hƯỚng dẪn xÁc ĐỊnh chÍnh xÁc ngƯỜi bỆnhcncs.vn/files/products/2015/01/12/bai 5a.1....
TRANSCRIPT
VÌ SAO PHẢI XÁC ĐỊNH CHÍNH XÁC NB
Bệnh nhân bị cắt nhầm dạ dày đang nguy kịch www.ykhoa.net/xahoi/chuyentrongnha/ctn021.htm
Bệnh nhân bị cắt nhầm dạ dày đang nguy kịch. Thứ 5, 4/5/2006, 17:42 GMT + 7.
Sáng nay với tư cách của người nhà của bệnh nhân…
Gây mê nhầm bệnh nhân, một người suýt tử vong
ykhoa.net/xahoi/chuyentrongnha/ctn30.htm
Bệnh viện CR(TP.HCM):gây mê nhầm BN, một người suýt tử vong.TT(TP.HCM)
Sáng 18.4,tại BV CRđã sảy ra…
Bác sỹ cắt nhầm “của quý” của bệnh nhân
Xahoi.com.vn > Thế giới > nóng trong ngày
Bác sĩ cắt nhầm “của quý” của bệnh nhân Johnny Lee Banks Jn.,56 tuổi, quyết định đâm đơn kiện Bv Princeton…
139.000 kết quả
VÌ SAO PHẢI XÁC ĐỊNH CHÍNH XÁC NB
139.000 kết quả
Bệnh nhân bị “Mổ oan” vì hội chẩn nhầm. Sức khỏe…
Giaoducthoidai.vn. Sức khỏe…
Bệnh viện Đa khoa Chương Mỹ nơi Anh Đỗ Viết Kiểm bị mổ nhầm bệnh
Nhầm bệnh nhân, thực trạng đáng báo động
Vietbao.vn/suckhoe/nham-benh-nhan-thuc-trang-dang-bao-dong/…
Rủi ro cho bệnh nhân thường sảy ra trong phòng mổ, những nhầm lẫn có thể gây chết người không chỉ…
Khi Bác sỹ nhầm, ai bảo vệ bệnh nhân? Phóng sự. Báo
www.tienphong.vn/.../khibacsynhamaibaovebenhnhan- 535470.tpo
Tp- Việt nam chưa có tổ chức bảo vệ bệnh nhân khỏi những nhầm lẫn tai hại của Bác sỹ. Bệnh nhân và người nhà nên tích cực…
VÌ SAO PHẢI XÁC ĐỊNH CHÍNH XÁC NB
AEs
Th.tin/ Bàn giao
Nhầm thuốc
Nhầm PT/TT
NKBV
NB trượt ngã
Thiết bị y tế
Nhầm tên NB
XÁC ĐỊNH ĐÚNG NB – MỤC TIÊU HÀNG ĐẦU CỦA JCI
Bệnh nhân Phạm Văn Quảng bị thoát vị bẹn phải nhưng các y bác sĩ lại phẫu thuật nhầm sang bệnh nhân Trần Quốc Toản. Sự nhầm lẫn bắt nguồn từ chỗ thay vì gọi BN Phạm Văn Quảng vào phòng mổ thì NVPM chỉ hỏi “Ai là bệnh nhân tên Quảng”. Cùng lúc đó ở trước cửa phòng mổ có nhiều bệnh nhân và người nhà đang chờ mổ. Khi nghe gọi ai là bệnh nhân tên Quảng thì người nhà của bệnh nhân Trần Quốc Toản nghe nhầm "Quảng" với "Toản" nên đưa cháu Toản vào phòng mổ. Vào phòng mổ, bệnh nhân Trần Quốc Toản được kỹ thuật viên gây mê và đưa lên bàn mổ để bác sĩ phẫu thuật. Bác sĩ sau khi mổ xong "thoát vị bẹn phải" mới được hộ lý thông báo đã mổ nhầm bệnh nhân. Thực tế bệnh nhân Trần Quốc Toản không bị "thoát vị bẹn phải" mà chỉ vào bệnh viện để phẫu thuật ở đùi để lấy chiếc đinh vít do phẫu thuật trước đó!.
CA BỆNH 1: NHẦM NB CÓ PT
THẢO LUẬN NGUYÊN NHÂN VÀ GIẢI PHÁP
Sáng 18-4, hai BN được đưa vào phòng chờ mổ. Ông
Neang Phan (Việt kiều Campuchia) bị bệnh u phổi, có chỉ
định gây mê tĩnh mạch đặt stent phổi.
Bn Võ Tấn Phấn (An Giang) u xơ tiền liệt tuyến, có chỉ định
cắt đốt tiền liệt tuyến, chỉ gây tê. Khi KTV gây mê gọi tên
ông Phan, thì ông Phấn nghe nhầm tên nên đã theo KTV
vào phòng mổ và đã được gây mê!.
Lúc đó ở phòng mổ khác, bác sĩ phẫu thuật đi tìm
ông Phấn. Một lúc sau mới phát hiện ông Phấn đang được
gây mê ở phòng mổ khác.
CA BỆNH 2: NHẦM TÊN NGƯỜI BỆNH CÓ PT
THẢO LUẬN NGUYÊN NHÂN VÀ GIẢI PHÁP
CA BỆNH 3: NHẦM TÊN NB CÓ PT
Hai BN cùng họ tên, cùng tuổi, nằm cùng 1 phòng. BN A
đã có hai con, bị rong huyết do u xơ tử cung, đã làm đầy
đủ thủ tục mổ cắt tử cung. BN B bị rong huyết chưa rõ
nguyên nhân và đang điều trị hiếm muộn. Khi ĐDV thông
báo BN A đi phẫu thuật thì BN A không có ở phòng. BN B
thấy gọi đúng họ tên và tuổi của mình đã đi theo ĐDV lên
phòng mổ. Kíp mổ đối chiếu bệnh án thấy đúng họ, tên,
tuổi BN nên đã phẫu thuật cắt bỏ tử cung!.
THẢO LUẬN NGUYÊN NHÂN VÀ GIẢI PHÁP
Điều dưỡng ở khoa phẫu thuật nhận máu tại ngân hàng
máu, vào thời điểm đó, có hai túi máu của hai BN cùng
tên Lan nhưng ở hai khoa khác nhau. Nhân viên ngân
hàng máu đưa túi máu của BN Lan khoa khác. Điều
dưỡng nhận về khoa và BS thử phản ứng chéo thấy hơi
ngưng tụ nhưng cho là không có vấn đề gì và cho truyền.
Phản ứng truyền máu xảy ra và bệnh nhân tử vong!.
CA BỆNH 4. NHẦM TÊN NGƯỜI BỆNH
THẢO LUẬN NGUYÊN NHÂN VÀ GIẢI PHÁP
2. NGUYÊN NHÂN NHẦM NB NGƯỜI BỆNH • Do ngôn ngữ địa phương • Do khiếm thính, khiếm thị • Do bệnh tật • Do tâm lý lo lắng, tập trung kém • Do không rõ danh tính MÔI TRƯỜNG • Quá tải, nằm ghép,Tiếng ồn NHÂN VIÊN Y TẾ • Nói nhỏ, • Kỹ năng đặt câu hỏi • Bàn giao không đầy đủ NHÀ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN • Thiếu qui trình và hướng dẫn cụ thể
NGUYÊN NHÂN
MÔI TRƯỜNG
NVYT
QLBV
NGƯỜI BỆNH
3. GIẢI PHÁP XÁC ĐỊNH CHÍNH XÁC NB
3.1 CHÍNH SÁCH BV CÓ HƯỚNG DẪN VỀ:
Thông tin tin cậy để nhận dạng NB (họ và tên, ngày tháng năm sinh, mã số nhập viện).
Hướng dẫn nhận dạng những NB đặc biệt
HD thời điểm quan trọng cần phải nhận dạng lại NB
Các bước thiết yếu phải kiểm tra KÉP (doube check).
Sử dụng Băng nhận dạng NB là yêu cầu tối thiểu
GIẢI PHÁP 1:
Sử dụng thông tin tin cậy để nhận dạng bệnh nhân, không sử dụng số phòng hoặc số giường
THẢO LUẬN: Cần chọn thông tin nào dưới đây để xác định chính xác NB:
- Họ tên, - Ngày tháng năm sinh, - Giới tính - Mã số nhập viện, - Mã vạch - Ngày nhập viện - Địa chỉ
3. GIẢI PHÁP XÁC ĐỊNH CHÍNH XÁC NB 3.2 CÁC GIẢI PHÁP THỰC HÀNH
GIẢI PHÁP 2:
BV có các qui định áp dụng thống nhất trong việc xác định NB trong các tình huống đặc biệt (bỏ rơi, NB hôn mê, tâm thần, sơ sinh...)
3.2 CÁC GIẢI PHÁP THỰC HÀNH
GIẢI PHÁP 3: Ghi tên NB lên ống bệnh phẩm có sự hiện diện của NB.
ThS.Phạm Thu Hà – Hội Điều dưỡng VN
BIỆN PHÁP CẢI THIỆN THÔNG TIN
GIẢI PHÁP 4: Ghi các thông tin về NB rõ ràng dễ đọc
- CHỮ VIẾT RÕ RÀNG,
-CHUẨN HÓA TỪ VIẾT TẮT
CHỈ ĐỊNH GHI ĐÚNG QUI ĐỊNH
BYT
Kiểm tra giám sát
bảo đảm qui định được mọi người tuân thủ
Qui định danh mục từ viết tắt
và in danh mục từ viết tắt ở lề hoặc góc
dưới các phiếu ĐTRỊ
GIẢI PHÁP 5: Không xếp người bệnh trùng họ và tên trong cùng một phòng. GIẢI PHÁP 6: Khuyến khích áp dụng Bảng kiểm ATPT của WHO
3.2 CÁC GIẢI PHÁP THỰC HÀNH
HOẠT ĐỘNG HỌC VIÊN
1. Thảo luận cách nhận dạng chính xác NB hôn mê, NB vào khoa cấp cứu.
2. Thảo luận cách nhận dạng NB vô thừa nhận (bỏ rơi, không có danh tính)
3. Thảo luận các biện pháp nhận dạng đúng NB ngoại trú khi lấy máu/bệnh phẩm XN.
4. Thảo luận các bước/công đoạn cần nhận dạng lại NB trước và trong phẫu thuật/thủ thuật
5. Thảo luận các biện pháp nhận dạng NB khi truyền máu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Phạm Đức Mục (2014): Tổng quan an toàn người bệnh,
• Lê Anh Thư (2014): Phòng ngừa sai sót, sự cố y khoa trong
việc xác định người bệnh và cải thiện thông tin trong chăm sóc.
• Japan (2014): Quản lý an toàn y tế tại Nhật Bản