histologi
DESCRIPTION
histoTRANSCRIPT
Kelenjar dan Sekresi
sekresi adalah proses biosintesis intraselular dimana molekul kecil ditransformasi menjadi
produk kompleks yang nantinya dilepas ke ekstraseluler. Sementara kelenjar adalah
kelompok sel yang melakukan sekresi dimana kelenjar dibagi menjadi kelenjar endokrin dan
eksokrin. Dalam menjalankan fungsinya, sel melakukan komunikasi dengan sel lain dengan
diperantarai molekul sinyal. Jenis komunikasi yang dilakukan ada tiga, yaitu parakrin,
autokrin, dan endokrin. Komunikasi parakrin adalah komunikasi yang molekul sinyalnya
memengaruhi sel sekitarnya, autokrin adalah yang memengaruhi sel itu sendiri, sementara
endokrin adalah yang molekul sinyalnya akan masuk ke dalam aliran darah dan memengaruhi
sel target spesifik yang terletak jauh.
Contoh komunikasi parakrin terjadi pada pulau Langerhans di sel pancreas, untuk autokrin
contohnya adalah pada Insulin-like Growth Factors yang dapat bekerja pada sel yang
menciptakan IGF itu. Umumnya ketiga jenis komunikasi ini akan bekerja sama dan saling
memengaruhi untuk dapat memenuhi kebutuhan tubuh.
Kelenjar Eksokrin dan Kelenjar Endokrin
Secara histologis, pada kelenjar eksokrin terlihat duktus yang merupakan hubungan kelenjar
eksokrin dengan sel asalnya. Apabila dilihat dengan mikroskop elektron, terlihat bahwa
retikulum endoplasma kasarnya sangat banyak dan hampir memenuhi seluruh sitoplasmanya.
Selain itu badan golgi pada kelenjar eksokrin terkonsentrasi di daerah apikal.
Sementara kelenjar endokrin sudah tidak memiliki hubungan dengan epitel asalnya, karena
itu ga ada sistem duktus yang terlihat. Selain itu, di sediaan histologinya akan banyak sel
sekretori dan pembuluh darah atau sinusoid (modifikasi pembuluh darah). Mengapa
demikian? Karena kelenjar endokrin kan nantinya menghasilkan sinyal yang masuk ke aliran
darah.
Dari sekresinya, kelenjar endokrin dapat dibagi jadi kelenjar steroid dan peptide sesuai
dengan jenis hormon yang disekresikannya. Selama kuliah cukup sering diulang dan
ditekankan sama dr. lia bahwa hormon itu kerjanya spesifik dan cuma kerja di sel targetnya
masing-masing.
Hormon Peptida dan Hormon Steroid
Dari segi kelenjar yang mensekresikannya, kelenjar endokrin yang mensekresikan hormon
peptide itu struktur selnya mirip dengan kel. eksokrin yang mensekresi protein, RE nya juga
kasar dan ekstensif. Contohnya ada di sel beta pulau langerhans pankreas dan sel folikular di
kel.tiroid. Sedangkan kelenjar endokrin yang mensekresikan hormon steroid itu RE kasar nya
hanya sedikit dan RE halusnya sangat ekstensif. Selain itu kompleks golgi jukstanuklearnya
besar. Contohnya di sel leydig testis, ovarium, dan adrenal.
Dari segi reseptor, kalo pada hormon peptide, reseptornya itu adalah protein integral yang
berada pada membran sel. Di mana nantinya setelah hormon tersebut berikatan dengan
reseptor, akan terjadi kaskade reaksi dan lalu proses yang sesuai sama kerjaan hormon
tersebut akan terjadi. Sementara untuk hormon steroid, reseptornya bukanlah bagian dari
membran sel dan akan terjadi difusi karena membran sel terdiri dari lipid bilayer dan bersifat
lipofilik. Setelah berdifusi, kemudian akan berikatan sama reseptornya yang berada di
sitoplasma atau di nukleus.
Sistem Endokrin
Sistem endokrin di tubuh kita dijalankan oleh 3 komponen utama, bisa dengan suatu organ
tunggal, komponen dalam suatu organ kayak pulau Langerhans di pankreas atau sel leydig di
testis, atau cuma dalam bentuk difus kayak di mukosa organ. Untuk kelenjar endokrin mayor,
yang akan dibahas di modul ini ada hipofisis, tiroid, paratiroid, adrenal, sama pineal.
Kelenjar Hipofisis
Hipofisis berasal dari bahasa yunani, dimana hipo artinya dibawah, physis artinya
pertumbuhan. Kelenjar ini disebut juga sebagai kelenjar pituitary dengan berat sekitar 0.5
gram dan dimensinya cukup kecil, yaitu 10 x 13 x 6 mm. Kelenjar hipofisis bekerja bersama
hipotalamus Kelenjar ini berperan dalam metabolisme tubuh, pertumbuhan, dan reproduksi
karena hormon-hormon yang dihasilkannya.
Kelenjar hipofisis cukup sulit untuk ditemukan. Dia terletak di resesus pada tulang sphenoid,
tepatnya di sella turcica. Karena itu, katanya sih sediaan histo dari hipofisis ini sulit untuk
dibuat.
Hipofisis terbagi menjadi pars posterior (neurohipofisis) dan pars anterior (adenohipofis )
neurohipofisis berasal dari perluasan diencephalon, sementara adenohipofisis dari evaginasi
ectoderm pada dorsal atap faring fase embrionik.
Gambar 1. Kelenjar Hipofisis
Pendarahan hipofisis
pendarahan hipofisis dibedakan jadi A. hipofisealis superior dan inferior yang keduanya
merupakan cabang dari arteri karotis interna. A. hipofisealis superior lebih dominan
memperdarahi bagian anterior, sementara yang inferior lebih dominan ke posterior meski ada
beberapa cabangnya juga tetep ke yang anterior. A. hipofisealis superior nantinya akan
terbagi menjadi pleksus-pleksus dari kapiler berfenestrasi yang mengirigasi stalk dan eminens
mediana (bagian dari pars posterior). Kapiler-kapiler tersebut nantinya akan menyatu dengan
vena yang nantinya akan menjadi pleksus kapiler sekunder di adenohipofisis dan disebut
sebagai hypophyseal portal system. Gunanya apa? Nantikan jawabannya di bagian pars
distalis.
Adenohipofisis
Adenohipofisis terbagi jadi 3, pars distalis, pars intermedia, sama pars tuberalis.
Pars Distalis
Pars distalis merupakan bagian yang terbesar dari adenohipofisis, kurang lebih 75% dari total
hipofisis. Di distalis ada beberapa jenis sel, yaitu sel kromofil (asidofil dan basophil) sama sel
kromofob. Sel asidofil bentuknya bulat, granular, dan sitoplasmanya eosinofilik. Jika dilihat
pake mikroskop elektron, sel asidofil bisa dibedain jadi somatotroph (sekresi Growth
Hormon) dan mammotroph (sekresi prolactin). Sel basophil memiliki ukuran lebih besar dari
asidofil dan sitoplasmanya biasanya basofilik gelap. Biasanya sel-sel asidofil itu berwarna
pink sementara basophil berwarna biru atau ungu.Pada sel basophil, dengan menggunakan
mikroskop elektron akan bisa dibedakan jadi tyrotroph (sekresi thyroid stimulating
hormon/TSH), corticotroph (sekresi corticotropin/ACTH), dan gonadotroph (sekresi FSH dan
LH). Hormon-hormon yang disekresikan sama sel tersebut diatur oleh hormon lain, yaitu
releasing atau inhibiting hormones yang diproduksi hipotalamus dan diantarkan ke
adenohipofisis oleh pembuluh darah yang tergabung di hypophyseal portal system.sel ketiga
pada pars distalis adenohipofisis adalah sel kromofob. Secara histologis, sitoplasma sel jenis
ini adalah pucat atau cenderung jernih. Sel jenih ini jumlahnya paling sedikit diantara yang
lain dan terdiri dari 3 jenis sel, yaitu sel induk, sel yang terdegranulasi, sama sel folikular
(suportif dan fagositik).
Gambar 2. Struktur pars distalis adenohipofisis
Pars Tubelaris
Pada sediaan histologi, bagian ini tidak keliatan. Secara teori pars tuberalis ini perluasan dari
pars distalis dan strukturnya serupa sama pars distalis. Sel yang banyak disini adalah sel
gonadotroph. Di pars ini banyak pembuluh kapiler yang merupakan bagian dari hypophyseal
portal system.
Pars Intermedia
pars intermedia. Pada manusia, pars ini tidak berkembang dan bentuknya menyerupai pita
yang letaknya antara pars distalis sama pars nervosa. Pada bagian ini, masih ada sisa kantung
rathke yang berupa kista kecil dilapisil sel epitel kuboid dan lumennya mengandung koloid,
di dalam kantung rathke tersebut bisa terkandung sel melanotroph yang mensekresi
melanocyte stimulating hormon.
Gambar 3. Struktur pars Intermedia adenohipofisis
Neurohipofisis
Pada neurohipofisis, banyak terkandung akson dan sel glia. Badan sel akson pada
neurohipofisis terletaknya di hipotalamus tepatnya di nucleus supraoptikus dan
paraventrikularis. Di neurohipofisis terkandung 100.000 akson yang tidak termielinasi.
Neurohipofisis ini kebagi jadi tiga, yaitu eminens mediana, infundibular stem, sama
infundibular process. Sekresi yang terjadi di bagian neurohipofisis ini akan ditransportasi di
sepanjang aksonnya dan berakhir di bagian yang namanya pars nervosa. Di pars nervosa
tersebut ada struktur yang namanya badan herring. Pada badan herring terdapat granula
neurosekretori dengan diameter 100-200 nm dan dikelilingi oleh suatu membran.
Hormon yang dihasilkan neurohipofisis adalah Vasopressin atau ADH yang udah familiar
sama kita di modul renal dan oksitosin yang gunanya menstimulasi kontraksi pada sel
mioepitel di kelenjar mammary dan otot polos uterine selama kopulasi dan melahirkan.
Kedua hormon ini diproduksi neuron yang berbeda tapi ada di supraoptikus maupun
paraventrikularis.
Kelainan yang mungkin terjadi pada kelenjar hipofisis adalah adenoma hipofisis yaitu tumor
jinak dimana sel adenohipofisis berproliferasi berlebihan sehingga hormon yang terproduksi
tentunya berlebihan. Adenoma hipofisis ini tidak terpengaruh oleh feedback mechanism.
Manifestasi klinis dari kelainan ini bergantung pada sel apa yang berproliferasi berlebihan
sehingga hormonnya meningkat. Kalo yang meningkat adalah produksi dari corticotroph
yakni ACTH, maka korteks adrenal akan aktif dan meningkatkan kadar kortikosteroid
sehingga akan terjadi cushing syndrome. Sementara kalo yang proliferasinya lebay adalah
somatotroph, maka growth hormon akan meningkat sehingga kalo pada anak-anak akan
terjadi gigantisme sementara pada orang dewasa akan terjadi akromegali. Selain itu, kalo
terjadi lesi pada hipotalamus dan sel neurosekretori jadi hancur, bisa terjadi diabetes insipidus
karena rusaknya sel yang memproduksi ADH.
Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid merupakan kelenjar yang terletak di bawah laring, tepatnya pada bagian
anterior leher. Kelenjar ini terdiri atas tiga lobus, yaitu sepasang lobus lateral kanan dan kiri
yang dihubungkan dengan isthmus serta lobus pyramidalis. Kelenjar ini juga diselubungi oleh
kapsul jaringan ikat.
Secara histologis, kelenjar tiroid berupa folikel-folikel yang dilapisi sel epitel (sel folikular).
Bentuk sel epitel ini dapat berubah sesuai dengan aktivitas kelenjar tiroid. Setiap folikel
memiliki lumen yang berisi koloid. Di antara folikel terdapat kelompok-kelompok kecil sel
parafolikular.
Berdasarkan aktivitasnya, kelenjar tiroid dapat dibedakan menjadi bagian-bagian sebagai
berikut:
a. Kelenjar inaktif: terdiri atas folikel yang berlapis sel epitel gepeng selapis dengan
lumen berisi koloid.
b. Kelenjar aktif: folikel berlapis sel epitel kuboid/silindris selapis, koloid memberi
gambaran scalloping (saya tidak tahu persis maksudnya apa, saya coba cari di kamus
sih artinya “masakan berkuah”).
c. Sel folikular: sel yang bertugas mensekresi thyroglobulin (T3 dan T4) di bawah
kontrol thyroid stimulating hormone (TSH). Thyroglobulin ini nantinya akan
disimpan di lumen folikel.
Kelenjar tiroid inaktif kelenjar tiroid aktif
sel-sel folikular, bertugas untuk mensekresikan thyroglobulin. Peristiwa ini terjadi di dalam
retikulum endoplasma kasar (RER). Thyroglobulin kemudian mengalami glikosilasi dan
packaging di dalam kompleks golgi. Setelah itu, thyroglobulin mengalami eksositosis ke
dalam koloid di lumen folikel untuk disimpan. Di dalam koloid, terjadi iodinasi tirosin pada
thyroglobulin oleh thyroid peroxidase, setelah sebelumnya terjadi uptake iodida dari darah
oleh sel folikular yang ditransportasikan ke dalam lumen.
Jika hormon kelenjar tiroid sudah diperlukan, maka thyroglobulin yang sudah teriodinasi
akan ditransportasikan melalui darah. Pertama, koloid mengalami endositosis ke dalam sel
folikular. Lalu thyroglobulin teriodinasi akan dihidrolisis. Kemudian, vakuola akan berfusi
dengan lisosom sehingga terbentuk tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). T3 dan T4 kemudian
akan ditransportasikan ke bagian basal sel sehingga dapat dilepas ke pembuluh darah.
T3 dan T4 memiliki efek antara lain memfasilitasi transkripsi gen yang berfungsi dalam
sintesis protein, meningkatkan metabolisme seluler dan laju pertumbuhan, meningkatkan
aktivitas kelenjar endokrin, menstimulasi metabolisme lemak dan karbohidrat, menurunkan
kadar kolesterol, fosfolipid, dan trigliserida, meningkatkan kadar asam lemak, menurunkan
berat badan, serta meningkatkan denyut jantung, napas, dan kerja otot.
Selain T3 dan T4, kelenjar tiroid juga bisa mensekresikan calcitonin, yaitu hormon yang
merangsang sel untuk meng-uptake kalsium dan meningkatkan kadar kalsium dalam tulang
sehingga kadar kalsium darah menurun. Calcitonin disintesis oleh sel parafolikular. Sel
parafolikular merupakan kelompok-kelompok kecil sel di antara folikel yang bersitoplasma
pucat atau jernih. Jika dilihat dengan mikroskop elektron, akan terlihat adanya granula
sekretori.
Terdapat beberapa kelainan yang dapat terjadi pada kelenjar tiroid, antara lain:
- Goiter (gondok): kurangnya intake iodium, menyebabkan deposit berlebihan
thyroglobulin sehingga kelenjar tiroid membesar.
- Hipertiroidisme (Grave’s disease): terjadi karena tubuh membentuk autoantibodi
yang berstruktur mirip TSH sehingga berkompetisi untuk menduduki reseptor TSH.
Hal ini memacu tiroid untuk mensekresi hormon secara berlebihan.
- Hipotiroidisme: menyebabkan kretinisme/dwarfisme pada anak-anak serta
myxedema pada orang dewasa.
Kelenjar Paratiroid
Kelenjar paratiroid berada di sisi kelenjar tiroid. Secara embriologis, paratiroid berasal dari
kantong faring 3 dan 4 (endoderm). Paratiroid terdiri atas dua jenis sel, antara lain:
- Chief cells (sel principal): merupakan sel dalam jumlah yang paling banyak, secara
histologis berukuran kecil dengan bentuk poligonal, sitoplasma sedikit dan pucat. Sel
ini berfungsi mensekresikan hormon paratiroid (parathormon/PTH).
- Sel oksifil: berukuran lebih besar, memiliki banyak sitoplasma yang berwarna merah
lebih terang. Fungsinya masih belum diketahui.
PTH merupakan hormon peptida yang berfungsi meningkatkan kadar kalsium darah. Untuk
melaksanakan fungsinya ini, PTH melibatkan kerja tulang, ginjal, dan usus halus. Di tulang,
ia meningkatkan kerja osteoklas sehingga terjadi resorpsi tulang. Di ginjal, ia merangsang
ekskresi fosfat, reabsorpsi kalsium, dan aktivasi prekursor vitamin D. Sedangkan di usus
halus, ia mengabsorpsi kalsium dari makanan. PTH bekerja bersama-sama calcitonin demi
menjaga kestabilan kadar kalsium darah.
Kelainan dari kelenjar paratiroid dapat berupa hiperparatiroidisme dan hipoparatiroidisme.
Hiperparatiroidisme menyebabkan kadar kalsium dalam tulang menurun sementara kalsium
darah meningkat (hiperkalsemia) sehingga terjadi osteomalacia dan ostitis fibrosa cystica.
Sedangkan hipoparatiroidisme menyebabkan picu potensial aksi yang tidak terkontrol,
sehingga terjadi kontraksi otot yang spastik, tetani, dan perubahan perilaku.
Kelenjar Adrenal
Kelenjar adrenal adalah kelenjar kecil berbentuk piramid yang terletak di kutub atas ginjal.
Sama seperti ginjal, kelenjar adrenal terbagi atas korteks dan medula. Korteks adrenal berasal
dari mesoderm selomic intermediet, dengan struktur sel sesuai dengan sel yang
mensekresikan steroid. Korteks adrenal terdiri atas tiga zona, yaitu zona glomerulosa, zona
fasikulata, dan zona retikularis.
Gambar struktur kelenjar adrenal
Zona glomerulosa
Merupakan lapisan terluar, terletak tepat di bawah kapsul jaringan ikat. Zona ini meliputi
15% volume kelenjar adrenal. Fungsinya adalah mensekresi hormon mineralokortikoid,
terutama aldosteron.
Zona fasikulata
Lapis kedua yang merupakan zona terbesar, tepatnya meliputi 64% kelenjar adrenal. Sel-
selnya tersusun trabekular atau membentuk korda yang tersusun perpendikular. Sel-sel
sekretori dari zona ini banyak mengandung droplet lipid dan berfungsi mensekresi
glukokortikoid, terutama kortisol.
Zona retikularis
Merupakan lapisan terdalam dari korteks adrenal, meliputi daerah sebesar 7%. Sel-selnya
tersusun dalam korda yang tidak beraturan. Sel sekretori mengandung sedikit droplet lipid
dan banyak pigmen lipofuchsin. Fungsinya adalah mensekresi hormon androgen adrenal dan
sedikit glukokortikoid.
Korteks adrenal menghasilkan berbagai jenis hormon, antara lain:
Mineralokortikoid
Hormon utama dari golongan mineralokortikoid yang disekresikan oleh kelenjar adrenal
adalah aldosteron. Fungsinya adalah mengatur keseimbangan air dan elektrolit dengan
memicu absorpsi Na pada tubulus distalis ginjal. Sekresinya distimulasi oleh angiotensin II
dan kadang-kadang ACTH. Aldosteron tidak dideposit, melainkan diproduksi saat
diperlukan.
Glukokortikoid
Glukokortikoid sintesis adalah kortisol dan kortikosteron, dan sekresinya distimulasi oleh
ACTH. Hormon ini berperan dalam metabolisme makronutrien (karbohidrat, lemak, dan
protein), menurunkan sintesis protein, meningkatkan glukoneogenesis di hati, memobilisasi
asam lemak dan gliserol dari jaringan untuk membantu glukoneogenesis, dan berkhasiat
untuk anti inflamasi.
Androgen adrenal
Androgen adrenal mensintesis dehydroepiandrosterone, tapi pada manusia fungsinya secara
fisiologis tidak terlalu bermakna.
Kelainan pada korteks adrenal ada beberapa macam, antara lain hipersekresi kortisol,
hipersekresi aldosteron, dan hiposekresi korteks adrenal. Hipersekresi kortisol (Cushing’s
syndrome) disebabkan oleh tumor pada korteks adrenal, dan dapat menyebabkan obesitas,
moon face, DM, hirsutisme, amenorea pada perempuan, dan impoten pada laki-laki.
Hipersekresi aldosteron (Conn’s syndrome) menimbulkan hipertensi karena retensi air dan
natrium. Sedangkan hiposekresi korteks adrenal menyebabkan Addison’s disease, yang gejala
klinisnya antara lain hipoglikemia, rendahnya kadar Na, Cl, dan bikarbonat dalam darah,
tubuh melemah, nausea, berat badan menurun, hipotensi, bahkan bisa menyebabkan kematian
jika tidak ditangani.
Medula adrenal berasal dari krista neuralis (neural crest), serta mengandung dua sel utama
yaitu sel kromafin dan sel ganglion. Sel kromafin (disebut juga feokromosit) merupakan sel
yang paling banyak terdapat di medula adrenal, dan merupakan neuron simpatik
postganglionik yang telah dimodifikasi. Sedangkan sel ganglion merupakan sel ganglion
parasimpatis.
Pada sel-sel kromafin medula adrenal, terdapat sel sekretori yang berfungsi mensekresikan
katekolamin (adrenalin dan noradrenalin) sebagai respon terhadap stimulasi preganglion
simpatis. Adrenalin disekresikan sebagai respon rasa sakit dan hipoglikemia, sehingga
menyebabkan tekanan darah naik, detak jantung meningkat, terjadi pelepasan glukosa dari
hepatosit, dan kewaspadaan meningkat. Sedangkan noradrenalin dipicu oleh stimulus
emosional, sehingga menyebabkan vasokonstriksi, peningkatan tekanan darah, serta
peningkatan aliran darah ke jantung, otak, dan otot rangka.
Kelainan medula adrenal biasanya berupa tumor, antara lain feokromositoma yang dapat
menyebabkan hipersekresi katekolamin, neuroblastoma, dan ganglioneuroma.
Badan Pineal
Badan pineal merupakan suatu organ berukuran kecil yang disebut juga epifisis serebri.
Secara embriologis, badan pineal muncul dari atap diencephalon, dekat dengan posterior
ventrikel III. Secara histologis, terlihat mengandung matriks kalsifikasi yang disebut juga
corpora aranacea serta dua jenis sel, antara lain:
- Pinealosit: sel dengan sitoplasma basofilik pucat, inti ireguler, dan anak inti prominen.
Fungsinya adalah mensintesis melatonin dari asam amino triptofan. Melatonin ini
nantinya akan dilepaskan di malam hari untuk mengatur irama sirkadian serta
menghambat growth hormone dan gonadotropin sampai waktu pubertas.
- Astroglia: sel interstitial yang ditemukan di sekitar pembuluh darah atau pinealosit.
Gambar struktur badan pineal
Lesi pada badan pineal terutama terjadi pada anak laki-laki. Kelainan tergantung tingkat
sekresi hormon, dapat menyebabkan pubertas prekoks atau terlambat.
Pulau Langerhans
Pulau Langerhans adalah kumpulan sel-sel endokrin yang tersebar di pankreas di antara sel-
sel eksokrin. Pulau Langerhans terdiri atas 4 jenis sel, yaitu:
Sel alfa: bertugas mensekresi glukagon yang dapat mendegradasi glikogen dalam sel hati
sehingga kadar glukosa darah meningkat.
Sel beta: mensekresi insulin yang menurunkan kadar gula darah.
Sel delta: mensekresi somatostatin (berfungsi menekan sekresi insulin, glukagon, dan GH)
dan gastrin.
Sel F (PP/pancreatic polypeptide cells) : fungsi dan mekanisme sekresinya belum
diketahui.
Gambar struktur pulau langerhans
Kelainan yang dapat terjadi pada pulau langerhans adalah hialinisasi dan fibrosis yang
mengakibatkan kerusakan sel beta sehingga terjadi diabetes mellitus (DM). DM adalah
penyakit di mana terjadi defisit produksi insulin secara drastis. Akibatnya, glukosa dalam
darah tidak bisa masuk ke sel dan kadarnya dalam darah meningkat (hiperglikemia). Karena
glukosa tidak bisa digunakan sebagai sumber energi sel, akhirnya lemak dan protein
dimetabolisme sehingga berat badan menurun.
DM terdiri atas dua tipe. Tipe I onsetnya pada masa kanak-kanak, disebabkan oleh infeksi
atau respon autoimun terhadap pulau langerhans. Sedangkan tipe II onsetnya pada usia
dewasa karena kerusakan pulau langerhans atau resistensi reseptor sel target terhadap insulin.
Gejala klinisnya dapat berupa poliuria (banyak urin), polidipsia (banyak minum), dan
polifagia (banyak makan).
Selain DM, pulau langerhans dapat juga mengalami tumor, yang disebut juga insulinoma,
terjadi karena proliferasi sel beta. Dapat menyebabkan hiperinsulinisme yang berakibat
hipoglikemia. Jika hal ini terjadi terus-menerus, dapat menyebabkan koma.