his to pathology of intestinal inflammation related to reactive arthritis

8/6/2019 His to Pathology of Intestinal Inflammation Related to Reactive Arthritis

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G u t , 1 9 8 7 , 2 8 , 3 9 4 - 4 0 1

H i s t o p a t h o l o g y o f i n t e s t i n a l i n f l a m m a t i o n r e l a t e d t or e a c t i v e a r t h r i t i sC CUVELIER, C BARBATIS, H MIELANTS, M DE VOS, H ROELS,AND E VEYSFrom t h e D e p a r t m e n t s o f P a t h o l o g y , R h e u m a t o l o g y , a n d G a s t r o e n t e r o l o g y , S t a t e U n i v e r s i t y G h e n t , B e l g i u m ,and L e w i s h a , n i G r o l u p L a b o r a t o r y , L e w i s h a m H o s p i t a l , London

SUMMARY T h i s s t u d y h a s i d e n t i f i e d a gr oup o f p a t i e n t s w i t h i n f l a m m a t o r y c h r o n i c , o r r e l a p s i n ga c u t e a r t h r i t i s who even i n t h e a b s e n c e o f g a s t r o i n t e s t i n a l symptoms h a v e h i s t o l o g i c a l e v i d e n c e o fi l e o c o l i t i s . A t c o l o n o s c o p y s i m u l t a n e o u s b i o p s i e s o f t h e t e r m i n a l i l e u m a n d c o l o n were t a k e n f r o m1 0 8 p a t i e n t s w i t h r e a c t i v e a r t h r i t i s ( n = 5 5 ) o r a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s ( n = 5 3 ) , 4 7 p a t i e n t s w i t h o t h e rr h e u m a t i c d i s e a s e s a n d 1 9 c o n t r o l p a t i e n t s s u f f e r i n g f r o m c o l o n i c p o l y p s , a d e n o c a r c i n o m a , o rc h r o n i c c o n s t i p a t i o n . A l l c o n t r o l p a t i e n t s a n d a l l b u t one p a t i e n t w i t h r h e u m a t o i d a r t h r i t i s , j u v e n i l ec h r o n i c a r t h r i t i s , s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s , l u m b a r b a c k a c h e , a n d p s o r i a t i c a r t h r i t i s d i d n o th a v e h i s t o l o g i c a l e v i d e n c e o f a c u t e o r c h r o n i c i n f l a m m a t o r y b o w e l d i s e a s e . I n c o n t r a s t , i n 3 0 o f 3 5( 5 6 . 6 % ) p a t i e n t s w i t h a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s , a n d i n 3 7 o f 5 5 ( 6 7 % ) p a t i e n t s w i t h r e a c t i v e a r t h r i t i s ,r e g a r d l e s s o f HLA B 2 7 p h e n o t y p e , t h e r e w a s h i s t o l o g i c a l e v i d e n c e o f i n f l a m m a t o r y b o w e l d i s e a s ew i t h f e a t u r e s e i t h e r o f a c u t e e n t e r o c o l i t i s , o r e a r l y C r o h n ' s d i s e a s e . O n l y 1 8 o f 6 7 ( 2 7 % ) o f t h ep a t i e n t s w i t h h i s t o l o g i c a l g u t i n f l a m m a t i o n , h o w e v e r , h a d i n t e s t i n a l symptoms.

I n f e c t i o n s o f t h e u r o g e n i t a l t r a c t a n d o f t h e i n t e s t i n ea r e f r e q u e n t c a u s e s o f r e a c t i v e a r t h r i t i s . R e a c t i v ea r t h r i t i s h a s b e e n r e p o r t e d a f t e r b o w e l i n f e c t i o n sw i t h S a l m o n e l l a t y p h i m u r i u m , ' S h i g e l l a f l e x n e r i ,Y e r s i n i a e n t e r o c o l i t i c a ' a n d C a m p y l o b a c t e r f e t u s s u b -s p e c i e s j e j u n i . 4 I n 6 0 - 8 0 % o f t h e s e p a t i e n t s ' HLAB 2 7 i s p r e s e n t .I n t h e m a j o r i t y o f c a s e s o f r e a c t i v e a r t h r i t i s ,h o w e v e r , a n i n f e c t i o u s a g e n t c a n n o t b e s h o w n . >A r t h r i t i s i s a f r e q u e n t e x t r a i n t e s t i n a l f e a t u r e o fi n f l a m m a t o r y b o w e l d i s e a s e t h a t o c c u r s i n 12% o fc a s e s w i t h u l c e r a t i v e c o l i t i s ' a n d i n 20% o f p a t i e n t sw i t h C r o h n ' s d i s e a s e . 7 H i s t o c o m p a t i b i l i t y l o c u sa n t i g e n B 2 7 i s n o t r a i s e d i n p a t i e n t s w i t h i n f l a m m a -t o r y b o w e l d i s e a s e a n d p e r i p h e r a l a r t h r i t i s . s I t i sp r e s e n t i n 2 0 - 5 0 % o o f i n f l a m m a t o r y b o w e l d i s e a s ep a t i e n t s w i t h a x l i a l s k e l e t a l i n v o l v e m e n t s a n d i t i sf o u n d i n 9 6 % M o f c a s e s o f a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i sw i t h o r w i t h o u t p e r i p h e r a l a r t h r i t i s . "A d d r e s . , s t o r c o r r e s p o i i d l c i i c c D r ( ( t v s e l i e r . N ( o o r n m ; l , h t i g h l i n s t i t t i t e o fP a t h o l o g y . S i t c t t J U n i s v e r s i t y o t ( i t i t I )e P i i t e I . k a n I X > . B - 9 0 0 0 ( ) ( i h e n t ,R e c e i s v e d o r p u b l i s i t i o n ' 2 J t i l s 1 9 5 .

Many r e c e n t p a p e r s c o n c e r n HLA B 2 7 r e l a t e du n c l a s s i f i a b l e r e a c t i v e a r t h r i t i s . " - " I n p r e v i o u ss t u d i e s we f o u n d e v i d e n c e o f g u t i n f l a m m a t i o n i n t h i sg r o u p . ' I n o r d e r t o a s s e s s t h e p o s s i b l e i n v o l v e m e n to f t h e b o w e l i n t h e p a t h o g e n e s i s o f p e r i p h e r a la r t h r i t i s o f unknown a e t i o l o g y we u n d e r t o o k a ni l e o c o l o n o s c o p i c a n d h i s t o p a t h o l o g i c a l s t u d y o f t h et e r m i n a l i l e u m , i l e o c a e c a l v a l v e , a n d c o l o n i n a l a r g e rg r o u p o f p a t i e n t s .M e t h o d sPATI ENTSI l e o c o l o n o s c o p i e s h a v e b e e n c a r r i e d i n 1 0 8 p a t i e n t sw i t h r e a c t i v e a r t h r i t i s ( n = 5 5 ) a n d a n k y l o s i n gs p o n d y l i t i s ( n = 5 3 ) w i t h o r w i t h o u t p e r i p h e r a li n v o l v e m e n t a n d i n 4 7 p a t i e n t s w i t h o t h e r r h e u m a t i cd i s e a s e s : j u v e n i l e r h e u m a t o i d a r t h r i t i s ( J C A - t y p eI I ) , r h e u m a t o i d a r t h r i t i s , l u m b a r b a c k a c h e o rp s o r i a t i c a r t h r o p a t h y . A l l p a t i e n t s g a v e v e r b a l c o n -s e n t t o t h e i l e o c o l o n o s c o p y a n d a p p r o v a l o f t h ee t h i c a l c o m m i t t e e w a s o b t a i ne d . T h e i r a g e s r a n g e db e t w e e n 1 2 a n d 6 8 y e a r s w i t h a mean o f 3 4 y e a r s .

3 9 4


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H i s t o p a t h o l o g y o f i n t e s t i n i a l i n t f l a m i m t i a t i o n i related to reactive a r t h r i t i sO n l y 1 8 p a t i e n t s o f t h e r e a c t i v e a r t h r i t i s a n d a n k y l o s -ing s p o n d y l i t i s group h a d e v e r e x p e r i e n c e d r e c u r r e n td i a r r h o e a , w h e r e a s t h e o t h e r s n e v e r h a d a n y g a s t r o -i n t e s t i n a l c o m p l a i n t s . S t o o l a n d l a v a g e f l u i d c u l t u r e swere d o n e f o r a l l p a t i e n t s on w h o m i l e o c o l o n o s c o p ywas c a r r i e d o u t . M o s t o f t h e enterogenic b a c t e r i a ,i n c l u d i n g K l e b s i e l l a , were r o u t i n e l y s o u g h t b u t a no v e r g r o w t h o f t h e s e b a c i l l i c o u l d n o t b e s h o w n . Ther e s u l t s were n o t c o n s i s t e n t . C u l t u r e s f o r t h e majori n t e s t i n a l p a t h o g e n s , n a m e l y C a m p y l o b a c t e r j e j u n i ,C a m p y l o b a c t e r c o l i , S a l h n o t n e l l a s p , S h i g e l l a sp, a n dY e r s i n i a e n t e r o c o l i t i c a were s y s t e m a t i c a l l y d o n e b u twere n e g a t i v e i n a l l p a t i e n t s . I l e o c o l o n o s c o p i cb i o p s i e s t a k e n f r o m 1 9 p a t i e n t s w i t h u n r e l a t e d n o n -r h e u m a t i c d i s e a s e s e r v e d as h i s t o l o g i c c o n t r o l s . Thep a t i e n t s h a d i l e o c o l o n o s c o p y b e c a u s e o f p o l y p s ,a d e n o c a r c i n o m a o r c h r o n i c c o n s t i p a t i o n .T h e i l e o c o l o n o s c o p i c f i n d i n g s were d e f i n e d asf o l l o w s : s t a g e 0 : n o r m a l e n d o s co p i c f i n d i n g s ; s t a g e 1 :e r y t h e m a , o e d e m a , f r i a b i l i t y o f t h e m u c o s a; s t a g e 2 :u l c e r a t i o n s , l i n e a r o r a p h t h o i d ; g r a n u l a t i o n a n dc o b b l e s t o n i n g o f t h e m u c o s a .

B i o p s i e s were t a k e n b l i n d l y i n t e r m i n a l i le u m ,i l e o c a e c a l v a l v e , caecum a n d c o l o r e c t u m when t h emucosa h a d a n o r m a l a s p e c t . T h e y were t a k e n a t s i t e so f o b v i o u s a b n o r m a l i t y when m ac r oscopic l e s i o n swere n o t i c e d . On e t o 2 7 b i o p s i e s were s t u d i e d w i t h amean o f 1 1 b i o p s i e s pe r i l e o c o l o n o s c o p y .T h e t i s s u e was f i x e d i n 10% f o r m a l i n o r i n s u b -l i m a t e - f o r m a l d e h y d e f o r t h r e e t o f o u r h o u r s a t roomt e m p e r a t u r e . A f t e r f i x a t i o n t h e b i o p s i e s werer o u t i n e l y p r o c e s s e d a n d embedded i n p a r a p l a s t .T i s s u e s e c t i o n s were c u t a t 5 [ t m a n d s t a i n e d w i t hh a e m a t o x y l i n a n d e o s i n .

F o r w o r k i n g purp oses t h e h i s t o p a t h o l o g i c f i n d i n g swere c l a s s i f i e d i n t o f o u r s t a g e s :S t a g e 0N o r m a l h i s t o p a t h o l o g i c f i n d i n g s i n t e r m i n a l i l e u m ,i l e o c a e c a l v a l v e a n d c o l o n .S t a g e IL y m p h o i d h y p e r p l a s i a , increase i n c h r o n i c i n f l a m m a -t o r y c e l l c o n t e n t i n t h e l a m i n a propria w i t h o r w i t h o u tT a l b l e 1 H i . s t o p a l t h o l o g i c ( a l s t a g i n g i n i l e o ( . o l o n i c b i o p s i e s o f66 c o t i t r o l p a t i e t i t s

H i i o p a l h i o t o g i c s t a g e on t i r o l . R D )s t a g e ) 1 8 4 ( 0s t a g e 1 6S t a g e 1 1S t a g e 1 1 1 ( )T o t a l 19 4 7

* O t h e r r h e u n m a t i c diseases: r h e u m a t o i d a r t h r i t i s , r h e u m a t o i da r t h r i t i s . l u m h a l g i a . p s o r i a t i c . i r t h r o p a t h y

e o s i n o p h i l i a b u t n o e v i d e n c e o f c r y p t i t i s o r e p i t h e l i a la b n o r m a l i t i e s .S t a g e 1 1D i f f u s e i n c r e a s e o f i n f l a m m a t o r y c e l l s i n t h e l a m i n ap r o p r i a w i t h p a r t i a l v i l l o u s f l a t t e n i n g , c r y p t d i s t o r t i o na n d r e a c t i v e h y p e r p l a s i a o f c r y p t c e l l e p i t h e l i u m ;i n f i l t r a t i o n o f c r y p t c e l l e p i t h e l i u m w i t h n e u t r o p h i l s ;c r y p t a b s c e s s e s .S t a g e I I I( A p h t h o u s ) u l c e r a t i o n s w i t h o r w i t h o u t e p i t h e l i o i dg r a n u l o m a s .

S t a g e I l e s i o n s w e r e c o n s i d e r e d t o b e a p a r t o f t h es p e c t r u m o f n o r m a l t e r m i n a l i l e a l h i s t o l o g y .R e s u l t s

CONTROLSA l l 1 9 c o n t r o l p a t i e n t s a n d 4 7 r h e u m a t i c p a t i e n t s w i t hj u v e n i l e r h e u m a t o i d a r t h r i t i s t y p e I I , r h e u m a t o i da r t h r i t i s , l u m b a r b a c k a c h e o r p s o r i a t i c a r t h r o p a t h y ,s h o w e d n o r m a l h i s t o l o g y i n 5 8 c a s e s o r s t a g e I l e s i o n si n s e v e n c a s e s . O n l y o n e p a t i e n t w i t h r h e u m a t o i da r t h r i t i s h a d h i s t o l o g i c a l e v i d e n c e o f m i l d a c u t ec o l i t i s ( T a b l e 1 ) .PATIENTS WITH REACTIVE ARTHRITISF i f t y f i v e p a t i e n t s w e r e e x a m i n e d , 2 7 h a d s t a g e I I a n d1 0 h a d s t a g e I I I l e s i o n s ( T a b l e 2 ) .T h e r e a c t i v e a r t h r i t i s p o p u l a t i o n w a s s u b d i v i d e di n t o 2 8 HLA B27+ p a t i e n t s a n d 2 7 HLA B 2 7 ,i n d i v i d u a l s o f w h o m n i n e p a t i e n t s h a d s e x u a l l ya c q u i r e d r e a c t i v e a r t h r i t i s . I n t h e r e a c t i v e a r t h r i t i sB27+ g r o u p , 1 6 o f 2 8 p e r s o n s h a d s t a g e I I a n d f o u r o f2 8 h a d s t a g e I I I i n f l a m m a t i o n . I n t o t a l , t h i s i s 7 1 . 4 % )o f t h e r e a c t i v e a r t h r i t i s B27+ g r o u p . I n t h e r e a c t i v ea r t h r i t i s B27- g r o u p 1 4 o f 1 8 p a t i e n t s ( 7 7 7 o % )a p p e a r e d t o h a v e h i s t o l o g i c a l s i g n s o f a c t i v e i n f l a m -m a t o r y b o w e l d i s e a s e : e i g h t h a d s t a g e I I i n f l a m m a -t o r y b o w e l d i s e a s e a n d s i x h a d s t a g e I I I l e s i o n s . T h r e eT a b l e 2 H i s t o p a t h o l o g i c a l s t a g i n g i n 1 0 8 i l e o c o l o t i i cb i o p s i e s o f p a t i e n t i s w i t h r e a c t i v e a r t h r i t i s o r a c n k y l o s i n gs p o l l d y l i t i sH i x t o - R e a c t i v e a r t l i r i t i x A n A I k l o s i o g . i o t i d i i t i x i) ( I l l o l o o g i cx o u ( g e B27+ B27- S e ( . a ( q B27+ B27+ R27-w a o i t / Z o l i l w 1 i t /

p e r i r t l i r p e r i r t l h rS t a g e ( ) 4 3 6 7 4 1S t a g e 1 4 1 ( ) 3 4 4S t a g e l l 1 6 8 3 4 9 4S t a g e 1 1 1 4 6 ( ) 8 4T o t a l 2 8 I 8 9 1 5 2 5 1 3S e x a c q : s e x u a l l y a c q u i r e d ; p e r a r t h r : p e r i p h e r a i l a i r t h r i t i s .

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3/8

C u v e l i e r , B a r b a t i s , M i e l a n t s , De V o s , R o e l s , a n d V e y sp a t i e n t s i n t h e s e x u a l l y a c q u i r e d r e a c t i v e a r t h r i t i sg r o u p ( 3 3 . 3 % ) f e a t u r e d m i l d a c u t e f o c a l i n f l a m m a -t i o n o f t h e g u t w a l l . T h e y c o n s i s t e d o f t w o h e t e r o -s e x u a l women a n d o n e h e t e r o s e x u a l m a n .PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIST h i r t y p a t i e n t s o f 5 3 h a d s t a g e I I ( n = 1 7 ) o r s t a g e I I I( n = 1 3 ) l e s i o n s ( T a b l e 2 ) . I n a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i sB27+ p a t i e n t s , t h o s e w i t h o u t p e r i p h e r a l a r t h r i t i ss h o w e d i n t e s t i n a l i n f l a m m a t i o n i n f i v e o f 1 5 c a s e s( 3 3 - 3 % ) ; f o u r h a d s t a g e I I a n d 1 h a d s t a g e I I Ii n f l a m m a t o r y b o w e l d i s e a s e . T h e a n k y l o s i n gs p o n d y l i t i s B27+ p a t i e n t s w i t h p e r i p h e r a l a r t h r i t i sr e v e a l e d g u t w a l l i n f l a m m a t i o n i n 1 7 o f 2 5 c a s e s( 6 8 % ) o f w h o m n i n e h a d s t a g e I I a n d e i g h t h a d s t a g eI I I d i s e a s e . A n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s B27- p a t i e n t sh a d b o w e l i n f l a m m a t i o n i n e i g h t o f 1 3 c a s e s ( 6 1 / 5 % ) ;f o u r h a d s t a g e I I l e s i o n s a n d f o u r f e a t u r e d s t a g e I I Ii n f l a m m a t i o n .HISTOPATHO1 OGICAL FEATUREST h e h i s t o l o g i c a l f e a t u r e s o f s t a g e I I a n d I I I l e s i o n s a r es u m m a r i s e d i n T a b l e s 3 a n d 4 .I n 3 7 c a s e s w i t h r e a c t i v e a r t h r i t i s a n d a n k y l o s i n gs p o n d y l i t i s ( 5 5 % ) t h e i n f l a m m a t i o n w a s c o n f i n e d t ot h e t e r m i n a l i l e u m a n d i l e o c a e c a l v a l v e . I n 2 5 c a s e s( 3 7 % ) t h e d i s e a s e e x t e n d e d i n t o t e r m i n a l i l e u m a n dc o l o n a n d i n f i v e c a s e s ( 8 % ) t h e i n f l a m m a t i o n w a sc o n f i n e d t o t h e c o l o n o n l y . I n 5 5 o f 6 7 p a t i e n t s t h ei l e a l m u c o s a l l e s i o n s h a d t h e h i s t o l o g i c a l f e a t u r e s o fa c u t e i n f l a m m a t i o n w i t h o r w i t h o u t u l c e r a t i o n s . T h eT a b l e 3 L o c a l i s a t i o n o f l e s i o n s i n t h e 6 7 p a t i e n t s w i t hr e a c t i v e a r t h r i t i s o r a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s , p r e s e n t i n gh i s t o l o g i c a l e v i d e n c e o f g u t i t i f l a m m a t i o n

T o t a l ( ' ) ReA AST e r m i n a l i l c u m i l c o c a c c a l v a l v c 3 7 ( 5 5 ) 2 2 1 5T e r m i n a l i l e u m c o l o n 2 5 ( 3 7 ) 1 2 1 3C o l o n 5 ( 8 ) 3 2R c A : R e i c t i v e a i r t h r i t i s ; A S : a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s .T a b l e 4 H i s t o p a t h o l o g i c c h a t n g e s i n i l e o c o l o n i c b i o p s i e s o ft h e 6 7 p a t i e n t s w i t h r e a c t i v e a r t h r i t i s o r a n k y l o s i n gs p o n d y l i t i s p r e s e n t i n i g e v i d e n i c e o f g u t i n f l a m m a t i o n

T o t a l t i n i n b e r C a s e ( % )T y p e o f i n f l a i m m a t i o na c u t e 5 5 8 2

c h r o n i c 1 2 I 8M i c r o g r a n u l o m r a s 3 2 4 8L y n m p h a i n g i e c t a i s i a t a i n d o c d c m i 2 2 3 3E p i t h e l b i l c h a n g e s 2 1 3 1U l c e r s 1 I 9 2 8E o s i n o p h i l i c c r y p t i t i s 1 4 2 1S a i r c o i d l i k e g r a n u l o m a s 2 3

s u r f a c e e p i t h e l i u m s h o w e d i n f i l t r a t i o n m a i n l y b yn e u t r o p h i l s o r e o s i n o p h i l s ( F i g . 1 ) , a n d u l c e r a t i o nw a s p r e s e n t i n 1 9 c a s e s ( F i g . 2 ) . T h e u l c e r s w e r ec o v e r e d w i t h f i b r i n m i x e d w i t h n e u t r o p h i l s a n d h a da n a p h t h o i d a p p e a r a n ce i n s o m e i n s t a n c e s . A t t h eu l c e r m a r g i n t h e r e w a s e v i d e n c e o f e p i t h e l i a lr e g e n e r a t i o n . T h e b a s e o f t h e u l c e r w a s l i n e d b yg r a n u l a t i o n t i s s u e , s o m e t i m e s c o v e r i n g a h y p e r p l a s t i cl y m p h o i d f o l l i c l e . I n t h e l y m p h o i d t i s s u e g i a n t c e l l sc o u l d b e p r e s e n t a n d i n t w o c a s e s s a r c o i d - l i k eg r a n u l o m a s w i t h o u t c as e a t i o n o cc u r r e d . T h e u l c e r a -t i o n s w e r e w i t h o n e e x c e p t i o n c o n f i n e d t o t h et e r m i n a l i l e u m o r i l e o c a e c a l v a l v e a n d w e r e a c c o m -p a n i e d b y i l e o c o l i t i s o r i l e i t i s .I n 1 2 c a s e s o f 6 7 t h e r e w a s e v i d e n c e o f c h r o n i ci n f l a m m a t o r y b o w e l d i s e a s e . T h e e p i t h e l i a l c h a n g e sc o n s i s t e d o f p a r t i a l v i l l u s a t r o p h y w i t h o u t s i g n i f i c a n ti n c r e a s e o f l y m p h o c y t e s a n d c r y p t d i s t o r t i o n i n t h et e r m i n a l i l e u m a n d i l e o c a e c a l v a l v e t o g e t h e r w i t hr e a c t i v e h y p e r p l a s i a o f t h e c r y p t c e l l p o p u l a t i o nf e a t u r i n g r e g e n e r a t i v e c h a n g e s ( F i g . 3 ) . T h e r e w a s a ni n c r e a s e d m i t o t i c a c t i v i t y , t h e c e l l s w e r e c r o w d e da n d s h o w e d p s e u d o s t r a t i f i c a t i o n , t h e n u c l e i w e r ev e s i c u l a r w i t h p r o m i n e n t n u c l e o l i . T h e v i l l i s h o w e df o c a l c h a n g e s s u c h a s f u s i o n a n d b l u n t i n g a n d i nc o n s e q u e n c e i n t e r e p i t h e l i a l b r i d g i n g o c c u r r e d . I nt w o c a s e s p y l o r i c g l a n d m e t a p l a s i a w a s p r e s e n t .I n t h e l a m i n a p r o p r i a f o r m a t i o n o f h i s t i o c y t i cm i c r o g r a n u l o m a s w a s s e e n i n 3 2 c a s e s . T h e s e c o m -p r i s e d c o l l e c t i o n s o f l a r g e h i s t i o c y t e s , l o o s e l y o rc l o s e l y a g g r e g a t e d a n d s u r r o u n d e d b y l y m p h o c y t e s ,w i t h s o m e p l a s m a c e l l s a n d e o s i n o p h i l s . T h e r e w a s n og i a n t c e l l f o r m a t i o n . I n s o m e i n s t a n c e s t h e m i c r o -g r a n u l o m a s w e r e s i t u a t e d w i t h i n h y p e r p l a s t i cl y m p h o i d f o l l i c l e s c l o s e t o t h e e p i t h e l i a l s u r f a c e .T h e r e w e r e a l s o v e r y s u p e r f i c i a l l y l o c a t e d m i c r o -g r a n u l o m a s i n t h e l a m i n a p r o p r i a o f t h e t e r m i n a li l e u m ( F i g . 4 ) a n d t h e c o l o n . T h e a d j a c e n t m u c o s aa n d s u b m u c o s a w e r e o e d e m a t o u s a n d c o n t a i n e dl y m p h a n g i e c t a t i c v e s s e l s i n 2 2 c a s e s . T h e a m o u n t o fl y m p h o c y t e s a n d p l a s m a c e l l s w a s i n c r e a s e d a s w e l l a st h e n u m b e r o f l a m i n a p r o p r i a e o s i n o p h i l s . T h e l a t t e rt e n d e d t o b e a r r a n g e d i n c l u s t e r s a r o u n d c r y p t s a n d i n1 4 c a s e s t h e y c a u s e d e o s i n o p h i l i c c r y p t i t i s a n de o s i n o p h i l i c c r y p t d e s t r u c t i o n . T h e a f f e c t e d c o l o n i cm u c o s a s h o w e d d e p l e t i o n o f m u c i n a n d m i l d i n f i l t r a -t i o n o f t h e c r y p t e p i t h e l i u m b y n e u t r o p h i l s o r e o s i n o -p h i l s w h i c h c a u s e d g r a n u l o c y t i c o r e o s i n o p h i l i c c r y p ta b s c e s s e s i n some i n s t a n c e s . The c r y p t a b s c e s s e sf e a t u r e d a c r y p t c o v e r e d b y f l a t o r p a r t i a l l y d e s t r o y e de p i t h e l i u m , f i l l e d w i t h i n g r a n u l o c y t e s o r e o s i n o p h i l s( F i g . 5 ) . T h e r e w e r e o f t e n h i s t i o c y t i c m i c r o -g r a n u l o m a s a t t h e b o t t o m o f t h e d e s t r o y e d c r y p t s( F i g . 6 ) . The c o l o n i c l a m i n a p r o p r i a w a s o e d e m a t o u sw i t h a r e a s o f s p a r s e c e l l u l a r i t y a l t e r n a t i n g w i t h a r e a so f d e n s e c e l l u l a r i t y , c o m p o s e d o f p l a s m a c e l l s ,

3 9 6


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3 9 7i s t o p a t h o l o g y o f i n t e s t i n a l i n f l a m m a t i o n r e l a t e d t o r e a c t i v e a r t h r i t i s

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5/8

F i 9 4 F i g S


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H i s t o p a t h o l o g y o f i n t e s t i n a l i n f l a m m a t i o n r e l a t e d t o r e a c t i v e a r t h r i t i sl y m p h o c y t e s , n e u t r o p h i l s , e o s i n o p h i l s a n d h i s t i o -c y t e s c a u s i n g a d i s p r o p o r t i o n a t e i n f l a m m a t i o n .D i s c u s s i o nT h i s s t u d y h a s s h o w n t h a t a c o n s i d e r a b l e p r o p o r t i o no f p a t i e n t s w i t h r e a c t i v e a r t h r i t i s a n d a n k y l o s i n gs p o n d y l i t i s ( 6 2 % ) , r e g a r d l e s s o f HLA B 2 7 p h e n o -t y p e o r g a s t r o i n t e s t i n a l s y m p t o m s , h a d e v i d e n c e o fi l e i t i s , i l e o c o l i t i s o r c o l i t i s o n e x a m i n a t i o n o f t e r m i n a li l e a l a n d c o l o n i c b i o p s i e s a n d c o n f i r m s o u r e a r l i e ro b s e r v a t i o n s . `T h e h i s t o p a t h o l o g i c a l f e a t u r e s o f t h e a s y m p t o -m a t i c b o w e l w a l l i n f l a m m a t i o n a r e t y p i c a l e i t h e r o fa c u t e i l e o c o l i t i s w i t h c r y p t i t i s , o r c h r o n i c i n f l a m -m a t o r y b o w e l d i s e a s e , h i s t o l o g i c a l l y i n d i s t i n g u i s h a b l ef r o m e a r l y C r o h n ' s d i s e a s e . T h e f e a t u r e s o f a c u t ec o l i t i s r e s e m b l e d t h e s e d e s c r i b e d i n a c u t e o r p r o t r a c -t e d C a m p y l o b a c t e r j e j u n i c o l i t i s . ' 7 T h e l a t t e r w a si n d i c a t e d b y t h e p r e s e n c e o f m i c r o g r a n u l o m a s a n d i nt h e s e c a s e s t h e r e i s a n o v e r l a p w i t h t h e s p e c t r u m o fc h r o n i c i n f l a m m a t o r y b o w e l d i s e a s e . ' 7 I n o u r c a s e s ,m i c r o g r a n u l o m a s i n t h e s u p e r f i c i a l p a r t o f t h e l a m i n ap r o p r i a w a s a f r e q u e n t f i n d i n g , a n d t h e s e a r e b e l i e v e dt o b e p r e c u r s o r s o f g r a n u l o m a s . T h e y a r e a l s o f o u n di n m i c r o s c o p i c a l l y n o r m a l m u c o s a i n C r o h n ' sd i s e a s e ' 8 a n d c a n o c c u r i n Y e r s i n i a e n t e r i t i s . " 9 2 1A l t h o u g h t h e r e h a s b e e n a n i n t e n s i v e s e a r c h f o rc a u s a t i v e m i c r o o r g a n i s m s i n s t o o l c u l t u r e s a n d i ns e r u m we h a v e n o t y e t b e e n a b l e t o d e m o n s t r a t e ( a n )i n f e c t i o u s a g e n t ( s ) , r e s p o n s i b l e f o r t h e i l e o c o l o n i ci n f l a m m a t i o n i n o u r g r o u p o f p a t i e n t s .I n s o m e c a s e s ( 1 1 . 5 ( 0 ) o f Y e r s i n i a r e l a t e d a r t h r i t i s ,t h e j o i n t i n f l a m m a t i o n w a s n o t p r e c e d e d b yd i a r r h o e a . ' E l - M a r a g h i a n d M a i r ' d e s c r i b e d f o u rs t a g e s i n t h e c o u r s e o f Y e r s i n i a e n t e r i t i s , n a m e l yl y m p h o i d h y p e r p l a s i a w i t h f o l l i c l e s w i t h l a r g eg e r m i n a l c e n t r e s , d i f f u s e h i s t i o c y t i c c e l l h y p e r p l a s i a ,f o r m a t i o n o f e p i t h e l i o i d c e l l g r a n u l o m a s w i t ho c c a s i o n a l g i a n t c e l l s , a n d c e n t r a l c o a g u l a t i v en e c r o s i s o f g r a n u l o m a s w i t h p o l y m o r p h o n u c l e a r c e l li n f i l t r a t i o n a n d s u b s e q u e n t m i c r o a b s c e s s f o r m a t i o n .I n s e v e r a l c a s e s , t h e h i s t o l o g i c f i n d i n g s i n t h e t e r m i n a li l e u m w e r e c o n s i s t e n t w i t h Y e r s i n i a e n t e r i t i s , h o w -e v e r , w i t h n e g a t i v e s e r o l o g y a n d w i t h n e g a t i v ec l i n i c a l f i n d i n g s . N e c r o t i s i n g g r a n u l o m a s a n d c e n t r a la b s c e d a t i o n w e r e n e v e r s e e n .F i g . 3 C h r o n i c i l e i t i s : v i l l o u s f l a t t e n i n g a n d c r y p t d i s t o r t i o nw i t h c r y p t c e l l h y p e r p l a s i a a n d c r y p t a b s c e s s f o r m a t i o n .F i g . 4 C h r o n i c i l e i t i s w i t h f o r m a t i o n o f h i s t i o c y t i cm i c r o g r a n u l o m a i n t h e s u p e r f i c i a l l a m i n a p r o p r i a .F i g . 5 C o l o n i c m u c o s a w i t h d i s c o n t i n u o u s i n f l a m m a t o r yc e l l i n f i l t r a t i o n , c r y p t c e l l h y p e r p l a s i a a n d n u m e r o u s c r y p ta b s c e s s e s .

T h e e p i t h e l i a l c h a n g e s n o t i c e d i n r e a c t i v e a r t h r i t i sr e l a t e d b o w e l i n f l a m m a t i o n a r e u s u a l l y m i l d a n dm e r e l y s e e m t o b e a s i g n o f c r y p t a n d v i l l u s d e s t r u c -t i o n a n d r e g e n e r a t i o n a s a c o n s e q u e n c e o f t h e a c u t ei n f l a m m a t i o n r a t h e r t h a n a n e x p r e s s i o n o f r e c u r r e n tc h r o n i c i n f l a m m a t o r y b o w e l d i s e a s e . O t h e r c a s e sf e a t u r e c h r o n i c i n f l a m m a t i o n , w i t h p a r t i c u l a rs i m i l a r i t y t o e a r l y C r o h n ' s d i s e a s e a n d d i f f e r e n t i a t i o nc a n b e i m p o s s i b l e i n a f e w c a s e s , e s p e c i a l l y whens a r c o i d - l i k e g r a n u l o m a s a r e p r e s e n t a n d e p i t h e l i a lc h a n g e s o c c u r . Some o f t h e l e s i o n s d e s c r i b e d a s' e a r l y ' u l c e r a t i v e l e s i o n o f C r o h n ' s d i s e a s e " ' h a v e as i m i l a r a p p e a r a n c e t o t h o s e o b s e r v e d i n s e v e r a l c a s e so f r e a c t i v e a r t h r i t i s r e l a t e d b o w e l i n f l a m m a t i o n .A p h t h o i d u l c e r s i n b i o p s i e s f r o m r e a c t i v e a r t h r i t i sp a t i e n t s c a n s h o w t h e s a m e f e a t u r e s w i t h g i a n t c e l l s o rg r a n u l o m a s i n t h e u n d e r l y i n g h y p e r p l a s t i c l y m p h o i dt i s s u e . T h e i n t e r v i l l o u s b r i d g e s a n d b l u n t e d v i l l id e s c r i b e d i n t h e v i c i n i t y o f e a r l y C r o h n ' s d i s e a s el e s i o n s h a v e a l s o b e e n o b s e r v e d i n t h e i l e a l m u c o s ao f p a t i e n t s w i t h r e a c t i v e a r t h r i t i s o r a n k y l o s i n gs p o n d y l i t i s .I n i s o l a t e d c a s e s a r t h r i t i s c a n p r e c e d e t h e g a s t r o -i n t e s t i n a l s y m p t o m s o f i n f l a m m a t o r y b o w e l d i s e a s ef o r s e v e r a l y e a r s . 2 2 2 3 I n o u r s e r i e s , h o w e v e r , C r o h n ' sd i s e a s e c o u l d b e e x c l u d e d o n c l i n i c a l g r o u n d s a s t h ep a t i e n t s w e r e a s y m p t o m a t i c a n d r o u t i n e g a s t r o -i n t e s t i n a l i n v e s t i g a t i o n s ( r e c t a l c l y s m a , b o w e l t r a n s i t )w e r e w i t h i n n o r m a l l i m i t s .W i t h a ` ' C r - E D T A ( e d e t i c a c i d ) a b s o r p t i o n t e s tB j a r n a s o n e t a l 2 4 s h o w e d t h a t t h e i n t a k e o f n o n -s t e r o i d a l a n t i - i n f l a m m a t o r y d r u g s ( N S A I D s )i n c r e a s e s t h e p e r m e a b i l i t y o f t h e g u t i n r h e u m a t o i da r t h r i t i s p a t i e n t s . I n o u r s t u d y g r o u p , m o s t p a t i e n t sw i t h r e a c t i v e a r t h r i t i s a n d a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i sw e r e t a k i n g N S A I D s , m a i n l y p y r o x i c a m ,i n d o m e t h a c i n o r p h e n y l b u t a z o n e . A s m a l l n u m b e r o ft h e s e p a t i e n t s ( s i x o f 1 0 8 ) w e r e n o t t r e a t e d w i t hNSAIDs b e f o r e t h e i l e o c o l o n o s c o p y w a s c a r r i e d o u t .F i v e o f t h e s e s i x p a t i e n t s , h o w e v e r , f e a t u r e d b o w e lw a l l i n f l a m m a t i o n o n b i o p s y . I n c o n t r a s t , p r a c t i c a l l ya l l p a t i e n t s w i t h j u v e n i l e r h e u m a t o i d a r t h r i t i s ,r h e u m a t o i d a r t h r i t i s , a n d p s o r i a t i c a r t h r i t i s w e r et r e a t e d w i t h t h e s a m e NSAIDs b u t t h e y d i d n o t ,e x c e p t o n e p a t i e n t w i t h r h e u m a t o i d a r t h r i t i s , s h o wg u t i n f l a m m a t i o n o n b i o p s y .O u r s t u d y h a s i d e n t i f i e d a g r o u p o f a r t h r i t i sp a t i e n t s s u f f e r i n g f r o m a cu t e o r c h r o n i c i l e o c o l i t i s .H e n c e i t i s p o s s i b l e t o d i s t i n g u i s h , i n t h e s p e c t r u m o fa r t h r i t i s r e l a t e d b o w e l i n f l a m m a t i o n , a g r o u p w i t hb a c t e r i a i n d u c e d e n t e r o c o l i t i s , ' a g r o u p w i t h c h r o n i ci d i o p a t h i c i n f l a m m a t o r y b o w e l d i s e a s e , ` a n d ag r o u p w i t h a h i t h e r t o u n r e c o g n i s e d t y p e o f r e l a p s i n ga c u t e o r c h r o n i c e n t e r o c o l i c i n f l a m m a t i o n c a u s e d b yl e a k i n g o f f o o d o r e n t e r o b a c t e r i a l a n t i g e n s a c r o s s am o r e p e r m e a b l e m u c o s a w h i c h c o u l d i n i t i a t e a n ds u s t a i n l o c a l a n d s y s t e m i c i n f l a m m a t i o n .

3 9 9


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4 0 0 C u v e l i e r , B a r b a t i s , M i e l a n t s , De V o s , R o e l s , a n d V e y s

F i g . 6 oc aertr

F i g . 6 C o l o n i c c r y p t a b s c e s s w i t h m i c r o g r a n u l o m a a t t h e b o t t o m o f a d e s t r o y e d c r y p t .F u r t h e r i m m u n o h i s t o c h e m i c a l a n d b a c t e r i o l o g i c a ls t u d i e s a r e r e q u i r e d i n o r d e r t o i n v e s t i g a t e w h e t h e rt h e d e s c r i b e d c h a n g e s i n t e r m i n a l i l e u m a n d c o l o n a r ea l o c a l i s e d immune r e s p o n s e t o a n t i g e n s i n t h e b o w e lw a l l c a u s i n g r e c u r r e n t a c u t e i n f l a m m a t i o n o r C r o h n ' s

d i s e a s e l i k e l e s i o n s , a m a n i f e s t a t i o n o f s e l f l i m i t i n gi n f l a m m a t i o n l i k e b a c t e r i a l e n t e r o c o l i t i s o r e a r l ya s y m p t o m a t i c C r o h n ' s d i s e a s e .

R e f e r e n c e sI W a r r e n CPW. A r t h r i t i s a s s o c i a t e d w i t h s a l m o n e l l ai n f e c t i o n s . An n Rheum D i s 1 9 7 0 ; 2 9 : 4 8 3 - 7 .2 Moer HR. An ' e x p e r i m e n t a l e p i d e m i c ' o f R e i t e r ' ss y n d r o m e . JAMA 1 9 6 6 ; 1 9 8 : 6 9 3 - 8 .3 Aho K , A h v o n e n P , L a s s u s A , S i e v e r s K , T i i l i k a i n e n A .HLA-B27 i n r e a c t i v e a r t h r i t i s . A s t u d y o f y e r s i n i aa r t h r i t i s a n d R e i t e r ' s d i s e a s e . A r t h r i t i s Rheum 1 9 7 4 ; 1 7 :

5 2 1 - 6 .4 B e r d u n J H , M u y n t j e n s H L , Van d e P u t t e L B . R e a c t i v ea r t h r i t i s a s s oc ia t e d w i t h c a m p y l o b a c t e r j e j u n i e n t e r i t i s .B r Med J 1 9 7 9 ; 1 : 3 8 0 - 1 .5 K e a t A . R e i t e r ' s s y n d r o m e a n d r e a c t i v e a r t h r i t i s i np e r s p e c t i v e . N E n g l J Med 1 9 8 3 ; 3 0 9 : 1 6 0 6 - 1 5 .6 W r i g h t V , W a t k i n s o n G . T h e a r t h r i t i s o f u l c e r a t i v ec o l i t i s . B r Med J 1 9 6 5 ; 2 : 6 7 0 - 8 0 .7 H a s l o c k 1 , W r i g h t V . T h e m u s c u l o - s k e l e t a l c o m p l i c a -t i o n s o f C r o h n ' s d i s e a s e . M e d i c i n e 1 9 7 3 ; 5 2 : 2 1 7 - 2 5 .8 M o r r i s R I , M e t z g e r AL, B l u e s t o n e R , T e r a s a k i P I .HLA-W27 - A u s e f u l d i s c r i m i n a t o r i n t h e a r t h r o p a t h i e s

o f i n f l a m m a t o r y b o w e l d i s e a s e . N E n g l J Med 1 9 7 4 ; 2 9 0 :1 1 1 7 - 1 9 .9 B r e w e r t o n DA, H a r t F D , N i c h o l l s A , C a f f r e y M , J a m e sDCO, S t u r r o c k RD . A n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s a n d HLA-W 2 7 . L a n c e t 1 9 7 3 ; i : 9 0 4 - 7 .1 0 S c h l o s s t e i n L , T e r a s a k i P I , B l u e s t o n e R , P e a r s o n CM.H i g h a s s o c i a t i o n o f a n HLA a n t i g e n , W 2 7 , w i t h a n k y l o s -i n g s p o n d y l i t i s . N E n g l J Med 1 9 7 3 ; 2 8 8 : 7 0 4 - 6 .1 1 B i t t e r T , J e a n n e t E , d e H a l l e r E , L e j e u n e M . P e r s i s t e n ty e t r e v e r s i b l e a s y m m e t r i c p a u c i a r t h r i t i s : a B 2 7 a s s o c i -a t e d c l u s t e r . An n Rheum D i s 1 9 7 9 ; s u p p l . 3 8 : 8 4 - 9 1 .1 2 J o l i a t G , P e n r o A , J e a n n e t M, O t t H . HLA-B27 a n t i g e ni n d i a g n o s i s o f a t y p i c a l s e r o n e g a t i v e i n f l a m m a t o r ya r t h r o p a t h y . An n Rheum D i s 1 9 7 6 ; 3 5 : 5 3 1 - 3 .1 3 E a s t m o n d C J , R a y a h S M , T o v e y D , W r i g h t V . S e r o -n e g a t i v e p a u c i a r t i c u l a r a r t h r i t i s a n d HLA-B27. An nRheum D i s 1 9 8 0 ; 3 9 : 2 3 1 - 4 .1 4 M e y e r 0 , V i g n o l l i M , R y c k e w a e r t A . R h u m a t i s m e si n f l a m m a t o i r e s i n c l a s s a b l e s a v e c H L A - B 2 7 . R e v RhumM a l O s t e o a r t i c 1 9 8 2 ; 4 9 : 1 1 - 1 6 .1 5 P r a k a s h S , M e h r a NK, B h a n c a v a S , M a l a v i y a AN.HLA-B27 r e l a t e d ' u n c l a s s i f i a b l e ' s e r o n e g a t i v es p o n d y l o a r t h r o p a t h i e s . An n Rheum D i s 1 9 8 2 ; 4 2 :6 4 0 - 3 .1 6 M i e l a n t s H , V e y s E , C u v e l i e r C , De V o s M,B o t e l b e r g h e L . HLA-B27 r e l a t e d a r t h r i t i s a n d b o w e li n f l a m m a t i o n . P a r t 2 . I l e o c o l o n o s c o p y a n d b o w e lh i s t o l o g y i n p a t i e n t s w i t h HLA-B27 r e l a t e d a r t h r i t i s .J R h e u m a t o l 1 9 8 5 ; 1 2 : 2 9 3 - 8 .1 7 Van S p r e e u w e l J P , Duursma GG, M e i j e r CJLM, B a xR , R o s e k r a n s PCM, L i n d e m a n J . C a m p y l o b a c t e rc o l i t i s : H i s t o l o g i c a l , i m m u n o h i s t o ch e m i c a l a n d u l t r a -s t r u c t u r a l f i n d i n g s . G u t 1 9 8 5 ; 2 6 : 9 4 5 - 5 1 .


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H i s t o p a t h o l o g y o f i n t e s t i n a l i n f l a m m a t i o n r e l a t e d t o r e a c t i v e a r t h r i t i s 4 0 11 8 R o t t e r d a m H , K o r e l i t z B I , S o m m e r s S C . M i c r o -g r a n u l o m a s i n g r o s s l y n o r m a l r e c t a l m u c o s a i n C r o h n ' sd i s e a s e . Am J C l i n P a t h o l 1 9 7 7 ; 6 7 : 5 5 0 - 4 .1 9 E l - M a r a g h i NRH, M a i r N S . T h e h i s t o p a t h o l o g y o fe n t e r i c i n f e c t i o n w it h Y e r s i n i a p s e u d o t u b e r c u l o s i s . Am

J C l i n P a t h o l 1 9 7 9 ; 7 1 : 6 3 1 - 9 .2 0 V a n t r a p p e n G , Agg HO, P o n e t t e E , G e b o e s K ,B e r t r a n d TH. Y e r s i n i a e n t e r i t i s a n d e n t e r o c o l i t i s .

G a s t r o e n t e r o l o g y 1 9 7 7 ; 7 2 : 2 2 0 - 7 .2 1 R i c k e r t RR, C a r t e r HW . T h e ' e a r l y ' u l c e r a t i v e l e s i o n o fC r o h n ' s d i s e a s e : c o r r e l a t i v e l i g h t - a n d s c a n n i n g

e l e c t r o n - m i c r o s c o p i c s t u d i e s . J C l i n G a s t r o e n t e r o l 1 9 8 0 ;2 : 1 1 - 1 9 .2 2 S m i t h MC, B a r k e r J D . G r a n u l o m a t o u s i l e o c o l i t i s

p r e c e d e d b y t h r e e y e a r s o f p a u c i - a r t i c u l a r a r t h r i t i s . AmJ G a s t r o e n t e r o l 1 9 7 8 ; 6 9 : 3 2 8 - 3 0 .

2 3 H a s l o c k 1 . A r t h r i t i s a n d C r o h n ' s d i s e a s e . An n Rh eumD i s 1 9 7 3 ; 3 2 : 4 7 9 - 8 6 .2 4 B j a r n a s o n 1 , S o A , L e v i A J , e t a l . I n t e s t i n a l p e r m e a b i l i t ya n d i n f l a m m a t i o n i n r h e u m a t o i d a r t h r i t i s : e f f e c t s o f n o n -s t e r o i d a l a n t i - i n f l a m m a t o r y d r u g s . L a n c e t 1 9 8 4 ; i i :1 1 7 1 - 4 .

his to pathology of intestinal inflammation related to reactive arthritis

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