HISTORIA CLINICA Lic. Enf. Chilcn Calle Mara Ftima

DEFINICIN Es el documento mdico legal, que registra los datos, de identificacin y de los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros profesionales brindan al paciente.

IMPORTANCIA Permite la atencin integral personalizada del paciente.Epidemiolgicamente: permite conocer cobertura, concentracin, perfil epidemiolgico, complicaciones intrahospitalarias .Conocimiento de Situaciones especiales de salud: migracin, mortalidad, natalidad . En el aspecto logstico: permite conocer fuentes de atencin, disponibilidad, consumo y costos de la atencin .Investigacin: Permite validar la informacin

FINALIDAD Planificacin de la atencin del paciente Comunicacin Documentacin Legal Investigacin Docencia Control de calidad Estadstica

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA Su practica es obligatoria Es irremplazable Es privada y pertenece al paciente Es objetiva y veraz

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA A. Estructura bsica : 1.- Identificacin del paciente 2.- Registro de la Atencin de Salud. 3.- Informacin complementaria

1.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE Es la seccin o parte de la Historia Clnica que contiene los datos de identificacin del paciente, incluyendo el nmero de su Historia Clnica y datos sobre el Establecimiento de Salud.

2.- REGISTRO DE LA ATENCIN DE SALUD En esta seccin se encuentra el registro de la atencin de salud que se brinda al paciente, para lo cual el prestador de salud utiliza los formatos para consignar la informacin de la atencin segn naturaleza del servicio que presta

3.- INFORMACIN COMPLEMENTARIA Corresponde a la seccin de informacin complementaria los resultados de exmenes auxiliares, as como todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de atencin, tales como el consentimiento informado, documentos de referencia y contrarreferencia, documentacin de seguros, y otros que se considere pertinente

B. FORMATOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- ANAMNESISEn la anamnesis se consignan los siguientes datos:Fecha y hora de la atencin.Enfermedad actual: sntomas y signos principales, forma de inicio, curso y relato de la enfermedad, funciones biolgicas Antecedentes personales: generales, fisiolgicos y patolgicosAntecedentes familiares

2.- EXAMEN FISICO Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente secuencia:Controles vitalesExamen general: aspecto general, examen de piel , tejido celular subcutneo, sistema linftico, aparato locomotor.Examen regional: cabeza, cuello, trax y pulmones, mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato genito urinario, sistema nervioso

3.- DIAGNOSTICO

Diagnstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deber reflejar la condicin del paciente en el momento de la admisin Diagnstico(s) definitivo(s).Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura

4.- TRATAMIENTO

Fecha y hora Indicaciones teraputicas prescritas: dieta, cuidados de enfermera que sean considerados necesarios, medicamentos consignando presentacin, dosis, frecuencia y va de administracin.Nombres y apellidos,

5.- PLAN DE TRABAJO

Exmenes auxiliares: laboratorio e imagenologa Pruebas especialesInterconsultasProcedimientos mdicosProcedimientos quirrgicosDebe registrarse la fecha y hora de solicitud

6.- EVOLUCION La frecuencia con que se escriben las notas de evolucin es de al menos una vez al da, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Deber contener como mnimo:Fecha y hora. Apreciacin subjetivaApreciacin objetiva Verificacin del tratamiento y dietaInterpretacin y comentarioDecisionesNombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma del mdico.

7.- HOJA DE AUTORIZACIN DE INGRESO

Nombre del establecimiento Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos, nmero de Historia Clnica, Servicio, N camaDatos de identificacin de la persona legalmente responsable que solicita el ingreso, en caso que no fuera el paciente: nombres y apellidos, DNIEl texto deber expresar que el paciente o su representante legal autoriza la hospitalizacin o internamiento y la puesta en prctica de aquellas medidas diagnsticas o teraputicas que se consideren oportunas y que no precisen de un consentimiento informado por escrito. Firma del paciente o su representante legal, huella digital si fuera analfabeto y DNI.Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma del mdico que indica el internamiento u hospitalizacin

8. Epicrisis

Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente.Debe resumir el cuadro clnico que present el paciente en la atencin recibida. Contiene la siguiente informacin:Fecha y hora de ingreso.Servicio.Nmero de cama.Diagnstico de ingreso.Resumen de la enfermedad actual, del examen fsico, de los anlisis, estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito.Procedimientos teraputicos y procedimientos diagnsticos realizados, con sus respectivos cdigosComplicacionesFecha del egreso, hora del egreso, estada total.Tipo de alta, condicin de egreso, pronstico al alta.Diagnstico de egreso: diagnstico principal y secundarios con sus respectivos cdigosInformacin sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realiz necropsia y causas de muerte.Nombres y Apellidos, firma, sello del mdico consignando el nmero de su colegiatura.

9.- REGISTROS ESPECIALES

NOTAS DE ENFERMERIA

Contiene:Notas de ingreso, anotndose la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingres y una breve descripcin de la condicin del paciente.Funciones vitales.Funciones biolgicas.Estado general.Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber anotarse los sntomas significativos observados y el tratamiento realizado. Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y noche y en los casos especiales, o de cuidados intermedios o intensivos, segn el caso lo requiera.El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras.Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y el nmero de su colegiatura.

HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX

Contiene:Nombre y apellido del pacienteN de Historia ClnicaNombre del medicamento suministrado.Fecha de inicio y fecha en que se descontinu.Las horas diarias en que se administra. Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y nmero de su colegiatura.

GRAFICA DE SIGNOS VITALES

Contiene:Nombres y apellidos del pacienteNmero de Historia ClnicaServicio y N de camaTemperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presin arterial del paciente

HOJA DE BALANCE HIDRICO-ELECTROLITICO

Contiene:Nombres y apellidos del pacienteFecha PesoRegistro de ingresos y egresos, segn turnos y el total del daNmero de camaServicioNombres y apellidos, firma de la enfermera