hogar medico centrado en la salud del paciente

Centro de Salud Federalmente Calificado

Servicios de interpretación disponible (Español) y TTY( Llame 711 o 1-800-662-1220 o 1-877-662-4886(Español) TCC proporciona servicios sin importar edad, sexo, raza, color, orientación sexual, religión, estado civil, origen nacional o patrocinador, y capacidad de pago.

Jamestown: 107 Institute Street, Jamestown NY 14701 716-484-4334Dunkirk: 319 Central Avenue, Dunkirk NY 14048 716-363-6050

Dunkirk Pediatric: 1134 Central Avenue, Dunkirk NY 14048 716-363-6036Horario de oficina: Lunes a Jueves 8am-7pm y Viernes 8am-5pm

www.tcchealth.org

Hogar Medico Centrado en la Salud del Paciente Nuestro Hogar Medico Centrado en la salud del paciente será un enfoque de equipo para proveer cuidado total de salud. Su futuro equipo del hogar médico incluirá a su proveedor de salud y a otros quienes lo apoyan a usted. El hogar medico tiene el propósito en ofrecer servicio más personalizado, coordinado y cuidado eficaz. Usted es la persona más importante en nuestro equipo de salud. Información General Para Nuevos Pacientes 1. Acceso a Cuidado, Comunicación e Información:

• Usted puede comunicarse con un miembro del Equipo de Hogar Medico durante las horas de oficina.

• Usted puede evitar ir a la sala de emergencia comunicando sus necesidades urgentes de salud a un miembro del Equipo del Hogar Medico. Él/Ella le ayudara a obtener el cuidado apropiado.

• Nosotros le proveeremos con información acerca de su salud y le ayudaremos a manejar sus propias necesidades de salud.

• Contacte a su Equipo de Hogar Medico directamente para hacer una cita o para hablar acerca de sus necesidades de salud nuestra oficina.

• Para sus necesidades urgente que suceden después de las horas de oficina, por favor llamar a nuestra oficina. El servicio de recepción de llamadas contestará su llamada y luego el medico de turno le devolverá la llamada lo más pronto posible. Para emergencias médicas serias, por favor llame al 911.

• Para problemas urgentes durante las horas de oficina, su proveedor primario (u otro miembro del equipo) lo vera el mismo día que tengo su necesidad urgente. Solo tiene que llamar a nuestra oficina para darle una cita o usenuestro conveniente servicio horario de atención sin turno previo.

• Nuestro equipo de hogar medico puede encargarse de la mayoría de sus necesidades urgentes de salud. Colaborar con su Equipo de Hogar Medico le ayudara a evitar un viaje prolongado y costoso a la sala de emergencias.

• Para poder mantener coordinación de su cuidado, por favor notifique a su Equipo de Hogar Medico si usted tiene cita con algún otro proveedor, hospital o sala de emergencia.

2. Portal del Paciente

• ¿Le gustaría acceder su información médica en línea? Usted puede revisar sus archivos personales en cualquier momento, pedir citas, ver resultados etc.

• Vaya a https://22211-1.portal.athenahealth.com/ o visite www.tcchealth.org y haga clic en la pestaña Patient Portal.3. Como nuestro paciente usted es responsable de:

• Proveer su historial médico completo y el nombre de sus otros proveedores médicos.

• Tomar un papel activo en su salud y colaborar con nosotros. Hacer todo lo posible para seguir su plan de cuidados.

• Díganos si tiene dificultad siguiendo su plan de cuidados.

• Déjenos saber si le parece que su plan de cuidados no está funcionando

• Comparta sus necesidades y preocupaciones

• Díganos los medicamentos que esté tomando. Déjenos saber si tiene algún problema con ellos.

• Aprenda acerca de su cuidado personal y sus condiciones médicas. Escoja opciones de estilo de vida que sean saludables.

• Déjenos saber cuándo vea a otros proveedores médicos y especialistas, cuando vaya a la sala de emergencia, o es hospitalizado/a, y que medicamentos fueron prescritos o cambiados.

• Pregunte a todos sus doctores que manden un reporte de su cuidado y los resultados de exámenes

• No pierda sus citas programadas o llámenos para dejarnos saber cuándo no pueda llegar.



4. Nuestro Compromiso con usted y su Familia

• Le ayudaremos a que conozca nuestra practica

• Le proveeremos continuación de atención y coordinación de cuidados con especialistas. Nosotros tomamos laresponsabilidad de organizar el cuidado con otros profesionales de salud.

• Le proveeremos con citas el mismo día si es posible

• Escucharemos sus preguntas

• Le daremos educación, consejería, y opciones para el manejo personal para que le sirvan de apoyo y le encontraremoscuidado basado en investigación que refleje calidad y seguridad.

• Estaremos conscientes del costo financiero del cuidado que proveemos y ofreceremos acceso equitativo de cuidado a todosnuestros pacientes.

• Lo incluiremos en decisiones acerca de su salud y le ayudaremos a decidir cuál es el mejor tratamiento para usted.

• Cuidaremos de usted y su familia con respeto, amabilidad, y sensibilidad a su creencias religiosas y culturales.

• Apoyaremos y animaremos a nuestros pacientes a tener manejo personal de su salud.

• Compartiremos nuestros esfuerzos por mejorar la calidad con la comunidad mediante nuestro sitio de web, nuestro tablerode anuncio y otros métodos

5. Preparándose para su cita

• Haga una lista de sus preguntas de salud

• Haga una lista de sus proveedores presentes y pasados. Escriba los nombres, dirección, y número de teléfono

• Traiga todos sus medicamentos en sus contenedores originales.

• Traiga su tarjeta de seguro médico y su copago o para el programa de descuento son $15 de cargo para la primera visita, sino tiene seguro médico (recibirá notificación al programar la cita)

• Identificación con foto

• Un padre o tutor debe acompañar a un paciente de menos de 18 años.

• Si usted desea, pídale a un familiar o a un amigo de confianza que venga a la cita con usted.

6. Durante su cita

• Pregunte sus dudas

• Hable acerca de que problemas de salud desea tratar primero

• Entienda lo que tiene que hacer antes de salir de la clínica

• Pregunte como puede contactar a su proveedor después de las horas de oficina

• Repítale a su proveedor de cuidado la que hablaron en la cita

7. Nuestro Hogar Medico Centrado en el Paciente provee cuidado comprehensivo para cada miembro de la familia

• Cuidados de prevención para mantenerse saludables

• Manejo de Enfermedades Crónicas

• Exámenes para niños/ Exámenes físicos para el trabajo y escuela/ Físicos DOT

• Tratamiento para cuidados de enfermedad en el mismo día

• Cuidado Dental (Solo en Jamestown)

• Consejería para salud mental/Servicio de abuso de substancias

• Planificación familiar

• Medicare, Medicaid, P-CAP, Child Health Plus, Family Health Plus y la mayoría de planes de seguro médico son aceptados ytenemos empleados que le ayudaran a obtener uno de los planes mencionados si no tiene seguro médico

• Coordinación de Cuidados/ Representantes bilingües

• Esta clínica recibe fondos de HHS y ha sido considerado por el Servicio Federal de Salud Publica (PHS por sus siglas en ingles)de tener estado respecto a ciertos reclamos de salud o relacionado a la salud, incluyendo reclamos de negligencia, por simisma y sus individuos cubiertos.



INFORMACION DEL PACIENTE

NOMBRE (Apellido, Nombre, I) _____________________________ FECHA DE NAC. ________ No. de SS ____-____-____

DIRECCION__________________________CIUDAD___________________ ESTADO ______ CODIGO POSTAL ________

IDENTIDAD DE GENERO:

Femenino ____ Masculino____ Transexual Masculino____ Transexual Femenino ___ Prefiero no responder__________

ES: [ ] SOLTERO/A [ ] CASADO/A [ ] SEPARADO/A [ ] DIVORCIADO/A [ ] VIUDO/A

¿ESTUDIANTE? [ ] SI [ ] No Núm.. de Teléfono: ________________ Núm.. Celular_________________

CORREO ELECTRONICO ____________________________________________ [ ] NO TENGO CORREO ELECTRONICO

CONTACTO DE EMERGENCIA

NOMBRE___________________________________ TEL # _____________________ FECHA NAC ________________

DIRECCION _________________________________________________CIUDAD___________________ ESTADO ______

CODIGO POSTAL___________

INFORMACION DE EMPLEO OCUPACION

NOMBRE DEL EMPLEADOR__________________________________ DIRECCION_______________________________________________

CIUDAD______ESTADO___________ CODIGO POSTAL____________ Núm.. TRABAJO _________________ Trabaja a: TIEMPO COMPLETO _____ TIEMPO PARCIAL _____

• Agricultura Hospitalidad Ninguno

• Negocios Servicios Humanos

• Mantenimiento / Custodial

• Computación Fabricación

• Construcción Religión

• Gobierno Transportación

• Salud Otro INFORMACION DE LA PERSONA RESPONSABLE (PARA SEGURO MEDICO)

NOMBRE (Apellido, Nombre, Inicial) _______________________________FECHA DE NAC ________ #SS ____-____-____ SEXO

F/M DIRECCION___________________________________CIUDAD_________________ ESTADO ______ CODIGO POSTAL ___________ # TEL DE LA CASA ___________________ # TEL DEL TRABAJO _____________________ # TEL DEL CELULAR _________________

ESTATUS CIVIL __________________ LENGUAJE __________ RELACION AL PACIENTE __________________________

EMPLEADOR: _______________________

SEGURO PRIMARIO (FAVOR DE PRESENTAR EL SEGURO MEDICO(s) DIA DE CITA) NOMBRE DEL SEGURO MEDICO __________________________________ # DE POLIZA _________________ # DEL GRUPO________

DIRECCION______________________________________ CIUDAD___________________ ESTADO ______CODIGO POSTAL _______

#TEL ______________ RELACION AL PACIENTE__________________ FECHA DE ACTIVACION __________ SEGURO SECUNDARIO (SI APLICA)

NOMBRE DEL SEGURO MEDICO __________________________________ # DE POLIZA _________________ # DEL GRUPO _______

DIRECCION_____________________________________ CIUDAD ___________________ ESTADO ______ CODIGO POSTAL ______

No. de Teléfono ______________ RELACION AL PACIENTE __________________ FECHA DE ACTIVACION __________



A

NOMBRE DEL PACIENTE: ________________________________________________FECHA DE NACIMIENTO: _________________

INFORMACION ADDICIONAL DEL PACIENTE

¿CUAL ES SU DESCENDENCIA? (Definido por la US Office of Management and Budget and the US Census

Bureau) [ ] AFRICANO AMERICANO/NEGRO [ ] NATIVO AMERICANO/NATIVO ALASKIANO [ ] ASIATICO

[ ] AMERICANO [ ] Multirracial (dos o mas) [ ] NATIVO DE HAWAI / Islas Del Pacífico

¿CUAL ES SU NACIONALIDAD? (Definido por US Office of Management/Budget/US Census Bureau):

[ ] No-Hispano [ ] Hispano/Latino (a) LENGUAJE PREFERIDO _________________

ORIENTACION SEXUAL:

Heterosexual _____ Bisexual ________ Lesbiana/Gay________ Prefiero no responder _______ Otro ______

¿ERES VETERANO? [ ] YES [ ] NO

ERES MIGRANTE/TRABAJADOR POR TEMPORADA [ ] YES [ ] NO

¿COMO SE ENTERO DEL CENTRO? [ ] Sitio Web _____________ [ ]FAMILIAS/AMIGOS _____________ [ ]ORG DE LA COMUNIDAD/PROVEEDOR MEDICO _____________ [ ]EMPLEADORA _____________ [ ]ESCUEALA _____________ [ ]RADIO _____________ [ ]EVENTOS _____________ [ ]PERIODICO _____________

VIVIENDA: [ ] Alquiler / hipoteca [ ] SIN HOGAR [ ] Temporal [ ] REFUGIO [ ] VIVIENDA PUBLICA (Sección 8)

INGRESO ANNUAL EN EL HOGAR ___________________

INFORMACION DEL TUTOR LEGAL

Por favor liste a su tutor legal, la persona que le provee cuidados diarios. (Ejemplo-Yo mismo, Padre, Esposo(a), Pariente, Hijo).

Si usted mismo es su tutor legal marque el encasillado: □

NOMBRE (Apellido,Nombre,Inicial) ____________________________No. de SS: ____-____-____ FECHA DE NAC. _______________

DIRECCION: ______________________________________CIUDAD/ESTADO/CODIGO POSTAL _______________________________

COMPENSACION DEL TRABAJADOR/SEGURO COMPULSORIO

¿Es la visita de hoy relacionada con una lesión de un trabajo? [ ] SI [ ] NO – Por favor pida y llene nuestro formulario.

En caso Afirmativo, por favor provea la verificación del consentimiento de su empleador para que pueda recibir el tratamiento.

____________________________________________________________ ___________________________________

FIRMA DEL PACIENTE / TUTOR FECHA DE HOY

AL PACIENTE:

Consentimiento General Para Cuidado y Tratamiento

Este consentimiento nos proporciona su permiso para realizar razonables y necesarios examenes, pruebas y

tratamientos medicos, dentales y de salud. Al firmar, usted esta indicando que (1) tiene la intenci6n de que este

consentimiento continue en su naturaleza despues de que se haya hecho un diagn6stico espedfico y se recomiende el

tratamiento; y (2) usted da su consentimiento para el tratamiento en esta oficina o en cualquier otra oficina satelital

bajo la propiedad comun de The Chautauqua Center, incluyendo las visitas que se realizan por telesalud (audio y video).

El consentimiento seguira plenamente efectivo hasta que se revoque por escrito. Usted tiene el derecho de interrumpir

en cualquier momenta los servicios que se prestan.

Usted tiene el derecho de discutir el plan de tratamiento con su proveedor sabre el prop6sito, los riesgos potenciales y

los beneficios de cualquier examen ordenado para usted. Si tiene alguna inquietud con respecto a cualquier prueba o

tratamiento recomendado por su proveedor de atenci6n medica, le recomendamos que haga preguntas.

Solicito voluntariamente a un medico, proveedor de nivel media (Enfermera Practicante, Asistente Medico o Enfermera

Registrada, Trabajador Social Autorizado/Consejero, Dentista o Higienista Dental) y otros proveedores asi designados,

segun se considere necesario para realizar examenes, pruebas y tratamientos razonables y necesarios para la condici6n

que me ha llevado a buscar atenci6n en esta practica, incluyendo vacunas reportadas a NYSIIS.

Certifico que la informaci6n de seguro medico que he proporcionado es completa y correcta. Acepto la responsabilidad

de informar y proporcionar a TCC informaci6n de compensaci6n laboral o p61iza automovilfstica antes de los servicios

para el tratamiento de consultas o enfermedades elegibles. Autorizo a TCC a divulgar informaci6n medica, de salud

conductual y/o dental necesaria para procesar reclamos de seguros y divulgar informaci6n a mi medico. Con mi firma a

continuaci6n, por la presente doy mi consentimiento para el tratamiento, la asignaci6n de beneficios financieros

directamente a The Chautauqua Center y cualquier entidad de atenci6n medica y/o dental asociada para servicios

prestados segun lo permitido bajo contratos estandar de terceros. Entiendo que soy financieramente responsable de los

cargos no cubiertos por esta asignaci6n.

Certifico que he lefdo y entiendo completamente las declaraciones anteriores y consiento completa y voluntariamente

sus consentimientos.

Nombre De Paciente Fecha de nacimiento

Firma del paciente o de padre/guardian legal Fecha

Nombre escrito del paciente o de padre/guardian legal Relacion con el paciente

Firma del testigo Fecha


Servicios de interpretaci6n disponible (Espanol) y TTY( Llame 711 o 1-800-662-1220 o 1-877-662-4886(Espaiiol)

TCC proporciona servicios sin importar edad, sexo, raza, color, orientaci6n sexual, religion, estado civil, origen nacional o patrocinador, y capacidad de pago.



PERMISO PARA CONTACTAR EN RELACION A SEGURO MEDICO O DESCUENTOS

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nombre(escriba): __________________________________________________

Número de teléfono: ____________________Celular: ____________________

Email:_________________________________

Mejor momento para comunicarnos: _____ Mañanas _______Tardes______ Noches_____

Firma: _________________________________________ Fecha: _____________________

• Al completar y firmar este formulario, autorizo al The Chautauqua Center a comunicarse a través delFacilitador Certificado en cuanto a seguro de salud.

¿Quisiera conocer más sobre nuestra escala de descuento,

programas para individuos que no tienen seguro médico/o tienen

deducibles muy altos?

¿Quisiera más información?: _____Si o _____No (marque solo uno)

¿QUISIERA APLICAR PARA SEGURO MEDICO? ____SI o ____No (marque solo uno)

TAMAÑO FAMILIAR: ______

INGRESO ANUAL: $_________________

Ya tengo seguro médico: ______ (Por favor, marque y firme abajo)

Practica Comunitaria de Servicios Primarios



AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN

NOMBRE (APELLIDO, NOMBRE, I.) ___________________________________________________

SEXO_______ FECHA DE NNACIMIENTO __________________

Esta autorización debe ser completada por el paciente o representante personal, para el uso/divulgación de información médica, de acuerdo con las leyes y regulaciones Federales y Estatales. Información en relación a esta autorización será divulgada a las partes aquí identificadas las cuales tengan una necesidad demostrable por la información, provisto que la divulgación no se espere que se perjudicial para el paciente u otra persona.

Yo, o mi representante autorizado, solicito que la información de salud relacionada a mi cuidado y tratamiento sea divulgada según establecido en esta forma. Entiendo que: 1. Esta autorización puede incluir información reveladora en relación a Tratamiento de Drogas y Alcohol, Tratamiento de SaludMental, e información Confidencial en relación a HIV/SIDA- solo si inicio en la casilla apropiada. En el evento que lainformación descrita incluya cualquiera de uno de estos tipos de información, y yo inicialice la casilla correspondiente a esainformación, yo específicamente autorizo la divulgación de tal información a la(s) persona(s) indicadas abajo.2. Con algunas excepciones, tan pronto la información de salud es divulgada puede llegar a ser re-divulgada por el recipiente detal. Si estoy autorizando la divulgación en relación con HIV/SIDA, tratamiento de alcohol o drogas, o tratamiento de saludmental, el recipiente está prohibido de re-divulgar tal información o utilizar la información divulgada para otro propósito sin miautorización a menos que sea permitido hacerlo bajo leyes federales y estatales, específicamente en relación al Titulo 42 delCódigo de Regulaciones Federales gobernando la confidencialidad de este tipo de archivos.3. Tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento por escrito al The Chautauqua Center. Yo entiendo quepuedo revocar esta autorización con excepción al exento que acción ya haiga sido tomada basada en esta autorización.4. Firmar esta autorización es voluntario. Entiendo que denegar mi firma no afectara las habilidades derecibir tratamiento en The Chautauqua Center.5.Tengo el derecho de inspeccionar y copiar mi propia información de salud ya protegida para ser usada y/o divulgada (deacuerdo con los requisitos Federales de las regulaciones de protección privada encontradas bajo la 45 CFR Pts. 160, 164 y leydel NYS Mental Hygiene Law 33.16).

De/Para: The Chautauqua Center 319 Central Ave, Dunkirk, NY 14048 Ph: (716)363-6050/Fax: (716)363-6333 107 Institute St, Jamestown, NY 14701 Ph: (716)484-4334/Fax: (716)484-4140

De/Para:

Propósito de divulgación de información:

Amenos que previamente revocada por mí, la información especificada abajo puede ser divulgada desde: ___________(fecha) hasta que yo ya no reciba servicios en The Chautauqua Center, si he iniciado debajo en un área específica.

Medica Salud Menal Dental Abuso de Sustancias HIV/SIDA

Si no el paciente, nombre de la persona firmando (letra de molde) y Autoridad para firmar a favor del paciente:

Firma del Paciente: certifico que, autorizo que el uso de mi información de salud ya ha sido establecido anteriormente.

Presenciado por: Fecha:



Aviso de Prácticas de Privacidad

Efectivo el 14 de abril del 2003, en cumplimiento con las regulaciones nuevas del Estado de Nueva York y Federal de la Ley HIPAA (Health Insurance Portability &Accountability Act-HIPAA), este aviso describe como la información médica puede ser usada, divulgada y como puede obtener acceso a esta información. Por favor preste atención cuando lo leas.

Propósito: Para informarle de su derecho de privacidad como paciente del Chautauqua Center Inc. (TCC) y para aconsejarle como TCC puede usar y divulgar su información de salud. Compromiso: Reconociendo que la información de salud es personal, nos comprometemos en mantener esta información privada hasta el punto permitido por la ley y descrito en este aviso. Todos los empleados, voluntarios y los que hacen las prácticas de TCC, deben seguir los términos descrito en este aviso. Información de Salud Protegida (PHI): cualquier información que TCC crea o reciba del pasado, presente o futuro de tu salud mental y física, servicios de asistencia médica o pago para servicios de asistenciamédica recibido. Ejemplos de PHI incluye información demográfica, recetas, información relacionadacon evaluación, diagnósticos y tratamientos, información de seguro y facturación.

Uso y Divulgación de PHI: La ley federal permite que el PHI pueda usar y divulgar sin autorización por escrita para los siguientes propósitos:

• Tratamiento- TCC usara y divulgara, el PHI para proveer, coordinar y manejar tratamiento yservicios. Esto puede incluir coordinación y administración tu cuidado con un tercer grupo.

• Pago – Su PHI será usado como sea necesario para obtener pago para servicios rendidos.

• Operaciones de Asistencia Médica – Su PHI puede ser usada para apoyar las actividadesrelacionadas con tu asistencia médica. Esto puede incluir acreditación, calidad de cuidado,adiestramiento del personal, manejando y planificando. Algunas de las funciones pueden sercumplidas por contratos con vendedores externos conocidos como socios de negocios.

• Denuncia de abuso – Su PHI puede ser usado o divulgado para denunciar sospecha de abuso,negligencia o violencia domestica a las autoridades Federales, Estatales o local.

• Propósitos Legales – Su PHI puede ser usado para responder como lo requiera la ley ejemplos:orden judicial, emplazamiento, propósitos policiacos.

• Salud Publica – Su PHI puede ser usado o divulgado a autoridades de salud pública o regulatoriasincluyendo impidiendo enfermedades, heridas o incapacidad, reportando eventos adversos.

• Descuido de Salud – Su PHI puede ser divulgado a agencia gubernamentales de descuido paracumplir con los mandatos legales como inspecciones e investigaciones.

• Forense o Servicios Fúnebres – Su PHI puede ser divulgado a forense o al director de serviciosfúnebres como se autorice por la ley para determinar la causa de muerte o identificación.

• Compensación para Trabajadores – Su PHI puede ser divulgado a tus beneficios decompensación de trabajo para determinación.



Declaración de Derechos del Paciente

Como paciente en el Estado de Nueva York, usted tiene el derecho, consistente con la ley, a:

(1) Recibir servicios sin consideración a edad, raza, color, orientación sexual, religión, estatus marital,sexo, genero de identidad, origen nacional o patrocinador;(2) Ser tratado con consideración, respeto y dignidad incluyendo privacidad en tratamiento;(3) Ser informado de los servicios disponibles en el centro;(4) Ser informado de las provisiones de cuberturas de emergencias fuera de horas de trabajo;(5) Ser informado y recibir un estimado del cobro por servicios, ver una lista de los planes de salud yhospitales con los cuales el centro participa, elegibilidad de reembolso de un tercer grupo y cuandoaplicable, la disponibilidad de costo de cuidado reducido o gratis;(6) Recibir una copia detallada de su estado de cuenta, a pedido;(7) Obtener de su profesional de cuidado de salud, o el delegado de su profesional de cuidado de salud,información completa y actual concerniente a su diagnóstico, tratamiento, y pronostico en términos queel paciente pueda entender;(8) Recibir de parte de su médico la información necesaria para aceptar el consentimiento informadoantes de iniciar cualquier procedimiento o tratamiento que no sea de emergencia, o ambos; elconsentimiento informado incluirá, como mínimo, la información relacionada con el procedimiento otratamiento específico, o ambos, los riesgos razonables esperados y las alternativas de atención otratamiento, si las hubiera, que un médico practicante en un caso similar divulgaría de forma que lepermita al paciente tomar una decisión informada;(9) Negarse a recibir tratamiento en la medida en que la ley lo permita y a conocer íntegramente lasconsecuencias médicas de esa acción;(10) Negarse a participar en un estudio de investigación;(11) Expresar sus quejas y sugerir cambios en las políticas y los servicios al personal de la clínica, aloperador y al New York State Department of Health (Departamento de Salud del Estado de Nueva York);(12) Expresar sus quejas sobre la atención y los servicios proporcionados y a que la clínica investiguedichas quejas. La clínica es responsable de proporcionar al paciente o a su persona designada unarespuesta por escrito dentro de los treinta (30) días si así lo solicitara el paciente, en la cual se indiquenlos resultados de la investigación. La clínica también es responsable de notificar al paciente o a supersona designada que, si el paciente no está satisfecho con la respuesta que le proporciona la clínica,podrá presentar su queja ante la New York State Department of Health’s Office of Primary HealthSystems Management (Oficina de Administración de Sistemas de Salud Primaria del Departamento deSalud del Estado de Nueva York);(13) Privacidad y confidencialidad de toda información concerniente al tratamiento del paciente;(14) Aprobar o rechazar la publicación o la divulgación del contenido de los registros médicos a algúnprofesional de atención médica o institución de atención médica, a menos que así lo exija la ley o uncontrato con un tercero pagador;(15 Acceder a sus registros médicos de acuerdo con la Sección 18 de la Public Health Law (Ley de SaludPública), y la Sub-Sección 50-3. Para conocer información adicional, ingrese en este enlace:http://www.health.ny.gov/publications/1449/section_1.htm#access;(16) Autorizar a los parientes y otros adultos a quienes se le dará prioridad de poder visitar mientrasusted pueda recibirlos; y(17) Tomar sus propias decisiones en cuanto a las donaciones anatómicas. Puede documentar susdeseos en su formulario de representación legal para la atención médica o en una tarjeta de donante,disponibles en la clínica.

Autorización para obtener acceso a la información del paciente a través de HEALTHeLINK

Rev. 8 (10-26-18) 2475 George Urban Boulevard, Suite 202, Depew New York 14043 / Dedicated Fax Line: 716-206-0039 MI004-1 Página 1 de 2

M M D D A A A A

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Solicito que se pueda obtener acceso a mi información sobre la salud con respecto a mi cuidado y tratamiento según lo establecido en este formulario. Puedo elegir si

permitir o no a los Proveedores y Pagadores Participantes de HEALTHeLINK (los "Participantes") que están involucrados en mi cuidado que obtengan acceso a mi historial médico a través de la organización de intercambio de información de salud llamada HEALTHeLINK. Si doy mi consentimiento, se podrá obtener acceso a mis registros médicos de diferentes lugares donde recibo atención médica usando una red de computadoras estatal. HEALTHeLINK es una organización sin fines de lucro que

comparte electrónicamente información sobre la salud de las personas y cumple con los estándares de privacidad y seguridad de HIPAA y la Ley del Estado de New York. Para obtener más información, visite el sitio web de HEALTHeLINK en http://wnyhealthelink.com.

La elección que hago en este formulario NO afectará mi capacidad para obtener atención médica. La elección que hago en este formulario NO permite a los aseguradores

de salud tener acceso a mi información con el propósito de decidir si me proporcionarán cobertura de seguro de salud o pagarán mis cuentas médicas.

Comprendo que será posible obtener acceso a mi información en caso de emergencias, a menos que

llene este formulario y marque la casilla # 5, que declara que niego el consentimiento incluso en

emergencias médicas.

Comprendo que bajo los términos de este formulario, si así lo solicito, HEALTHeLINK está obligada a

proporcionarme una lista de divulgaciones de mi información de salud en formato electrónico.

Mis preguntas acerca de este formulario fueron contestadas y se me proporcionó una copia de este

formulario si así lo solicité.

Nombre del representante legal del paciente

(si corresponde) en letra de imprenta

Relación de representante legal con el paciente (si corresponde)

□ Padre □ Agente/representante para la salud

□ Guardián □ Otro _____________

Firma del paciente o su representante legal

X

Fecha en que firma

/ /

Este cuadro debe ser llenado solamente por el proveedor

Consentimiento de la entidad recibido por

Testigo*

* Obligatorio si NO se está llenando este formulario en la oficina de un Participante.

Nombre del testigo en letra de imprenta Firma del testigo

Relación del testigo con el paciente (por ejemplo, cónyuge, hijo, vecino, etc.)

Primer nombre del paciente

Apellido del paciente

Fecha de nacimiento

/ /

Dirección del paciente

_____________________________________________________________________ _______________________

Calle Apartamento

_____________________________________________________________________, _______ _______________

Ciudad Estado Código Postal

Género

Masculino

Femenino

Mi elección de consentimiento. Sólo se selecciona UNA casilla a la izquierda con mi elección. Puedo llenar este formulario ahora o en el futuro. También puedo cambiar mi decisión en cualquier momento llenando un nuevo formulario.

1. SÍ DOY MI CONSENTIMIENTO a todos los Participantes actuales y futuros, que estén involucrados en mi cuidado, de obtener acceso a TODA MI información de salud en formato electrónico a través de HEALTHeLINK.

2. SÍ , EXCEPTOPARTICIPANTES

ESPECÍFICOS

DOY MI CONSENTIMIENTO a todos los Participantes actuales y futuros, que estén involucrados en mi cuidado, de obtener acceso a TODA MI información de salud en formato electrónico a través de HEALTHeLINK, EXCEPTO a los

Participantes que se enumeran a continuación.

Nombre del Participante (Oficina del Proveedor): Dirección o número de teléfono del participante:

3. SÍ , SÓLOPARTICIPANTES

ESPECÍFICOS

DOY MI CONSENTIMIENTO SÓLO a los Participantes específicos enumerados a continuación para que obtengan acceso a TODA mi información de salud en formato electrónico a través de HEALTHeLINK.

Nombre del Participante (Oficina del Proveedor): Dirección o número de teléfono del participante:

4. NO, EXCEPTOEN EMERGENCIAS

NIEGO MI CONSENTIMIENTO EXCEPTO EN EMERGENCIAS MÉDICAS de que Participantes actuales o

futuros puedan obtener acceso a mi información de salud en formato electrónico a través de HEALTHeLINK.

5. NO, AÚN ENEMERGENCIAS

NIEGO MI CONSENTIMIENTO de que Participantes actuales o futuros puedan obtener acceso a mi información de salud en formato electrónico a través de HEALTHeLINK para cualquier propósito, incluso en emergencias médicas.

http://wnyhealthelink.com/

Rev. 8 (10-26-18) 2475 George Urban Boulevard, Suite 202, Depew New York 14043 / Dedicated Fax Line: 716-206-0039 Página 2 de 2

Detalles sobre la información del paciente en HEALTHeLINK y el proceso de consentimiento:

1. Cómo puede usarse su información. Con limitadas excepciones, si usted da su consentimiento, los Participantes que aprueba pueden usar su

información de salud en formato electrónico solamente para los siguientes servicios de cuidado de la salud:

• Servicios de Tratamiento. Proporcionarle tratamiento médico y servicios relacionados.

• Verificación de elegibilidad para seguros. Comprobar si usted tiene seguro de la salud y qué cubre.

• Actividades de gestión de cuidados. Entre estos se incluye ayudarle a obtener el cuidado médico adecuado, mejorar la calidad de los

servicios que se le brindan, coordinar la prestación de múltiples servicios de cuidado de la salud que le sean proporcionados y apoyarle en el

seguimiento de un plan de cuidado médico.

• Actividades para mejora de la calidad. Evaluar y mejorar la calidad de los cuidados médicos proporcionados a usted y a todos los pacientes.

2. Qué tipo de información acerca de usted está incluida. Si usted da su consentimiento, los Participantes que usted apruebe podrán obtener acceso a

TODA su información de salud en formato electrónico disponible a través de HEALTHeLINK. Esto incluye información creada antes y después de la fecha

de este Formulario de Consentimiento. Sus registros de la salud podrían incluir el historial de las enfermedades o lesiones que haya tenido (tales como

diabetes o huesos rotos), resultados de pruebas (tales como radiografías o análisis de sangre), y listados de medicinas que ha tomado. Esta información

puede referirse a condiciones de salud delicadas, incluyendo pero no limitado a:

• Problemas con el uso de alcohol o drogas

• VIH/SIDA

• Control de la natalidad y aborto (planificación familiar)

• Enfermedades o pruebas genéticas (hereditarias)

• Condiciones de salud mental

• Enfermedades de transmisión sexual

Si usted ha recibido cuidado debido al abuso de alcohol o drogas, su registro podría incluir información relacionada con sus diagnósticos sobre el abuso de

alcohol o drogas, medicamentos y dosis, pruebas de laboratorio, alergias, historial de abuso de sustancias, historial de traumas, altas hospitalarias, empleo,

situación de vida y apoyos sociales, e historial de reclamaciones por seguro de salud.

3. De dónde proviene la información de salud sobre usted. La información sobre usted proviene de lugares que le han proporcionado cuidados

médicos o seguro de salud ("Fuentes de Información"). Estas podrían incluir hospitales, médicos, farmacias, laboratorios clínicos, aseguradoras de salud, el

programa Medicaid y otras organizaciones de eHealth que intercambian electrónicamente información de salud. En http://wnyhealthelink.com o llamando al

716- 206-0993 ext. 103 está disponible una lista completa de las fuentes de información actuales de HEALTHeLINK.

4. Quién puede obtener acceso a la información sobre usted, si da su consentimiento. Únicamente los médicos y otros miembros del personal de

los Participantes a los que usted haya dado su consentimiento de obtener acceso a las actividades permitidas mediante este formulario tal y como se

describe anteriormente en el párrafo uno. Las Agencias de Salud Pública también pueden obtener acceso a su información sin su consentimiento si lo

permiten las leyes Federales o del Estado. Sólo se puede obtener acceso a cualquier dato recibido de instalaciones designadas como 42 C.F.R. Parte 2

(ciertos proveedores de cuidados por abuso de alcohol o drogas) cuando existe una relación como proveedor de tratamiento. En

http://wnyhealthelink.com/physicians-staff/current-participants/participating-healthelink-providers/ o llamando al 716-206-0993 ext. 103 está disponible una

lista completa de participantes de HEALTHeLINK si desea una copia impresa que se proporcionará sin cargo dentro de los 5 días hábiles luego de la

solicitud.

5. Sanciones por acceso o uso inapropiado de su información. Hay sanciones por el acceso inapropiado o el uso de su información de salud en

formato electrónico. Si en algún momento usted sospecha que alguien que no debería haber visto u obtenido acceso a su información lo ha hecho, llame a

uno de los Participantes que ha aprobado para obtener acceso a nuestros registros; o visite el sitio web de HEALTHeLINK en http://wnyhealthelink.com; o

llame a HEALTHeLINK al 716- 206-0993 ext. 103; o llame al Departamento de Salud del Estado de New York (NYS Department of Health) al 518-474-

4987; o siga el proceso de quejas de la Oficina Federal de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el siguiente enlace:

http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.

6. Divulgación repetida de información. Cualquier participante al que le haya dado su consentimiento para obtener acceso a su información de salud

podrá repetir la divulgación de su información de salud, pero sólo hasta el punto permitido por las leyes y regulaciones estatales y federales. Sólo se puede

obtener acceso y sólo se puede volver a divulgar la información relacionada con el uso de alcohol o drogas y la información confidencial relacionada con el

VIH si va acompañada de las declaraciones obligatorias con respecto a la prohibición sobre divulgación repetida.

7. Período de Vigencia. Este Formulario de Consentimiento permanecerá en vigencia hasta el día en que usted cambie su decisión de consentimiento o

hasta que HEALTHeLINK deje de operar (o hasta después de 50 años luego de su muerte, lo que ocurra primero). Si HEALTHeLINK se fusiona con

otra Entidad Calificada, nuestras elecciones de consentimiento seguirán siendo efectivas con la nueva entidad fusionada.

8. Cómo cambiar su elección de consentimiento. Usted puede cambiar su elección de consentimiento en cualquier momento y en cuanto a cualquier

Organización de Proveedores o Plan de Salud mediante la presentación de un nuevo Formulario de Consentimiento con sus nuevas elecciones. Los

participantes que obtengan acceso a su información de salud a través de HEALTHeLINK mientras su consentimiento esté vigente podrán copiar o incluir su

información en sus propios expedientes médicos. Incluso si después usted decide cambiar su decisión de consentimiento, no estarán obligados a devolver su

información o eliminarla de sus registros.


http://wnyhealthelink.com/physicians-staff/current-participants/participating-healthelink-providers/


http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/

Acknowledgement of HIPAA

(Health Insurance Portability and Accountability Act)

I hereby acknowledge that I have received a copy of The Chautauqua Center’s notice of privacy practice.

___________________________ ______________

NOMBRE DEL PACIENTE Fecha de Nacimiento

Contacto en caso de emergencia.

____________________________ ________________ _______________ ________________ Nombre Relación con paciente Fecha de Nacimiento Teléfono

Por favor liste toda persona autorizada a la cual usted da permiso a que podamos discutir su

tratamiento/cuenta.

____________________________ ________________ ________________ ________________ Nombre Relación con paciente Fecha de Nacimiento Teléfono

____________________________ ________________ _______________ _________________ Nombre Relación con paciente Fecha de Nacimiento Teléfono

MENORES DE EDAD:

Por favor liste toda persona autorizada a la cual usted da permiso a traer a su niño(a) a citas médicas.

Toda persona autorizada recibirá información medica al momento de la cita, pero la misma no tendrá

autorización para firmar en consentimiento de administración de vacunas.

____________________________ ________________ _______________ __________________ Nombre Relación con paciente Fecha de Nacimiento Teléfono

____________________________ ________________ ________________ __________________ Nombre Relación con paciente Fecha de Nacimiento Teléfono

_________________________________ ______________________ ______________

Firma (si menor de edad, firma de padre/o guardián legal) Relación Fecha

_________________________________

Nombre

hogar medico centrado en la salud del paciente

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