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Servicio de Clínica Medica

Htal. Dr. Diego E. Thompson

Dr. Marcelo J. Molina

HISTORIA CLINICA

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Es un registro de la información recogida a través de la anamnesis, constatación de los datos filiatorios, examen físico, interpretación diagnóstica, etc. Que configuran un documento del accionar médico.

Que es ?

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Reúne información científica.

Tiene el valor de un verdadero documento legal.

Refiere antecedentes y actuaciones como archivo personal.

Registra lo realizado y el rumbo de las intervenciones.

Informe para terceros.

Que importancia tiene ?

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Veraz

Legible

Ordenada

Completa

Objetiva

Temporal

Organizada

Que características tiene ?

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Preimpresas

Semimpresas

Libres

Según especialidad o área.

Tipos

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5 partes constitutivas:1) Encabezado – datos filiatorios (descriptivo,

objetivo).2) Motivo de internación/consulta. Enfermedad

actual (descriptivo, objetivo).3) Antecedentes (descriptivo, objetivo).4) Examen físico (descriptivo, subjetivo).5) Elaboración intelectual (elaborativo,

subjetivo).

HC del Htal. Thompson-Partes

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Datos de identificación del paciente Datos de contacto

Datos de destino

Encabezado

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Motivo de consulta cuando es evaluado por primera vez por el profesional (en gral. Síntomas)

Motivo de internación (causa que produce la misma ya sea síntomas, signos, síndromes o enfermedades presentes)

Motivo de internación/consulta

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Desarrollo de los hechos actuales expuestos por el paciente u otro observador (interrogatorio indirecto).

Orden jerárquico/cronológico.

Relato de antecedentes solo si están directa e íntimamente relacionados con el episodio descripto.

Enfermedad actual

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Hábitos

Antecedentes personales

Antecedentes patológicos

Antecedentes familiares

Antecedentes

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General

Según aparatos o sistemas

Examen físico

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“ Pensar el paciente”

Resumen semiológico o comentario de ingreso.

Diagnóstico sindromático - etiológico-presuntivo.

Plan diagnóstico.

Plan terapéutico.

Elaboración

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Identificación del paciente.

Condiciones generales – signos vitales.

Examen físico por aparatos.

Comentario.

Evolución diaria

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Parte elaborativa de la evolución, responde a:

De donde viene. Que se hace.

Que se interpreta.

Que cambios se producen.

Que estudios se solicitan o reciben.

Que interconsultas se realizan.

Comentario

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En genera resume la información para un tercero.

Tiene todas las características de la HC.Debe evidenciar conductas, estudios, cambios,

y tratamientos realizados.Debe explicitar los estudios, resultados,

consultas pendientes.Debe ser claro en cuanto a la posología

terapéutica.Diagnóstico de ingreso y egreso.Siempre se debe hacer copia.

Epicrisis

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La HC es artesanal, y si bien tiene una organización objetiva, expresa el trabajo del profesional que la confecciona.

También muestra un momento y una interpretación de la realidad.

Siempre se debe identificar al médico que escribe con sello y firma.

Siempre se deben identificar todas la hojas con nombre del paciente, cama y fecha.

Se debe foliar al final de la misma.Los informes de los estudios deben estar

organizados por tipo y fecha.

HC

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Planilla de balance hídrico

Planilla control de glucemias

Hoja resumen de laboratorio

Hoja de ruta

Otros.

Registros anexos

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PREGUNTAS

APORTES

SUGERENCIAS

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