hipotiroidismo dr bast

Dr GERKLOS BAST ALMONACIDRESIDENTE DE NEFROLOGIA

Hipotiroidismo Estado metabólico en que hay

deficiencia de hormonas tiroideas. Congénito: 1/3800 neonatos +frec niños Del adulto: mas común presentación

asintomático/oligo Recomendación tipo A: rastrear a todos

lo neonatos c/ medic TSH en sangre Tienen una sensibilidad 95%

DR GERKLOS BAST ALMONACID MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA HFTG - ICA

Hipotiroidismo en el adulto 0.35 – 1%

+ frec en mujeres Personas mayores 5 –10% en mujeres mayores 60 años 95% Primario (patolog intrinseca gland.) H. Secundario H. Terciario


ETIOLOGIA

TIROIDITIS CRONICA ATROFIA IDIOPATICA H. POS TRATAMIENTO H. POSPARTO H. INDUCIDO POR DROGAS H. SECUNDARIO H. TERCIARIO OTRAS


TIPOS DE HIPOTIROIDISMO

* Hipotiroidismo primario o elevada hormona estimulante del tiroides (TSH) o disminución de tiroxina en suero libre (T4L) * Hipotiroidismo subclínico o elevados de TSH o FT4 suero normal * Hipotiroidismo secundario y terciario TSH en suero o puede ser baja, normal o ligeramente elevada o disminución de T4L sérica o alteración de la respuesta de TSH a la hormona liberadora de la TSH (TRH) en el hipotiroidismo secundario búsqueda (puede ser normal en los hombres> 45 años)


DROGAS

* Litio * Para-aminosalicilatos (PAS, de fármacos antituberculosos) * Sulfonamidas * Fenilbutazona * Amiodarona o hasta el 15% de los pacientes tratados con amiodarona se vuelven clínicamente hipotiroidismo o hipertiroidismo amiodarona o inducida por el tratamiento del hipotiroidismo con la interrupción del tratamiento si es posible o la administración de tiroxina * Tiourea * Yodo * Bexaroteno o un tratamiento de alta dosis de linfoma cutáneo de células con bexaroteno oral asociado con hipotiroidismo central * Etionamida

N Engl J Med. 2005 Jun 30; 352 (26): 2757DR GERKLOS BAST ALMONACID MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA HFTG - ICA

COMPLICACIONES * Complicaciones cardíacas

insuficiencia cardiaca o derrame pericárdico o bradicardia o bloqueo cardíaco o o mixedema corazón - el depósito de mucopolisacáridos intersticial, inflamación de fibras musculares, pérdida de estrías - la hipertrofia septal asimétrica - rigidez de la aorta y la hipertensión


COMPLICACIONES

* Hipoventilación Trastornos del sueño * * Manifestaciones musculoesqueléticas - artropatía inflamatoria o - fatiga - la rigidez - el síndrome del túnel carpiano - condrocalcinosis


MIXEDEMA * Mixedema

hipotiroidismo severo o con disfunción orgánica y el deterioro del estado mental -no requiere mixedema (hinchazón de la piel y tejidos blandos) o coma para el diagnóstico - asociadas con la hipotermia, hipoglucemia, shock, hipoventilación, íleo, disminución del nivel de conciencia, el 50% la mortalidad -75%


* Defectos neurocognitivos * Alteración del metabolismo de las drogas -

sedantes, anestésicos, muchos otros * Insuficiencia renal (informe del caso se puede encontrar en

Lancet 2006 Apr 8; 367 (9517): 1212) DR GERKLOS BAST ALMONACID MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA HFTG - ICA

CONDICIONES ASOCIADAS * Otros trastornos autoinmunes como la

la anemia perniciosa o o el vitiligo o la enfermedad de Addison o el lupus eritematoso sistémico (LES) o hipofisitis autoinmunes inmunoglobulina o una deficiencia o la cirrosis biliar primaria (CBP) * Prolapso de la válvula mitral (PVM) * Hipogonadismo * Hiperprolactinemia - informes ocasionales de pseudoadenomas de la glándula pituitaria * Hiperlipidemia

Ann Fam Med 2004 Jul-Aug; 2 (4): 351 DR GERKLOS BAST ALMONACID MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA HFTG - ICA

Hipotiroidismo clínica

LA FORMA MAS COMUN DE PRESENTACION ES ASINTOMATICA U OLIGOSINTOMATICA


Manifestaciones tempranas

Cansancio Astenia Debilidad Calambres Piel seca Intolerancia al frio Cefalea Alteraciones menstr

Constipacion Leve aumento de peso Artralgias y mialgias Ex Fisico: sule ser normal: Uñas quebradizas,

cabello, palidez, dism turgencia mucosas

Dato especif: retardo de la relajac reflej osteotendinosos


Manifestaciones tardías

Piel seca y quebradiza Disfonía Disnea Artralgias Aumento progresivo de

peso c/apetito normal o disminuido

Galactorrea Amenorrea Cabello despulido Depresión

Debilidad muscular Sind túnel carpiano Alterac actividad mental

psicomotriz, visuoperceptiva, gusto y olfato

Ex físico: acumul mucopolisacaridos subc MIXEDEMA

Derrame,FC TA:N HTA diastólica reversible


OTRAS MANIFESTACIONES

AnemiaNormo, micro o macrocíticaHipercolesterolemiaSindrome túnel carpianoDepresión, demenciasInfertilidadSindrome edematosoHiponatremiaHiperprolactinemiaAumento de CKAumento de peso


Hipotiroidismo Analítica

ALTERACIONES INESPECIFICAS : CT Triglicéridos LDL Transaminasas y/o CPK Hiponatremia dilucional Anemia: normocitica + frec.


VALORES DE LABORATORIO

TSH level Free T4 level Free T3 level Likely Diagnosis

High

High (>10 U/mL [{10mU/L]}

High (6-1uU/mL {6-10mU/L])

High

High

Low

Low Low Primary Hypothyroidism

Normal Normal Subclinical hypothyroidism with high risk for future development of overt hypothyroidism

Normal Normal Subclinical hypothyroidism with low risk for future development

of overt hypothyroidism

High Low Congenital absence of T4-T3 converting enzyme; amiodarone

Cordarone) effect on T4-T3 conversion

High High Peripheral thyroid hormone resistance

Low Low Pituitary thyroid deficiency or recent withdrawal of thyroxine after excessive replacement therapy


Hipotiroidismo

Confirmado el diagnostico

Investigar etiología

La gran mayoría parto tto antec.

tendrá tiroiditis reciente yodo cx tiroidea

Cr o atrofia radioact

anticuerpos antifracción microsomal

Lo primero es descartar causas

reversibles Son muy raras

(drogas)


Abordaje Diagnostico

Indicar inicialmente medición TSHTSHNormal Alta

- 5uU/ml + 5uU/mlPa EUTIROIDEO Solicitar T4

Sints muy sugestivos Baja NormalRepetir TSH y T4-4,5ug/dl HipotiroidHipotiroidismo Subclinico

Cons especialista Por Hipotiroidismo 2ario

Tratamiento con T4


TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO

NECESIDAD DE REEMPLAZO HORMONAL

Patientes >50 o riesgo alto de enfermedades cardiacas

SI NO

Iniciar Levrothyroxine 0.025 mg/d

Iniciar con 0.075 mg/d

-Monitorizar TSH- hiperthiroidismo Primario o T4 libre

-hipotiroidismo 2º cada 6-8 semanas y ajustar la dosis

Pacientes que auna tienen letargia o pérdida de memoria

SI

Considerar adicionar Triiodothyronine 12.5 mcg/d y disminuir Levothyroxine 20%

Continuar la terapia y medida annual de TSH oT4 libre

No


NORMAL T4, TSH ALTA, DOS LECTURAS, 6 SEM DESPUES

TSH >10 mU/LTSH entre 5-10 mU/L

Chequear anticuerpos Tiroides

Anticuerpos o síntomas presentes Anticuerpos (-) o no síntomas

Positivo Negativo

Consider therapy Observe, test every six months

TherapiaSymptoms positive

Therapy

No symptoms


Hipotiroidismo Tratamiento

LEVOTIROXINA T4 Dosis diaria requerida: 1.6mcg/kg/dia Dosis inicial: Jóvenes: 100mcg Mayores de 50años: 25-50mcg Pa c/ EC o Riesgo aumentado: 25-50mcg Ancianos : 20% menos de dosis Se agrega 25mcg por sem hasta EUTIROID.


Hipotiroidismo subclínico

TSH y T4 en pacientes asintomático o con sintms leves

Prevalencia en población en gral: ALTA 2.5 % en varones 7 % en pacientes premenopáusicas 10 % posmenopáusicas 15 % en mujeres y hombres + de 65 años 50-80 % AFM


Hipotiroidismo subclínico

A FAVOR: Previene la progresión al

Hipot manifiesto Hipolipemiante dism

riesgo cardiovascular

pero no la morbimort por CV

Mejora los sints

EN CONTRA: La gran mayoría no

desarrolla hipot. Beneficio discutido Costos EA: FA, osteoporosis en

posmenopáusicas


Hipotiroidismo Subclínico PROFAM RECOMIENDA TRATAR CON T4 pa con: Depresión, deterioro cognitivo o infertilidad (si no hay mejoría en 6 meses suspender) TSH mayor a 10mU/ml (20% evoluciona a H en 1 año) AFM positivos o tratados con I 131 Molestias por el bocio Hipercolesterolemia importante.


SEGUIMIENTO Pacientes con TSH normal dosaje cada

6-12 meses Paciente adherente al tto + dosaje

normal durante 1año dosaje c/ 2-3 años TSH anual para H. Subclinico

independientemente de que se instaure tto o no.

TSHU


Preparations Available

Armour thyroid 15 mg(1/4 gr) ,30 mg(1/2 gr)

60 mg(1 gr),90 mg(1.5 gr)

120 mg(2 gr),180 mg(3gr)

300 mg(5 gr)

50-100 mcg of Levothyroxine =60 mg of Armour Thyroid

Synthroid (T4) 25,50,75,88,100,112

Levothroid (T4) 125,137,150,175,200

Levoxyl (T4) 300 mcg.

Levothyroxine Sodium



Unithroid (T4) 25, 50, 75, 88,100,112

125,150,175, 200, 300 mcg.

50 mcg tabs. of Synthyroid, Levoxyl,and Unithroid is dye free.

Cytomel(T3) 5,25, 50 micrograms

( Liothyronine Na)



Thyrolar:

Tabs in Content(mcg)

Grain T3 T4

¼ 3.1 12.5

½ 6.25 25

1 12.5 50

2 25 100

3 37.5 150



Injectables

-Levothyroxine Sodium

-Synthroid

Available in 200 mcg and 500 mcg per 10 mL vials

T3 as compare to T4

- 4 times more potent.

- Short duration of activity.

- Rapid onset of action.


Initiating Treatment

Most healthy adults-1.7 ugm/kg/day Elderly, falls down to – 1.0 ugm/kg/day Levothyroixine needed – 0.1-0.15 mg/day For full replacement children may need up to 4

ugm /kg/day


PRUEBAS DE LABORATORIO

* Evitar las pruebas de rutina de la función tiroidea en pacientes con enfermedad aguda (2) Pruebas de la tiroides * para el diagnóstico inicial de de la tiroides o la hormona estimulante del tiroides (TSH) (3) o T4 libre (T4L) T3 o no útil (a menudo normal, incluso en el hipotiroidismo severo) (1) o considerar la prueba de estimulación con TRH si sospecha de hipotiroidismo y TSH no elevada (sobre todo si se sospecha disfunción de la hipófisis) (1) o si sospecha de enfermedad autoinmune (1) + Peroxidasa anticuerpos antitiroideos + Anticuerpos antitiroglobulina

J Clin Endocrinol Metab 2008 Apr; 93 (4): 1224 DR GERKLOS BAST ALMONACID MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA HFTG - ICA

* Tiroxina (T4) T4 libre o está activa, la proteína no forma unida (preferible T4 total) O por lo general disminuyeron en el hipotiroidismo o puede ser normal en el hipotiroidismo subclínico (TSH miliunidades 5-10 / L) * Anticuerpos antiperoxidasa o detectable en> 90% de los casos de enfermedad tiroidea autoinmune o más específico y menos costoso que antimicrosomales y pruebas de anticuerpos antitiroglobulina o de referencia - Tiroides 2003 Jan; 13 (1): 3 * Anticuerpos antitiroglobulina detectable en alrededor del 70% de los casos de la enfermedad tiroidea autoinmune (1)


* Biomarcadores cardíacos o la creatina quinasa (CK), pero no los niveles de troponina T puede ser elevada en el hipotiroidismo

hipercolesterolemia o o leve anemia normocítica normocrómica o aumento de LDH o aumento de las transaminasas (ALT, AST) o disminución del sodio o aumento de la creatinina sérica hiperprolactinemia

falsas elevaciones de los marcadores tumorales + Marcador tumoral CA 19-9

J Intern Med 2009 Feb; 39 (2): 117Mayo Clin Proc 2002 Apr; 77 (4): 398


GRACIASDR GERKLOS BAST ALMONACID MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA HFTG - ICA

Treatment overview: thyroid replacement therapy

synthetic L-thyroxine (levothyroxine, T4) is drug of choice brands may differ in bioavailability, so it may be important to maintain brand consistency (grade C

recommendation [lacking direct evidence]); bioequivalence established for several brands thyroxine replacement dosing

○ initial dose for most patients can be full replacement dose of 1.6-1.7 mcg/kg/day (100-125 mcg/day in typical adults) start with lower dose (12.5-50 mcg/day) if elderly, coronary artery disease, long-standing or severe hypothyroidism, and/or iron

deficiency anemia (grade C recommendation [lacking direct evidence]) starting with full dose levothyroxine in patients without cardiac disease or medications associated with earlier time to

euthyroidism and no differences in symptoms or adverse effects (level 2 [mid-level] evidence)○ maintenance dose

average maintenance dose (full replacement dose) 1.7 mcg/kg/day (100-125 mcg/day in typical adults) targeting thyroid-stimulating hormone (TSH) levels anywhere within the normal reference range results in similar clinical

outcomes (level 1 [likely reliable] evidence)○ if pregnancy

increase of levothyroxine dose by about 30% suggested as soon as pregnancy confirmed (grade B recommendation [inconsistent or limited evidence])

reduce dose to pre-pregnancy level immediately after delivery○ monitor with thyroid-stimulating hormone (TSH) (also free T4 in secondary and tertiary hypothyroidism) (grade C

recommendation [lacking direct evidence]) adjust dose every 8-12 weeks based on clinical response and TSH levels once stable, check yearly check monthly in pregnancy or more frequently if symptomatic

numerous drug interactions combination liothyronine (T3) plus thyroxine (T4) is not more effective than T4 alone (level 1 [likely reliable]

evidence) if myxedema coma (severe hypothyroidism with mental dysfunction) - intensive care, levothyroxine

IV, hydrocortisone IV thyroxine does not appear effective for patients with symptoms of hypothyroidism but normal thyroid

function tests (level 2 [mid-level] evidence) levothyroxine replacement therapy does not appear to improve clinical outcomes in patients with

subclinical hypothyroidism (level 2 [mid-level] evidence)DR GERKLOS BAST ALMONACID MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA HFTG - ICA

hipotiroidismo dr bast

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