historia clínica unheval
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Historia Clínica UNHEVAL
1/3
UNIVERSIDAD HERMILIO VALDIZAN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA
CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA UNIVERSITARIA
SECCIÓN DE MEDICINA ESTOMATOLÓGICA.DEPARTAMENTO DE CIRUGIA ORAL
I. ANAMNESIS:1. FILIACIÓN Fecha de Anamnesis: día: ___ /
mes ___ / año ____
Domicilio: ________________________________________________ Distrito _________________________ Teléfono ________________
Sexo: __________ Fecha de Nacimiento: _____/ _____/ _____ Edad: _________ Luar de Nacimiento: __________________________
!a"a: ____________________ Estado #i$il : ___________________ Luar de %rocedencia: ______________________________________
!elii&n: __________________ 'rado de (nstrucci&n: ___________________ )cu*aci&n: ________________________________________
+ia,es: ____________________ %ersona !es*onsa-le: _____________________________________ Teléfono: ______________________
MOTIVO DE CONSULTA: ___________________________________________________________________________________________
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiem*o de enfermedad: _____________________________________ Forma de (nicio: ______________________________________________
#urso: _______________________________________________________________________________________________________________
Sinos . Síntomas %rinci*ales: ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
!elato:
3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
A*etito: ________________________ De*osiciones: ______________________ Sueño: ____________________
Sed: __________________________ )rina: _____________________________ )tra: ______________________
4. ANTECEDENTES
%ersonales: 'ru*o Sanuíneo: _____________ !!SS: ____________________ !S: __________________ !#%: ____________________
'íneco0)-stétricos: 1enar2uia: __________________ F3!N: ____________________ !#: ____________________
': _____________ %: __________________ F3%: ________________ 1A#: ___________
%atol&icos:
Familiares:
Estomatol&icos:
4-itos:
Apellido !"e#$o Apellido M!"e#$o No%e' N( ).C.
-
8/18/2019 Historia Clínica UNHEVAL
2/3
II. E*AMEN CL+NICO
1. F3N#()NES +(TALES %eso: _________ Talla: ________ %5A5: ___________
F5#5: _________ F5!5: ________ Tem*eratura: _______
%ulso: _________ (1#: _______
2. E6A1EN 'ENE!AL:
%iel: _____________________________________ T5#5S5#: _________________
S5 Linf4tico: _______________________________ S5)515A5: ________________
3. E6A1EN !E'()NAL:
Extraoral:
#a-e"a:
#uello:
AT1:
(ntraoral:
III. DIAGNÓSTICO RESUNTIVO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
IV. LAN DE TRABA,O ARA EL DIAGNÓSTICOExamen !adior4fico 7io*sias:
Ex4menes de sanre Ex4menes de )rina:
(nterconsultas: __________________________ )tros: _________________________________
__________________________ _________________________________
V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
VI. LAN DE TRATAMIENTO
1. 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
2. 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
3. 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
4. 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
-
8/18/2019 Historia Clínica UNHEVAL
3/3
-. EVOLUCIÓN
10.