ХОДООДНЫ ХОРТ ХАВДАР

ICD-10 C16.

ICD-9 151

АГУУЛГА: Тодорхойлолт Шалтгаан, Эмгэг жам Нөлөөлөх хүчин зүйл Тархалт Ангилал Эмнэлзүй Оношлогоо Эмчилгээ Ялган оношлогоо Тавилан Урьдчилсан сэргийлэлт

ТОДОРХОЙЛОЛТ Эс ба эдийн хяналтгүй өсөлт Гастрик Дэлхий даяар тархсан хамгийн түгээмэл

хавдрын нэг юм. Энэ нь Япон болон Хятадад их тохиолддог

хэдий ч UK-д тийм ч түгээмэл биш. Жилд UK-д 8500 хүн ходоодны хавдраар өвчилдөг.

Ходоодны хавдар нь эмэгтэйчүүдээс илүү эрэгтэйчүүдэд илүү тохиолдох ба ихэвчлэн настай хүмүүс уг өвчнөөр өвчилдөг.

Ихэнхи ходоодны хавдартай хүмүүс нь 60 гаран насны хүмүүс голдуу байдаг.

ШАЛТГААН: Гадаад хоол хүнс-нитрат-песцид давсны хэрэглээ хүнсний буруу хадгалалт архи согтууруулах ундаа Дотоод Суурь өвчнүүд –хатингаршилт

үрэвсэл,ургацагууд,шарх,г.м

ETIOLOGY

Risk Factors Low socioeconomic status Fruit/Vegetable poor diet Alcohol/Tobacco Salt/Smoke food preservation Genetics:

HNPCC Type A blood

Precursor Conditions: Helicobacter pylori Chronic atrophic gastritis Intestinal metaplasia Pernicious anemia partial gastrectomy for benign disease Gastric adenomatous polyps

АНГИЛАЛ: Depth of invasion

EARLY GASTRIC CA - mucosa & submucosa ADVANCED GASTRIC CA - into or through

muscularis propria Macroscopic growth pattern

Expanding Infiltrative - "linitis plastica"

Histologic subtype Intestinal Diffuse (gastric); poorly differentiated;

"signet ring" cells

CLASSIFICATION OF GASTRIC CANCERAdenocarcinoma 90% of gastric cancer Subdivided into 2 types (Lauren Histological Classification)

Intestinal Type: More common in areas with high incidence Develop in distal third of stomach Strongly associated with environmental factors Abnormalities of epidermal growth factor receptors (erbB2,

erbB3)

Diffuse Type: Areas of lower risk/incidence Proximal stomach/GE junction (reflux and Barrett’s related)

worse prognosis Abnormalities of fibroblast growth factors (K-sam oncogene)

CANCER STAGING: AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER SYSTEM

T0- no primary tumor.

Tis- Carcinoma in situ. No invasion of lamina propria.

T1-Invasion of lamina propria or submucosa

T2- Invasion of muscularis propria or subserosa.

T3-Penetration of serosa.

T4- Invasion of adjacent structures.

CANCER STAGING: AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER SYSTEM

Number of involved lymph nodes critical to staging. Must sample at least 15 regional nodes. Location is not important.

N1: 1-6 regional nodes +

N2: 7-15 regional nodes +

N3: > 15 regional nodes +

M1: Distant metastases or involvement of non regional nodes.

TNM STAGINGRegional lymph nodes (N)

NX-regional lymph nodes cannot be assessed

N0- no regional lymph node metastasisN1- metastasis in 1-6 regional LNN2- metastasis in 7-15 regional LNN3- metastasis in more than15 regional LN Distant metastasis(M)MX – cannot be assessedM0 – no distant metastasisM1- distant metastasis

HISTOPATHOLOGIC GRADE

G1 Well differentiated G2 Moderately differentiatedG3 Poorly differentiatedG4 Undifferentiated

PATHOLOGIC CLASSIFICATIONS

Borrmann’s Gross MorphologyLauren’s Histopathology (cohesiveness)WHO Histopathology (grade and growth)Ming Histopathology (growth and

pattern)Goeski Histhopathology (atypia & mucin)

BORRMANN’S CLASSIFICATION I. Mainly exophytic growth.II. Carcinoma with a central, bowl-shaped

ulceration, elevated margins, the carcinoma being relatively sharply delineated from its surroundings.

III. Centrally ulcerating carcinoma without ridged, elevated margins and indistinctly delineated from its surroundings.

IV. Diffuse and infiltrating.

LAUREN’S CLASSIFICATION

1.Intestinal type- glandular pattern polypoid /fungating

2. Diffuse – “signet-ring cells” ulcerative/infiltrating

WHO OF GASTRIC CANCER CLASSIFICATION Classification based on morphologic

features* Adenocarcinoma – divided according to

the growth pattern in: - papillary - tubular - mucinous - signet ring * Adenosquamous cell carcinoma* Squamous cell carcinoma* Undifferentiated * Unclassified

ШАЛТГААН: Ходоодны эсийн хромосомд тодорхой

гажиг (мутация) үүссэн тохиолдолд хавдрын эс болж хувирдаг нь тогтоогдсон байдаг. Харамсалтай нь ходоодны эсvvд хорт шинжтэй болж хувирдагийн шалтгаан одоо хvртэл тодорхойгүй хэвээр vлдэж байна. Одоохондоо энэ өвчнийг өдөөж болох эрсдэлийн хvчин зvйлvvдийн бvлгийг тодруулсан байна.

H. PYLORI AND GASTRIC CANCER?

Displasia/ MetaplasiaCarcinoma

H. PYLORI AND GASTRIC CANCER?

The link between HP and precursors lesions (displasia, metaplasia..) has been found in nearly all countries with high rate of gastric cancer.

More than 65% of Japanese of age > 50 are infected with HP

GASTRIC CANCER

Is presumed that Gastric Cancer develops as multistep process in which multiple factors: - genetic ( inherited and acquired)

- environmental insultsare acting over a period of time.

Helicobacter pylori• H pylori is a spiral shaped bacterium

that is found in the gastric mucus layer or adherent to the epithelial lining of the stomach. H pylori causes more than 90% of duodenal ulcers and more than 80% of gastric ulcers

• 50% of world population is infected and is the cause of:

• Duodenal/gastric ulcers and gastric cancer

1. H. pylori burrows into mucus layer of stomach

2. Bacterium attaches to tight junction of epithelial cells

3. Specialized bacterial secretion system translocates bacterial proteins to host, including CagA

4. Change in cell morphology to “hummingbird” shape

and generalized inflammation

including CagAChange

How H. pylori survives in human stomach

ONCOGENIC INFECTIOUS AGENTSAgent Tumor Type Annual Cases WorldwideBacteriaHelicobacter pylori Stomach cancer, gastric lymphoma 505,000Campylobacter jejuni Alpha chain disease rareVirusesHuman papillomavirus Cervical, anal, vaginal, and other 447,000Hepatitis B virus Liver cancer 285,000Hepatitis C virus Liver cancer 113,000Human immunodeficiency virus Kaposis, NHL 52,000Human herpes type 8 Kaposis’s 44,000Epstein-Barr virus Lymphomas 30,000Human T-cell lymphotropic virus Adult T-cell leukemia 3000ParasitesSchistosomes Bladder cancer 10,000Liver flukes Cholangiocarcinoma 800

Mucosa - Associated Lymphoid Tissue Lymphoma

Described by Isaacson and Wright in 1983

Pseudolymphoma ?????

MALTOMA

PRECURSORS OF GASTRIC CANCER

Adenomatous polyps Chronic atrophic gastritis Pernicious gastritis Menetries’s disease Previous gastric surgery for non- cancerous

conditions

НӨЛӨӨЛӨХ ХҮЧИН ЗҮЙЛ

    * Удамшлын нөлөө: Хэрвээ гэр бvлийнхний хэн нэг нь ходоодны өмөнгөөр өвчилж байсан бол бусад бvх ойр дотны төрөл төрөгсөд нь өвчлөх магадлал 20% -иар өсдөг.    * Хоёрдугаар бүлгийн цустай хүмүүст ходоодны өмөн олонтаа тохиолдог;    * Хооллолтын онцлог: Хоол хүнсэндээ хурц, давсалсан, утсан, хуурч шарсан (хэт шарсан), лаазалсан бүтээгдэхүүн ихээр хэрэглэх нь уг өвчин үүсэх магадлалыг мэдэгдэхvйц ихэсгэдэг.Архи, тамхи хэрэглэх;    * Ходоодны үрэвсэл, шарх, ходоодны ур, хоргүй хавдар мэтийн ходоодны өвчнvvдээр удаан хугацаагаар өвдөх;    * Ходоодондоо хагалгаа хийлгэсэн хvмvvсийн өвдөх магадлал 2.5 дахин ихэсгэдэг;    * Ходоодноос Helicobacter pylori бактер илрэх. Энэ асуудлаар эрдэмтэд одоохондоо маргаж байгаа.    * Шөрмөсөн чулуу /асбест/, никельтэй харьцдаг ажил    * Витамин В 12 болон С-ийн дутагдал;    * Хvнснийн бүтээгдэхүүний нитрат болон нитрит агуулагдах 

ТАРХАЛТ:· 21,900 new cases & 12,200 deaths in

United States in 2003· Peak incidence 40-70 years old· 2:1 Male:Female ratio Proximal adenocarcinoma becoming

more common than distal cancers

ТАРХАЛТ:

  no data  less than 3.5  3.5-8  8-12.5  12.5-17  17-21.5  21.5-26  26-30.5  30.5-35  35-40  40-45  45-50  more than 50

ӨНӨӨГИЙН БАЙДАЛ: Дэлхийд хорт хавдрын улмаас жилд 10 сая хүн нас барж зохих арга хэмжээг

авахгүй бол дараагийн 10 жилд 84 сая хүн хорт хавдрын улмаас нас барна гэж ДЭМБ тооцоолжээ. Эдгээрийн 70% нь хорт хавдрын урьдчилан сэргийлэлт ба эрт илрүүлгийн хөтөлбөр хэрэгжүүлдэггүй ядуу  улс оронд тохиолддог.

Дэлхийд эрэгтэйчүүд уушиг, ходоодны хавдраар, эмэгтэйчүүд хөх, умайн хүзүүний хавдраар зонхилон өвчилдөг. Монгол улсад хорт хавдрын өвчлөл өсөн нэмэгдэж зүрх судасны өвчний дараа хүн амын нас баралтын хоёр дахь шалтгаан болж байна.

2000 онд 100,000 хүн амд ногдох хорт хавдрын өвчлөл 289.7, нас баралт 92.3 байсан бол 2008 онд 418.3 ба 114 болж өсөв.

2004 онд хорт хавдар өвчний шинэ тохиолдол 3381 тохиолдож байсан бол 2008 онд 4267 бүртгэгдэж жилд тохиолдох хорт хавдрын тоо 21% -иар өсчээ. Хорт

хавдар нь ажил амьдралын туршлага сууж, ид хөдөлмөрлөх 40-55 насныханд илүү тохиолдож байгаа юм.  Эрэгтэйчүүдийн дотор тохиолдож байгаа нийт хавдрын 40.2% нь элэг, 19.2%-нь ходоод, 13% -нь уушигны хавдар, эмэгтэйчүүдийн дотор тохиолдож байгаа хавдрын 32.1%-нь элэгний, 19.6%-нь умайн хүзүү, 10.7%-нь ходоодны хавдар эзэлж байна.

Шинээр оношлогдож байгаа хорт хавдрын 73-80 хувь нь эмчлэгдэх боломжгүй III, IV үедээ хожуу оношлогдон тэдгээрийн 60 гаруй хувь нь нэг жил хүрэхгүй хугацаанд нас барж байна.

2009 онд ХСҮТ-д 72007 өвчтөн амбулатороор үйлчлүүлж, 6660 өвчтөн хэвтэж эмчлүүлсэнээс 1635 өвчтөн хавдрын улмаас мэс засал, 702 хүн хөнгөвчлөх эмчилгээнд хамрагджээ. Эдгээр үзүүлэлтүүд нь 2000 оны түвшнээс нэг гаруй дахин өсчээ. Энэ нь ХСҮТ-ийн үйл ажиллагааны ачаалалыг эрс нэмэгдүүлж байгаа юм.

ЭМНЭЛЗҮЙ:

Эрт үеийн ходоодны хавдар хүнд ямар нэг мэдэгдэх зовиур үүсгэдэггүй. Харин хавдрын эд ургаж, томорсны дараа дараах шинж тэмдгүүд үүсч болно.

-Шалтгаангүйгээр турж, эцэх-Хоолны дуршил муудах-Бага хэмжээний хоол идсэний дараа хэт цадах, гэдэс цанхайх-Суулгах эсвэл өтгөн хатах-Дотор муухайрах, бөөлжих-Хэвлий, аюулхай орчим эвгүй оргих, өвдөх-Ядарч, сульдах-Өтгөн цустай гарах, цустай бөөлжих

Эдгээр шинж тэмдгүүд нь зөвхөн хорт хавдрын үед бус өөр бусад өвчний үед гардаг шинж тэмдгүүд боловч ямар ч байсан таныг эмчид эртхэн үзүүлж, эмчилгээ хийлгэх хэрэгтэйг анхааруулсан дохио юм.

SIGNS AND SYMPTOMS : Stage 1 (Early)Indigestion or a burning sensation (heartburn)Loss of appetite, especially for meatAbdominal discomfort or irritation Stage 2 (Middle)Weakness and fatigueBloating of the stomach, usually after meals Stage 3 (Late)Abdominal pain in the upper abdomenNausea and occasional vomitingDiarrhea or constipationWeight lossBleeding (vomiting blood or having blood in the stool) which

will appear as black. This can lead to anemia.Dysphagia; this feature suggests a tumor in the cardia or

extension of the gastric tumor in to the esophagus.

ОНОШЛОГОО: Анамнез Бодит үзлэг:

Хэвлийд шингэн, хаван болон бусад өөрчлөлт байгаа эсэхийг шалгана.

Мөн биеийн аль нэг хэсэгт томорсон булчирхай байгаа эсэхийг тэмтэрч үзнэ.

Ходоод, улаан хоолойг шинжлэх:Барийн сульфатын уусмал уулгаж рентгенд харж шинжилнэ.

ОНОШЛОГОО: Дурангийн шинжилгээ:

Нарийн уян гуурсны тусламжтай ходоодны доторх хэсгийг харах шинжилгээ.

Энэ шинжилгээг хийхийн өмнө хоолойруу мэдээ алдуулагч бодис цацдаг тул ямар нэг зовиур өгөхгүй. Мөн хүсвэл тайвшруулах тариа хийлгэж болно. Гуурсыг амаар дамжуулан улаан хоолой, ходоодны хэсгийг харж эмгэг өөрчлөлтийг илрүүлнэ.

Эдийн шинжилгээ:

Дурангийн тусламжтай ходоодны сэжигтэй хэсгээс эдийн дээж авна. Үүнийг нь эс судлаач эмч нар микроскопоор томруулан эсийн өөрчлөлтийг буюу хавдрыг эс байгаа эсэхийг нь илрүүлдэг шинжилгээний арга юм. Өөрөөр хэлбэл зөвхөн эдийн шинжилгээгээр хортой хавдар мөн эсэхийг тодорхойлно. Тухайн өвчтөнд тохирсон эмчилгээний төлөвлөгөөг гаргахын тулд эмч хавдрын тархалт үе шатыг тодруулах нарийн шинжилгээг хийнэ.

ENDOSCOPIC ULTRASOUND (EUS)

A small, high frequency ultrasound transducer incorporated into the distal end of the endoscope.

NORMAL GI WALL

ENDOSCOPIC ULTRASOUND Advantages:

- superior resolution.

- image not compromised by intervening gases.

- lesion as small as 2-3 mm in diameter can be imaged.

ОНОШЛОГОО: Цусны ерөнхий шинжилгээ:

Цус багадалт байгаа эсэх, элэгний үйл ажиллагаа ямар байгааг тодруулахын тулд хийдэг.

Цээжний зураг: Pентген аппаратаар уушгины зургийг авч шинжлэх арга. Уушгинд үсэрхийлэл хавдар байгаа эсэхийг шалгана.

Компьютер томографи: Биеийн Бүх хэсгийг олон тооны зүслэгийн зургаар нарийн тодорхой харуулдаг шинжилгээний арга. Хавдрын байрлал, тархалт, өөр эрхтэнд үсэрхийлсэн эсэхийг шалгана.

TNM STAGING FOR GASTRIC CANCER THE AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER (AJCC)

Primary tumor (T)

TX-Primary tumor cannot be assessed ;T0- No evidence of primary tumorTis- intraepithelial,without invasion of lamina propria ;T1- tumor invades lamina

propria or submucosa; T2- tumor invades the muscularis propria;T3- tumor penetrates the serosa without invading adjacent structures ;T4- Tumor invades

adjacent structures

ENDOSCOPIC ULTRASOUND

Image / Drawing

ENDOSCOPIC ULTRASOUNDT1 lesion

ENDOSCOPIC ULTRASOUND

T2 lesion

ENDOSCOPIC ULTRASOUND

T3 lesion

ENDOSCOPIC ULTRASOUND

T4 lesion

CT

ROLE OF CT IN STAGING OF GASTRIC

CARCINOMA

* disappointing for recognition for neoplasm's

confined to mucosa and submucosa -diagnostic accuracy of only 23-56%

* High accuracy for more advance stages, 88-95% for T4

ROLE OF CT IN STAGING OF

GASTRIC CANCER

Diagnosis of lymph node involvement Metastasis was noted in: 5% of LN < 5mm 21% of LN 5-9 mm 23% of LN 10-14%Conclusion: Diagnosis of metastasis is

difficult in LN < 14 mm

ROLE OF CT IN STAGING OF GASTRIC

CARCINOMA Accuracy of CT in diagnosis of :

- Hepatic metastasis is 79% -96% (will miss the majority of meta <1cm)

- Peritoneal metastasis is 73 -80%

MRI

ROLE OF MRI IN STAGING OF GASTRIC CARCINOMA

- better than CT in accurate diagnosis of T1

gastric cancer.

- better than CT in the identification of an eventual intra-peritoneal diffusion.

- is equal to CT in evaluating lymph nodes.

PET SCAN

Cyclotron for synthesis of radiopharmaceuticals

The PET scanner

FDG-PET SCAN

Tracer: flurodeoxyglucose –similar in structure to glucose that is form in complex apparatus- cyclotron

STAGING LAPAROSCOPY

ROLE OF LAPAROSCOPY IN STAGING

OF GASTRIC CANCER

No category I evidence (based on prospective randomized trials) but good category II/III evidence data.

ROLE OF LAPAROSCOPY IN STAGING OF GASTRIC CANCER

- Laparoscopic contact ultrasound (LCU) overcomes the to major limitations of laparoscopy:

* inspection is limited only to the surface of the organs.

* lake of tactile palpation of the structures

- Staging laparoscopy makes possible abdominal lavage for cytologic, immunohistochemical or molecular biologic detection.

ROLE OF LAPAROSCOPY IN STAGING OF GASTRIC CANCER

Laparoscopic inspection is better than laparotomy for diagnosis of small metastatic nodes in subphrenic space and Douglas pouch.

ROLE OF LAPAROSCOPY IN

STAGING OF GASTRIC CANCER

Preoperative staging laparoscopy is currently included at Memorial Sloan Kattering in the diagnostic algorithm.

37% - considered to have localized disease by CT and EUS had metastatic disease (accuracy of 94%)

ROLE OF LAPAROSCOPY IN

STAGING OF GASTRIC CANCER

* benefit and risks must be evaluated (mortality, morbidity, port site metastasis)

* timing: separate procedure? immediately before the planned curative surgery?

* extent of the procedure: inspection only? biopsy of suspicious lesions? extensive

dissection?* routine use of LUS & peritoneal cytology

sampling?

ROLE OF PERITONEAL CYTOLOGY IN STAGING OF GASTRIC CANCER- cytology is positive only in 1/3 of patients with

advance cancer- fewer that might be expected (low sensitivity)

- survival- poorer of one stage or more

- 5-year survival rate with positive cytology was only 2% - worst that in patients with macroscopic dissemination

Positive CYTOLOGY is independent prognostic factor and can add accuracy in the stage classification

ROLE OF PERITONEAL CYTOLOGY IN

STAGING OF GASTRIC CANCER

How to improve insensitivity of the sampling technique?

- addition of serosal brush cytology/ imprinting cytology

- immunocytology with monoclonal antibody Bar- Ep4 - reverse transcriptase –polimerase chain reaction

- measurement of the CEA level in peritoneal washes

- use of molecular biology

ЭМЧИЛГЭЭ: Эмчилгээний сонголт

- Мэс засал: Хэсэг газрын буюу зөвхөн хавдартай хэсгийн хамарсан эмчилгээний арга хавдрыг эрт үел нь мэс заслаар төгс эмчилж болно. - Хими: Ерөнхий бүх биеийг хамарсан эмчилгээний арга. Энэ нь хүний биеийн эрүүл эсийг мөн адил гэмтээдэг тул эмчилгээний үед гаж нөлөө буюу дотор муухайрах, бөөлжих, хоолонд дургүй болох, гүйлгэх зовиурууд гарна. Гэхдээ тухайн хүний онцлог биеийн байдал зэргээс хамаараад илрэх шинж тэмдэг нь харилцан адилгүй байна. - Бусад дархлаа дэмжих эмчилгээ- Хавсарсан

ЭМЧИЛГЭЭ: Хооллолт

Хавдрын эмчилгээний үед хоол сайн идэх нь их чухал ба энэ танд эрч хүчтэй байхад тусална. Хамгийн гол нь илчлэг, уураг, витамин, эрдэс бодисын зөв харьцаатай хоолыг сонгож хэрэглэ. Хоол хангалттай сайн идэхэд хүндрэлтэй байх ба ялангуяа эмчилгээ хийлгэх хугацаанд хоолны дуршил буурдаг.

Магадгүй ядарсан, таагүй мэдрэмж төрж болно. Ходоодны хагалгааны дараа өвчтөн жингээ алдан турах нь элбэг байдаг.

Түүнчлэн эмчилгээний гаж нөлөөнүүд гарахаас гадна ходоод тайрагдсаны дараа идсэн хоол маш богино хугацаанд нарийн гэдсэнд очсоноос болоод гэдэс базлах, гүйлгэх дотор муухайрах, бөөлжих, хоолонд дургүй болох зовиурууд гарна. Иймээс аль болох жижиглэж буталсан шингэн хоолыг сонгож хэрэглэх хэрэгтэй. Мөн хоолны эмчээс байнга зөвлөгөө авч өөрт тохирсон эмчилгээний хоолны жорыг хэрэглэснээр таагүй үеийг давж гарах болно.

Эмчилгээний дараах хяналт Хавдрын эмчилгээний дараа эмчийн тогтмол хяналтанд байх нь хамгийн чухал. Яагаад гэвэл эмчилгээний дараа ч гэсэн хавдрын эс өвчтөний биед үлддэг ба үүнийг тодорхойлох боломжгүй.

Иймд эмч тогтмол үзлэг шинжилгээ хийснээрээ хавдрын дахилт гарч байна уу гэдгийг хянах ач холбогдолтой. Иймд Хавдар судлалын үндэсний төвд эмчилгээ хийлгэсний дараа өвчтөнүүд харъяа аймаг дүүргийн хавдрын болон өрхийн эмчийн хяналтанд орж тогтмол үзлэг шинжилгээ хийлгэж эм тариагаа цаг тухайд нь авч байх хэрэгтэй.

THERAPEUTIC QUESTIONS FOR

GASTRIC CARCINOMA

* extent of primary resection

* extent of lymphadenectomy

* efficacy of postoperative radiation

* efficacy of chemotherapy or radiation or both as adjuvant treatment

* more recently, the potential benefit of neoadjuvant chemotherapy

THE JAPANESE RESEARCH SOCIETY FOR

GASTRIC CANCER The 16 lymph node locations were classified into 4

concentric groups: N1, N2, N3, N4

Periepigastric Extraepigastric

Lt. and Rt. cardiac

Lesser curvature

Greater curvature

Sub-pyloric

Supra-pyloric

N-1 perigastric LN - closest to the tumor

N-2 lymph nodes- located along the course of feeding arteries

Lt gastric artery LN

Common hepatic artery LN

Coeliac artery LN

Splenic hilum & splenic artery

N-3 AND N-4 LYMPH NODES

There are lymph nodes in groups not associated with the normal drainage pattern of lymph from stomach.

- hepato-duodenal ligament LN

- retro-pancreatic LN

- rout of mesentery

- LN along meddle colic artery

- para-aortic LN

N4

N3

WHAT MUST BE EXTENT OF THE LYMPHADENECTOMY IN RELATION TO THE LOCATION OF THE PRIMARY TUMOR?

STOMACH 4 ZONE OF LYMPHATIC DRAINAGE

I – 2/3 lesser curvature & large part of the body Lt gastric nodes Celiac nodes

II – distal part of lesser curvature & pylorus Rt. gastric nodes Supra-pyloric

nodes Hepatic nodes Celiac & Aortic LN

STOMACH 4 ZONES OF LYMPHATIC DRAINAGE

III- lt. part of greater curvature LGE nodes Pancreatic –Lineal nodes Celiac

IV- rt. part of the greater curvature and pylorus RGE nodes Pyloric nodes ( ant. surface of the pancreas) Supra-pyloric ( along gastro-duodenal artery) Hepatic nodes

WHAT IS THE IDEAL EXTENT OF LYMPHADENECTOMY ?D0- removes less than all relevant N1 nodes D1- removes N1 nodes only - Lt and Rt cardiac - Lt and Rt gastro-epiploic - Sub and Supra pyloricD2- removes all N1 and N2 nodes - Lt gastric - Common hepatic - Celiac - Splenic hilum and along splenic artery D3- removes all N2 and N3 nodes

VARIATION ACCORDING TO THE LOCATION OF PRIMARY TU

Antral Ca- include supra and sub-pyloric LN but need not include cardia LNFundus Ca- include cardia LN but resection pyloric

LN are optional

R0 RESECTION

How much of a gastrectomy is enough?

GASTRIC CARCINOMA The extent of gastric resection depends on:

- tumor size

- location

- depth of invasion

- histological type

SUB- TOTAL GASTRECTOMY

TOTAL GASTRECTOMY

TOTAL GASTRECTOMY

End to end anastomosis

TOTAL GASTRECTOMY

End –to side anastomosis

TOTAL GASTRECTOMY

Reconstruction using the EEA staplers

TOTAL GASTRECTOMY

The creation of pouch ( rarely necessary)

PROXIMAL GASTRECTOMY

GASTRIC CANCER

The current 5- year survival rates have not shown a great deal of improvement.

GASTRIC CANCER

METASTASES Regional nodes (supraclavicular = Virchow's node) Liver, lungs Peritoneal surface Ovary - "Krukenberg tumor" (signet ring cell type)

EARLY GASTRIC CANCER

GASTRIC CANCER PROGNOSIS

Overall, diffuse/infiltrative type is more aggressive (higher stage, mets); often occurs in young women (30's - 40's)

Early gastric cancer - 5 yr. survival 90 95% (only slightly less with positive lymph nodes)

Advanced cancer - 10% @ 5 yrs.

EARLY GASTRIC CANCER

EARLY GASTRIC CANCERMACROSCOPIC TYPES

EARLY GASTRIC CANCER TYPE I Macroscopic type I- protuberant (nodular polypoid lesion)

EARLY GASTRIC CANCER TYPE II A

Macroscopic type II a – fungating and can have ulceration on the dome

EARLY GASTRIC CANCER TYPE II B Macroscopic type II b – flat type

EARLY GASTRIC CANCER TYPE II C Macroscopic type II c – superficial depressed

EARLY GASTRIC CANCER TYPE III

Macroscopic type III – ulcerated tumor with a penetrating ulcer base

EARLY GASTRIC CANCERPROGNOSTIC FACTORS

1% (16 /1589) recurrent cases after D1 &D2 of EGC (1963-1989) Namieno,World J Surg

Risk factors for recurrence:

- submucosal (1.6%) vs. mucosal (0.29%)

- type IIb and III

EARLY GASTRIC CANCER

PROGNOSTIC FACTORS 1051 pts. after D1&D2 resection for EGC (Shimada ;

Surgery 2001) Mucosal (M) tumors- lesions with ulceration or with scar even smaller

than 1.5 cm LN metastasis high rate of metastasis( 4.8%)

- no correlation between the size and histological type of carcinoma and LN metastasis.

- all LN metastasis in N1

EARLY GASTRIC CANCERPROGNOSTIC FACTORS Sub-mucosal (SM) tumors - LN metastasis (19.8%) including to N2 nodes(3.7%)

- the size and histological type correlates with LN involvement ( Tu > 2cm , undifferentiated)

EARLY GASTRIC CANCERPROGNOSTIC FACTORS

The overall 5-years survival without LN meta - 96.7% with LN meta - 75.9%

EARLY GASTRIC CANCER

Wang- suggests another classification based on excellent prognosis rather than the depth on invasion.

Only node negative pT1 gastric cancer should be called EGC

Prognosis of node –positive pT1 and node negative pT2 gastric cancer would be not favorable enough to be categorizes as EGC

EARLY GASTRIC CANCERLESS INVASIVE TREATMENT?

The trends in the management of EGC are different between Japan and the West.

Aggressive Conservative

EARLY GASTRIC CANCERLESS INVASIVE TREATMENT?

Trends in treatment for EGC at National Cancer Hospital - Tokyo

EARLY GASTRIC CANCERLESS INVASIVE TREATMENT?

* Endoscopic mucosal resection (EMR)

* Local resection with regional lymphadenectomy

* Laparoscopic wedge resection with lesion lifting method or laparoscopic intragastric mucosal resection.

* Proximal gastrectomy with jejunal pouch interposition

* Pylorus preserving gastrectomy (PPG)

ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION

The method was introduced 15 years ago (in 1987)

There are still unsolved problems with regard to its:

- indications

- techniques

- preoperative evaluation of curability (EUS, Laparoscopy..)

- method of follow up

ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION

Diameter of the tumor ?

< 3cm

> 3cm well or moderately differentiated

superficially elevated and or depressed (typs I, IIa, and IIc) but without ulceration

Some cases of 8 cm EGC resection in pts. unfit for surgery.

In lesion > 3 cm complete resection was achieved only in 38%

ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTIONMargins of the resection ?

- Complete resection – local recurrence 2%

- Complete resection not confirm or resection done in multiple fragments – local recurrence of 18% after follow up of 4 month.

In recurrent cases: surgery/laser/reresection –all remain disease free during median follow up of 38 month.

ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION

What to do with pts.with submucosal invasion after EMR?

Conservative resection?

D1 or D2 resection?

Follow up?

LOCAL RESECTION WITH REGIONAL LYMPHADENECTOMY FOR EGC

Procedure can be done by Laparotomy or Laparoscopy

- Endoscopic sub - mucosal injection of dye

- Dissection of the perigastric nodes in dye area (sentinel nodes) and sampling of LN in other sites

- LN FS - analysis

- In LN+ conventional gastrectomy

- In LN- local resection

LAPAROSCOPIC INTRAGASTRIC MUCOSAL RESECTION

- lesions in posterior wall of the stomach, near the cardia and pylorus.

- tree balloon trocars are placed in the stomach.- the stomach is insufflated with CO2 and surgical

instruments are introduced- mucosal and sub-mucosal layers around the lesion is

are resected

MORE SURGICAL PROCEDURES FOR THE TREATMENT OF EGC

- Proximal gastrectomy with interposition of double jejunal pouch between the esophagus and the remnant stomach.

- Pyloric preservation gastrectomy: preservation of a pyloric cuff of 2 cm and removal of distal 2/3 of the stomach with Billroth I reconstruction

- Laparoscopic assisted total or distal gastrectomy with lymph node dissection

ROLE OF CT IN STAGING OF GASTRIC

CARCINOMA

Helical CT is able to identify:

1% of LN < 5mm

45% of LN of 5-9 mm

70% of LN > 9mm

Over 80% of lymph nodes > than 14 mm contains metastasis

ROLE OF CT IN STAGING AND

GASTRIC CARCINOMA

Evaluation of:

- extension of the tumor along the wall and adjacent areas.

- lymph node metastasis.

- distant metastasis.

ROLE OF LAPAROSCOPY IN STAGING OF

GASTRIC CANCER In 16/32 (50%) of pts. with T3 and T4 gastric cancer,

laparoscopy changed the staging of the disease in 5 pts (15.6%) - down staging in 11 pts.(34.4%) – up stagingAfter laparoscopy 15/32 (46.9%) were diagnosed as

candidates for curative resection. 13 (86.7%) - R0 and R1 resection 2 (13.3%) – palliative resection –undetected peritoneal metastasis by laparoscopy Patients judged non curable (11) received neoadjuvant

therapy and 7/11 underwent salvage surgery (1-R0) Yano M, World J Surg 2000 Sep,24 (9)

ROLE OF LAPAROSCOPY IN STAGING

OF GASTRIC CANCER Pretherapeutic staging system for the selection of the

best therapeutic option ( nonoperative or neoadjuvant treatments).

Stage I non serosal involvementStage II serosal involvement Stage III adjacent organ invasionStage IV distant disease found at laparoscopy Excellent agreement with surgical pathologic

findings (98.4%) and prognosis. Luis F Onate-Oncana Ann Surg Oncol 2001 Sept; 8 (8)

ROLE OF PERITONEAL CYTOLOGY IN STAGING OF GASTRIC CANCER

- 5 year survival of pts.with serosa exposed gastric cancer is 30%.

- etiology peritoneal seeding is yet to be fully understood

- peritoneal seeding is the main factor in development of recurrence

ROLE OF PERITONEAL CYTOLOGY INSTAGING OF GASTRIC CANCER

In a large retrospective study (1297 pts.) multivariate analysis found that cytological findings was:

- independent prognostic factor for survival - the most important factor for predicting

peritoneal recurrence 5- year survival rate with positive cytology was

only 2% ( even pts. with macroscopic disse- mination had better survival)

CEA and CA-19-9 was higher in cytology positive patients.

Bando E, Am J Surg – 1999 Sep;178

ROLE OF PERITONEAL CYTOLOGY

IN STAGING OF GASTRIC CANCER

The future The use of molecular biology in diagnosis andprognosis of gastric cancer.- telomerase activation- genetic instability- abnormalities in oncogens, tumor suppressor genes, cell cycle regulators, cell adhesion molecules DNA

repair genes.

ROLE OF PERITONEAL CYTOLOGY IN

STAGING OF GASTRIC CANCER

Conclusions: - should be employed for all advance cancers

undergoing potentially curative resection.

- pts. with positive cytology must enter in the future clinical trials involving perioperative and intraperitoneal chemotherapy

THE INCIDENCE OF METASTASIS AT EACH LYMPH

NODE STATION IN ANTRUM AND FUNDUS CARCINOMA Node station Antrum Fundus

Right cardiac 7 31

Lt cardiac 0 13

Lesser curve 38 39

Greater curve 35 11

Supra-pyloric 12 2

Sub-pyloric 49 3

Lt. Gastric artery 23 19

Common hepatic 25 7

THE INCIDENCE OF METASTASIS AT EACH LYMPH NODE STATION IN ANTRUM AND

FUNDUS CARCINOMA

Node station Antrum Fundus

Coeliac artery 13 13

Splenic hilum 0 10

Splenic artery 4 12

Porta hepatis 8 1

Pattern in 1931 patients

Muryama Ann Surg 1989

D-2 GASTRECTOMY R0 resection: resection of all primary tumor such

that there is no macroscopic or microscopic remaining.

The extend of lymphadenectomy is N1 and N2 lymph nodes, but will vary according to the position of primary tumor

PRE-OPERATIVE ASSESSMENT AND PREPARATION

This procedure should be considered only in patients with resectable tu and reasonable chance of long term survival.

- Staging of the tumor

- Assessment of general status of the patient:

* pulmonary & cardiovascular

* nutritional status

PROCEDURERoof top incision (Omnitracrt or Balfour retractor)

allowing good exposure of stomach, duodenum, lesser and greater omentum

PROCEDUREInitial assessment – than deciding on operative strategy* Detection for distant metastasis (liver, peritoneum) –

precede radical surgery* Assessment of the tumor itself: - position of the carcinoma - extent ( linitis, localized ) - the depth of invasion (serosa, adjacent structure) * Inspection and palpation of regional lymph nodes (enlarge lymph nodes at the root of mesentery or

along the aorta – systemic dissemination? or reactive enlargement ? histology )

PROCEDURE

1. Mobilization of hepatic flexure of the colon and Kocherisation of the duodenum

PROCEDURE

2. Detachment of the greater omentum from the colon trough the avascular plain.

PROCEDURE

PROCEDURE

Posterior layer transverse mesocolon

Anterior layer of transverse mesocolon

Posterior layer of greater omentum

PROCEDURE

3. Removal of sub-pyloric LN and ligation of rt. gastro-epiploic artery.(and surrounding lymphatics)

Ligation of rt.

gastro-epiploic artery

PROCEDURE4. Exposure and removal of supra-pyloric LN

5.Dissection of lesser

omentum and

hepato-duodenal

ligament.Division of the refle-

ction of the lesser

omentumon the live

( starting at the hiatus

and working to the right)

PROCEDUREDissection of lesser omentum

PROCEDURE6. Ligation of rt. gastric artery and division of the

duodenum (GIA)

PROCEDURE7. Dissection the area of celiac axis and its

tributaries.

separation of pancreatic capsule

PROCEDURE 7 . Dissection the area of celiac axis and its

tributaries (cont.) identification of common hepatic artery

PROCEDURE7. Dissection in area of celiac axis and its

tributaries (cont.)

removing the tissue inferior to common hepatic artery and approaching celiac axis , lt. gastric vein is identified and ligated along superior border of the pancreas

ЯЛГАН ОНОШЛОГОО: Ходоодны шархлаа Ходоодны хоргүй хавдар Ходоодны архаг үрэвсэл Архаг хорт цус алдалт Улаан хоолойн өмөн Ходоодны сүрьеэ

ЭМЧИЛГЭЭ:

Ходоодны хорт хавдрыг эмчлэх ямар аргууд байдаг вэ? Мэс засал , зарим тохиолдолд туяан эмчилгээ зэрэг орох боломжтой.  Ямар ч тохиолдолд хийхийг зөвлөж буй эмчилгээ нь тухайн

хавдрын үе шат (хавдрын хэмжээ,  тархсан эсэх талаар) болон биеийн ерөнхий эрүүл мэндээс шалтгаалдаг.Өөрийнхөө өвчнийг сайн мэдэх нарийн мэргэжлийн эмчтэй маш сайн тунгаан ярилцах хэрэгтэй.  Тэдгээр хүмүүс таны өвчилсөн төрлийн ходоодны хорт хавдрыг эмчлэх боломжтой олон янзын эмчилгээнүүдийн талаар, эерэг талын нөлөөлөл, эмчилгээний сайжирах түвшин зэрэг нарийн мэдээлэл, зөвлөгөөг таньд өгөх болно.

Та эмчтэйгээ эмчилгээнийхээ зорилгын талаар ярилцах нь зүйтэй. Тухайлбал:• Хавдрыг эмчлэх зорилготой эмчилгээ. Зарим  ходоодны хорт хавдрыг эрт шатанд нь эмчилгээ хийсэн бол эмчлэгддэг.  (эмч нар эмчлэгдсэн гэдэг үгний оронд хавдрын идэвхижил буурсан гэсэн хэллэгийг илүүд үздэг байна. Энэ нь эмчилгээний дараа хавдрын үлдэц үлдээгүй гэсэн үг юм: Гэсэн хэдий ч зарим тохиолдолд сарын дараа эсвэл жилийн дараа дахин хавдартай болдог байна.  )• Хавдрыг хянах эмчилгээ. Бүрэн эмчлэгдэх эсэх нь тодорхой биш байвал, эмчилгээгээр хавдрын өсөлт, тархалтыг хязгаарласнаар идэмхижил нь удааширдаг. Энэ нь таныг заримдаа илрэх шинж тэмдэгүүдээс чөлөөлдөг.• Шинж тэмдэгийг дарахад чиглэгдсэн эмчилгээ.  Эмчилгээгүй болох нь тогтоогдсон бол, өвдөлт зовиурыг бууруулах хавдрын хэмжээг багасгах эмчилгээ хийгддэг байсан байна. Хавдар эцсийн шатандаа орсон бол өвчин зовиурыг намдаах хүнсний нэмэлт бүтээгдэхүүн, өвчин намдаагч, бусад аргуудыг хэрэглэх хэрэгтэй.

Мэс засалХавдрыг эрт шатанд нь ургацыг нь авснаар эмчлэгдэж болно. Нэлээд түгээмэл арга бол ходоодны хавдартай хэсгийг тайрах байдаг. Зарим тохиолдолд ходоодыг бүтнээр нь авдаг. Заримдаа үүнийг дурангийн хагалгаагаар хийдэг. Хэдий хавдрын эцсийн шатандаа орсон байсан ч, зарим мэс ажилбаруудаар өвдөлт зовиурыг бууруулдаг. Тухайлбал: хавдартай хэсгийг боож  ходоод тайрахыг хөнгөвчилдөг мөн лазерын гэх мэт аргууд байдаг.

Химийн эмчилгээХими эмчилгээ нь хавдрын эсийг устгах үржихийг нь зогсоох эмэн эмчилгээ юм.  Үүнийг мэс ажилбартай хослуулбал “Туслах хими эмчилгээ” болдог. Тухайлбал мэс заслын үед нэг цогц  хими эмчилгээг хийж болох юм. Энэ нь хавдрын голомтоосоо тархах боломжтой эсүүдийг устгахад чиглэгдсэн байдаг. Зарим тохиолдолд маш том хэмжээтэй хавдрыг хагалгаа хийн авахын өмнө агшаах зорилгоор уг эмчилгээг хийдэг.

Туяа эмчилгээТуяа эмчилгээ гэдэг нь цацраг идэвхит өндөр энергитэй туяаг хавдрын эд рүү чиглүүлэн эмчлэхийг хэлнэ.  Энэ нь хавдрын эсийг устгах юмуу тэдгээрийн мутацид орох эсүүдийг нь зогсоодог. Туяа эмчилгээ нь ходоодны өмөнг эмчлэхэд тийм ч их хэрэглэгддэггүй. Заримдаа өвтгөж буй тэр хавдрын хэсгийг нь багасгаж өгдөг.

 

ТАВИЛАН:

УРЬДЧИЛАН СЭРГИЙЛЭХ:УС-х үзлэг:

Улаан хоолой, Ходоодны хорт хавдар 40-өөс дээш

/эр, эм/ Жилд нэг удаа Тодосгогч бодистой улаан хоолой, ходоодны

рентген Улаан хоолой ходоод дурандах

-Хоол хүнсэндээ жимс, хүнсний ногоо түлхүү хэрэглэж, давсалж, даршилсан, лаазалсан бүтээгдэхүүнээс татгалзах.-Архи, тамхийг огт хэрэглэхгүй байх, хэрэв та тамхи татдаг бол нэн даруй тамхийг хаях.-Хэрэв та хеликобактерийн халдвар авсан эсвэл удаан хугацаанд ходоод, гэдэсний сөргөөт өвчтэй байсан бол тогтмол эмчийн хяналтад байх ёстой.

CANCER STAGING: AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER SYSTEM

Number of involved lymph nodes critical to staging. Must sample at least 15 regional nodes. Location is not important.

N1: 1-6 regional nodes +

N2: 7-15 regional nodes +

N3: > 15 regional nodes +

M1: Distant metastases or involvement of non regional nodes.

SURGICAL MANAGEMENT: GASTRECTOMY AND LYMPHADENECTOMY

•Need 6 cm margin.

•10% incidence of tumor + margin if only 4-6 cm gross margin is taken.

•30% incidence of + margin if 2 cm gross margin is taken.

CLASSIFICATION & STAGING OF LYMPH NODE GROUPS

Japanese Gastric Cancer Assoc. (JGC)

• N1: 1, right paracardial; 2, left paracardial; 3, lesser curvature; 4, greater curvature; 5, suprapyloric; 6, infrapyloric. • N2: 7, left gastric artery; 8, common hepatic artery; 9, celiac artery; 10, splenic hilus; 11, splenic artery. • N3: 12, hepatic pedicle; 13, retropancreatic; 14, mesenteric root • N4: 15, middle colic artery; 16, para-aortic

• Dissection of Stations 1-6 (D1), 1-11(D2), 1-14 (D3), and 1-16 (D4)

ADJUVANT THERAPY FOR GASTRIC CANCERRadiation Therapy: Gastric cancer is often resistant Locally recurrence

palliation only; no survival benefit Adjuvant RT does not increase survival after curative resection

Chemotherapy: 5-FU provides 20% response rate Other drugs with reported activity: mitomycin, cisplatin,

doxorubicin, methotrexate, CPT-11, paclitaxel, taxotere Meta-analyses of chemotherapy after curative resection vs

resection alone find only modest survival benefit (see figure)

GASTRIC CANCER

DIAGNOSTIC STUDIES Contrast radiograpy- may be initial test for

vague symptoms

Endoscopy

CT- cannot determine depth of invasion. Good for detecting distant disease

EUS- more accurate and T and N staging than CT

STAGING/PROGNOSIS Early gastric cancer- 5-yr survival rate of 80-90%

Survival for Stage III or IV disease is 5-20% at 5 years

TREATMENT Surgical resection and lymph node removal are the

only chance for cure 66% of patients present with advanced disease that

is incurable by surgery alone Resistant to radiotherapy- used mostly for

palliation Chemo- decreases tumor burden in 15% of

patients at best

GASTRIC CANCER Gastric Lymphoma-

most of B-cell origin Primary gastric

lymphoma rare Non-Hodgkin’s most

common type 5 year survival rate is

50%

MALTOMAS Low grade B-cell

lymphoma associated with chronic H. Pylori infection

EUS is most reliable method for staging

Treatment of H. Pylori eradicates the tumor

OTHER GASTRIC LESIONS

EUS-STOMACH