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PRACTICA FINAL OBLIGATORIA: INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA RURAL OBLIGATORIA

MODELO DE HISTORIA CLINICA DATOS FILIATORIOS: Apellido y Nombre:.......................................................................................................................................................... Edad:............................................Sexo:.....................Ocupacin:..................................................................................... Fecha de Nacimiento:................................................Nmero de Historia Clnica:.......................................................... Estado Civil: ...............................DNI:......................Nacionalidad:................................................................................. Residencia Actual:.....................................................Residencia Anterior:...................................................................... Grado de Instruccin:................................................Religin:......................................................................................... Fecha de Internacin: MOTIVO DE CONSULTA:.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: .................................................................................... Causas:.......................................................................................... Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:..................................................................................... Causas:.......................................................................................... Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:.................................................................................... Causas:.......................................................................................... DBT SI NO HTA SI NO TBC SI NO Gemelar SI NO Otras (especificar) SI NO ANTECEDENTES PERSONALES: 1) Hbitos Txicos: Alcohol:............................................................................................................................................................................. Tabaco:.............................................................................................................................................................................. Drogas:.............................................................................................................................................................................. Infusiones.......................................................................................................................................................................... 2) Fisiolgicos: Alimentacin:.................................................................................................................................................................... Dipsia:............................................................................................................................................................................... Diuresis:............................................................................................................................................................................ Catarsis:............................................................................................................................................................................ Somnia:............................................................................................................................................................................. Otros:................................................................................................................................................................................ 3) Patolgicos: Infancia:............................................................................................................................................................................ Adulto:.............................................................................................................................................................................. DBT SI NO HTA SI NO TBC SI NO Gemelar SI NO Otras (especificar) SI NO Quirrgicos:...................................................................................................................................................................... Traumatolgicos:.............................................................................................................................................................. Alrgicos:.......................................................................................................................................................................... Otros:.................................................................................................................................................................................

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4) Gineco-obsttricos: FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas. Menarca:................RM (Rit. Menstr)./. IRSN de parejas.....Flujo genital. Gestas:.............Partos:.............Cesreas:...............Abortos:............... Anticonceptivos: SI NO Tipo..Tiempo ltima toma.. Cirugas ginecolgicas (especificar). Otros:................................................................................................................................................................................ EXAMEN FISICO: Impresin General:........................................................................................................................................................... Signos Vitales: FC: .......................TA: ...................FR: ................ PULSO:.................................................................. T Axilar:.........................................T Rectal:....................................................................................... Peso Habitual: .....................Peso actual:......................Talla:.....................BMI INSPECCION GENERAL: Hbito Constitucional:.......................................................Marcha:.............................................................................................. Ubicacin:..............................................................Actitud:.............................................................................................. PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Aspecto:.......................................................................Distribucin pilosa:.................................................................... Lesiones:.....................................................................Faneras:........................................................................................ Tejido Celular Subcutneo:.............................................................................................................................................. CABEZA: Crneo y cara:.................................................................................................................................................................. Cuero cabelludo:.............................................................................................................................................................. Regin frontal:................................................................................................................................................................. Regin orbitonasal:.......................................................................................................................................................... Regin orofarngea:......................................................................................................................................................... CUELLO: Inspeccin:....................................................................Palpacin:.................................................................................. Percusin:......................................................................Auscultacin:............................................................................. TORAX: Piel:................................................................................................................................................................................... Forma:............................................................................................................................................................................... Mamas: Forma:................................Tamao:.Simetra:..reolas:..Pezones:......................................................... Maniobras de los pectorales:. Piel: Retraccin Elevacin De naranja lcera Observacines. APARATO RESPIRATORIO: Tipo de Respiracin:......................................................................................................................................................... Tiraje:................................................................................................................................................................................ Uso de msculos accesorios:............................................................................................................................................. Semiologa Hemitrax Derecho Hemitrax Izquierdo Excursin de Bases Excursin de Vrtices Vibraciones Vocales Sonoridad Murmullo Vesicular Rales crepitantes hmedos Roncus Sibilancias Soplo Tubario Frote Pleural

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PUERPERIO (ANEXO 3) APELLIDOS: PATERNO: MATERNO: NOMBRES N HIST. CLINIC.

FECHA

HORA

TEMP.

PULSO

T.A.

RESPONSABLE

HORA

DAS PARTO/ POST ABORTO

A U LOQUIOS PERINE

MIEMBROS INFERIORES

MAMAS LACTANCIA

CATARSIS

DIURESIS

RESPONSABLE

FECHA / HORA