Versi 1, April 2020

Penyunting:

Prof.Dr.dr.SyafriK.ArifSp.AnKIC,KAKV

dr.FaisalMuchtarSp.AnKIC

Penyusun:

Prof.Dr.dr.SyafriK.ArifSp.AnKIC,KAKV

dr.FaisalMuchtarSp.AnKIC

dr.NavyLolongWulungSp.AnKIC

Dr.dr.HisbullahSp.AnKIC,KAKV

dr.PratistaHerdarjanaSp.AnKIC

dr.HaizahNurdinSp.AnKIC

Kontributor:

Dr.dr.TakdirMusbaSp.AnKMN

Dr.dr.AndiAdeWijayaSp.AnKAP

Dr.dr.KenangaMarwanSp.AnKNA

dr.MayangIndahLestariSp.AnKIC

dr.RistiawanMujiLaksonoSp.AnKMN,FIPP

dr.AriSantriSp.An

dr.MoerdekhaiLeopoldLaihadSp.AnKIC

dr.AndySetiawanSp.An

dr.AndiAdil,M.Kes.,Sp.An

dr.RusminSp.An

KATAPENGANTAR

Assalamualaikumwarahmatullahiwabarakatuh,

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah

sehingga dalam masa pandemi virus corona ini Pengurus Perhimpunan Dokter

Anestesi dan Terapi Intensif (PERDATIN) dapat menyelesaikan buku pedoman

penanganan pasien kritis COVID-19. Ucapan terima kasih kepada para penyusun

yangmenyumbangkanwaktudanpikirannyadalampenyelesaianbukuini.

COVID-19 adalahCorona virus disease 2019, yangditemukanpertamakali di

Wuhan,Chinapada tanggal17November2019,kemudianmenyebarkeberbagai

negaradidunia.Padatanggal11Maret2020,WHOmenetapkanCOVID-19sebagai

pandemi.Kondisiinijelastidakbolehdiremehkankarenahanyabeberapapenyakit

saja yang digolongkan sebagai pandemi di sepanjang sejarah. Di indonesia,

COVID-19pertamakaliditemukanpada tanggal2Maret2020,dansejak saat itu

viruscoronainimenyebarkeberbagaiprovinsidiindonesia.Padatanggal5April,

datadariBNPBmenjelaskanjumlahpasienyangterinfeksi2.273orang,meninggal

198orang,dansembuh164orang.

Sebagaimanakitaketahuibersamabahwahinggahariinibelumadaditemukan

obat yang ideal yang dapat membunuh virus korona ini, sehingga diharapkan

sistem imun tubuh yang akan membunuh. Telah dipahami bahwa infeksi virus

corona adalah self-limiting disease, dimana sekitar 80 % pasien yang terinfeksi

tanpa disertai gejala, 20% dengan gejala, dan 5% yang bergejala akan menjadi

kritis. Oleh karena itu, diperlukan suatu strategi untuk melakukan penanganan

pada pasien yang optimal. Berdasarkan pengalaman penanganan infeksi virus

coronadi China, penerapan strategi deteksi dini pasienkritis dan intervensi dini

pasien kritis mampu menurunkan tingkat mortalitas secara efektif (3,8%).

BerbagaistrategiuntukpenatalaksanaanpasienkritisdiIntensiveCareUnit(ICU)

jugaakanmenentukanluaranpasien.

Oleh karena itu, kami Perhimpunan Dokter Anestesi dan Terapi Intensif

(PERDATIN) Indonesia membuat panduan penanganan pasien kritis COVID-19

yang dapat dipakai oleh teman-teman dokter anestesi di rumah sakit tempat

bertugas. Kami menyadari bahwa buku pedoman ini masih jauh dari

kesempurnaan dan masih banyak kekurangan di dalamnya, kritik dan saran

diperlukanuntukpenyempurnaanberikutnya.

Makassar,6April2020

KetuaPPPERDATIN2019-2022

Prof.Dr.dr.SyafriK.ArifSp.AnKIC,KAKV

DAFTARISI

PENDAHULUAN......................................................................................................................6

DETEKSIDINIPASIENKRITISCOVID-19........................................................................8

INTERVENSIDINIPASIENKRITISCOVID-19...............................................................12

TATALAKSANACOVID-19DIINTENSIVECAREUNIT(ICU)......................................16

TATALAKSANAJALANNAPASPADAPASIENCOVID-19............................................38

RESUSITASI KARDIO PULMONER (RKP) PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT

CURIGAINFEKSICOVID-19ATAUKASUSTERKONFIRMASICOVID-19...............65

TRANSPORTASIPASIENCOVID-19INTRAHOSPITALDANINTERHOSPITAL.......67

REKOMENDASIPENGGUNAANALATPELINDUNGDIRI(APD)..............................75

DAFTARPUSTAKA...............................................................................................................85

PENDAHULUAN

Pada tanggal8Desember2019,muncul suatu jenispneumoniabaruyang

kemudianmenyebarkeseluruhdunia.1Pneumonia inikemudiandikenal sebagai

coronavirusdisease 2019 (COVID-19)yangmasukke Indonesiadandiumumkan

secara resmi oleh Presiden RI pada tanggal 2Maret 2020.2 Kemudian diketahui

bahwa COVID-19 ini disebabkan oleh virus baru dari golongan virus corona

(2019-nCoV). Corona virus adalah kelompok virus yang dapat menyebabkan

penyakit dari gejala ringan sampai berat hingga kematian. Diketahui dua jenis

corona virus yangdapatmenyebabkan gejala klinis yangberat yaituMiddleEast

Respiratory Syndrome (MERS) dan Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).

COVID-19 seringkali berkembang menjadi sebuah pneumonia berat dan

menempatkanpenderitapadakeadaankritis.3

Pasien kritis didefinisikan sebagai suatu kondisi dimana pasien berada

dalamkondisikesehatanyangrentanataupunberpotensialyangmengancamjiwa.

Perawatankritis(CriticalCare)adalahperawatankhususpadapasienyangberada

dalam kondisi mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan yang

komprehensif,monitoringyangketat,biasanyaberadadiruang intensif.Semakin

kritissakitpasien,semakinbesarkemungkinanuntukmenjadisangatrentan,tidak

stabildanmenjadipenyakityangkompleks,membutuhkanterapiyangintensifdan

asuhankeperawatanyang teliti.Angkakematianberagamdi seluruhdunia.Data

dari World Health Organization (WHO) menunjukkan tingkat mortalitas yang

bervariasi, mulai dari 0.5% di Israel hingga >12% di Italia. Data di China

menunjukkan bahwa 10-15% pasien berada dalam kondisi kritis, dan 3,83%

meninggal.4 Per tanggal 5 April 2020, terdapat 2092 kasus COVID-19 yang

terkonfirmasidiIndonesiadengantingkatmortalitasmencapai9.1%.2

Ciri khas pasien kritis adalah bahwa beratnya suatu penyakit sangat

berhubungan dengan prognosis. Oleh karena itu, strategi yang mendasar untuk

memperbaiki luaran harus diarahkan untukmendeteksi secara dini pasien yang

risikotinggidanpasienyangkritis. Sampaisaat ini,masihbelumadaobatyang

ditemukan untukmembunuh virus corona, namun dipahami bahwa penyakit ini

dapat sembuh sendiri (self-limiting disease) pada pasien dengan dengan sistem

imun yang baik. Perburukan dari paru disebabkan oleh disfungsi sistem imum

(cytokine storm) sehingga menyebabkan acute respiratory distress syndrome

(ARDS). ARDSmenyebabkan oksigen tidak optimalmasuk ke dalam tubuh yang

selanjutnyamenyebabkan hipoksemia danmemicu terjadinya disfungsi berbagai

organ,bersamadenganmekanismesitokinyangmerusakorgan.

Hal ini menunjukkan besarnya permasalahan yang dihadapi di Indonesia

sehinggadiperlukandeteksidiniuntukmemutusrantaipenularandanintervensi

diniuntukmenurunkanangkamortalitas.5BerdasarkanpengalamanChinadalam

menanganiwabahCOVID-19,penyebaranvirusberhasildikontroldanpasienyang

terinfeksi diobati dengan menggunakan pengobatan yang standar, yang

menunjukkan hasil yang signifikan dalam menurunkan angka mortalitas pasien

pneumoniaCOVID-19.Strategiyangdigunakanadalahdenganmenerapkandeteksi

dinipasienkritisdanprotokol intervensidinipasienkritis.Olehkarenaitu,kami

merekomendasikan untuk menerapkan prinsip-prinsip ini pada semua rumah

sakitse-Indonesia.

DETEKSIDINIPASIENKRITISCOVID-19

Deteksi dini dalam penanganan COVID-19 dapat dibagi menjadi 2, yaitu

mendeteksiadanyapasienyangterinfeksi2019-nCoVdandeteksidinipasienyang

memerlukantatalaksanaintensif.

1. Deteksidiniuntukinfeksi2019-nCoV

Diagnosis COVID-19 selama ini dilakukan dengan menggunakan real-time

reverse-transcriptasepolymerasechainreaction(rRT-PCR).6,7Menurutlaporandari

komitebersamaWHOChina,idealnyadeteksidinidilakukandenganpemeriksaan

rRT-PCRpadaseluruhpenderitapenyakitsepertiinfluenzadanseluruhpenderita

infeksipernafasanakutyangberat.8Namun,metodeinitidaktersediasecaraluas,

mengingatpelaksanaanprosedurrRT-PCRdalammendiagnosaCOVID-19mungkin

memerlukanpengamananlaboratoriumdenganspesifikasibiosafetylevelIII(BSL

3).9Kemudianklinisimulaimencobamengevaluasikondisiklinisuntukmemandu

diagnosis dengan menggunakan hasil Computed Tomography (CT) scan thoraks.

Setelahberhasil ditemukan, penggunaan rapid test telahmenjadiprimadonadan

dilakukansecaraluas.Penggunaanalatrapidtestyangberkualitasdansecaratepat

dapatmemberikansensitivitassebesar88.66%danspesifisitasmencapai90%.7

Gambaran CT scan dalam diagnosa COVID-19 menunjukkan gambaran kaca

hancur(groundglassopacity)bilateral.Gambaraninitidakspesifikdanmerupakan

gambaran pneumonia pada umumnya.10 Ini merupakan tantangan mengingat

kualitas gambaran modalitas radiologis pada berbagai daerah di Indonesia pun

beragam.

Penggunaan rapid test pun bukan tanpa masalah. Rapid test yang digunakan

terdapat 2 jenis, rapid test yang mendeteksi immunoglobulin M (IgM) dan

immonoglobulin G (IgG). IgM2019-nCoVdapat terdeteksi sejakhari ke3-5 sejak

awitan gejala. Sedangkan untuk IgG baru akan mengalami peningkatan pesat

beberapa hari setelahnya dan mencapai peningkatan 4 kali lipat pada masa

pemulihan.11 Sekitar 50%pasienmulaimenunjukkan gejala dalamwaktu 5 hari

sejak infeksi dan 97% pasien menunjukkan gejala dalam waktu 11.5 hari sejak

infeksi.12Halinimenunjukkanbahwapenggunaanrapidtestyangtepatdilakukan

dalam3-5harisejakpasienmenunjukkangejalaatauminimal8harisejakpasien

mengalami kontak dengan sumber infeksi COVID-19. Penggunaan alat rapid test

secara besar-besaran dapat sangat membantu, tetapi ini akan membutuhkan

pemeriksaanulang.Halinimembutuhkanbiayayangcukupbesar.

Metode lain yang diperkenalkan untuk deteksi dini adalah penggunaan early

warning score (EWS) yang dikembangkan di Universitas Zhejiang. EWS ini

menggunakanbeberapaparameteryangcukupseringditemukanpadapenderita

COVID-19, yaitu adanya tanda pneumonia padaCT Scan, adanya riwayat kontak

dengan pasien positif COVID-19, adanya demam, suhumaksimum >37.8oC sejak

gejala dimulai, jenis kelamin laki-laki, usia >40 tahun, adanya beberapa gejala

gangguanpernafasandanrasioneutrofil-limfosit(Tabel1).13

Berdasarkan pedoman Komisi Kesehatan Nasional China, riwayat kontak

disebutpositif jika seseorangdalam14hari terakhirmemiliki riwayatbepergian

ke Wuhan, riwayat bertemu dengan orang yang sakit setelah berkunjung ke

Wuhan,riwayatkontakdenganpasienCOVID-19positifdanriwayatbepergianke

daerahdengankasusCOVID-19yangterkonfirmasi.11

Penggunaan COVID-19 EWS memiliki training dataset 0,956 dan validate

dataset 0,966.13 COVID-19 EWS ini dapat sangat membantu karena umumnya

dapatdigunakandimanasaja.Parameterpertama(pemeriksaanCTscan)memang

tidak tersedia di seluruhwilayah Indonesia, tetapi hal ini dapat disiasati dengan

menggunakan foto rontgen thorax yang lebih umum tersedia. Pada 87% pasien

denganpneumonia, terdapatgambaranpneumoniapada fotorontgenthoraxdan

CT scan thorax. Hanya 4% pasien dengan gambaran foto rontgen thorax

pneumonia dan tidak terdapat gambaran pneumonia pada CT scan.14 Belum

diketahui seberapa jauh hal ini mempengaruhi sensitivitas dan spesifisitas

pemeriksaan,tetapiinidapatmenjadisolusiyangmenjanjikan.

Tabel1.EarlywarningscoreCOVID-19(COVID-19EWS).13

Parameter Penilaian Nilai

PneumoniapadaCTScan Ada 5

Riwayat kontak dengan

pasienpositifCOVID-19

Ada 5

Demam Ada 3

Suhumaksimum ≥37.8oCsejakgejala

dimulai

1

Usia ≥44tahun 1

JenisKelamin Laki-Laki 1

Gejala gangguan pernafasan

(Batuk,dahak,sesak,dll)

≥1gejala 1

Rasioneutrofil-limfosit ≥5.8 1

Kecurigaantinggijikanilai>10

Permasalahan lain dari sistem ini adalah bahwa COVID-19 EWS belum

dikonfirmasiuntukpenggunaannyapadapopulasidiIndonesia.Namun,mengingat

adanya kesamaan ras sebagai ras mongoloid, maka COVID-19 EWS berpotensi

besarmemberikanmanfaatyangserupa.

Pasien-pasien yang memiliki nilai COVID-19 EWS >10 merupakan indikasi

untukdilakukannyapemeriksaanrRT-PCRgunakonfirmasidiagnosis.13

Kesimpulannya, mengingat keterbatasan fasilitas rRT-PCR untuk melakukan

deteksidinidi Indonesia,dapatdigunakanCOVID-19EWSsebagai indikasiuntuk

melakukanisolasipasien,penelusurankontakdanprioritaspemeriksaanrRT-PCR.

2. Deteksidinipasienyangmemerlukanpenangananintensif

Dari seluruh penderita COVID-19, 80% akan menunjukkan gejala ringan dan

tidak memerlukan perawatan di rumah sakit, 14% memerlukan perawatan di

ruang rawat biasa dan 5%memerlukan perawatan ICU.15 Hal ini berarti hampir

25%pasienyangdirawatdirumahsakitdapatmenjadipasienkritis,apalagi jika

penanganan di ruang rawat biasa tidak optimal. Dalam kondisi terdapat

keterbatasan fasilitas ICU, deteksi dini juga menjadi sangat diperlukan untuk

mengoptimalkan perawatan dengan harapan dapat menurunkan durasi rawat

intensifdanmencakuplebihbanyakpenderita.16

PadapenderitaCOVID-19,dilakukanpengawasanlajunapas,lajunadi,saturasi

oksigenpadaudarabebassebanyak2kalisehari.Padapasiendenganrisikotinggi,

pengawasan dilakukan secara terusmenerus. Pasien yangmemiliki risiko tinggi

adalahpasiensebagaiberikut:5,17

1. Usiatua(>65tahun)

2. Limfopeniaatautrendpenurunan

3. Pasienyangmemerlukanterapioksigen

4. Pasiendenganinfiltratparuyangluasmemerlukanpengawasan

berkelanjutan

Selama pengawasan di rumah sakit, perburukan gejala harus segera di

identifikasi.HaliniditelitilebihlanjutolehSundkk,yangmenemukanbahwabila

terdapatsatudaritandaberikut,pasienperlusegeradipindahkankeruangrawat

intensifdanpenanganannyadiambilaliholehdokterterapiintensif.Adapuntanda

yangdimaksudadalahsebagaiberikut:5

1. SpO2<93%denganudarabebas

2. RR>30kali/menit

3. HR>120kali/menit

4. Tandakegagalanorgan

Penggunaan keempat parameter perburukan ini memiliki tingkat sensitivitas

95.5%danspesifisitas89.9%.5

INTERVENSIDINIPASIENKRITISCOVID-19

Kelanjutan dari deteksi dini dalam penanganan COVID-19 adalah bagaimana

melakukan intervensi secara dini agar pasien memiliki kesempatan yang baik

untuk sembuh. Terdapat berbagai macam pilihan terapi untuk menangani

COVID-19.5,11,18 Namun, belum terdapat suatu kesimpulan baku emas untuk

penanganan COVID-19. Oleh karena itu, penanganan COVID-19 berpusat pada

upaya pencegahan perburukan penyakit. Penanganan ini perlu segera dilakukan

untuk mengoptimalkan luaran pasien. Terdapat 3 langkah yang penting dalam

pencegahanperburukanpenyakit,yaitusebagaiberikut(Gambar1):5

1. Gunakanhighflownasalcanulla(HFNC)ataunon-invasivemechanical

ventilation(NIV)padapasiendenganARDSatauefusiparuluas.HFNClebih

disarankandibandingkanNIV.

2. Pembatasanresusitasicairan,terutamapadapasiendenganedemaparu.

3. Posisikanpasiensadardalamposisitengkurap(awakeproneposition).

Gambar1.Alurpenanganandinipasienkritis.5

Prinsipterapioksigen:

• NRM

o 15literpermenit.

• HFNC

o Jika dibutuhkan, tenaga kesehatan harus menggunakan respirator

(PAPR,N95).

o Batasiflowagartidakmelebihi30liter/menit.

o LakukanpemberianHFNCselama1jam,kemudianlakukanevaluasi.

Jika pasien mengalami perbaikan dan mencapai kriteria ventilasi

aman (indeks ROX >4.88 pada jam ke-2, 6, dan 12 menandakan

bahwapasien tidakmembutuhkanventilasi invasif, sementaraROX

<3.85menandakanrisikotinggiuntukkebutuhanintubasi).

IndeksROX=(SpO2/FiO2)/lajunapas

• NIV

o Jika dibutuhkan, tenaga kesehatan harus menggunakan respirator

(PAPR,N95).

o LakukanpemberianNIV selama1 jam, kemudian lakukan evaluasi.

Jika pasien mengalami perbaikan dan mencapai kriteria ventilasi

aman (volume tidal [VT] <8 ml/kg, tidak ada gejala kegagalan

pernapasan atau peningkatan FiO2/PEEP)maka lanjutkan ventilasi

danlakukanpenilaianulang2jamkemudian.

o PadakasusARDSberat,disarankanuntukdilakukanventilasiinvasif.

o JangangunakanNIVpadapasiendengansyok.

o KombinasiAwakePronePosition +HFNC/NIV2 jam2 kali sehari

dapat memperbaiki oksigenasi dan mengurangi kebutuhan akan

intubasi pada ARDS ringan hingga sedang. Hindari penggunaan

strategiinipadaARDSberat.19

Untukmengurangirisikoakibatterbentuknyaaerosol,makaalatventilasidan

metodeyangdigunakansebaiknyayangpalingsedikitmenimbulkanaerosol.NIV

dan HFNC memiliki risiko terbentuknya aerosol yang lebih tinggi dibandingkan

denganventilasimekanikinvasif,sehinggajikahendakdiaplikasikan,sebaiknyadi

ruanganyangbertekanannegatif(ataudiruangandengantekanannormal,namun

pasien terisolasidaripasienyang lain)denganstandarAPDyang lengkap.Untuk

mengurangi aeorosol pada penggunaan HFNC, pada pasien sebaiknya dipasang

maskersurgicaldantitrasiflowrateHFNC<30liter/menit.

Bila pasien masih belum mengalami perbaikan klinis maupun oksigenasi

setelahdilakukanterapioksigenataupunventilasimekaniknoninvasif,makaharus

dilakukanpenilaianlebihlanjut.

Penilaianklinis:

o Kesadarangelisahataumenurun

o Pasienmerasatidaknyaman

o Upayanapasmeningkat>30kali/menit

o Peningkatannadi>120kali/menit

o Penggunaanotot-ototbantupernapasanberlebihan

Penilaianoksigenasi:

o JikamenggunakanHFNC>30liter/menitatauNIVdanFiO2>60%

tidakdapatmenjagaSpO2>92%(95%dengankomorbid).

Biladitemukankriteriadi atas, disarankanuntukmelakukan intubasidan

ventilasimekaniksecaradini.Padarumahsakityangtidakmempunyaialatterapi

oksigenHFNCdanNIV,disarankanuntukmelakukanintubasisecaradini.

Algoritma1.PenangananpasienCOVID-19dengangagalnapas.

TATALAKSANACOVID-19DIINTENSIVECAREUNIT(ICU)

A. PermasalahanPasienCOVID-19diICU

Penderita COVID-19 dapat muncul dengan berbagai gejala penyakit virus.

Tetapi umumnya pasien masuk ke ICU diakibatkan oleh ARDS dan/atau sepsis

yang diakibatkan oleh pneumonia. Pasien asimtomatis, dengan gejala ISPA dan

pasiendenganpneumoniaringanbukanlahranahperawatanICU.

1. AcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)20

a. Onset: gejala pernapasan baru atau memburuk dalam waktu satu

minggudariperistiwaklinisyangdiketahui.

b. Chestimaging(Rontgendada,CTscan,atauUltrasonografi(USG)paru):

Opasitasbilateral,yangtidaksepenuhnyadapatdijelaskansebagaiefusi,

lobarataukolapsparu,ataunodul.

c. Asal edema:Gagal napas yang tidak sepenuhnyadapatdijelaskanoleh

gagaljantungataukelebihancairan.Diperlukanpenilaianobjektif(misal

Ekokardiografi)untukmenyingkirkanpenyebabedemahidrostatik jika

tidakadafaktorrisiko.

d. Oksigenasi(Dewasa):

i. ARDS ringan: Tekanan parsial oksigen (PaO2)/Fraksi inspirasi

oksigen (FiO2)≤300mmHg (denganPEEPatauCPAP≥5 cmH2O,

ataunon-ventilated)

ii. ARDSsedang:PaO2/FiO2>100mmHghingga≤200mmHgdengan

PEEP≥5cmH2O,ataunon-ventilated)

iii. ARDSberat:PaO2/FiO2≤100mmHgdenganPEEP≥5cmH2O,atau

non-ventilated)

iv. Jika PaO2 tidak tersedia, SpO2/FiO2 ≤315 cenderung ARDS

(termasukpasienyangnon-ventilated)

2. Sepsis

Sepsis sendiri dapat tampil dalam 2 wujud, sepsis dan syok sepsis.

Keduanyadidefinisikansebagaiberikut:

a. Sepsis

o Dewasa:disfungsiorganyangmengancamnyawayangdisebabkan

olehresponhostyangtidakterkendaliterhadapinfeksibaikyang

dicurigaimaupunyangterbukti,dandisertaidisfungsiorganyang

dibuktikandenganpeningkatanskorSepsis-relatedOrganFailure

Assessment(SOFA) ≥2(Tabel2).SkorSOFAawaldiasumsikan

sebagai0,jikatidakdiketahui.20,21

Tabel2.SkorSepsis-relatedOrganFailureAssessment(SOFA).21

o Anak:Adanyainfeksi/kecurigaaninfeksidankriteriasystemic

inflammatoryresponsesyndrome(SIRS)>2,dimanasalahsatunya

harusdisregulasisuhuataujumlahseldarahputih(Tabel3).20

Tabel3.Systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS).21

b. SyokSepsis

o Dewasa: hipotensi yang menetap meskipun dengan resusitasi

volume,yangmemerlukanvasopresoruntukmempertahankanMAP

≥65mmHgdantingkatlaktatserum>2mmol/L.

o Anak:hipotensiyangdisebabkanapapun (SBP<5thcentile atau>2

SD dibawah normal sesuai usia) atau 2-3 dari berikut: gangguan

statusmental; takikardiaataubradikardia (HR<90bpmatau>160

bpmpadabayi danHR<70bpmatau>150bpmpada anak-anak);

capillaryrefillmemanjang(>2detik)atauvasodilasihangatdengan

nadiyangkuat;takipnea;bercak-bercakdikulitataupetechiaeatau

purpurea;peningkatanlaktat;oliguria;hipertermiaorhipotermia.

B. StrategiManajemendiICUSetelah melakukan deteksi dan intervensi dini. Penanganan pasien secara

menyeluruh perlu dievaluasi kembali untuk memberikan luaran pasien yang

optimal.SocietyofCriticalCareMedicinemengeluarkansekumpulanrekomendasi

yang perlu diperhatikan dalam penanganan pasien COVID-19 di ICU.

Rekomendasinyaadalahsebagaiberikut:22

1. PengendalianInfeksidanPengujian

a. Petugas ICU menggunakan masker respirator (respirator N95,

FFP2, atau yang setara) disertai dengan alat pelindungdiri (APD)

lainberupasarungtangan,gaunkedapairdanpelindungmata.

b. Perawatan ICU dilakukan pada ruangan dengan tekanan negatif

(ataudiruangandengantekanannormal,ventilasiyangcukup,dan

pasienterisolasidaripasienyanglain).

c. Intubasi pasien kritis dengan teknik rapid sequence intubation

(RSI), disarankan dengan menggunakan videolaryngoscope (bila

tersedia),dandilakukanolehpersonelyangpalingmahirdidalam

tim.

d. Gunakanbarrieratauboxaerosolbilatersedia.

e. Padapasien yang terintubasi, pengambilan sampel sebaiknyadari

aspirasiendotrakeauntukmendapatkansampeldarisalurannafas

bawah.

f. Pengambilansampelmelaluibronkoskopitidakdirekomendasikan.

2. Hemodinamik

a. PadapasienCOVID-19yangmengalamisyok,lakukanpengawasan

parameter dinamis berupa suhu kulit, waktu pengisian kembali

kapiler darah, dan kadar laktat serum untuk menilai respons

terhadapcairan.

b. Pada fase akut pasien COVID-19 yang mengalami syok, gunakan

strategi pemberian cairan konservatif dengan menggunakan

balancedkristaloid.

c. Pada fase akut pasien COVID-19 yang mengalami syok, hindari

penggunaankoloid.

d. Pada fase akut pasien COVID-19 yang mengalami syok, hindari

penggunaanalbuminsecararutinuntukresusitasi.

e. Pilihanvasopresorutamaadalahnorepinefrin,tetapidapatdiganti

denganvasopressinatauepinefrin.

f. Hindaripenggunaandopaminjikanorepinefrintersedia.

g. Targetmeanarterialpressure(MAP)60-65mmHg.

h. Jika penggunaan norepinefrin tidak mencapai MAP target,

tambahkanvasopressin.

i. Pada pasien COVID-19 dengan disfungsi jantung dan hipotensi

persisten,tambahkandobutamin.

j. Pada pasien COVID-19 dengan syok yang refrakter, gunakan

kortikosteroiddosisrendah,sepertihidrokortison200mg/hari.

3. Ventilasi

a. Berikansuplementasioksigen jikaSpO2<92%dengan targetSpO2

tidaklebihdari96%.

b. Pada pasien COVID-19 dengan gagal nafas hipoksemia akut yang

tidakmeresponsterapioksigenkonvensional,gunakanHFNC.

c. Jika tidak terdapat HFNC dan tidak ada tanda-tanda kebutuhan

intubasisegera,dapatdiberikansuplementasioksigendenganNIV

disertaidenganmonitoringketat.Tidakadarekomendasimengenai

jenisperangkatNIVyanglebihbaik.

d. Segera lakukan intubasi dan ventilasi mekanik jika terjadi

perburukanselamapenggunaanHFNCataupunNIV.

e. Pada pasien COVID-19 dengan ARDS, gunakan volume tidal (TV)

4-8ml/kgBBdengantekananplateau(Pplat)<30cmH2O.

f. PadapasienCOVID-19denganARDSsedangsampaiberat,gunakan

tekanan positif akhir ekspirasi (PEEP) tinggi dan posisikan pada

posisitengkurap(prone)selama12-16jamperhari.

g. Hati-hatibarotraumapadapenggunaanPEEP>10cmH2O.

h. PadapasienCOVID-19denganARDS, gunakan strategi pemberian

cairankonservatif.

i. PadapasienCOVID-19denganARDSsedangsampaiberat,gunakan

pelumpuhototbolusjikadiperlukan.Tetapijikaterdapatasinkroni

ventilasi menetap, kebutuhan sedasi dalam, kebutuhan posisi

tengkurap, atau tekanan plateau tinggi yang menetap, gunakan

pelumpuhototkontinumaksimalselama48jam.

j. PenggunaanN2Oinhalasitidakdirekomendasikan.

k. Lakukan rekrutmen paru pada pasien COVID-19 dengan ARDS

beratdalamventilasimekanik,jikaterjadihipoksemiapersisten.

l. Terdapat beberapa strategi rekrutmen paru, tetapi hindari

penggunaanstrategistaircase.

m. PadapasienCOVID-19denganARDSberatdalamventilasimekanik,

jika terjadi hipoksemia persisten dapat coba diberikan inhalasi

vasodilatorparusebagai terapibantuan (rescue).Tetapi jika tidak

terjadiperbaikangejala,terapiiniperlusegeradihentikan

n. PadapasienCOVID-19denganARDSberatdalamventilasimekanik

adalah indikasi terapi extracorporeal membrane oxygenation

(ECMO) jika terjadi hipoksemia refrakter setelah semua upaya

konvensionaldilakukan.

4. Terapi

a. PadapasienyangterventilasimekanikdenganCOVID-19danARDS,

pedoman Surviving Sepsis Campaign (SSC) merekomendasikan

penggunaankortikosteroidsistemikpadakasusyangberatdengan

tingkatrekomendasiyanglemah.

b. Pada pasien dewasa yang terventilasi mekanik dengan COVID-19

dan gagal napas (tanpa ARDS), pedoman SSC tidakmenyarankan

penggunaankortikosteroidsistemik.

c. Dalam tatalaksana dukungan hemodinamik pada pasien dengan

COVID-19 dan syok refrakter, pedoman SSC merekomendasikan

untuk menggunakan terapi kortikosteroid dosis rendah

dibandingkantidakadaterapikortikosteroid.

d. Pada pasien COVID-19 dalam ventilasi mekanik, dapat

dipertimbangkanpemberianantibiotikempirikdenganmonitoring

dande-eskalasiketat.

e. Gunakanparasetamoluntukkontrolsuhu.

f. Hati-hati dalam penggunaan terapi intravenous immunoglobulins

(IVIG),convalescentplasma,danlopinavir/ritonavir.

Rekomendasi ini cukup komprehensif tetapi kurang praktis. Untuk

kepentingan praktik klinis ICU, penanganan akan dirangkum dalam format

FASTHUGSBID. Metode FASTHUGSBID adalah salah satu metode penanganan di

ICU yang dapat membantu mengurangi kesalahan dalam penanganan, yang

meliputi:23

1. NutrisidanCairan

• Strategicairankonservatif

BerbagailiteraturyangmembahasCOVID-19menunjukkanbahwa

strategi cairan konservatifmemberimanfaat positif, tetapi tidak ada

yang membahas secara terperinci bagaimana teknis pelaksanaan

strategiyangdimaksud.20,22

Studi oleh Silverside dkk memberi gambaran tentang strategi

pemberian cairan konservatif pada pasien ARDS. Terdapat beberapa

kriteria klinis dimana cairan diberikan selama pasien diperkirakan

masih akan mendapatkan manfaat positif. Kita dapat menggunakan

salah satu atau beberapa kriteria, tergantung pada ketersediaan

fasilitasyangada.Kriteriayangdimaksudadalah:24

1. ExtravascularLungWaterIndex(EVLW)>7ml/kgBB.

2. StrokeVolumeVariation(SVV)>10%padapemeriksaan

passivelegrising(PLR).

3. PulsePressureVariation(PPV)>13%padapemeriksaanPLR.

4. IntrathoracicBloodVolumeIndex(ITBVI)<850ml).

Pada keadaan dimana terdapat keterbatasan sumber daya

kesehatandapatdilakukanstrategiberikut:24

1. Pemberian kristaloid 200-500 ml jika terdapat tanda

hipoperfusi(Laktatserum>4mmol/L,MAP<50mmHg,atau

produksiurin<0.5ml/kgBBselama2jam).

2. Pembatasan regimen cairan maintenance sebesar 80% dari

perhitungankebutuhanharian.

• Pemberiannutrisi

Nutrisitidakdibahasdalamkebanyakanliteraturyangtersedia.8,22

Hanya tersedia sebuah literatur dari Cina yang mengharuskan

pemberian nutrisi yang cukup.11 Pedoman lain dari WHO

menganjurkan untuk memberikan nutrisi dalam 24-48 jam sejak

pasiendirawatdiICU.Tetapihalinitidakditerangkanlebihlanjut.20

Tidak semuapasiendapat langsungmendapatkanasupannutrisi,

karenaitudiperlukanpenilaianrisikodanmanfaatpemberiannutrisi.

Penilaian risiko nutrisi dapatmenggunakan skor nutric (Tabel 4-6).

Pasien dengan risiko tinggi harus segera mendapatkan nutrisi, jika

tidak dapat diberikan nutrisi enteral (EN), maka pasien perlu

mendapatkan nutrisi parenteral (PN). Jika pasien dengan risiko

rendah, pemberian nutrisi dapat ditunda untuk mengurangi risiko

penggunaanPN.25

Pasien yang tidak memiliki kontraindikasi pemberian EN. Maka

pasiendiberikanmakanbiasa.Kemudianuntukpenentuankebutuhan

kalorihariandapatdigunakanruleofthumb:25-30kkal/kgBB,disertai

dengan pemberian protein yang cukup 1.5-2 gram/kgBB/hari.26

Sumberkalori lainnyadititikberatkanpadapengurangankarbohidrat

danpeningkatankaloriyangberdasardarilemak.27

Tabel4.Skornutric.25

Tabel5.Interpretasiskornutricjikatidakadapemeriksaaninterleukin-6.25

Tabel6.Interpretasiskornutricjikatidakadapemeriksaaninterleukin-6.25

Pemberian EN sebaiknya menggunakan protokol. Penggunaan

protokol dapat meningkatkan kesuksesan dari EN. Terdapat beragam

protokol yang dapat digunakan, antara lain protokol Feed Early Enteral

Diet adequately for Maximum Effect (FEED ME) (Gambar 2) dan

Protein-EnergyProvisionviatheEnteralRouteinCriticallyIllPatients(PEP

uP).28

Gambar2.DosisdanpenyesuaiandosisprotokolFEEDME.28

2. Analgesia

• Analgosedation untuk kenyamanan pasien. Agen yang digunakan

umumnya adalah morfin, fentanyl maupun remifentanil yang

dititrasi berdasarkan kebutuhan pasien.29,30 Kedalaman sedasi

dapat diukur dengan beberapa metode pengukuran. Umumnya

klinisiICUmenargetkanRichmondAgitation-SedationScale(RASS)

(Gambar3).31

• Tidak ada pedoman spesifik dalam pemberian analgesia pada

pasienCOVID-19.

• Penggunaan obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) dicurigai

dapatmempermudahinfeksiCOVID-19danbahkanmemperburuk

perjalan penyakit.Hal ini dikaitkandenganpeningkatan reseptor

angiotensin converting enzyme II (ACE II) yangmenjadi reseptor

tempatvirusberikatandanmenginfeksitubuhmanusia.Tetapihal

initidakdidasariolehbuktiilmiahyangkuat.Beberapapenelitian

lain bahkanmenunjukkan bahwa OAINS dapatmembantu dalam

penanganan pasien SARS yang juga disebabkan oleh virus

corona.32,33Olehkarenaitu,haliniperludiwaspadai.Penggunaan

OAINS tidak dilarang selama terdapat indikasi yang jelas dengan

mempertimbanganrisikodanmanfaat.

Gambar3.RichmondAgitation-SedationScale(RASS).34

3. Sedasi

• Sedasi pada pasien COVID-19 dengan ARDS harus diminimalkan

untukmemfasilitasi pemulihan yang lebih cepat. Oleh karena itu

berkembang konsep analgosedation, dengan maksud

meningkatkan kenyamanan pasien dalam menghadapi

prosedur-prosedur ICU yang menimbulkan rasa sakit sehingga

kebutuhan obat sedasi murni pun berkurang. Penggunaan agen

sedasi dapat digunakan jika pasien perlu disedasi lebih dalam,

seperti pada kasus asinkroni ventilasi mekanik. Asinkroni pada

kasusARDSumumnya terjadiakibatstrategivolumetidal rendah

danPEEPyangtinggi.35,36

• Penggunaan agen pelumpuh otot dapat digunakan jika pasien

terjadi asinkroni yang persisten setelah pemberian analgetik dan

sedasi.Untukmeminimalkanefeksampingobatakibatdosisyang

tinggi, dapat dilakukan strategi balanced sedation menggunakan

pelumpuh otot.36 Pelumpuh otot ini diberikan secara intermiten.

Tetapipadakasusyangrefrakter,dapatdigunakansecarakontinu,

selama durasi dibatasi <48 jam. Hal ini terkait peningkatan

mortalitasyangdidapatkanpadapasienyangdiberikanpelumpuh

ototselamalebihdari48jamsaatdirawatdiICU.22,36

4. ProfilaksisThromboembolidanRegulasiSuhu

• Parasetamol adalah pilihan farmakologik dalam penatalaksanaan

demam.PenggunaanOAINSlaintidakdianjurkanmengingatrisiko

yang belum didapat dikonfirmasi terkait dengan reseptor ACE II

yangmenjadititikinfeksi2019-nCoV.32,33

• Profilaksis thromboemboli dengan low molecular-weight heparin

(lebih disarankan jika tersedia) atau heparin 5000-unit subkutan

duakaliseharipadaremajadandewasatanpakontraindikasi.Bagi

pasien dengan kontraindikasi, gunakan profilaksis mekanis (alat

kompresipneumatikintermiten).20

5. ElevasiKepala

• Jaga pasien dalam posisi semi-terlentang (elevasi kepala tempat

tidur 30-45o).Hal ini penting untukmemaksimalkan fungsi paru,

mengurangi kejadian pneumonia terkait ventilator (VAP) dan

melancarkandrainasedarahdariotak.20

6. ProfilaksisUlkus

• Agen blokade reseptor histamin-2 atau proton-pump inhibitors

terutama pada pasien dengan faktor risiko perdarahan

gastrointestinal (GI). Faktor risiko perdarahan GI meliputi

penggunaan ventilasi mekanik ≥48 jam, koagulopati, terapi

penggantian ginjal, penyakit hepar, komorbiditas multipel, dan

skorkegagalanorganyangtinggi.20

• Gunakankasurantidekubitusdanputartubuhpasiensetiap2jam

untukmencegahulkusdekubitus.20

7. KontrolGlikemik

• Pertahankan target gula darah dalam rentang 120-180 mg/dl.

Kontrol gula darah yang terlalu ketat dapat menyebabkan risiko

hipoglikemia dan perburukan luaran pasien. Sebaliknya, gula

darah yang terlalu tinggi diasosiasikan dengan penurunan fungsi

kognitifjangkapanjang.37

8. SuplementasiOksigendanSpontaneousBreathingTrial

• Berikansuplementasioksigen20,22,38

a. Segeraberikanoksigendengannasalkanulataufacemask.

b. Jikatidakrespon,gunakanHNFC.

c. NIVbolehdipertimbangkanjikatidakterdapatHFNCdantidak

ada tanda-tanda kebutuhan intubasi segera, tetapi harus

disertai dengan NIV disertai dengan monitoring ketat. Tidak

ada rekomendasi mengenai jenis perangkat NIV yang lebih

baik.

d. TargetSpO2tidaklebihdari96%.

e. Segera intubasi dan beri ventilasi mekanik jika terjadi

perburukanselamapenggunaanHFNCataupunNIVatautidak

membaikdalamwaktu1jam.

• Pengaturanventilator

a. Mode ventilasi dapat menggunakan volume maupun pressure

based.

b. Volumetidal(VT)awal8ml/kgBB.

i. TitrasiVTdenganpenurunan sebesar1ml/kgBBsetiap2

jamsampaimencapaiTV6ml/kgBB.

ii. RentangVTyangdisarankanadalah4-8ml/kgBB.

iii. Gunakan predicted body weight untuk menghitung VT.

Adapun rumus perhitungan predicted body weight adalah

sebagaiberikut:

• Laki-laki =50+(0,91[tinggibadan(cm)–152.4])

• Perempuan=45.5+(0,91[tinggibadan(cm)–152.4])

c. Laju nafas diatur dengan memperhitungan ventilasi semenit

yangadekuat,maksimal35kalipermenit.

d. Tekananplateau(Pplat)<30cmH2O.

i. PeriksaPplatsetiap4jamatausetelahperubahanPEEPdan

VT

ii. TitrasiPplat

Ø JikaPplat > 30 cmH2O: turunkan TB sebesar 1ml/kg

secarabertahap(minimal=4ml/kg).

Ø Jika Pplat < 25 cmH2O dan VT< 6ml/kg, naikkan VT

sebesar 1 ml/kg secara bertahap sampai

Pplat>25cmH2OatauVT=6ml/kg.

Ø JikaPplat<30danterjadiasinkroni:bolehnaikkanVT

sebesar1ml/kgsecarabertahapsampai7or8ml/kg

selamaPplattetap<30cmH2O.

e. Gunakantekananpositifakhirekspirasi(PEEP)tinggi.

i. Hati-hatibarotraumapadapenggunaanPEEP>10cmH2O.

ii. SesuaikanFiO2denganPEEPyangdiberikandengan

menggunakantabelARDSnet(tabel7).

Tabel7.PasanganPEEPdanFiO2.

iii. TargetoksigenasiPaO255-80mmHgatauSpO288-95%.

• Jikaterjadihipoksemiarefrakter

a. Lakukanrekrutmenparu

i. Posisikan tengkurap (posisiprone) selama12-16 jamper

hari.

ii. Hindaristrategistaircase

b. Pertimbangkan pemberian inhalasi vasodilator paru sebagai

terapi bantuan (rescue), tetapi jika tidak terjadi perbaikan

gejala, terapi ini perlu segera dihentikan. Penggunaan N2O

inhalasitidakdirekomendasikan.

c. Setelah semua upaya ventilasi mekanik konvensional

dilakukan, segera pertimbangkan pasien untuk mendapatkan

terapi extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) atau

dirujukkepusatpelayananyangdapatmemilikifasilitasECMO.

• Perawatanpascaintubasi

a. Intubasi oral lebih dipilih dibandingkan intubasi nasal pada

remajadanorangdewasa

b. Gunakan sistem suctioning tertutup; lakukan drainase secara

berkaladanbuangkondensatdalamtabung

c. Gunakansirkuitventilatorbaruuntuksetiappasien;jikapasien

telahterventilasi,gantisirkuitjikakotorataurusaktetapitidak

secararutin

d. Ubahheatmoistureexchanger jika tidakberfungsi,kotor,atau

setiap5-7hari

e. Gunakanprotokolpenyapihanyangmencakuppenilaianharian

untukpersiapanbernafasspontan

• Penyapihanventilasimekanik

a. Syaratpenyapihan

i. PEEP ≤8danFiO2 ≤0,4atauPEEP ≤5danFiO2 ≤0,5

ii. Usahanafasadekuat

iii. Hemodinamik stabil tanpa topangan atau topangan

minimal

iv. Patologiparusudahmembaik

f. Tehnikpenyapihan

i. GunakanT-pieceatauCPAP ≤5cmH2OdanPS ≤5cmH2O

ii. Awasitoleransiselama30menit,maksimal2jam

Ø SpO2>90%dan/atauPaO2>60mmHg

Ø VT>4ml/kgBB

Ø RR<35kali/menit

Ø pH>7.3

Ø Tidakadatandakesulitanbernafasseperti lajunadi>

120 kali/menit, gerakan nafas paradoks, penggunaan

otot-ototpernafasansekunder,keringatberlebihatau

sesak.

iii. Jikaterdapattandaintoleransi,lanjutkanventilasimekanik

sesuaipengaturansebelumpenyapihan

9. PergerakanUsus

• Gunakanbowelmovementprotocol(BMP)

Lebih dari 75% pasien mengalami disfungsi saluran cerna.

Disfungsiinidapatberupadiare,konstipasimaupunketidakmampuan

menerima EN. Hal ini diasosiasikan dengan kesulitan penyapihan

ventilator,translokasibakteri,danpeningkatandurasirawat.Warren

dalam studinya menunjukkan suatu strategi BMP yang dapat

dipergunakan untukmengoptimalkan fungsi saluran cerna (Gambar

4).39

Gambar4.Bowelmovementprotocol.39

10. IndwellingCatheter

• Gunakanchecklistyangdiverifikasiolehreal-timeobserversebagai

pengingat setiap langkah yang diperlukan untuk pemasangan

steril.20

• Lepaskateterjikatidakdiperlukanlagi.

• Gantikatetersecarareguler.

11. ObatdanDe-eskalasiObat

• ManajemenSyok

a. Lakukan pengawasan parameter dinamis berupa suhu kulit,

waktupengisiankembalikapilerdarah,dankadarlaktatserum

untukmenilairesponsterhadapcairan.20,22

b. Jikamemungkinkan gunakan ekokardiografi ataupunmonitor

PiCCO2.

c. Gunakanstrategipemberiancairankonsevatif

Ø Gunakanbalancedcrystalloid.

Ø Albumin 5% dapat dipertimbangkan, tetapi tidak secara

rutin.

Ø Hindaripenggunaankoloidlain.

• Antibiotik

Pemberian antibiotik empirik terhadap pneumonia dapat

dipertimbangkanpadapasienCOVID-19yangmendapatkan ventilasi

mekanik.22 Regimen antibiotik empirik terbagi menjadi 2, regimen

antibiotik empirik pneumonia komunitas (Tabel 8) dan regimen

antibiotik empirik terkait rumah sakit dan ventilasimekanik (Tabel

9).39,40

Tabel8.Regimenantibiotikempirikpneumoniakomunitas.

Tabel9.Regimenantibiotikempirikterkaitrumahsakitdanventilasimekanik.

• Kortikosteroid

Kortikosteroid pilihan adalah hidrokortison 200 mg/24 jam.

Kortikosteroid ini diberikan hanya pada syok yang refrakter atau

dapatdipertimbangkanjikaterdapattanda-tandaARDS.Steroiddapat

menekan sistem imun sehingga memperlambat bersihan virus.

Mengingat patofisiologi COVID-19 diakibatkan oleh adanya badai

sitokin,pemberiansteroiddapatmenurunkanintensitasbadaisitokin

danmeringankangejala.20,22

• Antivirus

Terapiantivirusmasihbelummemilikibuktiyangkuat.WHOdan

SCCM meminta kehati-hatian dalam penggunaannya.20,22 Petunjuk

penggunaan agen antivirus lebih jelas di bahas dalam pedoman

kesehatanyangdigunakanolehpemerintahChina.11

a. Alpha-interferon(5jutaUI/dosisditambahkan2mlairsteril,

diberikandenganinhalasiatomiksetiap12jam)

b. Lopinavir/ritonavir 400 mg/100mg /12 jam untuk orang

dewasaselamamaksimal10hari.

c. Ribavirin 500 mg intravena (IV)/8-12 jam untuk orang

dewasa selama maksimal 10 hari (sebaiknya dikombinasi

denganinterferon)

d. Klorokuin(500mg/12jamselama7hariuntukorangdewasa

usia 18-65 dengan berat badan > 50 kg; 500 mg/12 jam

selama 2 hari lalu dilanjutkan 1 kali sehari selama 4 hari

untukorangdewasadenganberatbadan<50kg)

e. Arbidol200mg/8jamuntukorangdewasaselamamaksimal

10hari.

Penggunaan lebih dari 2 jenis kombinasi antivirus tidak

disarankan, karena dapat memberikan efek samping yang besar.

Gunakanobatdenganefeksampingterhadapkehamilanterkecil, jika

diberikanpadaibuhamil.11

12. Lain-lain

a. LakukanpengambilansampeldanpemeriksaanrRT-PCRsetiap2-4

hariuntukpenegakandiagnosadanmemastikankesembuhan.20

b. Lakukanpengambilansampeldarahsebelumpemberianantibiotik

dosis pertama. Pengambilan darah ini penting, tetapi jangan

menyebabkanpenundaanpemberianantibiotikdosispertamalebih

dari1jam.20

c. Pengawasan hemodinamik secara ketat untuk mengoptimalkan

waktudilakukannyapenyesuaianpenanganan.20

d. Mobilisasiaktifpasiensegerasetelahkondisipasienmemungkinkan

untukmengurangiinsidenskelemahanterkaitICU.20

e. Terapi pengganti ginjal berkelanjutan (CRRT) dapat

dipertimbangkanpenggunaannya.11

TATALAKSANAJALANNAPASPADAPASIENCOVID-19

A. LatarBelakang

Beberapapasienyangsakitkritismemerlukantindakanintubasidanventilasi.

Meskipunsebagianbesaroperasi elektifditunda,operasi emergensipadapasien

yang terkonfirmasi atau suspek COVID-19 tetap diizinkan untuk dilakukan.

Beberapa prosedur pembedahan ini dilakukan dengan tindakan anestesi umum

intubasiendotrakeal. IntubasidanventilasipadapasienCOVID-19dalamkondisi

kritisyangmemerlukantindakanoperasisegeramemberikantantanganbagipara

ahli anestesi. Dimana kondisi ini memerlukan rancangan teknik intubasi dan

ventilasi yangpalingbaikuntukpasienCOVID-19danbagi ahli anestesi dimana

padasaatyangbersamaanharusdenganketatmemproteksidirisendiri.41

B. RisikoBagiPetugasKesehatan

Penyebaran utama COVID-19 adalahmelalui droplet dan permukaan benda

yangterkenavirus(fomite).Dropletmerupakanpartikelbesarcairantubuhyang

dipengaruhi oleh gravitasi dalam beberapa detik dan karenanya hanya bisa

menyebardalamjarakdekatdiudarasebelummendaratpadapermukaanbenda.

Droplet yang mengandung virus dapat menyebabkan penularan langsung pada

kontak jarak dekat atau menyebabkan kontaminasi pada permukaan benda

seperti pakaian, peralatan dan perabotan, dimana virus aktif dari beberapa jam

hinggabeberapahari.Sebaliknya,aerosolmerupakanpartikelcairantubuhyang

lebihkecildandapatbertahandiudarauntukwaktuyang lama. Jikavirusstabil

pada sekret jalan napas yang menjadi aerosol, hal ini meningkatkan risiko

penyebaran, Beberapa peristiwa yang potensialmenyebabkan aerosolisasi virus

yangmengkontaminasicairantubuhdapatdilihatpadaTabel10.Prosesmerawat

pasiendenganCOVID-19yangberatdanmelakukantindakanyangmenimbulkan

prosesaerosolisasimeningkatkanrisikoinfeksibagipetugaskesehatan.42

Tabel10.Penyebabpotensialterjadinyaaerosolselamatatalaksanajalannapas.42,43

A. Peristiwayangmenyebabkanterjadinyaaerosol

• Batuk/bersin/mengeluarkan dahak

• NIV atau ventilasi tekanan positif dengan masker yang tidak

adekuat

• Highflownasaloxygen(HFNO)

• Jetventilasi

• Melakukannebulisasiatauobatyangdiasapkanmelaluisimple

mask

• Resusitasi kardio pulmoner (yang didahului oleh intubasi

endotrakeal)

• Ekstubasi

B. Tindakanyangmeningkatkanrisikoterjadinyaaerosol

• Suctionendotrakealtanpasistemtertutup

• Laringoskopi

• Intubasiendotrakeal

• Bronkoskopi/gastroskopi

• Tindakanfront-of-neck airway (FONA), termasuk

trakeostomi,krikotiroidotomi

Catatan:aerosolpalingbanyakterjadidenganendoendotrachealtube>supraglottic

airway>facemask

Sangat disarankan dibuatnya standar kebijakan terhadap tatalaksana jalan

napas.Tatalaksanajalannapasharusdilakukanolehklinisipalingmahirdidalam

timdenganmenggunakanAPDlengkap.44

Tujuan tatalaksana jalan napas adalah untuk meminimalkan diskoneksi,

terjadinya aerosol dan paparan petugas kesehatan terhadap penyebaran virus.

Intubasiendotrakeal lebihdirekomendasikandibandingpenggunaansupraglottic

airway,kecualijikadiperlukanairway“rescue”.44

Tindakantatalaksanajalannapasmeningkatkanrisikoterjadinyapenyebaran

secaraaerosoldenganalasansebagaiberikut:42

• Pasienmengalamiagitasidangelisahakibathipoksia

• Maskerpasienharusdilepas

• Posisipetugaskesehatanadadidekatjalannapaspasien

• Tindakanlaringoskopidanintubasisangatriskanterjadinyaaerosol

• Tindakantatalaksanajalannapasumumnyaadalahtindakan

yangmenyebabkanterjadinyaaerosol.

Tabel11.Faktorrisikoterjadinyaaerosol.42

FaktorRisiko StrategiProteksi

Batuk - GunakanAPDlengkapsebelummemasukiruang

intubasidanmendekatijalannapaspasien.

- Jaga jarak minimal saat melepas masker

pasiendangunakanfacemaskdisertaifilter

virus.

- Facemask dengan lapisan yangbaik disertai filter

virus

- Pastikan pasien dilumpuhkan sebelum tindakan

dilakukan(adekuatdosisdanonset).

- Hindaribatuksaatekstubasi.

Facemask

inadekuatsaat

preoksigenasi

- Facemaskyangsesuai(fitting)denganfiltervirus.

- GunakanVice(V-E)grip.

- Gunakan alat ventilasi manual dengan

collapsiblebag.

- PenggunaanmonitorEtO2untukmenandai

preoksigenasiyangadekuatuntuk

memperpendekdurasipenggunaanfacemask.

Ventilasi tekanan

positif dengan

facemaskinadekuat

- Hindariventilasitekananpositif.

- Sealfacemaskberfungsibaik:

• Facemask(FM):sepertidiatas.

• Supraglotticairway(SGA):gunakanSGA

generasikedua,ukuransesuai,kedalaman

anestesiadekuatsaatinsersi,kembangkan

baloncuff.

• ETT:pastikanposisibaloncuffdibawah

plicavocalis,gunakancuffmanometry,

fiksasiETT

• Alatventilasimanualdengancollapsible

baguntukmengurangitekananpositif

• Airwaymanometryuntukmeminimalkan

tekananventilasi

• Kurangitekananventilasidengan

penggunaanpelumpuhotot,head-up30

derajatdangunakanoropharyngeal

airway.

Alirangastinggi - HindariHFNO

Gambar5.Vice(V-E)grip.42

C. SistemUntukMencegah Kontaminasi Petugas Kesehatan, termasuk AlatPelindungDiri(APD)

Alat pelindung diri (APD) merupakan salah satu bagian dari sistem untuk

mencegah kontaminasi dan infeksi petugas kesehatan selamaperawatanpasien.

Selain APD, prosedur seperti dekontaminasi seluruh permukaan dan alat

kesehatan,meminimalkankontakyangtidakperludenganpasien,meminimalkan

kontak permukaan dan prosedur membuang sampah dengan hati-hati sangat

pentinguntukmengurangirisikopenularan.43

Prinsip umum APD adalah harus sederhana dan mudah dilepas tanpa

mengkontaminasipemakainya,hindariAPDyangrumit.Harusmelindungiseluruh

tubuh dan sekali pakai jika memungkinkan. Alat pelindung diri harus dibuang

secaracepatdantepatsetelahdilepas(“doffing”).Terdapatobserverdanchecklist

yangmemastikandonningdandoffingdilakukansecarabenar.Alatpelindungdiri

harusdigunakansaatmelakukantatalaksanapadaseluruhpasienCOVID-19.43

Penggunaansarungtangangandasaatintubasiendotrakealdapatmemberikan

proteksi ekstra dan meminimalkan penyebaran kontaminasi dari permukaan

peralatandanlingkungan.Idealnya,pasienCOVID-19dirawatdiruangantunggal

bertekanan negatif dengan laju aliran pertukaran udara yang baik (>12

pertukaranperjam)untukmengurangirisikopaparanpenularanudara.43

Gambar6.PrinsipUtamaTatalaksanaJalanNapasPasienCOVID-19.43

D. PrinsipTatalaksanaJalanNapaspadaPasienSuspekatauTerkonfirmasiCOVID-19

Tatalaksana jalan napas pasien suspek atau terkonfirmasi COVID-19 pada

kasusemergensidannonemergensiprinsipnyaadalahsama.43

1. Persiapan

a. Persiapan institusi (peralatanuntuk tatalaksanarutindan jika terjadi

kesulitan; jumlah staf terlatihyangmencukupi, ketersediaanchecklist

intubasiendotrakeal,APDdan lain-lain)harusdilakukandenganbaik

sebelum terjadi tindakan tatalaksana jalan napas. Jika belum ada,

sangatdirekomendasikanuntukmenyiapkansecepatnya.

b. TimdanPerseoranganharusmengetahuipersiapan institusidan skill

yang diperlukan, bagaimana menggunakan APD dengan benar dan

mengevaluasijalannapaspasienuntukmenilaiadatidaknyakesulitan

intubasi dan mempersiapkan tindakan jalan napas yang akan

dilakukan. Konsep MACOCHA (Malampatti, Obstructive sleep apnoea,

C-spine movement, mouth opening, coma, hipoxaemia, non anaestetist

intubator) tidak diterima secara luas, tapi konsep ini valid dan

direkomendasikan.

Gambar7.SkorMACOCHAuntukprediksijalannapassulit.43

2. MenyiapkantroliatausetalatintubasiendotrakealCOVID-19

Pasienyangsakitkritisseringkaliharusdiintubasiditempatdibandingdi

ICU. Di ICU, intubasi endotrakeal biasanya dilakukan di satu ruangan.

Siapkantroli intubasiendotrakealatausetalatyangdapatdiambilkedekat

pasiendandidekontaminasisetelahdigunakan.

3. Memilikistrategi

Strategi tatalaksana jalan napas (membuat rencana utama atau rencana

cadangan, dan jika terjadi perubahan) harus disiapkan dan mengadakan

briefingtimsebelummelakukantindakan.

4. Melibatkansejumlahkeciltenagayangdiperlukan

Tidak mungkin melakukan tindakan sendirian, tetapi staf yang tidak

diperlukan sebaiknya tidakmemasuki ruangan tindakan. Sebanyak3orang

tenagayangdiperlukan:1intubator,1asistendan1orangyangmemberikan

obat danmengawasimonitor. Petugas lain (runner) harusmengawasi dari

luardanharusdapatmembantudengancepatjikadiperlukan.

5. GunakanAPDyangbenardansesuai

Dalam situasi emergensi termasuk henti jantung, APD harus digunakan

dan di cek seluruhnya sebelum melakukan tatalaksana jalan napas dan

petugastidakbolehmembuatdirinyaterpaparrisikoapapun.

6. Hindariproseduryangmenimbulkanaerosolsepanjangmemungkinkan

Jikaterdapatalternatif tindakanyangcocok,gunakan. Jikatindakanyang

menimbulkan aerosol dilakukan, kamar yang digunakan dianggap sudah

terkontaminasi. Gunakan APD dan ruangan harus dibersihkan dalam 20

menit.

7. Fokuspadaketepatanwaktudankepercayaan.

Tujuannya adalah untuk mendapatkan keberhasilan pada saat pertama

kali intubasi. Jangan terburu-buru, tetapi melakukan setiap usaha

sebaik-baiknyayangdapatdilakukan.Usahayangberkali-kalimeningkatkan

risikokontaminasikepadapetugaslainnyadankepadapasien.

8. GunakanTeknikyangberhasilbaikuntuksemuapasien,termasuk

jikaterjadikesulitanintubasi.

Gambar8.PosisipetugassaatintubasipasienCOVID-19.43

Teknikyangsebenarnyamungkinberbedatergantunglokasidanperalatan.

Jikapelatihandanperalatantersedia,sebaiknyameliputi:43

1. Penggunaanakitclumpmat.

2. Videolaryngoscopeuntukintubasiendotrakeal.

3. Gunakan 2 orang 2 tangan untuk memegang facemask ventilasi dengan

VE-grip.

4. SiapkanSGAgenerasikeduauntukrescueairway(misal:i-gel,Ambu,Aura

Gain,LMAproseal,LMAProtector)

5. Petugaspalingsesuaiadalahyangharusmelakukantindakanjalannapas.

6. Jangangunakanteknikyangtidakfamilieratautidakterlatih.

7. Pastikansemuaalatjalannapasyangdiperlukanadadiruangansebelum

melakukantindakanintubasiendotrakeal.

a. Monitortermasukcapnograph.

b. Suctionyangberfungsibaik.

c. Ventilatoryangsudahdiatur.

d. Aksesintravenayangbaikdanlancar.

8. Gunakanchecklistintubasi

Checklistdigunakansebagaialatbantudanharusdiceksebelummemasuki

kamarpasiensebagaibagiandaripersiapan.

9. Gunakanalatbantukognitifjikaterjadikesulitan

Kesulitanintubasiakanmenyebabkankegagalanuntukmelakukantindakan

secara optimal. Alat bantu kognitif akan membantu tim tetap fokus dan

mempercepatpilihantindakanmelaluialgoritma.Terdapatduaalgoritmayang

diambil dari panduan Difficult Airway Society (DAS) 2018 untuk intubasi

endotrakeal pada pasien sakit kritis yang sudah direduksi ruang lingkupnya

untuk mengakomodasi kondisi sekarang dan memberikan keputusan dan

tindakanyangtepatdancepat.

10. GunakanBahasayangjelasdanclosedloopcommunication

Komunikasi akan menjadi sulit saat menggunakan APD dan petugas

bekerjadiluarareayangnormal.Gunakaninstruksisederhama.Bicaradengan

jelasdankerastanpaperluberteriak.Jikamenerimainstruksi,ulangiapayang

andapahami terhadappemberi instruksi. Jika anggota tim tidak saling kenal,

penggunaan stiker nama yang ditempelkan di atas kepala dapat membantu

komunikasisatusamalain.

Gambar9. (a)Teknik2tangan2orangdenganposisiVE-grip,orangkeduamemompabag.(b)PosisiC-handharusdihindari.43

E. AnestesidanTeknikJalanNapaspadaIntubasiEndotrakealEmergensi43

1. Teknik Rapid Sequence Induction (RSI) menjadi pilihan. Penggunaan

penekanan krikoid masih kontroversi, tetapi gunakan jika ada assisten

yang dapat melakukan dan secepatnya dilepas jika menyebabkan

kesulitanintubasi.

2. Preoksigenasidengan telitimenggunakan facemask yangpasselama3-5

menit. Sirkuit tertutup optimal digunakan (misal:breathingcircuit pada

mesin anestesi) dan rebreathing circuit (misal: sirkuit mapleson’s C

(‘waters’) lebihdiutamakandibandingbag-maskyangmengeluarkan gas

ekshalasiyangmengandungviruskedalamruangan.

3. Tempatkanpemanasdanhumidifier(HME)filterantarujungendotracheal

tube dan sirkuit. Ventilasi non invasif harus dihindari. High flow nasal

oxygen(HFNO)tidakdirekomendasikan.

4. Posisipasien, sepertiposisimenyampingpadapasienobesedanreverse

trendelenberguntukmemaksimalkansafeapneatime.

5. Pada pasien dengan agitasi, lebih cocok menggunakan teknik delayed

sequencetrachealintubation.

6. Jika terdapat risiko tinggi ketidakstabilan kardiovaskuler,

direkomendasikaninduksidenganketamin1-2mg/kgBB.Pelumpuhotot,

rocuronium 1.2 mg/kgBB diberikan secepatnya. Tujuannya untuk

meminimalkan masa apnea dan mengurangi risiko pasien batuk. Jika

menggunakansuksametoniumdosisnyaadalah1.5mg/kgBB.

7. Pastikan pelumpuh otot bekerjamaksimal sebelummelakukan intubasi

endotrakeal.Untukmemastikannyadapatmenggunakannervestimulator

periferatauditungguhingga1menit.

8. Pastikanbolusatauinfussegeravasopresoruntukmengatasi jikaterjadi

hipotensi.

9. Hanya jika pasien sudah kehilangan kesadaran dapat diberikan

continuouspositiveairwaypressure(CPAP)untukmenghindaribatukdan

jika facemask berfungsi baik untuk mengurangi kebutuhan ventilasi.

Bag-mask ventilasi digunakan sebagai bantuan ventilasi dan mencegah

hipoksia. Gunakan oropharyngeal airway (guedel) untuk

mempertahankanpatensi jalannapas.Gunakan teknik2 tangan2orang

dengan VE-grip untuk memperbaiki ventilasi terutama pada pasien

obesitas. Jika menggunakan ventilasi bag-mask, minimalkan aliran

oksigen dan tekanan jalan napas dengan tetap mencegah terjadinya

hipoksia.

10. Sebagai alternatif, lakukan pemasangan generasi kedua SGA setelah

pasienhilangkesadarandansebelumintubasiendotrakealdilakukan.Hal

iniuntukmenghindaripenggunaanbag-maskventilasi jikaadakesulitan

ventilasi.

11. Lakukan laringoskopi dengan alat yang memungkinkan keberhasilan

intubasi sekali coba oleh petugas terlatih, dan laringoskopi ini yang

disarankanadalahvideolaryngoscope.

a. Berdiri dengan menjaga jarak aman dari jalan napas pasien, tetapi

dengan praktis memberikan teknik optimal saat menggunakan

laringoskopapapunjuga.

b. Penggunaan videolaryngoscope dengan layar terpisah membuat

operator menjaga jarak aman dari jalan napas pasien dan teknik ini

direkomendasikanbagiyangsudahterbiasamenggunakannya.

c. Jika menggunakan videolaryngoscope dengan bilah Macintosh, perlu

disiapkanbougie.

d. Jikamenggunakanvideolaryngoscopedenganbilahyanghiperangulasi,

perlumenggunakanstylet(mandrin)

e. Jika tidak menggunakan videolaryngoscope, bilah Macintosh standar

dan bougie (yang digunakan langsung pada endotracheal tube)

merupakanpilihanyangterbaik.

f. Jikamenggunakan bougie atau stylet, hati-hati saatmengeluarkannya

dari rongga mulut untuk mencegah percikan sekret ke anggota tim

lainnya.

12. Intubasi menggunakan endotracheal tube ukuran 7.0-7.5 mm diameter

internal (ID) pada wanita dan ukuran 7.5-8.0 mm ID pada laki-laki,

disesuaikan dengan kondisi di lapangan. Jika memungkinkan gunakan

endotrachealtubeyangmemilikiportsuctionsubglotik.

13. Saat melakukan intubasi endotrakeal, tanpa menghilangkan pandangan

dari layar, masukkan endotracheal tube 1-2 cm di bawah plica vocalis

untukmenghindariterjadinyaintubasibronkial.

14. Kembangkan balon cuff dengan tekanan udara 20-30 cmH2O segera

setelahintubasidilakukan.

15. Fiksasiendotrachealtubesepertibiasa.

16. Jalankan ventilasi mekanik setelah mengembangkan cuff dan pastikan

tidakadakebocoran.

17. Pastikan keberhasilan intubasi dengan adanya gelombang pada

capnopgraph.

18. Mengkonfirmasi kedalaman insersi endotracheal tube dalam kondisi ini

sangatsulit.

a. Saat menggunakan APD, melalukan auskultasi dada sangat sulit dan

meningkatkan risiko kontaminasi stetoskop dan petugas lainnya,

sehinggatidakdirekomendasikan.

b. Memperhatikansimetrisasipengembangandadabilateralsaatventilasi

direkomendasikan.

c. USG paru dan rontgent dada diperlukan jika masih terjadi keragu-

raguan.

19. Jika dapatmemastikan kebenaran posisi endotrachealtube, jangan lupa

mencatatkedalamaninsersiendotrachealtubetersebut.

20. Lakukan pemasangan pipa nasogastrik setelah tindakan intubasi

endotrakeal selesai dilakukan dan ventilasi telah dijalankan untuk

meminimalkanintervensiselanjutnya.

21. Jika pasien belum terkonfirmasi positif COVID-19, ambil sampel sekret

dari dalam endotrakealmenggunakan closedsuctionuntuk pemeriksaan

COVID-19. Kadang-kadang sampel yang diambil dari jalan napas atas

memberikanhasilnegatif.

22. Rekaman visual intubasi endotrakeal harus dapat terlihat dari kamar

pasien.

F. KesulitanyangTidakDiharapkan

Dasar algoritme intubasi endotrakeal biasanya menggunakan panduan DAS

2018 yang disederhanakan untuk intubasi pada pasien sakit kritis. Jika terjadi

kesulitan intubasi hal ini harus diantisipasi menggunakan standar rescue

algoritmedenganmemperhatikanhal-halberikut:43

a. Pelajari alur algoritme dengan mempertimbangankan untuk

meminimalkanjumlahusahayangdilakukanuntukmasing-masingteknik.

b. Jelaskanadanyakesulitanataukegagalansetiaptahapanpadaanggotatim.

c. Ventilasi ditunda dan lakukan pemasangan SGA generasi kedua sebagai

alternatif sebelum melakukan intubasi. Hal ini dapat mengurangi risiko

aerosol karena mengurangi kebocoran jalan napas dibanding ventilasi

facemask.

d. JikadiperlukanFONAemergensi,panduanDAS2018yngdisederhanakan

harus digunakan. Teknik scapel-bougie-endotracheal tube kadang dipilih

padapasienCOVID-19mengingatrisikoterjadinyaaerosolakibatinsuflasi

oksigenmelaluikanula.

Untuk sederhananya, hal ini disesuaikan dengan kondisi masing-masing di

lapangan. Jika terjadi masalah, rencana antisipasi kesulitan jalan napas harus

dicatat,ditampilkandandidiskusikandenganpetugassaatpergantianshiftjaga.

G. PrediksiKesulitanJalanNapas43

• Panduan ini tidakmenjelaskan secara spesifik pilihan teknik yang sesuai

untukpasienjikaterjadikesulitanintubasi.

• Banyak teknik untuk mengatasi kesulitan jalan napas yang potensi

meningkatkan risiko terjadinya aerosol. Dan ada beberapa catatan dari

beberapanegarayangmelakukanintubasiawake:

a. Penggunaan topikalisasi jalan napas harus secara hati-hati unutk

meminimalkanbatukdantindakanyangmenyebabkanaerosol.

b. Teknikfleksibelbronkoskopi(secaratunggalataudenganbantuanSGA

atau dengan videolaringoskop yang disebut video-assisted flexible

intubation)merupakantindakanyangmenyebabkanaerosol,sehingga

tidakmenjadipilihan.

c. Teknik alternatif jika terjadi kesulitan intubasi adalah intubasi

endotrakealmelalui SGA termasuk intubasi LMA (blind atau dengan

flexible bronchoscope-assisted), atau dengan (panduan video dan

Aintreeintubationcatheter)

H. Manajemen Jalan Napas setelah Intubasi Endotrakeal dan TroubleShooting43

• Gunakan filter HME dekat dengan pasien, selain humidifier yang

dihangatkan (wet circuit) tapi pastikan kondisi in tidak menyebabkan

basahdanmembuatsumbatan.

• Monitor tekanan balon cuff dengan hati-hati untukmencegah kebocoran.

Jikamenggunakantekanantinggi,pastikantekanancuffminimal5cmH2O

diatas peak inspiratorypressure. Sebelum melakukan tindakan maneuver

apapun sebaiknya tekanan cuff ditinggikan untuk memastikan tidak ada

kebocoran.

• Monitordancatatkedalamanendotrachealtubesetiappergantianshiftjaga

untukmeminimalkanrisikodislokasiendotrachealtube.

• Mengatasirisikodislokasiendotrachealtube.Risikoiniterjadisaatreposisi

pasientermasuk:posisiprone,mengembalikanposisipasien,aspirasipipa

nasogastric atau memastikan posisi nasogastric tube (NGT), sewaktu

membersihkan mulut pasien. Tekanan balon cuff dan kedalaman

endotrachealtubeharusdicekdandiperbaikisebelumdansetelahtindakan

tersebut. Saat menghentikan sedasi juga menyebabkan risiko terjadinya

dislokasi endotracheal tube dan hal ini harus memperhatikan waktu,

adanyaperawatdansebagainya.

• Suction.Yangdisarankanadalahsuctionendotrakealtertutupjikatersedia.

• Kebocoranbaloncuff.Jikaterjadikebocoranbaloncuff,untukmenghindari

terbentuknyaaerosol,pasangtamponfaringsembarimemberikanoksigen

100%danmempersiapkanreintubasi.Sebelumreintubasi,segerahentikan

mesinventilator.

• Intervensi jalannapasmeliputiprosedurfisioterapi,memompaalatbantu

napas, proses transfer, posisi prone, mengembalikan posisi pasien dan

reposisiendotrachealtube.Jikaintervensitersebutmemerlukandiskoneksi

endotracheal tube dengan ventilator sebelummelakukan intervensi jalan

napas,maka:

a. Pastikansedasiadekuat.

b. Pertimbangkanpenggunaanpelumpuhotot.

c. Hentikanventilator,sehinggamesinventilatordanalirangasberhenti.

d. Klemendotrachealtube.

e. PisahkansirkuitdenganHMEtetapmelekatpadapasien.

f. Kembalikanposisisemulasetelahsirkuitdisambungkembali.

• Hindari diskoneksi. Pastikan semua koneksi sirkuit rapat dan erat untuk

menghindariterjadinyadiskoneksitidakdisengaja.

• Diskoneksi tidak disengaja. Hentikan ventilator. Klem endotracheal tube.

Sambungkembalisecepatnyadanklemendotrachealtubedilepas.

• Ekstubasi tidak disengaja. Kondisi ini harus diatasi seperti biasa, tetapi

tatalaksana harus tetap menjaga ‘donning’ APD dengan lengkap dan

hati-hati sebelum mendatangi pasien, tanpa memperhatikan kegawatan

klinisyangterjadi.

• Trakeostomi. Tindakan ini berisiko tinggi terjadinya aerosol, dan hal ini

harus dipertimbangkan sebelum dilakukan trakeostomi. Sebaiknya

trakeostomi ditunda hingga dinyatakan penyakit COVID-19 pasien tidak

aktiflagidanmembaik.

I. Risiko Sumbatan Jalan Napas akibat Penghangat dan Saringan Filter

Pelembab43

Sebaiknya hindari penggunaan wet circuit yang aktif dihangatkan dan

dilembabkan, setelah intubasi endotrakeal untuk mencegah virus terkumpul

dalamsirkuitventilator.Secarateorihal iniakanmengurangirisikokontaminasi

ruangan jika terjadi diskoneksi sirkuit yang tidak diduga. Jika filter basah akan

memudahkan terjadinya sumbatan. Hal ini akan menyebabkan filter tersumbat

dan menjadipenyebabpasienmengalamipenurunan.Pertimbangkan filterHME

basahdantersumbatjikapasienmengalamipenurunanataususahdiventilasi.Jika

posisi filter HME sebelum endotrachealtube atau di dekat kateter, cairan pekat

dapat memenuhi HME. Hal ini biasanya terjadi jika filter HME dan wet circuit

digunakansecaraterusmenerus.

J. EkstubasiEndotrakeal43

• BanyakICUyangsecararutinmenggunakanHFNOlebihdari24jamsegera

setelah pasien di ekstubasi. Pada pasien COVID-19, hal ini tidak bisa

dilakukan. Konsekuensinya ekstubasi endotrakeal ditunda, kecuali jika

kebutuhanventilatordankamarmenjadipertimbangan.

• Usaha yang dilakukan ditujukan untuk meminimalkan batuk dan

penyebaranpercikansekretsaatdilakukanekstubasi.

a. Lakukan fisioterapi dan suction endotrakeal dan ronggamulut seperti

biasanyasebelumekstubasidilakukan.

b. Persiapkan dan cek semua alat yang diperlukan untuk masker atau

aliran rendah oksigen nasal kanul (<5 LPM) sebelum dilakukan

ekstubasi.

c. Setelahekstubasi,pastikanpasiensegeramenggunakanmaskerwajah

seperti menggunakan oksigen masker atau nasal kanul jika lebih

praktis.

d. Selama pembiusan, gunakan obat yang meminimalkan batuk saat

pemulihan seperti deksmedetomidine, lidokain dan opioid. Kegunaan

obatinibelumterbuktipadapasienkritisdanharusdiimbangidengan

efek samping pada pusat napas, fungsi neuromuskuler dan tekanan

darah.Karenaalasantersebut,obat-obatdiatastidakrutindigunakan.

e. Sebelum ekstubasi dapat dipertimbangkan penggunaan SGA untuk

meminimalkanbatuk,dimanahalinimenjadipilihankeduadanadanya

kemungkinan kesulitan jalan napas setelah insersi SGA sehingga

tindakaninitidakmenjadipilihanutama.

f. Penggunaan airway exchange catheter relatif kontraindikasi pada

pasien COVID-19 karena cenderung menimbulkan batuk dan

sebagainya.

K. TatalaksanaJalanNapasPadaHentiJantung43

• UK Resuscitation Council telah mengeluarkan aturan tatalaksana henti

jantungpadapasienCOVID-19.

• Prosedur jalan napas pada kasus henti jantung cenderung membuat

petugas terpapar dengan risiko kontaminasi virus. Alat pelindung diri

minimal yang harusdigunakanuntuk evaluasi pasien,memulai kompresi

dada dan memastikan iranma henti jantung pada monitor adalah APD

tingkat3(maskerwajah,pelindungmata,apronplastikdansarungtangan).

• Hindari mendengarkan atau merasakan napas pasien dengan cara

mendekatkantelingaataupipikemulutpasien.

• Jikaadapetugasyangtrampilmelakukantindakanintubasi,segeralakukan

intubasidankembangkanbaloncuff.

• Sebelumintubasi,insersiSGAdapatdilakukanuntukmemberikanventilasi

karena lebih sedikitmenyebabkan aerosol jika dibandinganmemberikan

ventilasidenganfacemask.

• Tekanan tinggi penutup pada SGA lebih dipilih daripada SGA dengan

penutupbertekananrendah.InibiasanyamerupakanSGAgenerasikedua,

jikatersedia.

L. TatalaksanaJalanNapasBagiAhliAnestesi43

• SaatinipasiendapatasimtomatiktapimenderitaCOVID-19daninfeksius,

meskipasiensimptomatiklebihberisikountukmenularkanpenyakit.Pada

situasi epidemik, harusnya dianggap semua pasien bersifat infeksius dan

sangat penting melakukan tindakan jalan napas dimana semua pasien

dianggapberisikotinggi.

• Keputusan melakukan tatalaksana jalan napas harus didasarkan

prinsip-prinsipyangsudahdijelaskansebelumnya.

• Tatalaksanajalannapasharusaman,akuratdancepat.

• Penggunaan SGA lebih diutamakan dibanding ventilasi dengan facemask

dansebaiknyalebihdiutamakanintubasiendotrakeal.

• Jika menggunakan SGA, ventilasi spontan lebih dianjurkan untuk

menghindarikebocoranudaradibandingdenganventilasikontrol.

• Pilihanobatakanberbedadenganpasiensakitkritis,danjikapasiendalam

kondisisehat,ketaminbukanpilihanuntukinduksi.

• Ingat bahwa intubasi endotrakeal lebih sering menimbulkan batuk saat

ekstubasi dibandingkan jika menggunakan SGA. Hal ini dapat dihindari

dengancara:

a. GunakanSGAdibandingkanintubasiendotrakeal.

b. TukarendotrachealtubedenganSGAsebelumpemulihan.

c. Gunakan lidokain intravena atau intracuff, deksmedetimide intravena,

opioid(misalfentanyl,remifentanil)sebelumekstubasi.

I. RingkasanIntubasiEndotrakealemergensipadapasienCOVID-1943

• Intubasi endotrakeal pasien COVID-19merupakan prosedur risiko tinggi

bagipetugaskesehatantanpamemandangberatringannyapenyakit.

• Pasien yang menderita COVID-19 berat, tindakan intubasi juga berisiko

bagipasien.

• Petugas yang terlibat dalam intubasi endotrakeal dibatasi jumlahnya: 1

intubator,1asistendan1petugasyangmemasukkanobatdanmengawasi

monitorpasien.

• Siapkantroli intubasiCOVID-19yangdapatdigunakandiICUatautempat

lainnya.

• APDsangatefektifdanharusdigunakan.GunakanAPDlengkapsetiapsaat.

Gunakansarungtanganganda.Googleantikabutataupelindungmatajika

memungkinkan. Sentuh sedikit mungkin untukmenghindari kontaminasi

permukaan.

• Intubasi dalam ruangan bertekanan negatif dengan >12 kali pertukaran

aliranudaraperjamjikamemungkinkan.

• Setiap petugas harus mengetahui rencana tindakan sebelum memasuki

ruangan.

• Gunakanchecklistuntukmembantuhalini.

o Rencanakancarakomunikasisebelummemasukiruangan.

o Algoritme/bantuan kognitif yang direncanakan harus ditampilkan

ataudibawakedalamruangan.

o Seluruhpersiapanalatjalannapasdanobatdilakukanseluruhnyadi

luarruangan.

o Gunakankitmatjikamemungkinkan.

o Petugaspalingterlatihmengenaitatalaksanajalannapasyangharus

melakukan tindakan intubasi, untukmengoptimalkankeberhasilan

intubasipadasaatpertamakalidilakukan.

o Fokuspadakeamanan,ketepatanwaktudankeyakinan.Tujuannya

adalah berhasil melakukan intubasi pada usaha yang pertama,

karenapengulangantindakanmeningkatkanrisikobagipasiendan

petugas kesehatan. Jangan terburu-buru, tetapi melakukan setiap

tindakansebaikmungkin.

o Gunakan teknikyangpalingefektifuntukdilakukan, termasuk jika

terjadi kesulitan intubasi. Pilihan teknik tergantung ketersediaan

alatdanobatdilapangan,halinimeliputi:

§ Preoksigenasidengan facemaskyangsesuaidanmaplesonC

(‘waters’)atausirkuitanestesiselama3-5menit.

§ Videolaryngoscopeuntukintubasiendotrakeal.

§ Gunakan 2 orang, 2 tangan saat ventilasi dengan facemask

dengancaraVE-gripuntukmemperketatposisifacemask.

§ UntukrescueairwaygunakanSGAgenerasikedua,halinijuga

akanmemperbaikipenutupdanmengurangikebocoran.

• Pasang filterHMEantaraujungkateterdansirkuit sepanjangwaktu. Jaga

agartetapkeringuntukmencegahterjadinyasumbatan.

• Hindari tindakanyangmenyebabkan terjadinya aerosol, sepertihighflow

nasaloxygen,ventilasinoninvasif,bronkoskopidansuctiontrakea,kecuali

jikamenggunakansistemsuctiontertutup.

• Gunakanmonitoring lengkap termasuk capnograph: sebelum, selamadan

sesudahintubasiendotrakeal.

• Gunakan RSI dengan penekanan krikoid jika asisten terlatih dapat

melakukannya.Tapilepaskanjikamenyulitkanintubasi.

• Untukmenghindarikolapskardiovaskuler,gunakanketamin1-2mg/kgBB,

rocuronium1.2mg/kgBBatausuksametoneum1,5mg/kgBB.

• Berikan vasopresor secara bolus atau infus segera untuk mencegah

hipotensi.

• Pastikan pelumpuh otot bekerja maksimal sebelum melakukan intubasi

endorakeal.

• Hindariventilasidengan facemask, kecuali jikadiperlukandangunakan2

orang,aliranrendah,tekniktekananrendahjikadiperlukan.

• Intubasi menggunakan endotracheal tube ukuran 7.0-7.5 mm (ID) pada

wanita dan 7.5-8.0mm (ID) pada laki-laki. Jikamemungkinkan gunakan

endotrachealtubedenganportsuctionsubglotik.

• Lewatkan endotracheal tube 1-2 cm di bawah plica vocalis untuk

menghindari intubasi bronkial.Memastikankedalamanendotrachealtube

akansulitsaatmenggunakanAPD.

• Kembangkan balon cuff untuk menutup jalan napas sebelum mulai

melakukanventilasi.Ingatdancatatkedalamanendotrachealtube.

• Konfirmasi keberhasilan intubasi endotrakeal melalui gelombang pada

capnograph,yangmunculbahkanpadakasushentijantung.

• Gunakan algoritme standar jika terjadi kegagalan intubasi disertai akat

bantukognitifjikadiperlukan.

• Lakukankomunikasi secara jelas, instruksi sederhana, gunakancloseloop

communication (ulang kembali instruksi yang diberimkan), suara keras

tanpaperluberteriak.

• Pasang NGT setelah tindakan intubasi selesai dilakukan dan ventilasi

berlangsungaman.

• Jika pasien belum terkonfirmasi positif, ambil cairan dari dalam trakea

menggunakansuctiontertutupuntukpemeriksaanvirologi.

• Buang peralatan sekali pakai dengan aman setelah digunakan.

Dekontaminasi semua alat yang akan digunakan kembali sesuai dengan

intruksi.

• Setelahmeninggalkanruangan,lepaskanAPD(‘doffing’)secarahati-hati.

• Bersihkanruangandalamwaktu20menitsetelahintubasidilakukan(atau

setelahtindakanyangmenyebabkanaerosolterakhirkali).

• Rekaman visual intubasi endotrakeal harus jelas terlihat dari ruangan

pasien,

• Jika terjadi kesulitan jalan napas, rencana tindakan selanjutnya harus

didiskusikandandikomunikasikansaatpergantianshiftdinas.

Gambar10.ChecklistIntubasiEndotrakealEmergensi.

Gambar11.IntubasiEndotrakealpadaPasienCOVID-19.

Gambar12.AlgoritmaDifficultAirwayManagement.

M. Penutup

Tatalaksana jalan napas pada pasien COVID-19 harus mempertimbangkan

keselamatan petugas dan pasien. Penggunaan APD harus secara hati-hati dan

tepat untuk mencegah kontaminasi. Akurasi sangat penting, dan petugas

kesehatan tidak bolehmenggunakan teknik yang tidak valid, tidak familiar dan

pengulangantekniksaat tatalaksana jalannapasmengingat tindakan iniberisiko

tinggi menyebabkan terjadinya aerosol. Tatalaksanan jalan napas harus aman,

akuratdancepat.Cepatdenganmaksudpadawaktunya, tidak terburu-burudan

tidakterlambat.

65

RESUSITASIKARDIOPULMONER(RKP)PADAPASIEN

DENGANPENYAKITCURIGAINFEKSICOVID-19ATAU

KASUSTERKONFIRMASICOVID-19

1. RKP dengan segera dilakukan pada pasien yang tidak berespon

(unresponsive) disertai dengan pola pernafasan yang tidak normal

(gasping).45

2. Perabaandenyutnadikarotisdalammengidentifikasihenti jantung,hanya

dilakukanolehpetugasyangterlatih.

3. Tidakmelakukantindakanlook,listendanfeelsebagaiupayadalammenilai

jalannafasdanpernafasanpasien.

4. APD tingkat 3 yang disepakati secara nasional harus digunakan saat

melakukan penilaian terhadap pasien, kompresi dada, pemantauan irama

jantungpasiendantindakanintervensijalannafas.

5. Seluruhanggotatimresusitasi/emergensiharusmenggunakanAPDtingkat

3sebelummemasukiruangtindakan.

6. Pada kondisi ketiadaan APD tingkat 3, tim resusitasi/emergensi dapat

menundatatalaksanaRKPpadapasiendenganCOVID-19.

7. Untukmengurangikemungkinan terjadinyapenundaan,makaperluuntuk

mempersiapkansetAPDtingkat3untukpersiapanresusitasi.

8. Setelah menggunakan set APD tingkat 3, RKP dimulai hanya dengan

kompresidada.

9. Kompresi dada dilakukan sambil masker oksigen menutupi mulut dan

hidungpasien.

10. Memasangperangkatmonitoringfungsivital.

66

11. Tindakan intervensi jalan nafas (insersi supraglottic airway atau intubasi

endotrakeal) yang dilengkapi dengan filter HME, tanpa disertai kompresi

dada.

12. Tindakan ventilasi tekanan positif hanya dilakukan setelah melakukan

tindakanintervensijalannafas(supraglotticairwayatauendotracheal tube

yangdilengkapidenganfilterHME).

13. Melakukandefibrilasipadairamajantungyangshockablesebelummemulai

kompresidada.

14. Identifikasi danmelakukan upaya penanganan terhadap semua penyebab

henti jantung yang bersifat reversibel (misal; hipoksemia berat) sebelum

memutuskanuntukmenghentikantindakanRKP.

15. RKPtidakdisarankanpadapasiendengankecurigaanCOVID-19ataukasus

terkonfirmasiCOVID-19denganhipoksemiaberatyangrefrakter(Saturasi

oksigen<80%padafraksioksigen100%danPEEP>15).

67

TRANSPORTASIPASIENCOVID-19INTRAHOSPITALDAN

INTERHOSPITAL

Pedoman kementrian kesehatan menyatakan untuk menghindari membawa

dan memindahkan pasien COVID-19 keluar dari ruangan atau daerah isolasi

kecuali diperlukan secara medis. Hal ini dapat dilakukan dengan mudah bila

menggunakanperalatanX-raydanperalatandiagnostikportabelpenting lainnya.

Jikadiperlukanmembawapasien,gunakanruteyangdapatmeminimalisirpajanan

terhadappetugas,pasien laindanpengunjung (Pedoman).Transfer intrahospital

mungkindiperlukandariruanganinstalasigawatdarurat(IGD)keruangrawat/

bangsal, dari ruangan biasa ke ruangan intensive care unit (ICU) dan ruangan

radiologi untuk pemeriksaan tambahan. Transfer interhospital mungkin

diperlukan untuk extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) apabila pasien

COVID-19 mengalami acute respiratory distress syndrome (ARDS) berat dalam

rumah sakit dengan fasilitas ventilasi standar. Selama episode transport pasien

diluar ruangan isolasi, terdapat potensi penyebaran infeksi. Pada waktu yang

bersamaan, ketika pasien COVID-19 terjadi perburukan selama transport,

manajemen menjadi tantangan tersendiri karena staf pendamping harus

menggunakanalatpelindungdiriterstandarisasi.46

MitigasipenyebaranCOVID-19merupakansuatuprioritasdansebagaibagian

dariusahainimeliputiperencanaandanpelaksanaantransportpasienyangaman

untuk pasien suspek atau konfirmasi. Petugas kesehatan yang mendampingi

transportpasienCOVID-19harusmengikutibeberapaprinsipsebagaiberikut:46

1. Deteksidiniperburukankondisipasien

2. Keselamatanpetugaskesehatan

3. Keselamatanpendampingpasien

4. Perencanaanapabilaterjadikondisiemergensimedisselamatransportasi

5. Dekontaminasipascatransport

68

Tabel12.TransportpasienuntukCOVID-19.46

TransportIntrahospital TransportInterhospital

IGDkebangsalatau

ICU,BangsalkeICU

Transpor ke

radiologi

Untuk perawatan ICU

lanjutcontohnyaECMO

Keselamatan

pasien

Transferdiniuntuk

kasus perburukan

keICU

Gunakan

bedsideUSG

untuk

meminimalkan

kebutuhan

scan

Transfer dini untuk kasus

perburukan

Memilikibatasanjelas

untuktransferdanalur

kerjauntuksenter

non-ECMO

• Untukpasienperburukan,nilaikebutuhanintubasisebelum

transport

• Didampingiminimalolehseorangdokterdanperawatyang

dapatmenanganikondisiemergensiselamatransport

• Monitoringkontinutekanandarah,nadidansaturasioksigen

• MonitoringkontinuEtCO2untukpasienterintubasi

• Monitortransportharusdilengkapifungsidefibrilasiatau

membawadefibrilasiterpisahjikadiperlukan

Keselamatan

petugasmedis

danstaf

transport

• Seluruhpetugasmenggunakan

maskerN95

• MenggunakanAPDlengkap

• Memasangmaskerbedahpada

pasien

• Hindarimenggunakansirkuit

pernafasanterbukaatau

high-flownasaloxygenation

• Stafmenggunakan

maskerN95danterlatih

untukmenggunakan

PPAR

• MenggunakanAPD

lengkap

• Gunakanbaterai

cadanganuntukPPARs

69

atautekananpositifnoninvasif

selamatransport

• MenggunakanfilterHEPA

untukETTbilabagging

diperlukanmenggunakan

bag-valvemask

• MenggunakanfilterHEPA

untukexpiratorylimbsdari

sirkuitpernafasanpada

ventilator

• Hindaridiskoneksitidak

pentingpadasirkuitpernafasan

selamatransport

• Lakukanscanningpadajam

akhirpelayananagar

setelahnyaruangradiologi

dapatdibersihkan

• Menggunakanfilter

HEPAuntukETTbila

baggingdiperlukan

menggunakanbag-valve

mask

• Menggunakanfilter

HEPAuntukexpiratory

limbsdarisirkuit

pernafasanpada

ventilator

• Minimalisasidiskoneksi

ETT

• Bukajendelaambulans

bilamemungkinkan

Keselamatan

pendamping

pasien

• Menggunakanrutetransportasiyangtelahdirencanakan

• Petugaskeamananmemandudanmemastikankeamanan

pendampingselamarutetransportbersamatimtransport

pasien

• Petugaskeamananmenggunakanmaskerbedah

Kondisi

emergensi

medisselama

transportasi

• Periksaapakahmembutuhkanintubasisebelumtransport.

IntubasibaikdilakukandiICUdalamkondisiterkontrol

denganpetugasmedismenggunakanAPDlengkap

• Menyiapkanperlengkapandanobatuntukemergensimedis

sepertihentijantungatauhipotensi

70

• BaggingdenganlembutmenggunakanBVMuntukmengurangi

aerosolisasipadakondisihipoksemia.BVMsebaiknyadilapisi

filterHEPA

Dekontaminasi

pasca

transportasi

• Timpembersihyangterpilih

menggunakanAPDuntuk

melakukanpembersihanpada

rutedanelevatorsetelah

transportpasien

• MelepasAPDsetelahtransport

• Timpembersihyang

terpilihmenggunakan

APDuntukmelakukan

pembersihanpadarute

danelevatorsetelah

transportpasien

• MelepasAPDdanPAPR

setelahtransport

• DisinfeksiPAPRdengan

alkohol

• StafmenggunakanAPD

baruuntukperjalanan

pulangdenganambulan

yangsama

• StafmelepasAPDpada

areaklinisterdekat

sepertiparkerambulans

saatkedatanganpulang

• Membersihkanambulan

setelahpulangdari

rumahsakitrujukan

Keterangan:APD=alatpelindungdiri;BVM=bag-valvemask;ECMO=extracorporealmembrane

oxygenation;ETT=endotracheal tube;HEPA=high efficiency particulate air; ICU= intensive care

unit;PAPR=poweredair-purifyingrespirator;USG=ultrasonography.

71

Langkahspesifikmembutuhkandesainzonauntuktransport,persediaanAPD

yang cukup, pelatihan staf medis dan bantuan personel lain seperti petugas

keamanandanpetugaskebersihan.PAPRsyangditambahkandiataspenggunaan

N95 harus digunakan untuk kasus dengan risiko tinggi seperti kondisi yang

membutuhkan transportasi ambulan untuk ke pusat ECMO.46 Pastikan bahwa

petugaskesehatanyangmembawa/mengangkutpasienharusmemakaiAPDyang

sesuai dengan antisipasi potensi pajanan dan membersihkan tangan sesudah

melakukannya.Sebelumtransferpasienpastikanuntukmemberitahudaerah/unit

penerima agar dapat menyiapkan kewaspadaan pengendalian infeksi sebelum

kedatangan pasien. Bersihkan dan disinfeksi permukaan peralatan (misalnya

tempat tidur) yang bersentuhan dengan pasien setelah digunakan. Semua orang

yang masuk kamar pasien (termasuk pengunjung) harus dicatat (untuk tujuan

penelusuran kontak).47,48 Untuk mencegah aspirasi selama transport pasien

sebaiknyasebelumtransportasi,hentikannasalfeeding,aspirasiresidugasterdan

hubungan tube gaster ke pembungkus bertekanan negatif. Selama transportasi

lakukanelevasikepala30opadapasien.49

Berdasarkan pedoman dari kemenkes RI berikut protokol penyiapan

transportasiuntukrujukankeRSrujukan:47

1. Menghubungi RS rujukan untuk memberi informasi pasien dalam

pengawasanyangakandirujuk

2. Petugas yang akan melakukan rujukan harus secara rutin menerapkan

kebersihan tangan dan mengenakan masker dan sarung tangan medis

ketikamembawapasienkeambulans

a. Jika merujuk pasien dalam pengawasan COVID-19 maka petugas

menerapkankewaspadaankontak,dropletdanairborne

b. APD harus diganti setiap menangani pasien yang berbeda dan

dibuangdenganbenardalamwabahdenganpenutupsesuaidengan

peraturannasionaltentanglimbahinfeksius

72

3. Pengemudi ambulans harus terpisah dari kasus (jaga jarak minimal satu

meter). Tidak diperlukan APD jika jarak dapat dipertahankan. Bila

pengemudijugaharusmembantumemindahkanpasienkeambulans,maka

pengemudiharusmenggunakanAPDyangsesuai.

4. Pengemudidanperawatpendampingrujukanharusseringmembersihkan

tangandenganalkoholdansabun

5. Ambulans atau kendaraan angkut harus dibersihkan dan didesinfeksi

denganperhatiankhususpadaareayangbersentuhandenganpasiendalam

pengawasan. Pembersihan menggunakan desinfektan yang mengandung

0.5% natrium hipoklorit (yaitu setara dengan 5000 ppm) dengan

perbandingan1bagiandisinfektanuntuk9bagianair.

Setelah melakukan transportasi lakukan disinfektan pada alat transport

dengan:49

1. Alattransportasikhususharusdigunakansecarakhususuntukmengangkut

kainterinfeksi

2. Alat-alat harus segera didisinfeksi segera setiap kali setelah digunakan

untuktransport

3. Alat transport harus dibersihkan dengan disinfektan mengandung klorin

(dengan 1000 mg/L klorin aktif). Biarkan disinfektan selama 30 menit

sebelummembersihkanalatpembersihdenganairbersih

Penyebaran global yang semakinmeluas dari COVID-19 semakinmendorong

pentingnya peran rumah sakit dalam penanganan kasus ini. Transportasi kasus

terinfeksi yang tidak baik dapat menyebabkan penyebaran nosokomial dan

menghambatpemutusanrantaipenyebaran.46

73

Gambar13.Contoh Ambulans Transport dengan Tandu Isolasi.

Gambar14.ContohAmbulansTransportdenganTanduIsolasi.

74

Gambar15.Ambulansyangterpisahdenganpengemudidanpenderitadenganbarrierplastik.

Gambar16.Ambulansyangterpisahdenganpengemudidanpenderitadenganbarrierplastik.

75

REKOMENDASIPENGGUNAANALATPELINDUNGDIRI

(APD)

COVID-19 merupakan penyakit saluran napas akut yang disebabkan oleh

infeksinovelCoronavirus(SARS-CoV-2)yangmenularmelaluidropletdanaerosol.

Saat ini, COVID-19 telah menjadi pandemi dan masalah global, termasuk di

Indonesia. Hal ini merupakan tantangan bagi petugas kesehatan yang rentan

terinfeksi.Untukmencegahpenularanpenyakit ini,dokteranestesi sebagaisalah

satugardaterdepanpenangananpasienCOVID-19,mulaidariruanggawatdarurat,

kamaroperasi,hinggaperawwatanintensif.Olehkarenaitu,dokteranestesiharus

mengetahui standar penggunaan APD yang baik dan benar setiap melakukan

pelayanan. Berikut ini adalah standar penggunaan APD yang direkomendasikan

olehGugusTugasPenangananCOVID-19Maret2020.50

1. Gowncoverall

Bahan gaun yang digunakan kembali (reusable) terbuat dari poliester atau

kain katun-poliester. Gaun yang terbuat dari kain ini dapat dicuci dengan aman

sesuai prosedur rutin dan digunakan kembali. Harus dipastikan untuk tidak

menyentuhpermukaanluargaunselamaperawatan.

Gambar17.Contohgowncoverall.

2. Masker

76

a. MaskerBedah3Ply(SurgicalMask3Ply)

Masker bedah memiliki 3 lapisan (layers) yaitu lapisan luar kain tanpa

anyaman kedap air, lapisan dalam yangmerupakan lapisan filter densitas tinggi

dan lapisandalamyangmenempel langsungdengankulityangberfungsi sebagai

penyerapcairanberukuranbesaryangkeluardaripemakaiketikabatukmaupun

bersin.

Gambar18.Tigalapisanmaskerbedah.50

b. MaskerN95

Masker N95 adalah masker yang lazim dibicarakan dan merupakan

kelompok masker Filtering Facepiece Respirator (FFR) sekali pakai (disposable).

Kelompok jenismasker ini memiliki kelebihan tidak hanyamelindungi pemakai

dari paparan cairan dengan ukuran droplet, tapi juga hingga cairan berukuran

aerosol.Maskerjenisinipunmemilikifacesealfityangketatsehinggamendukung

pemakai terhindar dari paparan aerosol asalkan seal fit dipastikan terpasang

denganbenar.MaskerFilteringFacepieceRespirator(FFR)yangekuivalendengan

N95yaituFFP2(EN149-2001,Eropa),KN95(GB2626-2006,China),P2(AS/NZA

1716:2012, Australia/New Zealand), KF94 (KMOEL-2017-64, Korea), DS

(JMHLW-Notification214,2018,Jepang).

3. PelindungMata(GoogledanFaceShield)

Pelindungmata(eyeprotector)adalahsalahsatujenisalatperlindungandiri

(APD) yang diperlukan untuk melindungi mata dari paparan bahan kimia

77

berbahaya, percikan darah dan cairan tubuh, uap panas, sinar ultraviolet (UV)

maupunpecahankaca.TerdapatbeberapajenispelindungmatayaituGoogle,Face

shield, kacamata pelindung (safety glass), dan respirator seluruhmuka (Full-face

respirators). Standaruntukpelindungmataharusminimal sesuai dengan arahan

standarUE86/686/EEC,EN166/2002atauANSI/ISEAz87.1-2020.

4. Headcap

Tujuandaripenutupkepalaadalahuntukmelindungikulitkepaladanleher

serta rambut dari kontaminasi virus dan kemungkinan penularan tidak dikenal

berikutnya ke mukosa mata, hidung atau mulut. Rambut dan ekstensi rambut

haruspasdidalampenutupkepala.

Spesifikasidaripenutupkepala:

a. Sekalipakai

b. Tahancairan

c. Dapatdisesuaikandantidakmudahbergeraksetelahdisesuaikan

d. Terdapat bagian terbuka (bagian wajah) yang tidak elastis. Selain

menutupiwajah,panjangbagianiniadalahmencapaibagianatasgaun.

Gambar19.Contohgoogle.

78

5. Boot

Penggunaansepatubootkaret:

a. Memberikanperlindunganoptimalketikalantaibasah

b. Melindungidaricederabendatajamdiruangperawatanatauoperasi

c. Mudahdibersihkandandisinfektan

Gambar21.Contohsepatuboot.

Spesifikasiteknis:

a. Nonslip,memilikisolPVCyangsepenuhnyatersegel

b. Berukuranlebihtinggidaritepibawahgaun

c. Warnaterangdapatmendeteksikemungkinankontaminasi

d. Terdapat berbagai ukuran untuk meningkatkan kenyamanan dan

menghindaritraumapadakaki

Gambar20.Contohheadcap.

79

AdapunrekomendasimengenaistandarpenggunaanAPDberdasarkanlokasi

danprosedurtindakanantaralainsebagaiberikut:

1.Tingkat1

Lokasi/Cakupan:

a. Triasepra-pemeriksaan,poliklinik

b. Kegiatanyangtidakmenimbulkanaerosol

StandarpenggunaanAPD:

a. Maskerbedah3ply

b. Bajukerja

c. Sarungtangankaretsekalipakai

Gambar22.APDtingkat1.50

2. Tingkat2

Lokasi/Cakupan:

a. Ruangperawatanpasien/UGDpost-triase

80

b. Kegiatanyangtidakmenimbulkanaerosol

StandarpenggunaanAPD:

a. Pelindungmata

b. Penutupkepala

c. Maskerbedah3ply

d. Gown

e. Sarungtangankaretsekalipakai

Gambar23.APDtingkat2.50

3. Tingkat3

Lokasi/Cakupan:

a. Ruangprosedurdantindakanoperasipadapasiendengankecurigaanatau

sudahterkonfirmasiCOVID-19

b. Kegiatanyangmenimbulkanaerosol

StandarpenggunaanAPD:

81

a. Pelindungmatadanfaceshield

b. Penutupkepala/headcap

c. Gownall-coverdanapron

d. MaskerN95atauekuivalen

e. Sarungtanganbedahkaretsterilsekalipakai

f. Boots

Gambar24.APDtingkat3.50

82

Gambar25.ProsedurpemasanganAPD.51

Gambar26.ProsedurpelepasanAPD.51

83

Gambar27.ProtokolpemakaianAPDuntukmenanganipasienCOVID-19.51

84

Gambar28.ProtokolpelepasanAPDsetelahmenanganipasienCOVID-19.51

85

DAFTARPUSTAKA

1. Wang C, Horby PW, Hayden FG, Gao GF. A novel coronavirus outbreak ofglobalhealthconcern.Lancet.2020;395:470–3.

2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. COVID-19. 2020 [cited 2020Apr5].

3. ZhuN,ZhangD,WangW,LiX,YangB,SongJ,etal.ANovelCoronavirusfromPatientswithPneumoniainChina,2019.NEnglJMed.2020;2019–20.

4. WHO.Coronavirusdisease (COVID-19) SituationDashboardGeneva:WorldHealthOrganization.2020[cited2020Apr5].

5. Sun Q, Qiu H, Huang M, Yang Y. Lower mortality of COVID-19 by earlyrecognition and intervention: experience from Jiangsu Province. AnnIntensiveCare.SpringerInternationalPublishing;2020;10(1):2–5.

6. LiD,WangD,DongJ,WangN,HuangH,XuH,etal.False-negativeresultsofreal-time reverse-transcriptase polymerase chain reaction for severe acuterespiratory syndrome coronavirus 2: Role of deep-learning-based ctdiagnosisandinsightsfromtwocases.KoreanJRadiol.2020;21(4):505–8.

7. Li Z, Yi Y, Luo X, Xiong N, Liu Y, Li S, et al. Development and ClinicalApplication of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2InfectionDiagnosis.JMedVirol.2020;1–16.

8. Aylward, Bruce; Liang W. Report of the WHO-China Joint Mission onCoronavirus Disease 2019 (COVID-19).WHO-China JtMission CoronavirusDis2019.2020;16–24.

9. EmerySL,ErdmanDD,BowenMD,NewtonBR,WinchellJM,MeyerRF,etal.Real-Time Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction Assay forSARS-associatedCoronavirus.EmergInfectDis.2004;10(2):311–6.

10. Kooraki S, Hosseiny M, Myers L, Gholamrezanezhad A. Coronavirus(COVID-19)Outbreak:WhattheDepartmentofRadiologyShouldKnow.JAmCollRadiol.ElsevierInc;2020;17(4):447–51.

11. NHC.Diagnosis andTreatment Protocol forNovel Coronavirus Pneumonia.NatlHealCommStateAdmTraditChineseMed.2020;1–17.

12. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, Jones FK, Zheng Q, Meredith HR, et al. TheIncubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From PubliclyReported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med.2020;1–7.

13. Song C-Y, Xu J, He J-Q, Lu Y-Q. COVID-19 early warning score: amulti-parameter screening tool to identify highly suspected patients.medRxiv.2020;1–22.

86

14. UpchurchCP,GrijalvaCG,WunderinkRG,WilliamsDJ,WatererGW,AndersonEJ, et al. Community-Acquired Pneumonia Visualized on CT Scans but NotChestRadiographs.Chest.2018;153(3):601–10.

15. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons from theCoronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of aReport of 72314 Cases from the Chinese Center for Disease Control andPrevention.JAMA-JAmMedAssoc.2020;E1–4.

16. Mathukia C, Fan W, Vadyak K, Biege C, Krishnamurthy M. Modified EarlyWarning System improves patient safety and clinical outcomes in anacademic community hospital. J Community Hosp Intern Med Perspect.2015;5(2):1–6.

17. Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J, et al. Clinical Characteristics ofCoronavirusDisease2019inChina.NEnglJMed.2020;1–13.

18. WHO.LandscapeanalysisofCOVIDtherapeuticsas21March2020.Geneva:WorldHealthOrganization.2020[cited2020Apr5].

19. DingL,WangL,MaW,HeH.Efficacyandsafetyofearlypronepositioningcombined with HFNC or NIV in moderate to severe ARDS: A multi-centerprospectivecohortstudy.CritCare.CriticalCare;2020;24(1):1–8.

20. WHO, Organization WH. Clinical management of severe acute respiratoryinfection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected.Geneva:WorldHealthOrganization;2020.

21. SingerM,DeutschmanCS,SeymourCW,Shankar-HariM,AnnaneD,BauerM,et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and SepticShock(Sepsis-3).Jama.2016;315(8).

22. AlhazzaniW,MollerMH,ArabiYM,LoebM,GongMN,FanE,etal.SurvivingSepsisCampaign:GuidelinesontheManagementofCriticallyIllAdultswithCoronavirusDisease2019(COVID-19).CritCareMed.2020/04/01.2020;

23. Nair AS, Naik VM, Rayani BK. FAST HUGS BID: Modified Mnemonic forSurgicalPatient.IndianJCritCareMed.2017/11/17.2017;21(10):713–4.

24. SilversidesJA,MajorE,FergusonAJ,MannEE,McAuleyDF,MarshallJC,etal.Conservativefluidmanagementorderesuscitationforpatientswithsepsisoracute respiratory distress syndrome following the resuscitation phase ofcritical illness: a systematic review andmeta-analysis. Intensive CareMed.2016;43(2):155–70.

25. Jung YT, Park JY, Jeon J, KimMJ, Lee SH, Lee JG. Association of InadequateCaloricSupplementationwith30-DayMortalityinCriticallyIllPostoperativePatients with High Modified NUTRIC Score. Nutrients. 2018/11/02.2018;10(11).

26. AminP.Nutritionsupport.In:ChawlaR,TodiS,editors.ICUprotocol.India:Springer;2012.p.341–7.

87

27. HowardP.Basics inclinicalnutrition:Enteralnutrition.ESpenEurE JClinNutrMetab.2009;4(5):e223–5.

28. TaylorB,BrodyR,DenmarkR,SouthardR,Byham-GrayL.ImprovingEnteralDeliveryThroughtheAdoptionofthe“FeedEarlyEnteralDietAdequatelyforMaximum Effect (FEEDME)” Protocol in a Surgical Trauma ICU. Nutr ClinPract.2014;29(5):639–48.

29. Nies RJ, Muller C, Pfister R, Binder PS, Nosseir N, Nettersheim FS, et al.Monitoring of sedation depth in intensive care unit by therapeutic drugmonitoring? A prospective observation study of medical intensive carepatients.JIntensiveCare.2018;6(1).

30. Devabhakthuni S, Armahizer MJ, Dasta JF, Kane-Gill SL. Analgosedation: AParadigmShift in IntensiveCareUnitSedationPractice.AnnPharmacother.2012;46(4):530–40.

31. StephensRJ,AblordeppeyE,DrewryAM,PalmerC,WessmanBT,MohrNM,etal.AnalgosedationPracticesandtheImpactofSedationDepthonClinicalOutcomesAmongPatientsRequiringMechanicalVentilationintheED.Chest.2017;152(5):963–71.

32. RussellB,MossC,RiggA,VanHemelrijckM.COVID-19andtreatmentwithNSAIDs and corticosteroids: shouldwe be limiting their use in the clinicalsetting?Ecancermedicalscience.2020;14.

33. Sills J, FitzGerald GA.Misguided drug advice for COVID-19. Science (80- ).2020;367(6485):1434.1-1434.

34. HanJH,VasilevskisEE,SchnelleJF,ShintaniA,DittusRS,WilsonA,etal.TheDiagnostic Performance of the Richmond Agitation Sedation Scale forDetecting Delirium in Older Emergency Department Patients. Acad EmergMed.2015;22(7):878–82.

35. ChiumelloD, CozziOF,Mistraletti G. Sedation inARDS:AnEvidence-BasedChallenge. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine2017.2017.p.263–76.

36. Shah FA, Girard TD, Yende S. Limiting sedation for patients with acuterespiratory distress syndrome – time to wake up. Curr Opin Crit Care.2017;23(1):45–51.

37. Hopkins RO, SuchytaMR, SnowGL, JephsonA,Weaver LK, Orme JF. Bloodglucose dysregulation and cognitive outcome in ARDS survivors. Brain Inj.2010;24(12):1478–84.

38. NIH-NHLBI. ARDSnet Mechanical Ventilation Protocol Summary.Massachusetts: National Institutes of Health - National Heart, Lung, andBloodInstitute-ARDSnetwork;

39. WarrenD,KentB.Determiningtheimpactofabowelmanagementprotocolon patients and clinicians’ compliance in cardiac intensive care: A mixed-

88

methodsapproach.JClinNurs.2018;28(1–2):89–103.

40. Govindan S, Hyzy RC. The 2016 guidelines for hospital-acquired andventilator-associated pneumonia: A selection correction? Am J Respir CritCareMed.2016;194(6):658–60.

41. MengL,QiuH,WanL,Ai Y, XueZ, GuoQ, et al. Intubation andVentilationamidtheCOVID-19Outbreak:Wuhan’sExperience.Anesthesiology.2020;1–17.

42. Brewster DJ, Chrimes NC, Do TBT, Fraser K, Chris J, Newman FG, et al.Consensusstatement:SafeAirwaySocietyprinciplesofairwaymanagementandtracheal intubationspecifictotheCOVID-19adultpatientgroup.MedJAust.2020;1–36.

43. Cook TM, El-Boghdadly K, McGuire B, McNarry AF, Patel A, Higgs A.Consensus guidelines formanaging the airway in patients with COVID-19.Anaesthesia.2020;1–15.

44. Australian Society of Anaesthetists. Anaesthesia and caring for patientsduringtheCOVID-19outbreak.AustSocAnaesth.2020;1–8.

45. ResuscitationCouncilUK.ResuscitationCouncilUKStatementonCOVID-19inrelationtoCPRandresuscitationinacutehospitalsettings.2020;

46. LiewMF,SiowWT,YauYW,SeeKC.SafepatienttransportforCOVID-19.BMC.CriticalCare;2020;24(94):1–3.

47. Kementerian Kesehatan RI. Pedoman pencegahan dan pengendaliancoronavirusdisease(COVID-19)revisike-41.2020.

48. WHO.HospitalReadinessChecklistforCOVID-19.WHOEurope.2020;

49. LIANGT.HandbookofCOVID-19PreventionandTreatment.FAHZU.2020;

50. Gugus Tugas Penanganan COVID-19 Maret 2020. Rekomendasi StandarPenggunaanAPDuntukPenangananCOVID-10diIndonesia.:1–27.

51. Kemenkes RI. Petunjuk Teknis Penggunaan Alat Perlindungan Diri (APD)dalam Menghadapi Wabah COVID-19. Direktorat Jenderal PelayananKesehatan;2020.