A efectos de lo dispuesto en la ley orgánica 15/1999 de la protección de datos y el real decreto 994/1999 le informamos que los datos que nos ha facilitado de forma voluntaria para la realización de la actividad

contractual tiene la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la legislación vigente

FECHA ENTRADA* Nº PEDIDO*

FECHA SALIDA*

* A CUMPLIMENTAR POR AVANINSOLES

HOJA DE PEDIDO · ORTESIS PLANTARES MECANIZADAS A MEDIDA

REMITENTE

EMPRESA TÉCNICO

DIRECCIÓN

DIRECCIÓN DE

ENVÍO

TELF E-MAIL

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDOS

SEXO EDAD PESO

Nº DE CALZADO

ANCHO/LARGO

DE PALMILLA

ESTILO DE

CALZADO

FRESADO INFERIOR

ANATÓMICO

SI

NO

DATOS GENERALES

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

ORTESIS PLANTAR Y MEDIDAS

DISEÑO DE PLANTILLA

Nombre Diseño Avan : 3D

(consultar catálogo o web www.avaninsoles.com)

PIE

Ambos

Derecho

Izquierdo

TIPO

Larga

Media

MATERIAL EVA Monodensidad 20º Gris claro 30º Gris 40º Gris oscuro 60º Negro

EVA Colores 30º D. Azul 30ºD. Rosa 30º D. Turquesa 40ºVerdeOscuro

EVA Bidensidad 20º/50º Gris 40º/30º gris/verde 40º/30º gris/azul

EVA Tridensidad 20/10/50 Gris 30/20/50º gris

50/40/60 Verde

Poliuretano PU 10-15º PU 20-25º

A efectos de lo dispuesto en la ley orgánica 15/1999 de la protección de datos y el real decreto 994/1999 le informamos que los datos que nos ha facilitado de forma voluntaria para la realización de la actividad

contractual tiene la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la legislación vigente

FECHA ENTRADA* Nº PEDIDO*

FECHA SALIDA*

* A CUMPLIMENTAR POR AVANINSOLES

HOJA DE PEDIDO · ORTESIS PLANTARES MECANIZADAS A MEDIDA

FLEJE (recomendado para amputaciones 1r Dedo) FLEJE FIBRA DE CARBONO

FORRO

GROSOR Estándar y Mínimo: punta 3, base 3, talón 4mm OTRO: (mm) PUNTERA: BASE: TALÓN:

SE ADJUNTA Espuma fenólica Molde de escayola Pedigrafía o similar

INSTRUCCIONES ADICIONALES

• Los envíos de espumas fenólicas-moldes escayola-negativos,... deberán ir debidamente empaquetados para la correcta manipulación del transportista.

• Para un mejor seguimiento del pedido aconsejamos guardar una copia de este documento.

• Las inserciones de Porón requieren un grosor mínimo de plantilla de 4/4/5mm

COMPLEMENTOS

PIE IZQUIERDO mm PIE DERECHO mm

Supinación del ante pié

Supinación del retropié

Pronación del ante pié

Pronación del retropié

Aumentar soporte arco interno

Descarga MTT/barra

Descarga MTT/almendra

Inserción cabezas MTT (Porón) --- ---

Alza de talón

Altura de la cazoleta

Espolón (ins. Porón) --- ---

Fascitis (ins. Porón) --- ---

Neuroma de Morton (ins. Porón) --- ---

Soporte digital

• Los envíos de espumas fenólicas-moldes escayola

manipulación del transportista. • Para un mejor seguimiento del pedido aconsejamos guardar una copia de este documento.• A efectos de lo dispuesto en la ley orgánica 15/1999 de la protección de datos y el real decreto 994/1999 le informamos que los

datos que nos ha facilitado de forma voluntaria para la realización de la actividad contractual tiene la posibilidad de ejercderechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la legislación vigente

REMITENTE

EMPRESA

DIRECCIÓN

CIUDAD/CP

PERSONA DE CONTACTO

SE ADJUNTA ESPUMA FENÓLICA

5mm

Supinación de retropié

Pronación de retropié

Descarga metatarsal Almendra

Descarga metatarsal Barra

Soporte digital

Plantilla

estándar

con

refuerzo

central

HOJA DE PEDIDO

CLASSIC Estrecha Ancha

FORRO Eva Gris Microfibra gris

Forro efecto piel anti humedad:

moldes escayola-negativos,... deberán ir debidamente empaquetados para la correcta

Para un mejor seguimiento del pedido aconsejamos guardar una copia de este documento. sto en la ley orgánica 15/1999 de la protección de datos y el real decreto 994/1999 le informamos que los

datos que nos ha facilitado de forma voluntaria para la realización de la actividad contractual tiene la posibilidad de ejerc, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la legislación vigente

FECHA ENTRADA*

FECHA SALIDA* * A CUMPLIMENTAR POR AVANINSOLES

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE

APELLIDO

Nº DE PIE

EDAD

SE ADJUNTA ESPUMA FENÓLICA MOLDE ESCAYOLA

COMPLEMENTOS

Pie Izquierdo

Plantilla

estándar

refuerzo

central

Plantilla

con

refuerzo

central

y primer

dedo

HOJA DE PEDIDO · EXPRESS INSOLES RESINA A MEDIDA

DISEÑOS

HALLUX

Microfibra gris Microfibra marrón Microfibra negro

Forro efecto piel anti humedad: DryFeet Azul DryFeet Marrón

negativos,... deberán ir debidamente empaquetados para la correcta

sto en la ley orgánica 15/1999 de la protección de datos y el real decreto 994/1999 le informamos que los datos que nos ha facilitado de forma voluntaria para la realización de la actividad contractual tiene la posibilidad de ejercer los

, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la legislación vigente

Nº PEDIDO*

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

MOLDE ESCAYOLA PEDIGRAFÍA

Pie Derecho

Plantilla

horma

estrecha

para

zapatos

con talón

EXPRESS INSOLES RESINA A MEDIDA

LADY

Microfibra negro

DryFeet Marrón