, orientación al cliente y alos resultados...

� Instrucciones de nuestra organización central y deotros niveles (Departamento de Sanidad, Instanciajudicial), que nos estimulan a desarrollar nuestrosplanes y acciones adaptándolos lo mejor posible alas necesidades de nuestros clientes (por ejemplo,circuito de reclamaciones de pacientes,planificación adecuada de la nueva unidad,protocolo de intervención en casos dehospitalización urgente, etc., etc.).

� Los grupos de participación como comisiones ygrupos de trabajo son otras fuentes muyimportantes para identificar y contribuir aestablecer prioridades para la mejora de nuestrosprocesos asistenciales y no asistenciales(subcriterio 3c).

� La fuente más importante para identificaroportunidades de mejora está en el contactodirecto con nuestros diferentes grupos de interés yclientes y en la información obtenida de lasdiferentes encuestas practicadas. Entre todaséstas podríamos destacar lasentrevistas/reuniones periódicas con Asociacionesde Familiares, reuniones de coordinación con el

Servicio de Psiquiatría del Hospital SantiagoApóstol, encuesta de expectativas y desatisfacción de clientes externos y de lostrabajadores. (subcriterios 6a y 7a).

� Los indicadores de rendimiento propios y ajenos(criterio 9) también son fuente de identificación demejoras.

FUENTES PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LASOPORTUNIDADES DE MEJORA

DIRECTRICESY

LEGISLACIÓN

GRUPOS DEPARTICIPACIÓN

ACTIVA DETRABAJADORES YEQUIPO DIRECTIVO

INFORMACIÓNOBTENIDA

DE GRUPOS DE INTERES

INDICADORESRELEVANTES

PROPIOS

OTRASFUENTES

DEINFORMACIÓN

Plan de Salud

Plan Estratégicode Osakidetza1999-2002

ContratoPrograma

Normativas deobligadocumplimiento

Instrucciones defuncionamiento

Plan Estratégicodel HospitalPsiquiátrico yRed de SaludMentalExtrahospitalariade Álava

Consejo de DirecciónConsejo TécnicoComisión deCoordinación de Áreade Salud MentalComisión de CalidadComisión de Docencia eInvestigaciónComisión de HistoriasClínicas

Comité de ÉticaAsistencialComisión de FarmaciaComisión deAlimentaciónComisión de distribución,etiquetaje y almacenajede ropa de cama yvestuario de pacientesGrupo de difusión depublicaciones enenfermeríaGrupo de mejora delclub socialGrupo de ordenadoresReuniones decoordinación: equipodirectivo conresponsablesintermediosReunionesExtrahospitalarioReuniones SupervisoresReuniones EnfermeríaExtrahospitalarioReuniones conResponsables de CSMAdultosReuniones periódicaspor estamentos ocategorías asistenciales

Reuniones decoordinación conAtención Primaria

Reuniones decoordinación conel Servicio dePsiquiatría delHospital SantiagoApóstol

Reunionesperiódicas conAsociaciones deFamiliares.

Reuniones decoordinación conJusticia

Reunionesperiódicas con elInstituto Foral deBienestar Social

Reuniones conlos Centros deOrientaciónPsicopedagógicade los Colegios

Foros deencuentro con lasfamilias de lospacientes

Encuestas depacientes

Encuestas afamiliares

Encuestas atrabajadores

Áreas demejora de laautoevaluación

Indicadores deactividad

Indicadores decalidad

Indicadores depersonal

Indicadoreseconómicos

Indicadores derendimiento

Indicadores deevolución de laspatologías másrelevantes

Otrosindicadores

Indicadoressocio-demográficos

Actividades deBenchmarking

Congresos,artículos,revistascientíficas.

Figura 5b1

Para establecer prioridades el Equipo Directivo y elConsejo de Dirección utilizan diferentes medios:

� Resultados del rendimiento operativo. Losresultados anuales de los indicadores de actividad,calidad técnica y resultados económicos (criterio 9)son empleados para modificar, si procede, losobjetivos del ejercicio siguiente, o para introducirnuevos cuando es necesario.

� Resultados de las percepciones de grupos deinterés y clientes externos (pacientes) e internos(trabajadores). Las reuniones periódicas con losdiferentes grupos de interés (figuras 5b1 y 5b2) seutilizan para establecer objetivos y prioridades, porejemplo guía informativa de los CSMs, informaciónsobre la esquizofrenia a familiares, participación delas asociaciones de familiares en la planificaciónde la nueva unidad, etc., etc. Asimismo, lasencuestas nos sirven para completar actividadesde mejora. Como ejemplo podemos citar laplanificación más adecuada de la formación delpersonal tras la encuesta de necesidadesespecífica (subcriterio 3c).



� La información procedente de las actividades deaprendizaje se utiliza claramente para laimplementación de mejoras drásticas como lasrealizadas tras las visitas a centros consideradoscomo de mejores prácticas: Unidades de PsicosisRefractaria de París y Niza, dispensadoraautomática de metadona de Santander, el Centrode Ludopatías de Barcelona, etc.(subcriterio 4e).

� Las autoevaluaciones EFQM, consideradas comoactividades de aprendizaje, también son unimportante pilar para el establecimiento deprioridades, puesto que las áreas de mejoradetectadas (figura 1a5) son incluidas en los planesde gestión que contienen los objetivos de mejorapriorizados por el Consejo de Dirección y seconcretan en planes de acción con asignación defechas de ejecución y responsables. La evaluaciónperiódica de los resultados, tras la ejecución de lasacciones de mejora, es revisada por el/losresponsable/s asignado/s y por el Equipo Directivoo el Consejo de Dirección, mediante losindicadores pertinentes o por comprobación directadel funcionamiento a través de opiniones ysugerencias de trabajadores y de pacientes o desus familiares, o a través de encuestas a ellosdirigidas o por el reconocimiento de losrepresentantes de los grupos de interés,dependiendo de la acción de mejora de que setrate. Un esquema del proceso de priorizaciónpuede observarse en la figura 5b2.

COMISIÓN/GRUPO DE TRABAJO/

REUNIONESPERIÓDICAS

NÚMERO DEPARTICIPANTES

DEL EQUIPODIRECTIVO

NÚMERO DEPROFESIONALES

QUE LOCOMPONEN

PERIODICIDAD CONVOCA-TORIA ACTA

Consejo deDirección 5 (todos) 3 (miembros de

Consejo Técnico)Mensual(penúltimomartes de mes)

Si Si

Consejo Técnico2 (DirectoraMédica, Directorade Enfermería)

12Mensual(segundo juevesde mes)

Si Si

Comisión deCoordinación delArea de Alava

2 (DirectorGerente,DirectoraMédica)

18 Mensual (últimojueves de mes) Si Si

Comisión deCalidad

2 (DirectoraMédica, Directorade Enfermería)

11 Mensual (primerjueves de mes) Si Si

Comisión deDocencia eInvestigación

2 (DirectoraMédica, Directorade Enfermería)

9Mensual(segundo viernesde mes)

Si Si

Comisión deHistoriasClínicas

1 (DirectoraMédica) 6 Mensual (primer

martes de mes) No Si

Comité de EticaAsistencial 0 (por normativa) 20

Mensual(segundomiércoles demes)

Si Si

Comisión deFarmacia

1 (DirectoraMédica) 7 Trimestral Si Si

Comisión deAlimentación

2 (Directora deEnfermería,Director deGestión)

8 Bimensual Si Si

Comisión deRopa

1 (Directora deEnfermería) 7 Bimensual Si Si

Grupo deDifusión dePublicaciones

1 (Directora deEnfermería) 5 Bimensual No

Difusión de2libros/año

Reuniones deCoordinación delEquipo Directivocon susresponsablesinmediatos

1 ó 2 (DirectorGerente, DirectorCorrespondiente)

Todos losResponsablesinmediatos

Al menosmensual Si Si

ReunionesAsociación deFamiliares

1 (DirectorGerente) 4 a 8 miembros Trimestral Si No

ReunionesHospital

1 (DirectoraMédica) 11 Mensual (primer

martes) No Objetivos yacuerdos

ReunionesSupervisoras

1 (Directora deEnfermería) 7 Cada 3 semanas Si Objetivos y

acuerdosReunionesEnfermeríaExtrahospitalaria

1 (Directora deEnfermería) 18 Trimestral Si No

ReunionesresponsablesCSM de adultos

2 (DirectorGerente,DirectoraMédica)

5 Mensual (últimolunes mes) No No

Figura 5b3

Muchas de las oportunidades de mejora sondetectadas en estos grupos de trabajo y creemos quees una buena fórmula para intercambiar ideas yaprender compartiendo conocimientos (figura 5b3). Elequipo directivo dinamiza y potencia estos grupos detrabajo que están compuestos por trabajadores tantodel hospital como de los servicios extrahospitalarios, ypor diferentes personas de los grupos de interés segúna qué actividad o mejora esté dirigido el grupo encuestión. El equipo directivo dedica un 25% de sutiempo a participar y dinamizar estos grupos(estimación aproximada). Ejemplo de las iniciativas oideas innovadoras puestas en marcha con laintervención de estos grupos de trabajo son lasseñaladas en la figura 5b4.

Figura: 5b2EVALUACIÓN DE LA MEJORA

IMPLANTACIÓN DE LA MEJORA

PLANES DE ACCIÓN

PLAN DE GESTIÓN ANUAL O BIENAL

OBJETIVOS DE MEJORA(Priorización por Consejo de Dirección)

DIRECTRICES Y LEGISLACIÓN

PARTICIPACIÓN ACTIVA DE LOSTRABAJADORES Y EQUIPO DIRECTIVO EN

COMISIONES Y GRUPOS DE TRABAJO

INFORMACIÓN OBTENIDA DE GRUPOS DEPACIENTES Y FAMILIAS E INSTITUCIONES

INDICADORES RELEVANTES PROPIOS� AUTOEVALUACIÓN EFQM

FUENTES DE INFORMACIÓN EXTERNA

REAJUSTE



MEJORAS REALIZADAS A INICIATIVA DE LOSTRABAJADORES O PACIENTES, FAMILIAS O

INSTITUCIONES O GRUPOS DE TRABAJOMEJORA PROCESO

AFECTADOPROPUESTA POR

Redistribución de lapoblación de los Centros deSalud Mental según Centrode Salud

Asistencia enconsultas

Consejo Técnico

Apertura de nuevas salas devisitas de familiares

Asistencia enhospitalización

Familiares

Adaptación de la peluqueríaa las necesidades de lospacientes


Familiares

Cambio del comedor de laUnidad 3. Baños de laUnidad 5


Profesionales delHospital

Criterios de derivación desdeAtención Primaria a SaludMental

Coordinaciónintra einterinstitucional

Comisión deCalidad

Creación del archivo deHistorias Clínicas

Sistema deinformación

Comisión deHistorias Clínicas

Cambio de bata y pijama porchandals para los pacientes

Hostelería Asociación deVecinos

Normas para el cambio demédico y centro


Consejo Técnico

Reelaboración de las normaspara la concesión depermisos para docencia

Clientes–Trabajadores

Comisión deDocencia

Implantación de un nuevomodelo de petición demedicamentos

Gestión demedicamentos

ComisiónIntrahospitalaria

Elaboración de menúsadaptados a las necesidadesde nuestros pacientes

Hostelería Comisión deAlimentación

Elaboración de los circuitosde marcaje de ropa

Hostelería Comisión de Ropa

Guía Informativa del HospitalPsiquiátrico


Comisión deCalidad

Elaboración de un programapropio de admisión delHospital para resolvernuestra necesidad deinformación

Sistema deinformación

Servicio deAdmisión

Figura 5b4

En nuestra organización se emplean variossistemas para detectar, y posteriormente utilizar,nuevos diseños de procesos, filosofías operativas ytécnicas o tecnologías que facilitan las operaciones.Destacan, en nuestra opinión, la formación continuadaa todos los colectivos, y especialmente la formación engestión y Calidad Total de directivos y líderes, laasistencia de muchos integrantes de nuestraorganización a congresos y conferencias relevantes enel campo de la gestión sanitaria de dispositivosasistenciales y sociosanitarios, la lectura de la literaturacientífica (publicaciones e investigación), las reunionescon nuestros homólogos de otros centros y lascelebradas con los distintos componentes de nuestrosgrupos de interés, en especial con la Dirección Generalde Osakidetza (controles de gestión), Subdirección deCalidad (autoevaluaciones), Dirección Territorial deSanidad (Contrato-Programa), etc., etc.

Diferentes y nuevos diseños de procesos se han idoincorporando a nuestro funcionamiento diarioprecedidos de períodos de prueba (o experienciaspiloto) impulsados por el equipo directivo; comoejemplos, además de los ya señalados en la figura 5b4,podemos citar:

� La implantación del sistema de informacióneconómica o Aldabide.

� El pilotaje del sistema Gizabide para la gestiónadministrativa de personal.

� La adaptación del sistema informático de losplanes de cuidados de enfermería de hospitalesgenerales a salud mental o ZAINERI.

� La participación en dos grupos de trabajo para eldesarrollo del Proyecto OSABIDE (historia clínicainformatizada) de tres personas de nuestraorganización.

� La creación de la Comisión de Etica Asistencialafianza la influencia de los cuatro principios éticosfundamentales (beneficencia, no-maleficencia,justicia y autonomía), favoreciendo así laparticipación activa de los pacientes y familias enla toma de decisiones sobre su enfermedad. Estacomisión tiene su acreditación oficial desde 1998 yha sido la primera en obtenerla en el ámbito de lasalud mental en el estado español.

� La puesta en marcha en período de prueba de unaunidad de gestión clínica ha sido realizadaformando previamente a los componentes de esaunidad y estimulando el pacto de objetivosasistenciales, de calidad y de incentivoseconómicos.

� La apertura de la unidad de Psicosis Refractariasupuso una oportunidad bien aprovechada paradesarrollar en equipo el propio plan estratégico,misión y objetivos de esa nueva unidad, previaformación en calidad y en el funcionamiento deequipos eficientes (subcriterio 5c).

Todos estos cambios o adaptaciones de procesosson puestos en conocimiento de los diferentes gruposde interés y de las personas encargadas de llevarlos acabo, ya que ambos participan directamente en lasmodificaciones o son formados convenientementeantes de su entrada en funcionamiento como en elproceso de creación de la UPR (figura 5c1). En otroscambios que se introducen se facilita la formación y lainformación pertinentes a las personas que van autilizarlos, así como a otros profesionales conposibilidades de manejarlos en un futuro cercano(formación de personal en espera de promoción o enlistas de contratación). Como ejemplos podemosseñalar los diferentes cursos impartidos sobreAldabide, Gizabide, Bases de datos biomédicos,Zaineri, Ética Asistencial, Gestión Sanitaria, CalidadAsistencial, Autoevaluaciones EFQM, etc.

El método formal de comunicar los cambiosintroducidos en los procesos es a través de los canalesde comunicación existentes (figura 3d1), y por mediode la propia intervención y participación de los propiosinteresados en los procesos de mejora.

Un ejemplo ilustrativo de cómo nuestraorganización asegura que las personas reciben lainformación y formación pertinentes para adaptarse eincorporar iniciativas de aplicación práctica ha sido lainstalación en el Centro de Tratamiento deToxicomanías de una dispensadora automática demetadona, que lleva incorporado un programainformático que facilita la planificación de las dosis deforma individualizada y asegura el gramaje exacto en ladispensación. De esta forma, se ha disminuidodrásticamente el riesgo de error en las dosis y puededisponerse de varios listados diarios de las entradas deinformación definidas previamente por el propio equipo



del centro, lo que facilita su organización laboral y elcontrol individualizado de cada paciente. Otro beneficioañadido es que la dispensación automática demetadona evita aglomeraciones innecesarias de laspersonas toxicómanas en la sala de espera,dificultándoles la transmisión y el intercambio desustancias (“trapicheo”). Esta máquina es, por elmomento, la única en los centros de Osakidetza y seinstaló por la búsqueda activa del equipo directivo desistemas de facilitación del trabajo y de evitación en loposible de errores, que culminó con la adquisición de lamáquina tras la visita de directivos y personal delCentro de Tratamiento de Toxicomanías a otro centrode atención a toxicómanos en Santander. Después, lospropios profesionales han desarrollado mejoras en elprograma informático de origen. El resultado de estainnovación ha sido valorado por los profesionales comomuy positivo, superando las expectativas iniciales.

Los propios sistemas de gestión informatizada y losresultados del rendimiento de los indicadores aseguranuna revisión periódica de los nuevos procedimientos(Aldabide, Gizabide, Zaineri), y el grado decumplimiento de los objetivos de los nuevos procesos osistemas predisponen a su continuidad o a sureplanteamiento: objetivos de la UPR, de la Unidad deGestión Clínica, etc., así como los resultados de lasencuestas acerca de la satisfacción percibida por losclientes y nuestros propios profesionales.

5c DISEÑO Y DESARROLLO DE LOSPRODUCTOS Y SERVICIOS BASÁNDOSE ENLAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DELOS CLIENTES

La evolución de la asistencia en las dos últimasdécadas ha estado marcada en toda Europa por losprocesos de DESINSTITUCIONALIZACIÓN y el auge yla progresión constante de la denominadaPSIQUIATRIA COMUNITARIA (Reforma Psiquiátrica,subcriterio 2b). Ambos procesos se deben a lademanda ciudadana europea identificada por estudiosy publicaciones de diversos organismos sanitarios desalud mental y de carácter social de ámbito europeo:OMS, Universidades, Escuelas Psiquiátricas, foros depacientes y familiares, informes sociales, etc. Ambosprocesos fueron iniciándose también en nuestro país yen nuestra comunidad autónoma, siendo estasinnovaciones fruto de la adaptación de la asistenciapsiquiátrica a las necesidades y expectativas de losclientes, demandantes de una asistencia psiquiátricahospitalaria con carácter menos asilar, religioso ypaternalista, y de una asistencia ambulatoria máscercana y menos hospitalocéntrica.

El proceso de Desinstitucionalización consiste, enresumen, en la disminución de camas manicomiales(asilares), pasando muchos enfermos a vivir en elentorno social. Esto ha requerido, y requiere, doscondiciones fundamentales: la primera, la mejoría en elestado biopsicosocial de los pacientes que se haacelerado por la continua y creciente eficacia de lastécnicas terapéuticas y farmacológicas que facilitan suintegración y adaptación al entorno social, laboral yfamiliar. En nuestro caso, hizo que de más de 450enfermos que había en el viejo hospital se pasara a250 enfermos en el actual y nuevo edificio inaugurado

en 1994. Una segunda condición y no menosimportante, es la creación paralela de estructurasextrahospitalarias o intermedias que permitan unaadaptación progresiva de los enfermosdesinstitucionalizados al medio social. En nuestroterritorio se han desarrollado con intensidad este tipode dispositivos contando con la ayuda de diferentescolaboradores lo que ha contribuido a definir ydimensionar estos servicios.

La Psiquiatría Comunitaria es el proceso por el cualdesde hace una década en nuestro territorio se han“abierto” centros para consultas psiquiátricas ydispositivos monográficos distribuidos por la ciudad, enocasiones junto con atención primaria, es decir, concarácter comunitario, en contraposición al carácterhospitalocéntrico del resto de las especialidadesmédicas, aunque sigue y seguirá habiendo una porciónde la psiquiatría que es hospitalaria (atención a losenfermos agudos y crónicos no desinstitucionalizables).

Nuestra Cartera de Servicios (páginas 41 y 42 denuestro Plan Estratégico, -subcriterio 5d-), definenuestro “negocio” en productos/servicios asistenciales,actividades docentes y actividades científicas. Nuestraprimera línea estratégica está claramente orientada alpaciente (subcriterio 2c).

Centrándonos en los productos/servicios decarácter asistencial distinguimos, según la tipología denuestros pacientes, tres modalidades asistenciales quese constituyen en procesos clave de nuestraorganización:

ASISTENCIA EN HOSPITALIZACIÓN:Dentro de la hospitalización existen tres

productos/servicios diferenciados: de media estancia,definida por una duración no superior a los 180 días, yde larga estancia y de gerontopsiquiatría, pudiendo laestancia superar los 180 días o ser de carácterindefinido en una parte apreciable de los casos, puestoque aún hay pacientes invalidados para la integraciónsocial.

La asistencia a los pacientes hospitalizados fuedrásticamente mejorada con la nueva construcción ypuesta en funcionamiento del edificio del actualHospital Psiquiátrico de Alava en 1994. El aspectomoderno, luminoso, la distribución interior y otrascaracterísticas hacen que sea más acogedor, comocualquier hospital moderno, y así es visto por familias,visitas, proveedores, profesionales sanitarios queacuden a cursos, etc., y no como el vetusto y tétricoedificio anterior (el manicomio de principios del sigloXX). Este cambio físico también ha contribuido aestablecer y desarrollar relaciones (médico-paciente,interprofesionales, con las familias) diferentes, másacordes y actualizadas que en la etapa anterior y haayudado a mejorar la imagen popular que acerca denuestro hospital se tenía en nuestra ciudad y ennuestro territorio. A pesar de ser un edificio nuevo,durante estos años se han ido realizando algunasmodificaciones para adecuarnos mejor a lasnecesidades de nuestros pacientes y sus familias.Estas modificaciones son de carácter organizativo, defuncionamiento, físicas y hosteleras ya que nuestrospacientes viven muchos días o meses o años ennuestro centro. Son ejemplos:



Modificaciones de funcionamiento asistencial:� Protocolización de procedimientos clínicos y

terapéuticos.� Consentimientos informados.� Protocolos de coordinación interniveles.� Planes de atención de enfermería.� Hoja de continuidad de cuidados.� Niveles de dependencia.� Guías informativas de unidades.� Guía informativa del hospital (subcriterios 5b y 4d).

Modificaciones de carácter hostelero:� Comedores en las unidades.� Instalación de aire acondicionado.� Cierre del hueco de la escalera central.� Sistema de ventilación permanente (evita apertura

de ventanas).Algunas de las mejoras emprendidas han sido

realizadas por sugerencia de pacientes y familiarescomo por ejemplo:

� Habilitación y apertura de salas de visitas.� Adaptación para minusválidos del servicio de

peluquería.� Instalación de zonas de sombra en verano.� Uso de chandals por los enfermos en vez de bata

y pijama.

Otras mejoras han sido acometidas por sugerenciade nuestro propio personal y grupos de trabajo (figura5b4).

ASISTENCIA EN CONSULTAS:Nuestras consultas a pacientes se atienden en los

Centros de Salud Mental, distribuyéndose de lasiguiente forma: 4 centros de adultos que correspondena Vitoria-Gasteiz (zonas norte, sur, oeste y centro),abarcando a 240.000 habitantes sobre un total de unos280.000 del territorio alavés. Otro está en el Valle deAiala-Llodio y atiende a unos 40.000 habitantes. Lazona rural es atendida por los centros de salud mentalde Vitoria, contando con el desplazamiento de supersonal a los consultorios de Medicina General de lazona rural, generalmente una vez por semana. Existen,además, centros de salud mental monográficos como laUnidad de Psiquiatría Infantil, el Servicio deAlcoholismo y el Centro de Tratamiento deToxicomanías. Estos dispositivos monográficos estánsituados en lugares céntricos de la ciudad para facilitarel acceso a los pacientes. Los centros de salud mentalse tiende a incluirlos en los Centros de AtenciónPrimaria, con el fin de estar más cerca de los pacientesy sus médicos de familia. Dos centros de salud mentalestán ubicados en centros de atención primaria y enenero de 2002 se incluirá otro (el de Fernández deLeceta). Esto facilita una coordinación personalizada,cercana y fluida entre Atención Primaria y SaludMental.

En nuestros centros de salud mental se hanrealizado modificaciones tendentes a satisfacer anuestros clientes:

Modificaciones estructurales y organizativas:� Inclusión del CSM de San Martín en Atención

Primaria (1991).� Inclusión del CSM de Aranbizkarra en Atención

Primaria (1993).

� Reunificación del Programa Libre de Drogas y deMetadona en un único Centro de Tratamiento deToxicomanías (1994).

� Reubicación de Alcoholismo: Centro de Día yHospital de Día de Alcoholismo en un único localcéntrico (1995).

� Reubicación del CSM de Gasteiz-Centro (1996).� Reubicación de consultas en el CSM de San Martín

(a piso superior más luminoso) (1999).� Reformas en el CSM de Fdez. de Leceta (1999).� Remodelación y redecoración de la Unidad de Salud

Mental Infanto-Juvenil (2000).Modificaciones de funcionamiento asistencial(subcriterios 4d y 5b):

� Informes de alta de consultas.� Protocolos de manejo de patologías más frecuentes.� Protocolos de derivación con atención primaria.� Consentimientos informados para tratamientos como

Naltrexona, aversivos del alcohol...� Guías informativas de los CSM.

ASISTENCIA EN ESTRUCTURAS INTERMEDIAS:Denominamos Estructuras Intermedias a aquellas

unidades o dispositivos destinados a la atención de lospacientes en programas intensivos o para tratamiento amedio o largo plazo, sin que el paciente precise serhospitalizado en la forma tradicional. Es lo queconstituye nuestras alternativas a la hospitalizaciónconvencional, es decir, sería equivalente a lahospitalización a domicilio para los hospitales deagudos o las unidades sin ingreso. Nuestrasestructuras intermedias son:� Hospital de Día de Psiquiatría, en el que los

pacientes psicóticos jóvenes de reciente diagnósticoy alta hospitalaria precoz siguen un programaintensivo de estabilización. Tiene capacidad para 18personas/día.

� Hospital de Día de Alcoholismo para pacientes entratamiento de deshabituación.

� Centro de Día de Alcoholismo para pacientesalcohólicos crónicos.

� Servicio de Rehabilitación Comunitaria, al queacuden unos 200 pacientes que siguen programaspara su reinserción social y donde se realizanmúltiples actividades terapéuticas: farmacológicas,terapias psicológicas individuales y grupales, etc. ylúdico/sociales: teatro, deportes, manualidades,talleres, etc. Los pisos, pensiones y residenciastuteladas, en las que se alojan algo más de 100pacientes en fase de buena evolución para laconvivencia en comunidad, son supervisados por elServicio de Rehabilitación Comunitaria.

� Comunidad Terapéutica de Foronda, donde se“hospedan” 18 pacientes ex-toxicómanos para ladeshabituación de las drogas de abuso (heroína,cocaína, …). Están supervisados también pormonitores y por el psicólogo responsable.La diversificación de estas estructuras intermedias

para atender las patologías de forma específica sonevidentes adaptaciones a las necesidades de nuestrosclientes e incluyen estructuras organizativas complejasy modificaciones físicas y de funcionamiento. Así porejemplo, se trasladó a un local céntrico el Hospital deDía de Psiquiatría en 1995, y en 2000 se ha doblado elhorario del Psiquiatra Responsable; se realizan deforma periódica reformas en pisos y se ubican



pacientes compatibles entre sí; se ha remozado elServicio de Rehabilitación Comunitaria para mejorarsus condiciones de habitabilidad.

Todas estas mejoras en los productos y serviciosse han ido poniendo en marcha basándonos en lainformación proveniente de la experiencia de otrospaíses europeos en esta área de salud, las demandasde las asociaciones de familiares de enfermos de Álavay a través de las quejas y reclamaciones de losusuarios. Es importante reseñar que muchas iniciativasen nuestro territorio se han puesto en marcha porsugerencia o demanda de las asociaciones defamiliares entre las que destacan:� La creación de la nueva unidad para Psicosis

Refractarias (ver más adelante).� La colaboración en el programa de Anorexia y

Bulimia.� Los trámites para la futura cesión, por parte del

Ayuntamiento y la Caja de Ahorros, de terrenospara jardín general.

� Programa de charlas de divulgación e informaciónpara familiares de esquizofrénicos, etc.

Otra fuente valiosa de información para determinarexpectativas y satisfacción que hemos utilizado es elinforme que sobre la Atención Extrahospitalaria enSalud Mental en la Comunidad Autónoma Vasca harealizado recientemente el Defensor del Pueblo Vascoo Ararteko (publicado en 2000). En él se recogeninformación relevante y significativa acerca de losmedios materiales y humanos, recursos estructurales yorganizativos y grado de satisfacción de los pacientes yfamiliares con la atención extrahospitalaria en saludmental. Los resultados de dicho informe son muyfavorables para nuestra organización en variosaspectos: medios y recursos económicos, dotación deestructuras intermedias, satisfacción de los usuarios,etc. (subcriterio 6a).

Entre los nuevos productos y servicios adaptados alas necesidades actuales y futuras de nuestros clientes,podemos señalar:� La denominada Consulta de Acogida en los CSMs

supone la ventaja para el paciente de ser valoradoen menos de 5 días (de promedio) por unprofesional capacitado (enfermera especialista enpsiquiatría) que puede recomendar pautas deactuación y fijar la consulta con el psiquiatra opsicólogo con mayor antelación si fuera preciso. Elobjetivo de esta consulta es la recogida de todoslos datos relevantes del motivo de la consulta yconsiderar la urgencia o la preferencia del caso.Está abierta la posibilidad de consulta inmediatacon el psiquiatra si se precisa, pero en la mayoríade los casos dicha demanda se estudia en elequipo, donde se decide qué profesional realizaráel seguimiento. La primera consulta no suelesobrepasar de media los 10-15 días.

� Atención a las ludopatías, iniciada en el Servicio deAlcoholismo por demanda de los propios pacientes(1995).

� La colaboración con la puesta en marcha delprograma intensivo de Anorexia y Bulimia en elHospital Santiago (1998).

� El uso compartido con Bienestar Social de camasde estancia corta (<30 días) para pacientes condemencia y con la finalidad de proporcionar un

descanso a los cuidadores o el tiempo de esperapara residencia permanente (1998).

� La puesta en marcha de cuidados estandarizados,habiéndose definido 6 procesos de enfermería.Estos estándares se han adaptado al programainformático Zaineri, siendo modelo y el únicohospital que ha adaptado dicho programa a saludmental (2000).

� Hoja de valoración de enfermería al ingreso de lospacientes siguiendo el modelo de VirginaHenderson (2000).

� La protocolización de 12 aspectos específicos deltrabajo de enfermería, entre los que se encuentranla administración de fármacos, la higiene de lospacientes, la recogida de muestras, etc. (revisiónen 1999).

� Los niveles de dependencia de los pacientesadaptados a las necesidades físicas o psíquicas,habiéndose rediseñado para homogeneizar estosniveles según las unidades (1998 y 2000).

� Niveles de vigilancia, establecidos para poderactuar en función de signos de alarma o de riesgode descompensación, y que protocolizanactuaciones subsiguientes (1998).

� Protocolos de sujeción mecánica para evitar auto yheteroagresiones (1998).

� La rezonificación o redistribución de la poblacióncorrespondiente a los centros de salud mental paraasegurar una mejor continuidad de cuidados alhacer coincidir el cupo de pacientes de losmédicos de un mismo centro de atención primariacon los del centro de salud mental (2000).

El ejemplo más característico de innovación y decolaboración con los partners para desarrollar nuevosservicios lo constituye la creación de la Unidad dePsicosis Refractarias (figura 5c1). Las Asociaciones deFamiliares demandaron a las instituciones sanitarias undispositivo para el internamiento e ingreso de psicóticos“peligrosos” en 1995. En 1997, canalizada dichapropuesta en el Parlamento Vasco, éste emitió unaresolución por la que instaba al Departamento deSanidad a la creación de una nueva unidad, enprincipio destinada a enfermos peligrosos y judiciales.Reestudidada la tipología de los enfermos existentesen nuestro ámbito, se definieron las necesidades denúmero de camas, el tipo de terapias, los recursoshumanos necesarios, la ubicación más idónea, etc. Contoda esta información, recogida por diferentes equiposde trabajo y la procedente de las visitas a centrospenitenciarios psiquiátricos del Reino Unido, se redactóun primer borrador que perfilaba mejor el tipo deenfermos, la capacidad y la ubicación de esta nuevaunidad que, primeramente, se denominó de CuidadosEspeciales. Este proyecto fue sometido a laaprobación de la Consejería de Sanidad y la DirecciónGeneral de Osakidetza. Se difundió a las Asociacionesde Familiares, Consejo de Dirección y ConsejoTécnico, Responsables de Centros de nuestraorganización y de otras organizaciones de saludmental. Tras la correspondiente recogida desugerencias y correcciones se elaboró el proyectodefinitivo en 1999. Durante este año y el 2000 sefueron realizando las obras de adaptación de una denuestras unidades y se adquirió mobiliario yequipamiento. En julio de 2000 se procedió a laselección del Jefe de la Unidad mediante concurso



público, en el que se valoró la presentación de unamemoria sobre gestión clínica, y a la Supervisora deEnfermería. Hasta diciembre de 2000 se mantuvierondiversas reuniones con Psiquiatras de todos losCentros de Salud Mental de la CAV, Asociaciones deFamiliares, Médicos Forenses, Asociaciones deVecinos y Colegios cercanos, Servicios Centrales deOsakidetza, Dirección Territorial de Sanidad y todos losprofesionales de nuestra organización, realizándoseunas 15 sesiones de presentación. Durante unos díasla Unidad estuvo abierta para que todo nuestropersonal, de forma organizada, visitara susinstalaciones acompañados de un guía. El EquipoDirectivo y los responsables de la unidad participaronen la presentación y visitas a la nueva Unidad. ElDirector Gerente, la Directora Médica, la Directora deEnfermería, el Jefe de Sección y la Supervisoravisitaron dos unidades similares en Niza y París paratomar modelo de funcionamiento y de protocolizaciónde ingresos, terapias, altas y de adaptación de detallesestructurales (habitación de contención, medidas deseguridad, etc.). En diciembre de 2000 seseleccionaron los 29 profesionales restantes:enfermeras, auxiliares, psicólogo, terapeutaocupacional, trabajador social y auxiliar administrativo.Desde el 8 al 19 de enero de 2000 en que se inauguró,se formó a todos los miembros de la unidad en técnicasde trabajo en equipo y entre todos, y con lacolaboración de la Subdirección de Calidad deServicios Centrales, se elaboró el Plan Estratégico dela Unidad, al tiempo que iniciaban su conocimientomutuo y una relación fluida. Definieron Misión, Visión yValores de la Unidad y se dotaron de un código éticode conducta para con los pacientes y decomportamiento entre ellos. Esta Unidad se denominaactualmente Unidad de Psicosis Refractaria.

Esta es una unidad novedosa por la combinación ymanejo de diferentes técnicas de tratamientopsicoeducativo y psicodinámico y es referencia paratoda la CAV. Tiene definidos criterios de ingreso yexclusión según características y severidad de estapatología, y se han creado una Comisión de Ingreso ySeguimiento de los pacientes y una de Control delDepartamento de Sanidad. En la figura 5c1 se describeesquemáticamente el proceso de creación y puesta enmarcha de la UPR.

Como mecanismos de evaluación utilizamos,además del contacto permanente con las asociacionesde familiares (reunión trimestral), los resultados de laencuesta de expectativas realizada en el año 2000, elInforme de situación de la Asistencia Extrahospitalariade Salud Mental del Ararteko publicado en 1999(subcriterio 6a) y las encuestas de satisfacción apacientes hospitalizados y de consultas (subcriterio 6a).Otras medidas complementarias de evaluación son losresultados de los indicadores de rendimiento de todos ycada uno de nuestros centros, que son revisadosmensualmente y difundidos a los profesionales a travésde los diferentes grupos de trabajo o comisiones. Estosindicadores incluyen datos de actividad y de calidad(demoras para consultas, por ejemplo). Se realizancomparaciones cuatrimestrales o semestrales oanuales, incluyendo gráficos de evolución anual. Desdeel año 2000 disponemos de comparaciones conestructuras similares.

CREACIÓN DE LA UNIDAD DE PSICOSIS REFRACTARIA

Proyecto dispuesto por Orden Parlamentaria (1996)

Definición de la nueva Unidad por medio de distintos grupos detrabajo (1997-1998)

Borrador Proyecto de Creación de la Unidad de Psicosis Refractaria(1998)

Distribución del proyecto a todos los profesionales implicados,Comité de Empresa, Instituciones, etc. (1998)

Recogida de sugerencias (1998–1999)

Elaboración del Proyecto (1999)

Realización de las obras pertinentes y definición de equipamiento(1999–2000)

Visita a dos Unidades de Psicosis Refractarias en Francia (París yNiza) (2000)

Presentación de la Unidad a los profesionales de cada territorio yvisitas guiadas a la misma de representantes de Osakidetza,

Departamento, Asociaciones de familiares, Asociaciones de vecinos,Colegios próximos y a todos los profesionales de nuestra Red de

Salud Mental (septiembre–diciembre 2000)

Selección del personal de la Unidad (2000–2001)

Formación del personal de la Unidad en técnicas de trabajo en equipoy elaboración por parte de los trabajadores de la Unidad de su Plan

Estratégico (enero 2001)

Inauguración con presentación pública del Consejero e invitación atodos los grupos de interés (20 enero de 2001)

Comienzo de la andadura de la Unidad (22 de enero de 2001)

Seguimiento de la Formación Continuada (marzo–abril 2001)

Unidad al 100% de su capacidad (7 de mayo de 2001)

Figura 5c1

5d PRODUCCIÓN, DISTRIBUCIÓN Y SERVICIODE ATENCIÓN DE LOS PRODUCTOS YSERVICIOS

En las páginas 41 y 42 de nuestro Plan Estratégicose definen nuestros productos y servicios en el capítulodedicado a la definición del negocio (o cartera deservicios). En nuestro caso éstos son:

1. ASISTENCIALES:� Psicopatologías crónicas con hospitalización de media

estancia.� Psicopatologías crónicas con hospitalización de larga

estancia.� Gerontopsiquiatría hospitalaria.� Psiquiatría y psicología infantil ambulatoria.� Psiquiatría y psicología adultos ambulatoria.



� Alcoholismo y drogodependencias ilegales.� Programas especiales:

a) Estructuras intermedias (alternativas ahospitalización tradicional)� Reinserción socio familiar: pisos, pensiones,

residencias.� Rehabilitación comunitaria (Servicio de Día).� Centros de Día (Alcoholismo, Psiquiatría).� Reinserción ocupacional: talleres

b) Estructuras terapéuticas:� Programas de metadona y libre de drogas.� Comunidad Terapéutica de Foronda.

� Asistencia social a pacientes y familiares.� Atención al paciente y usuario.� Educación sanitaria.2. DOCENTES:

� Pre y postgrado de enfermería. � Pre y postgrado de psicología. � Pregrado de trabajo social.� Pregrado de medicina familiar y comunitaria.� Pregrado de psiquiatría.� Pregrado del master en drogodependencias.� Formación continuada técnico-profesional.

3. ACTIVIDADES CIENTÍFICAS E INVESTIGACIÓN:� Participación en ensayos clínicos.� Publicaciones científicas.� Participación en congresos, jornadas, …� Organización de reuniones científicas.

Los “productos” docentes y de actividadescientíficas son tratados en otros capítulos de estamemoria (subcriterio 4e) por lo que nos centraremos enlos productos asistenciales. Con el fin de dotarle a esteproducto de una denominación ajustada a estándares ylenguaje internacional de carácter técnico, nuestrosprofesionales utilizan los criterios de clasificación depacientes más universalmente aceptados, como elDSM IV y la clasificación internacional deenfermedades en su décima versión (CIE–10).

Con el fin de reducir la variabilidad en los procesosde tratamiento, se protocolizan las indicaciones paralas terapias más frecuentemente utilizadas en saludmental. Estas indicaciones se refieren a criterios deseveridad, oportunidad, valoración de posiblescomplicaciones, dosificación y combinación defármacos y otras terapias, controles periódicos yevolución de los pacientes. Como ejemplos podemosseñalar:� Guía de tratamiento con Neurolépticos Depot

(esquizofrenia).� Guía de utilización de la carbamacepina

(trastornos del humor).� Guía de utilización de Litio (trastornos del humor).� Guía de utilización de Naltrexona (opiáceos).� Guía de utilización de Clozapina (psicosis).� Guía para la desintoxicación de toxicomanías.� Guía para la desintoxicación ambulatoria del

paciente alcohólico.� Guía para el programa de mantenimiento con

metadona (opiáceos).Nuestros pacientes provienen de:1. Atención Primaria de Salud: El 70% denuestros pacientes de consultas es derivado desdeAtención Primaria (Comarca Araba) pero tambiénes cierto que una gran parte de patología leve ymás severa pero estabilizada, es controlada ymantenida en este escalón sanitario. Por esta razón

y con el fin de facilitar y unificar criteriosdiagnósticos y de tratamiento de los procesos máscomunes en salud mental con los médicos deAtención Primaria, se han protocolizado diversosprocesos entre los que destacan:� Derivación de pacientes a consultas psiquiátricas.� Tratamiento del paciente toxicómano.� Tratamiento de la depresión.� Tratamiento de la ansiedad.

Todos estos protocolos fueron elaborados en1995 por grupos de trabajo conjuntos (psiquiatras ymédicos de familia), y revisados y actualizados en1999 y 2000. Se ha realizado la difusión a todos loscentros, tanto de Atención Primaria como de SaludMental de nuestra área de influencia. Tambiénestán reguladas las admisiones a RehabilitaciónComunitaria, Centros de Día y ComunidadTerapéutica de Foronda, así como la inclusión enprogramas especiales (metadona).

2. Para el proceso de ingreso en hospitalizaciónnuestra principal receptora es la unidad de MediaEstancia que acoge todas las admisionesprocedentes del exterior que son otros hospitales(sobre todo Unidad de Agudos del HospitalSantiago) y otros dispositivos de salud mental. Elingreso en esta unidad está consensuado yprotocolizado con nuestro principal proveedor,habiéndose definido los criterios de admisión yexclusión y designado responsable de este procesoen nuestro centro (coordinador de ingresos), queacude semanalmente a la reunión de coordinacióncon dicha Unidad de Agudos para programartraslados, acordar y pautar actuaciones y terapiasde los pacientes que se derivan a nuestra Unidadde Media Estancia. Desde enero de 2001, la reciéninaugurada Unidad de Psicosis Refractaria tambiénes (como Unidad de Media Estancia) receptora deingresos del exterior, es decir, de otros dispositivosde salud mental. Esta unidad es referencia paratoda la CAV y está claramente regulada la admisiónde pacientes mediante Orden en el BOPV; estaregulación contiene criterios de admisión yexclusión, procedimiento y tramitación del ingreso yotras especificaciones, como las concernientes a lacomposición de la Comisión de Ingreso ySeguimiento y modelaje de las solicitudes. Todaesta regulación se ha difundido a todos los centrosde salud mental de nuestra CAV.

Los medios que empleamos para comunicar yponer en el mercado nuestros productos y servicios aclientes actuales y potenciales son:� Relación médico-paciente que está sustentada en

la historia clínica que actúa como soporte decomunicación entre colegas, profesionales y otroscentros sanitarios (consultas y hospitales) denuestra organización general y otras instancias(judiciales, etc.). Los documentos que contiene lahistoria clínica así como el acceso, la guardia ycustodia y la confidencialidad de la misma, estánreguladas en el Manual de Utilización de la HistoriaClínica, elaborado por la Comisión de HistoriasClínicas, con las aportaciones referentes a laconfidencialidad que realizó el Comité de ÉticaAsistencial. Nuestra organización de servicios es laúnica en salud mental que ha unificado la Historia



Clínica de forma que ésta “acompaña” al pacienteallá donde sea atendido, lo que contribuye a norepetir pruebas y documentación innecesarias y alconocimiento integral y ordenado de la evoluciónde su enfermedad y de los tratamientosrecomendados.

� Informes de Alta de Consultas. Constatada estaárea de mejora en 1998 por el equipo directivo, sediseñó y se implantó, en todos los centrosextrahospitalarios de nuestra organización, unmodelo de informe de alta ambulatoria (deconsultas), acción para la que se han fijadoobjetivos de cumplimentación progresivos y estásiendo evaluada por la Comisión de Calidad.

� Informes de Alta Hospitalarios. El actual equipodirectivo implantó en 1998 la normativa decumplimentación del informe de alta dehospitalización, siendo desde entoncesmecanografiados todos los informes y entregadosal alta en el 90% de los casos. Asimismo, laComisión de Historias Clínicas, mediante elprograma Evalúa, puede valorar el grado de sucumplimentación y entrega. Los informes de altade hospitalización son el soporte para garantizar laimprescindible Continuidad de Cuidados de lospacientes cuando pasan al medio ambulatorio.

� Informe de Continuidad de Cuidados deEnfermería (acompaña siempre al informe de altahospitalaria). Implantado en 1998, se haconseguido que se cumplimente en el 100% de loscasos pertinentes. Se realiza el seguimientomensual y la evaluación de su cumplimentación yes un objetivo cuantificado de calidad técnica en elContrato-Programa (al igual que los informes dealta de hospitalización y de consultas).

� Reuniones de trabajo y coordinación coninterlocutores internos y externos, incluyendo aquía nuestras propias comisiones clínicas y grupos detrabajo con representantes, en ocasiones, de otroscentros. Entre ellas podemos citar:� Comisión de Coordinación de Area de la que

forman parte además de nuestrosresponsables de centros, representantes delos hospitales Santiago y Txagorritxu, y quese reúne mensualmente.

� Coordinación con el Hospital Santiago para losingresos, que se celebra con periodicidadsemanal.

� Reuniones de consenso para laprotocolización de procesos con AtenciónPrimaria y difusión de los protocolos. Unejemplo claro de difusión de estos servicios yproductos es la presentación a todos losCentros de Atención Primaria de Vitoria, enuna sesión convocada para este fin por lasDirecciones Médicas de Salud Mental yAtención Primaria, que fue seguida de otrassiete reuniones de presentación en las zonasrurales de Álava, visitando a los equipos deAtención Primaria de cada una de las zonas.

� Presentación de nuevos servicios enreuniones científicas. La UPR ha sidopresentada “en sociedad” coincidiendo con elVIII Curso Anual de Psiquiatría (2001), decarácter internacional, organizado pornosotros en colaboración con los Servicios dePsiquiatría del Hospital de Cruces y delHospital Santiago Apóstol. También ha sido

objeto de presentaciones específicas en otrascomunidades autónomas, tras invitacióndirecta de profesionales y gestores de saludmental.

� Contacto directo con homólogos profesionalesen reuniones de trabajo con otros centros dela red.

Los medios que utiliza nuestra organización paradistribuir los productos y servicios a los clientes,considerando como tales a los colaboradores,proveedores de pacientes y otros, además de losenfermos y familiares, pueden verse en la figura 5d1.

Servicio/Producto(Intermedios y/o finales) Cliente

Acta de Comisiones y Gruposde Trabajo

Otros profesionales denuestra organización

Protocolos de consenso conotros centros

Profesionales de otroscentros

Informes de alta de consultas Cliente–PacienteInformes de alta dehospitalización Cliente–Paciente

Informes judiciales(incapacitación, tutelas,peritajes)

Servicios Judiciales

Informe/Factura mensual delContrato Programa

Dirección Territorial deSanidad

Factura mensual a ServiciosSociales IFBS

Informe cuatrimestral (controlde gestión) Dirección General

Guías Informativas de CSMs Clientes–Pacientes yFamiliares

Guías Informativas UnidadesHospitalización

Clientes–Pacientes yFamiliares

Guía Informativa del Hospital Clientes–Pacientes yFamiliares

Guía de acogida a nuevostrabajadores

Empleados de nuevaincorporación

Hoja de continuidad decuidados de enfermería

Profesionales de otroscentros

Consentimientos Informados Clientes–Pacientes yFamiliares

Figura 5d1

Con el fin de prestar un servicio de atención a losproductos y servicios distribuidos, nuestra organizaciónrealiza la actualización de protocolos en funcionamiento(derivación y manejo de patologías mentales másfrecuentes con Atención Primaria ya descritos enpárrafos anteriores), y elabora protocolos nuevos parala estabilización de algunos subprocesos, y guíascomplementarias como las de actuación y registros encasos de:� Fuga de pacientes.� Agresiones de pacientes (auto y

heteroagresiones).� Ingresos involuntarios.� Fallecimientos de causa natural.� Selección y compra de ropa de pacientes.� Acompañamiento de pacientes a consultas y

salidas autorizadas.� Gestión de recursos económicos de pacientes, etc.

Otros ejemplos de atención hacia productos yservicios “intermedios” son la evaluación de los nivelesde dependencia y vigilancia de los enfermosingresados. Los niveles de dependencia (física ypsíquica) se evalúan cada tres meses, incluyendo laelaboración de los informes de enfermería



correspondientes. Los niveles de vigilancia,consecuencia de esa evaluación, se adaptan ante lossignos de alarma o de descompensación detectados, yse establecen las correspondientes medidas con objetode prevenir riesgos hacia otros pacientes, familiares ytrabajadores. Cada nivel de vigilancia requiere unaserie de normas a aplicar por el personal asistencial.

Otro ejemplo de atención complementaria aservicios o productos son los ConsentimientosInformados para procedimientos potencialmentepeligrosos o que pongan en riesgo la salvaguarda delderecho a la intimidad y a la confidencialidad. Estosconsentimientos informados realizados por escritorequieren, además de la comprensión y la firma delpaciente o su tutor, de las explicaciones en lenguajeinteligible para los propios pacientes y sus familias.Como ejemplos, podemos relacionar los siguientes:� Tratamiento con Naltrexona.� Tratamiento con Terapia Electroconvulsiva.� Tratamiento aversivo de la deshabituación

alcohólica.� Grabación en vídeo con fines docentes,

terapéuticos o de difusión de actividades.Estos, y otros consentimientos informados, han sido

elaborados por grupos de trabajo “ad hoc” ysupervisados por el Comité de Ética Asistencial.

5e. GESTIÓN Y MEJORA DE LASRELACIONES CON LOS CLIENTES

Para determinar y poder satisfacer los requisitos denuestros clientes, contamos con el proceso estratégico“Voz del cliente” que es un proceso clave paranosotros. Como subprocesos hemos definido lasencuestas de opinión y la relación directa con lospacientes y sus familias. Por ello, nuestra organizacióncuenta con información procedente de:� Informe (basado en encuesta) acerca de la Salud

Mental Extrahospitalaria en la ComunidadAutónoma Vasca, elaborado por la oficina delArarteko (Defensor del Pueblo Vasco) en 1999,que contó con una activa colaboración por nuestraparte para definir la muestra de pacientes y para laselección de los entrevistados. De este informe sededuce que la salud mental extrahospitalaria (queincluye consultas y estructuras intermedias) essatisfactoria para nuestros clientes (pacientes yfamilias). Este informe valora también recursos(económicos, humanos, dispositivos asistenciales),y la atención en consultas y otros parámetros(subcriterio 6a).

� Gestión de quejas, reclamaciones y sugerencias,que se ha rediseñado, simplificado yhomogeneizado con el resto de centros de la red,lo que permite comparaciones desde este año(2001).

� Reuniones periódicas con los representantes depacientes y familiares. La Asociación Alavesa deFamiliares de Pacientes se reúne trimestralmentecon el Director Gerente y otros directivos,aportando información de primera mano sobrenecesidades y deseos que intentamos satisfacer.

� Reuniones periódicas de carácter informativo denuestros profesionales con familias de pacientes.El responsable de la Comunidad Terapéutica de

Foronda se reúne quincenalmente con losfamiliares de los pacientes ingresados en estecentro para informar de su evolución y paraconseguir la mayor colaboración familiar posible enla deshabituación de las drogas de abuso. En esteservicio se ha entrevistado a todos los pacientesde los 10 últimos años con el objetivo de conocerla efectividad a largo plazo de las terapiasutilizadas y contrastarlas con las de otros centros.Este estudio se ha publicado en el año 2001. Lasenfermeras y médicos de las unidadeshospitalarias también se reúnen con las familias delos pacientes de forma periódica para informarlesde la evolución de sus parientes.

� Contacto diario de los enfermos con lostrabajadores sociales en todos nuestros centros (3en el hospital y uno en cada centroextrahospitalario). Nuestros trabajadores socialesdesempeñan una labor importante en la deteccióny en la búsqueda de soluciones de los problemassociales de los pacientes y de sus familias, queson más frecuentes en esta población por ladiscapacidad asociada a la enfermedad; precisanayudas activas para la tramitación deincapacidades, pensiones no contributivas,residencia habitual y hasta documentaciónimprescindible como empadronamientos,documentos de identidad, etc., y la gestiónsupervisada de los recursos económicos de lospacientes tutelados.

Hasta 1998 las reclamaciones de nuestrospacientes se centralizaban en la Secretaría de laDirección Médica y de la Gerencia, ya que en nuestraorganización no ha existido como tal, ni existe en laactualidad, un Servicio de Atención al Paciente yUsuario como en la mayoría de organizaciones deservicios de Osakidetza/SVS. Es el propio equipodirectivo el que realiza esta función y así puedeconocer de primera mano y en tiempo real, todas lasquejas, reclamaciones y sugerencias que se gestionancon inmediatez. El equipo directivo ha rediseñado elcircuito facilitando al usuario una tramitación máscercana (descentralizada) y sencilla (figura 5e1).

En 1998 se elaboró el documento de quejas yreclamaciones, distribuyéndolo a todas las áreasadministrativas de todos nuestros centros (figura 5e1),servicio de admisión, secretaría médica y trabajadoressociales. Asimismo se diseñó la hoja de registro de lasreclamaciones que es el que actualmente se utilizapara los informes mensuales, cuatrimestrales yanuales.

Mensualmente se valoran el tipo de quejas yreclamaciones, enviándose a la Subdirección deCalidad de Servicios Centrales un informeestandarizado (desde 2001), lo que permite establecercomparaciones entre organizaciones similares.Cuatrimestralmente se realiza un informe acumulativoque es presentado en el Control de Gestión connuestros Servicios Centrales. Anualmente, el informesobre quejas recibidas, sus motivos, las solucionespropuestas y el tiempo medio de contestación semuestra a la Comisión de Calidad, el Consejo deDirección, el Consejo Técnico y la Comisión deCoordinación.



CIRCUITO DE LAS RECLAMACIONES

Algunos ejemplos ilustrativos de áreas mejoradas através de las quejas, reclamaciones y sugerencias sonla adaptación para minusválidos del servicio depeluquería, la redistribución y ampliación de salas devisitas, la introducción de nuevos menús para lospacientes, la adquisición de envases de seguridad parametadona a prueba de apertura por niños y con cierrehermético (sin pérdidas de líquido), etc.

La gestión activa de las quejas, reclamaciones ysugerencias de pacientes ha supuesto otra mejoraimportante con la elaboración del procedimiento ynormativa de la solicitud de cambio de facultativo paralas consultas extrahospitalarias (unos 120.000contactos anuales). Los trámites para la solicitud decambio de facultativo eran gestionados, hasta 1998,por la Dirección Médica que era quien autorizaba o nodicho cambio, basada en la capacidad de ésta pararestringir o negar dichas solicitudes en caso de unaacumulación inasumible. Desde entonces se facilita alos pacientes dicho trámite, que se gestionadescentralizadamente entre los propios facultativos yresponsables de los centros de origen y de destino dela solicitud. En estos tres últimos años se hacomprobado que solamente un 7% de los pacientesestán siendo atendidos en un CSM que no les“corresponde”, cifras similares a las de otras patologíasno mentales. Esta “elección” de facultativo, facilitadapor nuestra organización, ha generado una disminucióncuantitativa y cualitativa de las quejas y reclamaciones,y muestra satisfacción de la gran mayoría de lospacientes con sus terapeutas y su centro de saludmental.

Otra muestra de la gestión activa de las relacionescon nuestros pacientes es la gestión de la solicitud desegunda opinión de facultativo que se ha facilitado y

simplificado, siendo similar el circuito al del cambio defacultativo.

Tanto éste como la segunda opinión han sidoelaborados y diseñados por el Consejo Técnico, con lacolaboración de un grupo de trabajo compuesto porresponsables de los CSMs, la Dirección Médica y elDirector Gerente. Estos documentos han sido enviadosa todos los responsables de los centros y al servicio deatención al paciente de Atención Primaria para suconocimiento.

Otro ejemplo de mejora en las relaciones connuestros pacientes ha sido la adaptación realizada dela distribución poblacional por CSMs, debida a unareestructuración de las zonas de atención primaria desalud que hacía que determinados médicos de atenciónprimaria de un centro tuvieran que derivar pacientesnuestros a otros centros de salud mental ubicados enlocales diferentes. Por tal motivo readaptamos nuestradistribución de población, haciendo coincidir el Centrode Atención Primaria con Salud Mental, consiguiendoademás una derivación más coordinada y unainformación entre profesionales más fluida, personal yprovechosa.

El medio más activo de implicación con los clientespara debatir y abordar sus necesidades, expectativas ypreocupaciones son las reuniones periódicas decarácter trimestral que mantiene el Director Gerente yotros directivos y líderes con las Asociaciones deFamiliares de Enfermos de Álava. Estas reunionestrimestrales se producen desde 1998 de formaacordada entre las partes y se convocan con orden deldía consensuado, y previa convocatoria. La funciónprincipal de estas reuniones periódicas radica en lainformación que proporcionan los representantes de losfamiliares de los pacientes acerca de necesidadesasistenciales, de apoyo psicológico, de recursos, depsicoeducación y de divulgación entre el colectivo deconocimientos básicos, manejo de las patologías ycrisis de “sus” familiares. Nuestra organización ofreceinformación de los asuntos que les conciernen comomedidas organizativas, gestión de las unidadesasistenciales, nuevas modalidades asistenciales,charlas divulgativas, etc. Entre los asuntos comunestratados en estas reuniones podemos señalar:� Evaluación de sistemas para la localización de

pacientes que no acuden a consultas.� Valoración de visitas domiciliarias.� Protocolo de atención en crisis en los domicilios de

los pacientes, intervención de médicos de guardiae instancias policiales y judiciales.

� Instrucciones para manejo de pacientesesquizofrénicos.

� Colaboración para el uso de piso de “respiro” de laasociación (descanso de cuidadores).

� Información para la obtención de apoyo psicológicoa cuidadores de pacientes mentales.

� Charlas de divulgación sobre diversas patologías acargo de diversos profesionales.

� Participación del Director Gerente y la DirectoraMédica en Jornadas de las Asociaciones: día de lasalud mental y debate público sobre el informe delArarteko sobre la salud mental extrahospitalaria enÁlava.

� Información sobre la puesta en marcha delprograma de anorexia y bulimia.

Figura 5e1

Comunicación porescrito, oral oentrevista personal

Envío de copiade la

reclamación yde la respuesta

RESPONSABLEDE CENTRO

No resuelve

Resuelve

RECLAMACIÓN

CENTRO SANITARIO

DIRECCIÓN MÉDICA

RECOPILACIÓN DE DATOS O TRASLADO AOTRO MIEMBRO DEL EQUIPO DE DIRECCIÓN

RELACIONADO CON EL MOTIVO DE LARECLAMACIÓN

CONTESTACIÓN POR ESCRITO, ORAL O ENTREVISTAPERSONAL

ARCHIVO DE RECLAMACIÓN Y CONFECCIÓN DEESTADÍSTICAS



� Información sobre la evolución y funcionamiento dela unidad de Psicosis Refractaria.

� Información sobre solicitudes de cambio defacultativo y segunda opinión.

� Colaboración para trabajar en los trámites decesión de terrenos para jardín en el Hospital, etc.

Por las características de los pacientes ingresadosy de los atendidos en el servicio extrahospitalario,muchos de ellos con alteraciones severas de lapercepción de la realidad, no podemos conoceradecuadamente su grado de satisfacción. Sinembargo, nuestra organización se esfuerza por ofrecerservicios añadidos que podrían considerarse comodeseados y no previstos en una atención sanitariabásica. Entre estos servicios destacan actividades decarácter resocializador, lúdico y de participación enacontecimientos sociales a la que tienen derecho comociudadanos, y que nos esforzamos para que lasperciban como normales. Entre estas actividadespodemos señalar:� Celebraciones de cumpleaños en las unidades de

hospitalización.� Salidas a restaurantes de la ciudad.� Felicitación personalizada a los pacientes que

cumplen años.� Celebraciones de fiestas patronales, carnavales y

navidades con música, baile, actos gastronómicosy juegos (incluyendo también la “bajada delCeledón” típica de Vitoria-Gasteiz y la fiesta anualde hospital).

� “Baile-Mosto” los últimos viernes de cada mes.� Actividades al aire libre: montañismo, senderismo,

visitas guiadas a la ciudad, etc.� Actividades deportivas: fútbol, natación,

baloncesto, etc.� Colonias de verano en lugares de vacaciones:

Palma de Mallorca, Benidorm, Salou, Marbella, etc.� Festivales europeos para enfermos psíquicos: Spa

(Bélgica) en 1999 y Oporto (Portugal) en 2000,donde nuestros enfermos participaron enconcursos deportivos (atletismo, fútbol), yculturales (teatro) y obtuvieron premios. Estasactividades son reseñadas en la prensa escrita yproducen gran satisfacción entre nuestrospacientes.

Para todas estas actividades se elabora un plananual y un presupuesto, que es progresivamentecreciente dado que, según los profesionalesresponsables, estas actividades son beneficiosas en laevolución y en la integración social de nuestrospacientes.

La satisfacción de nuestros clientes/pacientes esvalorada también, como se dice al principio de estesubcriterio, a través de encuestas de opinión. En todaslas organizaciones de servicios de Osakidetza-SVS,salvo en las que se atiende a patologías mentales,existen desde hace varios años encuestasestructuradas para conocer el grado de satisfacción depacientes hospitalizados, de consultas, de urgencias yde programas específicos (hospitalización a domicilio,unidades de cirugía sin ingreso, etc.). La razón de estaausencia estriba probablemente en la dificultad deinterpretación de los datos obtenidos de los pacientescon alteraciones psíquicas. Nosotros creemos, sinembargo, que debemos preguntar, y motivados por eldeseo de conocer el grado de satisfacción de nuestros

pacientes, el equipo directivo se planteó la realizaciónde diferentes encuestas ya previstas en varios objetivosdel Plan Estratégico.

Como hemos reseñado al principio de estesubcriterio, conocíamos la opinión de nuestros usuariospor el Informe del Ararteko. Sin embargo, nodisponíamos de cuestionarios propios, por lo que elequipo directivo encomendó a la Comisión de Calidadel estudio y la elaboración de varios tipos de encuestasque abarcaran todo el abanico de clientes para obtenerla información tanto de pacientes como de familiares.Las diseñadas y puestas en marcha son:� Encuesta de expectativas en Centros de Salud

Mental. Está dirigida a personas sin contactosprevios con estos dispositivos. Su objetivo eraidentificar los factores de satisfacción másvalorados por los pacientes para adecuar el diseñodel cuestionario de las encuestas de satisfacción.Para elaborarla se revisó bibliografía y se estudióuna encuesta realizada en Badalona en un centrosimilar, que fue adaptada a nuestro ámbito por laComisión de Calidad que realizó también el diseñode la encuesta y determinó el tamaño de lamuestra dependiendo de la actividad de cadacentro. Se informó al Consejo de Dirección y a losresponsables de los mismos, y se mantuvo unareunión organizativa e informativa con losadministrativos de los centros. Se inició en octubrede 2000 y se realizaron 375 contactos telefónicoscon pacientes que habían acudido por primera veza nuestros dispositivos de consulta. Los resultadosde esta encuesta han sido analizados en diferentesforos de trabajo como el Consejo de Dirección, laComisión de Calidad, el Consejo Técnico, y laComisión de Coordinación. Los resultados puedenverse en el subcriterio 6a.

� Encuesta de satisfacción de pacientes de CSMs.Nuestros centros de salud mental realizan al añounos 120.000 contactos con pacientes (consultas yotras actividades) lo que supone el área deactividad más importante en volumen de nuestraorganización. La Comisión de Calidad realizó,también, el diseño de la entrevista y calculó eltamaño muestral. Las encuestas fueron realizadastelefónicamente en mayo de 2001 y sus resultadospueden verse en el subcriterio 6a.

� Las encuestas de satisfacción a pacienteshospitalizados.

� Encuestas de satisfacción a familiares depacientes hospitalizados que no pueden responderpor sí mismos, y pueden consultarse también en elsubcriterio 6a.

CRITERIO 6. RESULTADOS EN LOS CLIENTES


6a MEDIDAS DE PERCEPCIÓN:

La voz del cliente (pacientes y famillias) es unproceso clave, tal y como puede verse en nuestromapa de procesos. La realización de encuestas y lasreuniones periódicas para conocer sus opiniones ymejorar aquello que sea susceptible de ser mejorado,nos parece básico y así ha sido considerado ennuestros últimos planes de gestión (subcriterio 5e).

La misión y objetivos estratégicos del hospitalevidencian nuestra preocupación por satisfacer anuestros clientes, considerando como tal a nuestrospacientes y a sus familias, constituyéndose en el centrode nuestra actividad y objetivo de nuestra primera líneaestratégica (subcriterio 1a).

Además de la información procedente de lasencuestas (ver más adelante) consideramos muyimportante la relación directa con los representantes denuestros pacientes siendo un método eficaz depercepción directa. Con las entrevistas periódicas quemantenemos con las asociaciones de familiaresobtenemos información relevante para poder actuarmejorando la satisfacción de nuestros pacientes-familias. Éste es un subproceso estratégico paranosotros y es descrito con amplitud en los subcriterios2a y 5e.

Nuestros pacientes son objeto de atenciónasistencial a través de nuestras tres modalidades deatención:- Centros de Salud Mental.- Hospitalización.- Estructuras Intermedias.

En el ámbito de la Comunidad Autónoma Vasca serealizan con regularidad por nuestros ServiciosCentrales encuestas de satisfacción aclientes/pacientes de hospitales generales, referentes ahospitalización, consultas externas y servicios deurgencias y de atención primaria de salud. En el áreade la salud mental estas encuestas no se han realizadopor diversas razones, entre las que habría que destacarla dificultad de la interpretación de los resultados por lapropia idiosincrasia de muchas patologías mentales.Sin embargo, disponemos de fuentes de informaciónbasadas en encuestas a pacientes de los serviciosextrahospitalarios de salud mental de la CAV, realizadapor el Ararteko (Defensor del Pueblo Vasco) en 1999 ypublicada en un Informe en el año 2000. Este informe,basado en encuestas a pacientes y profesionalesrecoge la satisfacción con la organización sanitariavasca en el ámbito de la salud mental extrahospitalariade toda la Comunidad Autónoma, y el conocimiento ysatisfacción de la ciudadanía con estos servicios(páginas 149 y 150 del Informe Atención Comunitariade la Enfermedad Mental en la CAV).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Satisfaccióngeneral

Trato Personal Horarios ConfortInstalaciones

Confidencialidad Distancia aldomicilio

Todos los centros Centros de Salud Mental Servicios de Rehabilitación

Algunos datos reseñables son:� El 90% de las personas entrevistadas conocen los

servicios de salud mental comunitarios.� El 50% de las personas conocen todos los

servicios.� Los Centros de Salud Mental son conocidos por el

100% de las personas entrevistadas.� El 70% de los entrevistados están satisfechos o

muy satisfechos con la atención comunitaria.Al no existir actualmente encuestas diseñadas por

los servicios centrales de Osakidetza para clientes desalud mental, optamos por diseñar y realizar nuestraspropias encuestas de satisfacción de pacientes, tal ycomo se preveía en el Plan Estratégico y en los dosúltimos Planes de Gestión. La Comisión de Calidad hasido la encargada de diseñarlas y ponerlas en marcha.

Durante el año 2000 se realizó la encuesta deexpectativas de los pacientes que acuden por vezprimera a un centro de salud (ver subcriterio 5e).

Durante el año 2001 se han realizado nuestraspropias encuestas de satisfacción de pacientes encentros de salud, la de satisfacción de pacienteshospitalizados y la encuesta de satisfacción de familiasde pacientes hospitalizados.

Con estas tres encuestas de satisfacción cubrimosmás del 95% del espectro de pacientes atendidosanualmente.

Los datos que vamos a presentar a continuación decada una de las encuestas realizadas son el resultadode las opiniones vertidas en las preguntas másrelevantes y que abarcan la totalidad de los diferentesaspectos de la atención sanitaria como por ejemplo:accesibilidad, comodidad, tiempos de espera,información sobre aspectos tales como medicación,conocimientos sobre su proceso e información engeneral, el trato recibido por parte de los profesionalesy preguntas de valoración en general.

En el caso de las encuestas hospitalarias hemostenido también en cuenta otros aspectos como lacomida, la limpieza, el conocimiento de las normas de



funcionamiento de las Unidades, así como aspectos deética asistencial como son: la confidencialidad, laintimidad y respeto hacia su persona y hacia eldescanso nocturno.

Creemos que todos estos relevantes aspectos danuna visión global de la opinión que tienen nuestrospacientes-familias sobre el funcionamiento de nuestroscentros de salud y del hospital psiquiátrico.

Aunque, como decíamos, no hemos podidoestablecer comparaciones con otros centros de saludmental, salvo algunos parámetros de Jellinek Centre, ycon otros hospitales psiquiátricos, hemos realizado lasmás pertinentes, comparándonos con las encuestas deconsultas externas de Osakidetza y con las encuestasde hospitalización de los hospitales de agudos asícomo los de media y larga estancia.

Al no disponer de referencias, los objetivos aalcanzar para cada una de las preguntas de lasdiferentes encuestas de satisfacción han sidoestablecidos por el Equipo de Dirección. Cada una delas preguntas ha sido valorada teniendo en cuentanuestra propia percepción y considerando cuáles sonnuestros objetivos a alcanzar. Para la encuesta desatisfacción de los pacientes de Centros de SaludMental hemos establecido objetivos que varían entre el70% y el 90% de satisfacción dependiendo de lapregunta. Para las encuestas hospitalarias el objetivo aalcanzar del índice de satisfacción varía entre el 80% y90%, dependiendo también de la pregunta. Para laspróximas encuestas ya tendremos una primeravaloración de referencia siendo más fácil poder fijarobjetivos más acordes con la opinión de nuestrospacientes.

1) Encuesta de expectativasDeseábamos conocer la opinión de las personas

que acuden por primera vez a un centro de saludmental, para lo cual realizamos 354 encuestas en lasque se han recogido aspectos como:- Aspectos sociodemográficos.- Quién efectúa la derivación al centro.- Información recibida antes de la derivación.- Cómo piensa que será atendido.- Si pensaba que le iban a dar cita antes.- Otros aspectos de interés.

Los aspectos mejor valorados en las encuestas deexpectativas han sido los referidos a la accesibilidaddel centro, al tiempo de espera y al convencimiento deque serían bien atendidos.

Así pues, podemos decir que el 67% pensaba quesería bien atendido, refiriéndose a un buen trato y a lavaloración general de los profesionales. La encuesta desatisfacción efectuada es acorde con las expectativasde nuestros pacientes y vemos que el 97,6% de lospacientes que acuden a los centros de salud mentalhan respondido que se sienten satisfechos con el tratogeneral y el 84,5% de los pacientes han opinado queestán muy satisfechos (valoración > 8 en una escala de1 al 10) con la atención recibida por el Psiquiatra.

Otro aspecto que podemos señalar de la encuestade expectativas es que el 72,3% consideraba que escorrecto el tiempo de espera desde que pedía citahasta la primera consulta. En la encuesta desatisfacción, nuestros pacientes también han valoradomuy positivamente la accesibilidad del centro así comoel tiempo de espera para ser recibido en consulta.

2) Encuesta de satisfacción de pacientes deCentros de Salud MentalSe han realizado 291 encuestas, repartidas

aleatoriamente entre los pacientes de todos los centrosde salud y alcoholismo, excepto el centro de saludmental infanto-juvenil, que requiere una encuesta másapropiada dirigida a padres o tutores.

Se han valorado datos generales ysociodemográficos, recogida de aspectos negativos ypositivos a destacar, acceso al centro (pregunta 1),comodidad de las instalaciones (preguntas 2 y 3),tiempo de espera (preguntas 4 y 5), información(preguntas: 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 y 15), trato delos profesionales (preguntas 16 y 17) y valoracióngeneral (pregunta 18).

Para poder realizar comparaciones hemos utilizadola encuesta realizada por Osakidetza acerca de lasconsultas externas del año 2000, comparándonos enlos ítems similares con la media del sector y con losHospitales de Zumárraga y Bidasoa (Q de plata del año2000), así como con alguno de los ítems del TheJellinek Centre, (Centro de Tratamiento de TrastornosMentales que ha recibido el premio Dutch QualityAward Public Sector, avalado por la EFQM).

A continuación presentamos los ítems másrelevantes:� El acceso al centro ha sido valorado positivamente

por el 93,5% de los pacientes, que consideran queestá cerca o bien comunicado.

� En cuanto al tiempo de espera para ser recibido enla consulta el día de la cita, el 77% de lospacientes tuvo que esperar menos de 15 minutos yel 77,3% de nuestros pacientes está satisfecho conel tiempo de espera (hemos fijado como objetivorazonable un tiempo de espera no superior a 15minutos).

P orcen ta je de S a tis fa cc ión s ob re la A c ce sib ilida d

8 0%8 2%8 4%8 6%8 8%9 0%9 2%9 4%9 6%

Acces ib ilid ad 93,50%

O b jetivo 85 %

C SM A la va



Porcentaje de Satisfacción sobre el Tiempo de Espera

66%

68%

70%

72%

74%

76%

78%

Tiempo espera 77,30% 74,60% 71%

Objetivo 70%

CSM Alava Global C.ext. Osaki Jellinek Centre

Porcentaje de Satisfacción sobre la Comodidad de las Instalaciones

78,5%79,0%79,5%80,0%80,5%81,0%81,5%82,0%82,5%83,0%

Comodidadinstalaciones

82,50% 80%

Objetivo 80%

CSM Alava Global C.ext. Osaki

Porcentaje de Satisfacción sobre la Información General

78%81%

84%87%90%93%96%

Valoración generalsobre información

86% 93,70% 91,30% 92,40% 92%

Objetivo 85%


Hospital Bidasoa

Hospital Zumárraga

Jellinek Centre

Porcentaje de Satisfacción sobre la Información del Tratamiento a Seguir

75%

80%

85%

90%

95%

100%

Información sobre eltratamiento a seguir

99,60% 97% 99% 95,70% 85%

Objetivo 90%


Hospital Bidasoa

Hospital Zumárraga

Jellinek Centre



Disponibilidad de la Historia Clínica

80%

85%

90%

95%

100%

Disponibilidad de laHistoria Clínica

90,40% 90,10% 93% 95%

Objetivo 85%


Hospital Bidasoa

Hospital Zumárraga

Porcentaje de Satisfacción sobre el Trato General

80%

85%

90%

95%

100%

Valoración del trato engeneral

97,60% 96,80% 98% 86%

Objetivo 90%


Hospital Bidasoa Jellinek Centre

Porcentaje de Satisfacción sobre la Valoración del Psiquiatra

50%

60%

70%

80%

90%

Valoración generaldel Psiquiatra (> 7puntos)

84,50% 65,40% 75,30% 66%

Objetivo 80%


Hospital Bidasoa

Hospital Zumárraga

� La comodidad del centro es valoradapositivamente por el 82,5% de los pacientes, y el74% opina que el despacho donde se le visita esíntimo y cómodo.

� Sobre información solamente hemos podidocompararnos con la encuesta de consultasexternas en algunas preguntas:� Sobre la información dada acerca de los

procesos que aquejan a los pacientes, el 90,4%dice que el profesional que le atiende tiene elhistorial encima de la mesa. En nuestro casohemos considerado que cualquier profesionalque vaya a atender al paciente debe tener elhistorial en la mesa para realizar lasanotaciones oportunas. En el caso de lasencuestas de Osakidetza, incluido el Hospital deZumárraga (Q de plata), se ha valoradoúnicamente la utilización de la historia clínicapor parte del médico. A pesar de esta diferencianos encontramos por encima de la media deOsakidetza.

� En cuanto a la información dada sobre lamedicación prescrita el 99,6% de nuestrospacientes dicen que sí le explicó el psiquiatracomo tomar la medicación, siendo superior estavaloración a la media de los pacientes deOsakidetza y de los hospitales de Zumárraga,Bidasoa y el centro Jellinek.

� En cuanto al trato, podemos decir que el 97,6%considera que ha recibido un trato correcto.

La valoración dada a nuestros profesionales en unaescala del 0 al 10, considerando como satisfactoria lapuntuación del 5 al 10, ha sido:



97,57% 98,13%

96,08%

92,59%

94,39%

100%

88%

90%

92%

94%

96%

98%

100%

Psiquiatra Psicólogo Enfermera Trab. Social Administrativo Monitor/Auxil

Valoración Profesionales

Punt mayor 5

3) Encuesta a familiares de pacienteshospitalizadosEl Hospital Psiquiátrico destina 200 camas para

pacientes de evolución crónica de edad avanzada yque en muchos casos han pasado largo tiempo (años)en este Hospital. Son pacientes difícilmente integrablesen la sociedad y con escaso apoyo familiar.

Durante la realización de la encuesta telefónica afamilias, estaban ingresados en estas unidades 186pacientes de los cuales hemos podido contactar con 73familias (39,2%), de las cuales ninguna se ha negado acontestar. De los 113 pacientes restantes, en 38 noexistía familiar de contacto y 75 no ha podido serlocalizado ningún familiar.

La encuesta se ha realizado en las 3 Unidades deGerontopsiquiatría y las 2 de Larga Estancia.

El nivel de respuesta ha sido similar en casi todassiendo la Unidad 4 (Larga Estancia) en la que conmenos familias se ha podido contactar (11) y la Unidad1 (Gerontopsiquiatría) la de mayor número de familias(19).

El 76,4% de los familiares encuestados tiene unaedad superior a los 50 años, siendo el 72,6% mujeres.

En la encuesta se han valorado aspectos relativosa: información sobre normas de funcionamiento yhorarios de visita así como los lugares de encuentrocon su familiar, (preguntas 1, 2, 3, 4 y 5); identificaciónde los profesionales que les atienden (preguntas 6, 7 y8); valoración del trato por parte de los profesionales(preguntas 9, 12 y 13); información sobre laenfermedad de su familiar (preguntas 10 y 11); área dehostelería: comida, limpieza, comodidad, seguridad(preguntas 14, 15, 16, 17 y 18); valoración generalsobre el Hospital y mejoría de las expectativas sobrelos hospitales psiquiátricos (preguntas 19 y 20).

Hemos considerado igual de válidas las respuestasdadas por los familiares de pacientes que las quepudieran dar los pacientes ingresados. El 61,6% de lasfamilias han tenido a su familiar ingresado más decinco años y el 23,3% entre 1 y 5 años, por lo queconsideramos que conocen perfectamente elfuncionamiento de este Hospital.

Trato

80%

82%

84%

86%

88%

90%

92%

94%

96%

98%

100%

H. Psiq. Enc-Fam-2001 100% 97% 97%

Media H. M/L Estancia 2000 94,90% 93% 93,90%

Media H. Agudos 2000 98% 95% 95%

H. Bidasoa-2000 97,40% 97,40% 94,90%

H. Zumárraga-2000 97,20% 95,20% 98%

Objetivo H. Psiq. 90% 90% 90%

Confidencialidad Intimidad Respeto



Valoración General (1)

20%

40%

60%

80%

100%

H. Psiq. Enc-Fam-2001 90% 99%

Media H. M/L Estancia 2000 74,40% 86%

Media H. Agudos 2000 47% 96%

H. Bidasoa-2000 47,50% 93,10%

H. Zumárraga-2000 28,90% 97,10%

Objetivo H. Psiq. 90% 90%

Normas de funcionamiento Si volvería

Valoración General (2)

80%

85%

90%

95%

100%

H.Psiq. Enc-Fam-2001 100,00% 98,60% 87,00%

Media H. M/L Estancia 2000 90,60%

Objetivo H. Psiq. 90,00% 90,00% 90,00%

Horarios Visita Acces.Profes. Mejora idea Hosp. Psiq.

SATISFACCIÓN SOBRE LA ALIMENTACIÓN HOSPITALARIA

Porcentaje

H.Psiq.Enc-Fam-2000

Media H.M/L

Estancia

Media H.Agudos

2000

H.Bidasoa-

2000

H. Zuma-rraga-2000

ObjetivoH. Psiq.

Horario100% 99,1% 97,7% 98,8% 99,7% 85%

Temperatura98,4% 98,5% 96,8% 97,9% 96,7% 85%

Cantidad96,8% 97,3% 96,8% 94,3% 97,6% 85%

Variedad95,2% -- 96,2% 95,5% 98,5% 85%

Calidad95,2% 93,8% 91,6% 92,7% 97,6% 85%

Hostelería/Habitación

60%

65%

70%

75%

80%

85%

90%

95%

100%

H.Psiq. Enc-Fam-2001 100,00% 93,70%

Media H. M/L Estancia2000

94,40% 85,70%

Media H. Agudos 2000 92,50% 84,20%

H. Bidasoa-2000 94,90% 95,70%

H. Zumarraga-2000 93,40% 89,40%

Objetivo H. Psiq. 90,00% 90,00%

Limpieza Comodidad

La familia considera que ha sido positivo el tratodado por los diferentes profesionales(excelente+bueno) como aparece en la siguiente tabla:

Profesional Valoración en PorcentajePsiquiatra 98,4%Médico Internista 100%Psicólogo 100%Enfermera 97%Trabajador Social 100%Auxiliar de Enfermería 97%Terapeuta Ocupacional 100%

4) Encuesta a pacientes hospitalizadosSe ha comenzado a realizar una encuesta a todos

los pacientes que salen con alta hospitalaria de laUnidad 3 de Media Estancia, de la Unidad 2 dePsicosis Refractaria y pacientes que pueden serrehabilitados y dados de alta de la Unidad 4.

El número de altas anuales de estas tres unidadeses aproximadamente de 200. Pretendemos quecontesten a la encuesta al menos el 50% de lospacientes dados de alta.

Por el momento tenemos pocas encuestascumplimentadas, ya que se ha puesto en marcha enJunio de 2001, por lo que los datos pueden no sersignificativos, aunque podemos ir viendo la tendenciade algunas de las preguntas. La media de edad de lospacientes encuestados ha sido de 41 años (64 máx., 29mín.) y el 100% ha estado ingresado en el Hospitalmenos de 6 meses.

El tipo de encuesta ha sido similar a la de familiasde pacientes, aunque algunas de las preguntas hantenido que ser modificadas para recabar otro tipo deinformación.



A continuación reflejamos gráficamente algunos delos datos obtenidos:

Información Admisión

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

H. Psiq. Enc-Pac-2001 100% 100%


74,40% 82,70%

Media H. Agudos 2000 46,50% 84%

H. Bidasoa-2000 47,50% 91,20%

H. Zumárraga-2000 28,90% 82,30%

Objetivo H.Psiq. 90% 90%

Normas funcionamiento Identificación del centro

Información Asistencial

50%

55%

60%

65%

70%

75%

80%

85%

90%

95%

100%

H.Psiq. Enc-Pac-2001 100,00% 100,00%


92,80% 96,90%

Media H. Agudos 2000 84,00% 99,50%

H. Bidasoa-2000 91,20% 100,00%

H. Zumarraga-2000 82,30% 98,30%


Información/proceso Inf. Toma Medicación



Trato

50%55%

60%65%70%75%

80%85%90%95%

100%

H.Psiq. Enc-Pac-2001 100,00% 80,00% 80,00% 83,30%

Media H. M/L Estancia 2000 96,90% 93,00% 93,90% 81,90%

Media H. Agudos 2000 98,00% 95,00% 95,00% 82,80%

H. Bidasoa-2000 97,40% 97,40% 94,90% 86,80%

H. Zumarraga-2000 97,20% 95,20% 98,00% 77,60%

Objetivo H. Psiq. 90,00% 90,00% 90,00% 90,00%

Confidencialidad Intimidad Respeto Reposo Nocturno

Información al Alta

50%

60%

70%

80%

90%

100%

H.Psiq. Enc-Pac-2001 100,00% 83,30% 100,00%

Media H. M/L Estancia 2000 90,90% 95,10% 87,40%

Media H. Agudos 2000 81,50% 90,40% 92,20%

H. Bidasoa-2000 84,10% 93,10% 95,90%

H. Zumarraga-2000 83,10% 93,70% 95,00%

Objetivo H. Psiq. 90,00% 90,00% 90,00%

Avisado antelación Alta Informe al AltaControles posteriores al

alta

Satisfacción General

50%

55%

60%

65%

70%

75%

80%

85%

90%

95%

100%

H.Psiq. Enc-Pac-2001 100,00% 83,30%

Media H. M/L Estancia 2000 70,00% 86,20%

Media H. Agudos 2000 81,50% 96,00%

H. Bidasoa-2000 83,70% 93,10%

H. Zumarraga-2000 84,90% 97,10%


Mejora tras tratamiento Volvería a este Hospital

6b INDICADORES DE RENDIMIENTO:

Las medidas de percepción recogidas en elsubcriterio anterior, tanto de la encuesta de 2000(informe del Ararteko) como las encuestas elaboradas yrealizadas por nosotros en 2001, ofrecen informaciónamplia y completa de los diversos aspectos de lasatisfacción de nuestros clientes–pacientes. El equipodirectivo, ha estimado que los indicadores derendimiento más adecuados para este subcriterio sonaquellos procedentes de las encuestas que están



relacionados con la accesibilidad a nuestrosdispositivos (opinión sobre tiempos de demora), lasquejas, reclamaciones y demandas interpuestas porclientes, así como los indicadores que se recogenmensualmente sobre las demoras de atención en loscentros de salud mental.

a) Tiempos de Demora en los Centros de Salud:

Tiempo de demora en la sala de espera:Es el tiempo de demora (minutos) desde que elpaciente está citado hasta que es recibido por suterapeuta. Según la encuesta de satisfacción denuestros pacientes el 94% no tuvo que esperarmás de 30 minutos para entrar en la consulta delterapeuta y el 77% no esperó más de 15 minutos.El tiempo medio de espera en consultas externasde Osakidetza en 1999 fue de 31,4 minutos. En2000, en el Hospital de Zumárraga fue de 23,8minutos.

Tiempo de demora para primera consulta en uncentro de salud mental:El objetivo de demora desde que un paciente pidecita hasta que es recibido en la consulta lo hemosmarcado en 5 días para la consulta de acogida yen 15 días, como tiempo máximo de espera, desdeque pide cita hasta que es recibido por unfacultativo (primera consulta).Aunque se ha incrementado el tiempo de demorapor el aumento continuo de la frecuentación anuestros servicios, la media sigue estando pordebajo de 5 días en consulta de acogida y esinferior a 15 días la demora para la primeraconsulta con un facultativo (ver cuadro adjunto).En nuestra encuesta de expectativas en lapregunta número 6 “esperaba que le dieran citaantes”, el 72% han opinado que no esperaban unacita en un tiempo menor.

Demora media de atención en los centros de salud mental

1998 1999 2000

Demora consulta acogida 3 4,6 4,5

Objetivo (máx. días) 5 5 5

Demora media 1ª consulta facultativo en losCSMs Alava 12,7 12,1 13,3

Objetivo (máx. días) 15 15 15

Demora media 1ª consulta Osakidetza 28

Objetivo Osakidetza (máx.días) 30 30 30

Tiempo de demora en el contacto telefónico conlos Centros de Salud Mental:En el año 1998 se realizó una encuesta deaccesibilidad telefónica en los centros de saludmental (objetivo de la Dirección) y fue diseñadapor la Comisión de Calidad. Nuestro objetivo era que todos los centros tuvieranuna puntuación entre muy buena y excelente.Se realizaron un promedio de 21 llamadas a cadacentro a lo largo de una semana, y en diferentehorario.

Se puntuó con 2 puntos si el administrativodescolgaba el teléfono antes del octavo tono ycontestaba de forma que identificase el centro. Sidescolgaba y no identificaba el centro o servicio sepuntuaba con 1 punto. Si no descolgaba antes deloctavo tono se puntuaba con 0 puntos,considerándose el teléfono no accesible.Se distribuyó la puntuación de la siguiente forma:Porcentaje Accesibilidad:100-90 excelente89-80 muy buena79-70 buena69-50 regular49-0 mala o insuficiente

Tras realizar la encuesta se comprobó que lamedia global de todos los centros fue del 92%,considerada como excelente.Los porcentajes de la encuesta se han movidoentre el 75 y el 100%. Siete centros obtuvieron una clasificación deexcelente, un centro muy buena y otro buena. Alcentro que obtuvo una puntuación “buena” se lerevisó y amplió su centralita de teléfonos, ydurante unos días la dirección comprobó de nuevoel acceso telefónico siendo el resultado positivo.Se volverá a efectuar una nueva encuesta deaccesibilidad telefónica para los centros de saludmental durante el 2002.

b) Tiempos de demora en el Hospital Psiquiátricoy Estructuras Intermedias

Tiempo de demora para ingreso o admisión:En hospitalización y estructuras intermedias no haydemora para la atención, no existiendo ningunalista de espera. Entre los profesionales de lasdiferentes estructuras se pacta el día de ingresodel paciente, que siempre puede ser en el mismodía o en los dos o tres días sucesivos.

Tiempo de demora en el contacto telefónico con elHospital Psiquiátrico:En 1999 se realizó la encuesta de accesibilidadtelefónica en el Hospital Psiquiátrico.Durante una semana la dirección realizó llamadasen diferentes horarios, según los mismos criteriosestablecidos en la encuesta telefónica de loscentros de salud mental.Se efectuaron un total de 36 llamadas, obteniendouna puntuación total de 72 puntos, lo que equivaleal rango de excelente (100%) según la clafisicaciónanterior.Realizaremos la próxima encuesta durante el año2003.

c) Reclamaciones:En los cuadros adjuntos podemos comprobar queel número de reclamaciones anuales es reducidoen comparación con la media de los hospitales deOsakidetza, tanto en hospitalización como enconsultas externas.Durante 1996 y 1997 el aumento del número dereclamaciones fue motivado por una norma internaque no permitía el cambio de médico sino serellenaba previamente una hoja de reclamaciones.Desde 1998 se acordó, entre el equipo directivo ylos facultativos, que no era necesaria la



reclamación previa para efectuar cambio demédico, salvo que se quisiera expresamentereclamar algún aspecto de la relación con suterapeuta o con el centro.El tiempo medio de resolución de lasreclamaciones en el año 2000 ha sido de 15,5días, siendo la demora mínima de 2 días y lamáxima de 30.Desde 2001 disponemos de datos comparativoscon otros centros de salud mental así comoobjetivos generales de Osakidetza para la gestiónde quejas y reclamaciones.

RECLAMACIONES HOSPITAL PSIQUIÁTRICO Y RED DE SALUDMENTAL EXTRAHOSPITALARIA DE ÁLAVA

1995 1996 1997 1998 1999 2000 Ene-abr-2001

Obj-Osaki.-2001

Número dereclamaciones 35 63 69 10

(23)6

Hosp.17

Extra.

(34)22

Hosp.12

Extra.

(14)8 Hosp.6 Extra.

Tiempo mediode resolución(días)

-- -- -- 17 12 15,5 8,5 20

% dereclamaciónresueltas< 30días

100 94 100 100 100 100 100 90

COMPARACIÓN RECLAMACIONES RED DE OSAKIDETZA

1999 2000Reclamaciones área de consultas Osakidetza (nº R/total consultas) 0,14 0,12

Reclamaciones Extrahospitalario de SaludMental de Alava 0,00010 0,00009

Reclamaciones área de hospitalizaciónOsakidetza 0,88 1,04

Reclamaciones área de hospitalizaciónHospital Psiquiátrico de Alava 0,02 0,09

d) Demandas:Durante los últimos 5 años no se ha interpuestoninguna demanda judicial por parte de lospacientes y/o familiares a este hospital psiquiátriconi a ningún centro extrahospitalario.Tampoco se ha tenido que indemnizar a pacientespor reclamaciones interpuestas por razón de malapraxis.

CRITERIO 7. RESULTADOS EN LAS PERSONAS


7a. MEDIDAS DE PERCEPCIÓN:

Nuestro Plan Estratégico marca como objetivoespecífico en el área de la promoción de un climalaboral favorable, la realización de encuestas deopinión entre los trabajadores (página 88). Asimismo,en las autoevaluaciones realizadas en 1998 y 2000también se detectó como área de mejora, siendo enésta última una de las áreas priorizadas (figura 1a5).

El Equipo Directivo y el Consejo de Direccióndecidieron, tras la evaluación de noviembre de 2000,realizar dicha encuesta de opinión, para lo cual, enprimer lugar, se realizó la recogida de la informaciónprocedente de otras encuestas de otros centros en elámbito del clima laboral. En el primer trimestre de 2000se elaboró el cuestionario, siendo ésta la primeraencuesta, que conozcamos, en el ámbito deorganizaciones dedicadas a la salud mental en nuestroentorno. El propio Consejo de Dirección realizó lasadaptaciones necesarias para conseguir una mayorcoherencia con nuestro sistema de gestión ycaracterísticas de nuestra organización. El Consejo deDirección decidió enviar el cuestionario de respuestaanónima a todas las personas de la organización (fijose interinos de larga duración) y se facilitó un sobre parael envío de la respuesta.

El cuestionario comprendía 35 preguntas paracalificar de 1 a 10 por los trabajadores y 6 preguntas derespuesta múltiple para priorizar una. Estabaestratificada por categorías laborales, vinculaciónlaboral, edad y sexo.

Nuestros objetivos estaban constituidos por:� Conseguir una participación superior o igual al

50% (subcriterio 7b).� Obtener una puntuación igual o superior a 5 puntos

en cada una de las cuestiones planteadas.

Hemos establecido la relación entre factores desatisfacción identificados por las personas y el grado desatisfacción con los mismos:

Áreas priorizadas porlas personas en la

encuestaNº de respuestas

Indice deSatisfacción

%

Trabajo en equipo 122 80,5

Los líderes resuelven losproblemas 64 79,9

Posibilidad de realizar ycontestar sugerencias 58 69,9

Claridad de cometidos 52 93,1

Mejorar la formacióncontinuada del centro 51 68,0

Incrementar espaciosfísicos 46 51,3

Los porcentajes de personas satisfechaspueden verse en la figura 7a3.

Nos hemos comparado con dos organizacionessanitarias que han obtenido la Q de plata (Hospitalesde Zumárraga y Bidasoa), y con otras dos ajenas anuestra actividad que han sido Q de oro: Irizar (montajede autocares) y Yelow Pages.

% Personas SatisfechasPregunta Fac. Enf. Aux.

MonP. nosanit. Total

Desarrollo del trabajoCometido Claro 96,3 96,4 88,4 97,7 93,1Herramientas suficientes yadecuadas 74,1 79,3 65,4 81,8 74,8

Dotación de recursoshumanos 70,4 79,3 72 85,7 77,6

Condiciones FísicasDotación y distribución deespacios 63 48,3 38,5 58,5 51,3

Mobiliario 59,3 69 58,8 72,7 65,4Luz, temperatura, ruido 66,7 65,5 65,4 55,6 60,9Medidas de seguridad 68 62,1 54 71,1 62,8Relaciones con otros miembros

Compañeros de tu unidad 96,3 96,6 98 97,8 97,5Trabajo en equipo 81,5 86,2 80 80 80,5Relaciones con líderes/mandos y directivosInmediato superior 84,6 93,1 98 88,9 91,1Coordinación de losesfuerzos individuales por elmando

70,8 76,9 81 73 74,8

Accesibilidad del mandoinmediato 88,5 93,1 91,8 84,1 88,5

Admisión de sugerenciaspor el mando 87,5 89,3 88 80 85,2

El mando (líder) resuelvelos problemas 75 79,3 88,2 79,1 79,9

El mando delegaresponsabilidades 87,5 89,7 93,3 83,7 86,6

Actuación adecuada delequipo directivo 100 72,4 81 77,8 80,9

Accesibilidad del equipodirectivo 100 82,8 75 80 81,9

Conocimiento de lasunidades por los directivos 72 78,6 64,3 55,3 66,2

ReconocimientoReconocimiento positivo depaciente o familiares 100 89,3 71,2 65 79,2

Reconocimiento positivo porinmediato superior 88,5 92,9 74 77,3 80,1

Reconocimiento positivo porcompañeros 100 96,4 92 88,4 92,9

Formación ContinuadaAdecuación de la formacióndel centro 70,4 86,2 72,9 46,2 68

Información adecuadasobre cursos 81,5 89,7 83,3 55 75,5

Participación en laprogramación de laformación

85,2 72,4 70,8 40,5 64,5

Información de cursos deOsakidetza 61,5 79,3 69,6 38,1 60

Utilidad cursos deOsakidetza 76,2 65,5 70,7 52,6 65,4

Información / ComunicaciónFluidez de la Comunicación 74,1 69 78 61,9 69,9Adecuación de lainformación sobreestructura y organización

85,2 86,2 66,7 70 74,8

Adecuación de lainformación paradesempeño de trabajo

85,2 89,7 82,7 72,1 80,5

Utilidad del BoletínInformativo 91,3 64,3 61,2 68,4 69,2

Acceso a la información deestamentos superiores 81,5 69 71,4 56,4 67,1

SatisfacciónSatisfacción de trabajar enel Hospital Psiquiátrico yS.Mental de Alava

96,3 100 94,1 95,5 96,2

Figura 7a3

En la comparación se incluyen también los datosdel último año disponible de ISR (International SurveyResearch). Esta comparación con otras organizacionesse ha hecho con los datos del último año disponible dedichas organizaciones: Irizar 1999, Yelow Pages 1999,



ISR 1998, Hospitales Zumárraga y Bidasoa del año1999.

86

65

22

4136

60

81

64

8997

0

20

40

60

80

100

Desarrollo del trabajo Condiciones físicas del trabajo

H.Psiq. Y S.Mental Alava H. ZumárragaH. Bidasoa IrizarYelow Pages ISR

80

68

34

58

35

63

51 51

9084

92 93 93

0

20

40

60

80

100

Relaciones con otrosmiembros

Liderazgo Reconocimiento

H. Psiq. Y S.M. Alava H. ZumárragaH. Bidasoa IrizarISR



6772

35

6055

86

57

43

9594 88

0

20

40

60

80

100

Formación Continuada Información-Comunicación

H. Psiq. Y S.M. Alava H. ZumárragaH. Bidasoa IrizarYelow Pages ISR

66

50

7396 97

93

0

20

40

60

80

100

Satisfacción general

H. Psiq. Y S.M. Alava H. ZumárragaH. Bidasoa IrizarYelow Pages ISR

La comparación con los hospitales de la red quehan obtenido la Q de Plata, agrupando resultados, esfavorable en la mayoría de las áreas para nuestraorganización



86

65

8072

96,2

22

4134 35

66

36

6050

5550

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Cometidos/Objetivos Condiciones Ambientales Liderazgo/Reconocimiento Información/Comunicación Satisfacción

H. Psiquiátrico y S.Mental Alava H. Zumárraga H. Bidasoa

El Equipo Directivo y el Consejo de Direcciónprocedieron al análisis de los resultados yposteriormente se mostraron éstos al Consejo Técnicoy otras comisiones y grupos de trabajo.

Como consecuencia de este análisis se han iniciadoacciones de mejora entre las que hay que destacar:� La realización de un plan de inversiones y

pequeñas obras con el fin de mejorar lascondiciones físicas y ambientales: mobiliario,pintura, redecoración de algunas unidades, etc.(subcriterio 4c).

� La realización de una encuesta de necesidades deformación para todo el personal, e inclusión en elplan anual de formación de cursos los apropiadosy solicitados para paliar estas necesidades ymejorar esta área.

� El impulso a la finalización del Mapa de Riesgosde todas nuestras unidades y puestos de trabajo, yla coordinación de sus conclusiones con el plan depequeñas obras y reparaciones (subcriterio 4c).

� La actualización de los planes de emergencia yevacuación de todas nuestras unidades y servicios(subcriterio 4c).

� El establecimiento del subproceso de quejas yreclamaciones para las personas de laorganización.

El Equipo Directivo se ha propuesto como objetivodel plan de gestión para este próximo bienio (área demejora de la última autoevaluación) la realización deencuestas de satisfacción de las personas cada dos

años, por lo que este cuestionario será repetido en el2002.

Es necesario reseñar aquí que otro de los mediospara percibir la opinión de las personas de nuestraorganización es el contacto permanente, por medio dereuniones programadas, con los representantessociales de las personas. Desde 1998 el equipodirectivo mantiene reuniones periódicas con el Comitéde Empresa, que se convirtieron en mensuales desde1999, habiéndose dotado a este tipo de contactos deuna normativa de funcionamiento que incluye fecha fijapara la reunión mensual, convocatoria consensuada delorden del día, y actas corredactadas entre miembros deambas partes (Directora de Personal y Secretario delComité).

Por medio de estas reuniones con los delegadossindicales, percibimos de forma actualizada la opiniónde las personas, consensuamos procedimientos dedesarrollo y promoción profesional para todas lascategorías (subcriterio 3a), además de negociar elConvenio Colectivo (llamado Texto de Adhesión) parael personal con vinculación de carácter laboral (57% dela plantilla), que contiene acuerdos complementarios alos del Acuerdo de Condiciones de Trabajo deOsakidetza-Servicio Vasco de Salud.

7B. INDICADORES DE RENDIMIENTO:

Como medidas internas para supervisar, entender,predecir y mejorar el rendimiento y anticipar laspercepciones de las personas de la organizaciónutilizamos los siguientes indicadores:

PRODUCTIVIDAD:

Altas por facultativo:El número de altas por facultativo es estable en los

últimos 5 años (alrededor de 70 al año), sin grandesvariaciones, lo que resulta adecuado a los objetivos delcentro. Las organizaciones más similares son losHospitales de Zaldibar y Bermeo ya que el Hospital deZamudio dispone de Unidad de Agudos, que producegran número de altas anuales.

1998 1999 2000

H. Psiquiátrico y Salud MentalExtrah. de Alava

43,2 45,4 41,40

H. Zaldibar 25,37 20 21,5

H. Bermeo 27,2 6* 6,6*

* Reestructuración



Consultas sucesivas por Facultativo (incluidos Psicólogos)

1500

1700

1900

2100

2300

Consultas sucesivas 1682 1710 1756 1731 1863 20681995 1996 1997 1998 1999 2000

Primeras Consultas por Facultativo (CSMs), incluyendo Médicos y Psicólogos

020406080

100120140160

H. Psiq. Y S.M. Alava 142 149 154 151 166 166

Bizkaia 113 115 115

Gipuzkoa 123 136 132

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Contactos totales por profesional (incluye todos los profesionales)

1000

1500

2000

2500

H. Psiq. Y S.M. Alava 1883 1918 1970 1964 2106 2348

Bizkaia 1576 1658 1684

Gipuzkoa 1402 1786 1808

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Consultas de Acogida por Enfermera Especialista en Psiquiatría

175

185

195

205

215

Consultas de acogida 191 179 182 191 204 212

1995 1996 1997 1998 1999 2000

SATISFACCIÓN CON LA FORMACIÓN CONTINUADA:

De los datos de la encuesta de satisfacción seextraen (subcriterio 7a) los resultados de la satisfaccióncon la formación.

Esta satisfacción se cifra en:



HospitalPsiquiátrico y Redde Salud Mental de

Alava

Hospital deZumárraga

Facultativos 75% 48%

Enfermeras 78,6%

Auxiliares / Monitores 73,6%36%

Personal no sanitario 20%

Administrativos46,2%

33%

IMPLICACIÓN EN EQUIPOS DE MEJORA:

El porcentaje de personas que participan encomisiones y grupos de trabajo es progresivamentecreciente conforme a nuestros objetivos estratégicos(hasta finales del año 1999 contábamos con un CSMmás –Alto Deba-)

322

323

323

326

327

321

80

80

94

127

150

155

24,8

24,7

29,1

38,9

46,3

48,2

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Plantilla Personas implicadas Porcentaje

INDICES DE RESPUESTA A ENCUESTAS:

37

48,4451,58 51,8

30

35

40

45

50

55

Hosp. Psiq. y S.Mental AlavaHosp. Zumárraga (1ª encuesta)Hosp. Zumárraga (2ª) (Q Plata)Hosp. Bidasoa (Q Plata)



ABSENTISMO:Se mide como el porcentaje de días perdidos

por enfermedad sobre el total de días trabajados:

1996 1997 1998 1999 2000H. Psiq. y S.MentalAlava 10,2 8,1 7,2 7,5 7,2

H. Zamudio 7,5 7,1 9,1 11,3

H. Zaldibar 6,9 6,3 5,2 6,5 4,9

H. Bermeo 9,2 7,9 12,4 9,5

Media Osakidetza 6,3 5,8 6,3 6,9 7,4

Como puede verse, la evolución delabsentismo en nuestro caso es descendente,aproximándonos a la media de la red, teniendo encuenta que en este promedio tiene un importante pesola media del absentismo de los hospitales de agudos,habitualmente más bajo que la de los hospitales demedia y larga estancia. Nuestro objetivo esmantenernos en las cifras actuales.

RECONOCIMIENTOS MÉDICOS:(en porcentaje sobre la plantilla)

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Hospital Psiquiátricoy Salud MentalExtrahospitalaria deÁlava

64,6 64,4 53,8 49,4 64,8 60,4

CONFLICTIVIDAD LABORAL:

En los últimos 5 años no ha habido pérdidas dejornadas laborales debidas a huelgas o parosimputables a causas propias de nuestra organización.

DEMANDAS LABORALES EN MAGISTRATURA:

95 96 97 98 99 00

H. Psiq. 4,9 4,6 2,4 4,29 1,22 3,42% Demandas/ Plantilla Media

Osak.-- -- -- -- 3,64 3,57

H. Psiq. 62,5 73 62 71 75 72,7% Fallosfavorables Media

Osak.-- -- -- -- 48 60,6

CRITERIO 8. RESULTADOS EN LA SOCIEDAD

Hospital Psiquiátrico Salud Mental Extrahospitalaria de Álava 103

Una entidad no lucrativa como la nuestra, decarácter público y dedicada a la prestación de serviciossanitarios en el ámbito de la Salud Mental, produce ungran impacto social por la naturaleza misma de susactividades que tienen una importante repercusión enla opinión del conjunto de la sociedad acerca de lascaracterísticas del Hospital Psiquiátrico y de la SaludMental Extrahospitalaria. Hay que tener en cuenta quenuestra sociedad en este caso es al mismo tiemponuestra población diana, siendo todos los ciudadanosde nuestra área de influencia usuarios potenciales.

Hay que recordar que la opinión pública en nuestroterritorio acerca del antiguo hospital, que data de 1907,era hasta fechas recientes (1985) de temor ante elposible ingreso propio, y de conmiseración hacia losingresos ajenos, en razón del carácter asilar y represivode los antiguos tratamientos psiquiátricos. La SaludMental Extrahospitalaria era prácticamente inexistente.

Desde 1985 se inicia la Psiquiatría Comunitaria quesupuso el acercamiento, inicialmente con mediosprecarios, de la Psiquiatría a la comunidad social. LaDesinstitucionalización de pacientes asilados(subcriterios 2b y 5c) en los psiquiátricos y las nuevasterapias basadas en conceptos rehabilitadores en vezde represivos, ha hecho que se modifique radicalmentela opinión de la sociedad. Esto se vio favorecido por laentrada en funcionamiento del nuevo edificio delHospital Psiquiátrico, inaugurado en 1994. Este edificiomoderno, luminoso, similar a otros centros hospitalariosestá diseñado para acoger, tratar y rehabilitar.

Tanto la Psiquiatría Comunitaria como laDesinstitucionalización han sido intensamentedesarrollados en nuestro territorio (ver subcriterio 5c),lo que ha contribuido al reconocimiento de nuestraspropias autoridades sanitarias en reuniones de trabajo,el de la institución del Defensor del Pueblo, y el deotras organizaciones similares de otras ComunidadesAutónomas con ocasión de reuniones y congresoscientíficos.

En organizaciones como la nuestra, el impactoinherente a nuestra propia actividad expresamentedescrita en nuestra Misión (nuestra razón de ser es unaatención integral en salud mental – subcriterio 1a-), serefleja en los resultados en clientes (criterio 6) yresultados clave (criterio 9).

8a. MEDIDAS DE PERCEPCIÓN:

Como principales medidas de percepción de lasociedad hacia nuestras actividades disponemos de:

� Encuestas de satisfacción a pacientes y familias,tanto ambulatorias como de hospitalización(subcriterio 6a).

� Entrevistas periódicas con las Asociaciones deFamiliares de Pacientes, en las que además detratar temas comunes, se percibe un grado desatisfacción con los recursos y servicios que puedecalificarse de muy alto, lo que no nos impideidentificar nuevas actividades de mejora (versubcriterio 5e).

� Reuniones de trabajo. Nuestras autoridadessanitarias: Dirección General, Consejería deSanidad y Dirección Territorial como responsablesúltimos de la asistencia sanitaria en nuestra CAV,nos perciben como un modelo organizativo y de

recursos exportable a otros territorios de la propiaCAV.

� Reuniones científicas. En congresos sobrepatología mental (médicos y de enfermería) decarácter nacional e internacional se considera laSalud Mental de Álava como modelo a seguir engasto per cápita, recursos y organización.

8b OTROS INDICADORES DE RENDIMIENTO:

1. Actividades como miembro responsable de lasociedad:

A) Difusión de información relevante para laComunidad:Podemos enumerar las siguientes actividades:� Ponencias y conferencias:

� Actitud y cuidados a pacientes condemencia dirigidas a familiares y público engeneral.

� Información y prevención sobretoxicomanías a escolares.

� Información y prevención sobre alcoholismoa personas adultas.

� Análisis del informe sobre la Salud MentalExtrahospitalaria en Alava dirigida alpúblico en general.

� Psicoeducación para familiares depacientes.

� Información sobre la esquizofrenia.� Visitas a nuestros Centros:

� Alumnos de Institutos de Enseñanza Mediaacuden de forma programada para conocernuestro hospital y las actividades que sedesarrollan.

� Asociaciones de vecinos.� Responsables de organizaciones de salud

mental (Madrid, Cataluña, Castilla-LaMancha, París, etc.).

� Comisión del Sanidad del ParlamentoVasco.

� Organización de congresos y reunionescientíficas:� Curso anual de Psiquiatría, de carácter

internacional (8º edición en el 2001).� Jornadas trienales sobre toxicomanías.� Diversos congresos médicos y de

enfermería (subcriterio 4e)� Programas de divulgación en medios de

comunicación:� Divulgación sanitaria en programas de radio

en el que participan varios profesionales.� Reseñas sobre actividades terapéuticas

(presentación en TV de ámbito nacional dela UPR, sobre alcoholismo en prensa local,etc.).

B) Política de igualdad de oportunidades:Nuestra organización comparte con la red públicasanitaria vasca la política de acceso al empleo enigualdad de mérito y capacidad (Ofertas Públicasde Empleo y Concursos de Traslados) (versubcriterio 3a). Por otra parte, respetamosescrupulosamente la política salarial sindiscriminación por ningún motivo, así como la



ocupación de puestos de designación (el 60% delequipo directivo y más del 50% de los mandosintermedios son mujeres).

C) Incidencia en la economía local y nacional:Nuestras únicas oportunidades de incidir en laeconomía local son a través de las inversionespropias y centralizadas (ver subcriterio 9a), elconsumo de servicios externos (limpieza,seguridad, residuos, etc.), la adquisición demateriales a distintos proveedores y el aspectoreferido a la creación de empleo en nuestro centro.

Evolución de consumos de servicios externos (en miles de pesetas)

0

10.000

20.000

30.000

40.000

Consumo 26.696 26147 28790 33413 30386

1996 1997 1998 1999 2000

Consumos material sanitario desechable (en miles de pesetas)

0

10000

20000

30000

40000

Consumo 30134 28346 24739 26105 26302

1996 1997 1998 1999 2000

Evolución del empleo fijo

300

320

340

360

380

Plantilla fija 322 323 323 326 327 321 361

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

En el 2000 la disminución de plantillafija es debida a la asignación administrativa delCSM Alto Deba (7 personas) al área sanitaria deGuipúzcoa. En el año 2001, el incremento sedebe a la apertura de la nueva unidad y al

incremento de plazas para compensar laminoración de la jornada laboral anual (subcriterio3a).

Evolución del empleo eventual (días de contrato)

10000

12000

14000

16000

18000

20000

Empleo eventual 14283 14519 15404 16342 17860

1996 1997 1998 1999 2000

D) Relación con las autoridades relevantes:Además de las comentadas al inicio de estesubcriterio con nuestras propias direcciones ydepartamentos, mantenemos reuniones decarácter protocolario con otras autoridades y deforma muy esporádica y colectiva: reunión anualcon el Consejero de Sanidad, recepción decongresistas por el Diputado General de Alava,etc.

E) Comportamiento Ético: Nuestra organización, porsu propia actividad, mantiene un firme compromisoético con la sociedad a la que presta servicioscaracterizado por los principios éticosfundamentales (beneficencia, no maleficencia,justicia y autonomía) y por la equidad yuniversalidad que conforman nuestro serviciopúblico sanitario. La preservación de la salud y laasistencia sanitaria se realizan a través delcumplimiento de los objetivos que comoorganización de salud tenemos (ver criterio 9).

2. Implantación en la Comunidad:

A) Implicación en la educación y en la formación:Además de las actividades divulgativasmencionadas anteriormente, nuestra organizaciónse implica en la educación de alumnos en el áreasanitaria y colabora en la formación de las distintaspromociones de las diferentes especialidades desalud mental. Cabe destacar que colaboramos conla Escuela de Enfermería, la Universidad del PaísVasco y diversas escuelas especializadas:Trabajadores Sociales, Psicología, Psiquiatras enformación, etc. (ver subcriterio 4a).



Evolución de docentes y discentes:

Número de alumnos en prácticas de Pre-grado97/98 98/99 99/00

MEDICINA 15 15 15

PSICOLOGIA 2 2 1

ENFERMERÍA 25 21 7

TRABAJADORES SOCIALES 2 1 3

FARMACIA 1 1 1

Número de alumnos en prácticas de Post-grado1997 1998 1999 2000

MIR (Psiquiatría) 2 2 2 2

MIR (Familia) 20 16 20 19

PIR 1 1 1 1

EIR (comienzo 1999) -- -- 5 6

B) Apoyo a la salud y al bienestar:Desde el punto de vista del impacto social, laexpectativa más importante para nuestra poblacióny la mayor aportación que podemos realizar es lacontribución a la recuperación psíquica, social,familiar y laboral de nuestros pacientes, ademásde proporcionar educación sanitaria y los cuidadosnecesarios para incrementar el bienestar de losusuarios, incluyendo nuestra colaboración enprogramas de prevención: del SIDA (jeringas ypreservativos en toxicómanos y presos deNanclares de Oca), de la tuberculosis en lapoblación toxicómana, de la información delconsumo de alcohol a los médicos de nuestroterritorio, etc. Los resultados asistenciales quenuestra organización presta como entidad sanitariaa la sociedad pueden verse en los criterios 6 y 9.

C) Apoyo al deporte y al ocio:Para nuestra organización resultan muyapropiadas las actividades deportivas, lúdico –sociales y de ocio que organizamos para nuestrospacientes, que como miembros de derecho denuestra sociedad tienen, tanto los hospitalizadoscomo los que son atendidos en nuestros serviciosy centros de día. Algunas de estas actividades serelacionan en el subcriterio 5e.

D) Trabajo voluntario y filantropía:Las actividades filantrópicas en nuestraorganización están representadas por lacolaboración con distintas ONGs: préstamos delocales de almacén, de material sanitario, envíosde mobiliario, formación en salud mental a cambiode acompañamientos a pacientes, etc. Apoyamosa la denominada Casa del SIDA (piso residenciade enfermos con SIDA) aportando asistenciamédica y a la Asociación Gitana aportando trabajopsicológico para grupos. Nuestro Comité deEmpresa aporta parte de la asignación anual querecibe a una ONG de médicos internacional y unaparte de las personas de nuestra organizaciónparticipa en el programa 0,7 de ayuda a países deltercer mundo.

0

5

10

15

20

1998 1999 2000

Participantes en el programa 0,7

Nº de personas



3. Actividades encaminadas a reducir y evitar lasmolestias y daños provocados por lasactividades y/o durante el ciclo de vida de susproductos:

Dadas las características de nuestra actividad,nuestros niveles de riesgos y accidentes para la saludde la población en general: ruidos y olores, riesgospara la seguridad, contaminación y emisiones tóxicas,son prácticamente irrelevantes e iguales a los deedificios de viviendas y comunidades de vecinos.Habría que señalar, sin embargo, que en contra de loque se piensa, la incidencia de agresiones y lesionesproducidas por los enfermos psíquicos es igual o menorque en la población general y no tenemos casos dedaños graves en personas.

Como información adicional podemos señalar quecuando se inauguró en 1995 el nuevo Centro deTratamiento de Toxicomanías, situado en un chaletcéntrico (en zona residencial) se realizaron variasreuniones con la asociación de vecinos y responsablesy padres de niños de colegios de la zona para disminuirsusceptibilidades infundadas, ya que de hecho no hangenerado la ubicación del centro ni los toxicómanosproblemas reseñables. De la misma forma, cuando seinauguró la Unidad de Psicosis Refractarias en enerode 2001, se establecieron reuniones y visitas conasociaciones de vecinos y responsables de colegiospróximos para demostrarles la seguridad de lasinstalaciones y disminuir temores ante la recepción deenfermos psicóticos resistentes al tratamiento.

Disponemos de sistemas subcontratados para larecogida de residuos y basura (subcriterio 4c).

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

1998 1999 2000

Residuos Biológicos (Kilogramos/año)

Basura urbana que se recoge en compactadorahermética y se retira semanalmente:

60000

65000

70000

75000

80000

85000

90000

95000

100000

1998 1999 2000

Basura Urbana (Kilogramos/año)



4. Actividades que contribuyen a la preservacióny mantenimiento de los recursos:

Por las características de nuestra actividad ni eltransporte y eliminación de residuos y embalajes ni lasustitución de materias primas tienen impactoimportante sobre la sociedad y población circundante.

Algún impacto (similar a una comunidad deviviendas) puede tener el consumo de gasescombustibles y electricidad.

160000

170000

180000

190000

200000

210000

220000

1996 1997 1998 1999 2000

Consumo de gas (m3)

Gas (m3)

010.00020.00030.00040.00050.00060.00070.00080.000

1996 1997 1998 1999 2000

Consumos de electricidad y agua

Electricidad (kW/h.) Agua (m3)

Además de los ya reseñados en el 8a, otrosindicadores y actividades en relación con la percepciónde la sociedad son en nuestro caso:

5. Felicitaciones y premios recibidos:Podemos señalar el reconocimiento recogido en el

informe del Defensor del Pueblo Vasco (Ararteko)mencionado al principio de este criterio acerca de laSalud Mental Extrahospitalaria en nuestro territorio encomparación con otros territorios de la CAV y delestado español (páginas 88, 153 y otras). El informe“Atención Comunitaria de la Enfermedad Mental” serefiere a la atención de las personas con enfermedadmental crónica atendidos en medios no hospitalarios dela CAPV.

Otras “felicitaciones” y premios son los obtenidosen reuniones científicas y jornadas organizadas pordiversas entidades sanitarias y de calidad asistencial.

Otras felicitaciones de representantes de lasociedad a mencionar son las recibidas de nuestrasautoridades sanitarias en los controles de gestióncuatrimestrales, haciendo énfasis en los resultadossatisfactorios de nuestra gestión.



6. Cobertura en prensa sobre aspectosrelacionados con el impacto social:

Aquí pueden considerarse las reseñas que serealizan en la prensa escrita, programas de radio y TVcon ocasión de organización de actividades científicas(congreso anual de psiquiatría) o la puesta en marchade nuevas modalidades terapéuticas (ludopatías, UPR,etc.) y de reportajes sobre salud en los medios decomunicación.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1996 1997 1998 1999 2000

Reseñas en prensa

M. CARMEN ABAJOFERNANDO ABINANA MARIA ACEBOM.ISABEL ACOSTAALICIA AGUINACOOLGA AGUINACOAMAIA AGUIRREIÑAKI MIREN AGUIRREJOSE MIGUEL AGUIRRELOURDES AGUIRREBEITIAM.DEL MAR AIZPUNINMACULADA ALONSOISABEL ALONSOMª ISABEL ALONSORESURRECCION ALONSOJOSEFA ALVARADOMONTSERRAT ALVAREZVIRGINIA ALVAREZM.AMOR ALZOLAMARGARITA ALZOLAMARTA AMORESCANDIDO ANDAM.ESTHER ANGULOMª NIEVES ARANDAJOSE ANTONIO ARBEMARIA ISABEL ARBERASM MONTSERRAT ARGEMICARMEN ARIZASUSANA ARNAIZM SOLEDAD ARROYOM.BLANCA ARROYOMARIA ARTAMENDIASENSIO ARTEAGOITIAESPERANZA AUZMENDILAURA BACIGALUPECRISTINA BALAGACARMEN BALLESTEROSBELEN BALSATEGUIMAITE BALZA DE VALLEJOROSA MARIA BARQUILLAM. CARMEN BARRANCOJESUS MARIA BARRANTEESPERANZA BARRERAROSA BARRERASMARIA ESTHER BARRONJAVIER BASAÑEZKOLDO BASTERRAARGINE BEAINBERNARDA BENAYASFUENCISLA BENITOTOMAS J. BERASATEGUIMª YOLANDA BERGANZOGARBIÑE BERISTAINMIGUEL ANGEL BERMEJOMª JOSE BERNALAMPARO BERROCIM.SOLEDAD BETOLAZASOLEDAD BETOLAZACLAUDIO BLANCOANTONIA BONILLAM.ANGELES BUENOFELIX BURGOSARACELI BURGUERAMARGARITA BURGUERAM.PILAR BUSTAMANTEM. JESUS CABEZUDOVALENTIN CALLEJAANA MARIA CALVOM. CARMEN CALVOM. SOLEDAD CALVOPURIFICACION CAMPOJOSE MANUEL CAMPORROGURUTZE CANCHOM.TERESA CANCHOMARIA CANCHOBALBINA CANTEROANTONIO CARLOS CANTOFERNANDO CARRASCOELENA CARREÑOCARLOS FRANCISCO CASOEUGENIO CASTELLANOMARIA CARMEN CENDOYAARANZAZU CERRAJERIAM. YOLANDA CHASCOMª CRUZ CHASCOROSARIO CHAVARRIM.CARMEN CONTRERASBEGOÑA CORRALESM.JOSE COUCEIRORAQUEL CUEVASJESUS DE ARANAANA MARIA DE DIEGOANTONIA DE LA PEÑAANA DEL OLMOJUAN JOSE DELGADOJUAN LUIS DEZA

M.PIEDAD DIAZM.ANGELES DIAZ DE ESPADAISABEL DIAZ DE OTALORAROSA ANA DIAZ DE OTALORAMIGUEL DIEZANA DURANDMANUEL ECHAZARRAJUAN CARLOS ECHEAZARRAM.AMADA ECHEVARRIAIÑAKI ECHEVERRIAARANTXA ECHEVESTELOURDES EDROSOMONIKA EISENHOFERJOSE MARIA ELARREEDUARDO ELIZAGARATEMAITE ELKOROBERECIBARPEDRO ESPEJOMERCEDES ESTEBANEZJESUS MARIA EZCURRAANA MARIA FERNANDEZMARIA BELEN FERNANDEZVERONICA FERNANDEZYOLANDA FERNANDEZMIREN GARBIÑE FERNANDEZDE LANDAJOSE ANTONIO FERNANDEZDE LEGARIANATALIA A. FERRERASM NIEVES FONTECHAFRANCISCO J FUENTESPALOMA GALDOSEMILIO GALLEGODOLORES GAMBRAJOSE IGNACIO GANUZACRISTINA GARAICOECHEAARACELI GARCIAM CARMEN GARCIAM JOSE GARCIAM.AGURTZANE GARCIAM.LUZ GARCIAM.NIEVES GARCIAPRESENTACION GARCIAPURIFICACION GARCIARAMON GARCIATERESA GARCIAM.ANTONIA GARCIA DEVILLOSLADAM JOSE GASPARFABIOLA GASTIAINIGNACIO GASTONSONIA GILTEODORO GILFRANCISCO JAVIER GIRBAUILUMINADA GOICOECHEAM.ROCIO GOIGM. TERESA GOMEZJESUS GOMEZ DE SEGURAEDUARDO GONZALEZEFIGENIA GONZALEZESPERANZA GONZALEZGIXANE GONZALEZINES GONZALEZISABEL GONZALEZM. DELICIA GONZALEZM.CONCEPCION GONZALEZTERESA GONZALEZCASILDA GRADOSFLORENCIA GRADOSM.PURIFICACION GRANADOM ANGELES GREDILLANURIA GRIVEADELA GUEVARACARLOS GUINEABEATRIZ GUTIERREZM. DEL CARMEN HERASFLORENCIA HERNANDEZMARIA CRISTINAHERNANDEZRAFAEL HERNANDEZROSA ITZIAR HERNANDEZMARGARITA M HERNANZAURORA HERRERAJOSE MARIA HERREROM.SOLEDAD HERREROCRISTINA HILERAFRANCISCA HUERTAELENA IBAÑEZESTHER IBARROLAINMACULADA IÑIGUEZ DECIRIANOM.CARMEN IÑIGUEZ DEHEREDIAFRANCISCO JAVIER ISIDROM.PILAR ISUSIFIDEL IZQUIERDOM.TERESA IZQUIERDO

ALFREDO JIMENEZJUAN MANUEL JIMENEZ

M CARMEN JIMENEZMª JOSE JIMENEZ

JUAN JORDANAAMAIA LANDA

ARANZAZU LARRAURIBEATRIZ LARRAURIMARIXA LARREINA

M. ANGELES LARRIBAM.PILAR LARRIMBE

GUILLERMO LAS HERASMARIA LEGORBURUM.CUADROS LINDE

M.BELEN LIZALDEJUAN MIGUEL LLORENTE

MARIA PILAR LLOVESANA PIA LOPEZ

MARIA ISABEL LOPEZMARIA LOURDES LOPEZ

PETRA LOPEZMIREN JASONE LOPEZ DE

ARKAUTEJOSE ANGEL LOPEZ DE

CALLEBEGOÑA LOPEZ DE MUNAIN

M.PILAR LOPEZ DE SUBIJANAPILAR LUCIO

KARMELE MADINABEITIAMIKEL MADINABEITIA

YOLANDA MAGUREGUIANTONIO MAILLO

M CARMEN MANJONMERCEDES MANJON

JESUS MARIA MARIACABLANCA ROSA MARINA

ANTONIO MARTINJOSE LUIS MARTINAMELIA MARTINEZ

BEATRIZ MARTINEZDELFINA MARTINEZ

JESUS MARTINEZJUVENTINA MARTINEZM.ANGELES MARTINEZM.CARMEN MARTINEZ

M.ISABEL MARTINEZOLGA MARTINEZ

ROSARIO MARTINEZIBERNALO MARTINEZ DE

ANTOÑANAM. LUISA MARTINEZ DE

LIZARDUYJORGE MATEO

M ELENA MAYORDOMOJUANA MEDINA

JUAN MEDRANOJUAN ANTONIO MEIZOSO

ASCENSION MENDAZAMERCEDES MENDIA

ITZIAR MENDIBILCIPRIANO MIGUELAMELIA MINGUEZ

ANA CRISTINA MINGUEZJULIANA MONJA

BEATRIZ MONTOYAAMAIA MORADO

JOSE ANTONIO MORALLORENZA MORALMATILDE MORAL

JOSEFA MORALESVICENTE MORAZA

M. ANGELES MORENOBEATRIZ MUJICA

CARLOS J. MUÑOZJESUS MUÑOZFLORA MURUA

M ASCENSION NAFRIAMARIA NEGREIRA

MARTINA NISOAMAIA CAROLINA OCHOA DE

OLANOESTHER OCHOA DE RETANA

MARIA OLARIZU OLALDEM JESUS OLARTE

M.ASUNCION OLMEDOAGUSTIN ORIVE

M. CONCEPCION ORTIZ DEAPODACA

MARIA NIEVES ORTIZ DEMURUA

ELISA ORTIZ DE PINEDOAMAIA ORTIZ DE ZARATE

JUANA PEIRONCELYFRANCISCO JAVIER PEÑA

AMELIA PEREZANA PEREZ

JOSE MARIA PEREZMILAGROS PEREZISABEL PEREZ DE

LAZARRAGAMARIA PILAR PEREZ DE

MENDIGURENANA MARIA PEREZ DEL

PALOMARJOSE ANDRES POSADA

ANA ISABEL PRADALORENZO PRESA

JOSU PUELLESVICTOR PUENTEJESUS PUERTO

M. LUCIA QUILCHANOANA ISABEL RAMIREZ

M.JOSE RAMIREZM.NIEVES RAMIREZ

SANTIAGO RAMIREZBONIFACIO RAMOS

JUAN ANTONIO RAMOSJULIA RAMOS

M ANTONIA RAMOSITZIAR RECACOECHEA

ENCARNACION REVUELTAM. BLANCA REVUELTA

JOSE REYISABEL RICO

RAFAEL RIOSFERNANDO ROA

FELIPE RODRIGUEZM ELENA RODRIGUEZ

M. AURORA RODRIGUEZMERCEDES RODRIGUEZ

NORMA RODRIGUEZRAMONA RODRIGUEZ

ALICIA ROJOM.ANGELES ROJO

ANA MARIA ROMEROEVA M ROMEROJULIA ROMERO

LUIS FERNANDO RUIZJ.ANTONIO RUIZ DE

APODAKAM. FERNANDA RUIZ DE

EGUINOJUAN CARLOS RUIZ DE

GARIBAYESMERALDO RUIZ DE GAUNA

MARIA JESUS RUIZ DEGAUNA

M.BLANCA RUIZ DELARRINAGA

ANA MARIA RUIZ DE LOIZAGAM.LUISA RUIZ SAMANIEGO

MARISA SAENZ DEVILLAVERDE

LAURA SAEZ DE LUBIANOASUNCION SAEZ DE

MATURANAJESUS SAEZ DE OCARIZ

ALBERTO SAEZ DESAMANIEGO

M.MERCEDES SALAZARLOURDES SAMANIEGO

BLANCA SAN MARTINANA CRISTINA SANCHEZ

L. AMPARO SANCHEZPEDRO MANUEL SANCHEZ

JOSEFINA SANTAMARIAMARIA TERESA SANTAMARIA

ROSA SANTAMARIAFERNANDO A. SANTANDER

M. LUISA SARACHOJOSE M. SOPELANA

M.ENCARNACION SOTOMANUEL SUAREZ

ANA MARIA SUSAETAM.ELENA SUSO

GREGORIO TEJEROLOURDES TERCEÑO

ANA ROSA TOMEROSA M TUDANCA

PEDRO M. UGARTEM. RESURRECION UNZALU

M DOLORES URRECHUIRATXE VACA

MARIA VAQUERIZOFEDERICO VERASTEGUI

M ARANZAZU VILLAGOTZON MIRENA VILLAÑO

ANA BLANCA YOLLEREUGENIO ZARATE

JAVIER ZUAZOJOSE IGNACIO ZUAZO

M.NIEVES ZURBANO

CRITERIO 9. RESULTADOS CLAVE


En la Red Sanitaria Pública Vasca hasta 1997 lainformación sobre la actividad asistencial tenía escasarelación con la medición de costes. Las organizacionesde servicios de la Red Pública Vasca eran financiadasa través de subvenciones sin relación causa-efectodirecta entre la actividad y el rendimiento.

Desde 1998 con la transformación deOsakidetza/SVS en Ente Público de derecho privado, yde acuerdo con la Ley de Ordenación Sanitaria, elContrato-Programa (financiación a cambio de actividadcuantificada junto a objetivos de calidad) adquierenaturaleza oficial y es obligatorio para lasorganizaciones de servicios la elaboración de BalanceAnual, Cuenta de Resultados y Memoria.

En organizaciones como la nuestra, en la que losprocesos asistenciales son de larga duración (enfermoscrónicos hospitalizados) y las visitas ambulatorias sonnumerosas por paciente, en comparación con losclientes de hospitales de agudos, no haydesarrollados sistemas de medición de costes porproceso (PMC o GRD) ni ponderaciones de intensidadrelativa de consumo de recursos (punto PIR) por lo quela medición de nuestros costes unitarios debe seguirhaciéndose en altas y estancias para la actividadhospitalaria y en coste capitativo para la actividadambulatoria (consultas).

Los resultados de actividad antes de 1997 semedían conforme a los objetivos tanto enhospitalización como en consultas, y los indicadores deactividad y calidad tanto antes como después de laimplantación del Contrato-Programa son numerosos(subcriterio 9b).

9a RESULTADOS CLAVE DEL RENDIMIENTODE LA ORGANIZACIÓN

Los resultados clave del rendimiento de nuestraorganización son los que reflejan nuestra actividad paracontribuir a la recuperación a la normalidad de nuestrospacientes hospitalizados y ambulatorios, a un costecada vez más eficiente de los recursos públicospuestos a nuestra disposición para este fin y que, comoes conocido, siempre son limitados.

Estos resultados clave son objeto de negociaciónanual con el financiador (Dirección Territorial deSanidad) y en el Control de Gestión cuatrimestral con laDirección General de Osakidetza/SVS.

Identificamos los siguientes:

RESULTADOS ECONÓMICOS:1) INGRESOS:Los incrementos de la facturación a terceros

debidos al acuerdo de uso de camas con instanciassociales, la facturación a entidades obligadas al pago yde otros ingresos (subcriterio 4b) ha generado uncrecimiento del presupuesto menor que si no sehubiera realizado esta facturación adicional. En losgráficos siguientes puede observarse esta evoluciónfavorable, que se hace más evidente al realizar lostotales presupuestarios o de Contrato-Programa enpesetas constantes.

INGRESOS (Miles de Ptas)

2.000.000

2.100.000

2.200.000

2.300.000

Real 2.143.865 2.134.826 2.188.834 2.214.024 2.257.772

Pesetas (ctes) 2.143.865 2.092.966 2.116.247 2.080.263 2.039.725

1996 1997 1998 1999 2000

0

5000

10000

15000

20000

25000

INGRESOS POR FACTURACIÓN A TERCEROS (Miles de Ptas.)

Ptas. Reales 397 3.796 18.805 23.8051997 1998 1999 2000



0

5.000

10.000

15.000

OTROS INGRESOS (Miles de Ptas)

Pesetas reales 4.460 4.278 5.686 10.169 14.3261996 1997 1998 1999 2000

2) GASTOS:Los gastos totales de explotación, cuya evolución

indicamos a continuación, reflejan el cumplimientoprácticamente al 100% de los presupuestos (Contrato-Programa desde 1998), en los últimos 5 años, comoocurre con otras organizaciones de servicios deOsakidetza, entre las que destacan los hospitalescomarcales que han obtenido la Q de Plata (Hospitalde Zumárraga y Hospital de Bidasoa), que como ennuestro caso, no han generado déficitspresupuestarios.

GASTOS TOTALES DE EXPLOTACIÓN (Miles de Ptas)

2.050.000

2.100.000

2.150.000

2.200.000

2.250.000

2.300.000

2.350.000

Real 2.143.865 2.134.825 2.226.648 2.265.968 2.291.7421996 1997 1998 1999 2000

GASTOS DE SUSTITUCIONES (Miles de Ptas)

218.000

240.000249.000

180.000

200.000

220.000

240.000

260.000

Real 196.919 200.164 212.365 239.237 246.233

Objetivo 218.000 240.000 249.000

1996 1997 1998 1999 2000

GASTO FARMACÉUTICO POR CAMA

100.000

115.000

130.000

145.000

160.000

175.000

H. Psiq. Alava 120.612 140.512 136.338

H. Psiq. Bermeo 116.336 131.300 169.055

H. Psiq. Zaldibar 103.657 131.326 117.358

H. Psiq. Zamudio 130.500 152.722 168.180

1998 1999 2000

3) COSTE MEDIO DE LA ESTANCIA HOSPITALARIADe este indicador disponemos de datos de la media

de los hospitales psiquiátricos de la red de los dosúltimos ejercicios, y son favorables para nuestraorganización



COSTE MEDIO DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA

16.00016.50017.00017.50018.00018.50019.00019.50020.00020.50021.00021.500

H. Psiq. Alava 17.884 18.072 19.324

Media Osaki. H. Psiq. 19.718 20.936

1998 1999 2000

4) COSTE CAPITATIVO DE LA ATENCIÓNAMBULATORIA

Los costes de la atención extrahospitalaria puedenmedirse en coste capitativo lo que da idea del gasto porhabitante/año en Salud Mental.

1999 2000

Álava 1.754 1.991

Vizcaya 1.328 1.414Guipúzcoa 1.275 1.232

RESULTADOS DE ACTIVIDAD ASISTENCIAL:Entre los resultados clave no económicos los más

significativos de nuestra actividad son:

1) HOSPITAL PSIQUIÁTRICOPara poder entender los datos presentados hay que

decir que el Hospital Psiquiátrico ha ido realizando unaprofunda transformación a lo largo de los años,reduciendo el número de sus camas de 434 en 1984hasta 240 en el año 1998. En estos 14 años se hareducido a casi la mitad esta dotación adecuándonos alnuevo concepto de atención en Salud Mental(subcriterios 2b y 5c).

En el gráfico siguiente se ve un clarodescenso de ingresos y por consiguiente altas en elaño 1992, un nuevo descenso entre el 95 y 96, por eltraslado al nuevo Hospital y otro descenso en el 98 poruna nueva reducción de camas. Consecuentemente alreducir el número de camas también se ha reducido elnúmero de estancias totales.

Tanto en nuestros objetivos como en nuestra misiónel aumento del número de altas en las unidades delarga estancia es considerado importante paraincorporar a nuestros pacientes en la sociedad eintegrarles en su entorno vital.

INGRESOS Y ALTAS TOTALES

200

220

240

260

280

300

320

340

360

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Ingresos Altas totales

ALTAS DE LA UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA

45 45 45 40 40 40

242

194212

188203 205

190 190 190 190 190 190

0

50

100

150

200

250

300

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Camas Altas U. Media Objetivo

ALTAS UNIDADES DE LARGA ESTANCIA

205 205 205 200 200 200

32 25 3259

42 46

0

50

100

150

200

250

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Camas Altas Larga Estancia



ESTANCIAS TOTALES

70.000

75.000

80.000

85.000

90.000

95.000

100.000

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

ESTANCIAS UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA

134711388913753

14111141541396613900 13900 13900

13170 13170 13170

10000

11000

12000

13000

14000

15000

1995 1996 1997 1998 1999 2000Estancias U. Media Objetivo

ESTANCIAS UNIDADES DE LARGA ESTANCIA Y GERONTOPSIQUIATRIA

69177687406938872552 72698 72369

66350 66350 6635064000 64000 64000

35000

42000

49000

56000

63000

70000

77000

1995 1996 1997 1998 1999 2000Estancias Larga Estancia y Gerontopsiquiatría Objetivo

Otros de nuestros objetivos son disminuir lasaltas voluntarias y por fuga y conseguir el mayornúmero de años sin ningún suicidio o muerte decarácter violento en el Hospital.

ALTAS VOLUNTARIAS, POR FUGA O POR SUICIDIO

-10

0

10

20

30

40

50

Altas suicidio 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0

Altas voluntarias 27 20 16 20 19 12 10 8 13 12

Altas por fuga 14 5 3 2 2 4 4 2 2 2

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

2) CENTROS DE SALUD MENTAL

Exponemos los datos de resultados de consultas delos Centros de Salud Mental: los cuatro de Vitoria-Gasteiz, los Centros Monográficos (Alcoholismo,Toxicomanías y Salud Mental Infanto–Juvenil), tambiénubicados en la capital, y los Centros de Salud Mentalde Aiala-Llodio y Alto Deba. Este último centro estáasignado administrativamente desde el 1 de enero de2000 al territorio de Guipúzcoa. Para una mejorcomprensión de la evolución de los datos que seofrecen, se ha señalado con trazo intermitente en losgráficos la opción que describe la actividad totalcontando con dicho centro en el año 2000, siendo eltrazo continuo el dato real (sin el C.S.M. Alto Deba enel 2000).

En los gráficos que presentamos a continuación elcrecimiento progresivo de actividad en cuanto alnúmero de consultas ha sido constante a lo largo de losaños. Este incremento puede indicarnos la confianzaque deposita la población en nuestros centros de saludmental. Nuestro objetivo es dar atención a todo aquélque la solicite, prestando nuestros servicios con lamenor demora. El objetivo es que esta atención no sedilate en el tiempo, habiendo establecido como máximaespera 5 días para la consulta de acogida y un máximode 15 días para la consulta con el facultativo (versubcriterio 6b).

EVOLUCIÓN DEL TOTAL DE CONSULTAS

100.000

110.000

120.000

130.000

140.000

150.000

TOTALCONSULTAS

104.978 112.957 115.077 118.215 117.874 126.374 126.811

Con Alto Deba 126.374 142.662

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

PRIMERAS CONSULTAS EN LOS CENTROS DE SALUD MENTAL

3.000

3.500

4.000

4.500

5.000

5.500

Primeras consultas 3.616 3.525 3.622 4.128 4.249 4.499 4.621 4.541 5.002 4.489

Primeras con AltoDeba

5.002 5.050

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000



CONSULTAS SUCESIVAS EN LOS CENTROS DE SALUD MENTAL

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

160.000

Consultas Sucesivas 50.937 70.983 81.247 93.930 100.908

102.653

105.385

103.881

111.806

111.708

Sucesivas con Alto Deba 111.806

125.662

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

ACOGIDAS DE ENFERMERÍA EN LOS CENTROS DE SALUD MENTAL

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

Acogidas deEnfermería

2.719 3.222 3.284 3.441 3.676 3.399

Acogidas con AltoDeba

3.676 3.824

1995 1996 1997 1998 1999 2000

EVOLUCIÓN DE LAS ALTAS EN LA RED DE SALUD MENTAL EXTRAHOSPITALARIA DE ALAVA

3.000

3.500

4.000

4.500

5.000

Altas de pacientes 3.739 3.641 3.765 4.183 4.310 3.981

Altas con Alto Deba 4.310 4.479

1995 1996 1997 1998 1999 2000

EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES DIFERENTES

8.000

9.000

10.000

11.000

12.000

13.000

Pacientesdifererentes

8.821 9.453 9.914 10.266 10.734 11.093 10.078

Pacientes diferentescon Alto Deba

11.093 11.338

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

9b INDICADORES DEL RENDIMIENTO DE LAORGANIZACIÓN

Además de los indicadores referidos en estesubcriterio pueden verse otros indicadores derendimiento individual (subcriterio 7b).

1) HOSPITAL PSIQUIÁTRICOAcorde con los objetivos asistenciales de nuestro

proceso clave “Asistencia en Hospitalización”, así comocon la misión de nuestra organización, podemos ver enlos siguientes gráficos cómo hemos ido reduciendoprogresivamente la estancia media en las unidades delarga estancia y de gerontopsiquiatría, estando estareducción en consonancia con las directrices de laOMS y del Plan de la Reforma Psiquiátrica sobrehospitalización de pacientes con patologías mentales.(subcriterio 2b).

ESTANCIA MEDIA (AÑOS) UNIDADES DE LARGA ESTANCIA (84 CAMAS)

0

5

10

15

20

U. Larga H. Psiq.Alava

19 17 13 12 10 11 11

U. Larga H. Bermeo * 11

U. Larga H. Psiq.Zaldibar *

12

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

* Datos provisionales



ESTANCIA MEDIA (AÑOS) UNIDADES DE GERONTOPSIQUIATRÍA (116 CAMAS)

0

1

2

3

4

5

6

7

U. Geronto H.Psiq.Alava

6 6 4 4 3,9 3,8 3,8

U. Geronto H.Psiq.Bermeo *

3

U. Geronto H.Psiq.Zaldibar *

5

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

* Datos provisionales

A lo largo de los años, la Unidad de Media Estanciaha mantenido una estancia media inferior al objetivo de80 días como estancia media máxima.

ESTANCIA MEDIA ANUAL (DIAS) DE LA UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA

30

40

50

60

70

80

90

U. Media H.Psiq.Alava

71 71 79 76 66

U. Media H.Psiq.Zaldibar *

75,2

U. Media H.Psiq.Zamudio *

67,4

Objetivo H.Psiq.Alava (< 80 días)

80 80 80 80 80

1996 1997 1998 1999 2000

Los índices de ocupación nos dan una idea delrendimiento y utilización de los recursos disponibles ennuestro hospital. Tanto en las unidades de largaestancia, incluida gerontopsiquiatría, como en la unidadde media estancia estamos por encima del objetivomarcado (85% de ocupación en la Unidad de MediaEstancia y 95% en Unidades de Larga Estancia).

A pesar de que los índices de ocupación en lasUnidades de Larga Estancia es algo menor que en losHospitales objeto de comparación, nuestro coste porestancia es inferior a la media de los HospitalesPsiquiátricos de Osakidetza (subcriterio 9a).



INDICE DE OCUPACION MEDIA ESTANCIA

0102030405060708090

100

H.Psiq. Alava 86 85 86 94 95 92

H.Psiq. Zaldibar 84,3

H.Psiq. Zamudio 89,3

Objetivo 85 85 85

1995 1996 1997 1998 1999 2000

INDICE DE OCUPACION (UNIDADES DE LARGA ESTANCIA)

0

20

40

60

80

100

H.Psiq. Alava 97 97,6 97,8 95,5 96,2 95,4

H.Psiq. Bermeo 97,7

H.Psiq. Zaldibar 99,8

Objetivo 95 95 95

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Otro indicador relevante es la tasa de reingresos.Se ha definido previamente lo que se considera comoreingreso en un hospital psiquiátrico (nuevo ingreso alos 90 días del alta previa), y a partir de 1998 se pusoen marcha un registro para medir esta tasa; también seimplantó un registro específico para medir los informes

de alta que se entregan en mano al paciente, ya queéste es otro indicador de calidad.

TASA DE REINGRESOS

0

5

10

15

20

25

1998 1999 2000

H.Psiq. Alava H.Psiq. ZaldibarH.Psiq. Zamudio Objetivo H.Psiq. Alava

TASA DE ENTREGA DE INFORMES DE ALTA EN MANO

010203040506070

1998 1999 2000

Informes de Alta en mano Objetivo

Otro indicador relevante es el índice de rotación quees la expresión del número de pacientes que duranteun año ocupan una misma cama en una determinadaunidad o servicio y en este tipo de indicador resultarelevante el de la Unidad de Media Estancia.

INDICE DE ROTACIÓN UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA2000

Hospital Psiquiátrico de Alava 5,1

Hospital Psiquiátrico de Zaldibar 4,1

Hospital de Zamudio 0,41

La Dirección de Enfermería puso en marcha en1998 el Plan de Cuidados Individualizados. Sucumplimentación ha seguido un progresivo y ampliocrecimiento. También la puesta en marcha de la Hojade Continuidad de Cuidados de Enfermería (1999) hatenido una implantación del 100% desde el primermomento.

PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS

0102030405060708090

1998 1999 2000



HOJA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

0

20

40

60

80

100

1999 2000

% DE ALTAS EN LAS QUE PROCEDE REALIZAR HOJA DE CONTINUIDAD DECUIDADOS DE ENFERMERÍA

En nuestro Hospital tanto las úlceras dedecúbito como los errores de medicación y losaccidentes traumáticos de pacientes se encuentranmuy por debajo del objetivo planteado por el HospitalPsiquiátrico y de la media de todos los Hospitales de laComunidad.

TASA DE ÚLCERAS1997 1998 1999 2000

H. Psiq. Alava 0,042 0,053 0,071 0,061

Media Osakidetza 0,7 1,1

Objetivo H. Psiq. Alava 0,1 0,1 0,1 0,1

TASA DE ERRORES DE MEDICACIÓN

0

0,05

0,1

0,15

Errores demedicación

0,003 0,007 0,004 0,002

Objetivo 0,1 0,1 0,1 0,1

1997 1998 1999 2000

TASA DE ACCIDENTES

0

0,2

0,4

0,6

H.Psiq. Alava 0,019 0,024 0,03 0,021

MediaOsakidetza

0,3 0,3

ObjetivoH Psiq Alava

0,5 0,5 0,5 0,5

1997 1998 1999 2000

2) CENTROS DE SALUD MENTAL DE ÁLAVA

La frecuentación de pacientes que acuden porprimera vez a un C.S.M. (pacientes nuevos/población),así como la frecuentación de pacientes que estánacudiendo a un C.S.M. (nº total de pacientesactivos/población) medida en tanto por mil, reflejan unclaro aumento en Álava, tanto del número de pacientesnuevos como el de pacientes totales. Estos datosconcuerdan con el significativo aumento que a lo largode los años ha tenido lugar con el número de consultas

que deben efectuar nuestros profesionales (subcriterio7b).

En la tasa de frecuentación Álava se encuentra enla media entre Guipúzcoa y Vizcaya. Sin embargonuestros pacientes son visitados más veces en eltranscurso del año que en Vizcaya y Guipúzcoa, siendoéste un índice de calidad en la atención prestada.

FRECUENTACIÓN PACIENTES NUEVOS

6

7

8

9

10

11

12

Álava 7,9 7,9 8,8

Guipuzcoa 7,2 7,9 7

Bizkaia 9,5 10 9,5

1998 1999 2000

FRECUENTACIÓN TOTAL DE PACIENTES

2224262830323436

Álava 30,6 31,7 35,6

Guipuzcoa 24,1 27,7 24,3

Bizkaia 34,9 35,8 35,8

1998 1999 2000



CONSULTAS POR PACIENTE/AÑO

789

10111213

Álava 11 11,4 12,6

Guipuzcoa 8,9 10,5 10,6

Bizkaia 9,1 9,6 9,7

1998 1999 2000

3) ESTRUCTURAS INTERMEDIAS

No nos es posible compararnos con otras regioneso Comunidades puesto que no siempre existe este tipode estructuras intermedias y aunque en algunasocasiones la denominación coincide, las actividades yel concepto de la estructura no son similares, lo quehace imposible su comparación.

Las estructuras intermedias existentes en Álavason:- “Comunidad Terapéutica de Foronda”, ocupada en

la desintoxicación de toxicómanos.- “Hospital de Día de Psiquiatría” creado para el

abordaje precoz del primer episodio psicóticoagudo.

- “Hospital de Día de Alcoholismo” empleado paraatender a alcohólicos en periodo de deshabituación.

- “Centro de Día de Alcoholismo” centro dedicado aacoger a alcohólicos crónicos, realizando diferentesactividades terapéuticas, ocupaciones y lúdicaspara evitar su marginación.

- “Servicio de Rehabilitación Comunitaria”, que prestaatención a los pacientes desinstitucionalizados queconviven en pisos, pensiones, … así como apacientes psicóticos crónicos, realizándose de estaforma la continuidad de cuidados que precisan trassu alta hospitalaria.Solamente hemos podido obtener algún dato

comparativo con las Comunidades Terapéuticas deVizcaya, también dedicadas a la deshabituación detoxicómanos, por lo que podemos decir, comprobandoel índice de rotación (pacientes atendidos/número deplazas), que nuestra Comunidad Terapéutica ha sidomás activa que las de Vizcaya.

A continuación presentamos algunos datosrelevantes de cada una de estas estructuras:

INDICADORES COMUNIDAD TERAPÉUTICA DEFORONDA

Comunidad de Foronda(Álava)

Comunidades deVizcaya

1998 1999 2000 1998 1999

ÍndiceOcupación 78,33 83,5 76,9 86 75,8

Índice deRotación 2,50 2,50 2,22 1,7 1,8

EstanciaMedia 119 115 122 184 150

Tanto en el Hospital de Día de Psiquiatríacomo el Hospital de Día de Alcoholismo nuestroobjetivo es dar atención al mayor número de personasposibles, aunque estableciendo que el tiempo máximode tratamiento no sea superior a 180 días.

INDICADORES HOSPITAL DE DÍA DE PSIQUIATRÍA

1998 1999 2000

Nª Personas atendidas 31 43 55

Estancias Año 4.900 4.937 5.253

Tiempo medio tratamientoal alta 163 145 133

Máximo de días (objetivo) 180 180 180

INDICADORES DEL HOSPITAL DE DÍA DEALCOHOLISMO

1998 1999 2000

112 145 138

Estancias Año 9.385 8.481 11.846

Tiempo medio tratamientoal alta 88 65 96

Máximo de días (objetivo) 180 180 180

El Centro de Día de Alcoholismo y el Servicio deRehabilitación comunitaria acogen a pacientes con unapatología cronificada y con niveles altos de deteriorofísico y psíquico. No existe tiempo máximo de estanciay ésta suele ser, en la mayoría de los casos, de años.Gracias a estas dos estructuras se ha podidodesinstitucionalizar a los pacientes sabiendo que van arecibir una atención completa y continuada.

En ambos servicios se realizan gran cantidad deactividades terapéuticas, ocupacionales y lúdicas,prestándoseles el apoyo necesario para que puedanreintegrarse más fácilmente en sociedad.

INDICADORES CENTRO DE ALCOHOLISMO

1998 1999 2000

Nº Personas atendidas 56 60 64

Estancias Año 14.314 14.527 15.720



INDICADORES DEL SERVICIO DE REHABILITACIÓNCOMUNITARIA

1998 1999 2000

Nº de Pacientes 196 216 214

Nº de Admisiones 23 43 31

Nº de Altas 22 33 24

Nº de Estancias 63.706 66.486 68.650

En la siguiente tabla vemos como la dotación yamplitud de los recursos de salud mental comunitariosson superiores a los del resto de la ComunidadAutónoma Vasca y a los de la Comunidad de Madrid.Nos encontramos por encima de la dotación mínimaestablecida como objetivo a conseguir en el Informesobre Atención Comunitaria en Salud Mental (Defensordel Pueblo Vasco).

Estos recursos han sido promovidos y songestionados directamente por nuestra organización pormedio de nuestro Servicio de RehabilitaciónComunitaria, de acuerdo con los criterios de ladesinstitucionalización de los pacientes de loshospitales psiquiátricos ya comentada en otrosapartados de esta memoria (subcriterios 2b y 5c).

Número de plazas por 100.000 habitantesTipo de recurso Alava Vizcaya Guipúzcoa Madrid ObjetivoCentro/Hospital de Día 68,3 15,4 17,19 15-30 60CentroOcupacional 23,10 1,5 7,6 -- 6-10

Pisos Asistidos 7,2 -- -- 6* 6-10PensionesSupervisadas 20,4 -- -- -- 1-2PisosSupervisados 10,2 1,3 5,06 10* 6-10

* Datos adicionales de un sector sanitario de Madrid.

GLOSARIO DE ABREVIATURAS

AFADES Asociación de Familiares de Enfermos de AlzheimerALDABIDE Sistema Informático de Gestión Económico – FinancieraANTZA Asociación para la Promoción de la Salud de Niños y

AdolescentesARARTEKO Defensor del Pueblo VascoASAFES Asociación de Familiares de Enfermos Mentales de ÁlavaBOE Boletín Oficial del EstadoBOPV Boletín Oficial del País VascoCAPV Comunidad Autónoma del País VascoCIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades (10ª edición)CSM Centros de Salud MentalCTME Comunidad Terapéutica de Media EstanciaDSM-IV Diagnósticos de Salud Mental (4ª revisión)EFQM European Foundation for Quality Mangement. Fundación

Europea para la Gestión de la Calidad.EIR Enfermera Interna ResidenteESO Enseñanza Secundaria ObligatoriaEUSKALIT Fundación Vasca para el Fomento de la CalidadEUSTAT Instituto Vasco de EstadísticaEVTF Escuela Vasca de Terapia de FamiliaFIR Farmacéutico Interno ResidenteGIZABIDE Sistema Informático de Gestión de PersonalGRD Grupos Relacionados con el DiagnósticoHIPATIA Asociación de Alumnos de la Escuela Andaluza de Salud

PúblicaIES Instituto de Enseñanza SecundariaIFBS Instituto Foral de Bienestar SocialISR International Survey ResearchLOSE Ley de Ordenación Sanitaria de EuskadiMEDLINE Programa de Bases de Datos BiomédicasMIR Médico Interno ResidenteOMS Organización Mundial para la SaludONG Organización no GubernamentalOPE Oferta Pública de EmpleoOSATEK Empresa Pública de Derecho Privado que Gestiona la Alta

Tecnología de OsakidetzaOVID Programa contratado por Osakidetza para la Gestión de sus

Bases de Datos BiomédicosPIR Psicólogo Interno ResidentePIR Puntos de Intensidad RelativaPMC Patient Management CategoriesSAP Aplicación Informática de Gestión EmpresarialSAPU Servicio de Atención al Paciente y UsuarioSEPYPNA Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del

AdolescenteSESPAS Asociación Española de Salud Pública y Administración

SanitariaSM Salud MentalSVS Servicio Vasco de SaludUPR Unidad de Psicosis RefractariaZAINERI Sistema Informático de Cuidados de Enfermería

hospital psiquiÁtrico y ospitalez kanpoko … · me siento enormemente satisfecho y orgulloso de...

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