histori as clinic as obstetric i a 2015
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Histori as Clinic as Obstetric i a 2015TRANSCRIPT
HISTORIA CLINICA N 01
HISTORIA CLINICA N 01
RESPIRATORIO
ANAMNESIS:
1. FILIACION:
Nombre: J.V.C.
Sexo
:Femenino
Edad:21 aos
Ocupacin:Estudiante
Nacimiento: Lima
Procedencia:Lima
Estado Civil:Soltera
Edad gestacional:32 sem. x FUR
2. SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
Alza trmica, fiebre, tos, dolor torcico, anorexia, baja de peso, astenia.
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Refiere la paciente que desde hace aproximadamente 20 das, tiene sensacin de alza trmica, que remite con antipirticos, adems tos seca, exigente a veces y desde hace 4 das con expectoracin amarillenta principalmente en las maanas. Tambin, desde hace dos das presente dolor en la espalda lado izquierdo, que se acenta con la inspiracin profunda y con la tos, acompaado de cansancio y sudoracin vespertina profusa. No fuma y bebe alcohol ocasionalmente.
4. FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito:disminuido
Sed:aumentada
Orina:amarillo oscuro
Heces: Estreida (3 das)
Sueo:interrumpido por tos y dolorPeso:ha bajado (no precisa)
5. ANTECEDENTES:
Un hermano de 15 aos en tratamiento por TBC pulmonar.
Vive en Comas en casa a medio construir, con tres habitaciones y un bao, con 06 personas ms.
EXAMEN CLINICO:
1. CONTROLES VITALES:
Peso
:68 Kg
Talla: 176 cm
Temperatura:39.8C
Pulso:100 x min
Respiraciones:30 x min.
P. A.:130/80 mm Hg.
2. EXAMEN GENERAL:
Paciente en regular estado general, lcido y orientado, hidratado, colabora con el interrogatorio. Disneica. Piel plida y caliente. Ligera cianosis labial y de los lechos ungeales. Cabeza, ojos, odos, boca y cuello normales. Trax: Simtrico, mvil con la respiracin, hemitrax derecho dentro de lmites normales, hemitrax izquierdo: Amplexacin, vibraciones vocales y murmullo vesicular disminuidos, matidez en tercio inferior. Resto del examen normal
EXAMENES AUXILIARES:
1. LABORATORIO CLINICO:
HEMOGRAMA.-
Hemates=3.7 x 106
Abastonados=10%
Hemoglobina=12 gr%
Segmentados=72%
Hematocrito=37%
Eosinfilos=00%
Leucocitos=15.6 x 103
Basfilos=04%
Lmina=Normocelular, normocticaMonocitos=04%
V.S.G.
=50 mm hora (Wimtrobe)Linfocitos=14%
BIOQUIMICA.-
Glucosa=125 mg/dlUrea =50 mg/dlCreatinina =1.1 mg/dl
EXAMEN COMPLETO DE ORINA.-
A. Examen fsico:
Volumen=100 c.c.
Densidad=1030
Color
=amarillo oscuro
Olor
=sui generis
Aspecto
=algo turbio
pH
=6
B. Examen qumico:
Glucosa
=negativo
Protenas=50 mg/dl
C. Sedimento urinario
Cel. epit.=escasas
Leucocitos=5-7 x campo
Hemates=1-2 x campo
Cilindros= hialinos numerosos
Cristales=Oxalato de calcio ++
2.-RADIOLOGIA:
Rx. de trax frente y perfil: Obturacin del seno costo diafragmtico derecho. En el lado izquierdo opacidad que ocupa la mitad inferior del campo pulmonar. Ligero desplazamiento del mediastino al lado derecho No se aprecia adecuadamente la silueta cardiaca. No hay infiltrado subclavicular.
EVOLUCION Y TRATAMIENTO.-
Como parte del diagnstico se practica una toracocentesis, obtenindose 20 cc. de lquido el cual es enviado al laboratorio de anlisis clnico.
ESTUDIO DE LIQUIDO PLEURAL.-
A. Examen fsico:
Color=amarillo oscuro
Aspecto
=turbio purulento
pH
=alcalino
Sedimento=abundante cogulos
B. Examen qumico:
Glucosa
= abundantes
Hemates=8 a 10 x campo
Albmina=0.25 gr%
Polimorfonucleares=95%
C. Cultivo:
Germen:Streptococcus pnaumoniae
Antibiograma:Sensible a penicilina, eritromicina, roxitromicina, amoxicilina, cefotaxima, ampicilina.
Medio Ogawa: Negativo a los 45 das para bacilos cido alcohol resistentes.
EXAMEN DE ESPUTO.-
A. Examen fsico:
Aspecto
=muco purulento
B. Examen microscpico:
Cels. epit.=> de 10 x c.
Leucocitos = ms de 26 x campo
Hemates=no se aprecia
Parsitos = no se aprecia
Bacterias=flora bacteriana mixtaHongos = no se aprecia
BK directo =negativo
C. Cultivo:
Germen
=negativo a grmenes patgenos
Para Bk
=negativo a los 45 das en medio de cultivo de Ogawa
BIOQUIMICA.- al da siguiente y en ayunas
Glucosa
=85 mg/dl
Urea=38 mg/dl
Creatinina=1.05 mg/dl
DHL=1050U/I
CUESTIONARIO.-1. Cules son los principales sndromes que presenta la paciente? Identifique el que corresponde al trax.
2. Determine las bases fisiopatolgicas del derrame pleural. Causas.
3. Haga un cuadro diferencial entre un exudado y un trasudado en base a los exmenes de laboratorio
4. Seale las principales causas de derrame pleural en relacin con la gestacin
HISTORIA CLINICA N 02
HIGADO
1. FILIACION:
Nombre: B.M.W.
Sexo:
Femenino
Edad:20 aos
Ocupacin:
Estudiante
Nacimiento: Andahuaylas
Procedencia:
Villa el Salvador
Estado Civil:Soltera
Edad Gestacional:20 sem. x FUR
2.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Refiere la paciente que desde hace 15 das, inicia su enfermedad con pesadez al estmago, malestar general y falta de apetito. Hace 11 das presenta nuseas acompaadas de vmitos y arrojando un lquido amargo; nota que la orina se torna amarillo oscuro y siente un dolor intenso en el hgado, tipo clico y que al toser se irradia al epigastrio. Desde el segundo da de enfermedad (hace13 das) no hace sus deposiciones durante una semana por lo que toma un purgante con el que hace tres deposiciones sueltas y amarillas. Desde hace 5 das antes de su ingreso nota que sus ojos estn amarillos y siente continua picazn en ambos antebrazos. No refiere alza trmica.
3.- FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito:disminuido
Sed:aumentada
Orina:como t cargado
Heces:no, desde el purgante
Sueo:aumentado
Peso:ha bajado algo.
4.-ANTECEDENTES:
Personales: Ha tenido contacto con personas ictricas; no se aplic inyecciones ltimamente.
Familiares: Padre carpintero de 47 aos de edad, hace 4 aos inicia un cuadro caracterizado por tener ictericia de piel y mucosas, coluria, dolor epigstrico tipo pesadez no irradiado y espordico, balonamiento abdominal. Un mes despus aparece tumoracin en el flanco derecho, dispepsia a las grasas, anorexia y acolia. Es internado en el Hospital de Andahuaylas, donde le encuentran un abdomen asimtrico, por relieve en el flanco e hipocondrio derecho, hgado 10 cm. por debajo del RCD, aumentado de consistencia, superficie y borde regular. Por debajo del hgado se palpa una tumoracin de 10 a 13 cm. regular consistencia, mvil. Ascitis ++, no circulacin colateral. Bebe botella de aguardiente al da en promedio. Una prueba de funcin heptica muestra:
Protenas totales: 5.92 g/dlBilirrubina total: 1.0 mg/dl
Albmina: 2.32 g/dl
directa: 19.7 mg/dl
Globulinas: 3.60 g/dl
indirecta: 1.3 mg/dl
Fosfatasa Alcalina: 182 UK-A
SGOT:
150 Ul/L
Colesterol: 431 mg/dl
SGPT:
290 Ul/L
A la semana de internado fue sometido a una derivacin bilio-digestiva y se apreci el hgado sembrado de unos ndulos de 1 a 2 cm. de dimetro, principalmente en la cara inferior del rgano. Tambin se encontr clculo enclavado en el cstico. Falleci a los 3 das del post operatorio.
EXAMEN CLINICO:
1. CONTROLES VITALES:
Peso: 70 Kg
Talla:160 cm.
Temperatura:37C
Pulso:85 x min
Respiraciones:14 x min
P. A.: 130/85 mm Hg
2. EXAMEN GENERAL
Paciente en aparente buen estado general, lcida, colaboradora, piel algo ictrica. Conjuntivas oculares y mucosa oral ictricas. Lengua saburral. Trax: pulmones y aparato cardiovascular normales. Abdomen: excavado, con resistencia a la palpacin, poco dolorosa. Hgado: palpable a 4.5 cm. por debajo del reborde costal derecho, de borde afilado, liso y de consistencia ms o menos normal y algo doloroso. No se palpa el bazo.
EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA
Hemates: 5 x 108cel x mm3
Abastonados: 2%
Hemoglobina:14.3 gr%
Segmentados: 54%
Hematocrito:45,0%
Eosinfilos:00%
VSG:15 mm hora (Wimtrobe)
Basfilos:00%
Leucocitos: 5,600 cel x mm3
Linfocitos:44%
Monolitos:04%
EXAMENES BIOQUIMICOS
Protenas total: 7.24 g/dl
Bilirrubina total: 22.4 mg/dl
Albmina: 4.13 gr/dl
directa: 16.8 mg/dl
Globulinas: 3.11 g/dl
indirecta: 5.6 mg/dl
Fosfatasa Alcalina: 90.0 Ul/L
SGOT: 1620 Ul/L
Colesterol: 268 mg/dl
SGPT: 1870 Ul/L
PRUEBAS DE COAGULACION
Tiempo de Protrombina = 12.8 (N = 11.4) / Concentracin = 76.3% / INR = 1.14
EXAMENES INMUNOLOGICOS:
VHAAg: Reactivo / HBsAg: No reactivo / Aglutinaciones: Negativo
EXAMEN COMPLETO DE ORINA:
A.- Examen fsico:
Volumen: 250 cc.Densidad: 1025
Color: amarillo Caoba
Reaccin: cidaAspecto: TransparentepH: 6.0
B.- Examen qumico:
Billirrubina: 4+Urobilingeno: 3+
C.- Sedimento urinario
Leucocitos:3 a 5 x campo
Cilindros: Hialinos numerosos
TRATAMIENTO Y EVOLUCION
Se administr Dextrosa, piridoxina, Vitamina C y complejo B.
Dieta abundante en carbohidratos. Reposo en cama.
CUESTIONARIO
1. Cules son los sndromes que presenta la paciente? Cul o cules present el padre?
2. Mecanismos fisiopatolgicos de la ictericia.
3. Cmo se diagnostica la Hepatitis B serolgicamente?
4. En caso de haberse encontrado un HBsAg positivo, a qu corresponde?
5. Cules son los efectos maternos de la infeccin por Hepatitis B?
6. Cul es el mecanismo de infeccin fetal y neonatal por Hepatitis B?
7. Cules son los efectos fetales de la infeccin por Hepatitis B?
8. Con qu exmenes se monitorea la evolucin de la paciente?
9. Cmo se encontrarn los marcadores de infeccin VHB (Virus de la Hepatitis B) en una infeccin perinatal?
10. Qu recomendaciones dara Usted respecto a la lactancia, a las madres HbsAg positivas?
HISTORIA CLINICA N 3BANCO DE SANGRE
FILIACIN:
Nombre: M.A.R.F.
Sexo:
Femenino
Edad:
32 aos
Estado civil:
Casada
Ocupacin:
Ingeniero
Procedencia:
San Isidro
Nacimiento:Arequipa
Edad gestacional:No precisa FUR
ANTECEDENTES:
Hepatitis viral a los 12 aos.
Colecistectoma a los 18 aos.
Aborto a los 22 aos.
G3P1011
ANAMNESIS:
Paciente que ingresa 30 minutos luego de sufrir accidente automovilstico, con perdida de conocimiento y contusin abdominal. Al ser evaluada a su ingreso por emergencia, se constata PA: 100 / 60, Pulso: 100 x, Frecuencia respiratoria: 28 x, Temperatura: 37 C. Exmenes de laboratorio iniciales: Hemograma Leucocitos: 11,500 x mm3; Hematocrito: 45%; Plaquetas: 180,000 x mm3. Grupo sanguneo: O Positivo. El mdico indica terapia de soporte inmediata: 01 unidad de paquete globular O Positivo ms expansores plasmticos (Hemacell). Sbitamente, al inicio de la transfusin, la paciente presenta incremento de pulso: 150 x y temperatura: 38.5 C. Ante este cuadro, el mdico indica suspenderle la administracin de la unidad de sangre, as como la toma de muestra de sangre del paciente en tubo capilar, no pudiendo cuantificarse el hematocrito, al no delimitarse el plasma de los glbulos rojos.
EXAMEN CLINICO: (realizado 05 min. post. a la suspensin de la transfusin)
Paciente en REG, en estado semiconsciente; de 1.70 mt. y con un peso aprox. de 60 Kg. T axilar: 37. 3C, pulso: 120 x, PA: 110 / 70; marcada palidez de piel y mucosas; pulmones: Normal. CV: RC rtmicos, de mediana intensidad, soplo multifocal con reforzamiento de 1 RC; Abdomen: Resistencia a la palpacin superficial y profunda; Neurolgico: No contributorio.
EXAMENES DE LAB.: (toma de muestra 05 min. posteriores al examen clnico)
Examen de orina
Ligeramente turbio, amarillo oscuro; Thevenon (++); Clulas epiteliales: Escasas, Leucocitos: 2 4 x c, hemates: 10 20 x c.
Hemograma
Hematocrito: 40%, Hemoglobina: 12.6 gr %, Leucocitos: 11,200 x mm3 (Abastonados: 6%, segmentados: 78%; monocitos: 2%, linfocitos: 14%). VSG: 18 mm/hora.
Bioqumica:
Glucosa: 96 mg %; Urea: 40 mg %; Creatinina: 1.0 mg %; Bilirrubina total: 3.8 mg %; Bilirrubina directa: 0.9 mg %; TGO: 35 UI/L; TGP: 40 UI/L; FA: 90 UI/L
Inmunohematologa:
Grupo sanguneo: O Positivo
Test de Coombs: (+)
Clulas Pantalla: (+)
Clulas Panel: (+)
Antgeno identificado: Kell (K)
CUESTIONARIO:
1. Qu tipo de reaccin transfusional present la paciente?
2. Es necesaria la transfusin en la paciente? Que otra medida se pudo haber aplicado?
3. Qu antecedentes considera importantes indagar en la paciente? Por qu?
4. Qu exmenes de laboratorio considera usted que deberan practicarse para confirmar la incompatibilidad transfusional y estimar el pronstico de la misma?
5. Cul es la importancia de la prueba de compatibilidad?
6. Indique el fundamento del test de Coombs y su aplicacin clnica
7. Que otros sistemas (grupos sanguneos) son capaces de producir reacciones transfusionales?
8. Qu efectos adversos se pueden observar en el producto como consecuencia de la transfusin sangunea?
HISTORIA CLINICA N 04ANEMIAFILIACIN
Nombre: JPD
Edad: 20 aos
Nacimiento: Iquitos
Estado civil: Conviviente
Sexo: Femenino
Ocupacin: Estudiante
Procedencia: Lima
ENFERMEDAD ACTUAL
Inicia su enfermedad hace 1 ao con palidez, astenia y disnea a medianos esfuerzos, los cuales se fueron incrementando en los tres ltimos meses, adems de presentar cefalea y sueo incrementado
FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Disminudo
Orina: Aumentada
Sueo: Aumentado
Sed: Aumentada
Heces: 1 deposicin cada 3 das
Peso: Prdida ponderal no cuantificada
FUR: Hace aproximadamente 3 meses
ANTECEDENTES
Personales: Radica en Lima desde hace 1 ao, pareja actual sin empleo actualmente, dieta rica en carbohidratos 2 veces al da, las 2 gestaciones anteriores culminaron en prdida durante el primer trimestre de la gestacin.
Actualmente con 13 semanas de gestacin
Patolgicos: A los 05 aos de edad fue diagnosticada de Paludismo en Posta Mdica de su localidad, refiere no haber recibido tratamiento. A los 09 aos de edad refiere haber eliminado gusanos con las deposiciones, por lo que recibi tratamiento (No precisa medicacin recibida).
EXAMEN CLINICO
Controles vitales
Peso: 40 Kg
Talla: 160 cm
F. Resp: 20 x
Temp.: 37C
Pulso: 100 x
P. Arterial: 90/65 mm Hg
Examen general
La exploracin fsica corrobor la palidez, se observ atrofia de la mucosa lingual y mnima ictericia. No se observ visceromegalia.
EXAMENES AUXILIARES
Hemograma
Hemates: 1.2 x 106 cel x mm3Hemoglobina: 5 gr%
Hematocrito: 15%
Reticulocitos: 1%
Hipocroma: +++
Poiquilocitosis: ++
Anisocitosis: ++
Policromatofilia: +
Leucocitos: 9200 x mm3Formula diferencial
Abastonados: 5%
Segmentados: 44%
Eosinfilos: 21%
Basfilos: 0%
Linfocitos: 28%
Monocitos: 2%Constantes Corpusculares: (segn contador hematolgico automatizado)
Volumen corpuscular medio (VCM)
77 uu3
(80 94)
Hemoglobina corpuscular media
23 ugr
(27 32)
Concentracin de Hb corpuscular
30%
(32 38)
Otros exmenes realizados
Hierro srico
39 ugr/dl(60 140)
Capacidad total de fijacin de Fe (TIBG)420 ugr/dl(250 400)
% de saturacin de transferrina
15%
(30 40)CUESTIONARIO
1. Qu exmenes de laboratorio debern solicitarse para el estudio de la anemia?
2. Calcular las constantes corpusculares de la paciente.
3. Segn los clculos realizados, que tipo de anemia presenta la paciente?
4. Defina los trminos de anisocitosis, poiquilocitosis, policromatofilia e hipocroma.
5. Qu importancia tienen los reticulocitos en el diagnstico clnico de la paciente?
6. Qu importancia tienen el Hierro srico, Capacidad total de fijacin de Fe (TIBG), y el % de saturacin de transferrina en el diagnstico clnico de la paciente?
7. Qu importancia tienen la administracin de Hierro y cido Flico durante la gestacin?. A qu edad gestacional debern administrarse?
HISTORIA CLINICA N 5SIDA
1. FILIACION:
Nombre: P.N.P.
Sexo
:Femenino
Edad:23 aos
Ocupacin:Peinadora
Nacimiento: Callao
Procedencia:Callao
Estado Civil:Soltera
Edad gestacional:No precisa FUR
2.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Se inicia la enfermedad hace 5 meses, con deposiciones sueltas en nmero de 2 a 3 inicialmente y 8 a 10 el ltimo mes. Las deposiciones son con algo de moco y sin sangre, postprandiales. Se siente decada y ha bajado 8 kilos de peso en los ltimos 4 meses. Ha notado discreta fiebre y tos con expectoracin mucopurulenta, sobre todo en las tardes. Por este motivo acude al hospital donde ordenan su hospitalizacin para estudios.
3.- FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito:No tiene
Sed:Normal
Orina:Normal
Heces:Descrito en el relato
4.-ANTECEDENTES:
Hepatitis viral a los 4 aos, tifoidea a los 13 aos. No refiere transfusiones. Drogas: PBC desde hace 3 aos, pero no consume desde hace 3 meses. Odontologa: No ha tenido intervenciones en el ltimo ao.
Relaciones sexuales desde los 12 aos. Tuvo varias parejas hasta hace 4 aos; desde esa fecha solo una pero no ha tenido relaciones desde hace 6 meses. No usa mtodos de planificacin familiar.
Pareja present a principios del verano pasado un cuadro agudo diarreico de 8 a 10 veces al da e intensa deshidratacin con deposiciones lquidas blanquecinas, como agua de lavado de arroz. Fue internado con el diagnstico de Clera. Recibi tratamiento de urgencia y el coprocultivo fue positivo a Vibri Cholerae, serotipo Ogawa. A los 45 das se repiti el cuadro, con 4 a 6 cmaras por da, heces sueltas amarillentas, verdosa, mal oliente, regular cantidad de moco. El coprocultivo muestra reaccin inflamatoria (+++) y polimorfo nucleares 95%, hemates 10 a 12 x campo, germen Eschenchia coli enteropatgena. Recibi tratamiento no presentando recadas.
EXAMEN CLINICO:
1. CONTROLES VITALES:
Peso: 58 Kg
Talla:168 cm.
Temperatura:38C
Pulso:dbil
Respiraciones:20 x min
Presin Arterial: 100/50mm Hg
2. EXAMEN GENERAL:
Paciente en regular estado general, decada, adelgazada. Piel plida, caliente, seca con discretas manchas hipercrmicas en los miembros inferiores. No cicatrices en miembros superiores. Tejido celular subcutneo marcadamente disminuido. Tejido linftico adenomegalia bilateral cervical, dolorasas, mviles y blandas, del tamao de una lenteja. Faringe: Congestiva, amgdalas crpticas e hipotrfias con secrecin purulenta escasa. Mucosa oral, pequeas lesiones blanquecinas compatibles con muget. Lengua saburral. Trax: Disminucin de las vibraciones vocales en las bases, roncantes diseminadas, subcrepitantes y crepitantes en pice pulmonar derecha. Abdomen: blando depresible con ruidos hidroareos incrementados, no visceromegalia. Altura uterina a 2 cm por encima de la cicatriz umbilical. No se objetiva dinmica uterina. Latidos cardacos fetales audibles, intensidad disminuida.
EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA
Hematocrito:30 %
Abastonados: 2%
Hemoglobina: 9,0 gr%
Segmentados: 54%
Leucocitos:7400 cel x mm3 Eosinfilos: 0%
VSG: 50 mm hora (Wimtrobe)
Basfilos: 0%
Plaquetas: 150,000 x mm3
Linfocitos:44%
Monocitos: 0%BIOQUIMICA.-
Urea: 34 mg/dl Creatinina: 1.0 mg/dlGlucosa: 90 mg/dlColesterol: 110 mg/dl
INMUNOSEROLOGIA.-
Serolgicas (VDRL): Reactivo+++, o diluciones
FTA - ABS IgG: Reactivo
Anticuerpos para HIV: Reactivo (mtodo Elisa)
Western blot:Reactivo
Recuento de rosetas T: 25 mm3 (1124 -2825 x mm3).
Investigacin de Linfocitos CD4: 8% (VN: 32 - 52%)
Investigacin de Linfocitos CD8: 70% (VN: 5 -38%)
Investigacin de Carga Viral VIH:
PROTEINOGRAMA ELECTROFORTICO:
Protenas totales: 5.0 gr% Albmina:2,5 gr%
Alfa 1:0,25 gr%Alfa 2:0,55 gr% Beta: No identificable Gamma: 1,70 gr%
Conclusin:Imbricacin Beta Gamma.
PPD: 0 mm/ 48 hrs.
CUESTIONARIO.-
1. A quines se les llama grupos de alto riesgo en la infeccin por HIV?
2. Defina los conceptos siguientes: Periodo de ventana, Estado de Portador, Complejo ganglionar relacionado al SIDA, Enfermedad del SIDA.
1. Diagnstico serolgico para sfilis. Diagnstico serolgico de sfilis neonatal.
2. Comente el test FTA - ABS - IgG (fluorescent troponemal antibody absorption).3. Diagnstico de Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Pruebas confirmatorias y No confirmatorias.
4. Seale brevemente las complicaciones que pueden sobrevenir al producto de la gestacin de madre seropositiva al virus de la inmunodeficiencia humana.5. Cuando se debe administrar tratamiento profilctico con antiretrovirales durante la gestacin.
HISTORIA CLINICA N 06PARASITOLOGIA
1. FILIACION:
Nombre: J.R.V:
Sexo:
Femenino
Edad :30 aos
Ocupacin:Cocinera
Nacimiento: Iquitos
Procedencia:El Agustino
Estado Civil:Conviviente
Edad gestacional:22 sem. x FUR
2.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Refiere la paciente que desde hace 2 aos sufre de molestias digestivas, con dolores de vientre tipo retortijn y acompaado de crisis diarricas, en algunas oportunidades con la presencia de sangre fresca. Desde hace 8 semanas, se siente muy cansada, con esfuerzo para caminar, se fatiga con facilidad en los quehaceres domsticos y ms aun cuando sube escaleras o camina de prisa. Se nota muy plida y sufre palpitaciones frecuentes, a veces mareos, zumbidos de odos y sensaciones de vrtigo. Sensacin de alza trmica ocasional.
3.- FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito:disminuido
Sed:aumentada
Orina:aumentada
Heces:ya descrito
Sueo:aumentado
Peso:ha bajado bastante
4.-ANTECEDENTES:
Personales: Vino a Lima a la edad de 22 aos y vive en una casa a medio construir, con techos de estera. No tiene servicios higinicos. Almacena agua en cilindro. No tiene hijos. Conviviente trabajador de construccin civil, labora un promedio de 8 meses al ao.
Patolgicos: En una de las oportunidades que present diarrea, un examen parasitolgico simple mostr trofozoitos de Giardia lamblia y Trichomonas horninis. Recibi tratamiento
Familiares: Padre falleci a los 68 aos de edad hace 6 meses, por muerte sbita. Padeca de insuficiencia renal crnica terminal secundaria
EXAMEN CLINICO:
1. CONTROLES VITALES:
Peso:
48 Kg
Talla:
160 cm.
Temperatura:
37C
Pulso:
110 x min
Respiraciones:
20 x min
Presin Arterial: 100/65 mm Hg
2. EXAMEN GENERAL
Paciente mestiza, muy adelgazada, piel seca y plida, mucosas y conjuntivas decoloradas, lengua roja y depapilada en los bordes, dientes en buen estado, pelo seco y quebradizo que se cae con facilidad. Uas frgiles, delgadas y algo convexas. Cuello y pulmones normales. Corazn: soplo holositlico III/IV en todos los focos. Aparato urogenital normal. Disminucin del psiquismo, con respuesta lenta, pero con buena ubicacin en el espacio y tiempo, razonamiento normal.
EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA:
Hemates: 1.8 x 106 cel xmm3
Leucocitos: 9,200 cel x mm Hemoglobina: 4,2 gr%
Frmula diferencial
Hematocrito: 14%
Abastonados: 5%
VSG: 45 mm/ h. (Wintrobe)
Segmentados: 44%
Reticulocitos:0.9%
Eosinfilos: 21%
Hipocroma: +++
Basfilos: 0%
Poiquilocitosis: ++
Linfocitos: 28%
Anisocitosis:
++
Monolitos: 2%
Policromatofilia:+
CONSTANTES CORPUSCULARES:
Volumen corpuscular medio (VCM):77uu3
(80-94)
Hemoglobina corpuscular media (HCM): 23 ugr
(27-32)
Concentracin media de hemoglobina corpuscualr:30%
(32-38)
Hierro srico: 42 ugr/dl
(60-140)
Capacidad total de fijacin de Fe. (TIBG): 405 ugr/dl
(250-400)
Porcentaje de saturacin de trasferan: 17%
(30-40)
MIELOGRAMA:
Serie roja: Hiperplasia, abundancia de normoblastos, ortocromticos y policromatofilia.
Reaccin eritoride: mieloide 5:1 (normal 1:3). Azul de Prusia (++)
EXAMENES DE HECES
Directo y Faust: Abundantes huevos de anquilostoma duodenal y tricocfalo dispar.
Thevenon: (+++)TRATAMIENTO Y EVOLUCION
La paciente recibe antihelmntico y sulfato ferroso. Se le aplica una transfusin de sangre compatible y se le da de alta a los 7 das, recomendndole una dieta hiperproteca e hipercalrica, abundantes verduras y frutas, adems de un comprimido de sulfato ferroso en las maanas. Despus de tres semanas se somete a un nuevo control hematolgico:
Hemates: 2.5 x 106 cel xmm3
Leucocitos: 9,200 cel x mm
Hemoglobina:7,3 gr%
Frmula diferencial
Hematocrito: 25%
Abastonados: 3%
VSG: 45 mm h. (Wintrobe)
Segmentados: 60%
Reticulocitos:0.5%
Eosinfilos: 07%
Tipocroma: ++
Basfilos: 01%
Polquilocitosis +
Linfocitos: 27%
Anisocitosis: +
Monolitos: 02%
Policromatofilia: +
EXAMENES DE HECESDirecto y Faust: Negativo
Thevenon:(+)CUESTIONARIO:
1. Qu tipo de anemia presenta la paciente?
2. Qu complicaciones pueden presentarse por la anemia en la gestacin y en el producto de sta?
3. Qu importancia tiene el estudio parasitolgico?
4. Cul es la cadena epidemiolgica de los parsitos hallados? Qu efectos directos originaran los parsitos hallados en el producto de la gestacin?
5. Qu indica el test del thevenon en heces?, Tiene importancia el resultado obtenido en el control?
6. Qu opina de la transfusin efectuada? era necesaria?
HISTORIA CLINICA N 07MICOLOGIA
1.- FILIACION:
Nombre: J.V.C.
Sexo
:Femenino
Edad:23 aos
Ocupacin:Lavandera
Nacimiento: Tarapoto
Procedencia:San Cosme
Estado Civil:Conviviente
Edad gestacional:26 sem. x FUR
2.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Refiere la paciente que desde hace dos meses presenta malestar general, decaimiento, anorexia y discreta calentura por las tardes. Desde el inicio present tos seca y desde hace un mes se torna mucopurulenta y ocasionalmente hemoptoica. Vista en la posta mdica de su barrio, le dieron tratamiento especfico. Acude al hospital porque no hay mejora en el cuadro.
3.- FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: disminuido
Sed: aumentada
Orina: normal
Heces: sueltas, tres diarias y desde hace 1 mes .
Sueo: aumentado
Peso: ha perdido 6 Kg
4.- ANTECEDENTES:
Hasta antes de enfermarse coma bien, fundamentalmente a base de carbohidratos. Hermana con quien vive est siendo tratado por TBC pulmonar con buenos resultados. Esposo e hijo de 4 aos aparentemente sanos. Vive en Lima desde hace 9 aos.
EXAMEN CLINICO:
CONTROLES VITALES:
Peso: 50 Kg
Talla:
160 cm.
Temperatura:37,8C
Pulso:
92 x min
F. Resp.:14 x min
Presin Arterial: 120/80 mm Hg
EXAMEN GENERAL:
Paciente en regular estado general, lcida, colaboradora, piel algo plida. Crneo normal, microadenia cervical bilateral, dientes en mal estado de conservacin con algunos faltantes, lesiones gingivales puntiformes, de color rojizo, aframbuesadas y no dolorosas. Faringe ligeramente congestiva. Trax: crepitantes basales y roncantes diseminados en ambos campos pulmonares. Resto del examen normal.
EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA
Hemates:3.4 x 106 cel x mm3
Abastonados: 2%
Hemoglobina:10.3 gr%
Segmentados: 48%
Hematocrito:32,0%
Eosinfilos: 8%
VSG:
42 mm hora (Wintrobe)Basfilos: 0%
Leucocitos:8,600 cel x mm3
Linfocitos: 39%
Monolitos: 3%
EXAMEN COMPLETO DE ORINA: Normal
BK EN ESPUTO:
Directo: Negativo en tres oportunidades
Cultivo: En observacin
PPD: 8 mm a las 48 horas.
ESPUTO
Examen microscpico:
Leucocitos: Abundantes / Hongos: Algunas levaduras multigenadas /
Gram: Leucocitos (+++), Cocos gram positivo en racimo (++) y en cadena (++) / Diplococos gram positivo (++) y gram negativo (++)
Cultivo:
Negativo a bacterias patgenas
En medio Sabouread se obtuvo colonias algodonosas y en agar sangre a 37C colonias cerebriformes. Al examen directo se observa levaduras de gemacin grandes, algunas redondeadas y otras ovaladas, de 8 a 40 micas de dimetro, con paredes gruesas y refringentes y con brotes mltiples caractersticos (en rueda de timn).
Dx microbiolgico: Paracoccidioides brazilensis.
CUESTIONARIO
1. Cules son las causas ms frecuentes de infecciones pulmonares por hongos?
2. Qu exmenes de laboratorio permiten el diagnstico de micosis pulmonar?
3. Qu valor tiene el cultivo de esputo para grmenes comunes?
4. La micosis del presente caso clnico puede afectar al producto de la gestacin? De que modo?
HISTORIA CLINICA N 08INFECCION URINARIAFILIACIN:
Nombre: P.P.C
Sexo:Femenino
Edad:
34 aos
Ocupacin: Ama de casa
Nacimiento: Lima
Procedencia:San Juan de Lurigancho
Estado Civil:Conviviente
Edad gestacional: 16 sem. x FUR
SIGNOS Y SINTOMAS ACTUALES: Sensacin de alza trmica, olor lumbar y plvico, escalofrosEnfermedad Actual:
Hace 8 das presenta dolor lumbar al terminar sus labores en su casa y sensacin de alza trmica, sintomatologa que no le da importancia. Molestias persisten e inicia dolor en el bajo vientre tipo clico el que pasa con el reposo, alza trmica se hace ms intensa llegando a 39 C y escalofros, acude a emergencia del hospital.
Examen Clnico:
Temperatura: 38.8C, Pulso: 99 x min, F.R.: 24 x min. P.A.:120/80 mmHg
Respiratorio y cardiovascular conservado
Geniturinario: PPL (+) bilateral PRU D (++) PRUI (-)
Resto diferido
Exmenes de Laboratorio:
Hemograma:
Hemates: 3.67 x 106 cel x mm3Hb:
11gr/dl Hto:
34%VSG:
28 mm hora (Wintrobe)Leucocitos: 10,900 x mm3
Eosinofilos: 2%
Segmentados: 71%
Abastonados: 8%
Linfocitos: 19%
Examen de Orina:
Color: amarillo oscuroAspecto: TurbioDensidad: 1030Nitritos: (+)
pH: acidaSangre: (+)
C.Cetonicos (+)Proteinas: (+)
Clulas Epiteliales: 15-20 x campo
Leucocitos: 10-12 x campo
Hemates: 10-15 x campo
Cilindros granulosos 0-2 x campo
Cilindros leucocitarios 0-1 x campo
Bioqumica:
Urea: 55 mg/dl
Creatinina: 1.1 mg/dl
Glucosa: 65 mg/dl
Cuestionario:
1. Cules son los signos y sntomas, agrpelo por sndromes
2. Qu tipo de infeccin urinaria tiene la paciente?, porque no hay sintomatologa urinaria
3. Qu otro examen solicitara antes de iniciar tratamiento?
4. De no recibir atencin mdica, cuales seran las implicancias en la gestacin?
HISTORIA CLINICA N 09COPROCULTIVO AGLUTINACIONES
FILIACIN:
Nombre: M.R.M.S.
Sexo:Femenino
Edad:
32 aos
Ocupacin: Secretaria
Nacimiento: Lima
Procedencia:Miraflores
Estado Civil:Soltera
Edad gestacional: 24 sem. x FUR
SIGNOS Y SNTOMAS ACTUALES:
Cefalea, fiebre, dolor abdominal, estreimiento, insomnio.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Desde hace 10 das la paciente tiene decaimiento ms dolor de cabeza, hace 5 das, sensacin de alza trmica por las tardes. Recibe tratamiento sintomtico, no calmando las molestias. Al 7 da acude a mdico particular, quin indica Hemograma, Ex. de orina y aglutinaciones, siendo lo destacable: Leucocitosis (12,000 x mm3), con desviacin izquierda (abastonados: 9%, segmentados: 72%) y sedimento urinario: 4 6 leucocitos x campo (grmenes: Negativo). Tratamiento: Amoxicilina y Paracetamol, persistiendo las molestias.
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Disminuido
Sed: Incrementada
Peso: Disminuido 3 kg
Orina: Amarillo oscuroHeces: Estreimiento x 3 d
ANTECEDENTES:
Alimentacin fuera de casa los das de semana.
Ingesta de queso de cabra en desayuno hace 3 semanas x 1 semana.
FUR: 10/11/02; G1P0010
EXAMEN CLINICOControles Vitales:Peso: 50 Kg.
Temp.: 38.1C (oral)
Frec. Resp.: 28 x
Talla: 1.65 mt.Pulso: 96x
P. A.: 100/70 mm Hg
Examen General:
Paciente en regular estado general, decado, colaboradora con el interrogatorio. Piel plida y caliente. Pulmones y CV: Normales. Abdomen: Doloroso a la palpacin, sobretodo en hipocondrio derecho, hgado a 2 cm. DRCD, bazo percutible. Neurolgico: No contributorio. Ex. Ginecolgico: Dolor a la palpacin de anexo derecho; no evidencia de secreciones.
EXAMENES AUXILIARES:
Hemograma: Hb: 11.6gr%, Hematocrito: 34%; Leucocitos: 4,500 x mm3, Abastonados: 12%, Segmentados: 76%, Eosinfilos: 2%, Monocitos: 2%, Basfilos: 0%, Linfocitos: 8%
Ex. de Orina: Ligeramente turbio, amarillo oscuro; Clulas epiteliales: Escasas, Leucocitos: 2 4 x c, hemates: 10 20 x c.
Bioqumica: Glucosa: 96 mg %; Urea: 40 mg %; Creatinina: 1.0 mg %; Amilasa: 40 UI/Lt.
Otros: Test de embarazo (sub-unidad beta):Positivo . Aglutinaciones: Negativas.
Al da siguiente, la paciente realiza una deposicin de consistencia semiblanda. Se indica coprocultivo, siendo al 2 da reportado como (+) a Salmonella typhi.
CUESTIONARIO
1. Que importancia le da Ud. a los antecedentes mencionados por la paciente
2. A que se debe la variacin entre el 1 y 2 hemograma.
3. Por que las aglutinaciones son negativas en ambas oportunidades que fue realizada.
4. Seale la (+) de los cultivos para deteccin de Salmonella typhi.
5. La fiebre tifoidea y brucellosis.en la madre Puede afectar al feto? Como?
HISTORIA CLINICA N 10TOXEMIA
ANAMNESIS
FILIACION
Nombre: S.V.R.
Edad: 16 aos
Nacimiento: Lima
Estado civil: Conviviente
Ocupacin: Su casa
Procedencia: S.J.L.
Fecha de Ingreso: 16/02/06
G1P000
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente ingresa por emergencia, por contracciones uterinas regulares, no signos premonitorios. Percibe movimientos fetales; no perdida de lquido amnitico, ni sangrado vaginal. Niega otras molestias.
ANTECEDENTES
Hospitalizada 2 semanas antes con gestacin de 37 semanas por FUR (1/02/06), siendo los diagnsticos al momento del alta (voluntaria, solicitada por la paciente): RCIU, no trabajo de parto, desnutricin materna
EXAMEN CLINICO
Controles vitales
Peso: 55 kg
Talla: 150 cm
F. Resp: 20 x
Temp: 37.3C
Pulso: 84 x
P.Arterial:140/100 mm/Hg
Examen general
Paciente en regular estado general, lcida y orientada, deshidratada. Adelgazada y disneica. Piel plida y caliente; ligera cianosis labial y de lechos ungueales; edema de miembros inferiores con fovea (++). Cabeza, ojos, odos, boca y cuello normales. Trax: Simtrico, mvil con la respiracin; MV y VV pasan bien en ACP. Corazn: RC de mediana intensidad. Neurolgico: ROT (+++/++)
Abdomen: Altura uterina: 31 cm; Latidos fetales: 148 x; SPP: LCD; Dinmica uterina: c/5 x 30 (I: ++). Ex ginecolgico (crvix) I: 100%; D: 7; M: I; AP: C 2; VP: OIDP
EXAMENES AUXILIARES
Hemograma
Hemates: 3.1 x 106 cel x mm3
Hemoglobina: 9.8 gr%
Hematocrito: 30%
VSG: 35 mm/h (Wintrobe)
Leucocitos: 11,000 x mm3
Abastonados: 3%
Segmentados: 80%
Eosinfilos: 1%
Basfilos: 0%
Monocitos: 2%
Linfocitos: 14%
Examen de orina
Fsico: Volumen: 100 cc; color: Amarillo; Aspecto: Turbio; Densidad: 1035; Reaccin: Acida; pH: 6.0
Qumico: Proteinuria (++), Bilirrubina (+), Thevenon (+++)
Sedimento: Leucocitos: 3 5 x c; Hemates: 30 40 x c; numerosos cilindros hialinos y granulosos.
Bioqumica:
Glucosa: 110 mg/dl
Urea: 50 mg/dl
Creatinina:1.2mg/dlUna hora despus de su ingreso se le realiza un nuevo control clnico:
PA: 140/90, LCF: 144 x, DU: c/3 x 25 (I: ++)
Ex ginecolgico (crvix) I: 100%; D: 10; M: RAM (lquido claro); AP: C + 2; VP: OIDP
Parto eutcico. RN varn con Apgar: 8 y 9; peso: 2390 gr. P. Arterial post parto: 120/80 y no signos premonitorios.
Evaluada por Oftalmologa: Retinopata hipertensiva.
Hallazgos anatomo patolgicos de placenta:De tercer trimestre con trombos de fibrina y hemorragia intraplacentaria en 1 2% del parnquima. Cordn umbilical sin alteraciones.
CUESTIONARIO
1. Cules son las posibles causas de Preeclampsia?
2. Cules son los signos y sntomas de la preeclampsia?
3. Qu exmenes de laboratorio es apropiado solicitar despus del diagnstico de Preeeclampsia? Por qu?
4. Seale los hallazgos de laboratorio presentes en el examen de orina de una toxemia gravdica.
5. Es coherente la presencia de edema y deshidratacin en este tipo de paciente? Por que?
6. Seale los valores de proteinuria presentes en una preeclampsia.
7. Qu es el Sndrome HELLP?
8. Cules son los hallazgos de laboratorio asociados con el Sndrome HELLP?
9. Qu es la Eclampsia? Cules son las secuelas mrbidas de la eclampsia?
10. Qu factores incrementan el riesgo de muerte materna en una gestante con diagnstico de Eclampsia?
HISTORIA CLINICA N 11INFERTILIDAD
FILIACION:
Nombre: X.Y.Z.
Sexo:Masculino
Edad: 38 aos
Nombre: M.P. de Y
Sexo:Femenino
Edad: 32 aos
PROBLEMA ACTUAL:
Pareja que lleva tres aos de casada y hasta la fecha no procrean. Mantienen relaciones sexuales completas y placenteras. Ninguno de los esposos acusa sntomas de ninguna clase. El esposo padece de discreto grado de varicocele; no ha sufrido de criptorquidia, ni ha padecido parotiditis. Exmenes clnicos normales.
EXAMENES AUXILIARES
PARA EL ESPOSO
Espermatograma:
Color:
blanco lechoso
pH:
7.60 (7.20 a 7.8)
Volumen:
3 ml
Viscosidad:
1 cm
Licuefaccin:
completo a los 30
Fructuosa:
3.2 mg/ml (VN: 1,2 a 5,0 mg/ml)
Ac. Ctrico:
7.0 mg/ml (VN: 1.5 a 10 mg/ml).
Rto de espermatozoides:65 millones/ml (VN: 20 a 250)
Movilidad:
60% mviles a las 2 hrs.
Formas anormales:
8%
(VN: hasta 40%)
Suero:
Testosterona:
3.80 ng/ml(VN : 3 - 10 ng/ml)
PARA LA ESPOSA
Suero
Progesterona plasmtica: 3.80 ng/ml al 22 da del ciclo(VN: 5 .20 ng/ml)
Test de Sims Hubner (8 horas post coito):
Muestra fondo vaginal:60 espermatozoides x campo(VN : ms de 30)
Muestra Cerviz:
30 espermatozoides x campo(VN : ms de 25)
Prueba de Kilbrik:
Suero de la mujer + esperma del esposo: aglutinacin
Prueba de Isojima:
Suero de la mujer + esperma del esposo: inmovilizacin de ms de 60%
CUESTIONARIO.-
1. Cules son las causas ms frecuentes de infertilidad en la mujer.
2. Cules son las causas ms frecuentes de infertilidad en el hombre.
3. Qu significado tiene el Espermatograma del paciente.
4. Qu significado tiene el test de Sims Hubner?
5. Cul es el significado de la prueba de Klibrick y de Isojima?.
HISTORIA CLNICA N 12TUBERCULOSIS
ANAMNESIS
FILIACION
Nombre: J.M.S Estado civil: Conviviente.
Edad: 22 a Ocupacin: Lavandera
Sexo: Femenino Procedencia: San Juan de Miraflores
Nacimiento: Lima G1 P:1001
ENFERMEDAD ACTUAL
Refiere la paciente, que la enfermedad se inicia hace 15 das, con tos, sudoracin por las tardes, sensacin de alza trmica hace 1 semana, cansancio y decaimiento. Ha adelgazado en los ltimos dos meses. Acude a un centro de salud para consultar por retraso menstrual de cinco das.
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: Disminuido Orina: Normal
Sed: Incrementada Heces: Normal
Sueo: Intermitente Peso: Ha bajado, no precisa.
ANTECEDENTES
Hasta hace seis meses viva en Pamplona, vecina de 20 aos con TBCP. Vivienda a medio construir, 3 habitaciones, 1 bao, viven 9 personas. No usa mtodos de planificacin familiar.
EXAMEN CLNICO
Peso: 55 kg. F. Resp: 20 X Pres. Art: 110 / 70 mmHg.
Talla: 1.60 mt. Pulso: 70 X Temp: 36.8 C
Examen general:Paciente en aparente regular estado general, adelgazada, lcida y orientada en TEP, colabora muy poco con el interrogatorio. Cabeza, ojos, odos, boca, cuello normales. Trax y Abdomen: No doloroso a palpacin superficial o profunda. No se palpa tero. Microadenopata general.
EXMENES AUXILIARES
Hemograma
Hemoglobina: 10.9 g/dHematocrito: 33 % VSG: 55 mm/h (W)Leucocitos: 7600 x mm3Abastonados: 8 %
Segmentados: 61 %Eosinfilos: 1 %Monocitos: 3 %Linfocitos: 27 %
Examen de esputoDIRECTO: Clulas epiteliales: 50-60/cm; LPMN: 10-12/cm; Hemates: NegativoGRAM: Cocos gram pos (+), Bacilos gram neg (++), Hongos negativo.
ZIEHL-NIELSEN: I) Muestra inadecuada II) Positivo BAAR 1+
RX PULMONES: Infiltrado apical derecho, leve
CUESTIONARIO:
1.- Muestra inadecuada de esputo por qu?
2.- Describa la clasificacin semi cuantitativa en los exmenes baciloscpicos de BK
4.- Que otros examenes auxiliares se solicitara antes de iniciar tratamiento?
5.- Qu pruebas sirven para monitorizar tratamiento?
6.- Qu efectos de la TBC podran esperarse en la gestante y en el producto?
7.- Qu posibles complicaciones podran esperarse para las posteriores gestaciones de la paciente?