HISTORIA CLINICA FISIOTERAPEUTICAFecha de Evaluacion: ..N de HClDATOS GENERALES:Nombres y apellidos: . Edad: Sexo: M F Direccin: ..telef: .Cel:. Correo electrnico: .

DATOS ASISTENCIALESProblema de Salud: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

Juicio Clnico: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

Motivo/ Derivacin: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

ANAMNESISAntecedentes patol. Personales: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

Enfermedades previas: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

HABITOS DE SALUDActividad fsica: --------------------------------------------------------------------------------------------------------Alimentacin: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------Consumo: alcohol cigarrillo drogas otrosEXAMEN FISICOPeso Talla I.M. Corporal Pruebas musculares:

Pruebas Funcionales:

Escala del dolor:

Hallazgos relevantes:

PLAN DE TRATAMIENTOObjetivo inicial: Fisioterapia: Recomendaciones:

FIRMA DE RESPONSABILIDAD

_____________________________C.I: .

ANEXOS