“HOJA DE RESPUESTA DEL CUESTIONARIO” (EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS)

DATOS DEL CANDIDATO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE:

CLASE NÚMERO DOCUMENTO LUGAR EXPEDICIÓN

CC o TI

FECHA APLICACIÓN: DÍA: MES: AÑO:

FECHA DE ENTREGA DEL RESULTADO: DÍA: MES: AÑO: REGIONAL:

CENTRO DE FORMACIÓN: CÓDIGO:

NOMBRE EMPRESA EVALUADORA:

NOMBRE EVALUADOR:

COMPETENCIA A EVALUAR

CÓDIGO: NOMBRE:

CÓDIGO DEL PROGRAMA DE FORMACIÓN A LA QUE PERTENECE LA COMPETENCIA:

SEÑOR aprendiz:

CON BASE EN EL CUESTIONARIO LEÍDO Y COM PRENDIDO, USTED DEBE ESCRIBIR FRENTE A CADA NUMERAL LA LETRA DE LA RESPUESTA QUE USTED CONSIDERE C ORRECTA.

TENGA EN CUENTA QUE PARA CADA PREGUNTA SÓLO EXI STE UNA SOLA RESPUESTA VERDADERA. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUICIO DE LA COMPETENCIA: CUMPLE AÚN NO CUMPLE

FECHA DE PROXIMA RECOLECCIÓN DE ESTA EVIDENCIA: Día ___ Mes ___ Año ___

IDENTIFICACIÓN DE LA(S) COMPETENCIA(S) FALTANTE(S) - ANÁLISIS DEL EVALUADOR-

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FIRMA DEL EVALUADO FIRMA DEL EVALUADOR