hoorcollege klinische voeding november 2010bb
TRANSCRIPT
Klinische voedingWat is de rol van voeding bij
ziekte?
Hinke KruizengaAfdeling Diëtetiek en Voedingswetenschappen
VU medisch centrum
november 2010november 2010
Inhoud (hoor- en werk)college
• De plaats van klinische voeding in de totale medische behandeling
• Voedingsproblematiek bij ziekte
• Diagnostiek en behandeling
• Enterale voeding en parenterale voeding
Klinische voeding, wat moet je je erbij voorstellen?
Diëtetiek &
Voedingswetenschappendiëtisten
voedingsverpleegkundigen
Onderzoekers / onderzoeksmedewerkers
Staf en secretariaat
Zwaartepunten zorg: ondervoeding, oncologie, kindergeneeskunde,
diabetes
Zwaartepunten onderzoek: ondervoeding, oncologie, gastroenterologie,
overgewicht bij adolescenten, diabetes, metabolisme
Voeding in ziekenhuis
- Voeding is relevant voor veel ziektebeelden
- Klinische (academische) voedingsbehandeling
altijd multidisciplinair en afgestemd op de
individuele patiënt
- Afdeling diëtetiek is in verhouding klein
- Rol diëtetiek ligt naast patiëntenzorg in
onderwijs, onderzoek en adviesfunctie
Principes van voedingstherapie
Vermijd complicaties gerelateerd aan de techniek van toediening
Gericht op verbetering van de outcome:Gerelateerde morbiditeitLichaamssamenstellingWondgenezingOrgaanfunctieFysiek functioneren
Voedingsbehandeling of dieet?
Wat is een voedingsbehandeling?
1. Behandeling van aandoeningen gerelateerd aan voeding (voedselallergie, voeding & insuline)
2. Voedingsondersteuning wanneer gewone voeding niet meer
mogelijk is (sondevoeding, parenterale voeding)
3. Dieet bij metabole ziekten (Phe-vrij bij PKU)
4. Kunstmatige toediening van voedingsstoffen (verrijking bij
deficiënties)
5. Voeding in bijzondere omstandigheden (sportvoeding)
Wat is een dieet ?
Afwijkingen van de richtlijnen gezonde voeding
“chemische” afwijkingen• beperkt in, of vrij van ….• verrijkt, beperkt of constant …..
“fysische” afwijkingen• vloeibaar• gemalen
Voedingsproblematiek in het ziekenhuis
Ondervoeding
oncologie, nierziekten, gastroenterologie,
operaties
Ondervoeding?Ondervoeding is een voedingstoestand
waarbij een tekort (of disbalans) van
energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en
klinische resultaten of ziekte uitkomst.
- Sarcopenie
- Cachexie
- Wasting
- MENGVORM!!!
Ondervoeding???
Chronische ondervoeding (marasmus)Chronische ziektebijv. anorexia nervosaafname vetmassa en vetvrije massa
2. Acute ondervoeding (kwashiorkor)bijv. acute ontsteking, trauma, operatiekatabolieverhoogde behoefte, meestal verminderde innameoedemateus uiterlijk
* In ziekenhuis vaak mengvorm!
anorexia of ageing:voeding+ sociaal/psychologisch/medisch (Verlies spiermassa 20-30%)
cachexie: ziekte + voeding (Verlies van spiermassa 70-80%)
sarcopenie: (veroudering en beweging! + voeding (eiwit/D): bedrust: 3% ↓ in 7 dagen!
Gewichtsverlies Overlap! Maar De reden voorspelt het gevolg
klinische depletie
Acute ziekte → katabole stress responskenmerken:
– verhoogd energieverbruik– spiereiwit , positieve acute fase eiwitten ,
negatieve acute fase eiwitten , N-balans negatief, kans op MOF
– gluconeogenese , bloedglucose – Lipolyse
Afkappunten bij ondervoeding
Slechte voedingstoestand
BMI < 18,5 (gewicht / lengte2) >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden 5-10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand
Matige voedingstoestand 5-10 % onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
1. Verminderde eetlust en 10 % gewichtsverlies in 6 maanden
2. Pijnlijke mond, gebitsproblemen, slikproblemen
3. Darmaandoening, braken, diarree
4. Infectieziekte, oncologische ziekte of inflammatoire aandoening
5. Alcoholisten, ouderen, gehandicapten
6. Comapatiënten en IC-patiënten
7. Maag / darmproblemen na grote operatie (fistels, resecties)
8. Agressieve chemotherapie of radiotherapie
Risicopatiënten ondervoeding
Prevalentie LPZ 2010
Gevolgen ondervoedingGevolgen ondervoeding
Meer kans op infecties(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Ondervoeding
Afname gewichten
spiermassa
Hogere mortaliteit
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Verminderdewondgenezing/toename kans
decubitus
Langere opnameduur
Hogere behandelingskosten
ziekte
klinische depletie
complicatiesinneming ,
behoefte en / of verlies
Neerwaartse spiraal bij ziekte en ondervoeding
Verminderde inname in het ziekenhuis
geen hulp/geen tijd sondes immobiliteit warm eten om 12 uur smakeloos onrust/delier tussendoortjes bij hoofdmaaltijd
nuchter voor ………
weg voor onderzoek
problemen met formulieren
geneesmiddelen
10 dagen niet eten is niet
erg
Verminderde inname:
40% van het eten gaat ongebruikt terug
naar de keuken!
Toegenomen verlies braken diarree fistels grote wondoppervlakken
Toegenomen verbruik
metabole stress door medicijngebruik, infecties en maligniteiten
delier
hyperthyreoidie
Doelen Voedingsbeleid Doelen Voedingsbeleid
‘de patiënt krijgt
op het ‘juiste’ moment
de ‘juiste’ voedingszorg
door de ‘juiste’ persoon’
‘‘Juiste moment’Juiste moment’
Tijdig (risico op) ondervoeding herkennen
Screeningsinstrument zoals SNAQ
De route van de
patiënt/cliënt
Thuis (Opname) Thuis
Symptomen
Signalering
Diagnostiek
Interventie
Herstelfase
Tijd
Voedin
gst
oest
and
Screening bij opname
2 of meer punten 3 of meer punten
3 Tussentijdse verstrekkingen
Energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden
Consult diëtetiek
Aantekening in status
Optimaliseren voedingsbehandeling
SNAQ screening & SNAQ screening &
behandelplanbehandelplan
Hoe ziet de voedingsbehandeling er uit voor deze patiënt?
27
Diagnostisch proces
• Medische voorgeschiedenis– Diabetes Mellitus type 2– Hartproblemen
• voedings geschiedenis– Regelmaat ivm DM– gewichtsverlies
• Medische diagnose + voedingstoestand– COPD– 15% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 3 maanden– BMI = 24
•
• Medische behandeling• Medicatie–Pijnstillers–Maagzuurremmers–Antibiotica–immuunsuppresiva
• Hulpvraag van de patiënt (motivatie)–Wil beter worden en weer gewoon kunnen eten
• Sociale omgeving–getrouwd, 2 kinderen. Zijn zorgzaam
• Overige
Diagnostisch proces - vervolg
DiagnostiekARTS
- BMI (24)
- % Gewichtsverlies
(15%)
- Biochemie (redelijk
normaal)
- Ziekte en behandeling
gerelateerde klachten en
prognose (behandeling
diëtist noodzakelijk)
DIETIST
- Lichaamsamenstelling
(normaal)
- FFMI (laag-normaal)
- Handknijpkracht (laag)
- Voedingsintake tov behoefte
(voor ok 50%, na ok 75%)
- Voedinggerelateerd
klachtenpatroon (benauwdheid)
- Sociale aspecten
Conclusie diagnostiek
Ondervoed!->10% onbedoeld gewichtsverlies
- functionele achteruitgang: lage handknijpkracht
- verlies vet vrije massa (lage FFMI bij een hoog-normale BMI)
- onvoldoende voedingsintake
Screening -> onwenselijke situatie
Medische diagnose
Rapportage
Evaluatie
Behandeling
Diëtistische diagnose
Diëtistische behandeling = multidisciplinair
- Arts
-Verpleegkundige
-Fysiotherapeut
-Logopedist
-Maatschappelijk werker
Voedingsbehoefte?
Hoeveel voeding?
Wat voor voeding?
Hoe voeden?
Waar voeden?
Rol ziekte en behandelplan?
Prognose?
Aandachtsgebieden
• Leeftijd
• Geslacht
• Lichaamsamenstelling
- vet vrije massa
- vetmassa
• Activiteit
• Ziekte
- type
- ernst
Hoeveel voeding?Determinanten energieverbruik
Energiebalans bij acute ziekte
rustmetabolisme lichamelijke activiteit
energiebehoefte intake
Bron:Toth MJ. Curr Opin in Cl & Met Care 1999 2; 445-451
BMR
DIT
ACT
BMR+DIT+
ziekte-activiteit =REE
ACT10%
REE
TEE
theorie IC
calorimetrie
Werking calorimeter / Deltatrac
Meet
•O2 consumptie (in)
•CO2 productie (uit)
Berekent
•RQ
•Energieverbruik
Voorwaarden:
Rustig liggende wakkere patiënt
Opwarmtijd: 30 minuten
Duur meting: 30 minuten (-eerste 5 min)
Gemiddelde overeenkomst Gemiddelde overeenkomst
formule met formule met
calorimetriemetingcalorimetriemeting
70
80
90
100
110
120
130
FAO/WHO/UNU 1985
Harris-Benedict 1984
30 kcal/kg
Welke formule?FAOwh en HB1984!
Rustmetabolisme vrouwen (kcal)
= 478 + (9.2 x gewicht (kg)) + (3.1 x lengte (cm))- (4.3 x leeftijd (jaar))
59 jaar
1,75 m
74 kg
REE = 1448 kcal
+ 30% activiteit -> TEE = 1882 kcal
eiwitbehoefte
Eiwit = bouwstof!!!!!
Normaal: balans tussen aanmaak en afbraak
Tijdens ziekte: eiwit uit spieren wordt ingezet voor– verhoogde energiebehoefte– wondgenezing– aanmaak van antilichamen en acute fase eiwitten
Dysbalans van eiwitaanmaak en afbraak!!!ANABOLIE vs. KATABOLIE
lichaamssamenstelling IC pat
59
12,815,5
2,6 4,1
0
10
20
30
40
50
60
70
water eiwit vet glycogeen mineralen
Ishibashi, Crit Care Med 1998;26:1529-1535
2 weken gestandaardiseerd voeden op de IC:
1,2 gram eiwit/kg optimaal
Eiwitverlies in 10 dagen:0.9 gr/kg: 14% (1.8 kg)1.2 gr/kg: 6.9% (0.8 kg)
Shaw JH, Wildbore M, Wolfe RR. Ann Surg 1987;205:288-94.
Septische patiënten laagste eiwitafbraak bij 1,5 gram / kg (TPV)
Eiwitbehoefte
•Gezonde personen: 0,8 gram per kg
lichaamsgewicht
•Bij ziekte: geen eenduidigheid– Varieert van 1,2 tot 1,7 gram / kg
lichaamsgewicht (Amerikaanse en Europese consensus zonder duidelijke evidence based onderbouwing)
1,5 x 74 kg = 111 gram eiwit
‘Voeden op maat’: – hoeveelheid energie gebaseerd op:
• metabole meting • gevalideerde formule
– hoeveelheid eiwit: 1.2-1.5 gram/kg/d– rekening houdende met
vochtbeperkingen, dieetrestricties
‘‘Juiste voeding’Juiste voeding’
Wat is de ‘juiste’ Wat is de ‘juiste’ toedieningsweg? toedieningsweg?
Via maagdarmkanaal ? Via bloedbaan ?
Mond? Maag? Darm? Centrale vene?
Periferevene?
‘‘Beslisboom’Beslisboom’
‘Gewone voeding’ + supplementen
Sondevoeding Parenterale voeding
Indien: • onvoldoende• onmogelijk
Indien:• onvoldoende • onmogelijk• contra-indicatie
EV: samenstellingEV: samenstellingVoeding via de enterale weg:
• Gewone voeding: macro- en micronutriënten
• Voedingssupplementen: macro- en/of
micronutriënten
• Sondevoeding: vloeibare voeding via sonde
Afhankelijk van voedingsbehoefte, orale
intake, eventuele vochtbeperking,
dieetrestricties…...
Hoeveelheid en soort EVHoeveelheid en soort EV
Drinkvoeding
Welke soorten drinkvoeding zijn er?
Energieverrijkt
Eiwitverrijkt
Energie en eiwitverrijkt
Voedingsvezelverrijkt
Voedingsvezel en energieverrijkt
EPA (n-3 vetzuren) verrijkt
Ziekte specifiek (long, nieren, decubitus)
EV: variantenEV: varianten• Standaard
• Energy+ en/of Eiwit+
• Vezel+
• Verteringstoornissen
• Absorptiestoornissen
• Nierinsufficiëntie
• Voor kinderen...
1900 kcal, 110 gram eiwit:
1600 ml Nutrison Protein Plus Multi Fibre
Waar?
Mond
Neus-maagsonde
Neus-duodenumsonde
Gastrostomie
Jejunostomie
PEG
PEG-J
• bolus
• intermitterend
• nachtelijk
• continu
EV: toedEV: toedieningswijzeieningswijze
EV: voordelenEV: voordelen
• eenvoudig toe te dienen
• relatief goedkoop
• handhaven van integriteit van de darm
• instandhouden van kolonisatieresistentie
• minder infecties dan intraveneuze weg
Totale Parenterale VoedingTotale Parenterale Voeding (TPV)Intraveneus toedienen van nutriënten in dezelfde
vorm en onder dezelfde omstandigheden als na
absorptie van de orale voeding door darmmucosa
TPV: Samenstelling TPV: Samenstelling
‘standaard’ ‘standaard’ • aminozuren (=eiwit), vetzuren en glucose in normale verhoudingen; • AZ wel aan de hoge kant (vaak verhoogde eiwit-behoefte)• elektrolyten: Na, K, Mg, Ca, Cl• vitamines & spoorelementen
TPV: varianten in VUmcTPV: varianten in VUmc
Soorten:
• StuctoKabiven®
• zonder kalium
• minder eiwit en P
• Nutriflex 48/150®
• minimix, maximix
Doelgroep:
• standaard TPV
• te hoog kalium
• nierinsuffiëntie
• leverfunctiestoornissen
• kinderen
TPV: indicatiesTPV: indicatiesAls enterale voeding:• onmogelijk is
ileus, ontbreken enterale toedieningsweg
• een contra-indicatie is fistels, acute pancreatitis, hoog-risico
chirurgische darmanastomosen, chyluslekkage >500 ml/d
• onvoldoende isMalabsorptie zoals bijv. bij short bowel
syndroom of bij ernstige radiatie-enteritis
Parenterale voeding
Toedieningsweg via groot bloedvat
meestal vena subclavia
of vena jugularis
Toedieningswijze infuuspomp
meestal gedurende 24 uur/dag: van 18 tot 18 uur, thuissituatie veelal snachts
aseptisch werken van groot belang
Monitoring parenterale voeding
Werkelijke intake
Vochtbalans - gewichtscontrole
Bij start: dagelijks bloedafname
(Na, K, kreat, bloedglucosecurve)
Wekelijks uitgebreid lab en leverfuncties
Tweewekelijks uitgebreid elektrolyten
Indien stabiel: 2 maal per week bloedafname
Complicaties parenterale voeding
Vroege:
pneumothorax
bloeding
malpositie
Metabole:
monitoren labwaardes
vochtbalans
gewicht
Late:
kathetersepsis
malpositie
veneuze trombose
verstopte katheter
Infectieuze complicaties
Kathetersepsis
Verzorging consequent en zo schoon mogelijk
Steriele all-in-one voeding
Handelingen met centrale lijn beperken
Bij koorts andere oorzaken uitsluiten
Behandeling door centrale lijn uit
Nadelen TPV (3)Nadelen TPV (3)
Verder: kostbaar…, duurder dan SV
groot risico op complicaties
TPV: voordelen TPV: voordelen
• Mogelijkheid om iemand te voeden
• Mogelijkheid om voedingstoestand te verbeteren
• Mogelijkheid om complicaties van slechte voedingstoestand te verminderen
•Voorkeur in combinatie met kleine hoeveelheid EV
BeslisboomBeslisboom
Enteraal voeden:als orale toediening• niet mogelijk of • onvoldoende is
Voorwaarde: functionerend maagdarmkanaal
Parenteraal voeden:als enteraal voeden• onmogelijk is • een contra-indicatie is • onvoldoende is
Verwijzing werkcollege
• meer over voeding gerelateerde aandoeningen
• bespreken van een voedingsstudie (artikel staan
op bb: s.v.p. vooraf lezen)
• casussen