284

Hiponatremia [E87.1]Def: • Hiponatremia leve: ................125-134 mmol/L

• Hiponatremia moderada: ......115-124 mmol/L• Hiponatremia grave: ..................< 115 mmol/L

N: Natremia normal: 135-145 mmol/LGen: • 1 mmol Na+ = 23 mg

• 1 g Na+ = 43.5 mmol• 1 g ClNa contiene ~ 0.4 g Na+ (17 mmol Na+)• Contenido en sal de diferentes alimentos y bebidas:

- Pan: 1 kg 10 g ClNa (contiene ~ 4 g Na+ ó 170 mmol Na+)- Leche: 2 litros 1 g ClNa (contienen ~ 0.4 g Na+ ó 17 mmol Na+)- Agua minerale pobre en sales (< 1 mmol/L):

-- Fonter (0.32 mmol/L), Fuente Primavera (0.8 mmol/L)- Agua mineral rica en sales (> 5 mmol/L):

-- Vichy Célestins y Vichy Catalan (50 mmol/L)• Contenido sódico (por litro) Na+ Na+ ClNa Osmolalidad

- ClNa 0.45 % 77 mmol/L 1.75 g 4.5 g 154 mmol/kg- ClNa 0.9 % 154 mmol/L 3.5 g 9 g 308 mmol/kg- ClNa 2 % 342 mmol/L 7.7 g 20 g 684 mmol/kg- ClNa 2.5 % 427 mmol/L 9.6 g 25 g 855 mmol/kg- ClNa 3 % 513 mmol/L 11.6 g 30 g 1026 mmol/kg- Ringer Lactato 130 mmol/L 2.95 g 7.6 g 274 mmol/kg- Na+-Bicarbonato 8.4 % 1000 mmol/L 23 g 60 g 2000 mmol/kg

• La hiponatremia se produce por un problema de osmolaridad y agualibre. La evaluación de los dos parámetros siguientes es esencial:1. Pérdida de sodio. La pérdida urinaria fisiológica es de < 20 mmol/L2. Ganancia (exceso) de agua libre.

Fórmula para calcular el exceso de agua libre:

Exceso de agua libre = TBW - [(natremia medida/natremia deseada) x TBW]

TBW = Total body water = 0.6 x peso corporal en kgEj: Paciente 70 kg, natremia medida 115 mmol/L, natremia deseada

140 mmol/L.Exceso de agua libre: 0.6 x 70 kg - [ (115/140) x 0.6 x 70 ] = 8 L

Clas: Tipos de hiponatremia Osmolalidad plasmática [mmol/kg/H2O]

1. Hiponatremia hipotónica (= hiponatremia vera) ................< 2802. Hiponatremia hipertónica ......................................................> 290 3. Hiponatremia normotónica ................................................280-290

Clín: a) AsintomáticaCuanto más rápido se manifiesta una hiponatremia, más grave será la clínicay al revés. Así, una hiponatremia moderada que curse lentamente puede serasintomática.

b) SintomáticaLa encefalopatía metabólica se manifiesta generalmente cuando la natre-mia es < 125 mmol/L.- < 125-130 mmol/L: Irritabilidad, náuseas, vómitos, mareos- < 120-125 mmol/L: Cefaleas, somnolencia- < 115-120 mmol/L: Reflejos vivos, epilepsia, coma, muerte

Fór: Déficit de Na+ [mmol] = k x pc [kg] x (natremia de referencia - natremia medida)k (mujeres) = 0.5, k (hombres) = 0.6; k x pc = fracción de agua corporalEj: Mujer 60 kg, natremia medida 110 mmol/L; natremia de referencia 130

mmol/L. Déficit de sodio = 0.5 x 60 kg x (130-110) = 600 mmol Na+ (= 14 g Na+ ó35 g ClNa).

285

H

Act: Nociones importantes para el DD y el tratamiento de la hiponatremia1. Diagnóstico diferencial

• En presencia de una hiponatremia vera (osmolalidad plasmática < 280mmol/kg/H2O), el DD viene dado por estos 2 elementos cruciales (véasealgoritmo p. 288):a) Estado volémico del paciente yb) Pruebas iniciales

• Sangre- Na+, K+, Cl¯, osmolalidad- Creatinina, urea, glucosa, hematocrito- ± gasometría arterial, p. 369

• Orina- Na+, K+, Cl¯, osmolalidad

2. Velocidad de corrección de la hiponatremia y natremia de referenciaa) Hiponatremia aguda, sintomática (es decir, encefalopatía metabólica, p. 282)

Corrección de la natremia máxima: 0.5-1.0 mmol/L por hora* durante las 3-4 primeras horas o hasta ladesaparición de los síntomas.- Natremia de referencia inicial: ~ 125 mmol/L.- Tras alcanzar este valor, reducir la velocidad de reposición a

1.0-3.0 mmol/L/24 h.

b) Hiponatremia asintomáticaCorrección de la natremia máxima:0.3-0.5 mmol/L por hora. No sobrepasar 10-12 mmol/L el 1º día.

3. Desmielinización póntia (central pontine myelinolysis)• Cuanto más rapido se instala una hiponatremia, más rápido se puede cor-

regir, PERO SIEMPRE RESPETANDO la velocidad máxima de corrección(véase arriba).

• Si se corrige la hiponatremia demasiado rápidamente, existe el riesgo deuna desmielinización póntica que se puede cuantificar mediante una IRM.Aquí está la clínica de la desmielinización póntia:- Parálisis fláccida- Disartria- Disfagia, p. 71

DD: véase p. 286, 287

Tx: Tratamiento de la hiponatremia según la severidad clínicaI. Hiponatremia grava, aguda / encefalopatía metabólica

Act: Corrección de la natremia max. 0.5-1.0 mmol/L/h* durante las pri-meras 3-4 h. Controles de laboratorio cada 2-3 horas.

Adm. de líquido hipertónico EV (sólamente durante las primerashoras)a) Infusión EV:

- ClNa 3 %** 1-5 mL/kg/h EV (0.5-5 mmol Na+/kg/h)- ClNa 2 %** 500 mL/2 h EV

b) O en bolo EV:- ClNa 2 %: 20-50 mL en bolo EV (20 mL 6.8 mmol Na+)- ClNa 5 %: 20-50 mL en bolo EV (20 mL 11.6 mmol Na+)

Ej: Mujer 60 kg, oligúrica, muy somnolienta. Hiponatremia 110 mmol/L.Meta: Aumento de la natremia de ~ 1 mmol/L/h.Natremia de referencia ~ 120-125 mmol/L.

ClNa 3 % EV: 1-5 mL/kg/h (= 60-300 mL/h = 30-150 mmol Na+/h).

* Singer GG (Washington Manual, Lippincott Williams & Wilkins 2001 p. 51) describe una velocidadmax. de corrección sódica hasta 5 mmol/L/h (riesgo de desmielinización póntia)

** ClNa 3 %: 500 mL contienen 256 mmol Na+. ClNa 2 %: 500 mL contienen 170 mmol Na+.

286

II. Hiponatremia sin síntomas neurológicos, poco o asintomáticaGen: La natremia se corrige frecuentemente sóla tras haber iniciado el

Tx causal:- Adaptación o cese del Tx diurético- Restricción del aporte hídricoSi no obstante es necesaria una reposición de sodio, es importanterespetar la velocidad de corrección de la natremia: 0.3-0.5 mmol/L/h,sin sobrepasar 10-12 mmol/L el primer día.

Ej: Mujer 60 kg con hiponatremia asintomática crónica de 120 mmol/L. Meta: Aumento de la natremia alrededor de 0.3 mmol/L/h.

Administración de líquido isotónico:- 2 L ClNa 0.9 % (o sea 154 mmol de Na+/L) en 6 h.

La cantidad de sodio administrada corresponde a 308 mmol, yel volumen extracelular será aumentado de 2 L.La natremia pasa así, teóricamente**, tras 6 h de 120 a 122.1mmol/L, porque el volumen extracelular (~ peso corporal x 0.5)aumenta de 30 a 32 L y la concentración sódica pasa de 3600mmol/L (es decir 60 kg x 0.5 x 120 mmol/L) a 3908 mmol/L.

- Control del laboratorio tras 4-8 h.

** El aporte de agua disminuye la concentración de ADH (que aumenta por la hiponatremia) yinduce así una diuresis que acentuá la pérdida sódica renal.

DD: Paciente hipovolémico («seco»)Análisis de orina Diagnóstico diferencial en caso de hiponatremia- Na+ < 10 mmol/L, Pérdida de sodio extrarrenal

Osmol orina > Osmol plasma • Gastrointestinal- Diarrea, p. 59, 63

- Vómitos, p. 187

- Aspiración de jugo gástrico- Fistula

• 3º espacio- Ascitis, p. 27

- Derrame pleural, p. 77

• Transdérmico- Diaforesis- Quemadura

• Pulmonar- Respiración- Secreciones bronquiales

- Na+ > 10-20 mmol/L, Pérdida de sodio renalOsmol orina = Osmol plasma • Primaria

- Diuréticos- Diuresis osmótica (glucosuria, Manitol)- Nefropatías

-- Nefropatía intersticial-- Poliquistosis-- Acidosis tubular proxal-- Postinsuficiencia renal aguda

• Secundaria- Insuficiencia suprarrenal

287

H

* Definición del síndrome nefrótico1. Proteinuria > 3.0-3.5 g/24 h (niños > 40-50 mg/kg/24 h)2. Edemas secundarios (visibles si hipoalbuminemia de < 25 g/L)3. Hipoalbuminemia (< 30-35 g/L)4. Hipercolesterolemia y lipiduria

Paciente euvolémicoAnálisis de orina Diagnóstico diferencial en caso de hiponatremia

- Na+ > 20 mmol/L Osmolalidad urinaria > 100 mmol/kg/H2O(es decir que la ADH es activa)

• SIADH (etiologías, véase p. 288)- Neuropatía (involucra al SNC)

-- Traumatismo craneal-- AVC-- Encefalitis-- Polirradiculoneuritis-- Tumor cerebral-- Porfiria-- Absceso cerebral

- Endocrinopatía-- Hipotiroidismo-- Insuficiencia antehipofisaria-- Insuficiencia suprarrenal

(ej: ADDISON)- Neumopatía

-- Neumonía (viríca, bacteriana, otra)-- Tuberculosis-- Aspergilosis, otras

- Neoplasia-- Carcinoma bronquial -- Tumores gastrointestinales-- Tumores pancreáticos-- Hemopatías malignas

(ej: HODGKIN)- Varios

-- Postoperatorio-- Medicamentoso:

Morfina, psicotrópicos, antiepilépticos,diureticos tiazídicos, AINES

-- IdiopáticoOsmolidad urinaira < 100 mmol/kg/H2O(es decir que la ADH no es activa)

• Intoxicación por agua• Potomanía

Paciente hipervolémico (edemas)Análisis de orina Diagnóstico diferencial en caso de hiponatremia

- Na+ > 20 mmol/L • Insuficiencia renal aguda y crónicaOsmol orina = Osmol plasma

- Na+ < 20 mmol/L • Insuficiencia hepáticaOsmol orina > Osmol plasma - Cirrosis hepática, otras

• Insuficiencia cardíaca• Síndrome nefrótico*

288

Hiponatremia

> 290 mmol/kg H2O(hiponatremia hipertónica)

SNC• Trauma cran.• AVC• Encefalitis• Polirradiculo-

neuritis• Tumores• Porfiria• Absceso

Endocrinopatías• Hipotiroidismo• Insuficiencia

antehipofisaria• Insuficiencia

suprarrenal (ej:ADDISON)

Neumopatías• Neumonía

(vírica, bacte-riana, gérme-nes atípicos)

• Tuberculosis• Aspergilosis

Neoplasias• Ca bronquial• Tumores ga-

strointestinales• Tumores pan-

creáticos• Hemopatía

maligna

Varios• Idiopático• Postoperatorio• Medicamentoso:

- Morfina- Psicotrópicos- Antiepilépticos- Tiazidas- AINES

DD• Hiperglucemia• Infus. hipertónicas (Manitol)• Intoxicaciones (etilenoglicol)

DDSeudohiponatremia:*

• Hiperproteinemia• Hiperlipidemia

280-290 mmol/kg H2O(hiponatremia normotónica)

Na+U > 10-20 mmol/LOsmol U = Osmol pl.

Na+U < 10 mmol/LOsmol U > Osmol pl. Na+U > 20 mmol/L Na+U < 20 mmol/L

Osmol U > Osmol pl.Na+U > 20 mmol/L

Osmol U = Osmol pl.

Osmolalidad plasmática

N

Hiponatremia vera(hipotónica)

< 280 mmol/kg H2O

Evaluación delvolumen

extracelular

Pérdidasrenales

• Primarias:- Diuréticos- Diuresis osmótica- Nefropatías:

-- intersticiales-- poliquistosis-- acidosis tubu-

lar proximal-- post IRA

• Secundaria:- Insuf. suprarenal

Osmol urinaria [mmol/kg H20]a) Osmol U > 100

• SIADH (etiologíasvéase abajo)

b) Osmol U < 100• Intoxicación por agua• Potomanía

Pérdidasextrarrenales

• Gastrointest.:- Vómitos- Aspiración de

jugo gástrico - Diarreas- Fistulas

• 3° espacio• Cutánea:

- Diaforesis- Quemaduras

• Pulmonares

Tratamiento (según clínica)§

• ClNa 0.9 % isotónico± ClNa hipertónico§

Paciente deshidratada

• Volumenextracelular

• Sodio total:

Hipovolemia Euvolemia

Pacientebien hidratado

• Volumenextracelular N (o )

• Sodio total: normal

Paciente consobrecarga hidrica

Hipervolemia

• Volumenextracelular

• Sodio total:

U = urinario; pl. = plasmático; IRA = Insuf. renal aguda, SIADH = Síndrome inapropiado de sécreción de ADH

Tratamiento (según clínica)§

• Restricción hídrica ± ClNa 0.9 % isotónico± ClNa hipertónico§

± Diurético (Furosemida)

SIADH (ADH )

Tratamiento• Restricción hidrica

± Diurético (Furosemida)

• Insuficienciarenal- aguda- crónica

• Insuficienciahepática(ej: cirrosis)

• Insuficiencia cardíaca

• Síndromenefrótico, p. 287