hospital josé e. gonzález traumatología y ortopedia curso...
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Hospital José E. GonzálezTraumatología y Ortopedia
Fracturas y luxaciones del carpo
Curso de Miembro SuperiorDr. Ricardo Salinas
Dr. Guadalupe Mendoza
Dr. Ricardo González RII
Anatomía
• Constituye una de las causas más comunes de dolor, incapacidad así como debilidad de la muñeca
Anatomía
• Dos hileras de 4 huesos.
• El carpo no cuenta con inserciones musculares y solo el pisiforme presenta inserción tendinosa, la estabilidad esta dada por la anatomía de las superficie óseas y ligamentos.
3 columnas
2 hileras
3 columnas Anillo
oval
• Extrínsecos:Dorsal– Radio - piramidal– Radio - semilunar– Radio escafoideo
dorsal
Palmar– Colateral radial– Radiocarpal palmar– Complejo
cubitocarpal
Intrínsecos
• Cortos
• Intermedios• Escafosemilunar
• Semilunar -piramidal
• Escafoides -trapecio
• Largos • Intercarpal
intrinseco dorsal
• Intrinseco palmar largo
Cinética
• Movimiento:
Flexion - Extensión50% radiocarpal
50% mediocarpal
Desviación cubital
y radial60% mediocarpal40% radiocarpal
Rotación
Clasificación de inestabilidad
• Es el resultado de lesión ligamentaria.
• Dobyns.
Disociativas
No disociativas
Clasificacióninestabilidad radiocarpal
• Dorsiflexión
• Flexión palmar
• Traslocación cubital
• Mediocarpiana
Clasificación de Lichtman
• Tipo 1: Inestabilidad mediocarpal Palmar
• Tipo 2: Dorsal
• Tipo 3: Dorsal
• Tipo 4: Extrinseca
Mecanismo de lesión
• Extensión, desviación cubital, supinación
4 etapas:
Diástasis escafosemilunar
Luxación dorsal del hueso grande
Disociación semilunar - piramidal
Luxación del semilunar
Diagnóstico
• Historia clínica + Exámen clínico
• Historia de dolor crónico, debilidad, click del carpo al movimiento, historia de trauma
Exploración
• Historia de dolor crónico, sobre articulación escafosemilunar y semilunar -piramidal, el dolor se presenta al final del movimento, junto con un click
• Inestabilidad escafosemilunar (Watson)
• Inestabilidad Semilunar - piramidal (Kleinman)
Watson Kleinman
Articulación Radiocubital distal
• Es causa común de dolor crónico, sin embargo, pasa sin ser diagnosticado.
• Esta art. está formada por el nodo sigmoide y la cabeza del cúbito
• El 82% de la compresión está dada a través de la radiocarpal, el 18% através de la cubitocarpal
• Estabilidad de la art. Radiocubital distal:
• Complejo fibrocartilaginoso triangular
• cubital posterior
• membrana interósea
• Pronador cuadrado
• Anatomía osea
• Historia clínica
• Exámen clínico
• Estudios de imagen
– Radiografías
– TAC
– RMN
– Artrografía
– Artroscopia
Inestabilidad
Clasificación en relación con:
• Desplazamiento del cúbito
• Agudas y crónicas
Agudas:
• lesiones aisladas
• Lesiones en antebrazo
Crónicas:
• Lesión de estructuras estabilizadoras
• Secuela de fracturas de antebrazo
Lesión del complejo fibrocartilaginoso
• Es el mayor estabilizador de la radiocubital distal.
• Se dividen en degenerativas y traumáticas
Degenerativo
• Consiste en síndrome de compresión cúbitocarpal
• Es progresivo
• Desgaste de la región central del disco
• Condromalasia
• Perforación del disco
• Perforación del lig.
• Artrosis cúbitocarpal
Traumáticas
• La mayor parte son lesiones marginales
• La lesión ocurre mas frecuente sobre el origen radial
• Su tratamiento con sutura por artroscopía es la elección
FRACTURAS DE ESCAFOIDES
Historia E Incidencia
• Descrita por Cousin y Destot en 1889
• 1919 descrita radiográficamente por Mouchet
• 60%-70% de fracturas del carpo
• Segunda más frecuente de muñeca
• 1988 34,500 casos de no unión en E.U.A.
65%15%
10%
8%
Trazos de Fractura
Diagnóstico
• SOSPECHA CLÍNICA.
•Hombre adulto jóven con antecedente de caída con la muñeca en extensión y dolor a nivel de la tabaquera anatómica.
•Estudios de imagen.
Radiografía anteroposterior
Oblícua- 45 grados
Sospecha Clínica Y Radiografías Negativas
• Aplicar yeso arriba de codo.
• Revalorar radiográficamente en dos semanas.
• Realizar TAC si lo anterior es negativo.
TAC
Tratamiento Conservador
• No desplazadas (menos de 1mm)
• Angulación menor de 15 grados (intraescafoideo)
Tratamiento Conservador
• Para fracturas no desplazdas y estables.
• Yeso por arriba de codo en posición neutra que incluya el pulgar.
• A las 6 semanas cambio por debajo de codo.
• Control radiográfico a las 12 semanas, si no existe evidencia de consolidación se realiza TAC.
• Exitoso en 94%- 98.5%
Tratamiento Quirúrgico
• Injerto óseo
• Fijación Interna
• Injerto + Fijación
Tratamiento Quirúrgico
•Indicaciones:
–Falla de tratamiento conservador
–Fracturas agudas desplazadas o inestables
–No-unión
Fracturas Desplazadas
• Desplazamiento mayor de 1milímetro
• Ángulo intraescafoideo mayor de 50 grados
Ángulo Escafo- Semilunar30° - 60°
Injerto Óseo
•Técnica más antigua.
• Indicado en no-unión y unión retardada.
•Esponjosa y Corticoesponjosa.
Matti 1937
Russe 1960
Injerto Óseo Seguimiento
• Férula posterior por 7 días.
• 6 semanas yeso por arriba de codo en posición neutra, recambio del mismo cada dos semanas.
• Control radiográfico sin yeso a las seis semanas.
• Yeso por seis semanas más hasta observar consolidación.
Fijación Interna
• Indicaciones:
– Fracturas agudas desplazadas
– Fractura-luxación transescafosemilunar
– Luxación
–Retardo de unión
–Unión retardada cuando el injerto no es suficiente
Tornillo de Herbert
•91% de unión en
fracturas agudas
•85% de éxito en
no-unión con la
técnica de Matti-
Russe.
•4 semanas con
yeso
Tiempo Esperado De Consolidación
• Tubérculo 4-6 semanas
• Tercio distal y cintura 10-12 semanas
• Polo proximal 12-20 semanas
Localización-aporte sanguíneo-consolidación.
•Polo proximal 60-
70%
•Tercio distal y
cintura 80-90%
•Tubérculo 100%
Localización-aporte sanguíneo-consolidación.
•Polo proximal 60-
70%
•Tercio distal y
cintura 80-90%
•Tubérculo 100%
Localización-aporte sanguíneo-consolidación.
•Polo proximal 60-
70%
•Tercio distal y
cintura 80-90%
•Tubérculo 100%
ANATOMÍA.
FRACTURAS
• DX DIFICIL
– CONTORNO DE LOS 8 HUESOS
– SOBRE-POSICIÓN INEVITABLE
DX. TARDIO
SEMILUNAR (KIENBÖCK)
• 1910
• Fx. Poco común, progresa a NAV
• Transtorno doloroso de la muñeca
• Dificil diagnostico.
22 meses
– Sin tratamiento
• Fragmentación
• Colapso
• Acortamiento del carpo
• Síntomas pueden aparecer hasta 8 meses
antes de evidencia Rx.
Mecanismo de Lesión
• Hiper-extensión
• Uso repetitivo de la mano
• Empujón fuerte
• Stress importante con daño a la irrigación del
hueso produciendo necrosis
Clasificación
• Son más frecuente de lado radial que cubital
• En el cuerpo:– Transversas en el plano coronal
– Entre la mitad y el tercio palmar
– Sagitales: stress através de la art. Radiocubital
• La dificultad para su descripción es por:– La fragmentación entre el inicio de la fractura
y el colapso subcortical secundario
Lichtman
Rx.
Tratamiento
• Lo más importante es reconocer: – Inestabilidad
– Falta de unión
– Necrosis avascular
• En fx simples: – Yeso o ferula
– Seguimiento estrecho
– TAC
– RM
• Reducción interna mas fijación
• Fijador externo
• Evidencia de separación fragmentaria por hueso
grande.
Tratamiento
• Alargamiento del cubital ( I Y II).
• Moberg 1950.– 16 pacientes
– 15 con buena evolución a vida diaria
– 1 con dolor
Seguimiento 20 años
– Armistead
– Placa tercio de caña 1- 2 mm + injerto.
Establecido Kienböck
• Acortamiento del radio– Ausencia de varianza cubital
• Weiss – 30 muñecas (I y II)
– Seguimiento 3.8 años
– Acortamiento de 2.8 mm
• 87% buenos resultados
•< dolor
•> movilidad
•> fuerza
– 12 mostraron evidencia de revascularización
• Conservador ( I y II )
• Mikelsen
– 25 muñecas con 4 meses de inmovilización
– Seguimiento 8 años
– Tratamiento inefectivo.
• Estadio III
• Zemel y Ashwort
– Espaciador de silicon, abordaje dorsal y
reparación capsular
– Result: sinovitis
Quistes por cpo. extraño
– Fusion intercarpiana
• Escafoides ---hueso grande
• H. Grande ---ganchoso
• Ganchoso---piramidal
• Resección simple
• Estadio IV
Salvataje
1. Denervación de la muñeca
2. Artrodesis
3. Carpectomía
Piramidal
• Traumatismo directo
• Avulción con daño ligamentario
• Fx transversa en lux. Perilunares
Pisiforme
• Dorsiflexión con mano en extensión
• Traumatismo directo
• Fx osteocondrales x piramidal
• Subluxación
• 1 – 3%
Trapecio
• Fx. articular x 1er metacarp.
• Fx. x avulción
• 1 – 5%
Palmer
Trapezoide
• fx es rara x su forma y posición
• Fuerzas através del 2° metacarpiano.
• Es la menos frecuente
Grande
• Asociación a otros huesos
• > frecuente cuello
• Necrosis sin reducción
• Variación
– Sindrome de fractura de escafoides y hueso
grande
Ganchoso
• Fx articulares con subluxación de 5°metac.
• Puño cerrado
• Caída con dorsiflexión (gancho)
• Tensión sobre ligamento transverso
• Deportes – Bats
– Raqueta
• Fx osteocondrales del polo prox. Con semilunar en dorsiflexión y desv. cubital
Signos y síntomas
• Dolor
• Sensible en el sitio de la fx.
• Edema localizado
• Limitación de movimiento
• Comp. Neurovascular (poco frecuente)
– Fx. piciforme
– Gancho de ganchoso