historia clinica - unne - inicio · pdf file2 historia clinica dependiendo de la disciplina...

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UCátedra Medicina I

Prof. Dr. Jorge Alberto Costa

Ciclo lectivo 20061er Semestre

HISTORIA CLINICA


Es un documento, en el que se registran los antecedentesbiológicos del individuo Es imprescindible para el control de la salud y el seguimientode las enfermedades.Es fundamental en estudios epidemiológicosEs útil para la planificación educativa de las comunidadesDe gran importancia médico-legalEs el punto de partida del razonamiento médico

Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y sirve de nexo entre las diferentes diciplinas

HISTORIA CLINICAGeneralidades

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HISTORIA CLINICA

Dependiendo de la disciplina involucrada o del área del equipo de salud que se trate, la historia clínica podrá tener algunas característicaso matices especiales

Por. Ej, la historia de una paciente tratada por un obstetra o la historia clínica de un pediatra, etc.

Pero los fundamentos de la HISTORIA CLINICA y su ESTRUCTURA

Será siempre la misma


HISTORIA CLINICA UCátedra Medicina I

Métodos de registro

Fichas:De confección manual: ManuscritasEn computadora

Programas de computación:Son complejosSon completosÚtiles en instituciones públicas o privadasPermiten centralizar la informaciónLos integrantes del equipo de salud pueden acceder

a la información

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Métodos de registro

HIPOCRATES dio una orientación única y decisiva en la Historia de la Medicina hasta nuestros días.

HISTORIA CLINICAU

Cátedra Medicina I

Historia

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HISTORIA CLINICA

Libros de las Leyes: El ejercicio de la Medicina(Alejar los sufrimientos)

El médico debe ser honesto, amable y tolerante; rostro tranquilo, sereno, sin mal humor.

El médico si es filósofo es semejante a los dioses. No hay gran diferencia entre filosofía y medicina.


Diagnóstico: Observación del enfermo(ver, oír, sentir)

Examinar el cuerpo.

”Observación clínica y razonamiento crítico”

Famoso para la clínica: “El libro de los aforismos”Es la suma del saber médico.

“El cuerpo tiene en si los medios de curación.”

Dieta, gimnasia, ejercicio, masaje, baños de mar.


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HISTORIA CLINICA

Paciente vertical

Paciente horizontal


Generalidades a considerar

Paciente verticalEs el que se encuentra de pieEs el que concurre a la consulta

a -Por sus mediosb- Llevado



El paciente va hacia el médico

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Paciente horizontal

Es el internado, acostado

Está imposibilitado de concurrir a la consulta



El médico va hacia el paciente

HISTORIA CLINICA

ComponentesAnamnesisExamen físicoEmitir diagnóstico sindrómicoPlan de estudioPlan terapéuticoDiagnóstico definitivoEvoluciónEpicrisis


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HISTORIA CLINICAIinterrogatorio o Anamnesis

Acto coloquial: Durante el cual se indaga al pacienteAnamnesis Directa, o a sus allegados (pacientes inconscientes

Psicópatas, niños, etc) Anamnesis Indirecta ó a Terceros ,sobre padecimientos actuales y pasados y sobre otros datos

que pueden ser de interés para llegar a un diagnóstico(edad, sexo, profesión, etc) y sobre antecedentes de

enfermedades de sus familiares o allegados


Es la parte más difícil de la historia clínicaEl lenguaje deberá adaptarse al del paciente, a su inteligencia

y conocimientos.

GENERALIDADES

sigue

HISTORIA CLINICAIinterrogatorio o Anamnesis


GENERALIDADESTécnica:Ambiente agradableEl paciente debe expresar libremente sus molestiasLos términos usados deberán tener el mismo significado para el médico y el paciente

Las preguntas NO deben inducir respuestasSerán sencillas y concretas

El médico deberá SABER ESCUCHAREl médico debe aprender en que momento debe intervenirefectuado preguntas

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HISTORIA CLINICAInterrogatorio o Anamnesis


Los datos obtenidos deben ser agrupados siguiendo un orden lógico; de forma tal que quien los lea sepa

de que quien se trata, cual es la causa o motivo de su consulta, cuales son los componentes de su enfermedad cuales son sus antecedentescuales son sus costumbres y/o hábitos, etc

Esto unido al examen físico, permitirá que seaformulado un diagnóstico sindrómico

No necesariamente debe desarrollarse la entrevistasiguiendo el orden predeterminado.Pero los datos deben ser registrados ordenadamente

HISTORIA CLINICA

Anamnesis

Componentes

Datos de filiación e identificaciónMotivo de consultaEnfermedad actualAntecedentesAnamnesis sistémica


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HISTORIA CLINICAAnamnesis

Datos de filiación e identificaciónNombre y apellidoGrupo etnicoEdadSexoEstado civilLugar de Residencia

ActualAnteriores

ViviendaSituación socio-económicaOcupación y Deportes



Datos de filiación


Nombre, apellido y documento

Nos dice de quien se trataEl Nº de documento lo individualiza aún mejor.

es necesario en algunos casos. (Ordenes de internación p.ej )

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Etnia


Existe incidencia racial de algunas enfermedades. P.ej:

Hemocromatosis: prácticamente ausente en indios y chinosla padece el 7.5 % de los suecos

Intolerancia a la lactosacomún en los europeos del norte

Hipertensión arterialmayor incidencia entre los negros



EdadDeberemos consignar la edad real y la aparenteImportante por la existencia de patologías prevalentesen diferentes edades p.ej:

Cardiopatías congénitas en los niñosHipertensión arterial en adultosEnfermedades de transmisión sexual

en jóvenes y adultos jóvenes. Etc..

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Sexo


Prevalencia de enfermedades dependiendo del sexo. P.ej:Lupus eritematoso sistémico en mujeresGota en hombres

Enfermedades dependientes del sexo P.ej:Cáncer de próstata en hombres


Estado civil


Interesa saber si es casado y si tiene hijos. En el medio familiar puede encontrarse el problema derivado

de preocupaciones propias del matrimonioLa viudez puede estar asociada a sindromes depresivos La soltería s/t en mujeres propende a transtornos neuróticosEtc.

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Lugar de residenciaActual y anteriores

Interesa por algunas patologías ligadasa ciertas zonas P.ej:Chagas (S. Del Estero – Chaco – Ctes. Etc)Fiebre de los rastrojos: Sur Bs.As.Leptospirosis



Vivienda

Interesa el tipo de vivienda y los servicios que poseeEspecialmente por las enfermedades trasmisibles

Tipo de paredesAgua corrienteLuz eléctricaCloacasEtc.

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HISTORIA CLINICAAnamnesis U

Cátedra Medicina I

Situación socio económicaEstá ligada a la posibilidad de acceder a diferenresmedios de prevención, tratamiento y rehabilitación

EscolaridadRelacionada a la comprensión de su estado mórbido y/oLa necesidad de controles periódicos

Para observar la evolución de su enfermedadPara realizar estudios preventivos.P.ej. Papanicolau


Cátedra Medicina I

Profesiones y deportes

Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellaspuede causar enfermedades (Enfermedades Profesionales)

Algunas zoonosis en veterinariosPatología respiratoria (Silicosis)en obreros de la construcciónGases p. Ej el monoxido de carbono en los que trabajan en

lugares donde existe combustión incompleta, etc...Otras son Profesiones de Riesgo, en las que el ejercicio deEllas implica un riesgo para la vida o salud: policía p. ej

Por otra parte existen ambientes que exacerban o agravan unaenfermedad preexistente P.ej:bibliotecas (Polvillo) a los pacientes con alergia respiratori

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Cátedra Medicina I


La práctica de algunos deportes predispone a laaparición de algunas patología P.ej.

epicondilitis en los tenistas

Alteraciones de oído, musclares y articulares


Cátedra Medicina I


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Cátedra Medicina I

Profesiones y deportesRazone posibles alteraciones relacionadas con su quehacer en los que siguen

HISTORIA CLINICAMotivo de consulta


Se debe interrogar al paciente sobre la causa o motivo por elCual concurre, se preguntará: Que le ocurre ?

Porqué viene ?Cual es su molestia ? – etc

La espuesta debe ser registrada de la manera más escuetaposible. Pueden seguirse dos métodos:

1- Se anotan los datos recogidos tal como los dijo el paciente, con sus palabras

2- Se anotan los datos con lenguaje técnico(médico)

Ambos son correctos

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HISTORIA CLINICAEnfermedad actual U

Cátedra Medicina I

Es el núcleo del interrogatorio. Aquí se indaga el origen, la evolución cronológica y las características de todos y cada uno de los síntomasy/o signos del pacientes, de los tratamientos efectuados, resultados delos mismos, causas de abandono, etc...

De la minuciosidad de este rastreo depende el éxito Aquí se necesita toda la habilidad para asociar y sacar conclusiones,

para preguntar al paciente todo lo de importancia, para no dejarse llevar por detalles superfluos que en general son utilizados por el paciente con el fin de asociar acontecimientos, muchas veces éste calla cosas Importantes porque no les da importancia, por pudor, temor o ignorancia

Se deberá dilucidad cual es en realidad la fecha inico de su patología, ya que muchas veces no coincide con la fecha que el paciente cree.

A medida que el médico avanza irá formándose una idea del sindromeque puede presentar y en consecuencia hará preguntas dirigidas, pero SIN orientar la respuesta

HISTORIA CLINICAAntecedentes


Es una verdadera biografía médica del paciente

Deben interrogarse desde la niñez todo aquello que haga a lasalud

Desarrollo psico motror, indispensable en pediatríaEnfermedades padecidas, etc.

Estos datos serán consignados en distintos acápites que setratarán seguidamente

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HISTORIA CLINICA

Antecedentes PatologicosU

Cátedra Medicina I

Se refiere a todas las enfermedades que pueda haber padecidoel paciente.Al respecto el interrogatorio debe ser efectuado en forma lógica,

no tiene sentido indagar a un paciente de 85 años que concurre por dolores articulares si tuvo o no varicela en la infancia; hecho que puede ser de mucha importancia en caso de que sea un niñoel que consulta

En el caso de una historia clínica pediátrica tiene especial interésconocer su desarrollo psico-motor y si ha cumplido o no con elplan de vacunación. En algunos caso es importante recabartambién los antecedentes del embarazo y como asimismolos del parto

HISTORIA CLINICAAntecedentes Patológicos U

Cátedra Medicina I

Recordar que hay enfermedades que 1- Dejan: a- inmunidad (permanente o transitoria),

b- secuelas; 2- pueden repetirse o facilitar la aparición de otras

Es conveniente preguntar a cerca de Tratamientos efectuados Si existe tratamiento que llevó más de 4 semanasRechazos a trabajosRechazos para ingresos a segurosRechazo al ingreso al Serv. MilitarVacunaciones

Es bueno que el registro se realice siguiendo un orden:Cronológico – Por tipo de patología Clínicas o Quirúrgicas, etc.

En caso de pacientes mujeres debe ser consignada la historiaginecológica y obstétrica

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HISTORIA CLINICA

Antecedentes heredo-familiares


Deberán consignarse las patologías padecidas por sus ascendientes descendientes y colaterales, es convenienteagregar las de los convivientes s/t en caso de enfermedadestransmisibles.

Este item adquiere especial importancia en el caso de patologías con una importante carga hereditaria p. Ej: diabetes, hipertensión arterial, algunas anemia, etc.

En ésta como en cualquier parte de la Historia puede tenertrascendencia el dato negativo, éstos deben ser consignados

HISTORIA CLINICAHábitos U

Cátedra Medicina I

Debe averiguarse a cerca de la 1- alimentación lo que en algunas ocasiones es primordial. No sólo el tipode alimentos, sino la periodicidad de la alimentación; asimismo debeindagarse lo relativo a hábitos anteriores y a alteraciones patológicas alimentarias (anorexia, bulimia p. Ej). Consignar los cambios de conducta alimentaria

2- actividad fisica. Consignando el tipo de actividad y la periodicidad

3- catarsis

4- diuresis

5- apetito u orexia

5- DIA DEL PACIENTE: Ademas de sus tareas deberá anotarse, las horas de distracción y descanso

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HISTORIA CLINICA

Hábitos tóxicosU

Cátedra Medicina I

AlcoholismoTabaquismoIngesta de mateIngesta de medicamentosDrogas ilícitasEtc.

En todos los casos consignar tiempo de la adicción, cantidad o periodicidadEn caso de que la hubiera abandonado: Tiempo transcurrido

HISTORIA CLINICAAnamnesis sistemica U

Cátedra Medicina I

Para evitar omisiones es conveniente efectuar un interrogatoropor órganos, sistemas o aparatos, tratando de recoger síntomas ysignos que tuvieran relación con la enfermedad actual y que hubieransido pasados por altoComo así también recoger otros que pudiern indicarnos la posibleexistencia de un estado mórbido coexistente.Es conveniente que este interrogatorio de efectúe en forma concisa,sin extenderse demasiado

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Recordar que el interrogatorio constituye una parte fundamental del acto médico, Que es imprescindible para logra un buen diagnósticoQue hay que saber escucharQue ocupa la mayor parte del tiempo dedicado a la consultaQue es difícil, Que para realizarlo es imprescindible lograr la confianza del pacienteQue en consecuencia una correcta relación médico-paciente es primordialQue durante la entrevista se van obteniendo datos accesorios que son de gran utilidad en la confección de la historia.Que la Historia clínica es un documento y que por lo tanto debe ser escrito conletra clara y correcta redacción para que sea entendida por los que la requieranQue los datos allí contenidos están amparados por el secreto médico

Anamnesis

HISTORIA CLINICA

Examen físico


Una vez finalizado el interrogatorio, en la historia clínicadeben ser registrados los datos que se obtienen medianteLas maniobras semiológica básicas (los SIGNOS) a saber

InspecciónPercusiónPalpación y Auscultación

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HISTORIA CLINICAExamen físico


Los primeron datos a anotar serán los referidos a losSignos vitales (pulso, respiración Tensión arterial, etc) y alEstado de conciencia (Lucidez, orientación en el tiempo

y en el espacio, etc.)

Luego se registrarán los signos obtenidos, siguiendo un ordenTopográfico, por órganos o por aparato.

Así se comenzará a anotar los datos surgidos del examen de Cabeza y cuello, se seguirá por el torax (ap. Respiratorio yCirculatorio, abdomen, etc.)

HISTORIA CLINICADiagnósticos


Una vez finalizado el exámen físico tendremos que estar en Condiciones, en primer lugar, de emitir un diagnóstico sindrómico

Deberán consignarse los estudios o exámenes solicitados y elresultado de los mismos con el fin de llegar a un Diagnóstico Etiológico y Anatómico para concluir en el diagnóstico definitivodespués de haber evaluado todos los posibles diagnósticos(diagnósticos diferenciales)

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HISTORIA CLINICAEvolución


En la historia deberén estar registrados todos los datosreferidos a los posibles cambios de los síntomas y de

los signos en el transcurrir del día. La terapéuticainstutuida, los cambios en los signos vitales, los

resultados de los exámenes efectuados, aparición de nuevos síntomas y/o signos. En fin todos los posibles

cambios y los hubiera en el día a día del paciente

HISTORIA CLINICAAlta


Una vez efectuado diagnóstico y tratamiento, el paciemtedeberá ser dado de alta.

El paciente internado puede abandonar la instutuciónPor haber él decidido abandonar el Servicio (Alta voluntaria)Por haberse curado (definitivamente con restitución total o

con secuelas)Por haber cursado una etapa debiendo retornar (alta temporaria)

Tratamiento quimioterápicoPor haber solucionado el brote agudo de una patología crónica

Crisis HipertensivaPor estar en condiciones de proseguir tratamiento en su domicilioPor fallecimiento (Consignar si se efectuo necropsia)

Estos datos deberán ser adaptados al paciente ambulatorio segúnel caso

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HISTORIA CLINICAEpicrisis


Una vez registrada el alta del paciente,en la historiaclínica deberá colocarse un resumen referido exclusivamentea la patología actual y con referencia a los antecedentes que

estén relacionados a la mismaConstará también el tratamiento efectuado y un resumen de

los resultados de los exámenes que resulten relevantesComo así también la posterior conducta a seguir

Este resumen, con el que se cierra la historia clínica es laEPICRISIS

Bibliografía

SEMIOLOGIA: Fidel SchaposnikBIBLIOTECA DE SEMIOLOGIA: Tiburcio PadillaSEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA EXPLORATORIA: J. Surós

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