historia clínica, exploración y pruebas analíticas en

Historia clínica, exploración y pruebas analíticas en Neurología

Alfredo José Pardo Cabello

Servicio de Medicina Interna

Hospital San Rafael (Granada)

• Antecedentes sociofamiliares.

• Antecedentes personales.

• Fármacos y tóxicos.

• Situación cognitiva y funcional basal y actual.

• Síntomas neurológicos de presentación.

Historia clínica en Neurología

• Antecedentes sociofamiliares:

– Enfermedades neurológicas o psiquiátricas en la familia (demencia, S. Down…)

– Grado de consanguinidad previo

– Nivel educativo y escolarización

– Edad, ocupación/trabajo, diestro/zurdo


• Antecedentes personales:

– Meningitis/encefalitis previa

– TCE/traumatismo medular

– Convulsiones

– Intervenciones quirúrgicas previas

– Factores de riesgo vascular (HTA, DM-2, tabaquismo, dislipemia…)

– Viajes recientes


• Fármacos y tóxicos: – Historia farmacológica actual y previa: ver si

asociada a la clínica.

– Valorar si medicación: • Anticonvulsivante

• Antipsicótica

• Antidepresiva

– Drogas psicotrópicas: éxtasis…

– Alcoholismo previo

– Fármacos con toxicidad neurológica (isoniacida y neuropatía periférica…).


• Situación cognitiva y funcional basal y actual:

– Situación cognitiva basal y actual

– Independencia para AIVD: uso del teléfono, transporte, dinero y medicación…

– Dependencia/independencia para ABVD: Índice de Barthel


• Síntomas neurológicos de presentación: – Cefalea

– Pérdida de fuerza/debilidad

– Alteraciones visuales

– Alteraciones de oído, olfato o gusto

– Mareo

– Alteraciones del lenguaje

– Disfagia

– Convulsiones/movimientos involuntarios/desmayos

– Alteración de la sensibilidad

– Temblor


• Síntomas neurológicos de presentación:

– Cefalea:

• Diferente a otros episodios previos?

• Aguda/crónica?

• Velocidad de instauración

• Única/recurrente?

• Aura asociado (migraña)?

• Meningismo?, fiebre?

• Empeora en decúbito (aumento PIC)?

• Disminución del nivel de consciencia?

• OJO!!! CON LA “PEOR CEFALEA DE TODA MI VIDA”.



– Pérdida de fuerza/debilidad:

• Velocidad de instauración

• Grupos musculares afectados

• Pérdida de sensibilidad?

• Afectación esfinteriana

• Pérdida del equilibrio

• Dolor radicular asociado?



– Mareo:

• Sensación de giro de objetos (vértigo)?

• Hipoacusia/acúfenos?

• Pérdida de consciencia?

• Posicional/cambia con el movimiento?

• DIFERENCIAR CAUSA PERIFÉRICA/VESTIBULAR DE CENTRAL/VERTEBRO-BASILAR.


• Síntomas neurológicos de presentación: – Convulsiones / movimientos involuntarios /

desmayos: • Frecuencia

• Duración

• Modo de inicio

• Aura previa?

• Pérdida de consciencia?

• Mordedura de lengua?

• Relajación de esfínteres?

• Confusión o debilidad residuales?

• Historia familiar



– Temblor:

• Rápido/lento

• Aparece en reposo?

• Empeora con movimiento voluntario?

• Ingesta de beta-adrenérgicos

• Problemas tiroideos

• Historia familiar


• Complicada de aprender pero satisfactoria una vez perfeccionada.

• La práctica es esencial para poder aprenderla.

• Si un hallazgo no es esperado, revisar la historia y reexaminar al paciente.

• Sistemática.

Exploración neurológica

• Funciones superiores y lenguaje.

• Inspección y exploración de cráneo, cuello, columna vertebral, postura.

• Pares craneales.

• Exploración motora: BM, ROT, reflejos patológicos y tono.

• Exploración sensibilidad.

• Exploración cerebelosa.

• Exploración de la marcha.


• Funciones superiores y lenguaje:

– Nivel de consciencia (Glasgow)

– Orientación en tres esferas

– Memoria

– Lenguaje


Exploración neurológica Rigidez decorticación:

Lesión en estructuras

profundas de los

hemisferios cerebrales o

porción superior de

mesencéfalo

Rigidez descerebración:

Lesión a nivel de

mesencéfalo o

protuberancia con

compromiso de estructuras

vitales pero, si la respuesta

es unilateral o tras una

crisis convulsiva, su

significado es menos

ominoso


– Memoria:

• Escalas breves cognitivas: Cortas, rápidas.. Cribado

• Incluyen el MMSE, MEC, test del reloj, Pfeiffer…



Se le dicen al paciente 3 palabras no relacionadas y se le pide que dibuje un reloj que marque las 11.10h

Si no recuerda ninguna palabra Si recuerda 1-2 palabras Si recuerda 3 palabras

NO alteración cognitiva Test del reloj anormal Afectación cognitiva Test del reloj normal

Afectación cognitiva NO alteración cognitiva

Algoritmo del test cognitivo Mini-Cog (rendimiento similar al MMSE)


– Lenguaje:

Afasia motora (área infero-lateral de lóbulo frontal dominante)

Afasia sensitiva (área postero-superior de lóbulo temporal dominante)

Afasia mixta

Disartria

Disfonía


• Inspección y exploración de cráneo, cuello, columna vertebral, postura:

– Cráneo y cara: Deformidades, signos de lesiones (heridas o cicatrices), fácies amímica…

– Columna vertebral: Si sospecha de lesión medular/vertebral,

inmovilización en bloque.

– Cuello: Meningismos

(rigidez nuca…), soplos

carotídeos (S 56%, E 91%).

– Postura


• Pares craneales:

- I par: Valorar olfato.

- II par: Valorar campo visual (campimetría) y pupilas.

- III, IV y VI par: Valorar PINLA, MOEC.

- Parálisis III par: Ptosis, midriasis, ojo hacia abajo y abducción.

- Parálisis IV par: Diplopia al mirar hacia abajo y adducción.

- Parálisis VI par: Diplopia en

mirada horizontal al lado afecto.


http://www2.cfpc.ca/cfp/2007/Jun/_images/vol53-jun-currentpractice-casereport-fig1.png

• Pares craneales:

- V par: Sensibilidad cara y reflejo corneal. Palpar musculatura masticadora al masticar.

- VII par: Musculatura facial. Diferenciar central de periférico. Sensibilidad en 2/3 lengua (gusto)

- VIII par: Valorar audición y equilibrio.

- IX y X par: Reflejo nauseoso (IX par aferente y X par eferente).

- XI par: Trapecio (encoger hombros) y ECM (girar cabeza contra resistencia).

- XII par: Mover lengua.


//commons.wikimedia.org/wiki/File:Bellspalsy.JPG


– BM: Comparar miembros (MSD, MSI, MID, MII)

• Clasificación Medical Research Council (MRC): – Grado 0: Sin contracción muscular.

– Grado 1: Mínima contracción sin movimiento.

– Grado 2: Algún movimiento activo en plano horizontal, sin gravedad.

– Grado 3: Movimiento activo que vence gravedad.

– Grado 4: Movimiento activo que vence resistencia.

– Grado 5: Fuerza normal (según la edad).



– Distribución del déficit: LOCALIZACIÓN DE LESIÓN

Lesión cortical: Afecta movimientos de una mano o un pie con tono muscular normal o bajo y aumento de reflejos.

Lesión hemisférica: Hemiplejia contralateral, deterioro cognitivo, afasia (si dominante), hemianopsia…

Cápsula interna y haz cortico-espinal: Hemiplejia contralateral con clínica de 1ª motoneurona. Si afectación pares craneales contralateral a hemiplejia: tronco encéfalo.

Medular: Paraplejia o tetraplejia según nivel. Nivel sensitivo y motor.

Periférico: Debilidad distal (o proximal en Guillain-Barré), mononeuropatía (trauma o atrapamiento) o polineuropatía.



– Reflejos osteotendinosos (ROT):

• ↑ en 1ª motoneurona y ↓/ausentes en 2ª.

• Reflejo bíceps (C5-C6), tríceps (C7-C8), rotuliano (L2-L3-L4), aquíleo (S1).

– Reflejos patológicos:

• RCP extensor (Babinsky) en afectación de 1ª motoneurona.

• Clonus al estimular muñeca o tobillo (1ª motoneurona).



– Tono muscular:

• Hipotonía (flácida); espasticidad (resistencia al movimiento hasta que se hace reductible); rigidez; rigidez y temblor (en rueda dentada).

– Diferencias entre 1ª y 2ª motoneurona:

• 1ª motoneurona: Pérdida movimiento fino en dedos, aumento del tono (espasticidad), hiperreflexia, reflejos patológicos (RCP extensor/Babinsky y clonus).

• 2ª motoneurona: Atrofia muscular, contracciones musculares involuntarias (fasciculaciones), hipotonía/flacidez, disminución/ausencia ROT, RCP flexor.


• Exploración sensibilidad:

– Distribución: nivel medular o en “guantes y calcetines”

– Haces de Gall y Burdach (dorsales/posteriores):

• Táctil (algodón/lana)

• Vibratoria (diapasón)

• Propioceptiva

– Haces espino-talámicos laterales:

• Térmica (calor/frío)

• Dolor (pinchazos)


• Exploración cerebelosa:

– Coordinación:

• Temblor intencional

• Maniobra dedo-nariz

• Llevar talón a la rodilla subiendo y bajando por espinilla

• Valorar prono-supinación rápida: dis/adiadococinesia

• Marcha atáxica

• Disartria


• Las pruebas analíticas son COMPLEMENTARIAS

• Se deben solicitar de manera razonada a partir de los hallazgos en historia clínica y exploración.

• Siempre por orden de agresividad y coste.

• Permiten detectar causas o factores de riesgo que favorezcan la patología del paciente.

Pruebas analíticas en Neurología

• Hemograma: leucocitosis, anemia, trombopenia, ↑ VSG…

• Coagulación, especialmente si toma ACO.

• Bioquímica: GLUCEMIA siempre, perfil renal, hepático, electrolitos (incluir calcemia), perfil lipídico en ACV; vitamina B12 y TSH si deterioro cognitivo.


• Serologías: lúes en estudio de deterioro cognitivo con contactos de riesgo.

• Anticuerpos antineuronales (anti-Yo, anti-Hu…) en estudio de deterioro neurológico de posible origen paraneoplásico (ca. Pulmón, ca. Ovario, mama…).

• Anticuerpos antirreceptor de Aco en miastenia gravis…


Muchas gracias por vuestra atención

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