SINBA-SEUL-16-P DGISHOJA DIARIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

CÓDIGO CIE

Para

uso

exc

lusivo

del

pers

onal

codif

icado

r

Para uso exclusivo del personal codificador

Mes Año

NOMBRE ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido

NOMBRE_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido

C.U.R.P.

FOLIOEdo. Institución Consecutivo VerCLUES

C.U.R.P. CÉDULA PROFESIONAL FIRMA:___________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO Día Mes Año

Horas (en menores de 24 hrs) (en menores de 30 días) (en menores de 1 año) (1 año y más)EDAD CUMPLIDA: SEXO:

NÚM. EXT.: ___________NÚM. INT.: ___________

NOMBRE DE ASENTAMIENTO HUMANO:___________________________________________________________

CÓDIGO POSTAL:

TELÉFONO:

LOCALIDAD:___________________________________________ MUNICIPIO O DELEG:.___________________________________

ENTIDAD FEDERATIVA/PAÍS: _________________________________________________________________________________________

CÓDIGO DEMEDICAMENTOSNombre genérico Presentación

MÉDICO RESPONSABLE:

TRASLADO TRANSITORIO:

ALTA POR (ENVIADO A): NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA: ________________________________________________

CLUES:

NOMBRE DE LA UNIDAD: ________________________________________ CLUES:

MP:FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN:

FECHA Y HORA DE ALTA: Día HH MM

AFILIACIÓN A LOS SERVICIOS DE SALUD:

NÚM. AFILIACIÓN: GRATUIDAD:

Para menores de 5 años

IRAS

PAC

IEN

TEES

TAN

CIA

DO

MIC

ILIO

AFE

CC

ION

ESTR

ATA

DA

SPR

OC

EDIM

IEN

TOS

MED

ICA

MEN

TOS

SUM

INIS

TRA

DO

S

ESPECIALIDAD MÉDICO INTERCONSULTANTE

CÓDIGO CIE-9 MC

Para

uso

exc

lusivo

del

pers

onal

codif

icado

r

2.

1.

3.

4.

5.

INTE

RC

ON

SULT

A

2.

1.

3.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Masculino1

IMSS1 ISSSTE2 PEMEX3 SEDENA4 SEMAR5 Gob. Estatal6Seguroprivado

7Seguropopular

8 Se ignora9 10

Ninguna0

PROSPERAOtro P

Femenino2

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA:

Hospitalización1 Consultaexterna

2 Traslado a otra unidad3

Defunción

Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido Cédula o CURP

Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido Cédula o CURP

Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido Cédula o CURP

5

Sintomático1

Con antibiótico2

EDAS

PlanA B C Número de sobres

Fuga6 Voluntad propia7

Domicilio4

TIPO DE ASENTAMIENTO HUMANO: ______________________________________________

Días Meses Años

NIN

GU

NA

Embarazo1 Puerperio (de 0 a 42 días después del parto)2 No estaba embarazada ni en el puerperio3MUJER EN EDAD FERTIL:

Sí1 No2

Sí1 No2

Sí1 No2

Sí1 No2

____________________________ENTIDAD DE NACIMIENTO:

:

FECHA Y HORA DE INGRESO: Día Mes Año HH MM

:

TIPO DE LA VIALIDAD: __________________________________________ NOMBRE DE LA VIALIDAD: __________________________________________

AFECCIÓN PRINCIPAL:1.

2.

3.

4.

5.

6.Reselección AF. P

CO

MO

RB

ILID

AD

ES

TIPO DE URGENCIA: Urgencia calificada1 Urgencia No calificada2

HH MMTIEMPO DE TRASLADO: :

MOTIVO DE ATENCIÓN: TIPO DE CAMA: Accidente, envenenamiento y violencia1 Cama de observación1 Cama de choque2 Sin cama3Médica2 Gineco-obstétrica3 Pediátrica4