LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Kristen

Alamat : Sudiang

No. Register : 03 95 68

Suku/ Bangsa : Makassar

Tgl. Pemeriksaan : 23 Juli 2012

Dr. Pemeriksa : Dr.P

B. ANAMNESA

Keluhan Utama : Merah pada mata kiri

Anamnesa Terpimpin :

Dialami sejak 2 hari yang lalu.. Air mata berlebih (+), kotoran mata

berlebih (+),mata terasa nyeri (+), penglihatan menurun (+), demam (-) Diketahui

Riwayat menjalani operasi katarak di BKMM pada mata kiri 3 hari yang lalu.Saat

itu penglihatan pasien mulai baik dan kemudian perlahan mulai menurun 2 hari

terakhir dan operasi katarak pada mata kanan 1 bulan yang lalu dan tidak ada

1

keluhan hingga sekarang. Riwayat trauma (-), Riwayat keluhan yang sama dalam

keluarga (-).Riwayat sinusitis (-). Riwayat diabetes melitus disangkal. Riwayat

hipertensi (-), Riwayat ISPA disangkal.

TANDA VITAL

TD : 140/90

N : 80 x/ i

P : 18x/ i

S : 36, 6 º C

C. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

1. INSPEKSI

OD OS

1. Palpebra Udem (-) Udem (+) di palpebra

inferior

2. Apparatus lakrimalis Lakrimasi (-) Lakrimasi (+)

3. Silia Normal Normal

4. Konjungtiva Hiperemis (-), injeksi

konjungtiva (-)

Hiperemis (-), Injeksio

konjungtiva (+)

Injeksio perikornea (+)

5. Bola Mata Normal Normal

2

6. Mekanisme Muskular

- OD

- OS

7. Kornea Jernih Udem

8. Bilik Mata Depan Normal Hipopion 1/6 BMD

9. Iris Coklat,kripte (+) Coklat,kripte (+)

10. Pupil Bulat,sentral Bulat,sentral

11. Lensa IOL (+) IOL (+)

Gambar 1.

3

PALPASI

OD OS

Tensi okuler Tn Tn

b. Nyeri tekan (-) (+)

c. Massa tumor (-) (-)

d.Gland.Pre-aurikuler Pembesaran (-) Pembesaran (-)

TONOMETRI : Tidak dilakukan pemeriksaan.

VISUS : VOD = 20/ 200 VOS = 1/60

CAMPUS VISUAL : Tidak dilakukan pemeriksaan.

COLOUR SENSE : Tidak dilakukan pemeriksaan

LIGHT SENSE : Tidak dilakukan pemeriksaan.

PENYINARAN OBLIK

OD OS

Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (+), Injeksio

konjungtiva (+),Injeksio

4

Kornea

BMD

Iris

Pupil

Lensa

Jernih

Normal

Coklat, kripte (+)

Bulat, sentral, RC (+)

IOL (+)

perikornea (+)

Udem

Hipopion (+), 1/6 BMD,

Coklat, kripte (+)

Bulat, sentral, RC (+)

IOL (+)

DIAFANOSKOPI : Tidak dilakukan pemeriksaan

OFTALMOSKOPI : Tidak dilakukan pemeriksaan

SLIT LAMP :

SLOD : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, bilik mata depan normal, iris

coklat, kripte (+), pupil bulat sentral, RC (+), lensa IOL (+)

SLOS : Palpebra udem, konjungtiva hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+),

injeksio perikornea (+), kornea udem (+), flouresens (-), bilik mata depan

Hipopion (+)1/6 BMD, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC(+),

lensa IOL (+).

D. LABORATORIUM : GDS : 141

HB : 9,8

5

E. RESUME ;

Seorang perempuan umur 56 tahun, datang ke BKMM dengan keluhan

mata merah pada mata kiri nya di alami sejak ± 2 hari yang lalu. mata merah (+),

nyeri (+), air mata berlebih (+).penurunan penglihatan (+). Didapatkan riwayat

operasi katarak pada mata kiri 3 hari yang lalu.

Dari pemeriksaan oftalmologi di dapatkan : inspeksi OS tampak adanya

edema pada palpebra inferior, lakrimasi (+), konjungtiva hiperemis (+),bilik mata

depan Hipopion (+), 1/6 BMD, lensa IOL (+).Pada palpasi OS ditemukan adanya

nyeri tekan. Pada pemeriksaan visus di dapatkan VOS 1/60. Pada pemeriksaan slit

lamp, didapatkan palpebra inferior udem, konjungtiva hiperemis (+).SLOS :

palpebra udem, konjungtiva hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+), injeksio

perikornea (+), kornea udem , flouresens (-),bilik mata depan Hipopion (+), 1/6

BMD,, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC(+), lensa IOL (+).

F. DIAGNOSIS :

OS Endoftalmitis e.c Post Operasi

OD Pseudofakia

6

G. PENATALAKSANAAN :

P Pred ED 6x1 tts OS

Levocin ED 6x1 tts OS

Cendi lyteers ED 1 tts per jam OS

Cendo Atropin 1 tts OS

Cefadroxil 2x 500mg

Methylprednisolon 16 mg 3x4

H. DISKUSI

Endoftalmitis atau abses korpus vitreus adalah peradangan berat dalam bola

mata, biasanya akibat trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Berbentuk

radang supuratif dalam bola mata, dan akan mengakibatkan abses di badan kaca.

Endoftalmitis eksogen terjadi akibat trauma tembus atau infeksi sekunder pada

tindakan pembedahan yang membuka bola mata. Endoftalmitis endogen akibat

penyebaran bakteri, jamur atau parasit dari fokus infeksi dalam tubuh. Peradangan

oleh bakteri memberikan gambaran berupa rasa sakit yang sangat, kelopak mata

merah dan bengkak, bilik mata depan keruh, kadang disertai hipopion. Di dalam

badan kaca dapat ditemukan massa putih abu-abu hippion ringan dan bentuk abses

satelit di dalam badan kaca.

7

Endoftalmitis dapat diklasifikasikan menurut cara masuknya:

a.       Endoftalmitis endogen diakibatkan penyebaran bakteri dari tempat lain di

tubuh kita melalui aliran darah. Utamanya jamur. Factor predisposisi yang lazim

yaitu status imunokompromais, septikimia atau IV drug abuse.

b.      Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau infeksi pada

tindakan pembedahan yang membuka bola mata. Endoftalmitis endogen sangat

jarang, hanya 2-15% dari seluruh endoftalmitis. Utamanya bakteri.

Pada kasus ini, penyebab yang dicurigai adalah endoftalmitis eksogen yang

disebabkan pada tindakan pembedahan atas dasar pada anamnesis didapatkan

riwayat post operasi katarak. Endoftalmitis post operasi dapat terjadi pada setiap

operasi inra okuler. Terjadinya dan beratnya infeksi dipengaruhi oleh faktor-faktor

berikut ini : virulensi kuman, dan jalan masuk inoculum, ada tidaknya faktor

risiko yang mengganggu mekanisme pertahanan host,seta respon imun dan

inflamasi alamiah dari host.

Penderita ini didiagnosis sebagai endoftalmitis OD karena menunjukkan adanya

peradangan yang berat pada jaringan intraokuler dan adanya riwayat mengalami

pembedahan pada mata yang dapat menyebabkan masuknya kuman ke dalam

mata.

Diagnosis OS endoftalmitis e.c post operasi katarak pada pasien ini ditegakkan

berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisis. Dari anamnesa di dapatkan keluhan

utama berupa mata kiri merah dan nyeri di alami sejak 2 hari yang lalu sebelum

8

datang ke poliklinik mata BKMM. Gejala nyeri dirasakan disebabkan karena

kornea memiliki banyak serabut saraf nyeri sehingga setiap lesi pada kornea baik

superficial maupun profunda akan memberikan rasa sakit, dan rasa sakit ini di

perhebat oleh adanya gesekan palpebra pada kornea, selain itu adanya edema

palpebra dapat mencetuskan rasa sakit pada pemberian tekanan. Kasus

endoftalmitis banyak terjadi akibat pascaoperasi. Pada panoftalmitis biasanya

adanya demam, sakit yang sangat hebat, visus nol. Sedangkan pada selulitis orbita

biasanya terjadi pada anak-anak, infeksi berasal dari sinusitis, juga ditemukan

kemosis pada konjungtiva.

Pada pemeriksaan visus didaptkan VOS 1/60, dimana terjadi penurunan

visus, disebabkan karena kornea yang merupakan salah satu media refrakta

mengalami edema sehingga mengalami perubahan kurvatura. Pada pemeriksaan

slitlamp, didapatkan SLOS : palpebra udem, konjungtiva hiperemis (+), kornea

udem, bilik mata depan hipopion 1/8 BMD, iris coklat, kripte (+), pupil bulat,

sentral, RC(+), lensa IOL (+), dari hasil pemeriksaan ini baik anamnesa maupun

pemeriksaan fisis tidak ditemukan adanya tanda-tanda perforasi pada organ bola

mata. Maka pasien ini di diagnose dengan Endoftalmitis e.c post operasi.

9