hipertensión arterial e ictus
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Polineuropatías
Polineuropatías D e f i n i c i o n e s
• Polineuropatía • Mononeuropatía múltiple(x) • Mononeuropatía
Polineuropatías H i s t o r i a C l í n i c a
• Antecedentes personales (enfermedades, tabaco, alcohol, ocupación)
• Antecedentes familiares (pie caído-cavo)
• Contactos epidemiológicos (Hansen)
• Edad de inicio de los síntomas • Curso y progresión
Polineuropatías H i s t o r i a C l í n i c a
• Síntomas: – Motores: Debilidad – Senstivos: Parestesias, alodinia,
hiperalgesia – Autonómicos: Ortostatismo,
trastornos esfinterianos, alteraciones sudomotoras
Polineuropatías H i s t o r i a C l í n i c a
• Signos: – FM, reflejos, atrofia, fasciculaciones – Sensibilidad superficial y profunda – Articular – Piel – Nervios hipertróficos
Polineuropatías H i s t o r i a C l í n i c a
Polineuropatías C l a s i f i c a c i ó n
Sensitiva
Motora
Autonómica
Mixta Desmielinizante
Axonal
Polineuropatías F i s i o p a t o l o g í a
AX
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Polineuropatías D i a g n ó s t i c o
His to ria Clín ic a
E . N e u ro fis io ló g ic o
A n a lític a s
E x p lo ra c ió n F ís ic a
Polineuropatías A n a l í t i c a
• Hemograma – Anemia, VCM
• BQ: glucemia, función renal • Hormonas • VSG • Serologías • Autoanticuerpos • Punción Lumbar • Genética
Polineuropatías N e u r o f i s i o l o g í a
•Metabólicas: Diabetes, hipotiroidismo, IRCVasculitis (PAN, LES, AR, CME) •Paraproteínas (MGUS, mieloma, amiloidosis) •Infecciosas: Lues, CMV, VIH, difteria •Medicamentos: (amiodarona, tolueno, metronidazol, fenitoína, colchicina, simvastatina, ciclosporina) •Neuropatías hereditarias: tomacular, CMT •Tóxicos: plomo, arsénico, talio •Otras: Hirayama, enf. crítico
Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M
• Descrita en 1886 • Neuropatía sensitivo-motora
hereditaria • Herencias autosómica
dominante, penetrancia variable • Prevalencia 1/10.000 • : 1:1
Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M
• CMT1 • Debilidad y atrofia en MMII • Arreflexia • Deformidades ortopédicas • Ligera afectación sensitiva • Nervios hipertróficos • Progresión muy lenta
Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M
• CMT1
Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M
• CMT1
Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M
• Clasificación – CMT1: neuropatía hipertrófica, AD,
pred. Desmielinizante (60%). Duplicación del gen de la PMP22 (1A, 17p11.2)) o de la MPZ (1B, 1q21-q23)
– CMT2: AD, pred. Axonal (20%) Prot. Mitocondrial MFN2, KIF1bd
– CMT3: (Dejerine-Sottas): forma infantil – CMT4: pred. Desmielinizante, AR (10%) – CMTX: ligada al cromosoma X (10%)
(gen de la conexina 32 Cx32, Xq13.1)
Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M
Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M
• Dx Molecular
Electroforesis e Hibridación
Hibridación in situ (FISH)
Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M
• Dx Molecular
Secuenciación del ADN
Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M
• Dx Molecular 2 generaciones de familiares afectos
Transmisión por individuos de sexo masculino Disminución uniforme de la NCV
FISH PMP22 duplicada
Sec. PMP22/MPZ
Sec. Cx32
Sec. MNF2, NF-L
Normal
Normal
Normal
Enfermedades de la Unión Neuromuscular
• Incidencia 2 - 5/1.000.000 • Prevalencia 14/100.000 • Sexo: : 3:2-1:1 • Edad:
– : 28 años – : 42 años
• Mortalidad: 3-4% – Evolución rápida – Edad > 40 años – Timoma
Miastenia Gravis E p i d e m i o l o g í a
Miastenia Gravis E p i d e m i o l o g í a
JA M A . 2 0 0 5 ;2 9 3 :19 0 6 -19 14
Miastenia Gravis F i s i o p a t o l o g í a
• Síntomas y signos – Ptosis palpebral y diplopia (65%) – Síntomas bulbares (20%) (disfonía,
disfagia, claudicación mandibular) – Debilidad en extremidades (14-27%) – Disnea – Fatigabilidad – Fluctuación diurna
Clínica
Miastenia Gravis C l í n i c a
Clínica
Miastenia Gravis C l í n i c a
Diagnóstico
• Test del hielo (ice-pack test) – Técnica – Sensibilidad: 89% – Inconvenientes: poca utilidad en
MG no ocular
Miastenia Gravis D i a g n ó s t i c o
• Test del edrofonio – 2 mg IV y esperar 60 segundos – 3 mg → 5 mg – Neostigmina: 0,5 mg IM → 15
min
Miastenia Gravis D i a g n ó s t i c o
Miastenia Gravis D i a g n ó s t i c o
Nor
mal
M
iast
enia
gra
vis
Estimulación Nerviosa Repetitiva
• EMG de fibra aislada (SFEMG)
Miastenia Gravis D i a g n ó s t i c o
• EMG de fibra aislada (SFEMG) – Ventajas: > sensibilidad, alterado en músculos
asintomáticos. – Desventajas: disponibilidad, incomodidad,
inespecífico (neuropatías, neuronopatías, miopatías)
– Un resultado normal descarta un trastorno de la transmisión neuromuscular
Miastenia Gravis D i a g n ó s t i c o
• Anticuerpos anti-AChR – Pueden ser negativos al principio – Sensibilidad:
• Ocular: 50-75% • Generalizada:70-95%
– Falsos positivos: LES, neuropatías inflamatorias, ELA, tratamiento con penicilamina, timoma sin miastenia, parientes en 1er grado de pacientes con MG adquirida.
– Otros: anti- músculo estriado, receptor de rianodina, titina → timoma
– Anti-MuSK – No sirven para el seguimiento
Miastenia Gravis D i a g n ó s t i c o
• Miastenia Gravis Seronegativa – 10-15% MG – Anti-MuSK
• ≈ 50% MGSN • Distribución de edad y sexo igual • Predominio bulbar y respiratorio • Mayor frecuencia de crisis • No asocia timoma • Pobre mejoría con edrofonio, pueden tener
SFEMG normal en extremidades • Mayor dosis de corticoides de mantenimiento,
pobre respuesta a IVIG • Usualmente buena respuesta a micofenolato,
ciclosporina o ciclofosfamida. Cu rr Op Neu 2 0 0 5 , 18 :5 19 -5 2 5 . M ed Clin B a rc 2 0 0 5 ; 12 5 (3 ):10 0 -2 . Neu ro lo g y 2 0 0 7 ;6 8 :6 0 9 –6 11
Miastenia Gravis V a r i a n t e s
Miopatías
Miopatías
• Definiciones: – Miopatía – Miositis – Distrofia muscular – Miopatía congénita – Miotonía – Miopatía metabólica – Miopatía endocrina
• Síntomas y Signos
– Debilidad proximal, fatiga, mialgias, calambres, atrofia, parálisis
Miopatías
Miopatías
DISEASE CHROMOSOME PROTEIN DMD/BMD Xp21 Dystrophin EDMD Xq28 Emerin Myotonic dystrophy 19q13.2 Myotonin protein kinase Myotonic dystrophy type 2/PROMM 3q ZNF9 FSHD 4q35 ?
Oculopharyngeal dystrophy 14q Polyalanine binding protein 2 (PABP2)
Bethlem myopathy 1 21q22.3 Collagen type VI (or subunits) α1 α2 Bethlem myopathy 2 2q37 Collagen type VI (subunit) α6 LGMD1A 5q22-31 Myotilin LGMD1B with cardiopathy/AD-EDMD 1q11–12 Nuclear lamin A/C LGMD1C 3p25 Caveolin-3 LGMD2A 15q15 Calpain-3 LGMD2B/Miyoshi Myopathy 2p13 Dysferlin LGMD2C 13q13 γ-Sarcoglycan LGMD2D 17q21 α-Sarcoglycan LGMD2E 4q12 β-Sarcoglycan LGMD2F 5q33 δ-Sarcoglycan LGMD2G 17q11–12 Telethonin LGMD2H 9q31–q33 TRIM 32 Congenital muscular dystrophy Merosin-negative classic type 6q21–22 Merosin (α-2 subunit) Merosin-positive integrin deficiency 12q13 α-7 Integrin Merosin-positive FRRP deficiency 19q13.3 Fukutin-related protein, FKRP1 Fukuyama type 9q31–33 Fukutin Walker-Warburg type 9q31–33 POMT 1 > POMT2, FKRP, fukutin MEB 1p32–p34 POMGnT1
Dis t ro fia s M u sc u la res
Miopatías
Miopatías Canalopatías
Enfermedad Cromosoma Proteína Parálisis periódica hipokalémica familiar 1q31-32 Subunid alfa1 del canal de calcio
sensible a dihidropiridina Parálisis periódica hiperkalémica, paramiotonía congénita, miotonía fluctuans
17q Subunid alfa de canales de Na
Parálisis periódica hipokalémica tipo 2 Canal de calcio
Síndrome de Andersen-Tawil 17q23 KCNJ2
Miotonía congénita 7q35 Canal de cloro
Enfermedad Cromosoma
Déficit de miofosforilasa 11q13
Déficit de Fosfofructokinasa 1
Déficit de fosfogliceratokinasa Xq13
Déficit de fosfofgliceratomutasa 7q12-13
Déficit de LDH 11p15.4
Déficit de carnitina palmitoil transferasa
Miopatía por déficit de carnitina 5q33.1
Miopatías metabólicas
Miopatías Inflamatorias
Tóxicas
Enfermedad Dermatomiositis/polimiositis
Síndromes overlap
Miositis con cuerpos de inclusión
Polimialgia reumática
Medicamento Estatinas
Ciclosporina
Tacrolimus
Cloroquina
Amiodarona
Colchicina
Zidovudina
Corticoides
Miopatías
• Pruebas complementarias: – CK – Pruebas inmunológicas y
hormonales – EMG – Biopsia muscular – Pruebas genéticas – Prueba de ejercicio activo
• Medición de lactato y amonio tras actividad
Distrofinopatías
Enf. De Duchenne
• Enf de Duchenne – Distrofia muscular progresiva – Ligada a X – Gen de la distrofina en Xp21 – Prevalencia: 3/100.000 – Incidencia: 1/3.500 – 1/3 esporádicos
Distrofinopatías
Enf. De Duchenne
• Enf de Duchenne – Criterios Dx
• Debilidad de inicio en MMII • Hiperlordosis • Hipertrofia de músculos afectados • Curso progresivo • Disminución de la contractilidad ante
estímulos eléctricos • Ausencia de alteraciones esfinterianas
y sensitivas
Distrofinopatías
Enf. De Duchenne
• Distrofina
Distrofinopatías
Enf. De Duchenne
• Distrofina
Distrofinopatías
Enf. De Duchenne
• Distrofina
Distrofinopatías
Enf. De Duchenne
• Dx – Elevación de CK – EMG – Biopsia
Distrofinopatías
Enf. De Duchenne
• Dx Molecular – Protocolo escalonado (96% de
mutaciones) • PCR: detección de deleciones grandes • DOVAM (detection of virtually all
mutations) • MAPH (multiplex amplifiable probe
hybridization)
Conclusion
• Resumen – Grupo heterogéneo de
enfermedades – El patrón de enfermedad debe
orientar las pruebas diagnósticas – Apoyarse en pruebas histológicas y
genéticas – Identificar las causas tratables
Polineuropatías ¡GRACIAS!