1

2

Anamnesis

Identitas Pasien

Keluhan Utama

RKSRPS

Riwayat Pribadi

RPK

3

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S Jenis kelamin : perempuan Umur : 34 tahun Alamat : Sampung Pekerjaan : ibu rumah

tangga Tanggal masuk RS : 7 Juni 2012 Tanggal pemeriksaan : 12 Juni 2012

4

KELUHAN UTAMA

Mual Muntah Sesak nafas

5

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

•7 Juni 2012

•Mual, muntah, sesak nafas

•Pembengkakan di leher

•Hipertiroid 5 tahun

•Sering lelah, menggeh-menggeh, dada berdebar, suka udara dingin, sering keringat dingin

•Tahun 2007 ngamar, hipertiroid mengecil

•Seminggu bengkak lagi, panas (+), pusing (+), dada sakit, mata melotot

6

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat maag : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat sakit ginjal : disangkal Riwayat sakit hepar : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat opname : diakui (hipertiroid 2007)

7

RIWAYAT PRIBADI

Riwayat merokok : disangkal Konsumsi kopi : disangkal Konsumsi minuman beralkohol : disangkal Konsumsi obat : diakui

(obat hipertiroid)

8

RIWAYAT KELUARGA

Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat stroke : disangkal Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat atopi : disangkal

9

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum

10

KEADAAN UMUM

Keadaan umum: Cukup

Kesadaran: CM

(GCS E4 V5 M6)

11

Vital signs :TD : 100/80 mmHg (berbaring, lengan kanan).Nadi : 60–120 x/ menit frekuensi takikardi; irama

ireguler; besar pengisian pulsus parvus (isi kecil) unequal dengan pengisian sebelumnya; perbandingan dengan denyut jantung pulsus defisit

RR : 18x/ menitSuhu : 37,1º C (aksila)

12

KEPALAMesocephal, simetris, konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor, mata eksoftalmus (+/+)

LEHERSimetris, deviasi trakea

(-), JVP (+/+) R3, pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (+/+)

13

THORAXPARU Inspeksi : simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-),

kelainan bentuk (-) Palpasi : ketinggalan gerak (-), fremitus normal Perkusi : sonor (+/+) Auskultasi : SDV (+/+), RH (-/-), wheesing (-/-)

Normal Normal

14

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultas

i

Ictus cordis tampak

Ictus cordis kuat angkatKa-atas : SIC III parasternal dexKa-bawah : SIC IV parasternal dexKi atas : SIC III parasternal sinKi bawah : SIC Vsin 1 cm lateral linea midclavicula sin

SI-SII ireguler, intensitas SI-SII tidak samaMurmur (+) sistolik derajat V dengan punctum max di apexTidak ada suara tambahan SIII-IV, gallop (-)

15

Inspeksi

Auskultasi

Perkusi

Palpasi

Bentuk: simetris, sejajar dari dinding dada,caput medusa (-), venektasi (-), distended (-)

Peristaltik normal

timpani, hepatomegali (-), splenomegali (-), pekak beralih(-)

supel (+), defans muscular (-), nyeri tekan (-)Hepar, lien, ren tidak teraba.

16

PINGGANG Nyeri ketok vertebra -/-

Ekstremitas superior

• Akral hangat• Edema (-/-)• Clubbing finger (-)• Pitting edema (-)• Palmar eritem (-)

Ekstremitas inferior

• Akral hangat• Clubbing finger (-)• Pitting edema

(+/+)• Palmar eritem (-)

17

Pemeriksaan penunjang

Lab

EKG

18

EKG

19

20

Frekuensi : 80 – 120 x/menit (ireguler) Jenis irama: atrial Ritme : ireguler Gelombang P sulit dikenali Kompleks QRS sempit Interval R-R dan P-P ireguler Gelombang QRS 0,12 detik Zona transisi : V1-V2 Aksis : normal (Lead I (+), aVF (+)) Atrial Fibrilasi (+)

21

PEMERIKSAAN LABORATURIUM

Elektrolit Natrium : 137,5 (135.0 – 148.0

mMol/L) Kalium : 3,81 (3.50 – 5.30

mMol/L) Klorida : 108,5 (98.0 – 107.0

mMol/L) Calsium : 10,02 (8,7-10,6 mg/dl) Magnesium : 2 (1,5-2,5 mEq/L)

22

Laboraturium DBIL 1,15 mg/dL 0-0,35 TBIL 2,61 mg/dL 0,2-1,2 SGOT 72,1 u/L 0-31 SGPT35,6 u/L 0-31 ALP 192 u/L 98-279 Gama GT 20 u/L 8-34 TP 7,4 u/L 6,6-8,3 ALB 3,7 u/L 3,5-5,5 Glob 3,7 u/L 2-3,9

23

Urea 14,36 mg/dL 10-50 Creat0,53 mg/dL 0,7-1,2 UA 2 mg/dL 2,4-5,7 Chol 98 mg/dL 140-200 TG 93 mg/dL 36-165 HDL 24 mg/dL 45-150 LDL 55 mg/dL 0-190

24

Urin lengkap WBC 7,9x103/ul 4,0-10,0 Limph# 2,2x103/ul 0,8-4,0 Mid# 0,5x103/ul 0,1-0,9 Grand# 5,2x103/ul 2,0-7,0 Lymph% 28,4% 20,0-40,0 Mid%6,3% 3,0-9,0 Grand% 65,3% 50,0-70,0 HBG 13,2g/dL 11,0-16,0 RBC 4,75x106/ul 3,50-5,50 HCT 41,3% 37,0-50,0

25

MCV 87,1 fl 82,0-95,0 MCH 27,7 27,0-31,0 MCHC 31,9 32,0-36,0 RDW-CV 15,0% 11,5-14,5 RDW-SD 51,0 fl 35,0-56,0 PLT 118x103/ul106-300 MPV 10,5 fl 7,0-11,0 PDW 15,4 15,0-17,0 PCT 0,123% 0,108-0,282

26

RESUM DAFTAR MASALAH Anamnesis

Hipertiroid sejak 5 tahu, leher bengkak (+) Eksoftalmus (+) Lebih suka di udara dingin (+) Sering keluar keringat dingin (+) Mudah lelah (+) jalan 5 langkah sudah menggeh-menggeh Dada berdebar (+) Pusing berputar (+) seperti mau pingsan Demam (+) Dada terasa sakit (+) Mual (+), muntah (-)

27

PEMERIKSAAN FISIK

Vital signTekanan darah 100/80 mmHgNadi 60-120x/ menit: frekuensi takikardi;

irama ireguler; besar pengisian pulsus parvus (isi kecil) unequal dengan pengisian sebelumnya; perbandingan dengan denyut jantung pulsus defisit

Respiratory rate 18x/ menitSuhu 37,1º C

28

Jantung

Auskultasi : Bunyi jantung I-II ireguler, intensitas S1 tidak sama dengan S2, murmur (+) sistolik derajat 5/6 dengan punctum maximum di apex, tidak ada suara tambahan S3-S4 gallop (-)

29

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG :Frekuensi : 60-120 x/menit (ireguler) Jenis irama: atrialRitme : iregulerGelombang P sulit dikenaliKompleks QRS sempit Interval R-R dan P-P ireguler Atrial Fibrilasi (+)

30

ASSESMENT/DIAGNOSA KERJA Graves Disease Penyakit Jantung Tiroid: Atrial Fibrilasi

31

POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)Assessment

P. Diagnosis P. Terapi P. Monitoring

Graves Disease

Anamnesis, klinis, pemeriksaan fisikT3: 0,97T4: 14,58TSH: <0,003

Balance3 cairan (infus PZ 20 tpm)O2 L/menitPTU 3x200mgPropanolol 3x20mgInj Ranitidine 2x1ampOndancetron 3x1ampInj citicolin 2x250mg

Klinis, vital sign, pemeriksaan fisik

Atrial Fibrilasi

Anamnesis, klinis, pemeriksaan fisik, EKG

Digoxin ½-0-0Antasik 3x1Tanwid 0-0-1ASA 1x100Farsix 1 amp

Klinis, vital sign, pemeriksaan fisikEKG

32

FOLLOW UPTanggal Keluhan Vital sign Terapi

13 Juli 2012

Sesak nafas berkurang, eksotalmus bekurang, edema ektremitas inferior berkurang.

TD: 130/70N: 88x/mS: 37,1oCRR: 18x/m

Infus PZ tpmO2 2L/mPTV 3x200mgPropanolol 3x20mgDigoxin ½-0-0Antacid 3x1mgLanzoprazol 0-0-1ASA 1x100mgFarsix 1amp

14 Juli Tidak ada keluhan TD: 110/70N: 80x/mS: 37,3oCRR: 20x/m

Terapi lanjutPasien boleh pulang

33

TINJAUAN PUSTAKA

Hipertiroid

Graves Disease

Penyakit Jantung Tiroid

Atrial Fibrilasi

34

HIPERtiroid

35

DEFINISI

Hipertiroid adalah respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormone tiroid yang berlebihan

36

ETIOLOGITipe Penyakit

Biasa Penyakit GravesNodul tiroid toksisTiroiditis

Tidak Biasa Hipertiroidisme neonatalHipertiroidisme faktisiusSindroma resistensi hormone Yodium eksogen

Jarang Metastase kanker tiroidKoriokarsinoma dan mola hidatidosaStruma ovariiKarsinoma terticular embrionalPilyostotic fibrous dysplasia

37

PATOGENESIS

38

MANIFESTASI KLINIKSistem Gejala dan Tanda

Umum Tak tahan hawa panas hiperkinesis, capek BB turun, tumbuh cepat, toleransi obat, youth-fullness

Gastrointestinal Hiperdefekasi, lapar, makan banyak, haus, muntah, disfagia, splenomegali

Muskular Rasa lemah

Genitourinaria Oligomenorea, amnorea, libido turun,infertif, ginekomasti

39

Kulit Rambut rontok, berkeringat, kulit basah, silky hair dan onikolisis

Psikis dan saraf Labil, iritabel, tremor psikosis, nervositas, paralisis periodik

Jantung Dispneu, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung

Darah dan limfatik Limfositosis, anemia, splenomegali, leher membesar

Skelet Osteoporosis, epifisis cepat menutup dan nyeri tulang

40

KOMPLIKASI Krisis tiroid Penyakit jantung hipertiroid Oftalmopati Graves Dermopati Graves

41

DIAGNOSIS Gejala klinis yang jelas pemeriksaan laboraturim didapatkan Thyroid Stimulating Hormon

Sensitive (TSHs) tak terukur atau jelas subnormal

Free T4 (FT4) meningkat

42

PENATALAKSANAAN

Obat anti tiroid Pengobatan dengan yodium radiaktif Operasi

43

Graves disease

44

EKSOFTALMUS

45

Definisi

Eksoftalmus (proptosis, protrusio bulbi) merupakan keadan dimana bolamata menonjol keluar. Penonjolan bola mata adalah tanda utama penyakit orbita

46

PENYEBAB EKSOFTALMUS Kavum orbita terlalu dangkal. Edema, radang, tumor, perdarahan di dalam orbita. Pembesaran dari bola mata. Dilatasi dari ruangan di sinus-sinus di sekitar mata Trombosis dari sinus kavernosus. Paralisis mm. Rekti. Eksoftalmus goiter. Pulsating eksoftalmus. Intermiten eksoftalmus.

47

Tanda mata penyakit Graves mencakup retraksi palpebra, pembengkakan palpebra dan konjungtiva, eksoftalmos dan oftalmoplegia. Pasien datang dengan keluhan nonspesifik misalnya mata kering, rasa tidak enak, atau mata menonjol.

48

THE AMERICAN THYROID ASSOCIATION DERAJAT TANDA OKULAR PENINGKATAN KEPARAHAN

Kelas Tanda

0 Tidak ada gejala atau tanda

1 Hanya tanda, yang mencangkup retraksi kelopak mata atas, dengan atau tanpa lid lag atau proptosis sampai 22 mm.Tidak ada gejala

2 Keterlibatan jaringan lunak

3 Proptosis >22mm

4 Keterlibatan otot ekstraokuler

5 Keterlibatan kornea

6 Kehilangan penglihatan akibat keterlibatan saraf optikus

49

PENYAKIT JANTUNG HIPERTIROID

50

EFEK HORMON TIROID TERHADAP HEMODINAMIK KARDIOVASKULER

Peningkatan termogenesis jaringan

Penurunan resistensi vaskuler sistemik

Penurunan pengisian volume arteri efektif

Peningkatan reabsorbsi natrium renal

Peningkatan volume darah

Peningkatan inotropik dan kronotropik kardiak

Peningkatan kardiak output

Triiodothyronine

51

PENYAKIT JANTUNG HIPERTIROID

52

Efek langsung hormon tiroid

Efek seperti Adrenergik Beta

Denyut jantung saat istirahat >90x/menitPalpitasi Fibrilasi atrialEdema pedisPeningkatan konsumsi oksigen (metabolisme basal)Penurunan berat badan

Denyutan jantung saat istirahat >90x/mPalpitasiDyspnea d’effortPeningkatan tekanan nadi (hipertensi sistolik)Impuls apikal aktifSuara jantung kesatu keras dan komponen suara jantung kedua

53

Miopati otot skeletalPeningkatan bone turnoverKulit pucatRambut halus dan rapuhKuku keras dan rapuhOligimenorrhoea/amenorrheaDiare/sering BAB

Murmur midistolik, biasanya di basalSuara jantung ketigaTremorIntoleransi panasPerspirasi meningkatInsomnia

54

ATRIAL FIBRILASI

55

Atrial fibrilasi adalah gambaran yang muncul saat iritabilitas sel-sel jantung dalam atrium meningkat, sehingga mencoba banyak bagian yang mencoba mengeluarkan impuls

ATRIAL FIBRILASI

56

57

Ciri khas fibrilasi atrial ialah: Adanya gelombang fibrilasi: gelombang-

gelombang P yang tidak teratur, frekuensi 350-600/menit.

QRS tak teratur, biasanya dngan frekuensi 140-200/menit.

58

Berdasarkan klasifikasi atrial fibrilasi dibedakan menjadi 3, yaitu:

berdasarkan waktu timbulnya atrium fibrilasi dan keberhasilan intervensi

berdasarkan ada tidaknya penyakit lain yang mendasar

berdasarkan bentuk gelombang P

59

PENATALAKSANAAN

Ada 4 aspek penting dalam penatalaksanaan AF, yaitu

mengobati factor yang mungkin menyebabkan AF

control denyut ventrikuler, cegah rekurensi cegah episode tromboembolitik.

60

HIPERTIROID DENGAN ATRIAL

FIBRILASI