Home Mechanical Ventilation (HMV)Ventilación Mecánica Domiciliaria (VMD)

Dr. Manuel MayorgaMédico Intensivista

Jefe de la Unidad de Terapia IntensivaHospital Central de la Fuerza Aérea

Lima-Perú

Conflictos de interés

Speaker de Eli Lilly (Xigris®)Speaker de Pfizer (Zyvox®)Speaker de GlaxoSmithKline (Ultiva®)Speaker de AstraZeneca (AIM®)Speaker de MerckSharp&Dohme (Invanz® y Cancidas®)Grant de investigación de Theravance (Telavancin®)Grant de investigación de Cerexa (Ceftarolina®)Grant de investigación de Sanofi Aventis®(AB5026®)Grant de investigación de Bristol® (Apixabam®)

La epidemia de Polio de los 50´s

2722 casos de polio en 5 meses866 casos paralíticos

Lasen HCA. A preliminary report on the 1952 epidemic of poliomyelitis in Copenhagen with special reference to the treatment of acute respiratory

insufficiency. Lancet 1953; i: 37-41

Mas de 10% de los pacientes en VMdurante la fase aguda de polio,no pudieron salir del ventilador

Los médicos que manejaron estospacientes (TQT) se convirtieron en los

lideres de la VNI en el mundo(Italia, España, Francia)

Home Mechanical Ventilation (HMV)Ventilación MecániCa Domiciliaria (VMD)

Guidelines de Ventilación Mecánica Domiciliaria

Objetivos de la VMD

Costo-Efectividad

Mejorar sobrevivencia

Optimizar calidad de vida(sueño nocturno, tolerancia al ejercicio, entorno familiar/social)

Acortar estancia hospitalaria(morbilidad, costos)

Indicaciones de la VMD

EPOC severo-estable

Hipoventilación-Obesidad

Enfermedad restrictiva(Neuromusculares y Pared torácica)

NeuromuscularesRapidamente progresivas

Enfermedad de Motoneurona(Esclerosis Lateral Amiotrófica)

Distrofia Muscular de Duchenne

VMD en ELAEl efecto de la VNI sobre la sobrevivencia es mucho mayor que cualquier tratamiento neuroprotectoractualmente disponible (Riluzole)

La VNI junto con la TMA puede prolongar la necesidad de TQT > 1 año

Sin compromiso bulbar

DMD

Neuromusculares

Progresión variable

Distrofias musculares de cintura escapular o pélvica

Miopatías metabólicas y memalínica

Distrofia muscular congénita merosina negativa

Miastenia gravis

Alteraciones de la pared torácica

Hipoventilación – Obesidad

Cifoescoliosis

Secuelas de toracoplastia o neumotórax terapéutico

Fibrotórax

Hernias diafragmáticas

Mujer 74 a, Obesidad mórbida (145k), Hipotiroidismo-HTA ICC - ASO

IRA hipercápnica + Neumonía + ITU

Cistoadenoma ovárico gigante (20k)

Insuficiencia Respiratoria Crónicapor Enfermedad Pulmonar Restrictiva

Mujer 32ª TBC-MDR Neumonectomía izquierda

Bronquiectasias + Fibrosis derechaIRHC reagudizada (PaCo2 = 92)

Estudio de cohorte prospectiva en 188 pacientes con antecedente TBC pulmonar con falla respiratoria mixta: Hipercápnica (deformidad de pared torácica x espondilitis o toracoplastía) + Hipoxémica (secuela pulmonar)

randomizados para recibir O2 suplementario (n=103) o VNI (n=85) seguidos por 2 a 10 años

0102030405060708090

100

Oxigeno VNI

Mortalidad global

Curva de sobrevivencia de Kaplan-Meier

87%

60%

RR=0.34 (IC95% 0.24-0.49)

p<0.001

VNI

O2 supply

NeuromuscularesLentamente progresivas o no progresivas

Antecedentes de poliomielitis

Distrofia miotónica (Steinert, Thomsen)

Distrofia muscular facio‐escápulo‐humeral

Atrofia músculo espinal juvenil tipo III

Hipoventilación central

Daño de la médula espinal

Parálisis diafragmática

Síntomas bulbares (ELA)Ortopnea y disnea

Respiración irregular durante el sueño

Hipoxemia nocturna**

Hipercapnea diurna*

Somnolencia diurnaCefalea matutina

¿Cuándo iniciar HMV en restrictivos?

• PaCO2 > 45 ** SpO2 < 88% más de 5 min

Severidad de síntomas y grado de hipoventilación alveolar

Consensus Conference ACCPCHEST 1999; 116:521–534

SpO2 en la noche

Hipercapnia diurna

Cefalea matutina

VMD en EPOC estable

Hipercapnia severa

Pobre tolerancia al oxígeno

Hipoventilación nocturna marcada

Exacerbaciones recurrentes

Costo-Efectividad en VMD

Fases de la VMD

1) Inicio de la VMD y análisis de las necesidades: “Plan de alta”

2) Minimización de riesgos

3) Seguimiento a largo plazo

Inicio de la VMD

Generalmente suele iniciarse en el hospital, en el curso de un ingreso hospitalario

Plan de alta: “Cuanto más simple, mejor”

“Mas aparatos no es sinónimo de más calidad” : mayor riesgo de problemas de funcionamiento o mantenimiento

Plan de alta

Seteo del ventilador

Horario y modo de uso

Complementos respiratorios: Oxígeno, Humidificador, Nebulizador, Cough Assist®, Aspirador

Plan de alta

Movilidad

Adaptación a la vida cotidiana

Comunicación

Plan de alta

• Debe incluir TODAS las necesidades de los pacientes (respiratorias y no respiratorias) e implica un equipo multidisciplinario (médico, enfermera, RT, trabajadora social)

• Las características dependerán de 3 factores

Factores que determinan Plan de Alta

DEPENDENCIA: capacidad de realizar de manera autónoma las actividades básicas de la vida diaria y tiempo libre de ventilador > 10 horas

ACCESIBILIDAD: distancia desde el domicilio al centro asistencial

COMORBILIDAD: presencia de otras enfermedades no respiratorias graves

Minimización de riesgos

La educación del paciente y del cuidador son imprescindibles para garantizar la seguridad

La VMD supone un cierto riesgo, pero puede minimizarse

Minimización de riesgosEl Ventilador

Disponibilidad de AmbúVentilador de repuesto en pacientes con poco tiempo libre del ventiladorVentiladores con autonomía y Baterías externas para cortes de energía eléctrica (2-6h)Control de calidad de ventilador

Minimización de riesgosProblemas médicos

Signos de alarma de reagudizaciones

Maniobras de resucitación

Minimización de riesgosComunicación

Acceso teléfonos de emergencias (ambulancia y servicio técnico)Acceso por e-m@ilCentro hospitalario de referencia

Traqueotomía de inicio

Contraindicaciones VNI domiciliaria

Trastornos de la deglución

Historia previa de Aspiración pulmonar, secundariaa reflujo GE o parálisis de CsVs

Intolerancia a la VNI

Amin RS, Fitton CM. Seminars in Neonatology 2003; 8: 127-35(

¿Cuándo Traqueotomizar?

Indicaciones de TQT luego de VNI domiciliaria

VNI inadecuada

Intolerancia a la VNI

Dependencia de VNI > 16 a 20 h/día

Amin RS, Fitton CM. Seminars in Neonatology 2003; 8: 127-35(

Visitas domiciliariasPeriodicidad variable: programadasMonitorizar: uso del ventilador , técnica de tosasistida y/o aspiración de secreciones, interfasesSpO2, AGA y/oEspirometríaSolucionar problemas y dudas in situ

Información de cumplimiento y patrones de uso

Paciente Dr. MayorgaHarmony II (Respironics®)

Monitoreo no invasivo transcutáneo del CO2(PtcCO2)

Calidad de vida en el paciente con VMD

““SiSi buscasbuscas resultadosresultadosdistintosdistintos, no , no hagashagassiempresiempre lo lo mismomismo””