HOMEOSTAZA WODNO-ELEKTROLITOWA CIĘŻARNEJ I RODZĄCEJ

Elżbieta Nowacka

I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM

II Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej

Warszawa 20-21.04.2012

Fluid Therapy Might Be More Difficult Than You Think

Robert G. Hahn Anesth Analg 2007

Sekcja Płynoterapii PTAiITCKP WUM

KONFLIKT INTERESÓW

2

• W okresie minionych pięciu lat autorka współpracowała z następującymi firmami medycznymi:

• ABBOT Polska• Fresenius- Kabi Polska• Novo-Nordisc• Octopharma• Thorex Chiesi

……… co pozostaje bez wpływu na prezentowane treści wykładu.

NowackaE

PRZESTRZENIE PŁYNOWE I DYFUZJA WODY

TBW: 60 -70% - 600-700 ml/kg

ICF: 40 -50% - 450 - 500 ml/kg

ECF : 20 - 35% - 150-350 ml/kg

BV: 70 - 100ml/kg

NowackaE 3

PYTANIE

Ciężarna, lat 35, wzrost 167 cm, masa ciała 76kg, C1, P1, 40 Hbd, położenie miednicowe płodu, cholestaza, cukrzyca ciężarnych typu GDMG1. Szacowana objętość krwi krążącej u tej pacjentki wynosi:

1. 5000 ml2. 6000 ml3. 7600 ml4. 10 000 ml

4Nowacka

E

5Nowacka

E

NowackaE 6

7Nowacka

E

BILANS WODNO-ELEKTROLITOWY 2500/2500

Podaż: Woda preformowana:

Płyny po – 1500 ml; Pokarmy stałe - 700 ml.

Woda oksydacyjna – 300 ml: 100 g węglowodanów – 60 ml; 100 g tłuszczów – 109 ml; 100 g białek – 44 ml.

GŁODZENIE - ↑ WODY ENDOGENNEJ = 1,5 x WODY OKSYDACYJNEJNowacka

E 8

9Nowacka

E

10Nowacka

E

11Nowacka

E

• Utrata:• Parowanie niewidoczne (15 x mc = ml/d):

• Płuca – 400 ml;• Skóra – 500 ml.• ↑ TEMPERATURY - + 350 -500 ml/*C > 37 *C.

• Diureza – 1500 ml.• Kał 100 ml.

BILANS WODNO-ELEKTROLITOWY 2500/2500

NowackaE 12

REGULACJA HOMEOSTAZY PRZESTRZENI WODNYCH

WAZOKONSTRYKCJA

R-A-A

ENDOTELINA

WAZOPRESYNA

TROMBOKSAN

RETENCJA SODU0,5 g/d

WAZOPRESYNAALDOSTERON (15x)

ESTROGENYPROLAKTYNA

KORTYZOL

LAKTOGEN ŁOŻYSKOWY

(ATP-aza)

UKŁADR-A-A (10x)

UTRATA SODU

PRZEDSIONKOWE PEPTYDY

NATRIURETYCZNE

PROSTAGLANDYNY

URODYLATYNA

HORMON NATIURETYCZNY (ATPAZA)

CZYNNIK QUBAINOPODOBNY

(ATPAZA)

PROGESTERON

WAZODYLATACJA(↓oporu)

ADRENOMEDULINA

PROGESTERON

ANP

PROSTAGLANDYNY

IZOTONIA

IZOJONIA

IZOOSMOLARNOŚĆ IZOHYDRIA

NowackaE 13

IZOHYDRIA

14Nowacka

E

15Nowacka

E

16Nowacka

E

17Nowacka

E

REGULACJA IZOTONII

Efektywna molalność ( mOsm/kgH2O):

2 x Na (mmol/l) + mocznik (mmol/l) + glukoza (mg/dl):18

Mechanizm wytwarzania wolnej wody na poziomie nerek: Wazopresyna:

↓ objętości krwi krążącej. ↑ o 2% efektywnej molalności osocza.

Mechanizm powstawania lub zaniku pragnienia: ↑hipertonii osocza. Oligowolemia. Bilans potasowy. Kalcemia. Inne (napięcie ścian żołądka, uwodnienie śluzówek).

NowackaE 18

19Nowacka

E

SKŁAD JONOWY USTROJU

↑Na w ustroju

Dodatni bilans wodno-

elektrolitowy

↓Na w osoczu

↓K w komórce

NowackaE 20

21Nowacka

E

ADRENOMEDULINA

Peptyd rozszerzający naczynia.

Wzrost stężenia osoczowej adrenomeduliny proporcjonalnie do wieku ciąży.

Odgrywa ważną rolę w adaptacji układu krążenia do ciąży.

Korelacja objętości osocza i masy ciała.

Występuje w dwóch formach molekularnych: Pośredniej; Dojrzałej.

Tylko forma dojrzała jest biologicznie aktywna.

Stężenie dojrzałej formy adrenomeduliny (mmolxml-1)

Anesth Analg 2005;101:1816–20 22Nowacka

E

23Nowacka

E

PRZEDSIONKOWY PEPTYD NATRIURETYCZNY

Działa za pośrednictwem receptorów błonowych. T ½ = 22 minuty. Antagonista układu R-A-A. Efekt:

natriureza; diureza wywoływana wzrostem filtracji kłębuszkowej;

zahamowanie reabsorpcji zwrotnej sodu;

rozszerzenie naczyń krwionośnych; zmniejszenie napięcia mięśniówki gładkiej naczyń;

obniżenie ciśnienia tętniczego;

zmniejszenie obciążenia wstępnego komór;

odgrywa istotną rolę w regulacji objętości przestrzeni pozakomórkowej.

Anesthesiology 2000; 92 Suppl:A8.24

NowackaE

25Nowacka

E

Q = kA x [(Pc – Pi) – v (Πi – Πc)]

Q – objętość filtrowanego płynu

k – współczynnik filtracji kapilarnej (konduktywność wody)

A – powierzchnia błony kapilarnej

Pc - ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach kapilarnychPi – śródmiąższowe ciśnienie hydrostatyczne

V – współczynnik przesiąkania albumin

Πi – śródmiąższowe ciśnienie onkotyczneΠc – ciśnienie onkotyczne w naczyniach włosowatych

PRAWO STARLINGA

26

PRAWO STARLINGA

Reguluje przechodzenie płynu przez śródbłonek włośniczek.

W warunkach zdrowia determinuje stały ruch płynu z przestrzeni włośniczkowej do śródmiąższowej.

27Nowacka

E

CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE

COP = (4,0814 x A/G x TP) / (A/G + 0,0153 x TP)

COP = A x (1,058 x G + 0,163 x A + 3,11)

COP – ciśnienie koloidoosmotyczne;TP – stężenie białka całkowitego w surowicy;A – stężenie albumin w surowicy;G – stężenie globulin w surowicy.

28Nowacka

E

CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE

NowackaE 29

OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ

Objętość krwi krążącej (1/3 objętości przestrzeni pozakomórkowej):

Efektywna objętość krwi krążącej (15% objętości krwi krążącej) – perfuzja tkankowa.

Monitorowanie – mechanizmy: Nerwowe Hormonalne Humoralne.

Receptory: Wysokociśnieniowe (zatoka szyjna, łuk aorty, LKS, aparat przykłębuszkowy) Niskociśnieniowe (PS, PKS, naczynia płucne) Chemoreceptory (serce płuca, nerki, wątroba)

NowackaE 30

Autonomiczny układ nerwowy

Częstość Objętość wyrzutowa

Pojemność wyrzutowa (rzut serca)

X

CIŚNIENIE SYSTEMOWE

PRZEPŁYW ŁOŻYSKOWY

Obwodowy opór

naczyniowy

Objętość krwi krążącejPozycja ciała i/lub wysiłek

Hormony

Ruchy oddechowe

Autonomiczny układ nerwowy

POWRÓTŻYLNY

NowackaE 31

PYTANIE

Homeostaza przestrzeni wodnych ciężarnej charakteryzuję się:

1. Obniżonym systemowym i płucnym oporem naczyniowym.

2. Retencją sodu.

3. Izohydrią.

4. Wszystkie odpowiedzi są prawdziwe.

32Nowacka

E

Całkowita woda ustroju Objętość krwi krążącej 30 - 3 5% - 100 ml/kgmc

Całkowita zawartość Na 0,5 g/d

Stężenia sodu w osoczu o 4 mmol/l do 135 mmol/l

Osmolarność osocza o 6-10 mosm/l do 275 mosm/l

Synteza aldosteronu kilkunastokrotnie

Synteza ADH i ANP w odpowiedzi na przewodnienie

33Nowacka

E

Częstość rytmu serca 12-18/minutę

Objętość wyrzutowa 10-30%

Pojemność wyrzutowa

Pojemność minutowa (rzut serca) 35-40% w terminie

porodu50-70% w I okresie

porodu 80-95% w II 80% w III okresie porodu i wczesnym połogu

34Nowacka

E

Aktywność receptorów i

Reaktywność naczyń na endogenną angiotensynę II

Reakcja na leki wzopresyjne

Reakcja na leki chronotropowe 35

NowackaE

Całkowity opór obwodowy Opór naczyń płucnych ↓ 34%

Ciśnienie systemowe 10 - 15 mmHg

Ciśnienie skurczowe 4 - 6 mmHg

Ciśnienie rozkurczowe 8 - 15 mmHg

Ciśnienie średnie 6 - 10 mmHg

Ciśnienie hydrostatyczne w kapilarach żylnych dolnej połowy ciała

36

NowackaE

Całkowita zawartość białek w osoczu Stężenie białka całkowitego w osoczu 15 %

Stosunek albumin/globulin Stężenie albumin w osoczu 25%

Ciśnienie koloidoosmotyczne osocza do 22 mmHg

37Nowacka

E

Parametr Ciąża fizjologiczna

Ciążapowikłana PIH

Całkowita woda ustroju

Całkowita zawartość sodu

Objętość osocza

Stężenie albumin w osoczu

Ciśnienie koloidoosmotyczne

do 14 mmHg

38Nowacka

E

Całkowity opór obwodowy Obciążenie następcze Rzut serca Reaktywność naczyń na leki wazopresyjne

Reaktywność naczyń na endogenną angiotensynę II

Bariera krew-mózg nie uszkodzona uszkodzona

Utrata białka z moczem tylko albuminy

w zależności od nasilenia zmian

39Nowacka

E

PODSTAWOWE ZAPOTRZEBOWANIE WODNO-ELEKTROLITOWE W TRAKCIE PORODU

WODA: 25 - 35 ml/kg/d (1,0 -1,5 ml/kg/h); + 0,5 -1,0 ml/kg/h (parowanie); + straty ( 0,5-1 ml/kg/h);

∑ = 2,5 – 3 ml/kg/h.

SÓD: 0,9 -1,5 mmol/kg/d.

POTAS: 1 mmol/kg/d.Nowacka

E 40

PYTANIE

Ciężarna, lat 28, wzrost 156, masa ciała 70 kg, C2, P2, stan po cięciu cesarskim z powodu miednicowego położenia płodu. Zapotrzebowanie na wolną wodę i sód u tej pacjentki wynosi:

1. 120 ml/h wolnej wody i 100 mEq Na/d2. 180-200 ml/h wolnej wody i 70-100 mEq Na/d.3. 250 ml/h wolnej wody i 70 mEq Na/d.4. 300 ml/h wolnej wody i 300 mEq/Na/d.

41Nowacka

E

DOKONUJĄC WYBORU PŁYNU INFUZYJNEGO NALEŻY BRAĆ POD UWAGĘ

Zapotrzebowanie godzinowe (woda, elektrolity, energia). Utratę niewidoczną. Diurezę.

Aktualny deficyt (głodzenie, wcześniejsze straty). Straty krwi. Straty do trzeciej przestrzenii.

Dostępność płynów infuzyjnych: Krystaloidy. Koloidy. Machała 2010

42Nowacka

E

Machała 2010 43

JAKI PŁYN ? - ETYKIETY NA „BUTELKACH” The Netherlands Journal of Medicine 2001;58:111 –122

NowackaE 44

SRÓDBŁONEK BŁONA KOMÓRKOWA

9400 ml 5% Glukozy

5000 ml 0,9% NaCl

1000 ml6% HES

NowackaE 45

KRYSTALOIDY NIEZBILANSOWANE 0,9 % NaCl, niezbilansowane krystaloidy, 5% glukoza.

Obecność: Na+ – zmiana osmolal(r)ności – obrzęki: Obrzęk → ucisk kapilar → zaburzenia perfuzji tkankowej

(utrudnia utlenowanie tkanek). Zaburzenia perystaltyki (obrzęk jelit), nudności, wymioty. Gorsze gojenie ran. Gorsza kontrola bólu. Zaburzenia wymiany gazowej (obrzęk płuc) i restrykcyjna niewydolność

oddechowa.

Obecność: Cl- – kwasica hiperchloremiczna.

Niskie pH (brak czynników buforujących). Machała 2010

46Nowacka

E

ZRÓWNOWAŻONY KRYSTALOIDY

ZAWIERA W SWOIM SKŁADZIE KATIONY I ANIONY ZNAJDUJĄCE SIĘ W OSOCZU (Na, K, Mg, Ca, Cl, P) oraz

DWUWĘGLANY lub

ULEGAJĄCE METABOLIZMOWI ANIONY KWASÓW ORGANICZNYCH (octan, mleczan, jabłczan, cytrynian).

Mleczany ( ↑ apoptozy w pp i wątrobie, immunosupresja, kwasica).

Octany (szybki metabolizm ogólnoustrojowy, szybki efekt alkalizujący, kluczowa rola w metabolizmie wodorowęglanów i lipidów).

47

ZBILANSOWANE KOLOIDY

+ PWE

+ PWE

48

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

49