Historia ClnicaNombre: Clara RamosData de nacimiento: 12/08/1961Naturalidad: Pedro JuaninaResidencia: Pedro Juan Caballero barrio San CarlosSexo: FemeninoEstado civil: viuda Raza: blancaEdad: 53 aosOcupacin: CocineraDatos fornecidospor: La hija y merecen feMotivo de la consulta: Tos, fiebre y falta de aireHistoria de la enfermedad actual: La hija relata que lapaciente present gripe hace 10 das. Hace 5 das present fiebre de tipo agudo que mejoraba con la medicacin (paracetamol, dipirona) que volva despus del efecto del medicamento. Relat tambin tener tos hace 10 das, con esputo amarillo sin sangre, con olor ftido y abundante con 3 das de evolucin que provocaba dolor en el pecho del tipo asfixiante con irradiacin a la espalda. La misma presentaba en el inicio disnea de grado II, que se presentaba con esfuerzos habituales, luego evolucion para disnea grado IV que mejoraba con la posicin ortopneica. Niega vmitos, nauseas, diarrea, hemoptisis.A.R.E.A.: No refiere otro cuadro similar.Antecedentes patolgicos personales: paciente realiz colecistectoma hace 4 aos. Relata ser hipertensa y se adhiere a tratamiento medicamentoso hace 10 aos. Niega ser diabtica, alrgica, enfermedades de la infancia. AP.F.: Relata tener 2 hijas hipertensas. Madre y padres vivos, hipertensos diagnosticados y tratados medicamentosamente. Ninguno de los familiares tuvo cuadro similar.Hbitos: Diuresis y catarsis conservadas, no se adhiere a alimentacin hiposdica, hiolipdica. No presenta intolerancia alimentaria. Niega alcohol y tabaco. Sueo conservado. Sedentaria. Diagnstico diferencial: Enfisema, asma, bronquitis aguda, neumona de la comunidad, TBC, bronquiectasia, sarcoidosis, Neoplasias.

Examen fsicoEctoscopia: Paciente de sexo femenino, 53 aos, lucida , edad biolgica coincide con la edad cronolgica, consciente, orientada, ubicada en tiempo y espacio, adopta la posicin decbito dorsal activo indiferente, normolnea, facie compuesta, sobrepeso, normocoloreada, normohidratada, llama la atencin venclisis en dorso de mano derecha y mascarilla de oxgeno.Signos vitales: PA: 13/8 T= 37 FR: 22 FC: 90 peso: 80 pulso: 94

Universidad Internacional Tres fronterasUNINTER Sede Pedro Juan Caballero

Historia clnica

Angelo Hayato Konari Cuarto ao de medicinaPedro Juan Caballero Paraguay Junio 2015