HOSPITAL GENERAL DE MEXICOORL Y CCC

SESION CLINICO RADIOLOGICA260207

Dr Del Rio MBDra Taboada R1

Historia Clinica

Ficha de IdentificacionSe trata de paciente femenina de 63 años de edad, Estado civil: viuda, Ocupacion: labores del hogar, Escolaridad: secundaria, Religióncatólica, Originaria y residente del Distrito FederalAntecedentes Heredo familiares– Interrogados y negados

Historia clinica

Antecedentes Personales no Patologicos– Habita en casa propia construida de techo y

paredes de concreto, la cual cuenta con dos habitaciones en las que habitan dos personas sin hacinamiento ni promiscuidad, cuenta con agua, luz y drenaje, cocina con gas, zoonosis negativa, refiere baño diario, aseo dental 3 veces por dia, alimentación suficiente en cuanto a calidad y cantidad, Niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanias, inmunizaciones completas no presenta cartilla de vacunación, combe negativo.

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Historia Clinica

Antecedentes Personales Patologicos– PO de resección de lipoma en MTI, región

costal derecha y ángulo de la mandibulaizquierdo, en su juventud, no recuerda fecha exacta, Hipertensión arterial sistémica de 8 años de evolución controlada con captopril 1 x 1, resto de antecedentes negados.

Historia Clinica

Antecedentes Gineco Obstetricos– Menarca 12 años, ritmo regular. Ciclo:

28x4, FUR:1982, IVSA: 16a una sola pareja heterosexual G3 P3 A0. PAP 2005 Normal

Padecimiento actual

Refiere iniciar hace 9 meses con múltiples episodios de epistaxis anterior derecha ocasional en escasa cantidad, autolimitada, obstrucción nasal de predominio derecha, continua, progresiva, sin predominio de horario, sin fenómenos exacerbantes asociada a rinorrea anterior y posterior hialina, bilateral, intermitente, se exacerbaba con el frío, lo cual condiciona respiración oral nocturna y resequedad matinal orofaringea.

Padecimiento actual

Presenta cefalea frontal irradiada a hemicara derecha, tipo pesantez, moderada intensidad, intermitente, la cual cedía a la administración de analgésicos, por lo cual acude con facultativo, quien refiere a este hospital. Actualmente presenta la misma sintomatología con las características anteriormente mencionadas.

Padecimiento Actual

IPAYS: – Lo referido en el padecimiento actual.

SINTOMAS GENERALES.– Interrogados y negados,

Exploracion Fisica

Signos Vitales– TA 130-80, FC:80, FR: 20, T:36

Habitus Exterior– Regular estado general, despierta,

tranquila, edad cronológica en relación a la aparente, Regular estado de hidratación. No Facies característica. No movimientos anormales.

Exploracion Fisica

Cabeza: Cráneo normocéfalo, no presencia de hundimientos ni exostosisPupilas isocóricas y normoreflécticas. No nistagmus . No afección de agudeza visual

Exploracion Fisica

Exploración Nasal. Pirámide nasal central. Dorso regular, base y punta anchas. ANL recto RA: mucosa nasal pálida, septum funcional, fosa nasal derecha en la cual se observa tumoración en área II que ocluye al 100% de coloración rosacea, consistencia lisa muy vascularizada, no friable, no sangrante, no dolorosa a la palpación, fosa nasal izquierda libre, no se evidencia tumoración. Sin mas datos de patología que comentar.Rinoscopia Posterior– No se lleva a cabo por reflejo nauseoso intenso

Exploracion Fisica

Exploración otológica: Pabellones auriculares bien implantados, no deformidades aparentes. CAE´spermeables, se observa membranas timpánicas integras, gris perla, móviles a la maniobra de Valsalva y Toynbee. Cavidad oral sin dificultad para apertura, úvula central y elongada, amígdalas grado I, crípticas, sin caseum, ni reacción periamigdalina Paladar blando y duro y piso de la boca sin alteraciones. Pared faringea posterior sin alteraciones.

Exploracion Fisica

Cuello. Cilíndrico. Tráquea central y móvil . No se palpa glándula tiroides. Pulsos carotideos presentes y sincrónicos. Moore positivo. Campos Pulmonares bien ventilados, no se auscultan estertores ni sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos sin fenomenos agregados.Abdomen blando depresible no visceromegalias. Tanto extremidades torácicas como pélvicas sin alteraciones. Genitales diferidos.PC: sin alteraciones.

Imágenes Clinicas

Imágenes Clinicas

Ruta Diagnostica

Dx Cronológico

Dx Topográfico

Dx Sindromático

Dx Etiológico

Laboratorios

BH: HB 14.5, HTO 42.8, PLAQ 358 000

QS: GLUC 104, UREA 68, CREAT .82

PFH: TGO 203, TGP 185, BT 0.62

TP 14.8 78%

TPT 20.5 seg

Tele de Torax

Tomografias

Tomografias

Diagnostico