Ministerul Educaţiei Naţionale

Colegiul naţional ”Ana Aslan” -Școala Postliceală Sanitară

Timișoara, Timiș

PROIECT

EXAMENUL DE ABSOLVIRE A ȘCOLII POSTLICEALE

Calificarea profesională: asistent medical generalist

Absolvent:

Crăciun Gabriela

August

2014

Tema proiectului pentru examenul de absolvire

Îngrijirea pacientului cu

hipertiroidism

2

CUPRINS

Motivatie

Motto

Cap I. Notiuni de nursing ......................................................

1.1 Definitie....................................................................1.2 Rolul nursei...............................................................1.3 Clasificarea nevoilor umane.....................................

Cap II. Notiuni despre boala...............................................

2.1 Anatomia tiroidei................... 2.2 Fiziologia tiroidei.................................................... 2.3 Investigatiile functiei tiroidiene.............................. 2.4 Hipertiroidismul.............................................. 2.5 Tratamentul.............................................................

Cap III. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu hipertiroidism.............................................

Cap IV. Educatia pentru sanatate........................................

Cap V. Anexe: Dosar de ingrijire.......................................

5.1 Plan de ingrijire nr.1................................................ 5.2 Plan de ingrijire nr.2............................................... 5.3 Plan de ingrijire nr.3...............................................

Cap VI. Concluzii...........................................................

Cap VII. Bibliografie......................................................

3

MotivatieMotto:

“Summum bonum medicinae sanitas .

(Sănatatea este bunul cel mai de preț al medicinei) ”

 

     In activitatea practica pe care am desfasurat-o pe durata celor 3 ani de practica am intalnit multe cazuri de patologie endocrină. Am ales acest subiect deoarece, desi bolnavul tiroidian este in cele mai multe cazuri usor de diagnosticat, tratamentul este destul de dificil.  

 Bolile tiroidiene sunt cel mai adesea intalnite la femei si au tendinta de a afecata toate planurile vietii: familia, cariera, spiritul si nu in ultimul rand, sanatatea

.

4

Cap I. Notiuni de nursing

1.1 Definitie

Nursingul este o parte integranta al sistemului de ingrijire al  sanatatii cuprinzand: promovarea sanatatii; prevenirea bolii; ingrijirea  persoanelor bolnave (fizic, psihic, handicapati) de toate varstele, in toate  unitatile sanitare, asezarile comunitare si in toate formele de asistenta  sociala.     Definitia Virginiei Henderson“Sa ajuti individul, fie acesta bolnav sau sanatos, sa-si afle cale  spre sanatate sau recuperare, sa ajuti individul, fie bolnav sau sanatos,  sa-si foloseasca fiecare actiune pentru a promova sanatatea sau  recuperarea, cu conditia ca acesta sa aiba taria, vointa sau cunoasterea,  necesara pentru a o face si sa actioneze in asa fel incat acesta sa isi  poarte de grija singur cat mai curand posibil.”    Definitia I.C.N. (Consiliul Inernational al Nurselor)Nursing-ul, ca o parte integranta a sistemului de asistenta  sociala, cuprinde ocrotirea sanatatii, prevenitrea bolilor si ingrijirea  bolnavilor fizic, psihic, handicapatilor de toate varstele, in toate formele  de asistenta sociala si asezari comunitare. 

Definitie A.N.A. (North American Association)Nursing-ul comunitar nu este numai o sinteza a practicii de  nursing si a educarii in domeniul sanatatii, ci are scopul de a mentine si  a stimula sanatatea populatiei. ingrijirile au caracter continuu. ingrijirea este orientata asupra individului, a familiei, a  grupului, contribuind la sanatatea intregii populatii a zonei respective.

1.2 Rolul nursei

5

Nursa este o persoana care a parcurs un program complet de formare aprobat deconsiliul as medicali ,este o pers care a trecut cu succes examenele stabilite de consiliul asistentilor medicali,este o persoana autorizata sa practice acesta meserie dar nu face o procedura pentru care nu este calificata.Are 4 responsabilitati:

1.promovarea sanatatii

2.prevenirea imbolnavirii

3.restabilirea sanatatii

4.inlaturarea suferintei

Este ca o mama care urmareste si actioneaza conform nevoilor bolnavului=este omama profesionista

Rolul nursei: sa ajute persoana bolnava sau sanatoasa sa isi mentina sau sa isirecastige sanatatea sa il asiste pana in ultima clipa prin indeplinirea sarcinilor pe care si le-a indeplinit singura daca ar fi avut forta vointa sau cunostiintele necesare in scopul de a-siasigura independenta.Rolul nursei este sa asiste indivizii, familii si grupuri carora trebuiesa le optimizeze functiile fizice mentale si sociale

NURSING :sa ajuti individul fie acesta bolnav fie sanatos sa isi afle calea spresanatate sau recuperare, sa ajuti individul sa isi foloseasca fiecare actiune pt.a promova sanatatea sau de a se recupera cu conditia ca acesta sa aiba vointa,taria necesara pt. A oface sa-si actioneze pt ca acesta sa-si poarte singur de grija.

FUNCTIILE NURSEI:

1. independenta- asiste bolnavul din proprie initiativa, transmiteinformatii,invataminte,asculta pacientul si il sustine, este alaturi de colectivitate in promovarea vietii si sanatatii mai bune

2.dependenta- la indicatia medicului aplica metodele de observare de tratament si readaptare si observa modificarile provocate de boala si tratament si le transmitemedicului.3.interdependenta-participa la actiuni interdisciplinare din domeniul medical,social,cultural,educativ,administrativ

ARE FUNCTII:

6

1.profesionala:sa il ajute sa faca ceea ce el nu poate

2.educativa:stabileste relatii cu bolnavul cu apartinatorii si subordonatii

3.economica:gestionarea serviciului,timpului si aprovizionarii

4.cercetare:participa la activitati de cercetare alaturi de medici si alti profesionistidin alte domenii.

DOMENII DE ACTIVITATE:servicii de sanatate, invatamant, cultura , cercetare , educatie, administrativ,demografic,alimentar.

LOCUL DE MUNCA:dispensar urban rural,ambulatoriu,camine da batrani,crese,gradinite scoli,in stationar(sectii de ginecologie interne etc), inspectorate de politiesanitara, igiena.

1.3 Clasificarea nevoilor umane

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

Respiraţia - necesitatea fiiniţei umane de captare a oxigenului necesar în procesele de oxidare din organism şi de eliminare a dioxidului de carbon rezultat al arderilor celulare .

Frecvenţa respiratorie la nou-născut –30-50 resp/min

la 12 ani – 15-25 resp/min

la adult – 16-18 resp/min

la vârstnic – 15-25 resp/min

În ceea ce priveşte nevoia de a respira la bolnavii cu ulcer gastroduodenal, putem spune că respiraţia este afectată în prezenţa unei sonde de aspiraţie , având meritul evacuării stomacului , oprind greţurile şi vărsăturile , aceasta pune stomacul în repaus şi favorizează hemostaza . De asemenea , se determină cantitatea de sânge pierdută într-un interval de timp . Poziţia bolnavului este în decubit dorsal , aceasta ducând la o expansiune maximă a cutiei toracice . Oxigenoterapia se realizează la cei cu afecţiuni pulmonare cronice însoţită de insuficienţe pulmonare obstructive sau restrictive . În cadrul uneia dintre complicaţii ( perforaţia ) putem întâlni respiraţii scurte , rapide şi superficiale .

7

Circulaţia – funcţia prin care se realizează mişcarea sângelui în interiorul vaselor sanguine , având rol în transportul substanţelor nutritive şi al oxigenului la ţesuturi , şi al produşilor de catabolism de la ţesături la organele excretoare .

Apar în cadrul ulcerului gastroduodenal şi al complicaţiilor sale ( perfora - ţie , hemoragia digestivă superioară ) : tahicardie , puls filiform şi rapid , hipotensiune arterială , extremităţi reci , eventual lipotimie , semen de şoc hipovolemic .

Asistenta medicală aplică o pungă cu gheaţă în regiunea epigastrică , pregăteşte sânge izo-grup , izo-Rh şi se instalează transfuzia de sânge , administrează medicaţie hemostatică ( gluconat de calciu , vitamine C , K , trombină , adrenostazin ) , se instalează perfuzie cu substituenţi de volum : macrodex ( dextran 70 ) , rhcomacrodez ( dextran 40 ) , pentru echilibrare hidroelectrolitică : soluţii glucozate şi clorurate , soluţii macromoleculare , tip dextran , plasmă , albumină . Pulsul , tensiunea arterială sunt trecute în foaia de observaţie , frecvenţa pulsului este de circa 70 pulsaţii/min , iar valorile tensiunii arteriale pentru maximă este 140-160 mm Hg .

2. Nevoia de a bea şi mânca

Această nevoie este o necesitate pentru orice organism , care prin ingerarea şi absorbţia alimentelor poate duce la întreţinerea ţesuturilor şi prezenţa unei energii necesare unei bune funcţionări .

În cazul ulcerului gastroduodenal , se are în vedere regimul dietetic , cu o alimentaţie fracţionată , în cantităţi mici administrate des , echilibrare nutriţională – perfuzii cu soluţii glucozate şi clorurate . În cazul HDS , alimentaţia pe gură este suspendată administrându-se la început lichide reci cu linguriţa , apoi a doua zi , 12-14 mese , regim hidrozaharat , a treia zi , regimul se îmbogăţeşte , adăugându-se supe mucilaginoase , legume fierte , ajungându-se la o raţie calorică de 1500-2000 calorii .

3. Nevoia de a elimina

Reprezintă eliminarea din organism a substanţelor nefolositoare , rezultate din metabolism .

8

Manifestările de independenţă în cadrul acestei nevoi sunt: urina, scaunul, transpiraţie , menstra . În cazul afecţiunii putem vorbi de văsături care apar după mese copioase , consum de băuturi alcoolice , hematemeză ( sânge eliminat din stomac ) , melana (sânge eliminat prin intestin ), sudori reci , sete intensă , greţuri în perforaţia de organe – apar oprirea tranzitului intestinal pentru fecale şi gaze ( uneori există diaree ) .

Asistenta medicală are în vedere interzicerea purgativelor , a clismelor , se cercetează sângerările oculte din scaun prin testul Hemocult , în stenoză apar balonări , senzaţii de plenitudine , regurgitări alimentare , bolnavul poate deveni oliguric, apar semene de alcaliză putând duce la o uremie extrarenală. De aceea , bolnavul va fi echilibrat hidroelectrolitic şi acido – bazic .

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

Reprezintă o necesitate a fiiniţei umane de o mobiliza toate părţile corpului prin mişcări coordonate .

La bolnavii cu ulcer gastroduodenal , datorită simptomatologiei , durere , vărsături , prezenţa tubului de aspiraţie gastrică ceea ce indică imobilitate sau incapacitate temporară , se are în vedere că asistenta medicală să înveţe pacientul să folosească tehnici de relaxare şi destindere , planificarea unui regim de exerciţii moderate , măsurarea punctelor de presiune la fiecare schimbare de poziţie , prevenirea escarelor , folosirea talcului în masarea regiunilor afectate , iar bolnavul să aibe o poziţie care să favorizeze respiraţia , circulaţia sângelui ( în cazul hemoragiilor digestive – poziţia trendelenburg , pentru menţinerea unei circulaţii cerebrale corespunzătoare ).

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni

Definită ca o trebuinţă a omului de a dormi şi a se odihni , atfel încât organismul să poată obţine randamentul maxim .

Datorită stării de nelinişte , anxietăţii , durerii , pentru calmarea stării de agitaţie se administrează de către asistenata medicală , medicaţie sedativă (fenobarbital, diazepam ), stimularea încrederii pacientului în forţele proprii, identificarea cauzei oboselii , învaţă pacientul în executarea unor tehnici de relaxare, observă

9

şi notează funcţiile vitale şi vegetative, perioada de somn– odihna , comportamentul pacientului .

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

Această nevoie reprezintă o necesitate a individului purtând veşminte adecvate , care pot reprezenta o personalitate , alegerea unui ornament simbolizand individualitatea , sentimental de demnitate .

Datorită durerii , vărsăturilor , hematemezei , bolnavul nu se poate îmbrăca , deci tebuie ajutat ţinându-se cont de preferinţele lui şi se explică cu răbdare ceea ce are de făcut ; îi procură pacientului haine lungi , uşor de îmbracăt .

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limitele normale

Reprezintă o necesitate a fiiniţei umane de conservare la un grad aproximativ constant , pentru menţinerea unei stări de bine .

În cazul afecţiunii ulcerului gastroduodenal , apar transpiraţii reci , extremităţi reci, sete intensă, asistenta se va ocupa cu măsurarea temperaturii şi notarea ei în foaia de observaţie ; se are în vedere consumarea de lichide şi alimente reci , în cazul unei temperaturi crescute , iar în cazul unei temperaturi scăzute se administrează alimente calorigene , să ingere alimente calde , puratrea unei haine călduroase .

8. Nevoia de a fi curat , îngrijit , de a proteja tegumentele

Nevoia fundamentală care înseamnă o ţinută decentă şi o piele sănătoasă .

Pacientul va fi ajutat de către asistentă în satisfacerea nevoii ( datorită durerii , vărsăturilor , sondei de aspiraţie gastrică ) , prin acordarea ajutorului sau în pregătirea băii , a materialelor necesare , ajută bolnavul să se îmbrace, să se pieptene , îi explică importanţa menţinerii a unor tegumente curate , păstrarea regulilor de igienă , astfel încât pacientul să nu devină sursa de infecţie nosocomială .

10

9. Nevoia de a evita pericolele

Pentru menţinerea integrităţii fizice şi psihice , fiinţa umană trebuie să se protejeze contra agresiunilor interne şi externe .

Bolnavul – datorită problemelor sale ( fizice şi psihice ) , trebuie protejat de către personalul medical prin administrarea medicaţiei , prevenirea infecţiilor , respectarea regulilor de igienă , regurilor legate de alimentaţie . Purtarea unor discuţii , explicarea tehnicilor care urmează să se efectueze , importanţa respectării prescripţiilor medicale .

10. Nevoia de a comunica

Prin intermediul comunicării , fiinţa umană realizează un schimb informaţional cu semenii săi , reuşind să pună în comun sentimentele , opiniile , informaţiile care-i fac să devină mai apropiaţi , să se poată ajuta la nevoie . Personalul medical în cazul bolnavilor cu ulcer gastroduodenal , trebuie să comunice , să-l înveţe să-şi exprime sentimentele , durerile , trebuinţele . Trebuie sa-i redea încrederea în sine , îi pune în valoare capacităţile , talentele şi realizările profesionale , purtarea de discuţii pe diverse teme .

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri , de a practica religia

Fiecare om , indiferent de rasă , poate să-şi exprime propriile idei , opinii , referitor la religia sa , convingeri sau credinţe care-i pun în valoare personalitatea , “eu-ul său” .

Asistenta medicală trebuie să poarte discuţii referitoare la religie , cunoaşterea altor persone , respectarea convingerilor , alimentarea adecvată , cu restricţii alese de el , mişcare şi postura alese de rugăciune .

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Înseamnă o preocupare a omului de a intreprindere acţiuni care-i permit satisfacerea nevoii sau pentru a fi util celorlalţi . Capacitatea individului de a se

11

realiza este unică şi necesară pe tot parcursul vieţii . Omul în decursul existenţei sale încearcă prin pregătirea profesională , cunoştinţele dobândite , să se afirme, să primească din partea celor din jur, a prietenilor, consideraţie, stimă , respect reciproc în cadrul activităţii pe care o desfăşoară .

Asistenta are rolul de confessor , de sfătuitor , care poate ajuta pacientul să-şi recapete încrederea , purtarea de discuţii de impresii .

13. Nevoia de a se recrea

Necesitatea omului de a se destinde , de a se distra , în scopul obţinerii relaxării fizice şi psihice. Asistenta trebuie să exploreze gusturile şi interesul pacienţilor pentru activităţi recreative , facilitează accesul la biblioteci , cărţi, reviste , antrenează şi stimulează pacienţii în aceste activităţi .

Recăpătarea încrederii în forţele proprii prin exprimarea emoţiilor în sentimente , administrarea şi supravegherea efectelor tratamentului antidepresiv , tranchilizante .

14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea

Semnifică acumularea cunoştintelor , de atitudini şi deprinderi necesare modificării comportamentului său pentru adoptarea de noi comportamente , în scopul menţinerii sau dobândirii sănătăţii .

Asistenta împreună cu întreg personalul medical sunt cei care prin informaţii , reviste , referitor la boală , importanţa respectării tratamentului , prevenirea complicaţiilor , reintegrarea socio-profesională , corectarea deprinderilor dăunătoare secreţiei , învaţă bolnavul să-şi păstreze sănătatea .

12

Cap II. Notiuni despre boala

2.1 Anatomia tiroidei

Tiroida umană (Fig.1) provine din a patra şi a cincea pungă branhială. La om, celulele parafoliculare (C) provin din a cincea pungă branhială constituind o componentă a glandei tiroide. Tiroida apare ca un discret organ în a douăsprezecea saptamână de viaţă embrionară cu importante implicaţii clinice. Administrarea de iod radioactiv femeii gravide, după a douăsprezecea saptămână de viaţă intrauterină, poate distruge tiroida fetală, inducând hipotiroidismul.

Tiroida este localizată în partea anterioară a gâtului la mijlocul distanţei dintre furculiţa sternală şi proeminenţa cartilajului tiroid, la nivelul primelor două inele traheale. Glanda are doi lobi uniţi printr-un istm; cântăreşte 15-20 grame, şi are un volum de 17-20 ml. Fiecare lob prezintă o grosime şi lărgime de 2-2.5 cm şi o lungime de 4 cm. Lobul piramidal, situat deasupra istmului, este prezent in 30% din cazuri. Tiroidele accesorii pot să apară în orice punct dintre limbă şi partea superioară a traheii.

Fig.1. (Tiroida umană)

13

Folicul tiroidian, unitatea funcţională a tiroidei , are un diamtru între 5-500 µm, fiind format dintr-un singur strat de celule epiteliale care închid o cavitate (lumenul folicular) umplut cu o soluţie vâscoasă (coloidul). Fiecare folicul este înconjurat de un bogat plex capilar acompaniat de fibre nervoase simpatico şi parasimpatice. Celulele parafoliculare (C) se găsesc în spaţiul interfolicular.

Fig.2. (Celule glandei tiroide)

Celula tiroidiană activă are o formă cuboidală care prezintă la nivelul protoplasmei, reticolul endoplasmic rugos (RER), in interiorul caruia, la nivelul ribozomilor, sunt sintetizate lanţurile peptidice ale tiroglobulinei (TG) şi apoi sunt transferate în cisterne. Din cisternele RER, tiroglobulina este transferată în structurile Golgi unde sunt încorporate monozaharide.

De la nivelul axei Golgi, TG este transferată la suprafaţa apicală a celulei, prin veziculele exocitotice şi apoi în lumenul folicular. Iodarea TG are loc la nivelul veziculelor exocitotice până la suprafaţa apicală a celulei. Lumenul folicular este cel mai important depozit al TG iodată care conţine hormonii tiroidieni. Pentru producerea hidrolizei TG şi eliminării hormonilor tiroidieni în circulaţie, coloidul reintră în celule sub formă de picături care migrează de la polul apical către cel bazal.

14

Fig. 3 Vascularizatia tiroidei

15

2.2 Fiziologia tiroidei

Sinteza hormonilor tiroidieni:

Tiroxina (T4) şi triiodotironină (T3), parcurge urmatoărele trepte enzimatice:1. transportul activ al iodului anorganic şi2. catalizarea oxidării iodului ionic in iod molecular 3. iodarea tirozinelor încorporate în molecula TG şi formarea de diiodotirozină (DIT) şi monoiodotirozină (MIT) 4. cuplarea iodotirozinelor pentru a se forma T4 (DIT+DIT) şi T3 (DIT+MIT)5. proteoliza TG cu eliberarea în circulaţie a T4 şi T3

6. deiodarea iodotirozinelor în interiorul celulei tiroidiene şi reutilizarea iodului

eliberat.

Toate aceste trepte sunt reglate enzimatic sub controlul TSH. Enzima tiroidiană-peroxidaza-(TPO) catalizează treptele 1,2,3,4.

Hormonii tiroidieni T4 şi T3 circulă în sânge legaţi de proteinele de transport TBG, TBPA şi albumină (ALB). Distribuţia legării T4 este de 70% de TBG, 20%de TBPA şi 10% de ALB. T3 este legată de TBG şi TBPA în aceeaşi proporţie ca şi T4, iar ALB nu leagă T3. Toate cele trei proteine de transport sunt sintetizate în ficat. La omul normal numai 0.03% (2 ng/dl) din T4 şi 0.3% din T3

circulă în stare liberă. Numai forma liberă a hormonilor tiroidieni este activă la nivelul receptorului specific.

Nivelul circulant al hormonilor tiroidieni este colerat direct cu nivelul circulant al TBG. Nivelul normal al TBG este în medie de 2mg/dl, al TBPA de 25mg/dl. Nivelul circulant al TBG este crescut în : stările de hiperestrogenism (sarcină, administrarea de estrogen, tumori secretante de estrogeni), porfiria acută intermitentă, infecţii hepatice, mielom, boli ale colagenului (colagenoze), hipotiroidism, şi este scăzut la pacienţii cărora li se administrează androgeni şi steroizi anabolizanţi, glucocorticoizi în doze mari, în sindromul nefrotic, ciroza hepatică, acromegalia activă, hipertiroidism.

Secreţia zilnică de T4 este de 90 µg, pentru T3 25 µg şi rT3 30µg. T3 este de

16

partu ori mai activ decât T4, iar rT3 este inactiv. T4 circulă în plasmă la un nivel de 8µg/dl, T3 la un nivel de 150 ng/dl, iar rT3 la 30 ng/dl

Efectele hormonilor tiroidieni

Acţiunea fundamentală a hormonilor tiroidieni este exercitată la nivelul nuclear. Receptorii nucleari au o mare afinitate de legare a T3 (de 20 ori mai mare comparative cu cea a T4). La nivelul receptorului nuclear, T4 este convertit in T3. Complexul hormonreceptor creşte activităţile polimerazelor I si II ale RNA la nivelul DNA, accelerând sinteza de RNA mesager şi ribozomal şi formarea de proteine ribozomale şi enzime cu consecinţa asupra reglarii metabolismelor (transportul de ioni, funcţia mitocondrială, metabolismul energetic, permeabilitatea membranei).Hormonii tiroidieni controlează sinteza receptorilor altor hormoni (catecolamine, glucagon).În absenţa hormonilor tiroidieni unele gene nu răspund la inductorul natural.

Hormoni tiroidieni reglează creşterea , diferenţierea, dezvoltarea şi maturarea ţesuturilor şi organismului, realizând dezvoltarea normală programată de codul genetic. Hormonii tiroidieni au un rol important asupra dezvoltării sistemul neuronal şi al inteligenţei , stimulând axonogeneza, sinaptogeneza , orientarea spaţială a neuronilor, sinteza de NGF (nerve growth factor).

Hormonii tiroidieni reglează creşterea lineară, stimulând secreţia de GH la nivelul celulelor pituitare somatotrope şi acţionează sinergic cu GH asupra producerii de somatomedine şi a hiperplazie condrocitelor.

Hormonii tiroidieni reglează metabolismul acizilor nucleici, proteinelor, hidrocarbonatelor, lipidelor, vitaminelor, membranelor şi calorigenezei. Hormonii tiroidieni modulează activitatea altor hormoni în special a GH, insulinei, glucagonului, steroizilor corticosuprarenali si catecolaminelor.

Hormonii tiroidieni cresc sinteza de ADN şi ARN mesager, stimulând sinteza de noi proteine, activează transportul de ARN de la nucleu la citoplasmă, produc accelerarea turnoverului proteinelor nucleare şi activează globulinele

17

nucleare. Hormonii tiroidieni reglează transcipţia şi translaţia sintezei proteinelor.

Hormonii tiroidieni potenţeaza efectele insulinei, de creşterea a captării şi metabolizării glucozei, accelerând în acelaşi timp turnoverul şi degradarea insulinei, inducând hiperglicemie postprandială în hipertiroidism. Dozele mici de hormoni tiroidieni stimulează sinteza de glicogen, iar dozele mari induc glicogenoliza şi au rol permisiv faţă de efectul glicogenolitic al glucagonului şi catecolaminelor. Hormonii tiroidieni reglează activitatea unor enzime ale metabolismului hidrocarbonat (alfa-glicerol-fosfat-dehidrogenaza, NADH) şi în consecinţa stimularea glicolizei. Dozele mari de T4 stimulează gluconeogeneza prin creşterea precursorilor lactate şi glicerat.

Hormonii tiroidieni stimulează sinteza, mobilizarea şi degradarea lipidelor. În general, degradarea este afectată mai mult decât sinteza, crescând lipoliza printr-un efect direct asupra ţesutului adipos prin intermediul sistemului AMP-c şi mărind efectul altor hormoni lipolitici (catecolamine, GH, glucocorticoizi, glucagon). Oxidarea acizilor graşi liberi (FFA = free fatty acids) creşte sub acţiunea hormonilor tiroidieni, contribuind şi prin acest mecanism asupra calorigenezei. Hormonii tiroidieni scad nivelul colesterolului plasmatic prin creşterea excreţiei fecale şi conversiunea în acizi biliari, stimulând de asemenea, turnoverul şi degradarea LDL (low density lipoprotein), care leagă colesterolului şi fosfolipidele.

Din cauza efectelor stimulatorii asupra proceselor metabolice hormonii tiroidieni cresc nevoile de coenzime şi vitamine. În hipertiroidism cresc nevoile de coenzime şi vitamine . În hopertiroidism cresc nevoilede vitamine hidrosolubile ca tiamină, riboflavină, B12, C, iar conversiunea acestor vitamine în coenzime este deteriorată. Metabolismul vitaminelor liposolubile este de asemenea influenţat de hormonii tiroidieni, în special sinteza vitaminei A din carotene şi conversiunea vitaminei A în retinen, pigment necesar pentru adaptarea la întuneric. În hipotiroidism creşte concentraţia de caroten, inducând culoarea galbenă (carotenică) a pielii. Vitamina D si E sunt deficiente în hipertiroidism.

Hormonii tiroidieni cresc consumul de oxigen şi producerea de căldura, efecte atribuite clasic decuplării fosforilării oxidative printr-o rată crescută a respiraţiei mitocondriale, cu eficienţă scăzută a regenerării ATP. Recent s-a dovedit că efectul calorigen al hormonilor tiroidieni este legat de activitatea

18

enziemei Na-K-ATPaza (membrane enzyme Na and K-dependent adenosine triphosphataze). Această enzimă reglează pompe de sodiu care activează transportul sodiului prin membrană, utilizând energia produsă prin hidroliza ATP şi producerea de ADP. ADP intră în mitocondrie, creşte rata fosforilării oxidative şi consumul de O2. Circa 45% din consumul de oxigen la mamifere este dependent de activitatea pompei de sodiu.

Ubaina, un inhibitor al Na-K-ATPazei, inhibă consumul de O2 dependent de T4 sau T3, iar administrarea de T3 creşte activitatea şi aportul de substrat al Na-K-ATPazei şi consumul de oxigen. În hipotiroidie tratamentul cu T3 creşte K intracelular şi scade raportul Na/K, ceea ce demonstrează efectul primar al hormonului asupra Na-K-ATPazei. În aceles timp, hormonii tiroidieni stimulează formarea de noi mitoconorii şi respiraţia mitocondrială. Membranele mitocondriale au receptori pentru T3.

Hormonii tiroidieni cresc transportul aminoacizilor şi glucozei la nivelul membranei spre interiorul celulei, prin stimularea adenilciclazei membranale .

Metabolismul hormonilor tiroidieni.

Calea majora de metabolizare a hormonilor tiroidieni este deiodarea (75% pentru T4). Monodeiodarea T4 apare la nivelul inelului fenolic sau la nivelul inelului tirosil, convertindu-se in T3 sau rT3. Următoarea treaptă este monodeiodarea T3 sau rT3 , convertindu-se in T2. T2 prin deiodare se converteşte în tironină, produsul final al excreţiei. Deiodarea are loc sub acţiunea deiodazei, enzimă microzomală. Sistemul de deiodare din ficat apare cu acţiune preferenţială asupra inelului fenolic cu producerea de T3, iar sistemul de deiodare extrahepatic acţionează preferenţial asupra inelului tirosil cu producere de rT3.

Scăderea T3 şi creşterea rT3 cu valori normale sau usur scăzute ale T4 şi TSH apar la nou-nascuţi, la personale cu vârstă înaintată, în ciroza hepatică, insuficienţă renală, anorexie nervoasă, subnutriţie, boli cornice de sistem, după tratamentul de dexamethasone. Alte căi de metabolizare ale hormonilor tiroidieni sunt conjugarea cu betaglucuronizi şi sulfat la nivelul grupului hidroxil al fenolului, dezaminarea oxidativă şi transaminarea lanţului alaninic cu producerea de derivati acid piruvic şi acid lactic ai T4 si T3.

19

Dezaminarea este calea dominantă de metabolizare a hormonilor tiroidieni în rinichi , iar deiodarea –în ficat şi muşchii scheletici. Glucuronoconjugarea are loc predominant în ficat, iar sulfoconjugarea, în rinichi.

Ficatul şi rinichii decarboxileaza derivaţii acid piruvic ai T4 şi T3, convertându-i în acid tetraiodotiroacetic (tetrac), acid triiodotiroacetic (triac), care au o activitate biologică de 20% comparată cu cea a T4 şi T3.

Reacţiile de deiodare şi de dezaminare au loc simultan.

Hormonii tiroidieni sunt excretaţi în intestin şi urină sub formă liberă şi conjugată şi în cantităţi mici sub formă de metaboliţi deiodaţi.

O parte importanţă a T4 eliminată în intestin este reabsorbită în pool-ul organismului pe cale limfatică (circulaţia enetrohepatică).

T4 şi T3 sunt metabolizate într-un procent de 80% şi excretate 20% (15% prin fecale şi 5% prin urină).

Reglarea funcţiilor tiroidiene

Funcţiile tiroidiene sunt autoreglate printr-un mecanism hipotalmic, ude rolul principal îl are TRH, un mecanism pituitar, unde rolul principal îl are TSH şi hormonii tiroidieni T4 si T3.

TRH este sintetizat de neuronii hipotalamici (neuronii peptidergici), fiind un tripeptid care se gaseste în aria ce se întinde de la nucleii paraventriculari şi supraoptici pâna la marginea anterioară a eminenţei mediane. Granulele care conţin TRH sunt transportate prin axonii neuronilor acestei arii şi depozitate în eminenţa mediană, de unde intră în sistemul venos port al hipofizei şi ajung la nivelul celulelor tireotrope. TRH acţioneaza la nivelul membranei celulelor tireotrope pe receptorul specific, eliberând AMPc şi TSH printr-un mecanism care creşte Ca2+ liber din citosoli. TRH stimulează eliberarea şi sinteza de TSH, iar când acţiunea este prelungită, induce hipertofia şi hiperplazia celulelor tireotrope. Circa 80% din cantitatea de TRH neuronal se găseşte în ariile extrahipotalamice, unde are rol de neurotransmiţator. TRH este inactivat rapid în sângele periferic, în sistemul port pituitar şi în hipotalamus de către o enzimă reglată de T3 şi T4. Nivelul bazal a TRH în sângele periferic este de 77±9 pg/ml (între 24-138 pg/ml), iar în LCR de 40 pg/ml. O parte din TRH circulant provine

20

din tractul digestiv, deoarece nivelul acestui hormon este mai crescut în sistemul venos entero-hepatic, comparativ cu sângele periferic. Recent s-a evidenţiat secreţia de TRH la nivelul pancreasului şi stomacului.

TSH este o glicoproteină compusă din două lanţuri peptidice (subunităţi alfa şi beta). Subunitatea alfa este comuna ca cea a FSH şi LH şi îi conferă specificitatea biologică şi imunologică. Secreţia de TSH este reglată şi de nivelul circulant al T4 şi T3 prin fracţiunea lor liberă. Secreţia de TSH creste cînd nivelul circulant al hormonilor tiroidieni scade, iar când nivelul circulant al hormonilor tiroidieni este crescut, secreţia de TSH scade. Hormonii tiroidieni exercită un feedback negativ asupra celulelor tireotrope pituitare. Dozele mici de T3 (15 µg) şi T4 (60µg) administrate zilnic inhibă răspunsul TSH la stimularea cu TRH. TSH are un timp de înjumataţire de 50-60 minute şi o rată de secreţie zilnică de 50-200 mU.

TSH prezintă un ritm circadian cu nivel maxim la ora 3 dimineaţa şi un nivel minim după-amiaza. Nivelul circulant normal este între 1 şi 10 µU/ml.

Acţiunea TSH la nivelul tiroidei este iniţiată prin legarea de un receptor specific membranal, stimulând adeniciclaza membranală şi creşterea AMPc care la rându-i activează fosfokinaza, sinteza de RNA mesager şi proteine (tiroglobulina) şi toate treptele sintezei şi eliberării de T4 şi T3.

TSH este metabolizat, în primul rând, la nivelul rinichiului şi ficatului şi, în mică măsură, la nivelul tiroidei.

2.3 Investigaţiile funcţiilor tiroidiene.

Investigaţii bazale.

T4 seric total determinat RIA (radioimmunoassay). Metoda se bazează pe legarea hormonului marcat cu ¹²5I de o proteina specifica (anticorp) şi eliberarea hormonului marcat din aceasta legătură de către hormonul nemarcat din ser (hormonul de dozat). Cu cât cantitatea de hormon din serul pacientului (hormon nemarcat) este mai mare, cu atât radioactivitatea hormonului marcat legată de anticorpul specific va fi mai mică. Pe baza unei curbe standard cu concentraţii de hormon nemarcat cunoscute TSH, T4, T3 se poate calcula cantitatea de

21

hormon din serul pacientului, după procentul radioactivităţii (hormonului marcat cu ¹²5I) legată de anticorpul specific (anticorp anti-TSH, T4, T3)

Concentraţia de T4 la persoanele normale este în medie de 8µg/dl (variând între 5-12 µg/dl). În hipertiroidism T4 poate sa crească până la 30µg/dl, în hipotiroidism scade sub 5µg/dl, iar în mixedem (lipsa ţesutului tiroidian secretant), T4 se poate găsi în limite de 0.5-2µg/dl.

T3 seric total RIA a cărei concentraţie la persoanele normale este în medie de 150ng/dl (variând între 80-220 ng/dl). Nivelul circulant al T3 poate creşte până la 500 ng/dl în hipertiroidie şi este scăzut sub 80 ng/dl în hipotiroidie şi mixedem.

Reverse T3 (rT3) prezintă un nivel de 30 ng/dl (cu limite între 20-40 ng/dl).

În laboratoare specializate se poate doza fracţiunea liberă a T4 (free T4), care circulă la un nivel de 0.5-2 ng/dl şi fracţiunea liberă a T3 (free T3), care circula la un nivel de 0.5-1 ng/dl.

TSH RIA prezintă valori medii normale de 5 µU/ml (cu variaţii intre 0.5-10 µU/ml). În hipertiroidie (boala Graves, guşa nodulară toxică) TSH prezintă valori foarte scăzute sau nedetectabile. Nivelul crescut al hormonilor tiroidieni supresează celulele pituitare tireotrope în hipertiroidie. Imediat după tratamentul hipertiroidiei cu antitiroidiene de sinteză, radioiod sau chirurgical, creşte TSH prin scăderea hormonilor tiroidieni circulanţii. În hipotiroidismul şi mixedemul primar, TSH seric creşte în 15-2500 µU/ml în funcţie de severitatea insuficienţei tiroidiene.

Investigţii dinamice

(Teste care evidenţiaza reglarea hipotalamo-pituitară). Testul de stimulare cu TRH. Se administrează TRH 400 µg i.v. şi se dozează TSH înainte de administrare (bazal) şi după 30, 60, 90 şi 120 minute. În mod normal, după acest test TSH creşte atingând nivelul maximum la 30 minute de 15-20 µU/ml şi apoi scade treptat până la 120 minute.

În hipotiroidismul primar, la 30 minute apare un vârf exagerat la TSH până la 100 µU/ml şi apoi scade moderat, rămânând la un nivel crescut deasupra a 40 µU/ml. Un răspuns absent sau subnormal al TSH apare în leziune pituitare, iar un răspuns întarziat al TSH, dar cu o creştere până la 60-120 minute

22

deasupra normalului, sugerează prezenţa unei leziuni hipotalamice. Recent s-a introdus testul cu TRH administrat oral (40 mg) cu dozarea bazală a TSH (înainte) şi după 3 ore de la administrare (când TSH ajunge la nivelul maxim). TSH creşte după administrarea orală de TRH la persoanele normale de la 2 la 12 µU/ml, iar în hipotiroidismul preclinic TSH creşte de la 10-20 µU la 100-160 µU/ml.

Testul de supresie cu T3 (Werner). Se administrează 75-100 µg T3, timp

de 7-10 zile, cu măsurarea captarii radionuclidului 99mTc (ionului pertechnetat

TcO4¯) după 20 minute şi a nivelului T4 în sânge. Se consideră că tiroida este

supresibilă dacă nivelul circulant al T4 sau captarea technetiului scade la normal

sau cu 50% faţă de valorile iniţiale (înainte adminisrarea T3). În hipertiroidie şi

boala Graves apare o lipsă de supresie tiroidiană (nesupresibilitate tiroidiană).

Nesupresibilitate tiroidiană poate să apară şi în tiroidita cronică, guşa

multinodulară şi carcinomul tiroidian funcţional. Deoarece acest test este

dăunător pentru pacient nu este folosit în special când sunt prezente complicaţii

cardiace. El a fost înlocuit cu testul al TRH, deoarece nesupresibilitatea tiroidei

la T3 este asociata cu răspunsul negativ după testul de stimulare cu TRH.

Investigaţii cu ajutorul izotopilor

Radiocaptarea cu ¹³¹I (RIC) . Se foloseşte izotopul ¹³¹I cu timp de

înjumataţire 8 zile. Pentru captarea şi scintigrafie tiroidiană (imaginea tiroidei

prin scintilaţie) se foloseşte minimum 30 µCi Na ¹³¹I (între 100 şi 400 µCi).

Valorile normale ale captării sunt 12±15% la 2 ore şi 25±5% la 24 ore. (Se

exprimă procentul din doza administrată ) Radiocaptarea este scăzuta şi când se

introduce în organism iod prin substanţele de contrast folosite în radiologie

(colecistografie, pielografie etc.), antiseptice iodate, unele medicamente ce

conţin iod.

23

Captarea tiroidiană cu techneţium.

Activitatea pompei iodului tiroidian se poate aprecia şi cu izotopul 99mTc

care este captat de glanda tiroida prin acelaşi mecanism ca şi iodul. Doza

trasoare se administreaza i.v., iar captarea maxima apare la 20-30 minute,

valorile normale variând între 0.2-3.5%. Acest test este convenabil pacientului,

deoarece numai după 20 minute poate fi combinat şi cu scintigrafia.

Scintigrafia tiroidiană

Scintigrafia tiroidiană cu ¹³¹I (planşa II) sau 99mTc a cărei imagine este

combinată cu examenul clinic local al tiroidei. În caz de carcinom tiroidian doză

de ¹³¹I este de 2-6 mCi pentru vizualizarea metastazelor în afară ariei tiroidiene.

Acest test evidenţiaza profilul anatomic al tiroidei, ariile de creştere sau reducere

a sintezei hormonale, detectarea metastazelor funcţionale sau tiroidei ectopice.

Imaginea normală a tiroidei seamană cu un fluture, radioactivitatea fiind

distribuita uniform în lobi, lobul drept fiind de obicei mai mare decât cel stâng.

În boala Graves scintigrafia confirmă mărirea de volum a tiroidei cu o creştere a

concentraţiei trasorului în glandă. În guşa multinodulară netoxică apar zone

hipofuncţionale corespunzând nodulilor palpabili. În cazul nodulului izolat se

evidenţiaza nodulul cald, care este mult mai activ faţa de ţesutul inconjurător.

Nodulul rece apare în cazul unei tumori nefuncţionale care nu captează izotopul.

Acelaşi aspect poate să apară în cazul zonelor hemoragice sau cu degenerare

chistică într-o guşă nodulară, adenom tiroidian, carcinom. În cazul nodulului

rece se poate suspecta malignizarea la pacienţii peste 40 ani în 20% din cazuri.

În cazul tiroiditei acute, subacute sau cronice (Hashimoto), apare o scădere

accentuată a captarii cu distribuire heterogenă. În hipotiroidia congenitală glanda

tiroida este localizată sublingual sau lingual. În caz de cancer tiroidian, după

tiroidectomie totală şi distrugerea ţesutului cu ¹³¹I şi după întreruperea

24

tratamentului de substitutie, metastazele încep să concentreze suficient izotop

pentru a se vizualiza.

Fig.4.(Scintigrafia tiroidiană)

Scintigrama tiroidiană prin fluoresceţa.

Scintigrama tiroidiană prin fluoresceţa exprimă imaginea glandei tiroide

obtinuţă printr-un fenomen fizic: atomii ¹²7I stabili, iradiaţi cu o sursă de raze

gamma (241Am) emit prin fluorescenţa raze X caracteristice (27.5 KeV) captate

de un detector cu semiconductori, conectat la un scintigraf rectilinear

convenţional. Această tehnică evidenţiaza imaginea tiroidei prin distribuirea

iodului stabil de ţesutul glandular. Iradierea tiroidei în timpul acestui test este

foarte mică (mai putin de 200 milirad) şi evidenţiază foarte bine tumorile

maligne de cele benigne.

Alte investigaţii ale glandei tiroide.

25

Electrocardiogramă (EKG)

Electrocardiogramă practicată sistematic în bolile tiroidiene , evidenţiază

la hipertiroidienii vârstnici fibrilaţia atrială , flutterul, extrasistolele multifocale

, tahicardia paroxistică supraventriculară. În hipotiroidiei şi mixedemul primar,

ECG evidenţiaza o incetinire a ritmului, reducerea complexului QRS, unde T

aplitizate, prelungirea intervalului Q-T şi uneori blocul AV parţial (prelungirea

intervalului P-Q).

Ultrasonografia

Ultrasonografia tiroidei evidenţiază hiperplazia difuză sau localizată a

tiroidei, ajutându-ne să obiectivizăm modificările după tratamentul de supresie

cu T4, să evidenţiem nodulul tiroidian chistic de adenom şi zonele de degenerare

focală.

Ecografia (ultrasonografia) de inalta rezolutie (7 - 15 MHz) este metoda imagistica de prima intentie in explorarea glandei tiroide, fiind considerata actualmente cea mai sensibila metoda de investigare a parenchimului tiroidian. Prin explorare ecografica :

se masoara cu exactitate dimensiunile glandei tiroide se evalueaza structura si vascularizatia parenchimului tiroidian se deceleza leziuni focalizate intraparenchimatoase se pot identifica modificari tiroidiene difuze

Cu ajutorul ecografiei putem confirma prezenta unui nodul intraparenchimatos decelat la examinarea clinica ("see what you feel") putandu-se face in acelasi timp si un diagnostic diferential intre un nodul tiroidian si o masa cervicala de alta origine (chist de duct tireoglos, chistic higroma sau mai des intalnitele adenopatii latero-cervicale).

Indicatiile explorarii ecografice ale glandei tiroide conform recomandarilor Asociatiei Americane a Endocrinologilor sunt :

26

pacientii cu nodul tiroidian palpabil sau cu tiroida crescuta in volum, multinodulara

pacientii cu risc inalt de dezvoltarea a unui cancer tiroidian: cu istoric familial de cancer tiroidian, iradiere la nivel cervical si cranian, respectiv diagnostic de Neoplazie Endocrina Multipla (MEN tip II - afectiune ereditara complexa, caracterizata prin asocierea la acelasi pacient a carcinomului tiroidian medular (CTM), feocromocitomului uni- sau bilateral si a altor hiperplazii sau neoplazii ale diferitelor tesuturi endocrine)

pacientii cu adenopatii latero-cervicale palpabile posibil de natura neoplazica

Scopul explorarii ecografice a glandei tiroide este :

diferentierea intre un nodul tiroidian posibil benign si unul probabil malign bazandu-ne pe aspectul ecografic

detectarea maselor cervicale sau a nodulilor tiroidieni identificati prin palpare, respectiv evaluarea recurentei unui cancer tiroidian post tiroidectomie si a eventualelor adenopatii loco-regionale

efectuarea biopsiei cu ac fin sub control ecografic respectiv tratamentul percutan cu etanol al nodulilor tiroidieni adenomatosi toxici

Tehnica explorarii ecografice a glandei tiroide consta in : se aseaza pacientul pe spate, cu gatul in hiperextensie (pozitie care se

obtine prin folosirea unei perne rulate sub umerii pacientului) se utilizeaza un transductor liniar de inalta rezolutie (Fig. 5) si gel

ecografic.

Imaginile obtinute fiind in modul B si respectiv color Doppler

27

Fig. 5 - Transductor liniar de inalta rezolutie

Examinarea color Doppler isi gaseste utilitatea in analiza vascularizatiei peri-/intranodulara fiind necesara in evaluarea caracterului benign / malign, diferenta constand in prezenta unor vase tortuoase atat peri- cat si intranodulare in cazul nodulului mai probabil malign (Fig. 2 si Fig. 3). In plus se poate decela o eventuala tromboza a venei jugulare (circulatia sangelui in vena este blocata din cauza formarii unui cheag de sange, denumit in termeni medicali tromb).

Fig.6. Examinare Doppler color, nodul posibil benign

28

Fig.7 Examinare Doppler color, nodul probabil malign

Protocolul de examinare conform recomandarilor Colegiul American de ghiduri practice de Radiologie consta in :

scanare in plan transversal a glandei tiroide cu masurarea diametrelor antero-posterior si transvers pentru fiecare lob in parte (Fig. 4) respectiv a diametrului antero-posterior al regiunii istmice

scanare longitudinala a fiecarui lob cu masurarea diametrului cranio-caudal maxim (Fig. 5)

identificarea leziunilor focalizate, caracterizarea aspectului ecografic al acestora respectiv in cazul tiroidelor marite in volum decelarea nodulului dominant

evaluarea prezentei adenopatiilor latero-cervicale si a eventualei tromboze de vena jugulara

Fig.8 Explorare in plan transvers

29

Fig.9 Explorare in plan longitudinal

Biopsia tiroidiană prin puncţie cu un ac fin

Fig.10 (Biopsia tiroidiană)

Biopsia tiroidiană (Fig.3.) prin puncţie cu

un ac fin cu aspiraţie de celule reprezinţă un

mijloc de diagnostic ideal pentru diferenţierea

nodulului malign de cel benign sau al

infiltratului limfocitar tiroidian. S-a infirmat

ipoteza că puncţia bioptică induce metastazarea

carcinomului tiroidian.

Metabolismul bazal, prin măsurarea consumului de oxigen, reflectă

efectele periferice ale hormonilor tiroidieni. Aceasta tehnică tinde sa fie

abandonată prin lipsa de sensibilitate şi specificitate.

30

Reflexogramă achiliană

Reflexogramă achiliană exprima timpul de relaxare a tendonului lui

Achile care este prelungit în hipotiroidie şi scurtat în hipertiroidism. Valorile

normale variază între 280-320 ms (milisecunde). Alterarea acestui reflex apare

şi în alte boli netiroidiene.

Radiografia de mână

Radiografia de mână este indicată pentru aprecierea vârstei osoase în

mixedemul congenital şi hipotiriodia infantilă. Vârsta osoasă este mult întirziată

în mixedemul congenital comparativ cu vârsta cronologică (planşele IV şi V) şi

prezintă o întârziere apreciabilă în hipotiroidia primară şi secundară a copilului

(1-8 ani) şi pubertarului (8-18 ani).

2.4 Hipertiroidismul

Hipertiroidismul apare cand glanda tiroida produce hormon tiroidian in exces. Hormonul tiroidian controleaza metabolismul (metodele prin care organismul transforma alimentele in energie) si influenteaza rata batailor cardiace (alura ventriculara), digestia, tonusul muscular, rezistenta oaselor si nivelulcolesterolului. 

O persoana cu exces de hormon tiroidian are functiile organismului accentuate.

Cauze

Boala Basedow-Graves este cea mai frecventa cauza de hipertiroidism. Aceasta boala consta in secretia exagerata de hormon tiroidian. Boala Graves este ereditara in cele mai multe cazuri, ca multe alte boli tiroidiene.Alte cauze frecvente sunt: - nodulii tiroidieni - nodulii tiroidieni sunt formatiuni crescute in tiroida ce

31

produc hormon tiroidian in exces - tiroiditele - acestea apar cand organismul produce anticorpi care afecteaza glanda tiroida. O persoana poate face tiroidita de la un virus sau de la o infectie bacteriana. La inceputul bolii nivelul hormonilor tiroidieni creste pe masura ce hormonul se varsa din glanda tiroida distrusa. Ulterior, nivelul hormonal poate fi scazut (hipotiroidism) pana cand glanda se vindeca spontan.

Simptome

O persoana poate avea hipertiroidism daca prezinta urmatoarele simptome: - agitatie, indispozitie, oboseala, slabiciune - tremuraturi ale mainilor, alura ventriculara crescuta sau neregulata (aritmica) sau respiratie dificila chiar si in timpul repausului - transpiratii abundente, piele umeda si rosie care poate produce mancarime (prurit) - flatulente si balonari frecvente - par fin si moale care cade - scaderea in greutate chiar daca alimentatia este normala sau in cantitati mai mari decat de obicei.Persoanele cuboala Graves prezinta adesea simptom asociate cum ar fi: - gusa, o tiroida marita, nedureroasa si moale - unghiile groase care bombeaza patul unghial - mixedemul (tegumente rosii, infiltrate, ingrosate cu noduli pretibial si pe fata superioara a plantelor) - hipocratism (degete cu terminatii bombate) - oftalmopatia lui Graves ce consta in ochi bulbucati (exoftalmie), inrositi pe langa alte simptome.

Fig 11. Exoftalmie

32

Complicatii

Oftalmopatia Graves este o complicatie frecventa a hipertiroidismului. Poate debuta inainte, in timpul sau dupa aparitia simptomelor specifice hipertiroidismului. Persoanele cu oftalmopatie Graves au probleme oftalmologice ca sensibilitate la lumina, vedere incetosata sau dubla (diplopie). Fumatorii au sanse mai mari sa dezvolte oftalmopatie Graves. Daca o persoana prezinta oftalmopatie tratamentul asociat cu iod radioactiv o poate agrava. Pe de alta parte se poate imbunatati daca se urmeaza tratament cu antitiroidiene. 

Mecanism fiziopatogenetic

Daca glanda tiroida produce hormon tiroidian in exces persoana va prezenta semne de hipertiroidism. Majoritatea cazurilor de hipertiroidism sunt date de o boala autoimuna numita boala Basedow-Graves. La inceput hipertiroidismul se manifesta prin senzatie de caldura, tremuraturi ale mainilor sau scadere in greutate. In evolutie, persoana are tahicardie, este anxioasa sau prezinta flatulente. Poate simti ca nu are energie suficienta ca de obicei.In mod obisnuit hipertiroidismul nu se vindeca fara interventie medicala. Majoritatea oamenilor au nevoie de tratament pentru vindecarea hipertiroidismului. Dupa tratament multe persoane dezvolta hipotiroidism. In cazuri rare hipertiroidismul poate da complicatii amentintatoare de viata numite "furtuni tiroidiene", care apar cand tiroida elibereaza cantitati mari de hormoni tiroideni intr-un interval foarte scurt de timp.Cea mai serioasa problema asociata hipertiroidismului este furtuna tiroidiana, o conditie ce ameninta viata. Se recomanda consultul de urgenta daca o persoana a fost diagnosticata cu hipertiroidism si asociaza: - irascibilitate - tensiune arteriala foarte mare sau foarte mica (hipotensiunea arteriala)- senzatia de greata, voma sau diaree - batai cardiace rapide sau dureri toracice - febra - confuzie sau somnolenta 

33

- dificultati de respiratie sau senzatie de oboseala care pot fi simptome ale unei insuficiente cardiace.

Fig 12 Boala Basedow- Graves

Trebuie consultat medicul si in cazul in care: - persoana asociaza simptome de oftalmopatie Graves ca exoftalmie (proeminarea globului ocular in afara orbitei), inrosirea ochilor - oboseala accentuata sau moleseala - scadere in greutate chiar daca persoana consuma o cantitate de alimente normala sau chiar mai mare decat de obicei - gatul este umflat sau prezinta dificultati la inghitire.

Expectativa vigilenta

Este perioada in care pacientul si medicul supravegheaza simptomele sau starea pacientului fara a interveni medicamentos si nu este recomandata in cazul hipertiroidismului cu simptome evidente. Se recomanda consultul medicului specialist daca persoana considera ca are simptome de hipertiroidism, pentru un tratament adecvat, precoce si pentru a reduce sansele de a dezvolta complicatii.Odata inceput tratamentul pentru hipertiroidism, medicul va testa pacientul in mod regulat pentru TSH si hormoni tiroidieni de cateva ori pe an pentru a verifica eficienta tratamentului. 

34

Fig. 13 Hipertiroidism – Aspect morfopatologic

Diagnostic precoce

Nu este foarte clar daca persoanele care nu prezinta nici un factor de risc si care nu au simptome de hipertiroidism au nevoie de testari regulate pentru afectiuni tiroidiene. Asociatiile internationale recomanda adultilor, in special femeilor, screeningul pentru afectiuni tiroidiene o data la 5 ani dupa varsta de 35 de ani.

2.5 Tratament Exista trei variante de tratament pentru hipertiroidism. Cele mai utilizate sunt medicamentele antitiroidiene si iodul radioactiv. Foarte rar se recomanda interventia chirurgicala. Chiar daca simptomele nu deranjeaza este nevoie de tratament deoarece hipertiroidismul poate duce la complicatii.Tratamentul adecvat depinde de varsta, etiologie, valorile hormonilor tiroidieni secretati de organism si alte afectiuni asociate. Fiecare tip de tratament are beneficii si riscuri, este foarte important a se discuta despre beneficiile si riscurile aferente fiecarei variante de tratament cu medicul curant. Pentru unii oameni pot fi necesare terapiile combinate.

35

Tratament initialTratamentul initial pentru hipertiroidism consta de obicei in medicamente antitiroidiene sau terapia cu iod radioactiv. Daca persoana prezinta multe simptome, medicul poate recomanda medicamente antitiroidiene pentru inceput cu scopul de a ameliora simptomatologia. Mai tarziu se poate decide daca este recomandata terapia cu iod radioactiv. Medicamentele antitiroidiene au eficienta cea mai mare in hipertiroidismul usor, in boala Graves, daca este prima data cand se aplica tratament, daca persoana are varsta mai mica de 50 de ani sau daca tiroida este doar un pic marita (gusa mica). Iodul radioactiv este recomandat frecvent in cazurile cu boala Graves si persoanelor cu varsta mai mare de 50 de ani sau in cazurile cu noduli tiroidieni (gusa toxica multinodulara) care elibereaza prea mult hormon tiroidian. Iodul radioactiv nu se foloseste daca:- persoana este mai mica de 20 de ani - femeia este insarcinata sau doreste sa ramana insarcinata la 6 luni dupa inceperea tratamentului - femeia alapteaza - persoana are tiroidita sau alt tip de hipertiroidism care este adesea o situatie temporara.Daca prezinta simptome ca batai cardiace rapide, tremuraturi, transpiratii, agitatie, senzatia de uscaciune a ochilorse poate asocia cu alte medicamente pentru tratarea acestor simptome. Interventia chirurgicala nu face parte in mod obisnuit din indicatiile initiale de tratament. Aceasta optiune este recomandata in cazul in care gusa este foarte mare si persoana are dificultati la inghitire sau la respiratie sau daca un singur nodul tiroidian foarte mare elibereaza prea mult hormon tiroidian.

Tratament in cazul agravarii boliiDaca iodul radioactiv sau medicamentele antitiroidiene nu functioneaza, pacientul are nevoie de: - alt tratament cu iod radioactiv - interventie chirurgicala pentru indepartarea unei portiuni din glanda tiroida (tiroidectomie).

Tratament ambulatoriuEste important sa se faca vizite periodice la medic astfel incat acesta sa se asigure ca tratamentul recomandat functioneaza, ca pacientului i se administreaza doza corespunzatoare de tratament si ca nu are efecte secundare. Daca pacientul primeste medicamente antititoidiene este foarte important sa se administreze la aceeasi ora in fiecare zi.Daca prezinta oftalmopatia Graves pacientul poate avea nevoie de picaturi

36

pentru ochi si sa foloseasca ochelari pentru protectia si umectarea ochilor.Pacientul poate reduce simptomatologia hipertiroidismului prin:

Tratament medicamentosMedicamentele antitiroidiene sunt adesea folosite in hipertiroidism deoarece actioneaza mai rapid decat terapia cu iod radioactiv si spre deosebire de terapia cu iod radioactiv, care distruge o parte sau toata tiroida in functie de doza folosita, medicamentele nu induc distrugeri permanente de tesut tiroidian. Uneori, pacientul poate lua medicamente antitiroidiene inainte de terapia cu iod radioactiv sau interventia chirurgicala - pentru a ajuta metabolismul, pentru a ameliora starea generala a pacientului sau pentru a reduce sansele aparitiei unor probleme serioase. Medicamentele antitiroidiene controleaza hipertiroidismul la multi oameni dar in acelasi timp au cateva dezavantaje:

Medicamentele antitiroidiene sunt:-metimazolul -propiltiouracilul. Preparatele antitiroidiene scad secretia tiroidiana de hormon tiroidian. Preparatele antitiroidiene functioneaza mai rapid decat terapia cu iod radioactiv. De asemenea nu afecteaza in mod permanent glanda tiroida. Pacientul poate lua medicamente antitiroidiene inainte de terapia cu iod radioactiv sau interventia chirurgicala - pentru a ajuta metabolismul, pentru a ameliora starea generala a pacientului sau pentru a reduce sansele aparitiei unor probleme serioase. Pacientul poate urma un tratament antitiroidian daca prezinta oftalmopatie Graves si va fi supus terapiei cu iod radioactiv. Administrarea preparatelor antitiroidiene inainte de terapia cu iod radioactiv poate preveni inrautatirea oftalmopatiei Graves.Preparatele antitiroidiene nu actioneaza inca de la inceput. De obicei, simptomele se amelioreaza sau dispar intr-o saptamana sau la 8 saptamani dupa inceperea tratamentului. Pot trece 6 luni pana la normalizarea nivelului hormonal. Medicamentele antitiroidiene au eficienta cea mai mare in hipertiroidismul usor, in boala Graves, daca este prima data cand boala este tratata, daca persoana are varsta mai mica de 50 de ani sau daca tiroida este doar un pic marita (gusa mica). Preparatele antitiroidiene pot sau nu sa vindece permanent hipertiroidismul. Hipertiroidismul se vindeca in proportie de 30 pana la 50% dintre cazuri dupa tratamentul cu medicamente antitiroidiene timp de 1 sau 2 ani. Daca hipertiroidismul reapare dupa ce s-a oprit administrarea medicamentului se poate incerca administrarea de medicamente antitiroidiene din nou. Totusi, medicul poate recomanda tratament cu iod radioactiv deoarece acesta are mai multe sanse sa vindece permanent hipertiroidismul.

37

In unele cazuri, un tip de medicament antitiroidian functioneaza mai bine decat alt tip:- metimazolul - este ales cel mai frecvent deoarece poate fi administrat intr-o doza zilnica, are mai putine efecte adverse si este mai ieftin decat celelalte - propiltiouracilul - daca femeia este insarcinata propiltiouracilul este mai sigur decat metimazolul. Daca pacientul prezinta hipertiroidism sever, propiltiouracilul poate functiona mai bine decat metimazolul.Efecte adverseEfectele adverse ale preparatelor anititiroidiene includ:- urticarie si mancarime (prurit) - dureri articulare - afectiuni hepatice (hepatita) - Semne de afectari hepatice sunt ochii sau pielea galbena (icter), urina inchisa la culoare, oboseala accentuata sau durerile abdominale - numar mic de celule albe (leucopenie) care nu ajuta organismul sa se apere de infectii - daca pacientul areleucopenie se poate imbolnavi foarte repede si poate prezenta simptome ca febra, frisoane si dureri in gat.Daca tratamentul cu preparate antitiroidiene este urmat pentru o perioada mai lunga de timp poate aparehipotiroidismul ceea ce inseamna ca organismul produce prea putin hormon tiroidian. Este foarte importanta administrarea tratamentul la aceeasi ora zilnic.Medicul va verifica frecvent nivelul hormonilor tiroidieni pentru a se asigura ca dozele de tratament sunt corespunzatoare. Daca nivelul hormonilor tiroidieni este prea mic medicul va prescrie o cantitate mica de hormoni tiroidieni asociata tratamentului antitiroidian. Hipertiroidismul poate reveni la 6 luni de la initierea tratamentului dar poate reveni de asemenea multi ani mai tarziu. Din aceasta cauza sunt foarte importante consultatiile medicale regulate. Daca femeia este insarcinata medicul recomanda dozele cele mai mici si cu eficienta maxima. Dupa nastereacopilului alaptarea se poate face in siguranta in timpul tratamentului.Tratarea copiilor cu preparate antitiroidiene poate fi dificila deoarece ei cresc foarte repede si adaptarea dozelor ridica probleme.

Tratament chirurgicalInterventia chirurgicala pentru hipertiroidism consta in scoaterea unei portiuni din tiroida. Medicii folosesc foarte rar aceasta optiune. Pacientul necesita interventie chirurgicala daca: - tiroida este marita foarte mult astfel incat pacientului ii este greu sa inghita sau sa respire - pacientul are cancer tiroidian sau medicul suspecteaza un cancer tiroidian - pacientul are efecte adverse grave dupa tratamentul cu preparate antitiroidiene si terapia cu iod radioactiv nu este o optiune 

38

- pacientul are o gusa mare care nu s-a micsorat dupa terapia cu iod radioactiv - pacientul are un nodul tiroidian mare care produce hormon tiroidian in exces si terapia cu iod radioactiv nu a avut nici un efect.

Optiuni chirurgicaleSingura optiune chirurgicala pentru hipertiroidism este tiroidectomia.Daca pacientul are indicatii pentru interventie chirurgicala medicul curant va initia un tratament cu preparate antitiroidiene inainte de interventie pentru a normaliza profilul hormonal. Dupa interventia chirurgicala medicul va verifica nivelul de hormoni tiroidieni in mod regulat deoarece pacientul poate dezvolta un hipotiroidism.Hipotiroidismul este tratat cu hormoni tiroidieni. Chirurgia este cel mai rapid mod de a trata hipertiroidismul dar nu se recomanda prea des si este mai riscanta si mai scumpa decat celelalte tratamente.

Tratament medicamentos asociatMedicamente asociate pe care le pot recomanda medicii pentru hipertiroidism sunt:

- betablocantele - inclusiv propanololul, atenololul sau metoprololul pentru controlul tahicardiilor, tremuraturilor, sudoratiei si irascibilitatii. Medicul poate prescrie una dintre aceste medicamente in timpul in care se urmaresc efectele preparatelor antitiroidiene sau ale terapiei cu iod radioactiv. - topice oftalmologice - pentru ochi iritati si uscati. - medicamente cu corticosteroizi - pentru controlul durerii sau maririi glandei.Preparatele antitiroidiene pot sau nu sa vindece permanent hipertiroidismul. Hipertiroidismul se vindeca in proportie de 30 pana la 50% dintre cazuri dupa tratamentul cu medicamente antitiroidiene de 1 sau 2 ani.Medicamentele antitiroidiene au eficienta cea mai mare in hipertiroidismul usor, in boala Graves daca este prima data cand este tratata, daca persoana are varsta mai mica de 50 de ani sau daca tiroida este doar un pic marita (gusa mica).

Alte tratamenteTerapia cu iod radioactiv este considerata de multi medici internationali ca fiind cel mai bun tratament pentru hipertiroidism. Iodul este inghitit sub forma lichida si este absorbit de glanda tiroida. Radioactivitatea iodului distruge majoritatea sau tot tesutul tiroidian dar nu afecteaza alte parti ale organismului.

Majoritatea oamenilor sunt vindecati de hipertiroidism dupa o singura doza de iod radioactiv. Principalul dezavantaj al acestei terapii este ca poate distruge tesutul tiroidian astfel incat corpul nu mai poate produce hormoni tiroidieni. Acesta este cel mai frecvent rezultat al tratamentului si majoritatea oamenilor care primesc acest tratament fachipotiroidism in 5 pana la 10 ani. Daca persoana dezvolta hipotiroidism va trebui sa urmeze tratament cu hormoni tiroidieni pentru tot restul vietii.Iodul radioactiv nu se utilizeaza in tratamentul copiilor sau al femeilor insarcinate, celor care alapteaza sau celor care vor sa

39

ramana insarcinate la 6 luni dupa tratament.Medicii au folosit iod radioactiv pentru tratamentul hipertiroidismului de peste de 60 de ani. Nu exista dovezi ca iodul radioactiv induce cancer,infertilitate sau boli congenitale.

ProfilaxieHipertiroidismul dat de boala Graves este o boala genetica care nu poate fi prevenita. Fumatorii sunt mai predispusi la dezvoltarea bolii Graves si oftalmopatiei Graves decat persoanele nefumatoare.

Preparatele antitiroidiene sunt folosite in locul terapiei cu iod radioactiv in tratamentul femeilor insarcinate, care alapteaza sau incearca sa ramana insarcinate. Copiii sunt tratati cu preparate antitiroidiene deoarece expertii nu cunosc nocivitatea terapiei cu iod radioactiv. Tratarea copiilor cu medicamente antitiroidiene este o provocare deoarece este dificila cunoasterea dozelor de medicament necesare in conditiile unei cresteri accelerate. Medicul poate prescrie doze mici de hormon tiroidian pentru a se administra asociat preparatelor antitiroidiene astfel incat nivelul hormonal sa nu scada prea mult.Medicamente asociate pe care le pot recomanda medicii pentru hipertiroidism sunt:- betablocantele - inclusiv propanololul, atenololul sau metoprololul, pentru controlul tahicardiilor, tremuraturilor, sudoratiei si irascibilitatii; medicul poate prescrie una dintre aceste medicamente in timpul in care se urmaresc efectele preparatelor antitiroidiene sau ale terapiei cu iod radioactiv- topice oftalmologice - pentru ochi iritati si uscati- medicamente cu corticosteroizi - pentru controlul durerii sau maririi glandei.

Preparatele antitiroidiene pot sau nu sa vindece permanent hipertiroidismul. Hipertiroidismul se vindeca in proportie de 30 pana la 50% dintre cazuri dupa tratamentul cu medicamente antitiroidiene de 1 sau 2 ani. Medicamentele antitiroidiene au eficienta cea mai mare in hipertiroidismul usor, in boala Graves daca este prima data cand este tratata, daca persoana are varsta mai mica de 50 de ani sau daca tiroida este doar un pic marita (gusa mica).Preparatele antitiroidiene sunt folosite in locul terapiei cu iod radioactiv in tratamentul femeilor insarcinate, carealapteaza sau incearca sa ramana insarcinate. Copiii sunt tratati cu preparate antitiroidiene deoarece expertii nu cunosc nocivitatea terapiei cu iod radioactiv. Tratarea copiilor cu medicamente antitiroidiene este o provocare deoarece este dificila cunoasterea dozelor de medicament necesare in conditiile unei cresteri accelerate. Medicul poate prescrie doze mici de hormon tiroidian pentru a se administra asociat preparatelor antitiroidiene astfel incat nivelul hormonal sa nu scada prea mult.

40

Se recomanda consultul de specialitate daca persoana prezinta una dintre aceste simptome. Efectele adverse pot fi serioase dar ele dispar dupa oprirea administrarii medicamentelor.

Eficienta tratamentului- durata tratamentului trebuie sa fie de cel putin un an - simptomatologia poate reveni dupa un an si se recomanda reinceperea tratamentului sau introducerea unui alt tratament - exista destul de putine efecte adverse de la aceste medicamente, alergodermie, leucopenie (leucocite scazute) care nu ajuta organismul in lupta impotriva infectiilor.Uneori medicul va prescrie un medicament asociat pentru tratamentul simptomelor date de hipertiroidism ca tahicardia sau uscarea conjunctivei. Aceste medicamente pot ajuta la ameliorarea starii generale inainte de inceperea unui tratament nou. 

Optiuni de medicamente - reducerea stresului: aceasta ajuta la ameliorarea anxietatii si irascibilitatii- evitarea cafeinei: cafeina inrautateste simptomele ca tahicardia, irascibilitatea si dificultatea la concentrare - renuntarea la fumat: daca pacientul are boala Graves si este un fumator, are mai multe sanse de a dezvolta oftalmopatia Graves.Dupa tratamentul cu iod radioactiv se poate dezvolta un hipotiroidism. Se recomanda un consult medical daca pacientul incepe sa castige in greutate, sa se simta obosit sau sa aiba senzatie de frig mai mult decat in mod normal. Aceste simptome pot sugera hipotiroidismul si pacientul are nevoie de alt tratament numit tratament de substitutie hormonala cu hormon tiroidian pentru tot restul vietii.- un test pentru anticorpii antitiroidieni pentru a verifica daca pacientul are anticorpi ce ataca tesutul tiroidian.Acest test ajuta la diagnosticarea bolii Basedow-Graves sau tiroidita autoimuna- teste de incarcare cu iod radioactiv sau un CT (scanare computerizata) tiroidian, teste ce folosesc radiatiile si o camera speciala, in scopul determinarii cauzelor hipertiroidismului. Daca pacientul are oftalmopatie Graves i se poate recomanda un RMN sau un CT pentru a verifica starea ochiului.- scadere in greutate din cauza metabolism accentuat - afectiuni cardiace ca tahicardia ventriculara (frecventa crescuta a batailor cardiace), fibrilatia atriala si insuficienta cardiaca - tulburari de mineralizare a oaselor care pot duce la osteoporoza.In cazuri rare, hipertiroidismul poate duce la situatii amenintatoare de viata numite furtuni tiroidiene care apar cand glanda tiroidiana elibereaza cantitati

41

mari de hormoni tiroidieni intr-o perioada foarte scurta de timp. Furtuna tiroidiana apare dupa o infectie grava sau dupa un stress mare.Unele femei prezinta asociat cicluri menstruale neregulate sau care se opresc subit iar unii barbati fac ginecomastie(cresterea sanilor). Simptomele hipertiroidismului nu se manifesta la fel pentru toate persoanele. Simptomele depind de cantitatea de hormoni pe care glanda tiroida o secreta, de lungimea perioadei de timp de la debutul bolii si de varsta pacientului. Daca persoana este in varsta este foarte usor a se confunda simptomele bolii cu semnele de inaintare in varsta. 

Tumorile tiroidiene, consumul de alimente sau medicamente care contin cantitati mari de iod sunt cauze rare de hipertiroidism.

42

Cap III. Rolul asistentei medicale in ingrijireabpacientului cu hipertiroidism

Conditii de spitalizare

     Pacientii sunt internati in saloane cu 4-6 paturi. Saloanele au faianta pe jumatate din perete, gresie pe jos care trebuie spalata si dezinfectata de cate ori este necesar; paturile sunt rulante si prevazute cu dispozitive de ridicare si coborare; stative pentru perfuzii.

Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afectiunii

    Recolteaza prin punctie venoasa analizele uzuale:

a)     Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit (36-52%);

Tromocite (150.000-400.000/mm3); Fibrinogen (200-400 mg %); Leucocite (4.500- 11.000/mm3)

b)    Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm)

c)     Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul (120-220 mg/dl);

Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl); Acid uric (3,5- 7,2mg/dl)

d)    Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este

     3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/ora

e)  Urocultura

f)   Sumar de urina

     Punctia venoasa reprezinta inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la seringa.

     Bolnavul este prgatit fizic si psihic anuntandu-l si explicandu-i necesitatea tehnicii. Bolnavul este asezat fie pe un scaun cu membrul superior sprijinit in extensie sau culcat pe pat, in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit in extensie.

43

     Se dezbraca bratul ales, se aseaza sub brat o perna si apoi musamaua solicitandu-I bolnavului sa mentina bratul in pozitia necesara.

    Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapun dupa care se dezinfecteaza cu alcool sanitar.

     Se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului, cu indexul mainii stangi, se palpeaza locul pentru punctie si se dezinfecteaza cu un tampon cu alcool. Se cere bolnavului sa deschida si sa inchida pumnul de cateva ori ramanad cu el inchis. Se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal al venei, se impinge acul de-a lungul venei la o adancime de 1-1.5 cm. Cu mana stanga se trage incet pistonul aspirnand pana se extrage cantitatea necesara de sange. Se deaface garoul si bolnavul deschide pumnul, apoi se aplica un tampon de vata cu alcool peste locul unde este acul si se retage acul.

   Sangele recoltat se scurge in eprubetele pregatite.Se spala pe maini cu apa curata si sapun.

Urocultura apreciaza prezenta bacteriilor in urina. Recoltarea urinei pentru urocultura se poate executa direct din mijlocul jetului urinar, 10-20 ml urina, intr-o eprubeta sterile cu dop de vata sau prin sondaj vezical; dupa ce se (introduce 10-2) arunca primele picaturi de urina , se introduce 10-20 ml de urina in eprubeta sterila prin sonda.

 Participarea asistentei medicale la examenul radiologic

    Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al sistemului osteoarticular nu necesita o pregatire prealabila deosebita. Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile examinate, iar unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool caci prin substantele radioopace pe care eventual le contine, ele pot produce opcitate de imagine. Pentru executarea radiografiilor, bolnavul va fi culcat pe masa de radiografie. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului pentru examinare, iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru ocuparea si mentinerea acestei pozitii. Daca miscarile ii provoaca dureri, atunci inainte de examinare, bolnavul va primi un medicament analgezic.

44

 Supravegherea pacientului

 In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligata sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.

   Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul bolnavului (faciesul starea psihica, reactivitatea generala, somnul); functiile bolnavului, vitale si vegetative ale organismului; aparitia unor manifestari patologice.

   Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notate graphic in foaia de observatie.

  Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si reactivitatii generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei bolii.

    In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului vom urmari: temperatura, respiratia, pulsul, tensiunea arteriala, diureza

Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medic

     Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub indrumarea medicului respectand anumite reguli. Nu va inlocui niciodata medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemanator. Va verifica eticheta medicamentului inainte de administrare ca acesta san u fie alterat, degradat sa nu aiba culoarea schimbata. Respectarea caii de administrare este obigatorie, deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave; a orarului de administrare si a ritmului prescris de medic deoarece unele substante se descompun sau se elimina din organe intr-un anumit timp.

    Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatia bolnavului.

    Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnul fiziologic al bolnavului. Va evita incompatibilitatea dintre medicamente.

45

    De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi timp se va administra prin injectii separate deoarece cele doua combinate precipita.

    Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat medicul.Va avea grija sa administreze imediat medicamentele deschise deoarece se altreaza repede si va preveni infectiile intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare.

Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii

 Pregatirea preoperatorie

1.     Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide operatia. Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare, de diagnostic, de perioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa anestezie, durere, despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile, grijile si teama, ii da incredere in echipa operatorie, ii asigura de o prezenta care-l va sustine, ii explica ce se va intampla cu el in sala de operatie, in timpul transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupa operatie si cat va dura.

2.     Pregatirea  generala

a) Bilantul clinic cuprinde:

    - antecedentele:  heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca: tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii)

    -  starea generala:  varsta, greutatea, slabire asociata cu deshidratare

             -  aparatul respirator: se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie, se caracterizeaza semnele functionale: frecventa, amplitudinea, ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre asistenta medicala, obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara.

             -  aparatul cardio-vascular: Se face prin ascultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea. Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul. Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani.

46

 

         b) Bilantul paraclinic cuprinde:

              - examenele de rutina absolut obligatorii:  Determinarea de grup sanguine si factor RH (se recolteaza 2 ml se sange intravenous pe nitrat de sodiu); Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina

              - examene complete HLG (hemoleucograma) cu formula leucocitara - se recolteaza prin punctie venoasa 2 ml de sange pe E.D.T.A.; V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se recolteaza prin punctie venoasa fara staza venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de nitrat de sodium 8

·        Valori normale        la 1 ora     2-5 mm                                                                           la 2 ore  5-10 mm                                                                           la 24 ore   20-50 mm·        Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange prin punctie venoasa pe 0,5 ml oxalate de sodium 3,8 %                                                  - timp Quick - valori normale = 6-12 secunde                                                   - timp Hovell - valori normale= 60-120 secunde·        Bilantul electronic·        Examenul sumar de urina 

   3. Pregatirea locala

    In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usor digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru hidratare si pentru ca prin diureza are actiune  dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata.

  Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja.

  Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat.

   In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca

47

bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie, analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala.

  Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si invelit.

  In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentara mobila.

  Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril.

  In sala de operatie - felurile de anestezie generala sau rahianestezie.

Ingrijirile postoperatorii

   Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor.

   Asistenta medicala va supraveghea cu atentie bolnavul in salon, va ajuta sa fie transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla frecvent starea pansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic.

   Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala).     Va controla si nota diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza prin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va supraveghea faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a faciesului indica o evolutie buna.

    La 24 de ore se panseaza in salon si la 48 de ore se va extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza patului.

   Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau de preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi, supa strecurata care excita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta.

48

   Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta.

1.     Supravegherea faciesului - urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratie rece si racirea extremitatilor, aparitia cianozei.2.     Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuzia sau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat.3.     Supravegherea respiratiei - trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala. Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica.4.     Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls filiform este semn de hemoragie.5.     Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmic la 15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi.6.     Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu se imbibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul.7.     Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa.8.     Ingrijirea mucoasei bucale - se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu apa. Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate de bicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu glicerina boraxata.9.     Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si mascarea zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool.10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat rezultat, se practica sondaj vezical.11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate:a)  transportul se efectueaza in pozitia orizontalab)  bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile fara pernac)  supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motorid)  supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontane)  revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce

49

f)  depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor; aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului.

              Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile 1.     Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate sa aiba febra de rezorbtie (37,8o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric.2.     Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor - toaleta, schimbarea lenjeriei de pat si corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose escarelor.3.     Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru eliminarea secretiilor.4.     Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia escarelor si a flebitei.5.     In caza de meteorism se introduce tubul de gaze6.     Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor va primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia zi supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele member inferioare. In cazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara sprijin pe membrul inferior operat si incepe mersul.

In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui hematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz.  

       Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si se aseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizarea

   Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte urmatoarele principii fundamentale:

1.     Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale sa fie sterile, iar mainile celui care executa pansamentul si tegumentele din jurul plagii sa fie dezinfectate. Pentru servirea materialelor sterile este nevoie de o pensa de servit. Dupa utilizarea instrumentelor se pun intr-un vas cu

50

cloramina. Pansamentul sa fie facut de doua persoane, una care il face si una care il serveste.2.     Sa se asigure de absorbtia secretiilor3.     Sa se aseptizeze4.     Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile5.     Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu rabdare, blandete, indemanare, iar pansamentele lipite vor fi umezite cu apa oxigenata solutie dachim, ser fiziologic, apa distilata, apa sterile.6.     Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabi vindecarea7.      Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in cazul in care nu prezinta secretii si nu exista tub de dren, pansamentul se schimba mai rar.

 

      Efectuarea pansamentului

1.     Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral2.     Indepartarea vechiului pansament3.     Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu manusi sterile.4.     Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool, alcool iodat5.     Tratarea plagii operatorii6. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe intreg piciorul      8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se arunca cele de unica folosinta, se decontamineaza, se curata, se dezinfecteaza, se pregatesc materialele pentru sterilizare.       9. Spalarea cu apa curenta si sapun

     

Schimbarea lenjeriei de pat

 Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit lateral pe partea sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat intins, iar intre genunchi se aseaza o perna.

  Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf curat; de asemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal, cu o perna sub piciorul afectat, dupa care sprijinindu-se in piciorul sanatos se ridica, iar in acel

51

moment este tras cearceaful murdar si este asezat cel curat.Schimbarea fetei de perna si a plicului de plapuma se efectueaza ca de obicei.

52

Cap IV. Educatia pentru sanatate

In procesul educaţional asistenta medicală explorează cunoştiintele, priceperile,deprinderile pacientului faţa de sănătate şi oferă material informativ atractiv ce-l explică peinţelesul pacientului.

Organizează acţiuni educative pentru menţinerea sănătăţii: discuţii interactive, cursuri,demonstraţii practice, filme, etc.Motivează pacientul să respecte in continuare masurile igienice şi profilactice.Asistenta medicală identifică modul in care pacientul defineşte sănătatea şi evalueazăcapacitatea lui de a-şi promova propria sănătate.

Determină starea de sănătate a pacientului şi identifica factorii de risc.Incearcă să-i crească pacientului stima de sine permiţandu-i să-şi asume responsabilităţimai mari faţa de propria-i sănătate.

Asistenta medicală trebuie să aleagă momentul potrivit in procesul educaţional ( lainternare, la externare, pe timpul spitalizării) cand pacientul este dispus să inveţe. Ea va utiliza limbajul pacientului putand recurge la analogii simple respectand principiile educative.Trebuie să sesizeze orice comportament care indica o scădere a interesului sau a atenţiei şi să stabilească impreuna cu pacientul obiectivele educaţionale.Va trebui să observe progresele pacientului in autoingrijire şi să rămană la dispoziţia lui pentru a-l ajuta.

Asistenta medicală trebuie să incerce integrarea educaţiei in procesul de ingrijire( de exemplu educaţia sanitară in timpul efectuării ingrijirilor igienice sau in timpul efectuării unui pansament).Poate să utilizeze şi metode de educaţie in grup, care permit schimbul de idei şiparticipanţii invăţa unii de la alţii.

Persoanele cu hipotiroidism funcţional vor consuma produse bogate în iod, precum sarea marină, algele de tip macrobiotic, peşte şi gutui (cel mai bun mod de a le mânca este la cuptor, dar fiind un fruct de sezon se va putea consuma şi zaharisit, dacă nu există o altă contraindicaţie).

În caz de hipertiroidism, când se iau medicamente antitiroidiene, problema se

53

pune exact invers şi vor trebui evitate alimentele de mai sus. În acest caz se recomandă alimente din familia cruciferelor, cum sunt varza, conopida, varza de Bruxelles, napi precum şimuştar, care are o acţiune antitiroidiană moderată. În toate cazurile, este important să se consume alimentele cât mai naturale cu putinţă.

De asemenea, în caz de hipertiroidism, va trebui să se ţină cont şi de următoarele indicaţii:

Evitarea stresului Practicarea Yoga sau a unei alte metode de relaxare petnru a compensa

nervozitatea specifică

Renunţarea la fumat şi la cafea

54